annexes (MAJ 19.09.07)

ANNEXE ARTICLE 16
TARIFS DE CONVENTION
C
Consultation généraliste............................................................................................
3.450 FCFP
Cs
Consultation spécialiste.............................................................................................
4.130 FCFP
CNPSY
Consultation psychiatre, neuropsychiatre et neurologue............................................
7.530 FCFP
CsC
Consultation spécifique de cardiologie......................................................................
8.730 FCFP
V
Visite généraliste.......................................................................................................
3.600 FCFP
Vs
Visite spécialiste........................................................................................................
4.500 FCFP
VNPSY
Visite psychiatre, neuropsychiatre et neurologue.......................................................
6.400 FCFP
Majoration transitoire généralistes, applicable à la consultation des médecins
généralistes (1).........................................................................................................
M.N.O. Majoration nourrisson du médecin généraliste (consultations ou visites pour
nourrissons âgés de 0 à 24 mois)...............................................................................
M.P.C.E. Majoration forfaitaire transitoire spécifique aux consultations longues ou complexes
des médecins spécialistes en endocrinologie et métabolismes (2)............................
M.P.C. Majoration forfaitaire transitoire, applicable à la consultation des médecins spécialistes
en cardiologie, gastro-entérologie, gynécologie médicale et obstétrique, hématologie,
médecine physique et de réadaptation, néphrologie, ophtalmologie, O.R.L. et
pneumologie (2).......................................................................................................
M.P.C. Majoration forfaitaire transitoire, applicable à la consultation des médecins spécialistes
en cancérologie, dermatologie, endocrinologie et métabolismes, médecine interne,
pédiatrie et rhumatologie (2)....................................................................................
M.D.
Majoration du dimanche et jours fériés, applicable aux consultations et visites en cas
d'urgence justifiée par l’état du malade (3)...............................................................
M.N.
Majoration de nuit (sauf généralistes et pédiatres) (4)...............................................
M.T.G.
200 FCFP
800 FCFP
2.770 FCFP
200 FCFP
340 FCFP
2.900 FCFP
4.400 FCFP
M.N.N.
Majoration nuit généralistes et pédiatres (19 h - minuit)...........................................
5.500 FCFP
M.N.I.
Majoration nuit généralistes et pédiatres (minuit - 6 heures 30)................................
6.700 FCFP
M.U.
Majoration d’urgence (5)..........................................................................................
3.700 FCFP
I.F.D.
Indemnité forfaitaire de déplacement généralistes (6)..............................................
550 FCFP
I.F.D.
Indemnité forfaitaire de déplacement spécialistes......................................................
600 FCFP
M.D.J.
Majoration de déplacement pour visite à domicile du médecin généraliste justifiée par
certaines situations cliniques, de jour (6 heures 30 - 19 heures) ...............................
Majoration de déplacement exceptionnel pour visite à domicile du médecin
généraliste à titre exceptionnel, dans les zones où sont constatées des difficultés
d’accès aux soins de premier recours, dès lors que le patient ne peut se déplacer en
raison de son âge - en particulier de plus de 80 ans - ou que la composition de sa
famille a une incidence sur sa capacité à se déplacer au cabinet du médecin (7)......
Majoration de déplacement pour visite à domicile du médecin généraliste justifiée par
certaines situations cliniques, de nuit (19 heures - minuit)..........................................
Majoration de déplacement pour visite à domicile du médecin généraliste justifiée par
certaines situations cliniques, de nuit (minuit - 6 heures 30)......................................
Majoration de déplacement pour visite à domicile du médecin généraliste justifiée par
certaines situations cliniques, le dimanche et jour férié (applicable à partir du samedi
midi).........................................................................................................................
Majoration gynécologue et anesthésiste applicable par le médecin qui réalise
l’accouchement quelle que soit sa qualification (cf. art. 22.1)...................................
Majoration de sujétion particulière applicable aux accouchements réalisés la nuit, le
dimanche ou les jours fériés par les gynécologues, les anesthésistes et les pédiatres (8)
Forfait pédiatrique (consultations ou visites pour nourrissons âgés de 0 à 24 mois)....
M.D.E.
M.D.N.
M.D.I.
M.D.D.
M.G.A.
M.S.P.
F.P.
1.800 FCFP
1.600 FCFP
6.500 FCFP
7.300 FCFP
3.600 FCFP
25.000 FCFP
9.500 FCFP
800 FCFP
M.R.F.
Majoration de rémunération forfaitaire annuelle du référent (9)...............................
3.300 FCFP
I.K.
Indemnité horokilométrique (10)..............................................................................
90 FCFP
K
Actes de spécialités...................................................................................................
470 FCFP
KC
Actes de chirurgie, actes d'anesthésie-réanimation de coefficient supérieur à 35.......
500 FCFP
KCC
Actes thérapeutiques sanglants non répétitifs pratiqués par le médecin spécialiste au
sein d’une équipe sur un plateau technique lourd.....................................................
Actes d’échographie, d’échotomographie ou de doppler...........................................
500 FCFP
470 FCFP
KE
KFA
Forfait applicable à certains actes de chirurgie de coefficient ≤ à 120 (11)...............
3.600 FCFP
KFB
Forfait applicable à certains actes de chirurgie de coefficient supérieur à 120 (11)...
7.300 FCFP
SCM
Soins conservateurs...................................................................................................
500 FCFP
PRO
Actes de Prothèse dentaire........................................................................................
500 FCFP
ORT
Traitements d’Orthopédie dento-faciale....................................................................
500 FCFP
Z
ZM
Actes utilisant des radiations ionisantes pratiqués par :
. l'électro-radiologue, le gastro-entérologue.......................................................
. le pneumo-phtisiologue, le rhumatologue........................................................
. les autres spécialistes et les omnipraticiens.......................................................
Actes de mammographie pratiqués par l’électro-radiologue......................................
400 FCFP
350 FCFP
310 FCFP
400 FCFP
FT
Forfait technique acte de scanner réalisé à la clinique Magnin..................................
17.400 FCFP
P
Actes d'anatomie et de cytologie pathologiques........................................................
50 FCFP
(1)
La majoration transitoire généraliste (M.T.G.) n’est pas cumulable avec la majoration nourrisson (M.N.O.). Elle ne
s’applique pas aux cotations dérivées de la C (C2, 2,5C…).
(2)
La majoration forfaitaire transitoire (M.P.C. ou M.P.C.E.) des médecins spécialistes n’est cumulable ni avec le
forfait pédiatrique (F.P.) ni avec une C2 ni avec une CsC ni avec une autre MPC. Elle ne s’applique pas aux
cotations dérivées de la Cs (3Cs…).
(3)
La majoration du dimanche (M.D.) s'applique également aux consultations réalisées le samedi après-midi par le
médecin généraliste de garde désigné par l’organe de l'ordre des médecins de NC.
(4)
La majoration de nuit (M.N.) s'applique aux actes effectués entre 19 heures et 6 heures 30, si l'appel au praticien a
été effectué entre 18 heures 30 et 6 heures 30.
(5)
La majoration d’urgence (M.U.) est applicable par le médecin généraliste amené à interrompre ses consultations et
à quitter immédiatement son cabinet soit à la demande du Centre 15, soit à la demande expresse et motivée du
patient. Elle n’est pas cumulable avec les majorations de nuit ou du dimanche.
(6)
L’indemnité forfaitaire de déplacement (I.F.D.) du médecin généraliste n’est pas cumulable avec la visite.
(7)
La majoration de déplacement exceptionnel (M.D.E.) n’est cumulable ni avec les majorations de nuit (M.N.N.,
M.N.I.) ou du dimanche (M.D.), ni avec la majoration d’urgence (M.U. ou F.D.U.), ni avec la majoration
conventionnelle (M.H.P.) applicable aux actes d’urgence dispensés dans un squat répertorié par une administration
communale et régulés par le Centre 15.
Pour les patients pris en charge en Longue Maladie, la facturation de la M.D.E. est conditionnée à une autorisation
préalable du contrôle médical (demandée soit lors de l’établissement du protocole de soins, soit au moyen d’une
demande particulière pour les protocoles en cours).
La liste des zones où sont constatées des difficultés d’accès aux soins de premier recours ouvrant droit à facturation
d’une M.D.E. est arrêtée par la commission conventionnelle paritaire compte tenu des informations transmises par
les communes concernées ou les provinces :
Boulouparis......Tribu de KOUERGOA ; ILÔTS PUEN, HUGON et PARSEFAL
Canala..............Tribus de BOARA, EMMA, BOAKAINE ; Tribus de OUASSÉ et GHIO sur Nakéty ; Rive gauche de
la tribu de HAOULI ; Rive gauche de la tribu de MÉRÉNÉMÉ (Kaco)
Farino...............Lieu-dit « TENDÉA »
La Foa...............Tribus de OUI-POINT, COINDÉ, KOUMA et OUA-TOM ; Lieux-dits POCQUEREUX, DOGNY
et PRESQU’ÎLE LEBRIS
Moindou...........Tribus de TABLE-UNIO, KÉLÉ et MOMÉA
Nouméa............CENTRE DES MANGUIERS
Païta.................Tribus de N’DE, NANIONI et BANGOU
Sarraméa..........Lieu-dit « LE COL D’AMIEU »
Thio..................PETIT BORENDY, OUINDO (de l’autre côté du creek),
Touho...............Rive gauche de la tribu de PAOLA ; Terrain de football de la tribu de TIWAÉ ; Rive droite de la
tribu de POMBEÏ ; Chez MOEA Laura, tribu de OUANACHE
(8)
La majoration de sujétion particulière (M.S.P.) est cumulable avec les majorations de nuit (M.N., M.N.N. ou
M.N.I.) ou la majoration du dimanche et jours fériés (M.D.).
(9)
La majoration de rémunération forfaitaire annuelle du référent (M.R.F.) ne s’appliquera que lorsque la
rémunération de la fiche annuelle de synthèse sera supprimée par voie règlementaire.
(10) Les indemnités horokilométriques (I.K.) sont facturables lorsque la résidence du malade et le cabinet
du médecin ne sont pas situés dans la même agglomération, sous déduction de l’abattement prévu à la
nomenclature (2 km sur le trajet tant aller que retour). Pour les visites réalisées par les médecins
généralistes, l’indemnité horokilométrique est remboursée à la condition que la visite ouvre droit à la
majoration d’urgence M.U. ou à une majoration de déplacement (M.D.J., M.D.E., M.D.N., M.D.I. ou
M.D.D.).
(11) Les forfaits KFA et KFB sont facturables selon les conditions fixées à l’article 23 des dispositions générales de la
nomenclature applicable en Nouvelle-Calédonie.
Interventions d’urgence des médecins généralistes
régulées par le Centre 15
Sans préjudice des autres dispositions tarifaires, le médecin généraliste effectuant une intervention d’urgence régulée
par le Centre 15 peut appliquer les cotations suivantes sous réserve de faire figurer sur la feuille de soins, outre les
mentions habituelles, le numéro de la fiche d’appel du Centre 15.
M.H.P.
I.D.S.
I.D.F.
Majoration pour les actes dispensés dans les squats répertoriés par l’autorité
communale concernée (non cumulable avec la M.D.E.)..............................................
Indemnité de déplacement pour les interventions de jour dans Nouméa hors samedi
après-midi, dimanche et jours fériés.............................................................................
Indemnité de déplacement pour les interventions de jour réalisées les samedis aprèsmidi, dimanches et jours fériés.....................................................................................
900 FCFP
600 FCFP
1.600 FCFP
Les indemnités de déplacement I.D.S. et I.D.F. sont :
cumulables avec la majoration d’urgence M.U. (ou le forfait de déplacement d’urgence F.D.U. créé par
l’arrêté n° 2002-2419/GNC du 8 août 2002) et la majoration pour intervention dans les squats M.H.P. ;
non-cumulables avec les majorations de déplacement M.D.J., M.D.D. et M.D.E.
Par dérogation aux conditions habituelles de remboursement précisées au point (10), les indemnités
horokilométriques (I.K.) facturables lorsque la résidence du malade et le cabinet du médecin ne sont pas
situés dans la même agglomération sont remboursables sous déduction de l’abattement prévu à la
nomenclature (2 km sur le trajet tant aller que retour), sans autre condition.
ANNEXE ARTICLE 35
LISTE DES REFERENCES DE BONNE PRATIQUE
(les documents correspondants figurent en annexe à l’article 46.2)
Diabète de type II non compliqué
Diabète de type II avec complications
Hypertension artérielle essentielle sévère non compliquée
Hypertension artérielle essentielle sévère avec complications
ANNEXE ARTICLE 38
ENGAGEMENTS DE MAÎTRISE MÉDICALISÉE DE L’ACTIVITÉ ET DES PRESCRIPTIONS
MÉTHODOLOGIE DE CALCUL DES OBJECTIFS
ENGAGEMENT DE MAÎTRISE MÉDICALISÉE DE L’ACTIVITÉ
Les données de référence
Les honoraires des médecins libéraux conventionnés sont reconstitués à partir des états de remboursements réalisés par
la CAFAT pour les régimes maladie et accidents du travail ainsi que pour l’Aide Médicale Sud, dans la limite des tarifs de
convention.
Afin de faire abstraction des évolutions tarifaires, les honoraires seront reconstitués « à tarifs constants », c'est-à-dire à
partir des tarifs en vigueur au 1er janvier de la période de référence.
Exemples : Pour apprécier l’évolution des honoraires de 2005 à 2006, à prix constants, les honoraires seront reconstitués
pour 2005 et 2006 sur la base des tarifs en vigueur au 1 er janvier 2005. Pour apprécier l’évolution des honoraires de 2006
à 2007, les honoraires seront reconstitués pour 2006 et 2007 à partir des tarifs en vigueur au 1er janvier 2006.
Périodes de référence
Pour l’année 2005 :
Soins réalisés en 2005 et remboursés au plus tard au 28 février 2006
Soins réalisés en 2004 et remboursés entre le 28 février 2005 et le 28 février 2006 (bornes exclues).
Pour l’année 2006 :
Soins réalisés en 2006 et remboursés au plus tard au 28 février 2007
Soins réalisés en 2005 et remboursés entre le 28 février 2006 et le 28 février 2007 (bornes exclues).
Pour l’année N :
Soins réalisés durant l’année N et remboursés au plus tard au 28 février N+11
Soins réalisés durant l’année N-1 et remboursés entre le 28 février de l’année N et le 28 février de l’année N+1
(bornes exclues).
Critères d’inclusion
Les actes réalisés par des médecins libéraux conventionnés.
Les actes réalisés par des praticiens déconventionnés sur une partie de la période d’étude.
Les actes réalisés par des praticiens conventionnés ayant cédé ou racheté un cabinet, au cours de la période de
référence.
Critères d’exclusion
Sont exclus :
les soins réalisés dans le cadre de vacations dans les établissements suivants :
99007 (CMS Receiving), 99009 (CHT Gaston Bourret), 99010 (Centre Hospitalier Koumac), 99011
(Dispensaires Province Nord), 99012 (Dispensaires Province Sud), 99013 (Dispensaires Province Iles), 99014
(CHS Albert Bousquet), 99021 (Centres de soins Mutuelle SLN), 99023 (Centres de Soins Mutuelle des
Fonctionnaires), 99054 (Centre Hospitalier Poindimié) ;
les actes non remboursables ;
les actes réalisés l’année d’installation et l’année suivante par un médecin libéral qui bénéficie d’une ouverture de
conventionnement.
1
Ou au 29 février pour les années bissextiles. En retenant les données comptabilisées au 28 février de l’année N+1, nous disposons de
96% des dépenses connues au 28 février de l’année N+2.
ENGAGEMENT DE MAÎTRISE MÉDICALISÉE DES PRESCRIPTIONS
Les données de référence
Le montant des prescriptions des médecins libéraux conventionnés est reconstitué à partir des états de remboursements
réalisés par la CAFAT pour les régimes maladie et accidents du travail ainsi que pour l’Aide Médicale Sud, dans la limite
des bases de remboursements.
Sont concernées les prescriptions réalisées ou délivrées par :
les officines libérales ou par un médecin propharmacien libéral,
les laboratoires d’analyses médicales ou par l’Institut Pasteur,
les ambulanciers (hors FACTUR : transports urgents régulés par le centre 15),
les infirmiers,
les masseurs-kinésithérapeutes,
Afin de faire abstraction des évolutions tarifaires pour les prescriptions de biologie, de transports sanitaires, de soins
infirmiers et de masso-kinésithérapie, le montant des prescriptions des médecins libéraux sera reconstitué « à tarifs
constants », c'est-à-dire à partir des tarifs en vigueur au 1er janvier de la période de référence.
Exemples : Pour apprécier l’évolution du montant des prescriptions des médecins libéraux de 2005 à 2006 à prix
constants, le montant des prescriptions sera reconstitué pour 2005 et 2006 sur la base des tarifs en vigueur au
1er janvier 2005. Pour apprécier l’évolution du montant des prescriptions des médecins de 2006 à 2007, le montant des
prescriptions sera reconstitué pour 2006 et 2007 à partir des tarifs en vigueur au 1er janvier 2006.
Périodes de référence
Pour l’année 2005 :
Soins réalisés en 2005 et remboursés au plus tard au 28 février 2006
Soins réalisés en 2004 et remboursés entre le 28 février 2005 et le 28 février 2006 (bornes exclues).
Pour l’année 2006 :
Soins réalisés en 2006 et remboursés au plus tard au 28 février 2007
Soins réalisés en 2005 et remboursés entre le 28 février 2006 et le 28 février 2007 (bornes exclues).
Pour l’année N :
Soins réalisés durant l’année N et remboursés au plus tard au 28 février N+12
Soins réalisés durant l’année N-1 et remboursés entre le 28 février de l’année N et le 28 février de l’année N+1
(bornes exclues).
Critères d’inclusion
Les actes et médicaments prescrits par des médecins libéraux conventionnés.
Les actes et médicaments prescrits par des praticiens déconventionnés sur une partie de la période d’étude.
Les actes et médicaments prescrits par des praticiens conventionnés ayant cédé ou racheté un cabinet, au cours de la
période de référence.
Critères d’exclusion
Sont exclus :
les actes et médicaments non remboursables ;
les actes et médicaments prescrits l’année d’installation et l’année suivante par un médecin libéral qui bénéficie
d’une ouverture de conventionnement.
2
Ou au 29 février pour les années bissextiles. En retenant les données comptabilisées au 28 février de l’année N+1, nous disposons de
96% des dépenses connues au 28 février de l’année N+2.
ANNEXE ARTICLE 40.4
LISTE DES MEDICAMENTS A SERVICE MEDICAL RENDU INSUFFISANT
Le niveau du service médical rendu (SMR) est indiqué dans la quatrième colonne de la liste annexée ci-après.
Le nom des spécialités à SMR insuffisant est imprimé sur fond blanc
Groupe
pharmaceutique
MONIN
CHANTEAUD
SOLVAY PHARMA
GRANIONS
Spécialités
SMR
3082837
PHOSOFORME BUV GTT FL90ML BT 1
Insuffisant
acidifiant urinaire
3171363
3046304
Insuffisant
Insuffisant
affections de la muqueuse buccale, aphtes
affections musculaires et cutanées
BAILLEUL
3166988
IMUDON CPR BT 40
GRANIONS SELENIUM BUV AMP2ML
BT 10
CYSTINE B6 BAILLEUL CPR BT 20
Insuffisant
PIERRE FABRE
PIERRE FABRE
SERVIER
3062591
3062616
3062763
LOBAMINE CYSTEINE GELU BT 20
LOBAMINE CYSTEINE GELU BT 60
LOCABIOTAL 1% PULV FL5ML BT 1
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
PFIZER
3024834
Insuffisant
DEXO
3024892
Insuffisant
antibactérien muqueuse buccale et oropharynx
PIERRE FABRE
BOEHRINGER INGE
TAKEDA
AKZO
AKZO
BOOTS
3570264
3063768
3193726
3129326
3129332
3117814
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
antibactérien muqueuse buccale et oropharynx
antibactérien muqueuse buccale et oropharynx
anti-oedémateux expectorant
antiseptique
antiseptique
antiseptique
BOOTS
3153974
Insuffisant
antiseptique
MAYOLY-SPINDLER
MAYOLY-SPINDLER
BOUCHARARECORD
CLINTEC
3099967
3099950
3049461
COLLU-HEXTRIL 0,2% COLLU FL40ML
BT 1
COLLUNOVAR 0,11% FL PRESS 40ML
BT 1
ELUDRIL COLLU FL PRESS 55ML BT 1
LYSOPAINE CPR SUCER TB 24
DAZEN 10000UI CPR ENROB FL 40
SEPTIVON LAVRIL EXT FP250ML BT 1
SEPTIVON LAVRIL EXT FP500ML BT 1
SOLUBACTER 1% SOL LOC FP150ML
BT 1
SOLUBACTER 1% SOL LOC FP400ML
BT 1
STILLARGOL 1% collyre FL25ML BT 1
STILLARGOL 5% collyre FL25ML BT 1
HEXAPNEUMINE BB. SUP BT 6
affections phanériennes troubles de la cicatrisation
cornéenne
alopécie séborrhéique
alopécie séborrhéique
antibactérien des affections des voies aériennes
supérieures.
antibactérien muqueuse buccale et oropharynx
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
antiseptique occulaire
antiseptique occulaire
antiseptique VAS
Insuffisant
apport azoté par voie parentérale
CLINTEC
3109111
Insuffisant
apport azoté par voie parentérale
MEDGENIX
PHARMA
MEDGENIX
PHARMA
FORNET
CARAVELLE
CARAVELLE
CARAVELLE
SANOFI SYNTHELA
SANOFI SYNTHELA
SANOFI SYNTHELA
NOVARTIS SANTE
FAMILIAL
NOVARTIS
3281376
TROPHYSAN L GLUCIDIQUE sol pr
perf IV, fl 500ml, BT12
TROPHYSAN L SIMPLE sol pr perf IV, fl
500ml, BT12
ARMAG 1,5g solution buvable B30
Modéré
carence en magnésium
ARMAG 1,5g poudre pour solution
buvable B30
EFIMAG BUV PDR SACH BT 30
MAG 2 100MG CPR BT 60
MAG 2 BUV AMP10ML BT 30
MAG 2 BUV PDR SACH6G BT 30
MAGNE-B6 BUV AMP10ML BT 10
MAGNE-B6 BUV AMP10ML BT 30
MAGNE-B6 CPR BT 50
MAGNESIUM MONAL 2,2%, solution
buvable FL 300ml + cuil.mes.
MAGNOGENE 1,5% BUV FL125ML BT
1
MAGNOGENE 55MG GELU BT 60
MAGYEAST , comprimé pour solution
buvable Boîte de 42
Modéré
carence en magnésium
Modéré
Modéré
Modéré
Modéré
Modéré
Modéré
Modéré
Modéré
carence en magnésium
carence en magnésium
carence en magnésium
carence en magnésium
carence en magnésium
carence en magnésium
carence en magnésium
carence en magnésium
Modéré
carence en magnésium
Modéré
Modéré
carence en magnésium
carence en magnésium
NOVARTIS
BERGRIN
Code CIP
3109068
3281399
3285546
3460877
3151981
3325820
3297845
3243045
3125009
3173184
3410879
3410810
3382031
Classe d'indications
Groupe
pharmaceutique
BERGRIN
MAYOLY-SPINDLER
GRIMBERG
GRIMBERG
GRIMBERG
GRIMBERG
3382083
3291699
3292635
3293988
3236909
3293971
MEDIPHA SANTE
ZAMBON GROUP
PHARMA 2000
SCIENCEX
TEVA CLASSICS
3322572
3289679
3264550
3405714
3405677
G.GAM
NOVARTIS
MERCK AG
ZYDUS France
ELERTE
ELERTE
BEAUFOUR IPSEN
BEAUFOUR IPSEN
CHIESI
SANOFI SYNTHELA
CARAVELLE
TISSOT
3530224
3383450
3407564
3387695
3431278
3431290
3229708
3229714
3224734
3227046
3068033
3015798
BOUCHARARECORD
MEDIX
CHIESI
LYOCENTRE
LYOCENTRE
ALPHARMA
3355181
UCB PHARMA
UCB PHARMA
LACTEOL
3006055
3006061
3220707
LACTEOL
3382692
LACTEOL
3307360
ALPHARMA S.A.S.
BIOCODEX
BIOCODEX
AHP
CORPORATION
MAYOLY-SPINDLER
FUMOUZE
3153313
3110019
3259885
3376527
3352917
3005481
FUMOUZE
3005498
FUMOUZE
3005506
FUMOUZE
3005475
MAYOLY-SPINDLER
Code CIP
Spécialités
MAGYEAST , gélule Boîte de 60
MEGAMAG 45MG GELU BT 40
SPASMAG BUV AMP5ML BT 30
SPASMAG CPR BUV BT 42
SPASMAG GELU BT 60
SPASMAG, comprimé pour solution
buvable
TOP-MAG PDR BUV SACH BT 30
UVIMAG B6 BUV AMP10ML BT 20
TOCO 500 MG CAPS MOL BT 30
TOCOLION CAPS BT 30
TOCOPHEROL BAYER 500MG CAPS
BT 30
VIT E G.GAM 500MG CAPS BT 30
VIT E GNR 500MG CAPS BT 30
VIT E MERCK 500MG CAPS BT 30
VIT E ZYDUS 500MG CAPS MOLLE
ACTICARBINE CPR BT 42
ACTICARBINE CPR BT 84
BEDELIX BUV PDR SACH BT 30
BEDELIX BUV PDR SACH BT 60
KARAYAL GLE BT1000G BT 1
POLY-KARAYA GLE SACH10G BT 30
MODANE CPR BT 20
BRONCHODERMINE POM TB60G BT
1
HEXAPNEUMINE CPR BT 20
SMR
Classe d'indications
Modéré
Modéré
Modéré
Modéré
Modéré
Modéré
carence en magnésium
carence en magnésium
carence en magnésium
carence en magnésium
carence en magnésium
carence en magnésium
Modéré
Modéré
Important
Important
Important
carence en magnésium
carence en magnésium
carences en vitamine E
carences en vitamine E
carences en vitamine E
Important
Important
Important
Important
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
ALOPLASTINE PATE TB90G BT 1
OXYPEROL PATE TB50G BT 1
BACILOR BUV PDR SACH BT 10
BACILOR GELU FL 20
BIFIDIGENE, poudre orale en sachetdose
CARBOLEVURE AD. GELU BT 20
CARBOLEVURE ENF GELU BT 20
LACTEOL FORT 170MG GELU BT 20
(plaquettes)
LACTEOL FORT 170MG GELU BT
20(DOM TOM)
LACTEOL FORT 340MG BUV SACH BT
10
LYO-BIFIDUS PDR SACH BT 6
ULTRA-LEVURE GELU FL 20
ULTRA-LEVURE GELU FL 50
UTEPLEX 2MG BUV AMP2ML BT 45
Faible
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
carences en vitamine E
carences en vitamine E
carences en vitamine E
carences en vitamine E
colopathies fonctionnelles
colopathies fonctionnelles
colopathies fonctionnelles
colopathies fonctionnelles
colopathies fonctionnelles
colopathies fonctionnelles
constipation
décongestionnant au cours des affections
respiratoires banales
décongestionnant au cours des affections
respiratoires banales
dermites irritatives
dermites irritatives
diarrhée
diarrhée
diarrhée
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
diarrhée
diarrhée
diarrhée
Insuffisant
diarrhée
Insuffisant
diarrhée
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
diarrhée
diarrhée
diarrhée
dorsalgies
Insuffisant
Insuffisant
3006517
ATEPADENE 30MG GELU BT 30
ANTIPHLOGISTINE N›1 PATE
POT150G BT 1
ANTIPHLOGISTINE N›2 PATE
POT300G BT 1
ANTIPHLOGISTINE N›3 PATE
POT450G BT 1
ANTIPHLOGISTINE N›4 PATE
POT900G BT 1
AROMA BAUME CR TB50G BT 1
FUMOUZE
3415894
INONGAN CR TB55G BT 1
Insuffisant
GENEVRIER
3071816
NEURIPLEGE POM DERM TB30G BT 1
Insuffisant
dorsalgies essentielles
douleurs d'origine musculaire et tendinoligamentaire
douleurs d'origine musculaire et tendinoligamentaire
douleurs d'origine musculaire et tendinoligamentaire
douleurs d'origine musculaire et tendinoligamentaire
douleurs d'origine musculaire et tendinoligamentaire
douleurs d'origine musculaire et tendinoligamentaire
douleurs d'origine musculaire et tendinoligamentaire
3002933
3077032
3465515
3479612
3323005
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Groupe
pharmaceutique
BMS UPSA
MAYOLY-SPINDLER
THEPENIER
THEPENIER
MERCK AG
GRIMBERG
GRIMBERG
GRIMBERG
GRIMBERG
SANOFI SYNTHELA
IREX
3268424
3431798
3004145
3004151
3219213
3299548
3295438
3273129
3272443
3151076
3151047
BAILLEUL
RICHARD
3023390
3029895
IPHYM
SCHWARZ
PHARMA
PANPHARM
INTERNATIONX
PANPHARM
INTERNATIONX
ZAMBON GROUP
ZAMBON GROUP
ELERTE
Code CIP
Spécialités
SMR
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
douleurs et fièvre
douleurs gastro-duodénales
dyspepsie
dyspepsie
dyspepsie
dyspepsie
dyspepsie
dyspepsie
dyspepsie
dyspepsie
dyspepsie
Insuffisant
Insuffisant
dyspepsie
dyspepsie
3040106
3399238
EFFERALGAN VIT C
PEPSANE CAPS BT 30
AMYLODIASTASE CPR CROQ FL 240
AMYLODIASTASE CPR CROQ FL 40
CANTABILINE 400MG CPR BT 30
CARBOSYLANE ENF GELU DOS BT 24
CARBOSYLANE ENF GELU DOS BT 48
CARBOSYLANE GELU DOS BT 24
CARBOSYLANE GELU DOS BT 48
CEBERA 100MG CPR BT 30
CEBERA ENFANTS, granulé en sachetdose
CITROCHOLINE BUV AMP10ML BT 20
DESINTEX CHOLINE BUV AMP10ML
BT 10
FLAVIASTASE CPR BT 50
ORNITAINE BUV AMP10ML BT 20
Classe d'indications
Insuffisant
Insuffisant
dyspepsie
dyspepsie
3460802
POLYCARBON 140 mg/45 mg, gélule
Insuffisant
dyspepsie
3460819
POLYCARBON 140 mg/45 mg, gélule
Insuffisant
dyspepsie
3115689
3115695
3048384
ZYMOPLEX CAPS FL 30
ZYMOPLEX CAPS FL 90
HEPARGITOL PDR SACH BT 20
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
dyspepsie
dyspepsie
dyspepsie constipation
ALPHARMA S.A.S.
3315690
NIVABETOL BUV FV90ML BT 1
Insuffisant
dyspepsie constipation
RICHARD
3029843
DESINTEX BUV AMP5ML BT 14
Insuffisant
RICHARD
3029872
DESINTEX CPR TB 60
Insuffisant
RICHARD
3029889
DESINTEX ENF GLE BT125G BT 1
Insuffisant
dyspepsie états congestifs des voies aériennes
supérieures
dyspepsie états congestifs des voies aériennes
supérieures
dyspepsie états congestifs des voies aériennes
supérieures
VEYRON FROMENT
3006285
ARGININE VEYRON BUV AMP5ML BT
20
VEYRON FROMENT
3006316
ARGININE VEYRON BUV FL250ML BT
1
PAUTRAT PPDH
MAYOLY-SPINDLER
MAYOLY-SPINDLER
MAYOLY-SPINDLER
PIERRE FABRE
JOLLY-JATEL
ZAMBON GROUP
VEYRON FROMENT
3009071
3022798
3022775
3022781
3083311
3018176
3048295
3006322
VEYRON FROMENT
3006291
LABCATAL
3075174
TOP PHARM
3614286
TOP PHARM
3614292
TOP PHARM
3614263
BOP CPR FL 60
CHOPHYTOL 20% BUV FL120ML BT 1
CHOPHYTOL CPR TB 180
CHOPHYTOL CPR TB 60
PILOSURYL BUV FL250ML BT 1
CANOL CPR BT 30
HEPANEPHROL BUV AMP10ML BT 20
ARGININE VEYRON 1g/5ml sol inj IV
amp 5 ml BT 10
ARGININE VEYRON prep inj pr perf IV
fl 400 ml +100 ml
OLIGOSOL MANGANESE BUV
AMP2ML BT 14
ALFA AMYLASE TEVA 200 U. CEIP/ml,
sirop (RIBAMYLASE)
ALFA AMYLASE TEVA 200 U. CEIP/ml,
sirop (RIBAMYLASE)
ALFA AMYLASE TEVA 3000 U. CEIP,
comprimé enrobé (RIBAMYLASE)
Insuffisant
SAUF dans
hypermmon
ié mie: SMR
important
Insuffisant
SAUF dans
hypermmon
ié mie: SMR
important
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
élimination rénale
élimination rénale
élimination rénale
élimination rénale
élimination rénale
élimination rénale et digestive
élimination rénale et digestive
encéphalopathie hépatique alcalose métabolique
Insuffisant
encéphalopathie hépatique alcalose métabolique
Insuffisant
états allergiques
Insuffisant
états congestifs de l’oropharynx
Insuffisant
états congestifs de l’oropharynx
Insuffisant
états congestifs de l’oropharynx
dyspepsie hyperammoniémie asthénie
dyspepsie hyperammoniémie asthénie
Groupe
pharmaceutique
BOUCHARARECORD
SANOFI SYNTHELA
SANOFI SYNTHELA
MEDIOLANUM
Code CIP
3277972
3065299
3065307
3500387
MEDIOLANUM
3500393
MEDIOLANUM
TECHNI-PHARMA
3500370
3017455
GOMENOL
3045687
BOUCHARARECORD
GOMENOL
GRANIONS
3132529
3045552
3046238
LABCATAL
3075122
LABCATAL
3075079
PHARMADEVELOP
SERVIER
3029607
3429809
SERVIER
3448089
G GAM
3477398
G GAM
3479836
G.GAM
3456054
G.GAM
3456060
NOVARTIS
GNR PHARMA
3547704
3550267
MERCK AG
3459259
TEVA CLASSICS
3614228
ARROW
GENERIQUES
ALPHARMA
3588548
ALPHARMA
3532186
ARROW
GENERIQUES
SERVIER
3596134
SERVIER
3619208
SERVIER
3459182
EG LABO
3488781
EG LABO
3619510
EG LABO
G.GAM
3488686
3521998
G.GAM
3522006
3532163
3480354
Spécialités
SMR
HEXASPRAY COLLU FL PRESS 30G BT
1
MAXILASE 200U/ML SIR FL125ML BT 1
MAXILASE 3000U CPR BT 24
MEGAMYLASE 200U/ML SIR FL125ML
BT 1
MEGAMYLASE 200U/ML SIR FL250ML
BT 1
MEGAMYLASE 3000U CPR BT 24
CALYPTOL INHALANT AQ. AMP5ML
BT 10
GOMENOL SOLUBLE AERO AMP5ML
BT 5
HEXALYSE CPR SUBLING BT 30
Insuffisant
états congestifs de l’oropharynx
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
états congestifs de l’oropharynx
états congestifs de l’oropharynx
états congestifs de l’oropharynx
Insuffisant
états congestifs de l’oropharynx
Insuffisant
Insuffisant
états congestifs de l’oropharynx
états congestifs des voies aériennes supérieures
Insuffisant
états congestifs des voies aériennes supérieures
Insuffisant
états congestifs des voies aériennes supérieures
Insuffisant
Insuffisant
états congestifs VAS
états infectieux, affections rhumatismales
Insuffisant
états infectieux, affections rhumatismales
Insuffisant
états infectieux, états asthéniques
Insuffisant
Insuffisant
états séborrhéiques
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
Insuffisant
expectorant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
Insuffisant
expectorant
expectorant
Insuffisant
expectorant
GOMENOL PUR LIQ TB50ML BT 1
GRANIONS CUIVRE BUV AMP2ML BT
10
OLIGOSOL CUIVRE BUV AMP2ML BT
14
OLIGOSOL CU-AU-AG BUV FL60ML
BT 1
DERMO-6 LOC SOL FL200ML BT 1
ACETYLCYSTEINE BIOGARAN 200MG
BUV PDR SACH BT 30
ACETYLCYSTEINE BIOGARAN 200MG
CPR EFFV TB 30
ACETYLCYSTEINE G GAM 100 mg,
comprimé effervescent
ACETYLCYSTEINE G GAM 200 mg,
comprimé effervescent
ACETYLCYSTEINE G.GAM 100MG BUV
SACH BT 10
ACETYLCYSTEINE G.GAM 200MG BUV
SACH BT 30
ACETYLCYSTEINE GNR 200 CPR 30
ACETYLCYSTEINE GNR 200 mg SANS
SUCRE, granulés pour suspension buv
ACETYLCYSTEINE MERCK 200MG CPR
TB 30
ACETYLCYSTEINE TEVA 200 mg,
granulés pour solution buvable en sach
AMBROXOL ARROW 0,6% SOL BUV
FL 150 ml
AMBROXOL ALPHARMA 0,6 %,
solution buvable
AMBROXOL ALPHARMA 30 mg,
comprimé
AMBROXOL ARROW 30MG CPR BT
30
AMBROXOL BIOGARAN 0,3% BUV
FL180ML BT 1
AMBROXOL BIOGARAN 0,6% sol buv
FL150ML
AMBROXOL BIOGARAN 30MG CPR
BT 30
AMBROXOL EG 0,3% S/SUC BUV
180ML BT 1
AMBROXOL EG 0,6% SOL BUV FL 150
ml
AMBROXOL EG 30MG CPR BT 30
AMBROXOL G.GAM 0,6% BUV
FL150ML BT 1
AMBROXOL G.GAM 30MG CPR BT 30
Classe d'indications
Groupe
pharmaceutique
NOVARTIS
3521248
NOVARTIS
IREX
3518631
3619473
IVAX SAS
3619527
IVAX SAS
3619533
MERCK AG
3388648
MERCK AG
3617698
MERCK AG
3619266
MERCK AG
RATIOPHARM
3388631
3489757
RATIOPHARM
3619183
RATIOPHARM
3475063
TEVA CLASSICS
3611655
TEVA CLASSICS
3619177
TEVA CLASSICS
BOEHRINGER INGE
TISSOT
TISSOT
TISSOT
AVENTIS
3611661
3217272
3015806
3015829
3015812
3237180
AVENTIS
3251174
AVENTIS
3241862
AVENTIS
3271509
AVENTIS
3271515
AVENTIS
3271521
ELAIAPHARM
3478015
MAYOLY-SPINDLER
MAYOLY-SPINDLER
MAYOLY-SPINDLER
SANOFI SYNTHELA
3015640
3015663
3015657
3430971
SANOFI SYNTHELA
3433053
TEVA CLASSICS
TEVA CLASSICS
3611690
3611684
TEVA CLASSICS
ARROW
GENERIQUES
3611709
3609167
SERVIER
3581799
Code CIP
Spécialités
SMR
AMBROXOL GNR 0,6% BUV FL150ML
BT 1
AMBROXOL GNR 30MG CPR BT 30
AMBROXOL IREX 0,6% SUL
BUV150ML BT 1
AMBROXOL IVAX 0,6% BUV FL150ML
BT 1
AMBROXOL IVAX 0,6% BUV FL150ML
BT 1
AMBROXOL MERCK 0,3% BUV
FL180ML BT 1
AMBROXOL MERCK 0,6% BUV
FL150ML + godet doseur BT 1
AMBROXOL MERCK 0,6% BUV
FL150ML + cuillère mesure BT 1
AMBROXOL MERCK 30MG CPR BT 30
AMBROXOL RATIOPHARM 0,3% BUV
FL180ML BT 1
AMBROXOL RATIOPHARM 0,6% SOL
BUV FL 150 ml
AMBROXOL RATIOPHARM 30MG CPR
BT 30
AMBROXOL TEVA 0,3 POUR CENT,
solution buvable
AMBROXOL TEVA 0,6% SUL
BUV150ML BT 1
AMBROXOL TEVA 30MG CPR BT 30
BISOLVON 8MG CPR BT 30
BRONCHODERMINE AD. SUP BT 10
BRONCHODERMINE BB. SUP BT 10
BRONCHODERMINE ENF SUP BT 10
BRONCHOKOD AD. SIR FL125ML BT
1
BRONCHOKOD AD. SIR FL300ML BT
1
BRONCHOKOD ENF/BB. SIR FL125ML
BT 1
BRONCHOKOD SANS SUCRE AD.
BUV FL125ML BT 1
BRONCHOKOD SANS SUCRE AD.
BUV FL300ML BT 1
BRONCHOKOD SANS SUCRE ENF/BB.
BUV FL125ML BT 1
BRONCHO-LACTOL ADULTES 5
POUR CENT, sirop
BRONCHORECTINE AD. SUP BT 10
BRONCHORECTINE BB. SUP BT 10
BRONCHORECTINE ENF SUP BT 10
BRONKIREX S/SUC 2% SIR FL125ML
BT 1
BRONKIREX S/SUC 5% SIR FL300ML
BT 1
CARBOCISTEINE TEVA 2% ENF/BB. SIR
CARBOCISTEINE TEVA 5% SANS
SUCRE SIR
CARBOCISTEINE TEVA 5% SIR
CARBOCISTEINE ARROW 5 %
ADULTES SANS SUCRE, solution
buvable édulc
CARBOCISTEINE BIOGARAN 2%
NRS/ENF ss sucre, sol buv 125 ml flacon
+ cuillère mesure
Insuffisant
expectorant
Classe d'indications
Insuffisant
Insuffisant
expectorant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
Insuffisant
expectorant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
expectorant
expectorant
expectorant
expectorant
expectorant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
expectorant
expectorant
expectorant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
Insuffisant
expectorant
expectorant
Insuffisant
Insuffisant
expectorant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Groupe
pharmaceutique
SERVIER
3570206
SERVIER
3570229
EG LABO
3550600
EG LABO
3550250
EG LABO
3550540
G.GAM
3550592
NOVARTIS
3396116
NOVARTIS
3396091
NOVARTIS
3583255
NOVARTIS
3583195
IREX
3619579
IREX
3619591
MERCK AG
3401053
MERCK AG
3399712
MERCK AG
3547638
MERCK AG
3547644
QUALIMED
3529936
QUALIMED
3555460
QUALIMED
3533174
RATIOPHARM
3484487
RATIOPHARM
3418591
RATIOPHARM
3550586
AVENTIS
3407127
AVENTIS
3407104
AVENTIS
3407110
AVENTIS
3407096
AVENTIS
3407162
Code CIP
Spécialités
SMR
CARBOCISTEINE BIOGARAN S/S AD.
BUV FL125ML BT 1
CARBOCISTEINE BIOGARAN S/S AD.
BUV FL300ML BT 1
CARBOCISTEINE EG AD. SIR FL300ML
BT 1
CARBOCISTEINE EG ENF/BB. SIR
FL125ML BT 1
CARBOCISTEINE EG S/S AD. BUV
FL300ML BT 1
CARBOCISTEINE G.GAM S/S AD. BUV
FL300ML BT 1
CARBOCISTEINE GNR AD. SIR
FL300ML BT 1
CARBOCISTEINE GNR ENF/BB. SIR
FL125ML BT 1
CARBOCISTEINE GNR S/S AD. BUV
FL300ML BT 1
CARBOCISTEINE GNR S/S E/N BUV
FL125ML BT 1
CARBOCISTEINE IREX 2 % ENFANT
NN S/SZ, sirop Flacon de 125 ml et
cuillère-mesure de 5 ml (ex
CARBOCISTEINE GeNeRes)
CARBOCISTEINE IREX 5 % ADULTE
sans sucre, solution buvable édulcorée
au maltitol liquide Flacon de 300 ml
avec gobelet-doseur de 15 ml
CARBOCISTEINE MERCK AD. SIR
FL300ML BT 1
CARBOCISTEINE MERCK ENF/BB. SIR
FL125ML BT 1
CARBOCISTEINE MERCK S/S AD. BUV
FL300ML BT 1
CARBOCISTEINE MERCK S/S E/N BUV
FL125ML BT 1
CARBOCISTEINE QUALIMED 2 %
ENFANT, sirop Flacon de 125 ml et
cuillère-mesure de 5 ml (ex
CARBOCISTEINE GeNeRes)
CARBOCISTEINE QUALIMED 5 %
ADULTE sans sucre, solution buvable
édulcorée au maltitol liquide Flacon de
300 ml avec gobelet-doseur de 15 ml
(ex CARBOCISTEINE GeNeRes)
CARBOCISTEINE QUALIMED 5 %
ADULTE, sirop Flacon de 300 ml (ex
CARBOCISTEINE GeNeRes)
CARBOCISTEINE RATIOPHARM AD.
SIR FL300ML BT 1
CARBOCISTEINE RATIOPHARM
ENF/BB. SIR FL125ML BT 1
CARBOCISTEINE RATIOPHARM S/S
AD. BUV FL300ML BT 1
CARBOCISTEINE RPG 750 mg GR BT
30
CARBOCISTEINE RPG AD. SIR
FL125ML BT 1
CARBOCISTEINE RPG AD. SIR
FL300ML BT 1
CARBOCISTEINE RPG ENF/BB. SIR
FL125ML BT 1
CARBOCISTEINE RPG S/S AD. BUV
FL300ML BT 1
Insuffisant
expectorant
Classe d'indications
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Groupe
pharmaceutique
AVENTIS
3407133
ELERTE
ELERTE
ELERTE
AHP
CORPORATION
ZAMBON GROUP
ZAMBON GROUP
PHARBITA BV
BOUCHARARECORD
BOUCHARARECORD
Code CIP
SMR
Classe d'indications
Insuffisant
expectorant
3025495
3025503
3025526
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
expectorant
expectorant
expectorant
3477576
DIMOTAPP EXPEC AD. SIR 250ML BT 1
Insuffisant
expectorant
3364843
3371530
3351131
EDIREL 300MG GELU BT 20
EDIREL 300MG SACHETS BT 20
EFLUXAN 200 mg, poudre pour
suspension buvable en sachet
(ACETYSCYSTEINE TEVA)
EXOMUC 100MG GLE BUV SACH BT
10
EXOMUC 200MG GLE BUV SACH BT
30
FLUDITEC ENF NOUR 2% sirop
FLUIMUCIL 100MG BUV GLE SACH BT
10
FLUIMUCIL 200MG GLE SACH BT 30
FLUISEDAL SANS PROMETHAZ. SIR
FV125ML BT 1
FLUISEDAL SANS PROMETHAZ. SIR
FV250ML BT 1
GUETHURAL 300MG CPR BT 40
MUCOLATOR 200MG PDR SACH BT
30
MUCOMYST 2% BUV PDR FL30G BT 1
MUCOMYST 200 MG PDRE PR SUSP
BUV FL 120 ML
MUCOMYST 200MG CPR EFFV TB 30
MUCOMYST 200MG PDR SACH BT 30
MUCOSPIRE 200MG BUV GLE SACH
BT 30
MUCOTHIOL 100 mg, comprimé
pelliculé
MUCOTHIOL 150MG PDR SACH3G
BT 20
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
expectorant
expectorant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
Insuffisant
expectorant
expectorant
Insuffisant
Insuffisant
expectorant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
Insuffisant
expectorant
expectorant
Insuffisant
Insuffisant
expectorant
expectorant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
expectorant
expectorant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
expectorant
expectorant
expectorant
expectorant
expectorant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
expectorant
expectorant
expectorant
expectorant
expectorant
Insuffisant
Insuffisant
expectorant
expectorant
Insuffisant
expectorant
3380440
3271780
ZAMBON GROUP
3383467
3380256
ZAMBON GROUP
ELERTE
3237369
3206096
ELERTE
3314779
ELERTE
ABBOTT FRANCE
3202537
3285339
BMS
BMS
3268849
3268855
BMS
BMS
MAYOLY-SPINDLER
3315460
3268832
3383622
CILFA
DEVELOPPEMENT
THERATECH
3182119
THERATECH
MEDIOLANUM
MEDIOLANUM
ZAMBON GROUP
ZAMBON GROUP
ZAMBON GROUP
3374356
3322922
3302434
3077368
3077380
3077339
ZAMBON GROUP
3077322
ZAMBON GROUP
3077345
ZAMBON GROUP
ZAMBON GROUP
SANOFI-SYNT.OTC
SANOFI-SYNT.OTC
GENEVRIER
3077374
3077351
3090937
3090920
3315661
GENEVRIER
GENEVRIER
3432473
3315684
BOEHRINGER INGE
3274040
Groupe
Spécialités
CARBOCISTEINE RPG S/S E/N BUV
FL125ML BT 1
COQUELUSEDAL AD. SUP BT 12
COQUELUSEDAL BB. SUP BT 12
COQUELUSEDAL ENF SUP BT 12
3205168
Code CIP
MUCOTHIOL 200MG CPR FL 30
MUXOL 30MG CPR BT 30
MUXOL BUV FV180ML BT 1
OZOTHINE AD. 60MG SUP BT 10
OZOTHINE BB. 10MG SUP BT 10
OZOTHINE DIPROPHYLLINE AD. SUP
BT 10
OZOTHINE DIPROPHYLLINE CPR BT
50
OZOTHINE DIPROPHYLLINE ENF SUP
BT 10
OZOTHINE ENF 30MG SUP BT 10
OZOTHINE SIR FL125ML BT 1
RHINATHIOL 2% SIR FL125ML
RHINATHIOL 5% SIR FL125ML
SOLMUCOL 100MG BUV GLE SACH
BT 10
SOLMUCOL 2,5% BUV FL240ML BT 1
SOLMUCOL 200MG BUV GLE SACH
BT 30
SURBRONC 30MG CPR BT 30
Spécialités
SMR
Classe d'indications
pharmaceutique
BOEHRINGER INGE
3327718
BOEHRINGER INGE
3274092
MAYOLY-SPINDLER
MAYOLY-SPINDLER
MAYOLY-SPINDLER
MAYOLY-SPINDLER
3104065
3104088
3104071
3312438
ALPHARMA S.A.S.
3550534
ALPHARMA S.A.S.
ALPHARMA S.A.S.
NEGMA
3419490
3301400
3371524
NEGMA
BOUCHARA
MERCK & CO
NOVARTIS
MAYOLY-SPINDLER
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
expectorant
expectorant
expectorant
expectorant
Insuffisant
expectorant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
expectorant
expectorant
expectorant
3364837
3259543
3116016
3351941
3320521
TUSSILENE AD. S/SUC BUV 300ML BT
1
TUSSILENE AD. SIR FL300ML BT 1
TUSSILENE ENF SIR FL125ML BT 1
VECTRINE 300MG BUV PDR SACH BT
20
VECTRINE 300MG GELU BT 20
NEO-CODION Nourrisson, sirop 125ml
ANGIOPHTAL COLLY FL10ML BT 1
VITARUTINE COLLY FL10ML BT 1
PEPSANE GEL BUV SACH DOS BT 30
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
expectorant
expectorant - antitussif
fragilité capillaire conjonctivale
fragilité capillaire conjonctivale
gastralgies météorisme
ALPHARMA
3458372
ALGORHINOL, suppositoire
Insuffisant
ALPHARMA S.A.S.
3458366
ALGOTROPYL SUP BT 10
Insuffisant
BOEHRINGER INGE
BOEHRINGER INGE
SANOFI SYNTHELA
SANOFI SYNTHELA
CELLTECH
3035016
3035022
3049159
3049165
3421328
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Faible
CELLTECH
MAYOLY-SPINDLER
3070515
3099944
Insuffisant
Insuffisant
infections de la muqueuse rhinopharyngée
infections de la muqueuse rhinopharyngée
CARAVELLE
MERCK & CO
3075872
3434555
EFFORTIL 5MG CPR BT 30
EFFORTIL BUV GTT FL30ML BT 1
HEPTAMYL 187,8MG CPR BT 20
HEPTAMYL 30,5% GTT FL20ML BT 1
AUREOMYCINE EVANS 3% POM
TB15G BT 1
NECYRANE NAS FL PRESS 10ML BT 1
STILLARGOL 2% solution pour
instillation nasale BT 1
OPHTALMINE COLLY FL20ML BT 1
SODIUM PROPIO. CHIBRET 5%
COLLY FL10ML BT 1
SRILANE 5% CR TB60G BT 1
hypersécrétion nasale avec maux de tête et/ou
fièvre
hypersécrétion nasale avec maux de tête et/ou
fièvre
hypotension orthostatique
hypotension orthostatique
hypotension orthostatique
hypotension orthostatique
infections cutanées
Insuffisant
Insuffisant
irritation conjonctivale
irritation conjonctivale
Insuffisant
lombalgie traumatologie bénigne
Insuffisant
Insuffisant
manifestations psychiques ou psychosomatiques
mineures
Modificateur de terrain
Insuffisant
Modificateur de terrain
3053215
3053209
3243513
3312987
3312964
3397831
3317039
3357487
OLIGOSOL LITHIUM BUV AMP2ML BT
14
GRANIONS MAGNESIUM BUV
AMP2ML BT 10
OLIGOSOL MAGNESIUM BUV
AMP2ML BT 14
PROPIONATE DE SODIUM CHIBRET 5
POUR CENT, solution pour instillati
INSADOL 2,5% BUV FL30ML BT 1
INSADOL 35MG CPR BT 40
BIOSTIM CPR ENROB BT 8
BIOSTIM ENF 1MG GELU BT 8
IMOCUR ENF GELU BT 10
IMOCUR ENF PDR SACH BT 10
RIBOMUNYL GLE BUV SACH BT 4
RIBOMUNYL, comprimé
3205398
3039586
3039563
3075263
MERCK AG
3186620
LABCATAL
3075151
GRANIONS
3046267
LABCATAL
3075168
RCK SHARP &
DOHME CH
EXPANPHARM
EXPANPHARM
AVENTIS
AVENTIS
ZAMBON GROUP
ZAMBON GROUP
PIERRE FABRE
ERRE FABRE
MEDICAMEN
ERRE FABRE
MEDICAMEN
AEROCID
AEROCID
LABCATAL
3021706
GOMENOL
Groupe
3111579
Code CIP
SURBRONC 60MG BUV GLE SACH BT
20
SURBRONC AD. BUV SOL FL150ML
BT 1
TERPONE AD. SUP BT 8
TERPONE BB. SUP BT 8
TERPONE ENF SUP BT 8
TERPONE SIR FL180ML BT 1
Insuffisant
otite
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
parodontopathies
parodontopathies
prévention infections ORL- VAS
prévention infections ORL- VAS
prévention infections ORL- VAS
prévention infections ORL- VAS
prévention infections ORL- VAS
prévention infections ORL- VAS
RIBOMUNYL, solution pour inhalation
Insuffisant
prévention infections ORL- VAS
FENUGRENE BUV FL200ML BT 1
FENUGRENE CPR TB 50
OLIGOSOL ZN-NI-CO BUV AMP2ML
BT 14
VASELINE GOMENOLEE 5 POUR
CENT, pommade
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
prise de poids
prise de poids
régime amaigrissant
Insuffisant
rhinites croûteuses post-traumatiques
Spécialités
SMR
Classe d'indications
pharmaceutique
GRIMBERG
3281643
MEDIOLANUM
3031159
MADAUS
AEROCID
3164110
3092474
CRINEX
ROCHE
ROCHE
3158428
3289716
3038552
JOLLY-JATEL
JOLLY-JATEL
NOVARTIS
NOVARTIS
LESOURD
3098749
3419030
3409729
3409735
3061278
LEHNING
ACTISOUFRE NAS BUV AMP10ML BT
30
DIFRAREL E CPR BT 24
Insuffisant
rhinites et rhinopharyngites
Insuffisant
LEGALON 70MG CPR BT 40
ROMARINEX CHOLINE BUV FL125ML
BT 1
TIADILON 100MG GELU BT 20
EUPHYTOSE CPR TB 120
EUPHYTOSE CPR TB 40
Insuffisant
Insuffisant
troubles de la vision mésopique et scotopique
(héméralopie), myopie
troubles fonctionnels digestifs
troubles fonctionnels digestifs
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
troubles fonctionnels digestifs
troubles mineurs du sommeil
troubles mineurs du sommeil
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
troubles mineurs du sommeil
troubles mineurs du sommeil
troubles mineurs du sommeil
troubles mineurs du sommeil
troubles mineurs du sommeil éréthisme cardiaque
3011659
SPASMINE CPR BT 30
SPASMINE ENF SUP BT 10
TRANQUITAL CPR BT 30
TRANQUITAL CPR TB 100
ANTINERVEUX LESOURD GTT FL45ML
BT 1
BIOCARDE BUV GTT FL30ML BT 1
Insuffisant
troubles mineurs du sommeil éréthisme cardiaque
PHARMASTRA
3018779
CARDIOCALM CPR BT 40
Insuffisant
troubles mineurs du sommeil éréthisme cardiaque
THERATECH
3078818
PASSIFLORINE BUV FV125ML BT 1
Insuffisant
troubles mineurs du sommeil éréthisme cardiaque
DB PHARMA
3102468
SYMPANEUROL CPR BT 20
Insuffisant
troubles mineurs du sommeil éréthisme cardiaque
DB PHARMA
3222936
SYMPANEUROL CPR BT 60
Insuffisant
troubles mineurs du sommeil éréthisme cardiaque
INNOTECH
3486210
SYMPATHYL CPR PELLIC BT 40
Insuffisant
troubles mineurs du sommeil éréthisme cardiaque
NOVARTIS
3102528
SYMPAVAGOL BUV SOL FL90ML BT 1
Insuffisant
troubles mineurs du sommeil éréthisme cardiaque
MEDIOLANUM
3424338
VAGOSTABYL CPR TB 40
Insuffisant
troubles mineurs du sommeil éréthisme cardiaque
EG LABO
EG LABO
EG LABO
AVENTIS
3339756
3288450
3339762
3407340
AVENTIS
AVENTIS
3407334
3407357
TEVA CLASSICS
3559185
TEVA CLASSICS
AVENTIS
AVENTIS
AVENTIS
LCO SANTE
FOURNIER
FOURNIER
3559191
3144892
3328391
3288728
3214055
3088573
3142485
MEDIPHA SANTE
EREMPHARMA
PIERRE FABRE
LEHNING
PIERRE FABRE
PIERRE FABRE
PIERRE FABRE
PIERRE FABRE
PIERRE FABRE
SERVIER
SANOFI SYNTHELA
3347626
3187186
3303994
3023711
3284966
3135901
3323063
3303830
3303847
3286600
3030881
KEAL 1G BUV SACH5ML BT 30
KEAL 1G CPR BT 30
KEAL 2G BUV SACH10ML BT 15
SUCRALFATE RPG 1G BUV SACH BT
30
SUCRALFATE RPG 1G CPR BT 30
SUCRALFATE RPG 2G SUSP BUV BT
15
SUCRALFATE TEVA 1G BUV SACH BT
30
SUCRALFATE TEVA 1G CPR BT 30
ULCAR 1g 30 cpr
ULCAR 1g 30 Sachets
ULCAR 1g BT 30 granulé
BIOSTIM, crème
PULVO 47 LOC PDR FL PRESS 4G BT 1
PULVO 47 NEOMYCINE LOC PDR FL
PRESS 4G BT 1
ADENYL 60MG CPR BT 30
AMPECYCLAL 300MG GELU BT 30
CIRKAN CPR BT 60
CLIMAXOL BUV FL30ML BT 1
CYCLO 3 CR TB100G BT 1
CYCLO 3 CR TB40G BT 1
CYCLO 3 FORT BUV AMP5ML BT 30
CYCLO 3 FORT GELU BT 30
CYCLO 3 FORT GELU FL 30
DAFLON 500MG CPR BT 30
DICYNONE 250 mg/2ml sol inj IV IM
amp 2 ml BT 6
Groupe
pharmaceutique
SANOFI SYNTHELA
SCIENCEX
SCIENCEX
3030898
3335818
3415581
Code CIP
Spécialités
DICYNONE 250MG CPR BT 20
DIO 300MG CPR BT 30
DIO 300MG CPR BT 60
Faible
Faible
Faible
Faible
ulcère
ulcère
ulcère
ulcère
Faible
Faible
ulcère
ulcère
Faible
ulcère
Faible
Faible
Faible
Faible
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
ulcère
ulcère
ulcère
ulcère
ulcères, brûlures, plaies
ulcères, escarres plaies
ulcères, escarres plaies
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
SMR
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Classe d'indications
veinotonique
veinotonique
veinotonique
SCIENCEX
CARAVELLE
CARAVELLE
ALPHARMA S.A.S.
3562537
3238966
3296308
3561756
ALPHARMA S.A.S.
3561779
ARROW générique
ARROW générique
3576982
3576999
ARROW générique
SERVIER
3576976
3561785
SERVIER
3561816
EG LABO
EG LABO
EG LABO
G.GAM
G.GAM
G.GAM
3561727
3559239
3581865
3562709
3562715
3571453
G.GAM
NOVARTIS
NOVARTIS
INNOTHERA IND.
3562690
3561822
3561845
3412536
IVAX SAS
IVAX SAS
MERCK AG
MERCK AG
MERCK AG
MERCK AG
3619556
3619562
3583290
3583309
3491151
3581871
MERCK AG
3583315
RATIOPHARM
3378791
RATIOPHARM
3378816
RATIOPHARM
3603466
AVENTIS
AVENTIS
TEVA CLASSICS
TEVA CLASSICS
TEVA CLASSICS
INNOTHERA IND.
INNOTHERA IND.
3407452
3563778
3616055
3616061
3616078
3357369
3480650
INNOTHERA IND.
DEXO
3372699
3335847
DEXO
DEXO
DEXO
SANOFI SYNTHELA
ABBOTT FRANCE
ABBOTT FRANCE
AVENTIS
3332010
3478021
3562721
3312881
3348034
3361951
3420174
Groupe
pharmaceutique
PHARMAFARM
SOCOPHARM
SOCOPHARM
SOCOPHARM
3344042
3298106
3331967
3421498
Code CIP
DIO 600MG CPR BT 30
DIOSMIL 150MG CPR BT 30
DIOSMIL 300MG CPR BT 30
Diosmine ALPHARMA 300 mg CPR BT
30
Diosmine ALPHARMA 600 mg CPR BT
30
DIOSMINE ARROW 300MG CPR BT 30
DIOSMINE ARROW 300MG CPR BT 60
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
Insuffisant
veinotonique
Insuffisant
Insuffisant
veinotonique
veinotonique
DIOSMINE ARROW 600MG CPR BT 30
DIOSMINE BIOGARAN 300MG CPR BT
30
DIOSMINE BIOGARAN 600MG CPR BT
30
DIOSMINE EG 300MG CPR BT 30
DIOSMINE EG 600MG CPR BT 30
DIOSMINE EG 600MG sachets BT 30
DIOSMINE G.GAM 300MG CPR BT 30
DIOSMINE G.GAM 300MG CPR BT 60
DIOSMINE G.GAM 300MG Sachets BT
30
DIOSMINE G.GAM 600MG CPR BT 30
DIOSMINE GNR 300MG CPR BT 30
DIOSMINE GNR 600MG CPR BT 30
DIOSMINE INNOTHERA 600 mg cp
pell BTE 30
DIOSMINE IVAX 300MG CPR BT 30
DIOSMINE IVAX 300MG CPR BT 60
DIOSMINE MERCK 300MG CPR BT 30
DIOSMINE MERCK 300MG CPR BT 60
DIOSMINE MERCK 600MG CPR BT 30
DIOSMINE MERCK 600MG sachet BT
30
DIOSMINE QUALIMED 600MG CPR BT
30
DIOSMINE RATIOPHARM 300MG CPR
BT 30
DIOSMINE RATIOPHARM 300MG CPR
BT 60
DIOSMINE RATIOPHARM 600MG CPR
BT 30
DIOSMINE RPG 300MG CPR BT 30
DIOSMINE RPG 600MG CPR BT 30
DIOSMINE TEVA 300 mg CPR BT 30
DIOSMINE TEVA 300 mg CPR BT 60
DIOSMINE TEVA 600 mg CPR BT 30
DIOVENOR 300MG CPR BT 30
DIOVENOR 600MG BUV PDR SACH
BT 30
DIOVENOR 600MG CPR BT 30
ENDIUM 300MG BUV PDR SACH BT
30
ENDIUM 300MG CPR BT 30
ENDIUM 300MG CPR BT 60
ENDIUM 600MG CPR BT 30
ENDOTELON 150MG CPR BT 20
ESBERIVEN FORT BUV AMP4ML BT 20
ESBERIVEN FORT CPR BT 30
ETIOVEN 30MG CPR BT 30
Insuffisant
Insuffisant
veinotonique
veinotonique
Insuffisant
veinotonique
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
Insuffisant
veinotonique
Insuffisant
veinotonique
Insuffisant
veinotonique
Insuffisant
veinotonique
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
Insuffisant
Insuffisant
veinotonique
veinotonique
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
Spécialités
FLAVAN 60MG CPR BT 30
FLEBOSMIL 300MG CPR BT 30
FLEBOSMIL 300MG PDR SACH BT 30
FLEBOSMIL 600MG CPR BT 30
SMR
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Classe d'indications
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
BEAUFOUR IPSEN
BEAUFOUR IPSEN
ROCHE
ROCHE
RICHARD
3399095
3304321
3242637
3049745
3352975
GINKOR FORT BUV PDR SACH BT 30
GINKOR FORT GELU BT 30
HIRUCREME CR DERM TB100G BT 1
HIRUCREME CR DERM TB30G BT 1
HISTOFLUINE P BUV GTT FL50ML BT
1
MEDIVEINE 300MG CPR BT 30
MEDIVEINE 300MG CPR BT 60
MEDIVEINE 600MG CPR BT 30
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
ELERTE
ELERTE
ELERTE
3347951
3347968
3511132
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
veinotonique
veinotonique
veinotonique
ELERTE
LACTEOL
ALPHARMA S.A.S.
EXPANSCIENCE
EXPANSCIENCE
3587939
3116743
3320633
3090305
3090340
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
Insuffisant
veinotonique
Insuffisant
Insuffisant
veinotonique
veinotonique
Insuffisant
veinotonique
Insuffisant
veinotonique
Insuffisant
veinotonique
Insuffisant
veinotonique
Insuffisant
veinotonique
Insuffisant
veinotonique
Insuffisant
veinotonique
Insuffisant
veinotonique
Insuffisant
veinotonique
Insuffisant
veinotonique
Insuffisant
Insuffisant
veinotonique
veinotonique
Insuffisant
veinotonique
3491257
3187565
MEDIVEINE 600MG sachets BT 30
NIGRANTYL CPR ENROB BT 40
OPO-VEINOGENE BUV FV150ML BT 1
RELVENE 2% GEL LOC TB60G BT 1
RELVENE 4 POUR CENT, solution
buvable
RHEOFLUX 3500MG BUV AMP7ML BT
10
RHEOFLUX 3500MG PDR SACH BT 10
TITANOREINE A LA LIDOCAINE CR
RECT TB20G BT 1
TROXERUTINE ARROW 3,5 g PDR
SACH BT 10
TROXERUTINE BIOGARAN 3,5 g PDR
SACH BT 10
TROXERUTINE EG 3,5G BUV SACH BT
10
TROXERUTINE G GAM 3,5 g PDR
SACH BT 10
TROXERUTINE GNR 3,5 g PDR SACH
BT 10
TROXERUTINE MAZAL 3500MG BUV
AMP7ML BT 10
TROXERUTINE MAZAL 3500MG BUV
PDR SACH BT 10
TROXERUTINE MERCK 3500MG PDR
SACH BT 10
TROXERUTINE QUALIMED 3,5G BUV
SACH BT 10
TROXERUTINE RPG 3,5 g PDR SACH
BT 10
VASCOCITROL BUV AMP5ML BT 30
VEINAMITOL 3500MG BUV AMP7ML
BT 10
VEINAMITOL 3500MG PDR SACH BT
10
VEINEVA 600MG CPR BT 30
VEINOBIASE CPR EFFV TB 30
NEGMA
3362778
NEGMA
MERCK-J&J
3362784
3237240
ARROW générique
3614949
SERVIER
3430184
EG LABO
3571476
G.GAM
3602573
NOVARTIS
3590574
MAZAL PHARMA
3388542
MAZAL PHARMA
3388536
MERCK AG
3489473
MERCK AG
3576947
AVENTIS
3613648
ALPHARMA S.A.S.
NEGMA
3169952
3330494
NEGMA
3364599
CCD
SCHWARZ
PHARMA
MERCK AG
SANOFI SYNTHELA
SANOFI SYNTHELA
SANOFI SYNTHELA
BAILLEUL
Insuffisant
Insuffisant
veinotonique
veinotonique
3321957
3332323
3348821
3500157
3019661
VEINOTONYL 75MG GELU BT 60
VENIRENE 300MG CPR BT 30
VENIRENE 300MG CPR BT 60
VENIRENE 600MG CPR BT 30
CEMAFLAVONE BUV AMP10ML BT 20
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
Insuffisant
ALPHARMA S.A.S.
3135278
CYCLOREL 50MG GELU TB 60
Insuffisant
SERVIER
3115732
DAFLON CPR BT 30
Insuffisant
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique
veinotonique ; baisses d'acuité et troubles du
champ visuel présumés d'origine vasculaire
veinotonique ; baisses d'acuité et troubles du
champ visuel présumés d'origine vasculaire
veinotonique ; baisses d'acuité et troubles du
champ visuel présumés d'origine vasculaire
Groupe
pharmaceutique
SANOFI SYNTHELA
3030906
DICYNONE 500MG CPR BT 20
Insuffisant
MEDIOLANUM
3031171
DIFRAREL 100MG CPR BT 20
Insuffisant
Code CIP
Spécialités
SMR
Classe d'indications
veinotonique ; baisses d'acuité et troubles du
champ visuel présumés d'origine vasculaire
veinotonique ; baisses d'acuité et troubles du
champ visuel présumés d'origine vasculaire
EUROPHTA
3117286
DOXIUM 250MG CPR BT 30
Insuffisant
EXPANSCIENCE
3090357
Insuffisant
ZAMBON GROUP
3163346
RELVENE 1000MG PDR BUV SACH BT
20
VELITEN CPR BT 30
SANOFI SYNTHELA
3211878
ENDOTELON 50MG CPR BT 20
Insuffisant
CELLTECH
3342698
INTERCYTON 200MG GELU BT 30
Insuffisant
H3 (HCUBE) SANTE
3342758
SQUAD 200 mg, gélule
Insuffisant
Insuffisant
veinotonique ; baisses d'acuité et troubles du
champ visuel présumés d'origine vasculaire
veinotonique ; baisses d'acuité et troubles du
champ visuel présumés d'origine vasculaire
veinotonique ; baisses d'acuité et troubles du
champ visuel présumés d'origine vasculaire
veinotonique ; troubles impliquant la circulation
rétinienne et (ou) choroïdienne
veinotonique troubles impliquant la circulation
rétinienne et (ou) choroïdienne
veinotonique troubles impliquant la circulation
rétinienne et (ou) choroïdienne
ANNEXE ARTICLE 42
NOMBRE MAXIMUM DE SEANCES DE KINESITHERAPIE PAR PATHOLOGIE
(LES COTATIONS APPLICABLES À CES ACTES SONT CELLES PRÉVUES PAR LA NOMENCLATURE
APPLICABLE EN NOUVELLE-CALEDONIE)
1 - TRAUMATOLOGIE : FRACTURES AVEC OSTÉOSYNTHÈSE
• MEMBRE SUPÉRIEUR
- S 42.9
- S 44.7
- S 42.0
- S 42.3
- S 52.0
- S 52.9
NOMBRE DE SÉANCES
Epaule .........................................................................................45
Lésion du plexus brachial ............................................................1 an
Clavicule .....................................................................................20
Humérus .....................................................................................45
Coude .........................................................................................45
Un ou deux os de l'avant-bras .....................................................20
POIGNET ET MAIN
- S 62.1
- S 62.2
- S 62.5
Carpe ..........................................................................................30
Métacarpe ...................................................................................30
Doigts ..........................................................................................30
• MEMBRE INFÉRIEUR
- S 72.9
- S 82.0
Fémur (enclouage).........................................................................60
Rotule ...........................................................................................60
JAMBE
- S 82.3
- S 82.4
deux os ou tibia seul (enclouage)..................................................30
péroné seul....................................................................................20
CHEVILLE
- S 82.8
bimalleolaire.................................................................................40
PIED
- S 92.0
- S 92.3
- S 92.4
calcanéum astragale .....................................................................40
métatarse.......................................................................................30
orteils ...........................................................................................20
• RACHIS : NON NEUROLOGIQUE
- S 32.0
- S 12.9
- S 22.0
• S 32.8
- S 32.5
Lombaire.......................................................................................45
Cervical.........................................................................................30
Dorsal...........................................................................................30
BASSIN ............................................................................................10
Fracture disjonction ......................................................................50
• HANCHE
- S 32.4
- S 72.0
Fracture cotyle ..............................................................................60
Col du fémur ................................................................................60
2 – ACTES PORTANT SUR LE RACHIS
NOMBRE DE SÉANCES
- M 51.3
Hernie discale (cervicale, lombaire, dorsale exceptionnelle).........30
- M 54.5
Lombalgies aiguës.........................................................................15
SPONDYLOLISTHESIS :
M 43.1 non opérée : séance itérative en fonction des lombalgies..............15
M 43.9 opérée ..........................................................................................60
- M 48.0
- M 48.0
Canal lombaire étroit.....................................................................60
Canal cervical étroit......................................................................60
SCOLIOSE, CYPHOSE
M 41.8 avec traitement sanglant................................................................60
M 41.1 avec corset orthopédique (à raison de 3 séances par semaine).......1 an
. sans intervention :
M 41.2 scoliose et attitude scoliotique (AMK6 pendant 50 séances à
raison de 2 séances par semaine).................................................................6 mois
M 41.9 gymnastique corrective (AMK2 à raison de 2 séances par semaine
pour la suite du traitement)
- M 51.9
Laminectomie pour diverses raisons..............................................45
3 – ACTES PORTANT SUR LE MEMBRE SUPERIEUR
NOMBRE DE SÉANCES
- M 75.9
Prothèse d'épaule..........................................................................90
- S 43.0
Intervention pour luxation récidivante de l'épaule.........................45
- M 25.6
Raideur des doigts.........................................................................60
- Chirurgie réparatrice des doigts :
(sutures tendineuses, sutures nerfs) . S 66.9
. S 64.9
Tendons...................................45
Nerfs .......................................45
4 - ACTES PORTANT SUR LE MEMBRE INFÉRIEUR
NOMBRE DE SÉANCES
- Q 74.9
Allongement d'un membre............................................................1 an
APPRENTISSAGE DE LA MARCHE AVEC PROTHÈSE SUR MEMBRE INFERIEUR
Fonction de l'âge : . S 88.9
. S 88.0
jeune.............................................30
vieux.............................................60
- M 16.9
Prothèse totale de hanche..............................................................60
- M 17.5
Ostéotomie de valgisation.............................................................50
- M 23.5
Ligamentoplastie du genou............................................................60
ARTHROSCOPIE :
. M 23.9
. S 83.2
. S 83.5
seule ...................................................................................... 5
avec ménisectomie(s)..............................................................10
lésion d'un ligament croisé.....................................................30
- M 17.9
Prothèse totale du genou...............................................................80
- M 19.0
Prothèse de coude ........................................................................90
- S 86.2
Section ou rupture du tendon rotulien ..........................................60
- S 86.0
Section ou rupture du tendon d'Achille.........................................60
- S 93.2
Ligamentoplastie de la cheville......................................................45
- T 93.8
Raideur de la cheville après immobilisation prolongée..................30
- Q 66.9
Pied bot.........................................................................................1 an
5 - TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE
NOMBRE DE SÉANCES
- S 43.3
Luxation épaule.............................................................................20
- S 53.1
Luxation entorse coude.................................................................30
- S 63.5
Entorse poignet..............................................................................20
- S 83.6
Entorse ligament(s) genoux............................................................20
- S 93.4
Entorse cheville.............................................................................20
6 - PATHOLOGIES CHRONIQUES
NOMBRE
DE SÉANCES
- M 54.2
Cervicalgies chroniques - NCB...................................................30
- M 54.9
Lombalgies chroniques...............................................................20 (2 x an)
- M 54.4
Lombo-sciatiques........................................................................15 (2 x an)
- M 17.1
Gonarthrose................................................................................20 (2 x an)
- M 16.1
Coxarthrose (avant chirurgie)......................................................20 (2 x an)
- M 89.0
Algodystrophie (sur 6 à 12 mois).................................................60
- M 75.0
Capsulite de l'épaule..................................................................60
- M 75.9
PASH..........................................................................................40
RHUMATISMES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES :
. M 13.0
. M 05.9
. M 45.0
Séquelles .........................................................................  2 x par semaine
Polyarthrite rhumatoïde ...................................................  maximum 80
Spondyle arthrite ankylosante ..........................................  séances par an
- M 19.9
Polyarthrose - rééducation à la marche chez le sujet âgé ......................... 2 x par semaine
80 séances par an
ANNEXE ARTICLE 44
PROTOCOLE PARTICULIER FIXANT LES MODALITES D’APPLICATION DU DISPOSITIF
DU MEDECIN REFERENT AUX RESSORTISSANTS DE L’AIDE MEDICALE SUD
ANNEXE ARTICLE 46
CRITERES D’ADMISSION EN LONGUE MALADIE
Ces recommandations ont été élaborées par le Haut Comité Médical de la Sécurité Sociale, à l'intention des
médecins traitants et des médecins conseils des services de l'Assurance Maladie (actualisation avril 2002).
Ces recommandations ont pour objectif de donner des indications précises sur les affections en cause et les
cas où la décision d'exonération du ticket modérateur, sa suppression ou son maintien sont justifiés.
SOMMAIRE
Pages
1. Accident vasculaire cérébral invalidant.................................................................................................... 3
2. Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ....................................................................... 4
3. Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques..................................................................... 6
4. Bilharziose compliquée .......................................................................................................................... 8
5. Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ;
cardiopathies congénitales graves............................................................................................................ 9
6. Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses .................................................................................... 12
7. Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus
de l'immuno-déficience humaine ........................................................................................................... 15
8. Diabète de type 1 et diabète de type 2..................................................................................................... 21
9. Forme grave des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave.................... 27
10. Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères.............................. 31
11. Hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ....................................................... 32
12. Hypertension artérielle sévère ............................................................................................................... 33
13. Maladie coronaire.................................................................................................................................. 34
14. Insuffisance respiratoire chronique grave .............................................................................................. 36
15. Lèpre .................................................................................................................................................... 37
16. Maladie de Parkinson............................................................................................................................ 38
17. Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé................................. 39
18. Mucoviscidose ...................................................................................................................................... 41
19. Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ......................................................... 42
20. Paraplégie ............................................................................................................................................. 44
21. Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive .............. 45
22. Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave ................................................................................................ 47
23. Psychose, trouble grave de la personnalité, arriération mentale ............................................................ 49
24. Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives .................................................................... 52
25. Sclérose en plaques .............................................................................................................................. 55
26. Scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation 56
rachidienne ........................................................................................................................................... 56
27. Spondylarthrite ankylosante grave ......................................................................................................... 57
28. Suites de transplantation d'organe ......................................................................................................... 59
29. Tuberculose active ................................................................................................................................ 60
30. Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique ..................................... 61
En fin d’annexe
Liste des affections couvertes par la CAFAT dans le cadre du risque longue maladie................................... 64
2
1. ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL INVALIDANT
Le terme d'accident vasculaire cérébral désigne :
Les accidents ischémiques cérébraux avec ou sans nécrose cérébrale quels qu'en soient la cause ou le mécanisme,
Les thrombophlébites cérébrales,
Les accidents hémorragiques cérébraux, cérébro-méningés ou méningés.
Dans ces trois types d'accidents d'étiologie vasculaire relativement faciles à confirmer, l'exonération s'impose dès la
phase aiguë en présence de troubles neurologiques importants nécessitant une prise en charge lourde, des examens
coûteux, des soins de maintenance puis de rééducation active. Cette période peut être très prolongée et le caractère
invalidant de l'accident ne se discute pas.
L'évolution, variable, conduit à distinguer :
les cas où persiste un important déficit neurologique entraînant une invalidité évidente justifiant l'exonération du
ticket modérateur,
les cas où persistent des séquelles moins importantes mais justifiant une rééducation prolongée. Ces situations
semblent devoir entraîner l'exonération du ticket modérateur pour une période limitée.
En dehors de ces cas les patients peuvent, le cas échéant, être exonérés du ticket modérateur au titre d'une autre
affection de longue durée (artériopathie chronique, insuffisance cardiaque, diabète, hypertension artérielle).
3
2. INSUFFISANCES MEDULLAIRES ET AUTRES CYTOPENIES CHRONIQUES
Les affections qui suivent relèvent de l’exonération du ticket modérateur.
1 - Aplasies médullaires globales ou limitées à une seule lignée
Aplasies médullaires (AM) globales
Ce sont des insuffisances quantitatives de la production médullaire, avec moelle osseuse hypocellulaire, en relation avec
une réduction du nombre de cellules-souches hématopoïétiques primitives. Les trois lignées myéloïdes érythrocytaire,
granulocytaire, plaquettaire sont touchées et la traduction à l'hémogramme est donc une pancytopénie. Le diagnostic est
basé sur l'aspect de la moelle osseuse examinée par biopsie ostéomédullaire.
Une AM globale peut être acquise ou, beaucoup plus rarement, constitutionnelle.
A - APLASIES MEDULLAIRES GLOBALES ACQUISES
Ce sont des pathologies peu fréquentes car il faut éliminer de ce cadre les AM survenant dans les suites immédiates
d'une chimiothérapie antimitotique. Ces dernières sont le plus souvent limitées dans le temps et résolutives. Leur prise en
charge relève de l’affection cancéreuse concernée.
Les AM globales acquises reconnaissent pour la plupart dans leur mécanisme un phénomène auto-immun. Les facteurs
déclenchants peuvent être toxiques (médicamenteux ou environnementaux) ou viraux. Lorsqu'aucun de ces facteurs n'est
identifié, on parle de formes idiopathiques.
Une fois installée, une AM globale acquise ne régresse jamais spontanément et doit faire l'objet d'un traitement
spécialisé.
Même en cas d'efficacité thérapeutique, la surveillance doit être quasi indéfinie en raison du risque de rechute ou
d'apparition d'autres maladies myéloïdes chez les malades traités médicalement ou des suites d'une éventuelle greffe de
cellules-souches hématopoïétiques.
B - APLASIES MEDULLAIRES GLOBALES CONSTITUTIONNELLES
La moins rare est la maladie de Fanconi de transmission héréditaire autosomique récessive. Le risque de transformation
leucémique aiguë est élevé. D'autres variétés d'AM constitutionnelles sont tout à fait exceptionnelles.
Aplasies médullaires dissociées ou restreintes à une ligne médullaire
Le défaut de production ne concerne qu'une lignée. Ces cas se révèlent par une anémie, une neutropénie ou
agranulocytose, une thrombopénie de sévérités variables.
A - ERYTHROBLASTOPENIES
Les érythroblastopénies chroniques acquises dépendent souvent d'un mécanisme auto-immun. Elles peuvent s'intégrer
dans le cadre d'une autre maladie (thymome) ou paraître idiopathiques. L'érythroblastopénie constitutionnelle ou
maladie de Blackfan-Diamond peut être héréditaire (caractère autosomique dominant ou récessif).
Bien que leur mécanisme ne soit pas érythroblastopénique mais réponde à une érythropoïèse inefficace, on en rapproche
les dysérythropoïèses constitutionnelles, affections héréditaires rares, généralement de transmission autosomique
récessive.
4
B - AGRANULOCYTOSES
Les agranulocytoses chroniques par trouble de production sont constitutionnelles. La moins rare est la maladie de
Kostmann (transmission héréditaire autosomique récessive), de révélation néonatale.
C - AMEGACARYOCYTOSES
Les amégacaryocytoses chroniques sont constitutionnelles. La moins rare est l'amégacaryocytose avec aplasie radiale.
2 - Syndromes myélodysplasiques
Les syndromes myélodysplasiques (SMD) sont des maladies clonales acquises des cellules-souches hématopoïétiques. Ils
sont fréquents, surtout chez les sujets âgés. Ils s'expriment par des anomalies d'hémogramme très diverses : anémie,
neutropénie, thrombopénie, monocytose, macrocytose isolées ou associées. Le mécanisme des cytopénies est celui
d'une hématopoïèse inefficace (avortement intra-médullaire). La présentation à la période d'état est souvent celle d'une
pancytopénie à moelle riche et qualitativement anormale. En ce sens, c'est le myélogramme qui apporte les éléments
essentiels au diagnostic.
Entrent dans le cadre des SMD : les cytopénies réfractaires simples, les anémies réfractaires sidéroblastiques, les anémies
réfractaires avec excès de blastes et la leucémie myélomonocytaire chronique. Certaines de ces SMD peuvent subir une
transformation leucémique aiguë. D'autres nécessitent un traitement transfusionnel au long cours et se compliquent alors
souvent d'hémosidérose post-transfusionnelle.
3 - Autres cytopénies chroniques ou à rechutes
Les plus fréquentes résultent d'une destruction de mécanisme immunologique. Ces manifestations peuvent parfois révéler
ou compliquer une maladie auto-immune générale (lupus érythémateux disséminé), un lymphome ou une leucémie
lymphoïde chronique et relèvent alors de la prise en charge spécifique de chaque affection.
Cependant, elles sont bien souvent idiopathiques. Elles n'en requièrent pas moins des traitements longs, parfois très
coûteux, et dépendent donc d'une prise en charge spécialisée. Même guéries en apparence, leur risque de rechute est
imprévisible, justifiant une surveillance prolongée.
Anémies hémolytiques auto-immunes chroniques
Ce cadre recouvre la maladie chronique des agglutinines froides et les anémies hémolytiques par auto-anticorps chauds.
Le principal critère du diagnostic est la positivité du test de Coombs direct dans un contexte d'anémie ou d'hémolyse.
Purpura thrombopénique auto-immun chronique
La thrombopénie est isolée. Le myélogramme est normal et riche en mégacaryocytes.
Neutropénies chroniques sévères
Elles comportent le syndrome de Felty et des variétés idiopathiques. Il convient d'exclure de ce cadre les (fréquentes)
pseudo-neutropénies par excès de margination des polynucléaires habituellement moins prononcées et dénuées de
risque infectieux.
5
3. ARTERIOPATHIES CHRONIQUES AVEC MANIFESTATIONS ISCHEMiQUES 1
Définition
Par artériopathies chroniques, on entend toutes les atteintes pariétales de l'aorte, des artères iliaques, des artères des
membres inférieurs et des artères viscérales, notamment rénales et mésentériques. L'athérome représente la cause
habituelle (avec développement progressif de sténoses et/ou dilatations anévrismales), mais non exclusive des
artériopathies (maladie de Horton, maladie de Takayashu, maladies de “système"…).
Conditions d’exonération du ticket modérateur
L'ischémie aiguë ou chronique est le critère de référence.
PRINCIPALES LOCALISATIONS
1 - Artériopathie chronique des membres inférieurs
Sa gravité participe à la fois des conséquences loco-régionales de la maladie et aussi de l'éventuelle atteinte
polyartérielle, notamment coronaire et cérébrale. Seuls les stade II (claudication artérielle intermittente gênante au
quotidien), stade III (douleurs de repos, érythrocyanose de déclivité…) et stade IV (troubles trophiques…) selon la
classification de Leriche et Fontaine sont justiciables d'une exonération du ticket modérateur. L'abolition d'un pouls ou
la découverte d'anomalies circulatoires isolées fonctionnellement asymptomatiques ne doivent pas être prises en compte.
2 - Artères profondes
Des lésions ulcéro-végétantes de l'aorte thoracique, les anévrismes et dissections de l'aorte thoracique ou abdominale
indiscutablement objectivés, sont justiciables, par leur gravité, de l'exonération du ticket modérateur.
3 - Artères à destinée viscérale, principalement digestive et rénale
La confirmation objective de la responsabilité artérielle à l'origine d'une ischémie est obligatoire.
En revanche, le syndrome de la traversée cervico-brachiale ou syndrome des défilés n'entre pas dans le cadre des
artériopathies chroniques, sauf en cas d'objectivation de lésions vasculaires ischémiantes par des examens appropriés.
CRITERES OBJECTIFS
1 - Artériopathie chronique des membres inférieurs
Outre la douleur, le médecin doit disposer d'un examen clinique attentif et surtout d'une confirmation objective de la
maladie artérielle. L'examen le plus sensible et spécifique pour les artères iliaques et les artères des membres inférieurs
est l'imagerie ultrasonore avec examen Doppler associé. Cet examen permet de préciser le siège et l'étendue
d'éventuelles sténoses, l'état et l'épaississement de la paroi, le caractère des sténoses et notamment leur homogénéité et
leur densité (toute hétérogénéité faisant craindre une ulcération possiblement emboligène), enfin l'état de la circulation
d'aval et la qualité de la circulation collatérale. En cas de discussion d'une revascularisation, l'examen ultrasonore est
généralement complété par une artériographie.
2 - L'échographie transoesophagienne est la technique de recours pour le diagnostic des plaques ulcéro-végétantes de
l'aorte thoracique.
1
Les pathologies coronaires et cérébrales sont traitées dans un autre chapitre.
6
3 - L'imagerie artérielle ultrasonore et éventuellement un scanner ou une IRM sont les marqueurs les plus sensibles et
spécifiques d'un éventuel anévrisme de l'aorte thoracique ou abdominale.
4 - En ce qui concerne les artères viscérales profondes, l'imagerie ultrasonore et l'examen doppler restent les examens de
première intention. Néanmoins, il est habituel de confirmer la ou les sténoses par une autre technique d'imagerie :
scanner hélicoïdal, angio-IRM, artériographie… qui, selon le degré de sténose, ont valeur indirecte d'ischémie.
TRAITEMENT
1 - Quel que soit le lit artériel touché par des complications liées à l'athérosclérose, il est essentiel de faire l'inventaire
complet des éventuelles lésions artérielles associées, notamment coronaires et cervicales. Dans ces cas, il convient de
respecter les priorités pronostiques de la maladie artérielle : coronaire, cerveau, aorte.
Dans tous les cas, il faut s'efforcer d'obtenir une prise en charge attentive et globale des facteurs de risque
d'athérosclérose et de réaliser des mesures actives de prévention secondaire qui doivent être poursuivies indéfiniment.
Ces mesures doivent notamment inclure l'arrêt de l'intoxication tabagique (et toutes les mesures qui peuvent y aider), le
contrôle de la pression artérielle, la prise en charge d'un éventuel diabète (facteur notablement aggravant), le traitement
des dyslipidémies athérogènes (par les modifications diététiques) mais aussi chaque fois que nécessaire par le traitement
médicamenteux en utilisant préférentiellement les classes thérapeutiques et les molécules ayant fait la preuve de leur
efficacité dans la prévention de la morbi-mortalité artérielle dans des essais cliniques contrôlés. Les mesures
comportementales individuelles (modifications diététiques, activité physique régulière…) sont dans la quasi totalité des
cas indispensables et une activité physique régulière constitue probablement le meilleur traitement symptomatique d'un
déficit artériel des membres inférieurs.
C'est en fonction de leur éventuelle atteinte coronaire que ces malades peuvent être soumis à un traitement bêtabloquant
(déconseillé de principe mais non contre-indiqué dans l'artériopathie des membres inférieurs) ou par inhibiteurs de
l'enzyme de conversion.
La prévention secondaire n'inclut pas un traitement systématique anxiolytique ou "tranquillisant" dont l'efficacité au long
cours n'a pas été démontrée.
2 - Les traitements de revascularisation par radiologie interventionnelle et/ou intervention chirurgicale sont en règle
réservés aux artériopathies symptomatiques invalidantes au quotidien, aux sténoses de degré critique, aux dilatations
anévrismales de diamètre critique ou évolutif ou compliquées (notamment d'embolies périphériques).
3 - Traitements médicamenteux spécifiques
Les anti-agrégants plaquettaires constituent, sauf contre-indication, le traitement de fond de la maladie artérielle a
fortiori lorsque les lésions artérielles sont diffuses ou emboligènes. Ils sont également justifiés après revascularisation.
L'acide acétylsalicylique reste préconisé en première intention, les indications des anti-coagulants concernent
quelques cas particuliers.
Les médicaments dits "vasodilatateurs".
Bien que ces médicaments soient largement utilisés, la Commission de transparence dans sa séance du 24/11/99 a
rappelé qu'il n'y avait aucun effet favorable démontré sur la morbi-mortalité.
La maladie artérielle étant une maladie chronique et potentiellement évolutive, la révision de l'exonération du ticket
modérateur n'est pas nécessaire, hormis le cas d'une remise en cause diagnostique.
7
4. BILHARZIOSE COMPLIQUEE
Le traitement des bilharzioses s'est profondément modifié au cours des dernières années. La voie parentérale et les sels
d'antimoine [Anthiomaline ®] ont été abandonnés. On ne recourt plus, de nos jours, qu'à la voie orale, ouverte par
le niridazole [Ambilhar ®], et applicable à l'ensemble des bilharzioses, quelle que soit l'espèce en cause.
Les traitements par le praziquantel [Biltricide ®, Droncit ®] ou l'oxamni-quine [Vansil® , Mansil ®], ou même deux
antibilharziens actuellement peu ou pas exploités, l'oltipraz (R.P.) et le métrifonate [Bilarcil ®], ont leurs indications
respectives.
Administré en cure de courte durée (un ou deux jours selon l'espèce bilharzienne en cause), par voie orale, le
traitement de la bilharziose s'avère relativement peu onéreux et sans effet secondaire notable. Les antibilharziens de
deuxième génération constituent donc une révolution dans le traitement de cette affection et peuvent même être
envisagés en traitement de masse.
Il est donc logique d'exclure de l'exonération du ticket modérateur : la bilharziose de primo-infection ou de survenue
récente, la bilharziose chronique cliniquement inexpressive.
En revanche, la bilharziose compliquée peut faire l'objet d'une assistance prolongée et, dans ce cas, l'exonération du
ticket modérateur est souhaitable.
Les complications sont fonction de l'espèce en cause et de l'organe atteint.
Pour la bilharziose urinaire à Schistosoma haematobium, les complications sont : l'infection vésicale ou vésicourétérale avec prolifération endothéliale et/ou sclérose endovésicale entraînant des troubles fonctionnels durables ; la
sténose urétérale, provoquant des dilatations en amont, souvent muettes cliniquement.
Pour la bilharziose intestinale à Schistosoma mansoni, les complications sont : les granulomes intestinaux et les
polypes coliques ; l'hépatosplénomégalie, l'hépatomégalie ou la splénomégalie isolée liées à une hypertension portale.
Dans la bilharziose artério-veineuse à S.japonicum, les complications plus fréquentes, d'installation plus rapide, de
pronostic plus sévère, se rapprochent de celles de la bilharziose intestinale à S.mansoni, ou rectale à S.intercalatum.
En dehors de ces complications, des localisations aberrantes peuvent entraîner d'autres lésions, en particulier
pulmonaires, cardiaques, cérébrales ou neurologiques périphériques.
Le traitement de ces complications comporte toujours, ou presque, une cure par un schistosomicide, parfois une
antibiothérapie ou une intervention chirurgicale (résection des uretères et abouchement ou plastie), un traitement de
l'hypertension portale si besoin ou des complications pulmonaires.
Le sérodiagnostic donne souvent lieu à une interprétation erronée. De nombreux abus thérapeutiques en découlent.
En aucun cas, chez un sujet ne présentant pas de signes cliniques, pas d'éosinophilie, pas d'œufs dans les selles ou
les urines, la présence d'anticorps résiduels découverts au sérodiagnostic ne doit donner lieu à traitement.
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5. INSUFFISANCE CARDIAQUE GRAVE, TROUBLES DU RYTHME GRAVES,
CARDIOPATHIES VALVULAIRES GRAVES ; CARDIOPATHIES CONGENITALES GRAVES
CONDITIONS D’EXONERATION DU TICKET MODERATEUR
Définition
Une altération de la fonction pompe du cœur constitue le dénominateur commun de toutes les insuffisances cardiaques.
Une insuffisance cardiaque peut justifier l’exonération du ticket modérateur :
soit par la gêne fonctionnelle et l’invalidité socio-professionnelle qu’elle entraîne,
soit par sa gravité pronostique, la possibilité de mort subite restant relativement imprévisible.
Etiologies
Les insuffisances cardiaques comprennent :
1- Les insuffisances ventriculaires gauches
Dues à une atteinte myocardique primitive (cardiomyopathie hypertrophique obstructive ou non, cardiomyopathie
dilatée…), toxique (alcool, chimiothérapie…), infectieuse.
Secondaires à une maladie coronaire (avec ou sans séquelle d’infarctus).
Secondaires à une surcharge de pression (hypertension artérielle, rétrécissement aortique…) ou de volume
(insuffisance aortique ou mitrale…), à une cardiopathie congénitale.
2 - Les insuffisances ventriculaires droites secondaires à une insuffisance cardiaque gauche (insuffisance cardiaque
globale), à une hypertension artérielle pulmonaire qu’elle qu’en soit la cause (pulmonaire le plus souvent, postembolique, primitive…), une pathologie valvulaire pulmonaire ou tricuspide, une cardiopathie congénitale.
3 - Les insuffisances cardiaques secondaires à un trouble du rythme rapide et prolongé ou subintrant (cardiomyopathies
rythmiques). Les tachycardies ventriculaires sont souvent hémodynamiquement mal tolérées, d’autant que la pompe
cardiaque n’est pas souvent indemne. Des troubles du rythme supraventriculaire, notamment les arythmies complètes
(fibrillations auriculaires) à fréquence ventriculaire rapide, peuvent induire une "cardiomyopathie rythmique" avec
régression des signes d’insuffisance cardiaque et de la dilatation ventriculaire si le rythme sinusal peut être durablement
rétabli.
4 - Il faut connaître la prévalence croissante des insuffisances ventriculaires à fonction systolique d’éjection normale,
insuffisances cardiaques dites "diastoliques", notamment chez le sujet âgé et en cas de cardiomyopathie restrictive
(hémochromatose, amylose, fibrose…).
5 - Les insuffisances cardiaques qui ne sont pas des insuffisances ventriculaires relèvent d’un traitement spécifique :
obstacle intracardiaque (rétrécissement mitral ou tricuspidien, thrombose auriculaire, myxome…), adiastolies
péricardiques…
DIAGNOSTIC ET EVALUATION DE LA GRAVITE
Le diagnostic et l’évaluation de la gravité se fondent sur :
1- Des critères fonctionnels témoignant de la gêne fonctionnelle d’effort (essoufflement et/ou fatigue…) non expliqués par
une anémie, une altération de la fonction respiratoire, une prise de poids ou une affection intercurrente récente.
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Est généralement retenue la classification fonctionnelle de l’insuffisance cardiaque proposée par la New York Heart
Association. Schématiquement :
I) Activité physique habituelle asymptomatique.
II) Limitation de l’activité physique pour les efforts de la vie courante.
III) Limitation importante de l’activité, les symptômes apparaissent pour des efforts modérés.
IV) Symptômes permanents, même au repos.
L’invalidité fonctionnelle doit être considérée comme gênante à partir de la classe II. Lorsque l’interrogatoire est litigieux
et/ou situe le sujet en classe fonctionnelle I, il peut être licite de quantifier l’aptitude à l’effort, par la mesure de la
distance parcourue au cours d’un test de marche de 6 minutes (inférieur à 500 mètres en cas d’insuffisance cardiaque)
et/ou une épreuve d’effort avec mesure conjointe des gaz respiratoires (la valeur maximale de la VO2 obtenue à l’effort
est inférieure à 75 % des valeurs théoriques rapportées au poids pour le sexe et pour l’âge).
Le diagnostic d’insuffisance cardiaque peut être difficile à affirmer, notamment chez le vieillard où la gêne fonctionnelle
à l’effort est souvent d’origine multifactorielle et la part cardiaque difficile à objectiver.
2 - Des indices de gravité hémodynamique
Ils confirment le diagnostic en cas de gène fonctionnelle, ils sont suffisants à faire porter le diagnostic d’insuffisance
cardiaque grave relevant d’une exonération du ticket modérateur, si la fraction d’éjection ventriculaire gauche est
calculée inférieure à 45 % (mesure échocardiographique ou mieux isotopique) ou si l’accroissement de la pression
capillaire pulmonaire est estimée égale ou supérieure à 20 mmHg (notamment pour les insuffisances cardiaques avec
fraction d’éjection conservée). Les pressions de remplissage ventriculaire gauche peuvent être le plus souvent évaluées
sur des critères indirects radiologiques et surtout échocardiographiques Doppler.
Certaines atypies des structures endocardiques affirmées par l’échocardiographie Doppler, non symptomatiques et
hémodynamiquement bénignes (la plupart des prolapsus valvulaires mitraux…) ne relèvent pas d’une exonération du
ticket modérateur. C’est le degré de l’insuffisance mitrale éventuellement associée et son retentissement fonctionnel, non
l’aspect anatomique et échographique, qui doivent être pris en compte dans la reconnaissance comme Affection de
Longue Durée.
3- Des indices de gravité rythmique : enregistrement de potentiels tardifs et surtout de troubles du rythme auriculaire et
plus encore ventriculaire, symptomatiques ou soutenus, objectivés lors d’épreuves d’effort ou d’enregistrements Holter.
TRAITEMENT
Tout malade atteint d’insuffisance cardiaque doit être prioritairement "éduqué", informé en détail :
1) de ses contraintes alimentaires, notamment régime plus ou moins désodé, quantifié et surtout régulièrement suivi…
2) des circonstances susceptibles de déstabiliser son état cardiaque,
3) des modalités de sa surveillance (poids, quantification de l’essoufflement…).
Au stade III, il est démontré qu’un reconditionnement musculaire par réadaptation physique (initié sous surveillance
médicale) peut accroître les possibilités fonctionnelles à l’effort et améliorer la qualité de vie.
En ce qui concerne les traitements médicamenteux, des études contrôlées récentes ont montré qu’outre le traitement
digitalo-diurétique traditionnel, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et certains bêtabloquants à doses strictement
contrôlées ont un effet favorable sur la morbi-mortalité des insuffisances ventriculaires. Du fait de la fréquence des
complications thrombo-emboliques veineuses et artérielles de la maladie, l’indication d’un traitement anti-coagulant
préventif ou curatif est souvent nécessaire. Dans l’insuffisance ventriculaire à fonction systolique conservée, surtout chez
le vieillard, il faut être conscient de l’efficacité limitée des traitements médicamenteux et notamment digitalo-diurétiques.
Toutes les cardiopathies valvulaires ou congénitales opérées doivent continuer à bénéficier d’une prise en charge avec
exonération du ticket modérateur. De même chez tous les malades valvulaires, la surveillance et la prophylaxie des
risques infectieux doivent être exonérées du ticket modérateur.
L’exonération du ticket modérateur doit s’appliquer à toute cardiopathie congénitale mal tolérée ou ayant un haut risque
évolutif.
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En cas de troubles du rythme, il faut le plus souvent mettre le malade à l’abri des complications thrombo-emboliques par
un traitement anticoagulant, ralentir la fréquence ventriculaire et si possible rétablir le rythme sinusal. Toutes les
tachycardies ventriculaires et les troubles du rythme supraventriculaires (arythmies complètes, flutter, tachycardies
atriales, maladies rythmiques auriculaires… dès lors qu’ils sont permanents ou récidivants à court terme, qu’ils exposent
aux accidents thromboemboliques et qu’ils justifient l’administration continue d’un traitement anti-coagulant) doivent
être considérés comme troubles du rythme graves et exonérés du ticket modérateur. En revanche, les troubles
paroxystiques de la conduction auriculo-ventriculaire appareillés par un stimulateur cardiaque, les troubles de la
conduction intracardiaque non symptomatiques, les tachycardies jonctionnelles par rythme réciproque (traditionnelle
maladie de Bouveret), les hyperexcitabilités supraventriculaires ou ventriculaires non soutenues survenant sur des cœurs
par ailleurs normaux ne sont pas justiciables d’une exonération du ticket modérateur.
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6. MALADIES CHRONIQUES ACTIVES DU FOIE ET CIRRHOSES
Doivent bénéficier d’une exonération du ticket modérateur
Les pathologies susceptibles d’évoluer vers des manifestations cliniques d’hypertension portale ou d’insuffisance
hépatocellulaire menaçant la vie et nécessitant de ce fait un traitement et/ou une surveillance prolongés. Ces pathologies
comprennent les maladies chroniques actives du foie et les cirrhoses.
Les causes les plus fréquentes sont actuellement
Outre la consommation excessive d’alcool, les infections chroniques par les virus hépatotropes (virus B, C, D), les
maladies biliaires intra ou extrahépatiques, certaines maladies métaboliques (en particulier hémochromatose, maladie de
Wilson, porphyries…).
Les maladies chroniques actives du foie relèvent de traitements spécifiques qui dépendent de leurs causes. Au stade de
cirrhose, les maladies du foie relèvent en outre de traitements non spécifiques qui ont pour but de corriger ou de limiter
la progression de l’hypertension portale, de l’insuffisance hépatique ou de la cholestase. En cas d’échec de ces
traitements une transplantation hépatique peut être indiquée.
1 - Maladies chroniques actives du foie
Le diagnostic de maladie chronique active repose sur l’existence d’anomalies biologiques persistantes et de lésions
histopathologiques du foie caractérisées par une inflammation, une nécrose cellulaire et une fibrose portale et
périportale.
Maladies chroniques du foie d’origine virale les plus fréquentes
1) Hépatite chronique d’origine virale B
Relèvent d’une exonération du ticket modérateur les hépatites chroniques virales B justifiant d’un traitement anti-viral
ou d’un suivi prolongé et définies par l’association des quatre critères suivants :
lésions histologiques d’hépatite chronique active,
positivité de l’antigène HBs,
élévation persistante de l’activité des transaminases,
existence de signes de réplication virale : positivité de l’antigène Hbe et présence de l’ADN viral B sérique ou
présence isolée d’ADN viral B sérique en cas de négativité de l’antigène Hbe (virus mutant).
Thérapeutiques utilisées dans le traitement de l’hépatite chronique virale B :
interféron,
lamivudine (cure > à un an).
Suivi d’une hépatite chronique virale B :
Pendant le traitement, dans les suites de celui-ci et en dehors du traitement, le suivi a pour but l’évaluation de la
réponse thérapeutique (évaluation du degré de cytolyse, de cholestase, de fibrose, d’insuffisance hépato-cellulaire, de
l’ADN viral B et de la tolérance au traitement).
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2) Hépatite chronique virale C
Relèvent d’une exonération du ticket modérateur, les hépatites virales C justifiant d’un traitement anti-viral ou d’un
suivi prolongé et définies par l’association de :
lésions histologiques d’hépatite chronique active,
élévation persistante de l’activité des transaminases,
sérologie positive vis à vis du virus de l’hépatite C (test ELISA 3) et/ou recherche de l’ARN viral par PCR positive.
Le traitement de référence est l’interféron associé à la ribavirine. Cependant, la dose et la durée standard du
traitement ne sont pas actuellement définies.
Pendant ou dans les suites du traitement, le suivi a pour but l’évaluation de l’activité de la maladie (évaluation du
degré de cytolyse, de cholestase, de fibrose, d’insuffisance hépato-cellulaire, virémie) et de la tolérance au traitement.
Maladies chroniques actives du foie d’origine biliaire
Les cholestases chroniques sont dans leur grande majorité des maladies évolutives avec constitution à terme d’une
fibrose extensive et d’une cirrhose. Les deux principales causes en sont la cirrhose biliaire primitive et la cholangite
sclérosante primitive.
Le diagnostic de cirrhose biliaire primitive est posé sur les trois critères suivants : syndrome de cholestase, élévation
des IgM et/ou présence d’anticorps anti-mitochondries, lésions histologiques de cholangite destructrice.
Le diagnostic de cholangite sclérosante primitive repose sur l’association d’un syndrome de cholestase, d’anomalies
des voies biliaires documentées sur le plan radiologique et de lésions histologiques.
Le traitement (à l’exception des formes très évoluées) repose essentiellement sur l’acide ursodésoxycholique à la dose
de 10 à 15 mg/kg/jour.
Ponctuellement, des associations médicamenteuses peuvent être proposées : corticoïdes, méthotrexate,
immunosuppresseurs…
Des traitements purement symptomatiques peuvent être nécessaires : cholestyramine, pour le prurit, antibiothérapie
pour une infection des voies biliaires, apport de vitamine D et de calcium pour l’ostéoporomalacie, apport de
vitamines liposolubles en cas de carence documentée. Le traitement des formes très évoluées est la transplantation
hépatique.
La surveillance habituelle de ces cholestases chroniques (incluant l’appré-ciation de l’efficacité du traitement) repose
sur une évaluation au minimum semestrielle clinique et biologique (évaluation du degré de cholestase, de cytolyse,
d’insuffisance hépatocellulaire, de fibrose). Des examens morphologiques (échographie abdominale, fibroscopie
oeso-gastroduodénale, histopathologie hépatique) peuvent également être demandés à des intervalles plus espacés
dans la surveillance ou le dépistage de complications (hypertension portale, carcinome hépatocellulaire).
Les autres causes de cholestase chronique évolutive sont plus rares et relèvent des mêmes principes de traitement et
de surveillance : sarcoïdose hépatique, sténose secondaire de voies biliaires, maladie du greffon contre l’hôte, rejet
chronique, ductopénie idiopathique…
Les maladies chroniques actives du foie d’origine métabolique
L’hémochromatose génétique est la maladie la plus fréquemment observée. Son diagnostic repose sur le génotypage HH,
la quantification de la surcharge hépatique en fer. Le traitement a pour but de prévenir l’évolution vers la cirrhose et ses
complications. Les saignées constituent encore actuellement le traitement de choix.
D’autres maladies métaboliques – en particulier la maladie de Wilson – peuvent progresser vers la cirrhose.
Les critères d’attribution de l’exonération du ticket modérateur sont ceux pris en compte pour le diagnostic de l’hépatite
chronique active ou de la cirrhose.
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2 - Cirrhoses
La cirrhose, lorsqu’elle est affirmée sur la base de critères diagnostiques spécifiques, justifie l’exonération du ticket
modérateur par la nécessité d’une surveillance attentive du patient et/ou par le critère onéreux et prolongé des
traitements, le plus souvent initiés en milieu hospitalier.
Le diagnostic de cirrhose repose sur la présence à l’examen histopathologique du foie de nodules de régénération
hépatocytaire entourés de tissu collagène ou, en l’absence d’examen histopathologique, sur la présence de
manifestations cliniques d’insuffisance hépatocellulaire et d’hypertension portale.
En dehors de toute complication (cirrhose non décompensée), la surveillance pourra comporter une échographie, un
bilan biologique usuel avec dosage de l’alpha fœto-protéine deux fois par an et une fibroscopie œsophagienne
annuelle.
La décompensation de la cirrhose peut être en rapport avec une majoration de l’hypertension portale, de l’insuffisance
hépatocellulaire ou l’apparition d’un carcinome hépatocellulaire. Les manifestations cliniques sont l’ascite, les
œdèmes, la survenue d’une hémorragie digestive ou d’une encéphalopathie. En premier lieu, l’apparition d’un ou
plusieurs de ces signes cliniques justifie une hospitalisation courte, afin de rechercher la cause déclenchante et de
débuter le traitement adapté.
Outre les traitements étiologiques spécifiques, la prise en charge thérapeutique doit répondre à deux objectifs
principaux : la prévention et le traitement des complications.
Les thérapeutiques dont l’efficacité a été établie sont les suivantes
Concernant l’hypertension portale
Traitement pharmacologique (bêtabloquants non cardiosélectifs, diurétiques épargneurs de potassium ou non,
antibiotiques en cas de surinfection de l’ascite). Dans la plupart des cas, le traitement est à vie, principalement pour
les bêtabloquants ou, dans le cas de la prophylaxie primaire, de l’infection d’ascite.
Traitement mécanique : séances de ligature ou de sclérothérapie des varices œsophagiennes, parfois chirurgical
(anastomose porto-cave, évacuation de l’ascite par paracentèse). La périodicité de ces traitements sera fonction de
l’évolution clinique. A distance de la période aiguë, une surveillance régulière est nécessaire au minimum par
endoscopie ou par échographie Doppler deux fois par an.
Concernant le carcinome hépatocellulaire
Il s’agit d’une complication survenant presque toujours sur cirrhose (90% des cas).
Les traitements sont fonction de la taille, l’extension du carcinome, l’âge du malade, la sévérité de la cirrhose sousjacente. La prise en charge est complexe et doit s’effectuer dans des centres réunissant des compétences médicales et
chirurgicales.
Les traitements proposés sont la transplantation hépatique, la résection chirurgicale, la destruction percutanée des
lésions, la radiothérapie, la chimio-embolisation, l’administration intra-artérielle de lipiodol à l’iode 131.
Concernant l’insuffisance hépatocellulaire grave
Aucun traitement n’a d’efficacité démontré en dehors de la transplantation hépatique.
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7. DEFICIT IMMUNITAIRE PRIMITIF GRAVE NECESSITANT UN TRAITEMENT PROLONGE,
INFECTION PAR LE VIRUS DE l’IMMUNO-DEFICIENCE HUMAINE
1 - Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé
La variété de ces déficits immunitaires primitifs graves est grande, résultant d'anomalies des lymphocytes, des
phagocytes, des immunoglobulines ou du complément.
Les déficits immunitaires combinés sévères, le syndrome des lymphocytes dénudés et les affections apparentées
nécessitent des traitements lourds (du type greffe de moelle osseuse ou greffe de foie fœtal) en milieu hospitalier et
une surveillance biologique prolongée.
Les déficits immunitaires combinés incomplets du type syndrome de Wiskott-Aldrich ou ataxie télangiectasie sont
également l'objet de traitements prolongés et d'explorations coûteuses, répétés au fil des années.
Les déficits importants de l'immunité cellulaire, tel le syndrome de Di George, relèvent de greffes du thymus fœtal ou
de traitements de longue durée.
Parmi les déficits en immunoglobulines, seuls ceux comportant un abaissement constant et significatif du taux des IgG
(par exemple, en dessous de 2,5 g par litre chez le petit enfant et de 5 g par litre chez le grand enfant ou l'adulte)
justifient une exonération du ticket modérateur.
Cela comprend, en particulier, l'agammaglobulinémie de Burton et les grandes hypogammaglobulinémies "dites
communes" qui nécessitent l'administration itérative, indéfiniment prolongée, d'immunoglobulines. Par contre, cela
exclut les fréquents déficits isolés en IgA.
D'autres déficits immunitaires à composante lymphocytaire nécessitent une prise en charge comparable : syndrome à
hyper IgE, candidose cutanéomuqueuse chronique.
Les déficits majeurs de la phagocytose ou de la bactéricidie (granulomatose septique chronique ou affections
apparentées, déficits de la mobilité ou de l'adhérence des phagocytes, par exemple liés à l'absence de certaines glycoprotéines de membrane) nécessitent tous une prise en charge prolongée afin que soient convenablement conduits
la prophylaxie ou le traitement anti-infectieux et parfois le traitement étiologique.
Parmi les déficits primitifs du complément, seuls les cas comportant des manifestations graves à répétition (infections
sévères, syndrome lupique, vascularite importante, œdème angioneurotique héréditaire) justifient une exonération du
ticket modérateur.
Dans l'ensemble des déficits immunitaires primitifs, la rapide progression des techniques thérapeutiques imposera
une révision régulière des recommandations énoncées ci-dessus. L'avènement de traitements simplifiés et d'efficacité
plus radicale permet d'envisager chez certains malades d'interrompre une surveillance lourde.
En l'état actuel, il paraît opportun de proposer, dans les maladies citées plus haut, une exonération du ticket
modérateur pour une durée de deux ans, éventuellement renouvelable à plusieurs reprises lorsqu'un traitement
important et coûteux ou des examens biologiques onéreux doivent être répétés avec une grande fréquence.
2 - Infection par le virus de l’immuno-déficience humaine
Exonération du ticket modérateur
L'exonération du ticket modérateur est justifiée par les soins en relation avec l'infection par le virus de
15
l'immunodéficience humaine, dès la constatation d'un sérodiagnostic VIH positif.
La séropositivité doit toujours être affirmée par des tests sur deux prélèvements et par un Western-Blot sur l'un des
prélèvements.
L'exonération du ticket modérateur est justifiée également pour tout enfant né d'une mère séropositive dans les deux ans
suivant sa naissance.
A titre indicatif, les bilans et suivis peuvent s'inscrire dans le schéma suivant (cf. rapport DORMONT - février 1993) :
Bilan initial et suivi d'un patient asymptomatique
Un bilan initial et un suivi régulier permettent :
d'apprécier le retentissement de l'infection VIH sur le système immunitaire,
de débuter en temps utile un traitement anti-rétroviral et un traitement préventif des infections opportunistes,
de prendre en compte le retentissement psychosocial. On veillera tout particulièrement au maintien des conditions
optimales de confidentialité.
Sauf cas particuliers (événements intercurrents, surveillance de traitement en cours, protocole de recherche, etc.) le
bilan peut être limité aux examens ci-après :
Examens
recommandés
Sérologie VIH (W.Blot)
NFS. plaquettes. VS
Lymphocytes CD4-CD8
Antigène p24
Béta2microglobuline
Electrophorèse des protéines
Transaminases Gamma GT
Sérologie de la syphilis
Sérologie de l'hépatite B
Sérologie de l'hépatite C
Bilan
initial
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Sérologie de la toxoplasmose
IDR 10 U (tuberculine)
Radiographie du thorax
+
+
+
CD4 > 500 bilan
tous les 6 mois
CD4 entre 500 et 200
bilan tous les 3 mois
+
+
+
+
+
+
+
+
+
selon le résultat
du bilan initial
Chez la femme, un examen gynécologique comportant un frottis est recommandé tous les 6 mois.
Prise en charge des personnes ayant moins de 200 lymphocytes CD4 par millimètre cube
Lorsque les CD4 sont inférieurs à 200 par mm3 et/ou représentent moins de 15% des lymphocytes, une prophylaxie de la
pneumocystose doit être débutée et ces patients reçoivent une thérapeutique anti-rétrovirale. Une surveillance
hématologique mensuelle est alors nécessaire par NFS. Un bilan trimestriel est suffisant pour les autres paramètres. En
revanche, un dosage des CPK doit être effectué chez les patients sous AZT depuis plus de 12 mois. Une surveillance de
l'amylasémie doit être réalisée chez les patients sous ddC, ou sous ddl, ainsi qu'un examen neurologique régulier.
Lorsque les CD4 sont inférieurs à 100 par mm3 et a fortiori au stade SIDA, une surveillance clinique et biologique
mensuelle est nécessaire, ne comportant pas obligatoirement la numération des CD4 et CD8. Un examen
ophtalmologique doit être pratiqué tous les 3 mois à la recherche d'une rétinite à CMV débutante. Une prévention
primaire de la toxoplasmose chez les patients ayant une sérologie positive doit être débutée. Chez les patients ayant un
déficit immunitaire avancé, la radiographie du thorax et la recherche de marqueurs d'infections opportunistes doivent
16
être faites en fonction du contexte clinique et non de façon systématique.
Les nouveaux marqueurs virologiques (virémie quantitative, PCR, phénotype de la souche virale) sont en cours
d'évaluation et ne doivent donc être réalisés que dans le cadre de protocoles. Il en est de même pour certains tests
immunologiques complexes, comme par exemple, la réponse proliférative T au VIH ou à certains anticorps (Anti CD3).
17
ANNEXE 1
REVISION DU SYSTEME DE CLASSIFICATION DE L’INFECTION VIH
CHEZ LES ADULTES ET LES ADOLESCENTS
Catégories Cliniques
Catégorie A :
Un ou plusieurs des critères listés ci-dessous chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH, s'il n'existe aucun
des critères des catégories B et C :
Infection VIH asymptomatique,
Lymphadénopathie persistante généralisée (P.G.L.),
Primo-infection symptomatique.
Catégorie B :
Manifestations cliniques chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH ne faisant pas partie de la catégorie C et
qui répondent au moins à l'une des conditions suivantes :
Elles sont liées au VIH ou indicatives d'un déficit immunitaire,
Elles ont une évolution clinique ou une prise en charge thérapeutique compliquée par l'infection VIH.
Les pathologies suivantes font partie de la catégorie B, la liste n'est pas limitative :
Angiomatose bacillaire,
Candidose oropharyngée,
Candidose vaginale persistante, fréquente ou qui répond mal au traitement,
Dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ,
Syndrome constitutionnel : fièvre (38,5°C) ou diarrhée supérieure à 1 mois,
Leucoplasie chevelue de la langue,
Zona récurrent ou envahissant plus d'un dermatome,
Purpura thrombocytopénique idiopathique,
Salpingite, en particulier lors de complication par des abcès tubo-ovariens,
Neuropathie périphérique.
Cette classification est hiérarchique, c'est-à-dire qu'un sujet classé dans la catégorie B ne peut passer dans la
catégorie A lorsque les signes cliniques ont disparu.
Catégorie C :
Cette catégorie correspond à la définition du SIDA chez l'adulte. Lorsqu'un sujet a présenté une des pathologies de
cette liste, il est classé définitivement dans la catégorie C :
Candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire, candidose de l'œsophage,
Cancer invasif du col,
Coccidioidomycose, disséminée ou extrapulmonaire,
Cryptococcose extrapulmonaire,
Cryptosporidiose intestinale supérieure à 1 mois,
Infection à CMV (autre que foie, rate ou ganglions),
Rétinite à CMV (avec perte de la vision),
Encéphalopathie due au VIH,
Infection herpétique cutanéo-muqueuse (ulcères chroniques supérieurs à 1 mois) ou bronchique, pulmonaire ou
œsophagienne,
Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire,
18
Isosporidiose intestinale chronique (supérieure à 1 mois),
Sarcome de Kaposi,
Lymphome de Burkitt,
Lymphome immunoblastique,
Lymphome cérébral primaire,
Infection à Mycobactérium Avrium ou Kansasii, disséminée ou extrapulmonaire,
Infection à Mycobactérium tuberculosis, quel que soit le site (pulmonaire ou extrapulmonaire),
Infection à mycobactérie, identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire,
Pneumonie à pneumocystis carinii, pneumopathie bactérienne récurrente,
Leuco-encéphalopathie multifocale progressive,
Septicémie à salmonelle non typhi récurrente,
Toxoplasmose cérébrale,
Syndrome cachectique dû au VIH.
Nombres de lymphocytes CD4 + : Le résultat le plus bas, mais pas nécessairement le dernier doit être utilisé pour
classer un sujet.
La correspondance entre la valeur absolue et le pourcentage est la suivante :
CD4 + ≥ 500/mm3 :
CD4
200 à 499/mm3 :
CD4 + <
200/mm3 :
Nombre de
lymphocytes
CD4+
CD4 + % ≥ 29 ;
CD4 + %
14 à 28 ;
CD4 + % < 14
A
Asymptomatiques
Primo-infection
P.G.L.
Catégories Cliniques
B
Symptomatiques
sans critères
A ou C
C
SIDA
≥ 500 /µl
A1
B1
C1
200 à 499 /µl
A2
B2
C2
< 200 /µl
A3
B3
C3
Définition du SIDA (O.M.S/C.D.C. 1987) (+ 3 pathologies)
Définition du SIDA (C.D.C. 1993)
19
ANNEXE 2
CLASSIFICATION DE L’INFECTION VIH CHEZ L’ENFANT DE MOINS DE 13 ANS,
D’APRES LE C.D.C D’ATLANTA
Les stades P2B, C, D1, D2, E font l'objet de déclaration obligatoire. Trois groupes s'excluant mutuellement.
P0 Statut VIH indéterminé
P1 Infection VIH certaine, enfant asymptomatique :
P1A : sans anomalie immunitaire
P1B : avec anomalies immunitaires
P2 Infection VIH certaine, enfant symptomatique.
Six groupes ne s'excluant pas :
P2A : symptôme non spécifique (polyadénopathies, hépatosplénomégalie, diarrhée, retard staturo-pondéral)
P2B : Encéphalopathie spécifique
P2C : Pneumopathie lymphoïde
P2D : Infections :
D1 : infections de type opportuniste
D2 : infections bactériennes sévères et/ou répétées
D3 : autres infections (herpès récidivant, zona, candidose buccale répétée)
P2E : Cancer
P2F : autres symptômes : thrombopénie, cardiopathie, néphropathie
Référence : Classification system for Human Immunodeficiency virus infection in children under 13 years of age. MMWR
1987 . 36.225.230
20
8. DIABETE DE TYPE I ET DIABETE DE TYPE 2
1 - Définition
Le critère biologique retenu par le Comité des Experts de l'OMS et de l'ANAES pour le diagnostic du diabète sucré
est le suivant :
Constatation à deux reprises au moins d'une glycémie à jeun supérieure ou égale à 7 mmol/l (1.26 g/l) dans le plasma
veineux.
La pratique de l'hyperglycémie provoquée par voie orale n'est pas recommandée en pratique clinique (sauf pour le
diagnostic du diabète gestationnel).
Les patients ayant une glycémie à jeun entre 1.10 et 1.26 g/l (6,1 et 7 mmol/l) sont considérés comme ayant une
glycémie anormale. Ces patients sont exclus de l'exonération du ticket modérateur. Cependant, ils doivent faire l'objet
d'une attention particulière, car ils présentent :
d'une part, un risque accru du diabète d'autant plus qu'ils ont des antécédents familiaux de diabète de type 2,
d'autre part, un risque accru de complications cardio-vasculaires qui incite à dépister et à traiter de façon plus
agressive les autres facteurs de risque cardio-vasculaire.
L'HbAlc n'est pas un critère diagnostique de diabète sucré, ne serait-ce qu'en raison d'une standardisation insuffisante
des méthodes de mesure.
Cette nouvelle définition du diabète reste basée sur le risque de complications microvasculaires qui augmente
significativement au-dessus du seuil glycémique de 2 g/l (11,1 mmol/l) deux heures après hyperglycémie par voie orale.
L'adoption des nouveaux critères diagnostiques constitue en fait une simplification en permettant de faire correspondre
ce chiffre de glycémie après charge en glucose à son équivalent glycémique à jeun qui est de 1.26 g/l (7 mmol/l).
Il existe deux principales formes de diabète sucré
le diabète de type 1 par destruction des cellules bêta, conduisant à une carence absolue en insuline ;
le diabète de type 2 qui associe, en proportion variable, déficit de la sécrétion de l'insuline et résistance à l'action
de l'insuline.
Cette définition est basée sur des critères physiopathologiques plutôt que sur le mode de traitement qui ne permet pas
toujours de distinguer clairement entre les deux types de diabète. En effet, la moitié des sujets traités par l'insuline sont
des patients atteints de diabètes de type 2 devenus insulino-nécessitants après échec secondaire aux hypoglycémiants
oraux. Inversement, de nombreux patients atteints d'un authentique diabète de type 1 à l'âge adulte peuvent être
sensibles pendant quelques mois ou années au traitement par les hypoglycémiants avant de devenir insulinodépendants
stricts.
Diabète de type 1 et de type 2 posent des problèmes différents en matière de soins et de traitements et seront envisagés
séparément.
2 - Le diabète de type I
Dans cette forme de diabète, le recours à une insulinothérapie est presque toujours indispensable et définitif, au moins
après une certaine durée d'évolution. La pratique d'une autosurveillance glycémique quotidienne fait partie intégrante du
traitement du diabète traité par insuline.
Les diabétiques de type 1 doivent bénéficier d'une éducation spécialisée leur permettant de gérer eux-mêmes leur
traitement.
21
3 - Le diabète de type 2
Le diabète de type 2 s'observe le plus souvent chez l'adulte présentant un phénotype caractéristique : surcharge
pondérale avec répartition androïde de graisses, âge supérieur à 40 ans, antécédents familiaux de diabète de type 2,
cétonurie absente ou faible. De plus, une hypertension artérielle et une hyperlipidémie sont fréquemment associées.
Lorsque ce phénotype est au complet, il n'est pas nécessaire de faire une enquête étiologique.
Le premier traitement de ce type de diabète est représenté par le régime associé, chaque fois que cela est possible, à la
reprise d'une activité physique. Ces mesures, s'appuyant sur une éducation individualisée, peuvent aboutir à la
normalisation des chiffres glycémiques. L'éducation initiale doit porter au minimum sur la diététique, les modalités de
l'activité physique, les risques de la maladie et les moyens de les prévenir. Elle doit permettre de fixer avec le patient des
objectifs au plan métabolique et en terme de changement des comportements.
Aussi, sauf cas particulier (symptômes d'hyperglycémie, diabète de type 2 chez des patients sans surcharge pondérale), le
recours à la chimiothérapie ne doit intervenir qu'après une tentative sérieuse de réduction de l'hyperglycémie par le
régime et la reprise de l'activité physique.
Chez les sujets en surcharge pondérale, la prescription de metformine est recommandée en première intention. Dans les
autres cas, la prescription initiale peut recourir à une des trois classes d'hypoglycémiants oraux au libre choix du
médecin. En cas d'hyperglycémie légère ou modérée, il paraît préférable de prescrire initialement un médicament sans
risque d'hypoglycémie. Toute prescription de sulfamide hypoglycémiant doit s'accompagner d'une évaluation du risque
d'hypoglycémie, sachant que l'hypoglycémie est plus fréquente en fin d'après-midi. Une majoration progressive des
posologies est recommandée.
La prescription d'une autosurveillance glycémique aux diabétiques de type 2 traités par hypoglycémiants oraux ne doit
pas être systématique. Cette prescription doit être réfléchie à la lumière de ses indications : motivation et éducation du
patient, adaptation du traitement lorsque l'aggravation du diabète nécessite une escalade thérapeutique. Lors de la
prescription de l'autosurveillance, il est indispensable d'expliquer et de "négocier" avec le patient ses horaires, sa
fréquence, les objectifs et les décisions à prendre en fonction des résultats, réalisant ainsi un véritable "contrat
thérapeutique".
Le diabète de type 2 est une maladie qui s'aggrave progressivement en raison d'un déficit croissant de la sécrétion
d'insuline avec le temps : ceci explique la fréquence des échecs secondaires aux hypoglycémiants oraux malgré leur
association en bithérapie ou en trithérapie, et le fait qu'après plusieurs années d'évolution (en règle au-delà de 5 ans) de
nombreux patients atteints d'un diabète de type 2 nécessitent une insulinothérapie en combinaison aux hypoglycémiants
oraux ou comme seul traitement.
4 - Modalités d’attribution de l’exonération du ticket modérateur
Pour le diabète de type 1, comme pour le diabète de type 2, on peut recommander au médecin conseil d'accorder
l'exonération du ticket modérateur à partir du moment où un document convenablement rempli atteste de la réalité du
diabète, qu'il s'agisse d'un diabète de type 1 insulino-dépendant ou d'un diabète de type 2, répondant précisément aux
critères diagnostiques (glycémie à jeun sur plasma veineux supérieure à 1.26 g/l (7 mmol/l ) à deux reprises).
Il importe de vérifier que le traitement est bien suivi et que la surveillance du diabète est adaptée et permet de dépister
l'apparition éventuelle de complications dégénératives. Le médecin conseil pourra utilement recueillir auprès du
médecin traitant quelques paramètres simples : HbAlc dosée par une méthode spécifique et validée (norme inférieure à 6
%, variations inter et intradosages inférieures à 5 %), fond d'œil, créatininémie, microalbuminurie ou albuminurie,
évaluation du risque de lésion du pied, recherche d'une insuffisance coronaire, cholestérol total, cholestérol HDL,
triglycérides, pression artérielle, tabagisme. Le médecin conseil s'efforcera d'évaluer les difficultés socio-professionnelles
dues à l'affection.
22
Notion de maladie intercurrente dans le cadre du Diabète de type I et du Diabète de type 2
L'attribution de l'exonération dans le cadre du diabète de type 1 et du diabète de type 2 comporte la prise en charge de
la surveillance et du traitement des perturbations biologiques associées et de l'ensemble des complications chroniques
ou aiguës.
Les complications peuvent toucher pratiquement tous les appareils (complications oculaires, neurologiques, cardiovasculaires, podologiques, rénales, rhumatologiques, digestives, dermatologiques,…) et la séparation de ce qui revient au
diabète et à la maladie intercurrente éventuelle est souvent délicate. Hypertension et hyperlipidémie sont très
fréquemment associées au diabète de type 2. Les infections de tous ordres survenant chez les diabétiques doivent être
prises en charge en raison de leur gravité particulière sur ce terrain.
5 - Extension de la prise en charge aux perturbations de la régulation glycémique au cours de certaines affections
Les autres types de diabète sucré sont :
les défauts génétiques de la fonction des cellules bêta : MODY et mutation de l'ADN mitochondrial,
les diabètes secondaires à une maladie pancréatique : pancréatites, cancer du pancréas, mucoviscidose,
hémochromatose,
les diabètes secondaires à des maladies endocriniennes : acromégalie, syndrome de Cushing, phéochromocytome,
glucagonome…
le diabète gestationnel.
Il est recommandé, quand les critères diagnostiques de diabète compliquant ces différentes affections sont réunis,
d'accorder l'exonération du ticket modérateur.
6 - Problèmes spécifiques à la personne âgée de plus de 70 ans
Les critères diagnostiques du diabète ne sont pas modifiés par l'âge. Par contre, les seuils d'intervention thérapeutique et
les objectifs thérapeutiques doivent être adaptés d'une part à l'ancienneté du diabète, d'autre part à l'espérance de vie du
diabétique.
En cas de diabète antérieurement connu et traité, les mêmes traitements et objectifs doivent être poursuivis en tenant
compte des modifications physiologiques induites par l'âge, en particulier de l'altération de la fonction rénale. Ces
modifications accroissent les effets indésirables des thérapeutiques et notamment le risque d'hypoglycémie. Il est donc
indispensable d'évaluer la fonction rénale selon la formule de Cockcroft et de réduire au mieux les polymédications. En
cas de clairance calculée à moins de 60 ml/mn, il faut adapter la prescription des hypoglycémiants oraux et parfois
recourir à l'insuline.
En l'absence de complication du diabète, en particulier de rétinopathie diabétique, on peut se contenter d'une HbAlc
entre 6.5 et 9 %. Dans tous les cas, une surveillance régulière s'impose qui doit être renforcée lors d'une affection
intercurrente pouvant entraîner une décompensation hyperglycémique. Il faut être particulièrement vigilant concernant la
prévention du risque de lésion des pieds qui est accru à cet âge.
Chez les personnes âgées ayant perdu une part de leur autonomie, une insulinothérapie faite quotidiennement à
domicile, après contrôle de la glycémie, par un tiers ou par une infirmière, est une solution souvent recommandée.
23
Seuils pharmacologiques recommandés au cours du diabète pour la prévention de la micro
et de la macroangiopathie diabétiques
HbAlc : le diabète est considéré comme parfaitement équilibré lorsque l'HbAlc est inférieure à 6.5 %. Il est considéré
comme insuffisamment équilibré, imposant des changements thérapeutiques, lorsque l'HbAlc est supérieure à 8 %. Entre
6.5 et 8 %, le traitement doit être adapté au mieux des objectifs individuels.
Pression artérielle : Il est recommandé d'introduire un traitement antihypertenseur chez un diabétique quel que soit l'âge
lorsque la pression artérielle à plusieurs reprises dépasse 140/90 mmHg. En cas de microangiopathie évolutive
(rétinopathie, néphropathie), le seuil d'intervention thérapeutique recommandé est 130/85 mmHg.
LDL cholestérol : une prescription médicamenteuse doit être envisagée si malgré les mesures diététiques, le LDL
cholestérol est supérieur ou égal à 1.30 g/l (3,4 mmol/l) lorsque le diabète est associé à 2 facteurs de risque cardiovasculaire.
Triglycérides : une prescription médicamenteuse est justifiée si les triglycérides dépassent à plusieurs reprises 2 g/l.
Dans tous les cas, une aide au sevrage tabagique doit être proposée.
24
Suivi du diabétique de type 2 à l'exclusion du suivi des complications
Tous les 3-4 mois*
Education (autonomie, règles
hygiénodiététiques,…)
Observance du traitement
Autosurveillance glycémique
(si prescrite)
Problèmes psychosociaux
Poids
Tension artérielle
Examen des pieds
Une fois par an
Interrogatoire
Education (autonomie, règles hygiénodiététiques,…)
Observance du traitement
Autosurveillance glycémique (si prescrite)
Tabagisme ?
Problèmes psychosociaux
Evaluation complémentaire de la prise en charge de sa
maladie par le patient : "savezvous quels sont les résultats du
dépistage des complications ?", "quand devez-vous être dépisté
de nouveau ?"
Symptômes de complications cardio-vasculaires ou
neurologiques
Pour les femmes en âge de procréer : contraception ou désir
d'enfant ?
Examen clinique
Examen clinique complet en particulier :
Examen des pieds : état cutané, neuropathie sensitive
(monofilament Nylon ± diapason)
Réflexes ostéotendineux
Palpation des pouls
Recherche de souffles abdominaux, fémoraux et carotidiens
Recherche d'une hypotension orthostatique
Examen de la bouche, de la sphère ORL, de la peau
* pour un patient équilibré
Examens paracliniques
Examen par un ophtalmologiste
ECG de repos
Bilan lipidique à jeun : LDL, HDL, triglycérides et cholestérol total
Créatininémie et calcul de la clairance par la formule de Cockcroft
Protéinurie et hématurie, recherche d'infection par bandelettes
urinaires
Si pas de protéinurie, recherche de microalbuminurie
Lors de la première visite d'un patient diabétique :
HbAlc (si dosage fiable)
Glycémie (si contributive à la décision
thérapeutique)
- pour les patients dont le diabète est déjà connu : anamnèse du diabète, traitement actuel et résultats des
bilans précédents ;
- diabète nouvellement diagnostiqué : recherche de signes en rapport avec un diabète secondaire ;
- pour tous : antécédents médicaux, traitements en cours, antécédents familiaux coronariens, d'hypertension
artérielle et de dyslipidémie, habitudes alimentaires et activité physique, statut socio-économique ;
- diagnostic éducatif : "que sait-il ? Quelles sont ses possibilités ?"
25
ANNEXE AU PIRES
DIABETE : BASE DE CONCERTATION ENTRE LE MEDECIN CONSEIL ET LE MEDECIN TRAITANT
Date de diagnostic du diabète :
poids :
taille :
Dernière HbA lc :
normes :
date :
Le malade est-il hypertendu ?
oui non oui non Le malade est-il fumeur ?
oui non Le malade a-t-il une rétinopathie ?
oui non oui non Valeurs de la pression artérielle :
Le malade est-il hyperlipidémique ?
Valeurs du LDL cholestérol (g/l) :
Date du dernier examen ophtalmologique :
Le malade a-t-il une néphropathie ?
Valeurs de la microalbuminurie ou
l'albuminurie mg/l :
ou mg/24 h :
date :
Valeurs de la créatininémie mg/l :
ou µmol/l
date :
Le malade est-il coronarien ?
oui non Date du dernier ECG :
Le malade a-t-il un risque podologique (artérite et/ou neuropathie) ?
oui non Date du dernier examen podologique :
26
9. FORMES GRAVES DES AFFECTIONS NEUROLOGIQUES ET
MUSCULAIRES (DONT MYOPATHIE), EPILEPSIE GRAVE
A : Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie)
Il faut entendre par "affections neurologiques et musculaires" un groupe nosologique assez disparate comprenant :
Des affections musculaires primitives (les myopathies au sens général du terme et plus particulièrement les
dystrophies musculaires progressives, les polymyosites),
La myasthénie,
Des affections du système nerveux périphérique : polynévrites de toute cause et souvent de cause indéterminée,
multinévrites (habituellement en rapport avec une affection exonérante de la liste), polyradiculonévrites diverses,
polyneuropathies dites dégénératives (telles que maladie de Thévenard, de Denny-Brown, de Charcot-Marie-Tooth,
de Déjerine-Sottas, etc.),
De multiples affections médullaires, acquises ou héréditaires comme : la sclérose latérale amyotrophique, les
atteintes évolutives de la corne antérieure, la syringomyélie, la poliomyélite antérieure aigüe,
Les hérédo-ataxies (dégénérescences spino-cérébelleuses de tous types, atrophies cérébelleuses dégénératives) et les
séquelles ataxiques de neuropathies diverses.
Dans chacun de ces groupes, la liste des affections citées ne peut pas être considérée comme limitative. De
nombreux syndromes neurologiques d'étiologie ou de classification imprécise doivent y être rattachés.
Pour toutes ces affections, les critères de gravité doivent être appréciés de façon très large.
L'exonération doit être accordée en cas d'hospitalisation, soit initiale, à visée diagnostique, nécessitant un bilan
clinique et de multiples investigations, soit ultérieure justifiée par l'aggravation de l'état du malade ou par des
nécessités thérapeutiques (orthopédie, rééducation, kinésithérapie...),
En dehors de l'hospitalisation, l'exonération est médicalement justifiée dès lors que la maladie entraîne des troubles
invalidants,
Si les troubles sont peu invalidants en eux-mêmes, il faut retenir comme critère d'exonération la nécessité de soins
réguliers destinée à prévenir l'aggravation fonctionnelle et à maintenir, autant que l'évolution de la maladie le
permet, une situation stabilisée.
B : Epilepsie grave
1 - Définition
Une crise d'épilepsie est le résultat d'une décharge électrique soudaine, excessive et synchrone de neurones d'une partie
plus ou moins étendue du cerveau. Cette activité anormale est responsable d'une désorganisation paroxystique d'une ou
plusieurs fonctions cérébrales.
La crise épileptique n'est pas synonyme d'épilepsie. De nombreuses crises restent isolées ou sont le résultat de
circonstances particulières, telle qu'une fièvre ou une anomalie métabolique, notamment chez l'enfant.
27
L'épilepsie proprement dite se caractérise par la répétition chronique des crises spontanées.
La classification des crises et celle des épilepsies sont extrêmement complexes. Seul un spécialiste peut appréhender de
façon concrète l'ensemble du spectre des épilepsies.
Sur un plan clinique on distingue :
les crises focales ou partielles qui correspondent, au début à une décharge régionale. Ces crises sont dites partielles
simples quand la conscience est préservée, partielles complexes quand elle est altérée. Certaines crises partielles
peuvent se généraliser secondairement ;
les crises généralisées sont celles qui résultent de l'activation de l'ensemble du cortex, ainsi que des structures souscorticales. La crise de type grand mal est l'expression la plus classique des crises généralisées.
Sur le plan étiologique, on distingue :
les épilepsies symptomatiques, associées à des lésions cérébrales. Le développement de l'imagerie moderne tend à
réduire le champ des épilepsies dont l'étiologie lésionnelle était suspectée mais ne pouvait être affirmée (épilepsies
cryptogénétiques) ;
les épilepsies idiopathiques, sans cause organique connue, souvent âge-dépendantes et répondant à des facteurs
génétiques plus ou moins évidents.
2 - Le pronostic des épilepsies
Il est extrêmement variable et dépend de plusieurs facteurs, interdépendants entre eux, qu'il est nécessaire d'analyser :
- l'âge de survenue de la maladie. L'épilepsie de l'enfant soulève des problèmes qui feront l'objet d'un
développement particulier ;
- l'existence de lésions cérébrales qui peuvent être à l'origine d'une symptomatologie permanente ;
- la nature et la fréquence des crises ;
- l'efficacité du traitement et ses effets secondaires éventuels ;
- l'importance du retentissement neuropsychologique, psychologique et socioprofessionnel.
Il existe un continuum allant des épilepsies bénignes aux épilepsies les plus graves.
Les épilepsies qui peuvent être considérées comme bénignes sont caractérisées par une réponse rapide au traitement,
habituellement obtenue par une monothérapie, n'entraînant pas ou peu d'effets secondaires. La disparition des crises,
ou leur caractère exceptionnel, l'absence de retentissement notable sur le plan neuro-psychologique ou
psychologique, la bonne tolérance du traitement autorisent une vie normale.
A contrario, une partie des épilepsies, chiffrée entre 20 et 30 %, pose plus de problèmes et réclame en particulier un
traitement beaucoup plus lourd.
3 - Critères de gravité des épilepsies
Ces critères, en fait interdépendants, peuvent être résumés ainsi :
3.1 - La gravité de l'épilepsie peut relever de lésions cérébrales responsables à la fois de l'épilepsie et d'un handicap
neurologique et/ou psychologique
De très nombreuses pathologies, évolutives ou séquellaires, peuvent provoquer une telle association.
28
Chez l'enfant, on peut citer certaines étiologies comme la pathologie néo-natale, des anomalies malformatives, la
sclérose tubéreuse de Bourneville, certains syndromes comme le syndrome de West, le syndrome de Lennox-Gastaut,
quelle que soit leur étiologie...
Chez l'adulte, on peut citer les séquelles de traumatismes crâniens sévères, les tumeurs cérébrales, les accidents
vasculaires cérébraux et les malformations vasculaires, l'alcoolisme...
Dans ces affections, l'épilepsie est un des éléments d'un tableau complexe, comportant aussi des déficits neurologiques
et/ou neuro-psychologiques et psychiques.
3.2 - La gravité de l'épilepsie peut relever de son évolution propre
De façon analytique, trois types de critères de gravité doivent être pris en compte :
3.2.1 -Des critères tenant à la nature et à la fréquence des crises
Les crises peuvent être graves par elles-mêmes, en étant à l'origine de chutes (avec risque de traumatismes) ou en
entraînant une rupture du contact avec l'entourage (automatismes, états confusionnels).
Les crises peuvent être graves du fait de leur répétition fréquente, qui s'observe surtout dans les épilepsies partielles. La
fréquence des crises peut être très variable, allant de quelques crises par mois à plusieurs crises par jour. Des crises
fréquentes aggravent le risque de retentissement neuropsychologique, psychologique et social de la maladie et obligent à
instituer une thérapeutique complexe.
L'existence d'antécédents d'état de mal épileptique représente également un critère de gravité.
3.2.2 -Des critères tenant à la lourdeur du traitement
La majorité des épilepsies peut être contrôlée par une monothérapie. Cependant, dans une proportion de 20 à 30 % des
cas, une polythérapie devient nécessaire. Celle-ci soulève des problèmes particulièrement délicats, puisqu'aucun
médicament n'est exempt d'effets indésirables, notamment sur le plan neuro-psychologique. Compte tenu de l'apparition
récente de plusieurs anti-épileptiques dits de deuxième génération, il existe donc un grand nombre de combinaisons,
dont le maniement nécessite obligatoirement un avis spécialisé.
Les interactions médicamenteuses sont fréquentes, car beaucoup d'anti-épileptiques sont des inducteurs enzymatiques ;
elles peuvent survenir entre les anti-épileptiques eux-mêmes et aussi avec les autres médicaments utilisés.
Les modifications thérapeutiques doivent être conduites avec une particulière prudence, compte tenu du risque d'états de
mal. Dans des cas exceptionnels, et après des explorations complexes (vidéo-EEG, IRM, imagerie fonctionnelle...)
certaines épilepsies focales, trouvant leur origine dans des zones corticales pouvant être réséquées sans laisser de
séquelles, peuvent donner lieu à un traitement neurochirurgical.
3.2.3 - Des critères tenant au retentissement socioprofessionnel
Les entraves à la vie quotidienne (conduite automobile, pratique des sports, précautions de vie) peuvent être importantes
et plus ou moins bien acceptées. Il faut retenir que beaucoup de patients, même si la durée cumulée des crises n'est que
de quelques heures par an, rencontrent en permanence des difficultés importantes.
Comme pour toute maladie chronique, les difficultés d'observance sont répandues.
Aussi, le retentissement psychologique est-il fréquent et nécessite parfois une prise en charge propre. De ces facteurs
résultent des difficultés d'insertion socioprofessionnelle à prendre en compte (reclassement professionnel, voire mise en
invalidité).
Il est à souligner que les critères décrits ci-dessus sont interactifs et qu'une appréciation globale de la situation du patient
est nécessaire pour se prononcer sur l'exonération du ticket modérateur.
29
4 - Problèmes particuliers soulevés par les épilepsies de l'enfance
Les épilepsies de la première enfance sont souvent graves. Les épilepsies de la deuxième enfance et de l'adolescence
revêtent des aspects cliniques très variés, souvent de bon pronostic. Les difficultés d'insertion peuvent être grandes,
même dans les épilepsies relativement bénignes. Elles peuvent être favorisées par les réactions de l'entourage en
particulier familial, allant de la surprotection au déni, voire au rejet, par les difficultés d'insertion scolaire, par une
mauvaise tolérance au traitement.
Plus encore que chez l'adulte, la prise en charge ne saurait se résumer au diagnostic et au traitement des crises. Il est
nécessaire de favoriser un développement de l'enfant dans les conditions les plus normales possibles, en tenant compte
que certains métiers peuvent être interdits si les crises persistent à l'âge adulte. Le retentissement psychologique et
cognitif de la maladie peut nécessiter des prises en charge spécialisées (psychothérapie, orthophonie...) qui doivent être
le plus précoces possibles ;
5 - Soins et surveillance nécessaires aux patients atteints d'épilepsie
Ils sont représentés, outre la thérapie médicamenteuse, par :
des consultations de surveillance effectuées par des médecins généralistes ou des pédiatres, alternées avec des
consultations de neurologues. La mise en route du traitement (en dehors de l'urgence), les changements
thérapeutiques, la conduite des polythérapies nécessitent en effet des avis spécialisés ;
des prises en charge particulières (orthophonie, psychothérapie) peuvent être nécessaires ;
une surveillance de l'EEG. Rappelons que l'ANAES a publié en 1995 des recommandations sur la pratique de l'EEG
dans le diagnostic et le suivi des épilepsies ;
des examens d'imagerie, utilisés surtout dans le bilan d'une épilepsie récente et dans les bilans pré-chirurgicaux ;
des dosages sanguins des médicaments anti-épileptiques. Ceux-ci ne sont pas indispensables en routine, mais
deviennent nécessaires dans certains situations (doute sur l'observance, effets secondaires notamment neuropsychologiques) ;
des surveillances de divers paramètres peuvent s'avérer nécessaires du fait de la survenue d'effets secondaires (NFS,
transaminases...) ;
des hospitalisations d'urgence, souvent assorties de transports sanitaires, dans les épilepsies mal contrôlées avec crises
dans les lieux publics.
6 - Modalités de l'exonération du ticket modérateur
Certaines formes d'épilepsie relèvent de l'exonération du ticket modérateur :
- Quand l'épilepsie s'intègre dans le contexte d'une pathologie lourde, à l'origine de déficits neurologiques et/ou
neuropsychologiques permanents, l'exonération du ticket modérateur doit être accordée pour une durée
prolongée.
- Quand il s'agit d'une épilepsie non associée à des déficits permanents, l'exonération du ticket modérateur sera
éventuellement accordée, en fonction de la présence des critères de gravité tels qu'ils ont été envisagés,
notamment nécessité d'une polythérapie. Il n'est donc possible de se prononcer que sur un protocole bien
renseigné sur les aspects tant diagnostiques que thérapeutiques. En présence des critères de gravité, l'accord sera
donné pour une durée prolongée.
- Une attention particulière doit être apportée aux épilepsies de l'enfance. Même si les critères de gravité ne sont
pas tous réunis, elles peuvent parfois nécessiter des prises en charge spécialisées importantes, afin d'assurer à
l'enfant un développement neuropsychologique et psychologique harmonieux et ainsi de protéger son devenir.
Une révision de l'exonération sera réalisée à l'adolescence.
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10. HEMOGLOBINOPATHIES, HEMOLYSES, CHRONIQUES
CONSTITUTIONNELLES ET ACQUISES SEVERES
Les affections qui suivent relèvent de l'exonération du ticket modérateur
1- Hémoglobinopathies invalidantes
L'anémie y est constante, souvent sévère. L'électrophorèse de l'hémoglobine en permet généralement le classement :
Syndromes drépanocytaires majeurs (homozygotie SS, hétérozygoties composites SC et S-bêta-thalassémie).
Syndromes thalassémiques majeurs : bêta-thalassémie homozygote ou maladie de Cooley, alpha-thalassémies
majeures (hémoglobinose H), hétérozygoties composites bêta-thalassémie-hémoglobinose E ou bêtathalassémie/hémoglobine Lepore.
Syndromes thalassémiques bêta intermédiaires.
2 - Hémolyses chroniques
Maladies génétiques et acquises des hématies générant une hémolyse symptomatique chronique ou par poussées (ex :
sphérocytose héréditaire ou maladie de Minkowski-Chauffard, déficit en pyruvate-kinase, en glucose 6-phosphate
deshydrogénase, autres enzymopathies érythrocytaires, hémoglobines instables, maladie de Marchiafava-Micheli ou
hémoglobinurie paroxystique nocturne, etc.), micro-angiopathie thrombotique thrombocytopénique ou maladie de
Moschcowitz (évolution récurrente possible).
La prise en charge de ces affections est justifiée :
en raison des soins particulièrement longs ou coûteux
en raison de la surveillance spécialisée dont elles doivent souvent faire l'objet même en dehors de tout traitement
spécifique.
Les formes mineures de thalassémie qualifiées également de trait thalassémique (formes bêta hétérozygotes et alpha
mineures) sont en règle générale asymptomatiques et parfaitement bien supportées. Leur prise en charge médicale est
restreinte à l'établissement du diagnostic. Elles ne justifient pas l'exonération du ticket modérateur.
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11. HEMOPHILIES ET AFFECTIONS CONSTITUTIONNELLES
DE L’HEMOSTASE GRAVES
Les affections qui suivent relèvent de l'exonération du ticket modérateur
L'hémophilie est une maladie constitutionnelle de l'hémostase liée à un déficit en facteur VIII ou IX qui expose les sujets
atteints à des hémorragies graves.
Des hospitalisations répétées et/ou des substitutions par des fractions coagulantes sont nécessaires pendant toute la vie
du malade, en particulier lors de chaque procédure invasive même minime (extraction dentaire par exemple) ce qui
justifie l'exonération du ticket modérateur.
De même, il est justifié d'exonérer du ticket modérateur les autres maladies constitutionnelles graves de l'hémostase
caractérisées par l'absence ou l'anomalie d'un constituant plasmatique ou plaquettaire indispensable à une hémostase
normale : maladie de Willebrand (la plus fréquente des maladies constitutionnelles de l'hémostase) ; déficits en facteurs
plasmatiques I (afibrinogénémies), II, V, VII, X, XI, XIII, thrombopathies constitutionnelles (maladies de Glanzman,
dystrophie thrombocytaire de J. Bernard et J.P. Soulier, maladies dites du pool vide, syndrome des plaquettes grises…).
Ces déficits constitutionnels sont beaucoup plus rares.
D'autres anomalies constitutionnelles portant sur des facteurs de l'hémostase exposent au contraire à un risque
thrombotique accru. Les mieux individualisées à ce jour sont les déficits en antithrombine III, en protéines C ou S, la
mutation du facteur V engendrant une résistance à la protéine C activée (facteur V Leiden), et la mutation de la
prothrombine dite 20210.
En présence d'un ou plusieurs de ces facteurs de risque thrombotique, bien qu'aucun consensus définitif ne soit établi
dans ce domaine, il existe des situations où un accord professionnel fort recommande un traitement anticoagulant
prolongé, à vie dans certains cas (notamment en cas d'épisodes thrombotiques itératifs, sévères, chez des sujets jeunes).
Ces cas doivent être exonérés du ticket modérateur.
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12. HYPERTENSION ARTERIELLE SEVERE
Définition
L'Organisation Mondiale de la Santé et la Société Internationale d'Hypertension Artérielle ont défini la sévérité de
l'hypertension artérielle selon les chiffres de pression systolique et diastolique suivants :
140 à 180 mmHg et/ou 90 à 105 mmHg définissent l'hypertension artérielle légère.
140 à 159 mmHg et/ou 90 à 95 mmHg définissent, à l'intérieur de l'hypertension légère, l'hypertension artérielle
limite.
On peut donc considérer comme sévère une hypertension artérielle dépassant 180 mmHg et/ou 105 mmHg.
Pour être valables, les mesures tensionnelles doivent être effectuées au manomètre à mercure, avec des brassards
gonflables de taille appropriée, deux fois de suite, chez des sujets au repos physique depuis plusieurs minutes, en
position assise ou couchée.
En dehors d'un contexte d'urgence, le diagnostic d'hypertension artérielle ne peut être porté en moins de trois
consultations, espacées de quelques jours à quelques mois selon la gravité des chiffres et le contexte clinique.
La définition de l'hypertension artérielle et sa classification dépendent de la qualité de la pratique des médecins, du
suivi par eux des Recommandations Internationales, et de la qualité du protocole préparé pour demander
l'exonération du ticket modérateur.
Modalités d’exonération du ticket modérateur
L'exonération du ticket modérateur pour hypertension artérielle sévère sera retenue sur l'existence de deux des trois
constatations suivantes :
L'attestation par le médecin traitant que la pression artérielle en l'absence du traitement, a été égale ou supérieure à
180 mmHg et/ou 105 mmHg, à trois consultations successives, sauf contexte d'urgence, qu'il y ait ou non des signes
cliniques ou paracliniques de retentissement tels que ceux décrits ci-dessous.
L'attestation par le médecin traitant que la pression artérielle quoique inférieure à 180 et à 105 mmHg a été supérieure
à 140 mmHg et/ou 90 mmHg, à plusieurs consultations successives espacées de plusieurs semaines, et qu'elle est
associée à au moins l'un des signes de retentissement organique suivants :
- Anomalies cliniques ou électrocardiographiques, témoignant d'une hypertrophie ventriculaire gauche ou d'une
ischémie myocardique.
- Existence, à deux examens successifs, d'une créatininémie égale ou supérieure à 150 µmol et/ou existence d'une
protéinurie supérieure à 0,30 g/24 heures.
- Hémorragies et/ou exsudats à l'examen du fond d'œil (stade III).
- Antécédent d'accident vasculaire cérébral transitoire ou existence d'une artériopathie des membres inférieurs
asymptomatique dépistée, entre autres signes cliniques, par la disparition des pouls tibiaux postérieurs ou
fémoraux.
La prescription continue depuis trois mois de deux principes antihypertenseurs au moins, reconnus tels par les
commissions compétentes, et prescrits chacun à la dose quotidienne optimale. Les combinaisons à doses fixes autorisées à la date du 1.1.95, et prescrites une fois par jour, sont considérées comme des monothérapies.
Après une période initiale permettant de vérifier la pertinence et l'observance du traitement, l'exonération pourra, le
cas échéant, être renouvelée.
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13. MALADIE CORONAIRE
Conditions d’exonération du ticket modérateur
L’athérosclérose représente la cause habituelle sinon exclusive (maladies de "système", maladies de Kawasaki,
Takayashu…) de la maladie coronaire.
Malgré les progrès thérapeutiques récents, la maladie artérielle coronaire reste une affection grave dont les complications
aiguës en rapport avec une "déstabilisation" de plaque sont en partie imprévisibles.
De ce fait, toute ischémie myocardique segmentaire, symptomatique et objectivement documentée, est justiciable de
l’exonération du ticket modérateur.
DIAGNOSTIC
1 - Expression clinique
La maladie coronaire chronique inclut non seulement les patients souffrant d’angine de poitrine "stable", qui nécessitent
un traitement symptomatique de l’ischémie myocardique et des mesures de prévention secondaire, mais aussi les
coronariens déjà revascularisés par angioplastie ou par pontage chez lesquels les mêmes mesures de prévention
secondaire doivent être mises en œuvre de façon indéfinie.
Les syndromes d’insuffisance coronaire aiguë sont la conséquence de la fissuration et/ou l’ulcération de la plaque
athéroscléreuse compliquées de thrombose et d’occlusion coronaire partielle ou totale. Ces complications ne sont pas
obligatoirement liées au degré de sténose pré-existante.
Les éventualités cliniques sont très diverses :
- Infarctus du myocarde transmural avec onde Q et net accroissement enzymatique (dont la cinétique dépend de la
réalisation d’une revascularisation précoce).
- Syndrome de menace, angor "de novo", angor instable, …
- Infarctus dits rudimentaires ou non transmuraux, sans onde Q, avec seulement symptômes cliniques, modifications
électrocardiographiques de la repolarisation, élévation enzymatique généralement modérée :
élévation enzymatique de cytolyse myocardique, CPK > 1,5 fois la limite supérieure de la normale, accroissement du
pourcentage de CPK MB.
élévation des troponines I et T… de nouveaux marqueurs étant en évaluation.
2 - Preuve de l’ischémie
De façon générale, il convient d’exiger, associée aux arguments cliniques en faveur d’une ischémie :
- Une preuve objective de cette ischémie ; cependant, chez des sujets àhaut risque –âge, autre facteur de risque de la
maladie coronaire –et ayant des douleurs typiques, les arguments cliniques peuvent être suffisants.
- Un antécédent d’infarctus du myocarde transmural (authentifiépar des ondes Q) ou rudimentaire (seulement affirmé sur
l’accroissement suffisant et transitoire des enzymes).
- Des modifications per-critiques spécifiques de la repolarisation électrocardiographique.
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- Enfin :
une épreuve d’effort et/ou une injection intraveineuse de dipyridamole couplée ou non à une scintigraphie
myocardique de perfusion,
voir la constatation d’au moins une lésion coronaire "significativement" sténosante au cours de la
coronarographie.
La sensibilité et la spécificité de ces 3 dernières techniques autorisent à porter, dans quelques cas, le diagnostic
d’ischémie myocardique cliniquement silencieuse.
TRAITEMENT
Dans le cas des syndromes coronaires aigus, le traitement comporte d’abord une phase hospitalière de repos et de soins
intensifs et une prise en charge spécifique de l’épisode aigu. Lors de cette phase, il est nécessaire que la structure
d’accueil soit apte à assurer le traitement de complications éventuelles (troubles du rythme, insuffisance cardiaque…) et
surtout la reperfusion précoce (thrombolyse, angioplastie…).
Secondairement, les indications thérapeutiques rejoignent celles de la maladie coronaire chronique, après une période
éventuelle de réadaptation, soit ambulatoire, soit dans une structure de convalescence spécialisée.
Dans tous les cas, il faut d’abord s’efforcer d’obtenir une prise en charge attentive et globale des facteurs de risque de la
maladie artérielle et réaliser des mesures actives de prévention secondaire qui doivent être poursuivies indéfiniment. Ces
mesures doivent notamment inclure l’arrêt de l’intoxication tabagique (et toutes les mesures qui peuvent y aider), le
contrôle de pression artérielle, la prise en charge d’un éventuel diabète (facteur notablement aggravant), le traitement des
dyslipidémies athérogènes par les modifications diététiques mais aussi, chaque fois que nécessaire, par les traitements
médicamenteux en utilisant préférentiellement les classes thérapeutiques et les molécules ayant fait la preuve de leur
efficacité sur la prévention de la morbi-mortalité coronaire au cours d’essais cliniques contrôlés. Les mesures
comportementales individuelles (modifications diététiques, activité physique régulière…) sont, dans la très grande
majorité des cas, utiles.
Outre les dérivés nitrés, notamment à la demande, le traitement médicamenteux est constitué par les anti-agrégants
plaquettaires, les bêtabloquants chaque fois que possible, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion notamment en cas
d’insuffisance cardiaque. Pour tous ces médicaments, la preuve de leur efficacité en terme de morbi-mortalité artérielle
est avérée. Les inhibiteurs du calcium peuvent être utilisés soit comme traitement anti-angineux adjuvant des
bêtabloquants, soit, pour certains d’entre eux, en cas de contre indication aux bêtabloquants.
En outre, le malade doit être bien prévenu de ne jamais interrompre son traitement médical brutalement sans avis
médical et de toutes les manifestations susceptibles d’annoncer une poussée d’insuffisance coronaire aiguë justifiant un
recours médical immédiat.
La prévention secondaire n’inclut pas un traitement systématique anxiolytique ou "tranquillisant" dont l’efficacité au long
cours n’a pas été démontrée.
La maladie coronaire étant une maladie chronique et potentiellement évolutive, la révision de l’exonération du ticket
modérateur n’est pas nécessaire, hormis le cas d’une remise en cause diagnostique.
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14. INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE GRAVE
Définition
Outre la gravité clinique, l'insuffisance respiratoire chronique grave est définie :
Par l'existence d'une hypoxie sanguine avec une pression artérielle d'oxygène (PaO2) mesurée au repos, sous air,
inférieure à 55 mmHg. Deux mesures au moins à 15 jours d'intervalle sont nécessaires pour s'assurer que l'hypoxie,
ainsi définie, correspond à un état stable et non pas à une poussée évolutive de la maladie broncho-pulmonaire. Une
PaO2 inférieure à 60 mmHg peut être retenue si l'on constate une hypoxie nocturne ou une polyglobulie importante
ou des signes d'insuffisance ventriculaire droite.
A défaut, par un volume expiré maximum seconde (VEMS) mesuré dans de bonnes conditions techniques, par un
spirographe conformément aux recommandations de la C.E.C.A.(1), c'est-à-dire inférieur à 50 % des valeurs
théoriques normales ; la réduction du VEMS, ainsi définie, doit être constatée à deux reprises à au moins un mois
d'intervalle.
Si les tests spirométriques ou gazométriques sont impossibles à réaliser ou non fiables, un crédit devra être accordé à
l'examen clinique toujours très évocateur dans de tels cas.
Dans le cas de la maladie asthmatique, les seuls critères gazométriques ou spirométriques peuvent être mis en défaut ;
l'attribution de l'exonération au titre de l'insuffisance respiratoire chronique grave sera fondée sur les critères :
- cliniques : permanence de la dyspnée, répétition des crises dyspnéiques paroxystiques ;
- spirographiques : persistance d'un syndrome d'obstruction sous traitement ;
- et thérapeutiques : nécessité de la prise prolongée pluriquotidienne de médicaments bronchodilatateurs.
Il faut exclure de l'insuffisance respiratoire grave :
- les insuffisances respiratoires sévères mais transitoires (postopératoires, post-traumatiques, post-radiothérapiques...),
- les complications de certaines affections broncho-pulmonaires chroniques, comme les bronchectasies qui ne
répondent pas aux critères définis aux paragraphes 1 ou 2 (hémoptysies, suppurations bronchopulmonaires
répétées...).
(1)
Communauté Européenne du Charbon et de l’Acier (C.E.C.A.) Les résultats spirographiques dépendent de la
coopération du malade. Les experts de la C.E.C.A. insistent sur les explications précises à donner au sujet. Les valeurs les
plus élevées de trois essais techniquement satisfaisants et ne différant pas de plus de 0,3 litre doivent être retenues.
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15. LA LEPRE
La lèpre ou maladie de Hansen, quelles que soient son ancienneté d'évolution et sa forme clinique (tuberculoïde ou
lépromateuse), implique une surveillance à vie qui justifie l'exonération du ticket modérateur sans limite de temps.
Les formes bacillifères, essentiellement lépromateuses, exigent un traitement à vie, même si l'on observe parfois des
pauses.
Les formes non bacillifères, essentiellement tuberculoïdes, exigent un traitement initial d'au moins deux ans et
souvent quatre ans. Les rechutes étant possibles, le malade, cliniquement en guérison apparente, doit rester sous
surveillance pendant toute sa vie.
Pour un malade non bacillifère n'ayant aucune mutilation ni infirmité et ne recevant aucun traitement en l'absence
de rechute, le rythme admissible des contrôles doit être semestriel puis annuel.
Chez un malade non bacillifère mais ayant des moignons ou des séquelles de névrite (paralysie, mal perforant
plantaire, etc.), il existe une indiscutable invalidité quantifiable. Celle-ci peut justifier des contrôles plus fréquents.
Mais il faut éviter les abus en matière de traitement, de kinésithérapie, voire d'actes chirurgicaux. Il est souhaitable
pour ces malades de prendre l'avis d'un consultant léprologue.
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16. MALADIE DE PARKINSON
Le diagnostic
de cette affection dégénérative fréquente peut souvent être soupçonné ou affirmé à un stade très précoce sur de très petits
signes, alors que parfois le patient ou l'entourage ne se sont aperçus de rien.
Cette phase de début peut être, dans certains cas, très prolongée, n'entraînant aucune gêne importante, laissant les
patients capables de mener une vie et d'avoir une activité normales.
Même si, à ce stade, un traitement médicamenteux est prescrit, généralement avec des antiparkinsoniens de synthèse
classiques, à doses réduites, on ne saurait considérer que la maladie, pourtant dûment affirmée, justifie l'exonération du
ticket modérateur. En effet, si elle est de longue durée, elle n'est guère invalidante et le traitement est très peu onéreux.
La maladie devient invalidante de façon plus ou moins rapide et plus ou moins complète, nécessitant alors une escalade
thérapeutique et des soins de plus en plus importants. Il est difficile de fixer le seuil au-delà duquel l'exonération doit être
envisagée. Mais, compte tenu du caractère inéluctable de l'évolution, il semble raisonnable de décider de cette
exonération dès lors que la maladie n'est plus suffisamment contrôlée par un traitement simple, par exemple,
l'administration en monothérapie d'un antiparkinsonien de synthèse.
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17. MALADIES METABOLIQUES HEREDITAIRES NECESSITANT
UN TRAITEMENT PROLONGE SPECIALISE
Définition
Il s'agit de maladies héréditaires monogéniques, le plus souvent transmises sur le mode mendélien récessif autosomique
ou lié à l'X, plus rarement sur le mode dominant. Certaines maladies mitochondriales ont une hérédité maternelle.
Quelques affections sont sporadiques.
Cette définition exclut les maladies métaboliques non héréditaires (notamment la maladie coeliaque) et les maladies
métaboliques à hérédité polygénique, notamment les hyperlipoprotéinémies et les hyperuricémies de cause non
monogénique.
Les maladies métaboliques héréditaires qui entrent dans cette liste sont très nombreuses mais toutes exceptionnelles.
Leur liste ne peut être exhaustive et doit donc être revue chaque année en fonction des progrès médicaux.
Les principales d'entre elles concernent actuellement :
Le métabolisme des protides : hyperammoniémies par déficit du cycle de l'urée, déficits enzymatiques portant sur le
métabolisme des acides aminés (principalement phénylalanine, tyrosine, méthionine, acides aminés ramifiés, lysine,
histidine, tryptophane et glycine) à l'origine d'aminoacido-pathies et d'aciduries organiques.
Le métabolisme des lipides : hyperlipoprotéinémies héréditaires monogéniques sévères de l'enfance et de
l'adolescence, déficits de l'oxydation des acides gras, notamment le déficit systémique en carnitine, déficits de la
cétogénèse et de la cétolyse, anomalies héréditaires des peroxysomes (exemple : maladie de Refsum).
Le métabolisme des glucides : hyperlactacidémies héréditaires, anomalies de la chaîne respiratoire mitochondriale,
déficits de la néoglucogénèse, de la glycogéno-synthèse et de la glycogénolyse, et notamment les glycogénoses,
intolérance aux hydrates de carbone (galactosémie, intolérance au fructose), déficits héréditaires du métabolisme
intestinal des sucres.
Le métabolisme de l'hème et des porphyrines.
Le métabolisme de la bilirubine et de la synthèse des acides biliaires, notamment la maladie de Crigler-Najjar de type
I et II.
Le métabolisme des métaux, notamment cuivre (Wilson, Menkès), fer (hémochromatose familiale), zinc
(acrodermatitis enteropathica), molybdène.
Anomalies héréditaires de l'hormonosynthèse, notamment thyroïdienne, parathyroïdienne, surrénalienne et
hypophysaire.
Maladies de surcharge lysosomiales et apparentées, notamment les mucopolysaccharidoses, les oligosaccharidoses,
les sphingolipidoses et les maladies apparentées.
Anomalies du transport (acides aminés, glucose et autres métabolites).
Anomalies du métabolisme des neurotransmetteurs.
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L'essentiel, voire la totalité du traitement, est représenté par :
- Des régimes spéciaux comportant des aliments de substitution.
- Pour certaines affections, l'administration régulière d'un traitement médicamenteux substitutif ou à visée
épuratrice.
- Pour certaines affections, une alimentation artificielle administrée par voie parentérale ou entérale à débit constant.
- La surveillance à domicile du traitement, en particulier par le recueil d'échantillons de sang et d'urine. En ce qui
concerne la maladie de Crigler-Najjar type I, une photothérapie discontinue à domicile.
- Le contrôle de la maladie et du traitement en milieu spécialisé.
- La rééducation et la prise en charge des handicaps inhérents aux maladies.
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18. MUCOVISCIDOSE
La mucoviscidose est la plus fréquente des maladies récessives autosomiques (non liées au sexe) dans les populations
blanches d'origine européenne. Il s'agit d'une altération des canaux pancréatiques pouvant également atteindre les
canaux excréteurs d'autres glandes, notamment des bronches et de l'appareil digestif.
Le diagnostic de mucoviscidose est porté sur les notions
d'anamnèse familiale,
de signes cliniques évocateurs :
- chez le nouveau-né, iléus méconial,
- chez le nourrisson et l'enfant âgé, selles anormales et manifestations respiratoires.
De troubles biologiques :
- des fonctions pancréatiques externes,
- du système de défense broncho-pulmonaire.
Mais surtout du test à la sueur qui est positif dans 98 % des cas, dès la naissance et pendant toute la vie.
Enfin, en période néonatale, le taux élevé de trypsine immunoréactive est un moyen de diagnostic éventuellement
applicable au dépistage de masse.
Un diagnostic anténatal est possible.
Le pronostic de l'affection est dominé par l'atteinte broncho-pulmonaire avec troubles ventilatoires et infections.
La désobstruction des bronches étant un élément thérapeutique déterminant, la kinésithérapie respiratoire doit être
largement utilisée. La fréquence des infections broncho-pulmonaires à germes résistants peut nécessiter des cures
intermittentes d'antibiothérapie veineuse.
Le diagnostic de mucoviscidose étant posé, l'exonération du ticket modérateur devra être accordée, mais des
contrôles périodiques seront cependant nécessaires.
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19. NEPHROPATHIE CHRONIQUE GRAVE
ET SYNDROME NEPHROTIQUE PRIMITIF
1 - Néphropathie chronique grave
On peut faire entrer dans ce cadre les glomérulonéphrites, les pyélonéphrites, les néphropathies vasculaires, les néphrites
interstitielles et les maladies héréditaires ou congénitales des reins évoluant sur un mode chronique.
Une maladie peut être considérée comme grave du seul fait de son pronostic lointain, alors même qu'elle n'entraîne
aucun symptôme. Les critères de gravité d'une néphropathie chronique sont aujourd'hui mieux définis : une
hypertension artérielle, une protéinurie abondante et/ou une insuffisance rénale sont des éléments de mauvais pronostic.
Le type de la néphropathie détermine également l'évolution plus ou moins rapide ; la comorbidité (en particulier cardiovasculaire) joue un rôle important dans le pronostic global.
Parmi ces éléments, beaucoup sont accessibles à des traitements qui visent à ralentir l'évolution de l'atteinte rénale et/ou
à prévenir des complications cardio-vasculaires, osseuses ou autres, à la condition d'une intervention suffisamment
précoce. Reconnaître les critères de gravité, c'est le préalable à la mise en œuvre d'un traitement pour prévenir ou
retarder la progression de l'insuffisance rénale et les complications qui l'accompagnent.
Il est raisonnable de proposer qu'une néphropathie chronique soit considérée comme "grave" lorsqu'elle comporte au
moins un des éléments suivants :
une insuffisance rénale définie chez l'adulte par une concentration de la créatinine plasmatique supérieure à 150
µmol par litre, à deux reprises, et chez l'enfant par un index de débit de filtration glomérulaire inférieur ou égal à 60
ml par minute pour 1,73 m2, de façon stable ;
l'existence d'une protéinurie permanente supérieure, de façon durable à au moins deux examens, à un gramme par
jour par 1,73 m2 de surface corporelle, qui peut justifier un traitement continu ;
une hypertension artérielle permanente nécessitant un traitement médicamenteux au long cours ;
des troubles métaboliques phosphocalciques, acidobasiques ou électrolytiques nécessitant un traitement et une
surveillance biologique ;
une uropathie malformative ou une uropathie obstructive nécessitant des soins continus.
La fréquence des examens biologiques de surveillance dépend de la gravité de l'atteinte rénale.
2 - Syndrome néphrotique primitif ou idiopathique
Ce syndrome possède une définition précise : il est caractérisé par une protéinurie supérieure à 3 grammes par 24 h chez
l'adulte ou supérieure à 50 mg par kilo par m 2 de surface corporelle et par 24 heures chez l'enfant, associée à une
protidémie inférieure à 60 grammes par litre et à une albuminémie inférieure à 30 g par litre.
Bien que cette affection évolue le plus souvent vers une guérison sans séquelle rénale, elle peut être qualifiée de
chronique car elle dure habituellement une à plusieurs années, nécessitant une surveillance médicale, des examens
biologiques de contrôle, un traitement médicamenteux au long cours et elle expose au risque de rechutes.
Ce traitement médicamenteux est le plus souvent fait d'une corticothérapie à forte dose et parfois, en cas d'échec de
celle-ci, d'un traitement par les immuno-dépresseurs.
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La rémission d'un syndrome néphrotique primitif est caractérisée par la disparition de la protéinurie et de ses
conséquences. Une telle rémission peut être complète et durable à l'arrêt du traitement. Dans d'autres formes dites
cortico-dépendantes, le syndrome néphrotique réapparaît quand on diminue les doses des médicaments ; le traitement
demande alors la poursuite d'une corticothérapie à une dose qui varie d'un malade à l'autre et qui peut être minime. Les
risques de la corticothérapie prolongée sont bien connus, notamment le risque sur la croissance chez l'enfant. Dans
d'autres cas, le syndrome néphrotique est dit cortico-résistant. Dans les formes cortico-dépendantes et dans les formes
cortico-résistantes, d'autres types de traitement sont disponibles ; il en est de même dans les formes à rechutes
fréquentes, en particulier pour éviter les effets néfastes des corticoïdes sur la croissance chez l'enfant.
L'exonération du ticket modérateur peut être interrompue quand toute protéinurie a disparu et plusieurs mois après l'arrêt
de tout traitement. Les complications induites par les traitements peuvent justifier la poursuite ou la reprise de
l'exonération.
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20. PARAPLEGIE
Définition
Le terme paraplégie désigne un déficit moteur de la partie inférieure du corps. Ce déficit peut être discret, important ou
massif. Des troubles sensitifs sont généralement associés et peuvent prendre une contribution importante aux
conséquences fonctionnelles.
Le niveau supérieur de la paraplégie peut être plus ou moins haut situé.
Les étiologies sont multiples. Elles conditionnent le type des lésions, l'évolution des troubles, certaines indications
thérapeutiques, le pronostic général.
Parmi ces étiologies :
Certaines entraînent une atteinte du neurone périphérique :
- polynévrites,
- polyradiculonévrites,
- poliomyélites et autres atteintes plus ou moins évolutives de la corne antérieure de la moelle.
D'autres déterminent une lésion médullaire :
- traumatique ou compressive,
- vasculaire,
- dégénérative.
Quel qu'en soit le mécanisme ou la cause la paraplégie justifie l'exonération du ticket modérateur, dès lors que les
troubles moteurs ou sensitivomoteurs sont évidents et invalidants :
- qu'ils s'accompagnent ou non d'autres troubles neurologiques,
- qu'ils nécessitent ou non une hospitalisation à visée diagnostique ou thérapeutique.
Mais si, dans certains cas, cette exonération est définitive car la maladie est irréversible et nécessitera des soins à vie et
des soins habituellement très lourds, d'autres situations sont réversibles parfois de façon complète après une période de
soins plus ou moins prolongée. C'est le cas, par exemple, de certaines polynévrites, polyradiculonévrites ou encore de
poussées inaugurales de sclérose en plaques.
La situation de ces patients pourrait être révisée et l'exonération supprimée ou suspendue, dès lors que les troubles
neurologiques ont disparu, ou que leurs séquelles très minimes et fonctionnellement non gênantes ne nécessitent plus
de traitement.
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21. PERIARTERITE NOUEUSE, LUPUS ERYTHEMATEUX AIGU DISSEMINE,
SCLERODERMIE GENERALISEE EVOLUTIVE
1 - Périartérite noueuse
L'intitulé ne mentionne pas le caractère systémique de la maladie. Il semble toutefois conforme à l'esprit des dispositions
du décret de limiter le bénéfice de l'exonération du ticket modérateur aux malades atteints de périartérite noueuse
comportant des signes ou symptômes extra-cutanés.
Ces dispositions doivent concerner les différentes périartérites noueuses quelle que soit leur étiologie, virale (virus B de
l'hépatite) ou non.
En raison des difficultés diagnostiques de cette affection, la preuve histologique ne doit pas être exigée, certains malades
étant traités sur un faisceau convergent d'arguments cliniques (dont les principaux, diversement associés, sont fièvre,
altération de l'état général, myalgies, arthralgies, arthrites, purpura infiltré, douleurs abdominales, neuropathie
périphérique, HTA sévère), biologiques (syndrome inflammatoire, insuffisance rénale) et radiologiques (microanévrisme). Toutefois, plusieurs de ces éléments peuvent manquer.
Enfin, le terme périartérite noueuse doit être interprété dans un sens large :
Toutes les angéites nécrosantes systémiques doivent être concernées, en raison de leur grande rareté et de leur étroite
parenté avec la périartérite noueuse : angéite de Chürg et Strauss, angéite de Zeek, vascularite nécrosante compliquant la
polyarthrite rhumatoïde ou le syndrome de Goujerot-Sjögren, maladie de Wegener, maladie de Kawasaki, granulomatose
lymphomatoïde...
2 - Lupus érythémateux aigu disséminé
Ce terme définit tous les lupus systémiques et exclut les lupus discoïdes chroniques isolés.
Le diagnostic de lupus érythémateux est généralement aisé ; cependant, des difficultés peuvent parfois survenir.
L'appréciation diagnostique doit alors provenir d'une équipe expérimentée.
Le sous-groupe des "lupus hématologiques" aussi dénommé "syndrome des anticorps anticardiolipides" dont de
nombreux travaux soulignent la grande parenté avec le lupus "classique" et dont le pronostic vital est voisin, doit à
l'évidence bénéficier de l'exonération du ticket modérateur.
Certains patients atteints d'une forme de lupus érythémateux aigu disséminé dont la gravité paraît modérée (que ce soit
spontanément ou sous l'influence des thérapeutiques antérieures) reçoivent un traitement relativement peu coûteux. Ils
doivent cependant bénéficier des mêmes dispositions en raison du caractère onéreux des examens de surveillance
auxquels ils doivent rester régulièrement soumis.
La séparation entre les dépenses de santé induites par l'affection pour laquelle les patients sont pris en charge et les
dépenses de santé secondaires à d'autres affections doit être considérée avec beaucoup de discernement dans le
domaine des connectivites, et en particulier pour le lupus érythémateux. En effet, si l'on prend l'exemple des dépenses
d'antibiotiques occasionnées par une surinfection, celles-ci sont liées au lupus pour deux raisons souvent associées :
- le déficit immunitaire inhérent à la maladie (lymphopénie, neutropénie, saturation du système macrophagique...)
facilite les infections spontanées,
- la plupart des traitements proposés dans les formes viscérales (corticoïdes, immunosuppresseurs...) majorent
notablement le risque infectieux, qu'il soit bactérien, viral, mycosique ou parasitaire.
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De même l'hypertension artérielle, les complications rénales, neurologiques, psychiques, vasculaires, cardiaques,
pulmonaires font partie intégrante de la maladie lupique, même si elles ne revêtent pas un caractère inéluctable.
Dans toutes ces conditions, la prise en charge au titre du lupus ne peut pas être discutée.
Cas particulier :
Les patients atteints de "lupus induit" par un traitement (lupus iatrogènes) pourraient être exonérés du ticket modérateur
pour un an, délai permettant, en règle générale, la disparition des anomalies cliniques et biologiques après le retrait du
traitement inducteur.
3 - Sclérodermie généralisée évolutive
Ce terme exclut les sclérodermies localisées, qui sont effectivement, dans la majorité des cas, des affections bénignes,
bien que relevant parfois des mêmes traitements que les sclérodermies généralisées.
L'appellation sclérodermie généralisée évolutive recouvre en pratique trois situations :
- toutes les sclérodermies comportant une atteinte viscérale (y compris l'hypertension artérielle pulmonaire),
- les sclérodermies diffuses dont l'atteinte cutanée atteint ou dépasse le coude de façon centripète,
- les sclérodermies type Crest dépourvues d'atteinte viscérale mais dont le syndrome de Raynaud est d'une gravité telle
qu'il entraîne soit une ou des nécroses distales (permanentes ou intermittentes), soit une gêne majeure dans les activités
professionnelles ou familiales.
Pour les patients atteints de sclérodermie généralisée qui n'entrent pas dans l'une de ces trois situations, il paraît
néanmoins logique de procéder à une exonération pour une hospitalisation initiale quand la sclérodermie vient d'être
découverte (bilan de "base" à la recherche d'éventuelles atteintes viscérales, même si celles-ci ne sont pas retrouvées).
De même, en cas de doute ultérieur sur la survenue d'une atteinte viscérale, l'exonération doit également être accordée
si une nouvelle hospitalisation est nécessaire.
Les sclérodermies en plaques multiples ont un pronostic incertain et posent parfois des problèmes similaires à ceux des
sclérodermies généralisées évolutives. Dans ce cas, elles doivent bénéficier de l'exonération du ticket modérateur.
4 - Affections apparentées
Certaines connectivites représentent des formes de transition entre le lupus érythémateux, la slérodermie généralisée et
parfois la périartérite noueuse : syndrome de Sharp ou connectivite mixte, connectivites inclassables.
Les formes graves du syndrome de Gougerot-Sjögren sont souvent associées à l'une des connectivites majeures, mais
peuvent exister en leur absence dans le cas du syndrome de Gougerot-Sjögren dit systémique.
Ces formes graves sont celles avec atteinte viscérale et/ou vascularite systémique et/ou pseudolymphome, mais non les
formes fréquentes où la symptomatologie se réduit à une sécheresse oculaire et buccale.
En dehors de ce dernier cas, il semble logique d'accorder l'exonération du ticket modérateur.
Par ailleurs, les dermatomyosites et les polymyosites sont prises en charge au titre des affections neuromusculaires.
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22. POLYARTHRITE RHUMATOIDE EVOLUTIVE GRAVE
Les termes de polyarthrite rhumatoïde et de polyarthrite rhumatismale s'appliquent à la même maladie. Le premier
s'emploie lorsque la réaction de Waaler-Rose et le test au latex sont positifs, le second lorsqu'ils sont négatifs. Le terme
de polyarthrite chronique évolutive n'est plus utilisé actuellement.
Pour retenir le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde ou rhumatismale, souvent difficile à établir au début, quatre critères
doivent être présents parmi les suivants :
Douleurs articulaires inflammatoires survenant en fin de nuit, avec enraidissement articulaire et suivies d'un
dérouillage matinal d'une durée supérieure à 30 mn,
Gonflement à peu près symétrique de certaines articulations, surtout les interphalangiennes et a fortiori, poignets et
genoux,
Ce syndrome articulaire doit évoluer depuis plus de trois mois,
La vitesse de sédimentation, à contrôler au moins une deuxième fois, est en général supérieure à 25 à la première
heure,
Le liquide articulaire (s'il y a eu une ponction) est inflammatoire avec au moins 2 000 éléments/mm3 et plus de 50 %
de polynucléaires.
La sérologie rhumatoïde si elle est positive (elle peut le devenir tardivement et certaines polyarthrites restent, durant
toute leur longue évolution, séronégatives), en sachant que pour être positive :
- la réaction de Waaler-Rose doit être égale ou supérieure à 1/64,
- le test au latex doit être égal ou supérieur à 1/80,
S'ils sont présents, bien entendu, les nodules rhumatoïdes (inconstants, leur présence est souvent constatée au cours
de polyarthrites rhumatismales dont l'évolution sera sévère).
Evolutivité et gravité
L'évolution chronique est responsable chez la majorité des malades d'un lourd handicap résultant :
De la ténacité et de l'importance des signes inflammatoires (articulaires ou extra-articulaires) qui imposent des
thérapeutiques continues et des contrôles biologiques fréquents visant à en évaluer la tolérance et l'efficacité,
Des détériorations ostéoarticulaires conduisant à des thérapeutiques particulières : rééducation fonctionnelle,
appareillage, interventions chirurgicales souvent répétées.
Ces caractéristiques évolutives définissent les formes graves (qui sont les plus habituelles) de ces affections et les soins
longs et coûteux qu'elles exigent.
Il existe cependant des formes moins sévères répondant aux critères de diagnostic mais non à ceux définis plus haut
d'une évolution grave.
Affections apparentées
Certaines manifestations rhumatismales inflammatoires chroniques survenant au cours d'affections dermatologiques,
intestinales ou "de système" qui sont aujourd'hui nosologiquement distinctes de la polyarthrite rhumatoïde doivent
bénéficier, comme cette dernière, de l'exonération du ticket modérateur.
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Dans certains cas, ces manifestations rhumatismales occupent la première place dans le tableau clinique, ce qui les a fait
confondre avec la polyarthrite rhumatoïde.
De toute manière, elles en partagent les caractères inflammatoires cliniques et biologiques, l'évolutivité et la chronicité,
les thérapeutiques médicales, chirurgicales et physiques coûteuses, le pronostic fonctionnel souvent fâcheux.
De plus, notamment au cours de collagénoses (connectivites), l'atteinte systémique grave peut mettre en jeu le pronostic
vital.
Les manifestations articulaires qui entrent dans ce cadre sont :
Le rhumatisme psoriasique dans sa forme périphérique le rapprochant de la polyarthrite rhumatismale.
Les formes articulaires des connectivites : sclérodermie, lupus érythémateux disséminé, périartérite noueuse,
dermatomyosite, polymyosite.
Les rhumatismes inflammatoires (le plus souvent à localisation axiale) de certaines entéropathies : maladie de Crohn,
rectocolite hémorragique.
Notons que les manifestations rhumatismales des affections citées en 2 et 3 sont exonérées du ticket modérateur au
titre d'autres rubriques de la liste des maladies longues et coûteuses.
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23. PSYCHOSE, TROUBLE GRAVE DE LA PERSONNALITE,
ARRIERATION MENTALE
Les affections susceptibles d'ouvrir droit à l'exonération du ticket modérateur sont :
- en psychiatrie : les psychoses, les troubles graves de la personnalité et les arriérations mentales,
- en neurologie : les états intellectuels déficitaires acquis (démences) ou constitutionnels (arriérations mentales).
Dans ce cadre ainsi délimité, les recommandations suivantes permettront aux médecins conseils de s'appuyer sur
quelques repères essentiels.
1 - Les psychoses
(schizophrénie, délires, psychoses dysthymiques).
Lorsque les éléments du diagnostic sont réunis, l'exonération s'impose de façon à assurer la prise en charge totale des
soins. Mais, devant une première décompensation psychotique, la période d'exonération initiale sera limitée à six mois
de façon à prendre en considération l'évolution des troubles :
Dans une première éventualité, la persistance du processus pathologique s'exprime notamment par des difficultés de
réintégration qui nécessitent un suivi psychiatrique régulier et la mise en oeuvre d'une thérapeutique coûteuse. Ceci
justifie le renouvellement de l'exonération, y compris dans les cas où des améliorations sont observées sur le plan
symptomatique.
Dans une deuxième éventualité, l'amélioration est acquise, elle apparaît suffisante pour que ne soit plus justifiée la
mise en oeuvre de soins coûteux : il sera mis fin à l'exonération du ticket modérateur.
Dans d'autres cas, la disparition des manifestations psychotiques aiguës ou subaiguës fait apparaître à son décours
une pathologie grave de la personnalité : celle-ci par elle-même justifie l'exonération du ticket modérateur selon les
indications apportées ci-dessous.
2 - Les arriérations mentales
Sous cette rubrique figurent à la fois les arriérations mentales comportant une réduction précoce et durable de
l'efficience et les démences représentatives d'une détérioration de survenue secondaire :
Les arriérations primaires d'instauration précoce comportant une réduction notable de l'efficience ou intriquées à des
atteintes neurologiques et/ou à des troubles de la personnalité,
Les formes où la déficience intellectuelle apparaît à travers une évolution de type démentiel qui altère, de façon
sévère et durable, les capacités intellectuelles du malade. Toutes les formes de la démence entrent dans ce cadre
quelle qu'en soit l'étiologie : maladie d'Alzheimer, maladie de Pick, état démentiel de la sénilité, etc.
3 - Les troubles graves de la personnalité
Sous cette rubrique, il convient de faire entrer des perturbations qui, d'un point de vue nosographique, ont été
individualisées sous des terminologies diverses :
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- troubles névrotiques graves,
- névroses de caractère,
- pathologies narcissiques,
- états limites,
- déséquilibres psychiques,
- parapsychoses,
- dysharmonies évolutives graves de l'enfance, etc.
Il est essentiel, sur ce terrain, de ne pas étendre à l'excès le cadre des troubles mentaux justifiant l'exonération du ticket
modérateur.
Pour cela, s'impose la recherche des éléments de gravité tirés à la fois de l'analyse sémiologique des troubles, de leur
dynamique évolutive, de l'incidence sur l'intégration familiale, sociale et professionnelle, et de la confirmation du
caractère long et coûteux de l'affection.
A titre d'exemple :
Parmi les manifestations de type hystérique, retenir: les phénomènes de conversion répétitifs et prolongés
(convulsions, atteintes sensitives, motrices ou sensorielles), la méconnaissance étendue des éléments de réalité.
Parmi les manifestations de type obsessionnel, retenir : l'envahissement par des conduites compulsionnelles et/ou par
des rites contraignants, la présence de modes de pensée paralysants.
Parmi les manifestations de type phobique, retenir : l'extension des mesures d'évitement et des moyens
contraphobiques, les phases prolongées de sidération.
Parmi les manifestations anxieuses et dépressives, souvent intriquées, retenir : la souffrance du sujet, l'impossibilité de
faire des projets, la restriction marquée des intérêts, l'anticipation systématiquement péjorative de l'avenir.
Pour dégager ces critères de gravité, dans tous les cas et quelle que soit la symptomatologie, on donnera une
importance particulière aux éléments suivants :
- l'envahissement par l'angoisse,
- les inhibitions importantes, l'apragmatisme,
- la répétition des décompensations dépressives de durée de plus en plus longue avec composante asthénique et
symptomatologie somatique polymorphe.
La durée accordée pour l'exonération du ticket modérateur doit être modulée.
On se rappelle qu'une prise en charge complète, dans certaines psychothérapies systématisées, en dessaisissant le sujet
d'une participation personnelle, peut aboutir à un blocage du processus curatif (le malade risque ici de s'enfermer dans
une thérapie sans issue et se dessaisir de moyens qui, sur le plan social, lui permettraient - au moins partiellement de
tenir sa place dans la société).
Dans cette évaluation, on prend en compte l'adaptation à la vie familiale, sociale, professionnelle.
Seront exclus du cadre des pathologies graves :
les troubles qui sont pris dans des manifestations transitoires ou dans des aspects de la personnalité ne justifiant pas
l'exonération du ticket modérateur.
A titre d'exemple on citera :
- es expressions superficielles d'un malaise affectif,
- les efflorescences anxieuses transitoires,
- le sentiment d'incomplétude ou d'échec,
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- les conduites d'évitement,
- les inhibitions partielles ou transitoires,
- les doutes, les scrupules,
- les défauts de contrôle émotionnel,
- les variations modérées de l'humeur lorsque ces manifestations s'inscrivent dans les traits habituels de la personnalité et
n'entraînent pas de restrictions graves.
Remarques complémentaires
Les troubles mentaux relevant d'une exonération du ticket modérateur surviennent parfois dans un contexte particulier,
notamment chez des alcooliques ou des toxicomanes : à ce niveau, les orientations données cidessus restent valables.
Par exemple, certains alcooliques, certains toxicomanes présentent les perturbations psychiques qu'on a envisagées cidessus (psychoses, encéphalopathies alcooliques, états déficitaires liés à un processus démentiel) ; d'autres présentent
une pathologie grave de la personnalité dont la gravité doit être évaluée selon les critères indiqués plus haut, notamment
pour ce qui concerne les manifestations dépressives souvent présentes chez les alcooliques.
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24. RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE ET MALADIE DE CROHN EVOLUTIVES
1 - Rectocolite hémorragique
Définition
La rectocolite hémorragique est une maladie inflammatoire chronique du rectum, plus ou moins étendue vers l'amont sur
le côlon qui peut être atteint en totalité. Son diagnostic repose sur l'ensemble des données cliniques, endoscopiques et
histologiques. Cette affection n'a pas de cause connue (bactérienne, parasitaire, ...) et peut s'accompagner de
manifestations extraintestinales (articulaires, cutanées, oculaires...).
Le caractère évolutif de la maladie est défini par l'existence d'une diarrhée et/ou d'un syndrome dysentérique le plus
souvent muco-hémorragique parfois associés à des signes généraux et/ou à des manifestations systémiques.
Traitement
Le traitement des poussées évolutives fait appel selon leur intensité et la topographie des lésions à la corticothérapie
(générale et/ou locale), à la Salazopyrine par voie orale et/ou locale et aux nouveaux dérivés à base d'acide 5
aminosalicylique (5 ASA).
Certaines poussées évolutives peuvent être suffisamment sévères pour justifier l'hospitalisation du patient et parfois même
une intervention chirurgicale (colectomie totale, coloprotectomie...) qui peut comporter une iléostomie temporaire ou
définitive.
L'évolution sous traitement est évaluée grâce aux donnés cliniques, biologiques et endoscopiques. Elle est dans
l'ensemble imprévisible mais se fait le plus souvent sous forme de poussées successives entrecoupées de phases de
rémission plus ou moins complètes ou sur un mode subaigu chronique continu.
Il est admis qu'un traitement d'entretien par la Salazopyrine ou ses nouveaux dérivés diminue de manière significative la
fréquence des rechutes et que ce traitement doit être prolongé de manière indéfinie.
Dans le cas des formes étendues et anciennes de la maladie, il existe un risque de dégénérescence maligne qui justifie
une surveillance endoscopique et histologique régulière systématique même si le patient est asymptomatique.
Recommandations concernant l'exonération du ticket modérateur
Compte tenu des données précédentes, il apparaît qu'une exonération de la participation des bénéficiaires de
l'Assurance Maladie doit intervenir à l'occasion de toute poussée évolutive de la maladie et pour une durée de douze
mois.
Au terme de cette période de douze mois, la situation doit être reconsidérée.
La prise en charge sera conduite pour une nouvelle période de douze mois, hormis les cas où la maladie est restée
quiescente, pendant les six derniers mois au moins, avec amélioration clinique confirmée par endoscopie. Dans cette
éventualité, l'exonération de la participation des bénéficiaires de l'Assurance Maladie peut être suspendue, le coût du
traitement d'entretien par la Salazopyrine ou ses dérivés ne justifiant pas en soi le maintien de l'exonération.
En tout état de cause, le groupe d'experts estime qu'il ne faudrait pas que l'arrêt de la prise en charge à 100 % entraîne
l'arrêt du traitement préventif des rechutes qui doit être poursuivi régulièrement. Si l'expérience devait confirmer ces
craintes, l'attitude proposée devrait être reconsidérée.
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Pour les malades dont l'affection est quiescente de façon prolongée et qui, de ce fait, ne seraient pas pris en charge à
100 %, la surveillance endoscopique et histologique systématique des formes étendues et anciennes ne posera pas de
problème particulier puisqu'une pancoloscopie avec biopsies relève de l’exonération du ticket modérateur dans le cadre
de la règle du K ≥ 50.
Les malades qui ont subi une colectomie totale, une coloprotectomie et, à plus forte raison en cas d'iléostomie, doivent
être pris en charge à 100 % dans l'année qui suit l'acte chirurgical et tant que persistent des séquelles nécessitant des
soins particuliers.
2 - Maladie de Crohn
Définition
La maladie de Crohn est une affection inflammatoire chronique pouvant toucher tout le tube digestif, dont le diagnostic
repose sur l'ensemble des données cliniques, radiologiques et/ou endoscopiques et histologiques. Elle peut
s'accompagner de manifestations extra-intestinales (articulaires, cutanées, oculaires...) et parfois même de localisations
histologiques extra-digestives.
Les principales manifestations cliniques observées au cours des poussées évolutives de la maladie dépendent du siège
(grêle, côlon, autre segment digestif) et de l'étendue des lésions. Il s'agit surtout de la diarrhée avec ou sans syndrome
dysentérique, des douleurs abdominales parfois de type subocclusif, des manifestations anopérinéales, de l'altération de
l'état général avec ou sans fièvre, des manifestations extra-intestinales.
Les poussées évolutives peuvent être émaillées de complications dont certaines peuvent conduire à la chirurgie :
occlusion, perforation, colectasie, abcès, fistule, manifestations hépato-biliaires.
Traitement
L'action favorable de certains traitements vis-à-vis des poussées évolutives de la maladie a été bien établie par de
nombreux essais thérapeutiques contrôlés. Il en est ainsi des corticoïdes, de la Salazopyrine et de ses dérivés, du Flagyl,
des immunosupresseurs, de la mise au repos du tube digestif par nutrition parentérale totale exclusive ou par
alimentation entérale continue exclusive.
Les fluctuations évolutives de la maladie peuvent, par ailleurs, amener à utiliser selon les cas :
- des modificateurs de la motricité digestive (anti-spasmodiques, antiémétisants, ralentisseurs du transit...),
- des antiseptiques intestinaux ou des antibiotiques,
- des vitamines au besoin par voie parentérale (vitamine D, vitamine B12, par exemple),
- enfin, des supports nutritionnels adaptés par voie parentérale ou entérale peuvent être nécessaires de façon prolongée.
Le groupe d'experts insiste pour que toute facilité soit offerte afin que ces techniques puissent être utilisées le plus
souvent possible au domicile du malade.
Evolution de la maladie
L'évolution de la maladie de Crohn est imprévisible. Elle se fait soit par poussées successives séparées par des phases de
rémission clinique plus ou moins complète, soit de manière subaiguë ou chronique. Malgré la grande diversité des
évolutions cliniques individuelles, il faut souligner que la tendance évolutive générale de la maladie se fait vers
l'aggravation.
Dans l'état actuel des moyens thérapeutiques, aucun traitement médical ou chirurgical ne peut prétendre obtenir une
véritable guérison de la maladie ; ainsi, après une exérèse chirurgicale apparemment complète des lésions, une récidive
est toujours possible, même très tardivement après l'intervention.
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Recommandations concernant l'exonération du ticket modérateur
Toute maladie de Crohn dont le diagnostic est parfaitement établi sur l'ensemble des données cliniques, morphologiques
et histologiques rappelées plus haut doit être prise en charge à 100 %.
Seules les maladies de Crohn, opérées et "blanchies" chirurgicalement, n'ayant pas de séquelle post-opératoire
nécessitant un traitement régulier, n'ayant pas présenté de récidive dans les deux ans qui suivent l'intervention,
pourraient ne plus bénéficier de l'exonération du ticket modérateur.
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25. SCLEROSE EN PLAQUES
Définition et données actuelles
La sclérose en plaques (SEP) touche environ 50 000 patients en France et débute le plus souvent entre 20 et 30 ans. Cette
maladie, dont le mécanisme reste inconnu, atteint la myéline du système nerveux central. Les symptômes sont variés :
visuels, moteurs, sensitifs, cérébelleux, urinaires, cognitifs… et dépendent de la localisation des lésions dans la substance
blanche du système nerveux central.
L'évolution
Dans 80 à 85 % des cas, la maladie débute par une évolution sous forme de poussées régressives avec des symptômes qui
durent quelques semaines puis s'amendent : c'est la phase rémittente. Dans la majorité des cas, cette période rémittente
est suivie, après un délai variable de 5 à 20 ans, par l'apparition d'un handicap permanent qui va ensuite s'aggraver de
façon progressive avec ou sans poussées : c'est la phase secondairement progressive de la maladie. Dans 15-20 % des
cas environ, la maladie débute d'emblée sur un mode progressif, avec aggravation insidieuse du handicap : c'est la forme
progressive d'emblée, plus fréquente quand la maladie débute après 40 ans.
L'évolutivité de la maladie est très variable d'un patient à l'autre, tant en ce qui concerne le mode évolutif que la gravité
clinique.
Le diagnostic
Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'une dissémination des lésions, dans le temps et dans l'espace et d'une
inflammation chronique du système nerveux central. L'interrogatoire et l'examen clinique peuvent suffire au diagnostic
dans les formes typiques. Le plus souvent néanmoins, le recours à des examens complémentaires à visée diagnostique
(imagerie par résonance magnétique, ponction lombaire, potentiels évoqués parfois) est nécessaire. Ce bilan
diagnostique est habituellement réalisé au cours d'une hospitalisation.
La prise en charge thérapeutique
La prise en charge thérapeutique comporte plusieurs aspects :
- le traitement des poussées, représenté le plus souvent par la corticothérapie par voie parentérale ;
- les traitements de fond. Seuls reconnus actuellement dans la SEP par une AMM, les interférons ß ont montré, dans les
formes rémittentes de la maladie, une efficacité sur la fréquence des poussées, qu'ils diminuent de 30 % en moyenne.
Dans les formes secondairement progressives, l'un des interférons ralentit en outre la progression du handicap ;
- les traitements symptomatiques.
Modalités d'attribution de l’exonération du ticket modérateur
A l'issue du bilan diagnostique, dès que l'indication d'un traitement de fond est retenue (interféron ß prescrit selon la
fiche d'information thérapeutique), l'exonération du ticket modérateur est justifiée, même en l'absence de handicap
permanent.
Dès qu'il existe un handicap permanent, quel que soit le type de forme évolutive (forme rémittente avec séquelles,
forme secondairement progressive, forme progressive d'emblée), un traitement symptomatique est nécessaire et justifie
une prise en charge définitive, indépendante de la prescription d'un traitement de fond.
Ce traitement symptomatique a pour but d'améliorer la spasticité, les troubles urinaires, la fatigue, la douleur…
Il doit être associé à une rééducation fonctionnelle et à la prise en charge du retentissement psychologique de la maladie
neurologique.
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26. SCOLIOSE STRUCTURALE EVOLUTIVE (DONT l’ANGLE EST EGAL OU SUPERIEUR A 25°)
JUSQU'A MATURATION RACHIDIENNE
Maladie de la croissance du rachis, la scoliose structurale est une déviation latérale permanente du rachis avec rotation
des corps vertébraux, ces déformations n'étant pas complètement réductibles.
Elle est évolutive quand elle s'aggrave spontanément d'un examen radiologique à l'autre. Son potentiel évolutif se
maintient pendant toute la durée de la croissance, avec des périodes d'accélération et de rémission. La maladie est
d'autant plus grave que l'enfant est plus jeune.
La radiologie est essentielle au diagnostic, permettant de constater l'existence de la rotation, la mesure de l'angulation
(l'angle est l'angulation intervertébrale de la courbure mesurée suivant la méthode de Cobb sur un cliché debout et de
face), mais aussi la détermination de la maturation osseuse (poignet, crêtes iliaques : test de Risser).
Les banales attitudes scoliotiques ne doivent pas être confondues avec les scolioses : il n'y a pas de rotation vertébrale,
donc pas de gibbosité ; elles ne donnent pas lieu à exonération du ticket modérateur.
Le but du traitement des scolioses est d'obtenir en fin de croissance un rachis aussi droit et équilibré que possible.
Le traitement est orthopédique (plâtres, corsets) ou chirurgical (arthrodèse vertébrale par instrumentation et greffe
osseuse). La seule kinésithérapie isolée ne peut pas être considérée comme le traitement de la scoliose : elle n'a aucune
action sur l'évolution de la scoliose idiopathique.
Le début du traitement orthopédique est fonction de l'âge de l'enfant et surtout de l'angle de la scoliose mesuré
radiologiquement ; ce traitement doit être poursuivi jusqu'en fin de croissance, moment habituel de l'arthodèse
vertébrale.
Les scolioses structurales évolutives dont l'angle est égal ou supérieur à 25° doivent être exonérées du ticket modérateur.
Dans certaines scolioses infantiles, manifestement évolutives, d'une angulation moindre, le traitement orthopédique peut
être commencé précocement. Ces cas plus exceptionnels doivent également bénéficier de l'exonération du ticket
modérateur.
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27. SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE GRAVE
1 - Définition
Les termes de spondylarthrite ankylosante et de pelvispondylite rhumatismale s'appliquent à la même maladie.
2 - Diagnostic
Les critères essentiels du diagnostic sont cliniques et radiographiques :
Cliniquement, des rachialgies (de siège dorso-lombaire, en général, au début de l'évolution) et/ou des douleurs sacroiliaques, donc fessières, douleurs inflammatoires débutant en fin de nuit avec enraidissement du rachis ; elles sont
parfois associées à des sciatalgies à bascule ; ces douleurs se dissipent après un dérouillage d'au moins trente
minutes.
Les deux meilleurs signes radiologiques, dont un des deux au moins doit être présent pour parler de spondylarthrite
ankylosante, même si elle est fortement soupçonnée cliniquement, sont :
- avant tout, l'arthrite sacro-iliaque, parfois unilatérale au début, puis bilatérale, parfois très discrète, que des
tomographies peuvent confirmer s'il n'y a pas de syndesmophytose débutante, à rechercher à la charnière dorsolombaire,
- en effet, le deuxième signe radiologique est représenté par la présence de syndesmophytes, dont les premiers
siègent, en règle générale, à la charnière dorso-lombaire.
La vitesse de sédimentation a une valeur diagnostique si elle est accélérée à plus de 25 mm en une heure, contrôlée à
plusieurs examens. Normale, elle ne peut faire exclure le diagnostic si le tableau radioclinique est évocateur : on sait,
en effet, que quelques spondylarthrites ankylosantes peuvent évoluer vers une grande invalidité alors que la VS reste
normale pendant toute l'évolution.
Quant à l'appartenance au groupe d'histocompatibilité HLA B27, ce n'est également un critère diagnostique
important que s'il est associé au syndrome clinique et à des signes radiologiques débutants. A lui seul, il ne saurait
faire porter le diagnostic de spondylarthrite ankylosante.
3 - Evolutivité et gravité
L’évolution chronique est responsable chez la majorité des malades d’un lourd handicap résultant :
De la ténacité et de l’importance des signes inflammatoires (articulaires ou extra-articulaires) qui imposent des
thérapeutiques continues et des contrôles biologiques fréquents visant à en évaluer la tolérance et l’efficacité ;
Des détériorations ostéoarticulaires conduisant à des thérapeutiques particulières : rééducation fonctionnelle,
appareillage, interventions chirurgicales.
Ces caractéristiques évolutives définissent les formes graves (qui sont les plus habituelles) de ces affections et les
soins longs et coûteux qu’elles exigent.
Il existe cependant des formes moins sévères répondant aux critères de diagnostic mais non à ceux définis plus haut
d’une évolution grave.
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4 - Affections apparentées
Certaines manifestations rhumatismales inflammatoires chroniques survenant au cours d’affections dermatologiques,
intestinales ou "de système", qui sont aujourd’hui nosologiquement distinctes de la spondylarthrite ankylosante, doivent
bénéficier, comme cette dernière, de l’exonération du ticket modérateur.
Dans certains cas, ces manifestations rhumatismales occupent la première place dans le tableau clinique, ce qui les a fait
confondre avec la spondylarthrite.
De toute manière, elles en partagent :
- les caractères inflammatoires cliniques et biologiques ;
- l’évolutivité et la chronicité ;
- les thérapeutiques médicales, chirurgicales et physiques coûteuses ;
- le pronostic fonctionnel souvent fâcheux.
Les manifestations articulaires qui entrent dans ce cadre sont :
Le rhumatisme psoriasique, dans sa forme axiale le rapprochant de la spondylarthrite ankylosante ;
Certaines spondylarthropathies secondaires à cause précise :
- syndrome de Reiter,
- formes articulaires des Yersinioses,
- maladie périodique, etc. ;
Les rhumatismes inflammatoires à localisation axiale de certaines entéropathies :
- maladie de Crohn,
- rectocolite hémorragique.
Notons que les manifestations rhumatismales des affections citées en 3 sont exonérées du ticket modérateur au titre
d’autres rubriques de la liste des maladies longues et coûteuses.
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28. SUITE DE TRANSPLANTATION D’ORGANE
Les transplantations d'organes considérées comprennent les transplantations rénales, cardiaques, hépatiques,
pancréatiques, pulmonaires, intestinales, etc. et, par extension, les greffes de moelle osseuse.
Après l'hospitalisation, doivent être entièrement exonérés, sans condition de délai
le traitement immuno-suppresseur, pendant toute sa durée,
le contrôle périodique de ce traitement, en ce qui concerne les doses à ajuster et la prévention de complications
iatrogènes,
les examens permettant le suivi du fonctionnement du greffon, notamment en cas de transplantation cardiaque,
l'étude hémodynamique et autres examens nécessaires pour le suivi des greffés,
les complications suivantes :
- rejet immunologique,
- complication chirurgicale du transplant,
- récidive de la maladie initiale,
- complication infectieuse,
- autres complications iatrogènes, notamment ostéoarticulaires, hépatiques, hématologiques,
les complications malignes secondaires,
- en cas de greffe de moelle : la réaction du greffon contre l'hôte, le déficit immunitaire,
Toute pathologie intercurrente qui, chez un sujet sous immuno-suppres-sion, nécessite une attitude thérapeutique
adaptée.
Cas particuliers
Les suites de la greffe de cornée ne justifient pas l'exonération du ticket modérateur, sauf dans les cas exceptionnels où
un traitement corticoïde ou immuno-suppresseur par voie générale serait nécessaire.
L'exonération pourra être accordée pour une durée d'un an éventuellement renouvelable.
59
29. TUBERCULOSE ACTIVE
Par tuberculoses actives, il faut entendre celles qui sont confirmées soit par la présence du bacille de Koch, dont la
recherche doit être faite systématiquement, soit par l'existence de lésions histologiques spécifiques.
Au cas où ces critères seraient négatifs, le médecin conseil peut se fonder sur la constatation de la mise en œuvre d'un
traitement spécifique, étant entendu qu'il lui appartient d'apprécier l'indication et les modalités de la thérapeutique
instituée.
Compte tenu des progrès de la thérapeutique antituberculeuse, de l'obtention plus fréquente de guérisons dans des délais
plus courts, le bénéfice de l'exonération doit être soumis à une révision du contrôle médical au sixième mois, au
douzième mois, puis selon une périodicité adaptée à chaque cas. Après guérison, la seule poursuite d'une surveillance
radiologique ne justifie pas le maintien de l'exonération au titre de la tuberculose.
Les insuffisances respiratoires chroniques graves succédant à une tuberculose sont prises en charge à ce titre.
60
30. TUMEUR MALIGNE, AFFECTION MALIGNE DU TISSU LYMPHATIQUE OU
HEMATOPOIETIQUE
Principe de base
La malignité de l'affection fondant à elle seule l'exonération du ticket modérateur, l'automatisme de la décision légitime,
la recherche et l'appréciation, lors de la première demande d'exonération au médecin conseil, des arguments sur
lesquels se base le diagnostic de tumeur maligne et de son type, seront concrétisés par l'examen conjoint dont la
nécessité est ici plus qu'ailleurs évidente.
Pour éviter une contestation ultérieure, toujours préjudiciable au malade, cet examen doit comporter l'étude concertée
des résultats des examens pratiqués, afin d'apprécier s'il existe ou non :
- soit des arguments objectifs indiscutables : histologie, perturbations hématologique ou humorale caractéristiques,
- soit, en l'absence de preuves directes, un faisceau d'arguments (cliniques, radiologiques, biologiques) convergents et
emportant la décision médicale.
L'étude d'une demande d'exonération ne doit être :
- ni abusivement différée : tout retard en pareille matière peut être à l'origine de situations dramatiques pour le malade et
pour sa famille,
- ni prématurée : une "suspicion de néoplasme", une cytologie isolée découverte à l'occasion d'un examen systématique
en dehors de tout contexte clinique ne pouvant servir de justification à une exonération. Il en est de même d'un doute
sur un unique examen radiologique.
Ces notions doivent également être diffusées auprès des médecins traitants et des spécialistes amenés à suivre de tels
malades :
ils sont les mieux placés pour fournir à leurs patients les raisons qui justifient le caractère temporaire de l'exonération et
la nécessité d'un examen itératif en liaison avec le praticien traitant pour toute nouvelle exemption.
Modalités pratiques
Le dossier à constituer au moment de l'examen d'une demande d'exonération du ticket modérateur doit comporter les
éléments objectifs nécessaires au médecin conseil pour accorder l'exonération, pour fixer la durée pour laquelle elle est
accordée, pour instruire les demandes ultérieures de prolongation.
- En tout premier lieu, le résultat des examens anatomo-pathologiques et les comptes rendus opératoires et
endoscopiques ainsi que les arguments tirés des examens radiographiques, scintigraphiques, biologiques...
On ne peut, bien entendu, établir à partir de ces données un barème de durée d'exonération sur des données statistiques
qui font actuellement défaut. Mais le regroupement de divers éléments significatifs permet au médecin conseil de se faire
une idée des risques de reprise ou de continuité du processus néoplasique et de la durée vraisemblable de la
thérapeutique coûteuse.
Pour prendre des exemples concrets, on ne peut avoir la même attitude s'il s'agit :
D'une tumeur villeuse du sigmoïde partiellement dégénérée sans envahissement pariétal, ni ganglionnaire : une
durée d'exonération limitée à six mois est parfaitement justifiée ; mais une reconduction devrait être envisagée si son
refus systématique risquait de compromettre un programme de surveillance que le médecin traitant comptait mettre
en œuvre; l'examen conjoint le précisera très efficacement.
61
D'un cancer indifférencié du sigmoïde, infiltrant la totalité de la paroi avec envahissement histologique des
ganglions mésentériques inférieurs : l'attribution d'une exonération pour un temps suffisamment long se justifie et
l'instruction d'une éventuelle demande de prolongation serait très libérale et brève, les probabilités de demande
injustifiée étant malheureusement très faibles en pareil cas, encore plus si se surajoute la notion de métastases
viscérales.
D'un adéno-carcinome colique lieberkuhnien très différencié infiltrant très partiellement la paroi, sans aucun
envahissement ganglionnaire : toute l'attention clinique du médecin conseil est requise lors des réexamens
systématiques du dossier, en fonction d'un échéancier tenu d'une façon particulièrement rigoureuse pour de tels
malades.
Des exemples similaires pourraient être trouvés pour les diverses formes anatomo-cliniques (au sens large du terme)
des cancers du sein entre autres.
Trois cas simples peuvent être schématisés
L'étude du dossier montre à l'évidence :
- soit une thérapeutique lourde et coûteuse, toujours en cours,
- soit la nécessité de l'usage permanent d'appareillages justifiés par la mutilation thérapeutique (appareillages pour
stomies, etc.).
Dans les deux cas, l'exonération du ticket modérateur doit être maintenue, la périodicité à laquelle elle est soumise
étant adaptée à chaque cas.
Au contraire, le malade n'est soumis ni à traitement complémentaire, ni à des explorations de dépistage de récidive
car le médecin traitant estime, selon toute vraisemblance, que la stabilisation de l'affection a toutes les chances d'être
acquise : le renouvellement de l'exonération ne s'impose pas.
Contrairement à ce qui se passait il y a quelques décennies, la suppression de l'exonération est alors souvent
ressentie comme un véritable certificat de "guérison".
A elle seule, l'importance du traumatisme moral ou sa permanence (crainte de récidive, séquelles mutilantes telles
que l'amputation) ne peut justifier automatiquement, en dehors de toute autre considération médicale, une
exonération indéfinie du ticket modérateur.
Le dossier montre la permanence d'une surveillance régulière établie par le praticien traitant. Le souci de ne pas
interférer dans les chances de dépistage de récidives curables amène à prolonger très longtemps l'exoné-ration, après
examen conjoint.
Voici quelques exemples choisis dans le cadre des maladies hématologiques :
- Maladie de Hodgkin et sarcome hodgkinien : une guérison apparente à cinq ans n'est pas une garantie absolue.
- Leucémie chronique : possibilité de survie au-delà de dix ans sous surveillance et traitement régulier.
- Leucémie aiguë : situation identique mais de façon plus rare pour certaines formes de l'enfant, de l'adolescent ou de
l'adulte jeune.
- Dysglobulinémie maligne primitive (maladie de Kahler, Waldenström), possibilité actuelle de longue survie (cinq
ans, dix ans), mais sous surveillance et sous traitement.
- Polyglobulie primitive : survie de cinq, dix, vingt ans, sous surveillance et traitement.
- Insuffisances médullaires : anémies dites réfractaires, sidéroblastiques malades pouvant être maintenus en vie
pendant des années à l'aide de transfusions répétées.
62
Pour beaucoup de ces patients, une reprise du travail est souvent possible et souhaitable, mais avec l'observation de la
surveillance régulière et la menace de l'obligation de reprises thérapeutiques.
Cas particuliers
Sauf exception, l'épithélioma cutané basocellulaire ne doit pas être exonéré du ticket modérateur car il ne s'agit pas
d'une affection longue et coûteuse.
En ce qui concerne les cancers in situ, la variété des situations cliniques conduit à se prononcer sur l'attribution ou le
refus d'exonération du ticket modérateur selon les critères décrits aux paragraphes 2° et 3° ci-dessus.
Conclusion
Ces exemples très schématiques pourraient être multipliés, mais ne sauraient aboutir à une nomenclature.
Cependant, le respect des règles médicales fondamentales dès la première étude du dossier permettra, dans la très grande
majorité des cas, de trouver une solution médicalement acceptable aux problèmes posés, aux médecins traitants et aux
praticiens conseils, par l'exonération du ticket modérateur en cas de tumeurs malignes. Pour les cas exceptionnels ou
litigieux, le médecin conseil devrait pouvoir soumettre le dossier médical constitué, comme nous l'avons vu, à l'avis d'un
consultant régional qualifié.
63
En application de l’article 32 de la délibération modifiée n° 280 du 19 décembre 2001,
la liste des affections couvertes par la CAFAT dans le cadre du risque longue maladie
est établie comme suit :
-
accident vasculaire cérébral invalidant ;
- insuffisances médullaire et autres cytopénies chroniques ;
- artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
- bilharziose compliquée ;
- insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies
congénitales graves ;
- maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
- déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immunodéficience humaine ;
- diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
- formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
- hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
- hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves ;
- hypertension artérielle sévère ;
- maladie coronaire ;
- insuffisance respiratoire chronique grave ;
- maladie d'Alzheimer et autres démences ;
- maladie de Parkinson ;
- maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
- mucoviscidose ;
- néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
- paraplégie ;
- périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive ;
- polyarthrite rhumatoïde évolutive grave ;
- affections psychiatriques de longue durée ;
- rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
- rhumatisme articulaire aigu ;
- sclérose en plaques ;
- scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation
rachidienne ;
- spondylarthrite ankylosante grave ;
- suites de transplantation d'organe ;
- tuberculose active, lèpre ;
- tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.
64
ANNEXE ARTICLE 46.2
PROTOCOLES TYPES DE SOINS
Diabète de type II non compliqué
HTA essentielle sévère non compliquée
Recommandations en cas de :
Diabète de type II avec complications
HTA essentielle sévère avec complications
Protocole Type de Soins
DIABETE DE TYPE II NON-COMPLIQUE
1 consultation tous les 3 mois :
comportant :
¬ Education (règles hygiéno-diététiques, tabac…)
¬ Observance du traitement
¬ Analyse de l’auto-surveillance glycémique si prescrite
¬ Poids
¬ Tension
¬ Examen des pieds
¬ Une fois par an : examen complet avec état cutané, recherche de neuropathie
sensitive (filament, diapason), souffles, hypotension orthostatique, examen de la
bouche.
ANNEXE au Protocole Type de Soins
DIABETE DE TYPE II
Date de diagnostic du Diabète : ......................................................................................................
Hérédité
Oui Non Poids (kg) ……... Taille (m) ……...… Indice de Masse Corporelle (IMC = poids / taille ²) ..................
Valeurs des 2 glycémies nécessaires au diagnostic et dates .............................................................
[si diabète ancien, date et valeur de la dernière Hémoglobine glyquée (HbA1C) :
.........................................................................................................................................................
1 HbA1C tous les 3 mois :
Eventuellement glycémie S I contributive à la décision thérapeutique.
RAPPEL : L’HbA1C n’est pas un critère diagnostique de diabète sucré
1 biologie annuelle :
comportant :
Oui Non Valeurs de la pression artérielle…………………….………………
¬ Bilan lipidique à jeun : Recherche ou contrôle d’une anomalie lipidique
(Chol, TG, HDL et LDL calculé)
Le malade est-il hypertendu ?
Le malade est-il fumeur ?
Oui Non Résultats de l’ECG si nécessaire (facteurs de risque associés)
¬ Créatininémie et calcul de la clairance par la formule de Cockcroft
[C (ml/min) = 140 – âge (années) X poids (kg) X K]
Créatininémie (µmol/l)
[ K = 1,25 pour l’homme et 1 pour la femme Créatinine en mg/l X 8,8 = Créatinine
en µmol/l ]
¬ Micro-albuminurie et Créatininurie sur échantillon
1 fond d’œil annuel
1 ECG de repos annuel
.............................................................................................................................................................
Le malade est-il hyperlipidémique ?
Oui Non Valeurs : Chol Total …………… TG ………………… HDL ………..…….… LDL calculé ……..……
Le malade a-t-il une néphropathie ?
Oui Non Valeur et date de la microalbuminurie(mg/l) et créatininurie sur échantillon :
1 consultation en néphrologie SI clairance < 60 ml/min ou macro-protéinurie
positive
1 consultation en cardiologie SI anomalies à l’ECG de repos, signes
Valeur de la créatinine (mg/l) : ……….……………
Clairance de la créatinine (en ml/min) [ Formule de Cockcroft : C = 140 - âge (années) x poids (kg) x K ]
d’appel cardiovasculaires ou facteur de risque associé
[K = 1,25 pour l’homme et 1 pour la femme]
Créatininémie (µmol/l)
Si la créatinine est exprimée en mg/l, multiplier par 8,8 pour l’obtenir en
1 consultation en endocrinologie SI HbA1C > 8% à 2 reprises
1 consultation dentaire annuelle
µmol/l
C = ............................................
Le non-respect du Protocole Type sera à justifier au Contrôle Médical
Le malade a-t-il une rétinopathie ?
Oui Non Date et résultats du fond d’œil :.........................................................................................................
Traitement institué et dates .............................................................................................................
Fond d’œil SI HTA maligne, baisse d’acuité visuelle, diabète associé, PAS supérieur à 200mmHg, hypertendu
avant 50 ans, insuffisance rénale.
Echographie cardiaque à faire dans le bilan initial SI HTA associée à une cardiopathie connue ou suspectée ou à
un
NOM …………………….…………… Prénom ………….…… N° assuré ……….……
A noter que tout autre examen ne sera pas pris en charge à 100% sans accord du Contrôle médical
Protocole type accepté ? Oui Non Volet 4 à rédiger
NOM …………………….…………… Prénom ………….……
Cachet + date
+ signature du
médecin référent
...............................
...............................
Cachet + date
+ signature du
médecin référent
Protocole Type de Soins
N° assuré ……….……
symptôme cardiaque
Date + signature
du patient
inexpliqué ET SI hypertension sévère avec risque CV global élevé.
Surveillance annuelle SI dysfonction ventriculaire ET tous les 2 à 3 ans SI HVG.
HTA ESSENTIELLE SEVERE NON-COMPLIQUEE
Echo-Doppler artériel, uniquement si signes d’appel clinique, atteinte polyvasculaire, HTA systolique isolée.
Mesure Ambulatoire Pression Artérielle SI HTA résistante, SI suspicion de mauvaise observance OU d’effet
«blouse blanche».
Rappel des Critères Médicaux d’Exonération du Ticket Modérateur :
Au moins 2 des 3 critères suivants doivent être constatés
TA > 180 et/ou 105mmHg après 10 min de repos à 3 consultations successives, sauf contexte d’urgence.
TA < 180 et 105mmHg mais > 140 et/ou 90mmHg après 10 min de repos, à 3 consultations successives
espacées de plusieurs semaines, associées à l’un des signes suivants :
Date + signature
du patient
ANNEXE au Protocole Type de Soins
HTA ESSENTIELLE SEVERE
Date de diagnostic de l’HTA : ...........................................................................................................
Poids (kg) ……….. Taille (m) ……….. Indice de Masse Corporelle (IMC = poids / taille ²) …….……...
Chiffres tensionnels avant traitement à 3 examens successifs et dates
Chiffres tensionnels sous traitement : ..............................................................................................
Hérédité cardio-vasculaire
➘ Précisions
Oui Non 1 consultation de Médecine Générale trimestrielle
S I équilibre tensionnel (TA<140/90mmHg) E T en l’absence de signes de complication E T /OU intolérance au
traitement
Le malade est-il fumeur ?
Oui Non Régime allégé en sel ?
Oui Non Consultation comportant :
➘ Education (règles hygiéno-diététiques : sels, activité physique, tabac, alcool, amaigrissement…)
➘ Observance du traitement
➘ Recherche de signes fonctionnels et physiques (angor, dyspnée, insuffisance cardiaque, souffle vasculaire, pouls
périphériques…)
➘ Prise de tension artérielle après 10 min de repos couché et debout (aux 2 bras à la consultation initiale)
➘ Poids
Activité physique ?
Oui Non ´
Anomalies cliniques ou électrocardiographiques témoignant d’une hypertrophie ventriculaire gauche ou d’une
ischémie myocardique.
´
Existence, à deux examens successifs, d’une créatinémie égale ou supérieure à 150 µmol et/ou d’une
protéinurie supérieure à 0,30g par 24 heures.
´
Hémorragies et/ou exsudats à l’examen du fond d’œil (stade III).
´
Antécédent d’AVC transitoire ou existence d’une artériopathie des membres inférieurs asymptomatique
dépistée, entre autres signes cliniques, par la disparition des pouls tibiaux postérieurs ou fémoraux.
La prescription continue depuis 3 mois de deux principes anti-hypertenseurs au moins, reconnus tels par la
commission compétente et prescrits chacun à la dose quotidienne optimale. Les combinaisons à doses fixes
autorisées à la date du 01.01.1995 et prescrites une fois par jour sont considérées comme des monothérapies.
Date :
TA :
Surveillance :
1 ECG de repos initial avec son interprétation
A répéter tous les 3 ans S I initialement normal E T en l’absence de symptomatologie nouvelle ou de traitement
bradycardisant.
1 bilan Biologique annuel
comportant (fréquence plus rapprochée en cas de traitement pouvant les modifier) :
➘
➘
➘
.........................................................................................................................................................
Résultats de l’ECG de repos
.........................................................................................................................................................
Créatinémie et calcul de la clairance par la formule de Cockcroft
Kaliémie
Protéinurie, Hématurie
1 bilan Lipidique + Glycémie
tous les 3 ans S I initialement normaux
Autres examens, à discuter suivant la clinique :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Dyslipidémie ?
➘ Valeurs :
Oui Cholestérol Total …….….….…………….
Non TG ……….…………………………...
HDL Cholestérol …………….…………….
LDL ……….……………….…………
Oui Non Le malade a-t-il une glycémie élevée ?
Le malade a-t-il une néphropathie ?
Oui Non ➘ Créatinine (mg/l) …………………………………..…………………… (créatinine en µmol/l = mg/l X 8,8)
➘ Clairance de la créatinine (en ml/min)
Formule de Cockcroft : C = 140 – âge (années) x poids (kg) x K
Créatininémie (µmol/l)
[K = 1,25 pour l’homme et 1 pour la femme]
➘ Protéinurie ?
Oui Non ➘ Hématurie ?
Oui Non ➘ Kaliémie
Date et résultat du fond d’œil (Indications : HTA maligne, baisse de l’AV récente, Diabète associé, hypertendu
avant 50 ans, PAS > 200mm Hg, insuffisance rénale) :
.........................................................................................................................................................
Date et résultat de l’échographie (Indications : cardiopathie connue ou suspectée, symptôme cardiaque
inexpliqué, risque cardiovasculaire global élevé) :
Traitement institué et dates
.............................................................
A noter que tout autre examen ne sera pas pris en charge à 100% sans accord du Contrôle Médical
Protocole type accepté ? Oui Non Volet 4 à rédiger
Recommandations en cas
de :
DIABETE DE TYPE II AVEC
Recommandations en cas de :
HTA ESSENTIELLE SEVERE AVEC
COMPLICATION
L’hypertension est un facteur de risque supplémentaire. Cela ne justifie pas des consultations plus rapprochées si elle
est équilibrée.
Suivant les complications et leur gravité, le PAS Type du Diabète de type II Non Compliqué pourra ou non être
appliqué. Dans ce dernier cas, le médecin référent le précise au bas de l’Annexe du PAS Type en cochant la case
«NON» et remplit un volet 4 de PAS standard qu’il joint à cette annexe.
Dans
ce dernier cas, le médecin référent le précise au bas de l’Annexe du PAS Type en cochant la case «NON» et remplit
un volet 4 de PAS standard qu’il joint à cette annexe.
Si une complication survient en cours d’évolution obligeant le médecin à modifier le rythme des consultations et/ou des
examens de surveillance, il le signalera sur la prochaine FSA Type de l’HTA et complètera les lignes prévues à cet
effet en y joignant les éventuels comptes rendus spécialisés.
En cas de complications non évolutives 1 consultation tous les 3 mois.
Si complications non stabilisées 1 consultation par mois peuvent se justifier temporairement.
HTA et Complications Rénales
Recherchées systématiquement lors du bilan initial puis au moins annuellement :
Diabète II et CORONAROPATHIE
Au protocole
type « DNID Non Compliqué », s’ajoutent :
1 consultation spécialisée cardiologique bi-annuelle
1 épreuve d’effort annuelle
Les autres examens cardiovasculaires sont fonction de la sévérité de la coronaropathie (Protocole à faire
valider par le Contrôle Médical)
Diabète II et ARTÉRIOPATHIE
Clairance de la créatinine (formule de Cockcroft) pour l’insuffisance rénale (Débit de Filtration Glomérulaire inférieure à
60ml/min/1,73m²).
➘
Recherche et dosage des marqueurs biologiques d’une atteinte rénale (protéinurie, hématurie et leucocyturie).
➘
Kaliémie : une hypokaliémie persistante devant conduire à une exploration étiologique.
L’existence d’une insuffisance rénale chronique et/ou la persistance pendant plus de 3 mois de marqueurs biologiques
d’une atteinte rénale nécessitent de prendre l’avis d’un néphrologue.
HTA et Complications Cardiovasculaires
L’un des signes suivants survenant chez un patient hypertendu doit mener à un avis spécialisé pour aboutir à un
diagnostic étiologique et évaluer la gravité de la pathologie :
➘ Dyspnée - Douleur thoracique - Palpitations - Perte de connaissance - Claudication intermittente
Les recommandations varient selon le stade.
Diabète II et RÉTINOPATHIE DIABÉTIQUE
➧ Coronaropathie
➘ Rétinopathie non proliférante
➧ Minime - Fond d’œil annuel : Importance de l’équilibre du diabète
➧ Modérée - Si DNID équilibré,
équilibré fond d’œil à 6 mois, puis à 6 mois ou 1 an selon résultats
- Si DNID non équilibré,
équilibré fond d’œil à 3 mois, puis selon résultats
➧ Grave (ancien Stade III) Symptomatique (IDM, Angor…) ou asymptomatique (anomalies électriques à l’ECG), l’insuffisance coronarienne sera
investiguée et le suivi planifié en coopération avec le cardiologue.
➧ Cardiopathie Hypertensive et Insuffisance Cardiaque
Asymptomatique, évoquée devant les facteurs de risques d’insuffisance cardiaque ou symptomatique,
accompagnée ou non de signes électriques (HVG,…), le patient doit être adressé au spécialiste pour les
investigations complémentaires, avis sur la conduite thérapeutique et la surveillance spécialisée.
- Fonds d’œil rapprochés
- Equilibre du diabète et des facteurs de risques (HTA)
- Consultation spécialisée endocrinologique nécessaire
- L’angiographie ne se justifie que dans le but de laser
➘ Rétinopathie proliférante
Laser à type de pan photo coagulation indispensable
(tout autre type de laser est « inefficace »).
➘ En cas de Maculopathie
Importance du traitement des facteurs de risques
➧ Valvulopathie
De découverte clinique par un souffle ou à l’échographie, l’avis spécialisé permettra d’évaluer la répercussion et
d’établir la relation éventuelle ou non avec l’hypertension (ex : insuffisance aortique fonctionnelle par dilatation de l’anneau
aortique avec des valves saines).
Le rythme des examens spécialisés, la surveillance et les mesures prophylactiques devront être précisés avec le
spécialiste.
➧ Troubles du Rythme
Diabète II et GLAUCOME
Explorations biologiques pouvant être prises en charge dans ce cadre : Ionogramme sang, Calcémie,
Magnésémie, Protidémie, TSH.
TSH
1 Consultation spécialisée ophtalmologique tous les 6 mois.
Dans les rares cas où le glaucome est une complication du diabète.
Diabète II et CATARACTE
Seules certaines cataractes bien spécifiques (corticales postérieures) peuvent être rattachées à la Longue Maladie
- Le rythme des consultations spécialisées est à définir selon la gravité
Diabète II et NÉPHROPATHIE
En cas d’anomalie
anomalie de la Microalbuminurie,
Microalbuminurie de la Créatinine avec clairance < 60 ou si facteur de risque associé
- 1 consultation spécialisée néphrologique se justifie
- De même que cardiologique et diabétologique
Le rythme de consultations spécialisées est ensuite à définir.
Selon l’équilibre
- Tous les 6 mois ou tous les ans
Diabète II INSULINO REQUÉRANT
Un second médecin endocrinologue est justifié dès la mise en route de l’Insulinothérapie (en plus du référent généraliste)
Sont recommandés
➘
- une Consultation spécialisée endocrinologique annuelle au minimum
(rythme défini selon gravité et équilibre)
- un fond d’œil annuel.
Suivant les complications et leur gravité, le PAS Type de l’HTA Essentielle Non Compliquée pourra ou non être
appliqué.
➧ Artériopathie
Les « troubles vasculaires », pour être pris en charge dans le cadre de la Longue Maladie due à l’HTA, doivent
avoir été explorés par l’examen Echo-Doppler Artériel confirmant la maladie athéromateuse.
➘ En dehors de l’installation de l’AVC dans la phase aiguë ou pour établir un diagnostic neurologique ( ex :
installation d’une démence vasculaire…), le suivi spécialisé neurologique n’est pas obligatoire pour le suivi de
l’hypertendu avec antécédents cérébraux vasculaires stables.
➘ La survenue d’un évènement vasculaire, quelle que soit l’importance des séquelles, doit inciter le médecin traitant
et son patient à rechercher une correction rigoureuse des facteurs de risques.
HTA et Complications Neurologiques
HTA et Complications Ophtalmologiques
➘ En dehors des cas prévus et décrits dans le PAS type, le fond d’œil initial et la surveillance ne seront pas
systématiques, contrairement au Diabète.
➘ Le rythme de la surveillance ophtalmologique se fera d’après l’avis du spécialiste OPH, en dehors d’évènements
nouveaux ou intercurrents.
ANNEXE ARTICLE 59
LISTE DES MEDECINS CONVENTIONNES A LA DATE DE SIGNATURE DE LA CONVENTION
Discipline
ANESTHESIOLOGIE
Anesthésiologie
Anesthésiologie
Anesthésiologie
Anesthésiologie
Anesthésiologie
Anesthésiologie
Anesthésiologie
CARDIOLOGIE ET AFF. VASCULAIRES
Cardiologie et affections vasculaires
Cardiologie et affections vasculaires
Cardiologie et affections vasculaires
Cardiologie et affections vasculaires
Cardiologie et affections vasculaires
Cardiologie et affections vasculaires
Cardiologie et affections vasculaires
Cardiologie et affections vasculaires
Cardiologie et affections vasculaires
Cardiologie et affections vasculaires
Cardiologie et affections vasculaires
Commune
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
BOURAIL
DUMBEA
KONE
MONT-DORE
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
Nom et prénom
ARTIGUE Pierre-Michel
CARRE Raymond
CHARMEAU Alain
DERAMBURE Alain
GIRAUD Claude
JESUS-MORAND Nathalie
LEMEDIONI Pascale
LETOURNEULX Jacques
TAILLEFER Vincent
BURLOT Jacques
GUICHARD Jean
TARPINIAN Emmanuel
GUERIN Philippe
GUILLEMIN Olivier
LAFUENTE Michel
LEFEBVRE Gérard
MAHIEU Eric
MEUNIER Jean Michel
POUGET Bertrand
ROBIN Claude
CHIRURGIE GENERALE
Chirurgie générale
Chirurgie générale
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
BLANCHARD Jean-Frédéric
LIBERGE Nicolas
ROUSSEAU Bernard
CHIR. ORTHO. ET TRAUMATOLOGIQUE
Chir. orthopédique et traumatologique
Chir. orthopédique et traumatologique
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
FAYE Nicolas
ROUVREAU Philippe
TARDIVON Alain
CHIR. PLAST., RECONST. ET ESTHETIQUE
Chir. plastique, reconstructrice et esthétique
NOUMEA
NOUMEA
BARBIEZ-BEJAN Monique
LEFORT Thierry
DERMATOLOGIE
Dermatologie
Dermatologie
Dermatologie
Dermatologie
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
DE PUINEUF Guénola
GREZARD Pierre
LANCRENON Eric
MOSAFER Mania
SOTTIL Jean-Pierre
ELECTRORADIOLOGIE
Electroradiologie
Electroradiologie
Electroradiologie
Electroradiologie
Electroradiologie
Electroradiologie
Electroradiologie
Electroradiologie
Electroradiologie
BOURAIL
BOURAIL
DUMBEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
GENET Dominique
GENET Marie-Louise
METAYER Jean
BARTOLI Marco
LABORDE Valérie
LANCRENON Isabelle
SIMONI Marc
TORTEY Eric
VERHAEGEN François
WATTEAU Jean-Baptiste
Discipline
Commune
Nom et prénom
ENDOCRINOLOGIE
Endocrinologie
Endocrinologie
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
BEAUFARON Julie
HENIN-GUERIN Carine
MALASSIS Anne
GYNECOLOGIE MEDICALE
Gynécologie médicale
DUMBEA
NOUMEA
GLONDU-LAUR Simone
LAMARQUE Dominique
GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
Gynécologie obstétrique
Gynécologie obstétrique
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
BESSENAY Frédéric
BOSIO Dominique
DURON Christophe
Gynécologie obstétrique
Gynécologie obstétrique
Gynécologie obstétrique
Gynécologie obstétrique
Gynécologie obstétrique
Gynécologie obstétrique
Gynécologie obstétrique
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
GOULON Véronique
GUEGAN Christine
LAUR Alain
PERDU Marc
PIACENZA Jean-Michel
QUINAUD-GREENE Françoise
SAGLIBENE Jean-Noël
MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF
Maladies de l'appareil digestif
Maladies de l'appareil digestif
Maladies de l'appareil digestif
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
CAPDEVIELLE Patrick
KLINGHOFER François
VARRA Alfrédo
VERGER Pierre
MEDECINE GENERALE
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
BOULOUPARIS
BOURAIL
BOURAIL
BOURAIL
DUMBEA
DUMBEA
DUMBEA
DUMBEA
DUMBEA
DUMBEA
DUMBEA
DUMBEA
DUMBEA
DUMBEA
HOUAILOU
KONE
KONE
KONE
KOUMAC
KOUMAC
LA FOA
LA FOA
LIFOU
MONT-DORE
MONT-DORE
MONT-DORE
MONT-DORE
LETT Pierre-Olivier
BOURGEOIS Pierre-Emmanuel
ODEYER Alain
RACZY Antoine
BESCOND Pierre
CORABOEUF Jean-Yves
JOAS Alain
LABOURET Patrick
LECOCQ Pierre
MEAUME Patrick
MUTREL Laure
PAPILIO Jean-Marie
PEROT Emmanuel
PY Etienne
NONNON Jean-Louis
COLLIN Didier
HASENFRATZ Michèle
TALEB-AHMED Mohamed
FORCIN Philippe
ROTH-HEITZ Mireille
DI MEO Laurent
LLOPIS Gérard
GENIN Patrick
DE MALIGNON-JANIN Pascale
DELAUNAY Christian
IMBERT Olivier
LAURENT Jean-Cyril
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
MONT-DORE
MONT-DORE
MONT-DORE
MONT-DORE
MONT-DORE
MONT-DORE
MONT-DORE
Discipline
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Commune
MONT-DORE
MONT-DORE
NEPOUI
NEPOUI
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
LE BLANC Eve
LUCAS Christian
MORELLO Isabelle
PUJALTE Jean-Marc
REICHENFELD Pascale
SALCH Hugues
SIEBERT Philippe
Nom et prénom
SPIES Hubert
TERZIAN Eric
GUILLAUME Philippe
POUVREAU Alexandre
BARRE Marc
BEAUFILS Bertrand
BEJAN Paul
BELLEC Alain
BESSIERE Guillaume
BOCHET Pascal
BODIN Luc
BOURGEOIS Hugues
BOUZIGES Patrice
BRISSON Michel
CAILLARD Jean-Paul
CHANTREL Frédéric
CHENE Patrick
CHIRON Philippe
CIANFARANI Jean-Michel
DARJANA Anne-Marie
DARJANA Soearti
DAYNES Yves-Alain
DE MALET Robert
DEGEN Eric
DELAUNAY Sylvie
DESVALS Philippe
DIVANACH Ronan
DOAZAN Pierre
DUMTE-DOTTE Annick
DURAND-GAILLARD Isabelle
FABRE Lionel
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
Discipline
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Commune
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
FAGET Isabelle
FAVORY Emmanuel
GAGNOLET René
GERBES Christian
GIRAUD Xavier
GOURAND Jacques
GUEDEL Nicolas
HOANG THO Jean-François
JAMEUX Hervé
KLING Philippe
LABRISSIERE Philippe
LAGARDE Louis
LALLEMAND François
LANGERON Eugène
LONG Stéphanie
LOSA Jean-Claude
LUGEUX Olivier
MARQUAND André
MAYBON Pascal
MOUQUET-LEEMAN Claudie
NEPHTALI Agnès
NEPHTALI Corinne
NERETTI Alain
N'GUYEN Van Thu
NGUYEN Victor
PEDEUTOUR Jean-François
Nom et prénom
PESTRE Pascal
PIQUEMAL Jean-Pierre
PIQUIER Marc
PLANTEGENET Patrice
QAEZE Paul
RENARD Denis
RICHARD Jean-Lou
ROBERT Jacky
ROMAN Patrick
ROSSIN Philippe
ROUSSELOT Etienne
SCALA Brigitte
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
Médecine générale
MEDECINE INTERNE
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
PAITA
PAITA
PAITA
PAITA
PAITA
PAITA
PAITA
PAITA
POINDIMIE
POINDIMIE
YATE
YATE
MONT-DORE
SERMONARD Patrice
TAMISIER Dominique
THOMAS Jean-Pierre
VANGHELUWE Marie-Josée
VANGHELUWE Frédéric
WALLON Paul
YVANOFF-LIMANT Georges
BILLAUX Jean-Luc
BUFFET Philippe
CHAZAL Dominique
DAVID Barbara
HERVIEU Jean-Paul
LOTTI Bertrand
PERE Bertrand
PIGOTT Roland
FRANC Damien
GENEVOIS Gilbert
DUPRET Arnaud
KERLEAU Gildas
GILLES Bruno
NEPHROLOGIE
Néphrologie
Néphrologie
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
COSTE Philippe
GED Etienne
MASSELOT Jean-Paul
NEUROLOGIE
Neurologie
NOUMEA
NOUMEA
ALBRECHT Eric
MEYZEN Louis
OPHTALMOLOGIE
Ophtalmologie
Ophtalmologie
Ophtalmologie
Ophtalmologie
Ophtalmologie
Ophtalmologie
Ophtalmologie
DUMBEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
SAGLIBENE Hélène
ACHOUR Djalil
CHEVALIER Philippe
DUBOIS Philippe
JACQUIOT Patrick
MORVAN Patrick
WEIMANN Daniel
ZORRA Daniel
OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
Oto-Rhino-Laryngologie
NOUMEA
NOUMEA
AMAR David
BAILLOT Philippe
Oto-Rhino-Laryngologie
Oto-Rhino-Laryngologie
Oto-Rhino-Laryngologie
Oto-Rhino-Laryngologie
Oto-Rhino-Laryngologie
Discipline
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
Commune
BARANTON Hélène
BOUGUEREAU Christian
BRIAULT François-Bernard
CHEVRON Jacques
DRAILLARD Denis
Nom et prénom
Oto-Rhino-Laryngologie
Oto-Rhino-Laryngologie
NOUMEA
NOUMEA
LARDENOIS Thierry
LOUBEYRE Antoine
PEDIATRIE
Pédiatrie
Pédiatrie
Pédiatrie
Pédiatrie
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
DE FARAMOND Jacques
GUILBERT Anne
LEBORGNE Pierre
LEMAITRE Didier
LONJARET Roland
PNEUMOLOGIE
Pneumologie
Pneumologie
Pneumologie
BOURAIL
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
PIERRE Michel
DENIAUD Fabien
LANGIN Thierry
MELLIN Bertrand
PSYCHIATRIE
Psychiatrie
Psychiatrie
Psychiatrie
Psychiatrie
Psychiatrie
Psychiatrie
DUMBEA
MONT-DORE
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
PERIONI-BAILLOT Geneviève
GRANDMOUGIN Thierry
HAXAIRE Jean-Michel
LOYE-CHRISMENT Sophie
NIVET Michel
SCHILTZ Franck
VIRLON Patrick
RHUMATOLOGIE
Rhumatologie
Rhumatologie
Rhumatologie
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
NOUMEA
BONNET Daniel
LEGROS Jean-Pierre
SCHMIDT Eric
TEMPELGOF Eric
STOMATOLOGIE
Stomatologie
NOUMEA
NOUMEA
DOTTE Jean-Paul
VANNIER Patrice
UROLOGIE
Urologie
NOUMEA
NOUMEA
CHANTRIE Michel
QUAZZA Jean-Emile
ANNEXE ARTICLE 2
ACCORDS COMPLEMENTAIRES SIGNES PAR CERTAINS ORGANISMES