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Stratégie de dialyse pendant la
grossesse
Tous les auteurs s'accordent pour conseiller
une augmentation aussi précoce que possible
de la dose de dialyse. Même si aucune étude
n'a été menée, on peut constater que les deux
séries qui rapportent les meilleurs résultats
sont celles où la dose de dialyse était la plus
importante : des séances de 7 à 8 heures, 5 à
7 nuits par semaine pour l'une (10), et plus de
24 h par semaine en hémodialyse pour l'autre
(16). Cet auteur compare les grossesses réus-
sies et celles qui ont échoué, et note comme
seules diérences signicatives un taux d'hé-
moglobine un peu plus élevé dans le pre-
mier groupe, et surtout un taux d'urée (et de
créatinine) plus bas dans le premier groupe.
Il rejoint d'autres auteurs pour recommander
de maintenir le taux d'urée en dessous de
8 mmol/l pendant la grossesse. Le but est de
diminuer l'importance de l'hydramnios, dû
probablement à une diurèse osmotique chez
le foetus, dont les reins reçoivent le sang ma-
ternel, chargé de toutes les substances non
épurées chez la mère.
En hémodialyse, l'idéal est la réalisation de
séances quotidiennes (6 jours sur 7 le plus
souvent), en maintenant une durée relati-
vement longue pour chaque séance (3 à 4
heures). En eet, les deux éléments impor-
tants sont la dose de dialyse, avec des valeurs
de Kt/V au moins voisines de 3, et une dialyse
susamment longue pour permettre une
déplétion satisfaisante sans entrainer d'hypo-
volémie, an que la perfusion de l'unité foe-
to-placentaire reste correcte. Par ailleurs, les
systèmes actuels de contrôle de la volémie en
cours de dialyse sont tout à fait intéressants
sur ce terrain, an d'éviter les chutes tension-
nelles délétères pour le foetus.
Dans le même but d'obtenir une meilleure
tolérance hémodynamique, on n'utilisera
que des bains bicarbonate, certains auteurs
recommandant même les bains sans acétate.
Il a également été conseillé d'utiliser un bain
pauvre en calcium, en y associant si nécessaire
une supplémentation calcique par voie orale.
Le but est d’éviter les hypercalcémies de n
de dialyse, qui joueraient un rôle dans la sur-
venue prématurée de contractions utérines.
De même certaines publications préconisent
un débit de dialysat plus faible, pour éviter
de créer un déséquilibre osmotique entre les
milieux intra et extra cellulaires.
Il est essentiel de réévaluer le poids sec de la
patiente très régulièrement: si il est sous-es-
timé, la survenue d’épisodes hypovolémiques
en n de dialyse peut être très préjudiciable
pour le fœtus; si il est surestimé, il peut appa-
raître une H.T.A. sévère, qui résiste aux antihy-
pertenseurs utilisables sur ce terrain.
Il a aussi été recommandé de diminuer l'hé-
parinisation du circuit, mais cela ne semble
pas indispensable, surtout avec l'utilisation
des héparines de bas poids moléculaires, qui
exposent à un risque hémorragique moins
important, et dont l'utilisation reste possible
pendant la grossesse.
Quelques observations ont été rapportées
avec un traitement par hémodialtration (17)
et, là encore, la dialyse a été intensiée avec
réalisation de 6 séances par semaine, et une
durée moyenne de dialyse de 28 h par se-
maine.
Enn, depuis de nombreuses années ont éga-
lement été rapportées des observations en
dialyse péritonéale (18). L'une des dicultés
est que l’augmentation de la dose de dialyse
ne peut se faire qu’en augmentant le nombre
de cycles ou d’échanges, le volume intra-péri-
tonéal toléré étant limité surtout vers la n de
la grossesse. Il est souvent proposé d'associer
une dialyse automatisée la nuit et des poches
dans la journée. La dialyse uctuante a égale-
ment été recommandée (19).
Des problèmes de dysfonction du cathéter
ont été signalés, qu'on peut éviter grâce à un
Catherine GAUDRY