SOMMAIRE Directeur De La Publication EDITORIAL M. Mansouri Page 02 Le cancer de prostate dans le plan national cancer 2015-2019 M. J. Yousfi, S. Kerroumi, A. Bazzi, S. Taleb, A. D. Lansari, C. Ouanezar. Page 03 Le traitement laparoscopique du reflux gastro-œsophagien : techniques, difficultés, résultats. M. Elaib, J. Sayah, M. Boubekeur. Page 07 Réhabilitation précoce en chirurgie colique et rectale A. J. Sayah, D. Benali Ammar, F. Liferki, D. Kadri, D. Elkebir, F. Mazour. Page 11 Diabète gestationnel : Savoir le dépister et le traiter A. Rahou, M. Bachaoui, K. Benharrats , M.S. Hamdaoui , A. Aribi , F. Ayad , M. Belhadj. Page 18 M.MANSOURI Rédacteur en chef H.BOUASRIA Comité De Rédaction Et De Lecture H.TOUMI B.REZK-KALLAH S.LELLOU F.HACENE M.YAMOUNI M.MEHALI M.HAMMADI J. TERFANI Y.GHEZINI BESSAIH Coordinateurs H.MISSOUM L. ADJOUT Vous souhaitez écrire un article ? nous le publions ! Vous avez envie d’écrire un article pour la revue médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran ou Les facteurs influençant le choix de la spécialité pour les médecins Page 21 résidents de la ville d’oran Y.Ghezini, M.Benatta, R.Medjane, I.Fergoug, L.Meguenni, B.Rezk-Kallah. Les corps étrangers endo-bronchiques (CE) : A propos d’une série de cas colligés au service de pneumologie de L’EHU d’Oran. DJ.Terfani , N.Abou , W.Kadri , H.Boushaba ,N.Guezza , M.Bouhada , S.Lellou. Page 27 Données actuelles sur la microalbuminurie M. Zendjabil, O. Abbou Page 30 Suivi thérapeutique des antibiotiques : Application à la vancomycine F. Boudia, FZN. Mekaouche, H. Fetati, I. Beghriche, R. Daouadji, D. Meknasi, R. Dali-Youcef, H. Toumi Page 33 Thrombopathies constitutionnelles : Diagnostic biologique, étiologique et prise en charge thérapeutique N. Zmouli, L. Ait Ouali, H. Toumi, M. Hammadi Page 35 La vie à l’EHU Premières Journées d’Onco-Urologie à l’EHU d’Oran M. J. Yousfi. Page 42 vous avez une idée d’article contactez-nous [email protected] Editorial L’année 2015 touche à sa fin, elle aura constitué l’année d’épanouissement de l’Etablissement Hospitalier Universitaire d’Oran qui a réussi à atteindre l’ensemble de ses objectifs à travers la concrétisation de ses missions de structure publique de santé en répondant aux besoins. Mais aussi en développant de nombreuses activités innovantes et dans les différentes disciplines permettant ainsi une réduction du transfert à l’étranger et une réduction de la morbi mortalité. Les différentes mutations nous ont poussés à restructurer le service d’urgence par une spécialisation de l’accueil, tri avancé, une célérité dans la prise en charge. Le développement de nouvelles activités au niveau de l’établissement tel que la ranimation pédiatrique et néonatologie, la neurologie, et l’extension de l’oncologie médicale permettront de répondre à d’autre besoins à travers le développement des prestations tel que la chirurgie cardiaque néonatale, la neurostimulation la neuroradiologie interventionnelle. , l’impact épidémiologique des pathologies cardio-vasculaire nous à poussé à spécifié l’accueil de ces dernières à travers la création d’une unité douleur thoracique, d’une unité vasculaire neurologie, d’une unité de soins intensifs de cardiologie, et d’un centre de tensiologie et bientôt d’une unité cœur et métabolisme L’aspect statuaire de l’établissement a permis de mettre en place un nouveau mode de gouvernance basé sur le développement de soins hautement spécialisés avec une levée de l’absence de subsidiarité qui a longtemps éloigné le pouvoir de décision des plus proches de la production de soins ce qui a permis un décloisonnement de la logique médicale et administrative avec l’élimination de l’acculturation de la communauté médicale aux enjeux de la gestion soulignant ainsi les responsabilités en améliorant la qualité et entamant une réflexion dans le domaine économique. De même le système d’information à travers la mise en place du dossier électronique permettra à cour terme d’apprécier ses impacts sur la gestion. La mise en place d’un centre de calcul avec une amorce de la facturation à l’acte, permettra dans une première phase d’assoir définitivement une contractualisation interne basée sur des contrats d’objectifs mais surtout d’aboutir à une contractualisation avec les bailleurs de fond dont dépend la pérennité de ce type d’établissement. Dr. M. Mansouri Directeur Général 02 Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran Le cancer de prostate dans le Plan National Cancer 2015-2019 M. J. Yousfi, S. Kerroumi, A. Bazzi, S. Taleb, A. D. Lansari, C. Ouanezar. Service de Chirurgie Urologique EHU Oran Mots clés : Cancer, prostate, dépistage, PSAT, toucher rectal, plan national cancer. Résumé : Le cancer de prostate prend la 4ème place des cancers chez l’homme en Algérie, dans le monde il occupe la première place, nous sommes confrontés à un retard de diagnostic expliqué par la fréquence des formes localement avancés et les formes métastatiques. Vu le vieillissement de notre population et l’augmentation de l’espérance de vie, il n’ya que le dépistage qui peut renverser la situation en augmentant le pourcentage des formes localisées qui sont non seulement guérissables et reviennent beaucoup moins cher que le recours à l’hormonothérapie et à la chimiothérapie. Le but de ce travail est de sensibiliser tout le secteur de la santé pour entreprendre une véritable politique dans ce sens. Données de l’OMS Les cancers figurent parmi les principales causes de morbidité et de mortalité dans le monde. En 2012 on comptait approximativement 14 millions de nouveaux cas et 8,2 millions de décès liés à la maladie. Le nombre de nouveaux cas devrait augmenter de 70% environ au cours des deux prochaines décennies. Chez les hommes, les 5 types de cancer les plus couramment diagnostiqués en 2012 étaient le cancer du poumon, de la prostate, du côlon et du rectum, de l’estomac et du foie. Plus de 60% des nouveaux cas de cancer surviennent en Afrique, l’Asie, l’Amérique centrale et l’Amérique latine. Ces régions représentent 70% des décès par cancer dans le monde. On estime que le nombre de cas de cancer par an devrait augmenter de 14 millions en 2012 à 22 millions au cours des deux prochaines décennies. On prévoit une augmentation de 45% du nombre de décès par cancer dans le monde entre 2007 et 2030 (de 7,9 à 11,5 millions), en partie à cause de l'accroissement et du vieillissement de la population. Préambule Le cancer de la prostate touche l’homme de plus de 50 ans. C’est le premier cancer urologique chez l’homme et également le premier cancer en termes d’incidence devant le cancer du poumon dans les pays développés. En Europe : la mortalité de 12.2 et Incidence de 72.4. Il occupe la 3ème place du cancer chez l’homme en Algérie. L’évolution de l’incidence du cancer de prostate est assez chaotique dans le monde avec des fluctuations importantes. Le cancer en général en Algérie n’a pas bénéficié de programme ou de plan d’action jusqu’à ces dernières années. Le plan national cancer représente un gain pour une meilleure prise en charge des patients et une amélioration du plateau technique pour faciliter l’exercice des praticiens. Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran 03 Plan national cancer (PNC) 2015-2019 Une nouvelle vision stratégique centrée sur le malade avec un engagement solennel au plus haut niveau de l’état qui fait du cancer une priorité nationale « Mr. Le Président de la République Septembre 2012 » La protection et la promotion de la santé des citoyens demeureront des fondements de la politique nationale de la santé. A ce titre elles bénéficient de manière continue du caractère de priorité avec des plans de programmes nationaux intégrés et inter sectoriels. L’état a déclaré que le cancer est un problème majeur et il a érigé la lutte contre le cancer comme une priorité nationale. Une mobilisation générale au plus haut niveau avec deux rapports d’évaluation et de suivi du cancer ont été inscrits en 2013. d’accueil et d’orientation des patients cancéreux). 6. Développer le système d’information et de communication sur les cancers. (Focus : les registres des cancers). 7. Renforcer la formation et la recherche sur les cancers. (focus : initiation aux nouveaux métiers et la recherche translationnelle. 8. Renforcer les capacités de financement de la prise en charge des cancers. (focus : optimiser et rationaliser les ressources foncières disponibles). Financement Les textes juridiques sont venus renforcer le secteur de la santé en moyens financiers (2002 et 2013). 2011 : Loi de Finance: « Fonds de lutte contre le cancer». 2012: Enveloppe budgétaire pour le médicament cancer : 29,7 milliards de DA dont 22 milliards pour la thérapie ciblée. 2012/2013 : Montant des crédits retenus au titre exercice : 124 milliards de DA dont 70% pour le traitement de la maladie cancéreuse Profil épidémiologique : Incidence L’augmentation de l’incidence de cette maladie qui est passée à plus de 130 nouveaux cas pour 100.000 habitants en 2010. Aboutissant ainsi à l’élaboration du Plan national cancer 2015-2019. Objectif principal : Réduction de la mortalité et de la morbidité. Les objectifs : Il y a eu 8 axes, 19 objectifs, 60 actions et 239 mesures. Les axes : 1. Améliorer la prévention contre les facteurs de risque (focus : lutte contre le tabac). 2. Améliorer le dépistage de certains cancers. (focus : dépistage du cancer du sein). 3. Améliorer le diagnostic du cancer. (focus : anatomo cyto pathologie). 4. Redynamiser le traitement. (focus : interdisciplinarité). 5. Organiser l’orientation, l’accompagnement et le suivi du patient. (focus : les cellules 04 Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran Sa progression croissante le classe aujourd’hui en 3ème position des cancers chez l’homme. Cette progression risque encore de s’aggraver comme cela s’est passé dans les pays développés. On note une augmentation rapide depuis le début des années 2000. L’élévation de l’incidence des cancers de la prostate se confirme. En 2010 l’incidence du cancer de prostate en Algérie est de 14 cas /100000 habitants par contre son incidence standardise en Europe est de 72.4 cas /100000 sachant qu’on est une population à risque. Constat et analyse Une augmentation d’incidence depuis les années 2000. L’incidence actuelle reste toujours très faible par rapport à celle des pays développés. Les stades localement avancés et métastatiques restent de loin les stades les plus fréquents en Algérie ? On constate l’absence de chiffre de mortalité globale ou spécifique pour le cancer de prostate. Pourquoi y’a-t-il une augmentation d’incidence ? Début du dépistage du cancer de prostate par le taux du PSA dans les années 2000. A partir de 2005 La formation des praticiens concernés aux moyens de diagnostic entre autre les urologues à la biopsie prostatique transrectale ainsi les anatomopathologistes à la lecture des carottes prostatiques. L’acquisition de l’imagerie magnétique (IRM fonctionnelle). Profil épidémiologique: le stade Une enquête transversale par un auto-questionnaire réalisée au mois d’août pour les médecins urologues du service d’urologie de l’EHU Oran (20) sur le nombre de cas par mois et le stade le plus fréquent du cancer de prostate. Le stade localement avancé et métastatique dominent le cancer de prostate en Algérie (58% du localement avancé et 28% du métastatique) En Europe le stade localement avancé représente 10-15% des cas seulement. Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran 05 La sensibilisation du médecin de famille de l’évidence de chercher un cancer de prostate chez les sujets plus de 50 ans. L’obtention de la communauté médicale d’une panoplie de drogue pour le traitement du stade métastatique. Acquisition des accélérateurs linéaires pour la radiothérapie conformationnelle. Un manque de consensus diagnostic et thérapeutique RCP (présence seulement de staff pluridisciplinaire). Take home message • D’ici 2020 le cancer de prostate restera toujours à la 3ème place des cancers chez l’homme. • Cette incidence ne reflète pas la réalité, beaucoup de patients ne sont pas répertoriés, ils peuvent se faire traités en externe sans jamais être hospitalisés. • La prédominance du stade LA et métastatique entraine des coûts et des dépenses très élevées à l’état. • l existe une volonté politique pour aller vers un mieux, qui manque de pragmatisme. Mesures thématiques L’incidence est très faible et une prédominance du stade L.A Il y’a une prise de conscience du dépistage individuel mais qui reste très insuffisante. Parcours du patient très compliqué entre urologue, radiothérapeute et oncologue. Des dysfonctionnements liés à des problèmes d’organisation et à l’absence d’une réelle coordination intersectorielle. Un plateau technique qui ne suit pas les ressources humaines. L’information sanitaire non transmise aux Registres du cancer. Des disparités régionales des ressources et de l’organisation des soins. Un retard diagnostic du fait de la non existence d’un réseau cancer. 06 Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran Elaborer et veiller sur la mise en marche d’un programme anti cancer national comme le PNC 2015-2019. Insister sur l’obligation d’établir des registres du cancer actualisés en réseau. La formation et la sur spécialisation dans la chirurgie onco-urologique. Développer le dépistage afin d’augmenter le pourcentage des formes localisées (moins coûteuses). Institutionnaliser et officialiser les réunions de concertation pluridisciplinaire dans les différents secteurs de santé (hospitalo-universitaire, publique et privé). Conclusion La réussite de ce plan est pour nous un défi et une rude bataille. La gagner est un devoir. Elle sera la locomotive qui mènera tout notre système de santé vers des changements auxquels nous aspirons tous. Le traitement laparoscopique du reflux gastro-œsophagien : techniques, difficultés, résultats. M. Elaib, J. Sayah, M. Boubekeur. Service de Chirurgie Générale EHU Oran. Résumé: Le reflux gastro - œsophagien (RGO) est une pathologie fréquente, qui pose un véritable problème de santé publique, du fait de la détérioration de la qualité de vie qu’elle entraine. C’est une affection bénigne mais dont les conséquences sont parfois graves. Son traitement est essentiellement médical, mais la chirurgie reste une alternative efficace car seule cette option est curative. L’option chirurgicale est dominée par les fundoplicatures réalisées par laparoscopie. L’objet de ce travail rétrospectif, a été d'évaluer les résultats à court et à moyen terme du traitement du reflux gastro- œsophagien par voie cœlioscopique d’une série de35 patients. Mots-clés : traitement laparoscopique, reflux gastro- œsophagien Patients et méthodes IL s’agit d’une étude rétrospective de juin 2008 à juin 2013 qui a inclus 35 patients opérés par voie coelioscopique pour RGO, dans le service de chirurgie digestive et coelioscopique EHU Oran. Nous avons inclu tous les patients opérés pour RGO par abord coelioscopique premier quelque soient les lésions associées ou la symptomatologie du reflux. Tous nos patients ont été explorés par une ou plusieurs endoscopies pré opératoires et un TOGD systématique. La pHmétrie et la manométrie n’ont pas été faites. Le protocole opératoire Tous les patients ont été installés en décubitus dorsal, bras et jambes écartés avec une position proclive. La colonne vidéo est placée à droite de la tête du patient, l’opérateur se place entre les jambes du patient, son aide est à sa droite. On a utilisé en totalité 5 trocarts dont 2 trocarts de 10 mm et 3 trocarts de 5 mm : un trocart de 10 mm à mi distance entre l’ombilic et l’apophyse xiphoïde pour un optique 0° ou 30°, un de 10 mm au niveau de l’hypocondre gauche pour les instruments de dissection, coagulation et clips, un de 5 mm en para xiphoïdien pour l’écarteur à foie, un de 5 mm au niveau de l’hypocondre droit pour une pince à préhension, le dernier de 5 mm au niveaudu flanc gauche pour la pince à préhension pour abaisser le cardia. Techniques Deux techniques ont été utilisées dans la série : - La fundoplicature totale selon Nissen et Nissen-Rossetti (sans section des vaisseaux courts). - La fundoplicature partielle selon Toupet : consiste en la confection d’une hémi-valve postérieure (180°) qui est fixée aux berges de l’œsophage par deux séries de 3 points. Le rapprochement des piliers et la fixation de la valve aux piliers du diaphragme sont systématiques pour les deux techniques. Le drainage n’est pas systématique. Le suivi post opératoire a été clinique et endoscopique. Nos critères de jugement étaient la mortalité, les incidents et les accidents per opératoires, le taux de conversion, les difficultés opératoires rencontrées ; la morbidité spécifique et enfin les résultats fonctionnels à moyen et à court terme du traitement laparoscopique du reflux. Difficultés : La dissection des attaches de l’œsophage a été plus facile avec le bistouri harmonic, l’utilisation des autres moyens de coagulation (électrocoagulation mono- polaire, ligasure) était plus difficile et dangereuse. L’existence d’une périoesophagite rend la dissection encore Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran 07 plus difficile, laborieuse et dangereuse ; la chirurgie de la région hiatale doit être minutieuse, car le risque de perforation de l’œsophage existe réellement ; une attention particulière doit être prêtée. Le volume du foie (lobegauche) a été aussi une grande difficulté, et devient vulnérable aux traumatismes par l’écarteur. Parfois la disposition des trocarts rend l’intervention encore plus difficile notamment chez le patient au petit abdomen. Résultats : Nous rapportons les résultats préliminaires d’une étude qui a porté sur 35 patients opérés par voie laparoscopique. Il s’agissait de 14 hommes, 17 femmes et de 3 enfants de 10 ans (garçons). L'âge moyen était de 38 ans (extrêmes : 10 et 75 ans). La plupart des patients étaient scorés ASA I (American Society of Anesthesiologists) ; 03 patients asthmatiques. Sur les 35 patients, 30 ont été opérés totalement par laparoscopie ; chez les 05 autres patients une conversion a été faite pour des raisons variées. L’indication opératoire a été posée en concertation avec les gastroentérologues sur les critères suivants : • les patients chez qui le diagnostic de RGO peut être retenu avec certitude sur des données objectives endoscopiques et dont les symptômes sont suffisamment fréquents et invalidants pour nécessiter un traitement d'entretien continu. • les patients jeunes et dont les symptômes sont totalement soulagés par le traitement médical anti reflux refusant de prendre les médicaments à long cours. • RGO compliqué d’œsophagite sévère (sténose, EBO) • Reprise des symptômes des l’arrêt des IPP • Grosse hernie hiatale • Désir du malade (traitement onéreux) Les patients ayant tous un reflux gastro-œsophagien dont trente trois(33) associés à une hernie hiatale par glissement et deux (02) sans hernie hiatale. L’intervention chirurgicale s’est déroulée selon les modalités habituelles. La technique opératoire est uniformisée et bien codifiée et comporte une technicité propre à chaque méthode de fundoplicature qu’elle soit partielle ou totale. Nous avons réalisé 23fundoplicatures totales et 07fundoplicatures partielles. Sur les 30 patients opérés par laparoscopie les résultats sont très 08 Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran encourageants puisqu’on ne déplore aucune complication per opératoire, en dehors d’un léger traumatisme du foie n’ayant pas nécessité de transfusion ni a été l’objet d’une conversion. Durée de l’intervention : Au début, l’intervention durait entre 180 mn et 240mn ; au fur et à mesure de notre apprentissage nous avons pu maitriser certains gestes pour que la durée moyenne soit comprise entre 100 et 120 mn. Incidents per opératoires : Nous avons eu un seul incident per opératoire qui était une hémorragie due à un traumatisme du foie causé par l’instrument (écarteur du foie), chez une patiente de 72 ans et ayant une hypertrophie du lobe gauche du foie. L’hémorragie s’est arrêtée après électrocoagulation des effractions hépatiques et lavage au sérum physiologique tiède. Une intolérance au pneumopéritoine a été constatée une fois et qui a été la cause de conversion. Suites postopératoires pendant l’hospitalisation : Des douleurs abdominales notamment des sites des trocarts ont été signalées et qui ont bien répondu aux antalgiques habituels ; Cependant l’intérêt de l’infiltration des sites des trocarts à la novocaïne en fin d’intervention serait très intéressant. L’ablation de la sonde nasogastrique se fait le lendemain matin (24h) et on pensera l’enlever en fin d’intervention pour nos prochains patients. Le suivi postopératoire : Nous avons constaté certaines complications qui sont décrites dans la littérature : - 4 dysphagies transitoires (un mois) gérées par l’alimentation Liquide et une médication. - patiente la plus âgée a présenté un gas- bloat syndrome. - 2 de nos patients âgés de plus de 60 ans ont eu une augmentation des gaz rectaux. Discussion : L’étude de notre série comporte des résultats postopératoires immédiats (morbidité et mortalité postopératoires) comparables aux données de la littérature. Concernant le taux de conversion, au demeurant faible (entre 0,4 et 6,5 % dans la littérature) (1,2 ,3) et plus important dans notre série (14,28%) est expliqué par le nombre réduit de cas opérés et par la courbe d’apprentissage ; ces conversions ont été beaucoup plus par prudence. Les facteurs de risque sont surtout représentés par les difficultés de la dissection de l'orifice hiatal en raison de la périoesophagite, de l'obésité, voire de la présence d'un gros lobe hépatique gauche et l’intolérance du pneumopéritoine réglé à 10mm hg imposé par l’anesthésiste chez une patiente asthmatique, ce qui nous a rendu une vue et une réduction de l’espace opératoire impossible de continuer par voie coelioscopique. Ce taux de conversion peut être important lors de la courbe d'apprentissage, mais diminue nettement avec le temps et l'expérience du chirurgien(4). A court terme (trois mois) nous avons observé la dysphagie chez 4 de nos patients. Ce symptôme est généralement transitoire (disparition en un mois chez les 4 patients) et constaté après la fundoplicature de Nissen-Rossetti ; les autres patients chez qui une fundoplicature partielle a été réalisée aucun malade n’a signalé de dysphagie ; Elle serait due probablement à un œdème qui se résorbe progressivement. Pour réduire sa fréquence, il convient d'éviter d'une part la confection d'une fundoplicature trop longue, celle-ci ne devrait pas dépasser2-3 cm, voire trop serrée, d'où la nécessité de faire une large « fenêtre » rétro-œsophagienne ; il n’est pas nécessaire non plus de sectionner les vaisseaux courts de manière systématique mais seulement lorsque ce geste permet de mieux confectionner la fundoplicature (5),il faut d'autre part veiller à ne pas trop rétrécir l'orifice hiatal lors du rapprochement des piliers. A cet égard, l'utilisation d'une grosse sonde intra-œsophagienne dans le but de calibrer la fundoplicature, ce qui a toujours été le cas dans notre pratique, est un facteur susceptible de diminuer le taux de dysphagie gênante et persistante. La mise en évidence et la préservation des nerfs vagues lors de la dissection de l'œsophage contribue par ailleurs à maintenir une bonne vidange gastrique. Le gas bloat syndrome qui regroupe plusieurs symptômes tels que la difficulté d'éructer, la satiété précoce, la plénitude postprandiale et la flatulence était présent chez une seule patiente la plus âgée qui a fait une dilatation aigue de l’estomac qui a cédé après la pose d’une sonde nasogastrique pendant 48 heures mais par la suite elle a présenté aussi des diarrhées chroniques dues probablement à une lésion du nerf vague c’est pour cette raison qu’il faut voir et préserver les nerfs vague lors de la dissection de l’œsophage et ne pas prendre le vague droit lors du rapprochement des piliers, ne pas prendre aussi la face antérieur de l’œsophage lors de la fixation de la valve avec l’œsophage ; la fixer plutôt avec la face latérale. Pour d’autres Le mécanisme incriminé serait notamment l'effacement de la poche à air gastrique utilisée pour la confection de la fundoplicature (6). Conclusion : Le traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien par laparoscopie, est devenu une indication incontournable pour la prise en charge de cette pathologie fonctionnelle. On peut dire à ce jour que le traitement chirurgical du RGO par laparoscopie vaut autant que le traitement médical prolongé à vie, et semble préférable chez le sujet jeune à longue espérance de vie et sans Co-morbidités particulières. La chirurgie peut être proposée aux patients chez qui le diagnostic de RGO peut être retenu avec certitude et dont les symptômes sont fréquents et invalidants, nécessitant un traitement d’entretien continu. La morbi-mortalité de cette chirurgie est très faible et peut permettre d’envisager une chirurgie ambulatoire, comme cela a été proposé et réalisée dans certains Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran 09 centres. Les différentes procédures de fundoplicature sont semblables de façon précoce sur le contrôle des symptômes de reflux, avec moins de réintervention pour échec, essentiellement du fait de la dysphagie, en cas de fundoplicature partielle. La section en routine des vaisseaux courts ne présente pas d’avantage et c’était la technique que nous avons choisie pour l’ensemble des patients. Si toutes ces règles sont respectées : bonne évaluation, bonne indication, technique maitrisée et rodée, ainsi qu’une information complète du patient, cette chirurgie donne d’excellents résultats à court et long terme. Bibliographie 1- Arnaud JP, Pessaux P, Ghavami B, Flament JB, Trébuchet G, Meyer C, et al. Fundoplicature laparoscopique dans le traitement du RGO. Étude multicentrique sur 1470 cas. Chirurgie 1999; 124:516–22. 2- Watson DI, Jamieson GG, Baigrie RJ et al. Laparoscopic surgery for gastro esophageal reflux: beyond the learning curve. Br. J Surg 1996; 10 Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran 83:1284–7. 3- S. Dan, C. Brigand, F. Pierrard, S. Rohr, C. Meyer. Les résultats à long terme de la fundoplicature par laparoscopie dans le traitement du reflux gastrooesophagien. Ann chir 2005 ; 130 : 477–82. 4- Chimplaut G. reflux gastrooesophagien traitement par laparoscopie.940 cas expérience française. Ann Chir 1994 ; 48 : 159-64. 5- K. Slim, J.P. Triboulet. Quel type de fundoplicature pour un reflux gastrooesophagien pathologique. Ann chir.2003; 128: 40–42. 6- Papasavas P.K., Keenan R.J., Yeaney W.W., Caushaj P.F., Gagné D.J., Landreneau R.J. Prediction of postoperative gas bloating after laparoscopic antireflux procedures based on 24-h pH acid reflux pattern Surg. Endosc.2003;17: 381-385 7- De Vault K.R., Castell D.O. Guidelines for diagnosis and treatment of gastro esophageal reflux disease. Practice parameters committee of the American College of Gastroenterology Arch. Intern. Med. 1995 ; 155 : 2165-2173. Réhabilitation précoce en chirurgie colique et rectale A.J.Sayah, F. Liferki , D. Kadri, D. Benali Ammar, D. Elkebir, F. Mazour Service d’Anesthésie Réanimation Chirurgicale EHUO A. Introduction La réhabilitation précoce, ou Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) est une prise en charge multidisciplinaire, standardisée et basée sur la médecine factuelle. - ERAS permet de diminuer significativement les complications postopératoires engendrant ainsi une diminution de la durée d’hospitalisation et des coûts de la santé. - L’emploi d’un outil d’audit prospectif est essentiel afin de garantir une prise en charge optimale des patients. - Une prise en charge ERAS peut être appliquée à tous les patients, en adaptant individuellement certains de ses éléments et en tenant compte de l’évolution postopératoire. Faisant suite au développement de protocoles « fast track » dans les années 90, c’est en 2001, que le terme ERAS a été introduit, ceci afin de mieux mettre en exergue le but principal qui est l’amélioration de la récupération postopératoire et non uniquement sa rapidité. La réhabilitation précoce constituant un phénomène dynamique et non dogmatique, ces recommandations sous forme de consensus international, ont été mises à jour en 2009 [1], puis à nouveau en 2013 pour la chirurgie colique [2] et rectale [3]. B. Éléments clés de la réhabilitation précoce Les dernières recommandations de la société ERAS présentent une revue systématique de plus d’une vingtaine d’éléments de soins basés sur la médecine factuelle pour la prise en charge périopératoire de la chirurgie colique et rectale. Pour des raisons pratiques et afin de faciliter leurs applications, les différentes recommandations sont réparties en périodes préopératoire, peropératoire et postopératoire. 1. Préopératoire a. Information du patient : L’information et l’éducation du patient sont essentielles pour sa participation active dans le processus de réhabilitation précoce. En effet une description détaillée sur les procédures chirurgicales et anesthésiques, par le biais d’entretien personnalisé, de brochure d’information et d’autres moyens multimédia permettent de diminuer l’anxiété et de favoriser la convalescence postopératoire. b. Etat nutritionnel : La prise en charge nutritionnelle péri-opératoire a pour objectif de limiter les conséquences d’une dénutrition induite ou pré existante dans un contexte d’agression. La stratégie de prise en charge nutritionnelle repose sur le dépistage de la dénutrition, l’identification des risques de dénutrition péri-opératoire liés au patient, à ses traitements et à la chirurgie. Les patients dénutris peuvent ainsi présenter une asthénie, une diminution de la force musculaire, une altération des défenses immunitaires, un ralentissement des processus de cicatrisation, des atteintes neurologiques périphériques et centrales ainsi que des anomalies endocriniennes acquises. Les changements de compositions corporelles induites par la dénutrition peuvent également engendrer des modifications pharmacocinétiques et des interactions médicamenteuses. Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran 11 L’ensemble de ces situations explique que la dénutrition est associée à une qualité de vie dégradée et une augmentation de la morbidité et la mortalité. Le dépistage de la dénutrition est une étape-clé de la prise en charge nutritionnelle périopératoire. Il doit être systématique, effectué à l’aide d’outils cliniques et biologiques simples. Il consiste en premier lieu à rechercher et quantifier une perte de poids récente. Grade Nutritionnel 1 Patient non dénutri et sans facteur de risque de dénutrition et dont la chirurgie ne présente pas de risque élevé de morbidité. Grade nutritionnel 2 Patient non dénutri mais présentant soit au moins un facteur de risque de dénutrition soit un acte chirurgical dont la morbidité est élevée. Le diagnostic de dénutrition est retenu lorsque la perte de poids en 1 mois dépasse 5%, ou 10% en 6 mois. Grade nutritionnel 3 Patient dénutri et dont l’acte chirurgical ne représente pas de risque élevé de morbidité. La mesure du poids et de la taille permet le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC). L’IMC correspond au rapport entre le poids corporel (exprimé en kg) et la taille (exprimée en mètre) élevée au carré. Le diagnostic de dénutrition est posé lorsque l’IMC est inférieur à 18,5 (< 21 chez le sujet âgé de plus de 70 ans). Les dosages biologiques peuvent également constituer une aide au diagnostic de dénutrition qui sera évoqué lorsque l’albuminémie est inférieure à 30 g/l. Grade nutritionnel 4 Patient dénutri et dont le risque chirurgical est élevé. Dépistage du risque de dénutrition : En dehors des situations dans lesquelles un état de dénutrition est avéré, un risque de dénutrition cliniquement pertinent peut néanmoins être présent. C’est le cas par exemple des patients âgés, présentant des pathologies chroniques graves (insuffisance d’organes), antécédents de chirurgie digestive majeure, ou bien encore des symptômes réduisant les apports énergétiques. Il en est de même en cas de traitements à visée carcinologique (chimiothérapie, radiothérapie), de corticothérapie prolongée ou encore de polymédication définie par la prise de plus de 5 agents pharmacologiques. La dernière actualisation des recommandations de bonne pratique clinique sur la nutrition périopératoire coordonnée par la Société francophone de nutrition clinique et métabolisme (SFNEP) et la Société Française d’anesthésie et réanimation (SFAR) recommande de classer les patients selon un grade nutritionnel (GN) de 1 à 4 permettant de stratifier le risque global périopératoire [4]. 12 Stratification du risque nutritionnel : Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran Stratégies de prise en charge nutritionnelle péri-opératoire : Chez les patients non dénutris, une assistance nutritionnelle préopératoire n’est pas recommandée en pratique clinique hormis le cas de la chirurgie digestive carcinologique programmée. Dans cette situation, il est recommandé de prescrire en préopératoire pendant 5 à 7 jours, un mélange nutritif utilisable par voie digestive. Dans la période postopératoire, une alimentation orale sera reprise précocement (dans les premières 24 heures) selon la tolérance du patient et en dehors de contre indication chirurgicale. Une récente méta analyse rassemblant 14 études randomisées comparant une reprise précoce par rapport à une reprise tardive de la nutrition orale, confirme l’absence d’avantage de maintenir les patients à jeun après chirurgie colorectale ; il semble même qu’une reprise précoce puisse être associée à un meilleur devenir [5]. Chez les patients de grade nutritionnel 3, la prise en charge préopératoire consistera en la prescription de compléments nutritionnels oraux hypercaloriques (2 par jour en dehors des repas). Chez les patients de grade nutritionnel 4, une nutrition artificielle devra être systématiquement envisagée dans la période préopératoire et précocement dans la période postopératoire. Une nutrition artificielle sera précocement débutée, si les apports oraux demeurent inférieurs à 60% de la cible énergétique dès la 24e heure. c. Optimisation préopératoire : Arrêt du tabac et alcool au moins 4 semaines avant l’intervention. d. Préparation colique : S’abstenir de toute préparation colique orale pour la chirurgie colique. En cas de résection antérieure basse avec stomie, une préparation colique orale peut être envisagée [6]. e. Jeun préopératoire : La durée de jeun préopératoire est de 2 heures pour les liquides et de 6 heures pour les solides. f. Boissons carbohydratées : Administrer des boissons carbohydratées à raison de 800ml le soir et de 400 ml deux heures avant l’intervention. L’administration de boissons carbohydratées préopératoires permet de réduire la résistance à l’insuline due au stress chirurgical [7] tout en diminuant l’anxiété [8]. g.Prémédication : S’abstenir de toute prémédication à longue durée d’action. 2. Peropératoire : a. Chirurgie mini-invasive (cœlioscopie): La prise en charge chirurgicale vise à privilégier dans la mesure du possible une approche minimale invasive. Bien que le concept d’ERAS ait été initialement développé pour la chirurgie ouverte, l’effet synergique de la laparoscopie et d’ERAS permettant de diminuer encore plus le stress et ainsi la durée de séjour a pu être démontré dans deux études randomisées [9] [10]. b. Thromboprophylaxie : Il existe un accord fort selon les recommandations à mettre en place dès j1 postopératoire une anticoagulation préventive à forte dose après chirurgie colorectale. Une analyse multi-variée récente [11] incluant 116029 résections colorectales de 2005 à 2011 rapporte un taux de 2% d’accidents thromboemboliques veineux après chirurgie colorectale (thrombose veineuse profonde : 1,2% ; embolie pulmonaire : 0,7%). Si environ 40% des accidents thromboemboliques surviennent dès la première semaine d’hospitalisation, plus de 30% ne seront diagnostiqués qu’après sortie. Les facteurs de risques qui ressortent de l’analyse multi variée sont ; âge >70 ans, race noire, ASA>2, hypo albuminémie, cancer uniquement si métastatique, prise de corticoïdes, obésité, chirurgie ouverte (versus laparoscopie), chirurgie d’urgence, rectocolite hémorragique, anesthésie générale >150 min, hospitalisation > 30 j. Préconiser des héparines de bas poids moléculaire et des bottes compressives Intermittentes. c. Antibioprophylaxie : La chirurgie colorectale est une chirurgie proprecontaminée. L’antibioprophylaxie permet de réduire de 50 % le risque d’infection du site opératoire [12]. Les produits proposés sont la céfoxitine ou une aminopénicilline + inhibiteur de bêtalactamases en dose unique 30 minutes avant le début de l’intervention (réinjecter si durée > à 2 h). d. Prévention de l’hypothermie : L’hypothermie, même relativement modérée (35,5 °C), augmente l’incidence des complications cardiovasculaires chez les patients à risque, les besoins transfusionnels peropératoires et le risque d’infection de paroi, elle ralentit la cicatrisation et finalement aboutit à une prolongation de la durée d’hospitalisation [13]. L’hypothermie est un facteur de risque clairement identifié de prolongation de la durée de l’iléus digestif postopératoire. Préconiser un réchauffement actif par des couvertures chauffantes et des perfusions à température corporelle. e. Anesthésie rapidement réversible Quelques études ont comparé différentes techniques anesthésiques pour la chirurgie colique par laparotomie et leur influence sur la durée de la réhabilitation [14]. La durée de l’iléus postopératoire n’est pas modifiée par le choix du protocole anesthésique combiné ou non à une anesthésie locorégionale [14,15]. Si le rémifentanil est un agent intéressant du fait de son élimination rapide, les fortes posologies (dès 0,3 μg/kg par minute) semblent devoir être évitées, car elles majorent les douleurs postopératoires et la consommation en morphine [16] [17]. Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran 13 L’utilisation d’agents de durée d’action brève (desflurane, sévoflurane, propofol, rémifentanil) permet de débuter plus précocement les mesures de réhabilitation sans être responsable d’une augmentation de la morbidité postopératoire [18]. Le recours à une fraction inspirée d’oxygène (FiO2) à 80 % permet de diminuer le taux de complications septiques postopératoires [19]. Cet effet bénéfique doit être confronté aux effets secondaires d’une FiO2 élevée, en particulier l’augmentation du volume des atélectasies, facteur favorisant la survenue de pneumopathies postopératoires et d’un shunt intrapulmonaire [20]. f. Prophylaxie des nausées postopératoires : La survenue de nausées et vomissements postopératoires ne permet pas la reprise précoce de l’alimentation. La prévention des nausées et vomissements postopératoires repose sur plusieurs approches thérapeutiques ayant fait l’objet de nombreux travaux récents : utilisation de propofol plutôt que d’un agent halogéné ou de protoxyde d’azote, dropéridol, corticostéroïdes… [18][21]. g. Volémie : L’hydratation et le remplissage vasculaire peropératoires influencent la réussite du protocole de réhabilitation rapide : l’excès de remplissage vasculaire est responsable d’un œdème pariétal colique. Basse et al. [22] recommandent une administration totale peropératoire ne dépassant pas 1500 ml de cristalloïdes et 500 ml de macromolécules si les pertes sanguines n’excèdent pas 500 ml. Le taux d’échec de la réalimentation précoce est corrélé au volume peropératoire administré de macromolécules et à l’importance des pertes sanguines [23]. Maintenir une normovolémie avec un bilan équilibré (<2 litre pour la chirurgie colique ou < 2.5 litre pour la chirurgie rectale dans les 24h premières heures). 14 h. Analgésie postopératoire L'analgésie péridurale en site thoracique(T6-T7) réduit la réponse inflammatoire à l'intervention par un blocage des stimuli nerveux afférents ; les études sur le sujet montrent une atténuation du catabolisme protéique, de la résistance à l'insuline, et de la lipolyse , ainsi qu'une diminution de la demande en oxygène et de la Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran production de catécholamines. Bien qu’une analgésie neuraxiale à l’aide d’une péridurale reste la meilleure technique pour la chirurgie ouverte, la chirurgie laparoscopique n’est plus une indication formelle à l’insertion d’un cathéter épidural [24]. En effet de nouvelles techniques telles que des infiltrations cicatricielles d’anesthésiques locaux, des blocs de paroi ou la perfusion de xylocaïne intraveineuse, se sont révélés tout aussi efficaces qu’une analgésie périmédullaire [25]. Plusieurs méta-analyses ou analyses systématiques ont rapporté des résultats positifs de la perfusion intraveineuse continue de lidocaïne sur les délais d’apparition des premiers gaz et des premières selles et sur la durée d’hospitalisation [26–27]. Les mécanismes de cet effet de la lidocaïne sur le transit intestinal sont multiples : effet anti-inflammatoire, effet inhibiteur propre sur les plexus sympathiques intestinaux, réduction de l’activité sympathique et épargne morphinique quand celle-ci est présente. L’administration intraveineuse de lidocaïne représente une alternative à l’analgésie péridurale thoracique [28]. Son effet est particulièrement intéressant après une procédure par laparoscopie [29] [30]. i. Sondes naso-gastriques : Ablation de la sonde naso-gastrique en fin d’intervention. 3 méta-analyses récentes ont étudié l’indication de la sonde naso-gastrique en postopératoire des chirurgies abdominales, dont une en particulier dans la chirurgie colorectale, qui concluent que la SNG ne diminue pas la durée d’hospitalisation, n’améliore pas la reprise du transit, ni les nausées. De plus cette méta-analyse montre que la SNG augmente significativement la morbidité postopératoire, avec plus d’infections respiratoires hautes et basses. j. Drains abdominaux : S’abstenir de tous drainage prophylactique. 3. Postopératoire a. Perfusions postopératoires : Dans la période postopératoire, les objectifs sont une récupération rapide de la fonction digestive et une reprise de l’autonomie du patient. Afin de garantir une gestion de la volémie sans excès de solutés intraveineux, les patients sont encouragés à boire dès la quatrième heure après l’intervention. Ceci permet de pouvoir retirer les perfusions intraveineuses au plus tard le lendemain matin de l’intervention. Une réalimentation précoce dès le réveil est encouragée et permet de réduire la durée de séjour et les complications, sans augmenter le risque de lâchage d’anastomose [31]. f. Audit : Mettre en place un audit systématique des résultats. b. Mobilisation : La déambulation précoce est définie par la mobilisation des patients (mise au fauteuil) à j0 pendant deux heures dès la sixième heure postopératoire, pendant huit heures à j1 et toute la journée à j2. Le premier lever est effectué à j1 avec au moins cinq pas en dehors de la chambre [32]. Outre un impact positif sur la reprise du transit et la tolérance de l’alimentation, elle permet de diminuer l’incidence de complications thromboemboliques postopératoires [33]. C. Conclusion La réhabilitation rapide postopératoire comporte des mesures chirurgicales et anesthésiques et le suivi d’un protocole spécifique de réalimentation et de déambulation précoces. L’ensemble de ces mesures permet de diminuer la durée de l’iléus intestinal postopératoire et donc le retour plus rapide à un transit intestinal normal, ce qui permet une bonne tolérance de la réalimentation précoce. Le résultat final est la diminution remarquable de la durée de séjour hospitalier qui, de deux semaines environ, peut être réduit jusqu’à seulement 48 heures, sans augmentation de la morbidité ou de la mortalité. Néanmoins, peu d’établissements ont les ressources pour mettre en place ce type de protocole, et de plus, un nombre non négligeable de patients ne souhaitent pas quitter l’hôpital deux jours seulement après la chirurgie. Ce sont sûrement les deux limites à l’application de la réhabilitation rapide dans nos services, mais réduire les durées d’hospitalisation jusqu’à quatre ou sept jours constitue déjà une avancée importante. c. Alimentation : Deux méta-analyses regroupant respectivement 1173 et 1240 patients, concluent que l’alimentation précoce diminue significativement d’environ 1 jour la durée d’hospitalisation et améliore significativement la morbimortalité. Cette reprise précoce de l’alimentation est bien tolérée dans 85% des cas [34] [35]. Donner des liquides libres et diète normale selon tolérance dès le jour de l’intervention. Donner des suppléments nutritifs oraux (300kcal le jour de l’intervention, puis 2x300kcal le lendemain de l’intervention). d. Stimulation de la motilité intestinale : Préconiser des laxatifs (oxyde/phosphate de magnésium) et gomme à mâcher. Les effets du chewing-gum sur les durées de l’iléus postopératoire et de séjour ont été évalués dans 6 méta-analyses qui reprennent, en grande partie, les mêmes essais [36] [37]. Elles sont toutes en faveur d’une diminution de l’iléus postopératoire après utilisation du chewing gum. e. Sonde urinaire : Préconiser une ablation de la sonde urinaire urétrale le lendemain de l’intervention si chirurgie colique. Mettre une sonde sus-pubienne en place si un drainage urinaire prolongé est attendu. Cet outil permet aux cliniciens de récolter de façon prospective et anonyme les données, et de suivre l’application et les effets des recommandations sur la qualité des soins et l’évolution postopératoire du patient. Bibliographie 1- Lassen K, Soop M, Nygren J, et al (2009) Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations. 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Résumé Le diabète gestationnel est défini comme un trouble de la tolérance au glucose survenant ou découvert pour la première fois pendant la grossesse. Le diabète gestationnel concerne environ 6 % de l'ensemble des grossesses. Dans la plupart des cas, les patientes ne s'attendent pas à ce diagnostic posé à la suite d'un dépistage systématique, ce qui pose des problèmes bien spécifiques. Mots clés : diabète, grossesse, dépistage, critères internationaux DG Définition : Le diabète gestationnel est défini par l'OMS comme étant un trouble de la tolérance au glucose conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et l'évolution dans le post-partum ». Cette définition englobe deux entités différentes : - Le diabète réellement apparu au cours de la grossesse, généralement en deuxième partie, et disparaissant, au moins temporairement dans le post-partum (l'ancienne définition du diabète gestationnel). - Le diabète patent préexistant à la grossesse, le plus souvent de type II, mais méconnu jusque-là, et que l'on découvre à l'occasion de cette grossesse, et qui persiste après l'accouchement. Ce type de diabète représente 15 % des cas de diabète gestationnel. 1- Stratégies de dépistage du diabète gestationnel Les différentes sociétés savantes proposaient jusqu'à présent diverses stratégies de dépistage. 18 Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran En particulier, le choix du dépistage en un ou deux temps, la quantité de glucose à administrer pour le test d'hyperglycémie provoquée et le choix des critères glycémiques faisaient débat. Ces divergences, liées à la difficulté de fixer un seuil arbitraire de prise en charge devant un risque continu, créaient une confusion préjudiciable à une bonne efficacité de prise en charge. La récente étude HAPO, publiée en 2008 [1], dont le but était d'évaluer les conséquences fœtales de différents seuils d'hyperglycémie maternelle, a apporté de nouveaux éléments. À la suite de ces données, une conférence de consensus internationale a permis de revoir la stratégie et les critères de dépistage. Au plan international, les nouvelles recommandations sont donc maintenant les suivantes : - Au premier trimestre, une glycémie à jeun est demandée lorsqu’il existe au moins un facteur de risque (tableau 1), et si la glycémie à jeun revient ≥ 0,92 g/l, On parle de diabète gestationnel précoce. - Dépistage au 6e mois (24–28 SA) (semaine d’aménorrhée). - Stratégie en 1 temps (afin de dépister plus rapidement les formes les plus graves de diabète gestationnel) avec : HGPO à 75 g de glucose Mesure de la glycémie à T0, T60, T120. Les valeurs seuils sont fixées respectivement à 0,92, 1,80 et 1,53 g/L, une seule valeur égale ou supérieure au seuil suffit pour le diagnostic. Ces recommandations actuelles sont récapitulées dans le tableau 1. -3- Prise en charge Dès que le diagnostic est posé, la patiente est adressée au diabétologue, en cherchant à réduire le délai de la prise en charge (idéalement sans dépasser une semaine). a- Mesures hygiéno-diététiques La prise en charge diététique est la base du traitement. L'apport calorique au cours du DG doit être déterminé individuellement selon le poids avant la grossesse et la prise de poids durant la grossesse. L'apport recommandé est entre 25 et 35 kcal/kg/j. Une restriction calorique à 25 kcal/kg/j (min 1 600 kcal/j) est indiquée en cas d'obésité et en l'absence d'acétonurie. Une bandelette urinaire à la recherche d'acétonurie sera alors faite régulièrement. 2- Les complications du diabète gestationnel : Le diabète gestationnel a des conséquences à court et à long terme chez la mère et chez l’enfant. A. Chez la mère : - à court terme : Augmentation de la prévalence de l’hypertension gravidique et des accouchements par césarienne. - à moyen et long terme : Les femmes ayant eu un diabète gestationnel développent un diabète de type 2 dans 15 à 60% des cas B. Chez l’enfant : - A court terme : Macrosomie, mort in utero, dystocie des épaules, détresse respiratoire et complications métaboliques néonatales (hypoglycémie, hypocalcémie et hyper bilirubinémie en particulier) - à long terme : 1. risque accru d’obésité et de diabète de type 2 en l’absence de prévention L'apport en hydrates de carbone doit représenter 40 % à 50 % de l'apport calorique total, la répartition de l'apport glucidique se fait en 3 repas et 2 à 3 collations. Les apports caloriques seront revus, en tenant compte du poids de la patiente, de sa prise de poids gestationnelle, des apports antérieurs, sans descendre en dessous de 1 800 kcal/j. Les apports de glucides lents, de fibres, et les sources de calcium, de fer et de vitamines seront privilégiés. L'apport d'aliments à faible index glycémique peut permettre de réduire la nécessité de recours à une insulinothérapie [2]. En l'absence de contre-indications obstétricales, une activité physique régulière (30 minutes 3 à 5 fois par semaine) est recommandée. b- Surveillance L'auto surveillance glycémique est recommandée dans le traitement du diabète gestationnel. Même si le niveau de preuve est faible, elle fait partie d'une prise en charge globale permettant une adaptation de la diététique, une aide à la surveillance et à la décision de l'instauration de l'insuline. L'auto surveillance glycémique est recommandée entre 4 et 6 fois par jour (au moins une fois à jeun et 2 heures après les repas), de façon adaptée au degré d'hyperglycémie. Les objectifs glycémiques sont les mêmes que dans le diabète pré gestationnel, avec des valeurs cibles suivantes : Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran 19 * Glycémie à jeun < 0,95 g/L ; * Glycémie préprandiale < 1,05 g/L ; * Glycémie postprandiale (2 h) < 1,20 g/L. Le seuil de l'hypoglycémie peut être fixé à 0,65 g/L, l'HbA1c devrait être maintenue en dessous de 6 %. Ces objectifs seront nécessairement modulés avec la patiente, notamment en fonction de l'instabilité de son diabète, du risque hypoglycémique, et de son équilibre antérieur : il faut obtenir l'adhésion de la femme diabétique et éviter que des objectifs trop difficiles à atteindre ne la conduisent à rejeter le suivi. c- Insulinothérapie Si après environ une semaine, la glycémie reste supérieure aux objectifs malgré la prise en charge diététique, une insulinothérapie est indispensable. En effet, les antidiabétiques oraux restent pour l'instant contre-indiqués en cas de grossesse, bien que des travaux récents soient en faveur de leur sécurité d'emploi par comparaison à l'insuline [3]. Le choix du schéma dépend des données de l'auto surveillance. Le plus souvent, des bolus d'insuline rapidesont nécessaires pour contrôler les glycémies postprandiales. Les insulines humaines rapides ont longtemps été utilisées dans ce but, actuellement supplantées par les analogues rapides (asparte, lispro). Comme insuline lente la NPH reste l’insuline de choix à laquelle s’est ajoutée récemment la Detemir[4] .Au fil des semaines, selon les cas, une à quatre injections peuvent donc être proposées à la patiente. Les doses sont augmentées deux à trois fois par semaine (de 2 en 2 U ou de 4 en 4 U selon l'obésité) pour maintenir les glycémies capillaires sous les objectifs fixés. Pour permettre à la patiente d'acquérir les notions indispensables concernant son traitement et sa surveillance, cette insulinothérapie est débutée au cours d'une brève hospitalisation, plus rarement en externe ou en hôpital de jour. Le contact avec le diabétologue doit être fréquent. Il n'existe pas de données disponibles évaluant le traitement par pompe à infusion sous-cutanée d'insuline dans le diabète gestationnel. Tout retard dans le retour à l'euglycémie, et donc à la mise en route de l'insulinothérapie, réduit voire annule l'efficacité de la prise en charge et facilite le développement de la macrosomie et des autres 20 Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran complications liées à l'hyperinsulinisme fœtal. 4- Post-partum Après l'accouchement, il sera nécessaire de réaliser une hyperglycémie provoquée par voie orale, selon les critères de l'OMS, afin d'évaluer la tolérance au glucose. Ce test sera pratiqué 3 mois après l'accouchement, ou après la fin de l'allaitement et si possible avant la prise d'oestroproges¬tatifs [5]. Le dépistage à ce moment-là d'une intolérance au glucose ou d'un diabète permettra une prise en charge précoce de ces patientes, en particulier vis-à-vis de l'excès de poids. Conclusion Dépister et traiter le diabète gestationnel, surveiller à court et à long terme les mères et les enfants permet une prévention précoce et efficace des complications. Bibliographie : 1- Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al. Hyperglycemia and adverse pre¬gnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358: 1991–2002. 2-Can a low-glycemic index diet reduce the need for insulin in gestational diabetes mellitus? A randomized trial. Diabetes Care 2009;32:996–1000. Regime pauvre en hydro réduit le passage a l’insuline 3- Nicholson W, Bolen S, Witkop CT, et al. Benefits and risks of oral diabetes agents compared with insulin in women with gestational diabetes : a syste¬matic review. Obstet Gynecol 2009; 113: 193–205. 4- Randomized controlled trial of insulin detemir versus NPH for the treatment of pregnant women with diabetes. - PubMed - NCBI [Internet]. [Cité 16 nov 2015]. Disponible sur: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26070699 5- Pallardo F, Herranz L, Garcia-Ingelmo T, et al. Early post-partum meta¬bolic assessment in women with prior gestational diabetes.Diabetes Care 1999; 22: 1053–8. Les facteurs influençant le choix de la spécialité pour les médecins résidents de la ville d’Oran Y.Ghezini1, M.Benatta, R.Medjane2, I.Fergoug1, L.Meguenni1, B.Rezk-Kallah2 (1) Laboratoire de Recherche en Pédagogie et Développement Didactique (2) Laboratoire de Recherche en santé et environnement Résumé : Objectif : identifier les facteurs intervenant dans le choix de la spécialité des médecins résidents de la faculté de médecine d’Oran. Matériel et méthodes : L’étude est réalisée chez 142 médecins résidents de la faculté de médecine d’Oran. Le questionnaire utilisé est inspiré de celui de Murdoch et al. Il explore 6 échelles: biosociale et scientifique, intérêt académique, prestige, revenu, évitement des contraintes et rôle du soutien. Résultats : La population étudiée a un âge moyen de 28.6±2.9 ans avec un sexratio de 0.7 (60/82). Les résidents suivent une spécialité chirurgicale dans 47.2% des cas et une spécialité médicale dans 52.8% des cas. Mis à part la gynécologie, les hommes sont plus représentés en chirurgie, traumatologie et orl. Dans 45.8%, les résidents ont au moins un membre de leur famille dans le domaine médical et dans 57.0% le père est universitaire. La mère est universitaire dans 45.1%. La qualité de formation, l’influence de la famille, le profil personnel et la nature de la spécialité sont significativement associés au choix de spécialité chirurgicale. Pour les échelles de valeurs, plusieurs variables étaient associées au choix des résidents. L’échelle intérêt académique, orientation biosociale et scientifique, évitement des contraintes, prestige étaient associée au choix de la chirurgie alors que l’échelle rôle du soutien n’intervenait pas dans le choix de la spécialité. Conclusion : Il semble que les facteurs personnels et les échelles de valeurs jouent un rôle prédictif dans le choix de spécialité chez les futurs résidents et il est nécessaire d’agir sur ces facteurs si l’on souhaite avoir un impact sur le choix de carrière. Mots clés : Pédagogie, spécialité médicale, spécialité chirurgicale, résidanat, cursus Introduction Dans une perspective d’amélioration de la prise en charge optimale de la santé de la population, plusieurs réformes de la politique de santé ont vu le jour. On a misé sur les infrastructures, mais également sur les moyens humains et la formation. De surcroit, pour combler le manque des médecins spécialistes dans les zones enclavées, les ministères de la Santé et de l’Enseignement supérieur organisent chaque année dans toutes les facultés de médecine du pays des concours de résidanat pour la formation des médecins spécialistes. Pour accéder au concours de résidanat, le nouveau bachelier doit d’abord avoir une très bonne moyenne pour pouvoir choisir la filière médecine. Au bout de 6 ans d’études et une année d’internat, l’étudiant en médecine aura son diplôme de médecin généraliste. Il pourrait passer le concours d’accès au résidanat pour suivre une spécialité médicale ou chirurgicale. Plusieurs études se sont intéressées à étudier les facteurs pouvant influencer le choix d’une spécialité par les étudiants en médecine [1–9]. Différentes méthodes de recueil de données ont été utilisées dont deux se distinguent par l’utilisation de questionnaires validés Wright et coll. [1] et Murdoch et coll [3]. L’objectif de notre étude est d’identifier les facteurs influençant le choix de la spécialité chez les médecins résidents Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude transversale réalisée en 2012. Elle a concerné 142 médecins résidents de la ville d’Oran affectés aux deux structures hospitalières à savoir l’établissement hospitalo-universitaire et le centre hospitalo-universitaire. Nous avons utilisé un auto-questionnaire. Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran 21 Ses items comprennent 4 parties : La première partie concerne les données sociodémographiques des résidents (âge, sexe, situation de famille…). La deuxième partie recueille les données du classement au concours, la spécialité choisie. La troisième partie comprend les facteurs influençant leur choix de la spécialité (durée de formation, qualité de formation, défi influence de la famille, profil personnel, choc émotionnel, responsabilité administrative, nature de spécialité, culture et tradition). Pour la quatrième partie nous nous sommes inspirés du questionnaire de Murdoch et coll.[3], dont nous avons obtenu la permission écrite du dit auteur, adapté par Matrane et coll. [7]. Il explore 6 échelles : biosociale et scientifique, intérêt académique, prestige, revenu, évitement des contraintes et rôle du soutien. Chacun de ces items est coté sur une échelle de Likert à cinq niveaux allant de «très indésirable» à «très désirable». Les données ont été saisies sur Excel et analysées par le logiciel Epi-Info 7. Les données qualitatives sont présentées sous forme de pourcentage. Les données quantitatives sont présentées sous forme de moyenne ± écart type. Nous avons effectué une analyse descriptive simple des différentes variables étudiées, puis dans un second temps une analyse univariée par le test de Chi- carré (χ2) au seuil de 5%. Le test alpha Cronbach a été utilisé pour étudier la cohérence globale du questionnaire ainsi que ses différents items. Résultats Description de la population d’étude Sur les 200 questionnaires distribués, 142 ont été récupérés soit un taux de réponse de 71%. Notre échantillon est composé de 16.2% de résidents appartenant au centre hospitalo-universitaire et 83.8% de l’établissement hospitalo-universitaire de la ville d’Oran. Ils suivent une spécialité chirurgicale dans 47.2% des cas et une spécialité médicale dans 52.8% des cas. La population étudiée a un âge moyen de 28.5±2.9 ans avec un sexratio de 0.7. Les résidents sont célibataires dans 66.2% des cas et se considèrent issus d’une famille moyennement riche dans 72,5% des cas. 22 Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran Les résidents étaient répartis respectivement en première année (21.8%), deuxième année (22.5%), troisième année (19.7%), quatrième année (19.6%) et en cinquième année (5.4%). Quinze spécialités sont représentées avec des proportions variables allant de 0.7% pour la bactériologie à 21.8% pour la gynécologie. Les hommes sont plus représentés que les femmes dans les spécialités otorhinolaryngologie, chirurgie, cardiologie, endocrinologie et traumatologie (voir figure 1) Figure 1 : Répartition des résidents par spécialité Dans 45.8% des cas, les résidents avaient au moins un membre de leur famille médecin. Le père avait un niveau universitaire dans 57,0% et la mère avait un niveau universitaire dans 45,1% des cas. Les facteurs personnels : sexe, situation de famille et le fait d’avoir un membre de la famille professionnel de la santé n’interviennent pas dans le choix d’une spécialité médicale ou chirurgicale (tableau 1). Tableau 1 : Facteurs sociodémographiques influençant le choix de la spécialité Spécialité choisie et facteurs associés à ce choix Seulement 9.2% choisissent une spécialité pour sa courte durée de formation. Dans 30.3 % des cas, les résidents estiment être influencés par leur famille pour le choix de la spécialité et dans 40.1% des cas, c’est la disponibilité du poste, le profil personnel 43.7%, le défi 40.1% et la spécialité convoitée 43.0% qui interviennent dans le choix de la spécialité. La qualité de formation, l’influence de la famille, le profil personnel et la nature de la spécialité sont significativement associés au choix de spécialité chirurgicale (tableau 2). Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran 23 Tableau 2 : Facteurs personnels influençant du travail p<0.001. le choix de la spécialité Dans l’échelle prestige les items suivant sont significativement associés au choix de la Médicale Chirurgicale p chirurgie : faire carrière avec la possibilité de n % n % pouvoir effectuer des procédures techniquement Durée de formation 9 12.0 4 6.0 0.21 difficiles «défit» p<0.01, faire carrière en chirurgie Qualité de formation 14 18.7 39 58.2 <0.001 p=0.03, faire carrière dans une spécialité qui permet de prendre des décisions de gestion Défi 26 34.7 31 46.3 0.16 p=0.02, c’est important d'utiliser les dernières Influence de la famille 14 18.7 29 43.3 0.001 avancées technologiques p=0.008. Profil personnel 25 33.3 37 55.2 0.008 Échelles de valeurs et choix de la spécialité Les échelles de valeurs avaient une bonne fiabilité interne. Le coefficient alpha de Cronbach global est de 0.84. Il varie de 0,79 pour la sous-échelle «prestige» à 0,88 pour les sous-échelles revenu et évitement des contraintes. Dans l’échelle intérêt académique les questions sont significativement associées au choix d’une spécialité chirurgicale mis à part deux questions « faire carrière là où la recherche est la composante principale du travail et découvrir de nouveaux traitements ou thérapies ». Dans l’échelle orientation biosociale et scientifique, le fait de « développer des rapports à long terme avec les patients, répondre aux besoins sociaux et psychologiques du patient, souhaiter traiter et suivre les familles, pratiquer la médecine préventive» sont significativement associé au choix d’une spécialité chirurgicale avec respectivement p<0.001, p=0.01, p=0.03, p<0.001, p<0.01. Dans l’échelle support les items suivants sont associés au choix d’une spécialité chirurgicale : le fait de faire carrière avec possibilité d’avoir du temps partiel ou flexible p=0.002, faire carrière avec possibilité d’avoir des horaires stables et prévisibles p=0.015, faire carrière avec possibilité d’avoir une garderie sur site p<0.001, faire carrière avec un lieu de résidence proche du lieu 24 Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran Choc émotionnel 14 18.7 6 9.0 0.09 Responsabilité administrative 8 10.7 7 10.4 0.96 Nature de spécialité 18 24.0 43 64.2 <0.001 Culture et tradition 10 13.3 16 23.9 0.10 Classement au concours Dans l’échelle revenu, c’est le fait d’attendre avec impatience le jour où on peut s'offrir une voiture de luxe p=0.03, faire carrière dans une spécialité qui rapporte un revenu suffisant pour avoir des employés de maisons chez soi p=0.001, avoir une bonne image de soi et bien s'habiller en vêtements de luxe associé au choix de la chirurgie p=0.003 qui sont associées au choix d’une spécialité chirurgicale. Enfin l’échelle rôle du soutien n’est pas associée au choix d’une spécialité médicale ou chirurgicale. Discussion Nos résultats montrent que les facteurs personnels et les échelles de valeurs influent sur le choix de la spécialité qu’elle soit médicale ou chirurgicale. Les facteurs endogènes profil personnel p<0.008 et les facteurs exogènes qualité de formation p<0.001, nature de spécialité p<0.001 et l’influence de la famille p=0.001 sont associés au choix d’une spécialité chirurgicale. Ces facteurs sont rapportés par d’autres auteurs comme jouant un rôle dans le choix de la spécialité [7,10]. Paradoxalement le classement au concours de résidanat n’était pas associé au choix d’une spécialité chirurgicale, mais plutôt au choix d’une spécialité médicale [11]. Ce sont respectivement les spécialités telles que la cardiologie, la pneumologie, la gastrologie, l’endocrinologie et la médecine interne qui sont choisies en premier lieu, viennent ensuite les spécialités chirurgicales et enfin l’épidémiologie, la médecine légale et la réanimation. Il faut savoir que le concours de résidanat est une évaluation sommative qui juge les connaissances et les savoirs académiques et conduit à un classement par ordre de mérite obligeant certains étudiants à des choix ne correspondant pas à leur souhait. Pour les échelles de valeurs de Murdoch, nos résultats montrent que ces échelles sont associées au choix d’une spécialité chirurgicale sans que cette différence ne soit liée au sexe. Par conséquent, nos résultats diffèrent de ceux de Murdoch qui selon son modèle, plusieurs variables des échelles de valeurs : intérêt académique, prestige, rôle de soutien, liées au choix d’une spécialité chirurgicale étaient liées au sexe masculin tandis que dans l’échelle de valeurs évitement des contraintes, le sexe féminin était lié au choix d’une spécialité médicale ou de soins primaires. Le sex-ratio dans notre étude est de 0.7 ce qui suggère une féminisation des différentes spécialités médicales et chirurgicales. Ce constat est observé aussi bien dans les pays voisins comme la Tunisie [12] que les autres pays de l’Europe [8,13]. Bien que nous n’ayons pas trouvé d’influence du sexe sur le choix d’une spécialité médicale ou chirurgicale toutes spécialité confondue, la gynécologie obstétrique était dominée par les femmes 28 contre 3 [8,11] alors que les autres spécialités chirurgicales étaient dominées par les hommes ce qui confirme les résultats d’autres études [8] Les femmes ont tendance à choisir des spécialités ne comportant pas de contraintes qui risquent de retentir sur leur vie de famille. Elles choisissent des spécialités avec des horaires de travail flexibles, sans garde de nuit. Elles doivent ménager leur vie de famille avec leur vie professionnelle en tenant compte des contraintes de la maternité, de la prise en charge des enfants et de la vie en couple ce qui rejoint les résultats d’autres auteurs [11,14,15]. Enfin, notre étude présente des limites méthodologiques. En effet l’échantillon interrogé était faible et toutes les spécialités n’ont pas été représentées. Le travail n’a concerné qu’une seule faculté. Le questionnaire a été traduit et administré en français alors qu’il est validé dans sa langue originale qui est l’anglais. Néanmoins, après sa traduction, il a gardé une bonne homogénéité de ces items. Alpha de Cronbach varie de 0.79 à 0.88. Cependant il s’agit d’un travail préliminaire. Une analyse plus poussée et plus large permettrait de bien identifier les facteurs qui influent le choix d’une spécialité par les résidents et de tirer des conclusions valides. Conclusion Il semble que les facteurs personnels et les échelles de valeurs jouent un rôle prédictif dans le choix de spécialité chez les futurs résidents et il est nécessaire d’agir sur ces facteurs si l’on souhaite avoir un impact sur le choix de carrière. Néanmoins, il faut tenir compte d’autre paramètre tel le classement au concours qui peut limiter les possibilités du choix. Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran 25 Bibliographie 1-Wright B. Career choice of new medical students at three Canadian universities: family medicine versus specialty medicine. Can Med Assoc J [Internet]. juin 2004;170(13):1920-4. Disponible sur: http://www.cmaj.ca/cgi/doi/10.1503/cmaj.10311 11 2-Choucair J, Nemr E, Sleillaty G, Abboud M. Choix de la spécialité en médecine: Quels facteurs influencent la décision des étudiants? Pédagogie Médicale. 2007;8:145-55. 3-Murdoch MM, Kressin N, Fortier L, Giuffre PA, Oswald L. Evaluating the psychometric properties of a scale to measure medical students’ career-related values. Acad Med J Assoc Am Med Coll. 2001;76:157-65. 4-Ko HH, Lee TK, Leung Y, Fleming B, Vikis E, Yoshida EM. Factors influencing career choices made by medical students, residents, and practising physicians. Br COLUMBIA Med J [Internet]. 2007 [cité 26 août 2015];49(9):482. Disponible sur: http://www.bcmj.org/sites/default/files/BCMJ_4 9_Vol9_articles_factors_influencing.pdf 5-Gill H, McLeod S, Duerksen K, Szafran O. Factors influencing medical students’ choice of family medicine: effects of rural versus urban background. Can Fam Physician Med Fam Can. nov 2012;58(11):e649-57. 6-Lynch DC, Newton DA, Grayson MS, Whitley TW. Influence of medical school on medical students’ opinions about primary care practice. Acad Med J Assoc Am Med Coll. avr 1998;73(4):433-5. 7-Matrane A, Serhier Z, Bennani Othmani M. Les critères de choix de la spécialité des médecins résidents de la faculté de médecine et de pharmacie de Marrakech (Maroc). Pédagogie Médicale. 2012; 8-Lefèvre JH, Karila L, Kerneis S, Rouprêt M. Motivation of French medical students to pursue surgical careers: Results of national survey of 1742 students. J Visc Surg [Internet]. juin 2010 26 Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran [cité 28 août 2015];147(3):e181-6. Disponible sur: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S187 8788610000871 9-Bellodi PL. Surgery or general medicine--a study of the reasons underlying the choice of medical specialty. Sao Paulo Med J Rev Paul Med. 6 mai 2004;122(3):81-6. 10-Lepièce B, Reynaert C, van Meerbeeck P, Dory V. Social dominance theory and medical specialty choice. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 20 mai 2015; 11-Boyle V, Shulruf B, Poole P. Influence of gender and other factors on medical student specialty interest. N Z Med J. 12 sept 2014;127(1402):78-87. 12-Aounallah-Skhiri H, Lazaar-Ben Gobrane H, Hsairi M, Achour N, Zouari B, Nacef T. [Medical demography in Tunisia: current situation and perspectives]. Tunis Médicale. févr 2012;90(2):166-71. 13-van der Velden LFJ, Hingstman L, Heiligers PJM, Hansen J. [Increasing number of women in medicine: past, present and future]. Ned Tijdschr Geneeskd. 4 oct 2008;152(40):2165-71. 14-Heiligers PJ. Gender differences in medical students’ motives and career choice. BMC Med Educ [Internet]. 2012 [cité 29 août 2015];12(1):82. 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Sa méconnaissance expose au risque de développement de complications chroniques: suppuration, hémoptysie, bronchectasie pouvant rendre difficile l’extraction du corps étranger. Prédominance chez le sexe féminin 22 patientes Mots clés : Corps étrangers, Endo-bronches, épingle, accident grave. Introduction L’inhalation de CE est un accident fréquent chez l’enfant, rare chez l’adulte ; elle peut engager le pronostic vital ou être responsable de séquelles graves. Les conséquences de l'inhalation dépendent principalement du CE : de son volume, sa nature, sa localisation ainsi que la durée de son séjour. Cependant, les particularités anatomiques et physiologiques de l'axe aérien sont importantes à prendre en compte, tout particulièrement chez le jeune enfant. Objectifs • Déterminer la fréquence et le type de corps étranger au service de pneumologie. • Juger le matériel utilisé comme moyen d’extraction. Matériel et Méthodes Etude Rétrospective sur dossiers de patients hospitalisés dans notre service pour extraction de corps étrangers de décembre 2009 à novembre 2014. Résultats Nous avons colligé 28 patients, soit 6 hommes et 22 femmes. Selon l’âge on note une prédominance dans la tranche d’âge de 10-20ans Manifestations cliniques FR % Syndrome de pénétration 22 78% Syndrome de pénétration a fait l’Objet de consultation 18 82% Sifflements 06 21% Weezing 01 01% Les manifestations cliniques Le syndrome de pénétration (toux, dyspnée) est présent dans 78 % des cas. Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran 27 L’imagerie Le corps étranger est visible à la RDX chez 25 patientes Type d’extraction La fibroscopie souple est utilisée comme moyen d’extraction dans plus de la moitié des cas Epingle de foulard au niveau de la pyramide basale Épingle de foulard au niveau du tronc intermédiaire Type de corps étrangers 28 Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran Extraction d’un clou avec le bout en plastique Type de corps étrangers Discussion L’inhalation de corps étranger chez l’adulte est beaucoup plus rare que chez l’enfant, elle se voit le plus souvent sur des terrains prédisposés (maladies neurologiques avec troubles de la déglutition, abus de sédatifs ou d’alcool ou dans des situations particulières : soins dentaires, quintes de toux, éclat de rire. Elle constitue une urgence vitale avec une mortalité pré hospitalière de 3%. La prédominance de la localisation dans la bronche souche droite est expliquée par des raisons anatomiques (angles bronchiques avec l'axe trachéal de 30° à droite et 45° à gauche, calibre légèrement supérieur à la bronche souche gauche). Les corps étrangers inhalés peuvent migrer jusqu'aux bronches segmentaires correspondant à leur calibre, changer de localisation ou s'enclaver. Dans notre série il n’a pas été noté de pathologie neurologique. L’épingle de foulard est le corps étranger le plus fréquent (21patientes) ; il s’agit de femmes qui mettent l’épingle dans la bouche et qui en parlant ou en inspirant, celle-ci fait irruption dans les voies aériennes. Le deuxième objet est le capuchon de stylo (3patients) dont l’un a séjourné pendant 40 ans mais l’extraction a été faite par bronchoscope rigide par une équipe française. Cet accident est toujours marqué par le syndrome de pénétration fait de toux, de dyspnée et parfois même d’une détresse respiratoire. Ce syndrome peut être de grande valeur diagnostique ; il est noté dans 70 à 80 % des cas mais il peut être négligé, ce qui évolue vers des affections pleuro-pulmonaires chroniques résistantes à la thérapeutique, il peut s’agir d’une atélectasie ou d’une suppuration pulmonaire quand le CE est à l’origine d’un enclavement bronchique. Dans ces cas, la tomodensitométrie thoracique peut être indiquée. Elle permet de visualiser le CE, passée inaperçu, mais également apprécier le retentissement sur le parenchyme pulmonaire. pinces. Dans notre série la fibroscopie souple a été utilisée avec succès dans plus de la moitié des cas. Conclusion Le corps étranger Endo –bronchique est beaucoup plus rare chez l’adulte que chez l’enfant ; dans notre série on note que l’épingle de foulard est l’objet le plus fréquent à faire irruption dans les voies aériennes. A travers cette étude nous tenons à sensibiliser le lecteur surtout les femmes de la survenue de cet accident grave. Bibliographie 1- François M, Thach-Toan, Maiani D, Prevost C, Endoscopie pour recherche de corps étrangers des voies aériennes inférieures chez l'enfant. À propos de 668 cas. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1985 ; 102 : 433-41. 2- Piquet JJ, Desaulty A, Decroix G. Épidémiologie et prévention des corps étrangers bronchiques. J Fr ORL 1980 ; 29 : 565-7. 3- Desnos J, Dubin J, D'Ornano G. Corps étrangers bronchiques. J Fr ORL 1980 ; 29 : 651-3. 4- Wiseman NE. The diagnosis of foreign body aspiration in chilhood. J Pediat Surg 1984 ; 19 : 531-5. 5- Steen KH, Zimmermann TH. Tracheobronchial aspiration of foreign bodies in children: a study of 94 cases. Laryngoscope 1990 ; 100 : 525-30. 6- Mu L, He P, Sun D. inhalation of foreign bodies in Chinese children: a review of 400 cases. Laryngoscope 1991 ; 101 : 657-60. 7- Khiati M, Couvreur J, Grimfeld A, Le Moing G, Tournier G. Les aspects pneumologiques du corps étranger bronchique chez l'enfant. Expérience de 100 cas. Rev Pneumol Clin 1984 ; 40 : 221-6. 8- Swanson .K L. Airway foreign bodies: What’s new? Semin Respir Crit Care Med 2004; 25:405-11. Un examen clinique et radiologique normal après un syndrome de pénétration, ne permet pas d'éliminer la présence d'un CE laryngo-trachéobronchique. Pour ce qui est de l’extraction il n’ya actuellement pas de consensus sur le choix des instruments et des techniques d’intervention, cela est fonction de l’expérience des équipes. Certains envisagent la bronchoscopie rigide sous AG, d’autres préfèrent la bronchoscopie souple avec utilisation de plusieurs types de Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran 29 Données actuelles sur la microalbuminurie M. Zendjabil, O. Abbou Laboratoire de Biochimie EHU d’Oran. Résumé La microalbuminurie est définie comme étant une excrétion supra-physiologique d’albumine urinaire. Des sociétés savantes comme l’IFCC et le NKDEP ont établi des recommandations concernant les conditions à respecter lors du recueil des urines. Il existe plusieurs méthodes de dosage, les plus utilisées sont l’immunoturbubimétrie et l’immunonéphélimétrie. La microalbuminurie est très utile dans le diagnostic, le pronostic et le suivi thérapeutique chez les patients diabétiques de type 1 et de type 2. Ce marqueur constitue également un facteur de risque cardio-vasculaire indépendant chez les non diabétiques. Recueil des urines Les recommandations récentes établies par l’IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) et le NKDEP (National Kidney Disease Education Program) recommandent l’utilisation du rapport albumine/créatinine pour pallier aux erreurs du recueil des urines de 24 heures et à la variabilité du volume de diurèse qui dépend de l’état d’hydratation. Mots clés : microalbuminurie ; diabète sucré ; recueil des urines. Les urines peuvent être conservées pendant 7 jours entre 2 et 8 °C. La conservation sur une longue période à – 80 °C est possible. Toutefois la conservation à – 20 °C semble modifier la structure de l’albumine [2]. La centrifugation d’urines troubles avant analyse peut être nécessaire pour dissoudre le trouble insoluble qui est particulièrement gênant dans certaines méthodes de dosage à l’instar de l’immunonéphélimétrie et l’immunoturbudimétrie. Introduction Le terme «microalbuminurie» a été utilisé pour la première fois, il ya un peu plus de 30 ans. La microalbuminurie correspond à une excrétion supra-physiologique de l’albumine dans les urines et non pas une forme particulière d’albumine comme pourrait le laisserait croire son nom [1]; c’est pourquoi de nombreux auteurs préfèrent actuellement parler d’albumine urinaire. Toute microalbuminurie est considérée comme pathologique puisque l’albumine possède un poids moléculaire (66Kda) qui se trouve à limite du filtre glomérulaire et ne devrait donc pas se trouver dans les urines. L’albumine étant la première protéine plasmatique qui se retrouve dans les urines en cas d’une atteinte glomérulaire ; la microalbuminurie est un marqueur très précoce de diverses pathologies qui seront discutées dans cet article. Cependant, il est impératif de respecter certaines conditions, notamment concernant le recueil des urines. 30 Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran Les urines utilisées sont celles d’une seule miction, de préférence celles du matin (8h). Néanmoins, de nombreux laboratoires continuent à pratiquer leurs analyses sur les urines de 24 h ou des urines minutées (sur une durée déterminée). Si les urines ont un pH qui n’est pas compris entre 4 et 8, en cas d’hématurie et en cas d’infection urinaire, les échantillons urinaires ne doivent pas être traités. Différents facteurs peuvent modifier le résultat : exercice physique, fièvre et insuffisance cardiaque. En plus, des variations intra-individuelles ont été mises en évidence. C’est pourquoi, il est important de vérifier le caractère permanent de la microalbuminurie. Valeurs usuelles On parle de microalbuminurie pour les valeurs suivantes : – échantillon urinaire : 20-200 mg/g ou 2,5-25 mg/mol de créatinine urinaire chez l’homme ; 30-300 mg/g ou 3,5-35 mg/mol de créatinine urinaire chez la femme. Les valeurs usuelles chez la femme sont plus élevées, car leur masse musculaire est plus faible et donc la créatinine urinaire est moins importante que chez les hommes. – urines de 24 heures : 30-300 mg/24 heures. – échantillon urinaire minuté : 20-200 mg/min. Si les valeurs sont plus élevées, on parle alors de macroalbuminurie. Chez le sujet sain, on retrouve rarement des valeurs supérieures à 20 mg d’albumine urinaire/g de créatinine urinaire. Aspects analytiques L’utilisation de bandelettes urinaires (dosage semi-quantitatif ) n’est plus recommandée à cause de leur seuil de détection qui le plus souvent ne permet pas la détection des faibles valeurs de microalbuminurie. Les méthodes les plus utilisées sont actuellement l’immunoturbidimétrie, l’immunonéphélimétrie, la RIA (Radio Immuno Assay) et les techniques immunoenzymatiques; la limite de détection est le plus souvent comprise entre 2 et 10mg/l. Ces méthodes sont adaptées sur beaucoup d’analyseurs et les réactifs diffèrent par la nature monoclonale ou polyclonale des anticorps ainsi que par la nature des épitopes reconnus. La qualité analytique de ces techniques est tout à fait satisfaisante. La chromatographie d’exclusion moléculaire a été proposée comme méthode de référence. Cette technique met en évidence une albumine urinaire modifiée qu’on appel albumine «fantôme» ; des discordances existent sur ce point car plusieurs auteurs explique qu’il ne s’agit pas d’une albumine modifiée mais d’autres protéines qui possèdent la même taille à l’instar de l’alpha1-antitrypsine. Alors que les travaux de l’IFCC et le NKDEP ont beaucoup apporté concernant les conditions préanalytiques à respecter, le dosage de la microalbuminurie manque cruellement de standardisation sur la technique de quantification, sans oublier l’inexistence d’une albumine pouvant servir de matériel de référence. Ce problème de manque de standardisation fait qu’il n’est pas possible aujourd’hui d’avoir une bonne transférabilité inter-laboratoire des résultats [3]. Intérêt de la microalbuminurie -Chez les patients diabétiques Il existe une relation importante entre le syndrome métabolique de manière générale et la microalbuminurie. En outre l’élévation de cette dernière majore de son propre compte le risque cardio-vasculaire chez les patients atteint de syndrome métabolique. Chez les sujets diabétiques de type 1 et de type 2 la microalbuminurie est utilisée dans le diagnostic d’une atteinte rénal. C’est également un marqueur pronostic dans l’insuffisance rénale chronique et sa diminution constitue une cible thérapeutique. Dans les deux types de diabète la valeur de la microalbuminurie est corrélée à la survenue de complications cardio-vasculaires. Le dosage de la microalbuminurie doit être réalisée chez les sujets atteints de diabète de type 1 depuis au moins cinq ans et chez les patients diabétique de type 2 à partir du moment où ils sont diagnostiqués, avec une périodicité de deux à trois fois par an [4]. - Chez les patients non diabétiques L’excrétion importante d’albumine urinaire témoigne d’une atteinte de l’endothélium. D’ailleurs, il existe une corrélation importante entre la microalbuminurie et la CRP (C-Reactive Protein), une importante protéine de la phase aigue de l’inflammation. Les résultats de nombreuses études concordent à dire qu’il s’agit d’un facteur de risque indépendant du développement d’affections cardio-vasculaires comme l’hypertension artérielle, c’est pourquoi ce marqueur est utilisé dans le suivi de l’efficacité thérapeutique lors du traitement par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran 31 Chez les sujets ayant un antécédent d’événement cardiaque, l’élévation de la microalbuminurie est de mauvais pronostic. Il a également été démontré que le dosage régulier et systématique de la microalbuminurie est un moyen de diagnostic de la glomérulonéphrite lupique au stade infraclinique, afin de prévenir les complications rénales qui surviennent au cours de la prise en charge du lupus érythémateux disséminé [5]. Conclusion La microalbuminurie est une excrétion importante d’albumine urinaire et non pas une albumine particulière. Les urines recueillies sont de préférence celles d’une seule miction du matin, pour éviter les erreurs liées au recueil des urines de 24 heures. On parle de microalbuminurie pour des valeurs comprises entre 20 et 200 mg/g de créatinine urinaire chez l’homme ; ou entre 30 et 300 mg/g de créatinine urinaire chez la femme. 32 Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran Bibliographie 1-Bakris GL, Molitch M. Microalbuminuria as a risk predictor in diabetes: the continuing saga. Diabetes Care 2014 ; 37(3):867-75. 2-Halimi JM, Hadjadj S, Aboyans V, Allaert FA, Artigou JY, Beaufils M, et al. French society of nephrology; microalbuminuria and urinary albumin excretion : French guidelines. Ann Biol Clin (Paris) 2008 ; 66 : 277-84. 3-Miller WG, Bruns DE, Hortin GL, Sandberg S, Aakre KM, McQueen MJ, et al. National kidney disease education program-IFCC working group on standardization of albumin in urine ; current issues in measurement and reporting of urinary albumin excretion. Clin Chem 2009 ; 55 : 24-38. 4-Guieut R, Monserrat C. Microalbuminurie : méthodes de dosage et interprétation. EMC 2009; Traité de Médecine Akos, 1-1383. 5-Djohan YF, Koffi G, Monde AA, Niamke G, Kouadio LD, Tiahou G, et al. Intérêt de la microalbuminurie dans la prévention des atteintes rénales au cours du lupus érythémateux disséminé (LED) sous corticothérapie. Ann Biol Clin 2011; 69(3): 285-8. Suivi thérapeutique des antibiotiques : application a la vancomycine F.Boudia1, FZN. Mekaouche1, H.Fetati1, I. Beghriche1, R.Daouadji2, D.Meknasi2, R. Dali-Youcef3, H.Toumi1 (1)Service de Pharmacovigilance EHU d’Oran (2) Service de Néphrologie EHU d’Oran (3) Service de Microbiologie EHU d’Oran Résumé La Vancomycine est un antibiotique de la classe des glycopeptides de spectre étroit.Compte tenu de son faible index thérapeutique, sa néphro et ototoxicité et ses propriétés pharmacocinétiques, présentent d’importantes variations intra et interindividuelles ; le suivi thérapeutique de cette molécule s’impose. L’objectif de ce travail est : - d’évaluer l’intérêt du suivi thérapeutique de la Vancomycine dans l’optimisation du traitement par ce médicament et l’influence de la variation de la clairance à la créatinine sur ses concentrations sériques. - D’établir les règles de bon usage de cet antibiotique. Le suivi thérapeutique pharmacologique de la Vancomycine est indispensable, il permet d’augmenter l’efficacité thérapeutique et de diminuer les risques de toxicité et d’échec thérapeutique. Mots-Clés : STP : Suivi thérapetique, pharmacocinétique, CMI Vancomycine Introduction La Vancomycine est un antibiotique de la classe des glycopeptides de spectre étroit. Elle représente actuellement, chez l’enfant comme chez l’adulte, le traitement de première intention des infections sévères à Staphylococcus aureus et à staphylocoque à coagulase négative résistant à la méthicilline (SARM) d’origine communautaire ou nosocomiale. Compte tenu de son faible index thérapeutique, sa néphro et ototoxicité et ses propriétés pharmacocinétiques présentent d’importantes variations intra et interindividuelles; le suivi thérapeutique de cette molécule s’impose. Le dosage du taux résiduel sanguin est donc essentiel pour prévenir le risque de sous-dosage ou surdosage. L’objectif de ce travail est : - d’évaluer l’intérêt du suivi thérapeutique de la vancomycine dans l’optimisation du traitement par ce médicament et l’influence de la variation de la clairance à la créatinine sur ses concentrations sériques. - D’établir les règles de bon usage de cet antibiotique. Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective s’étalant de Janvier 2011 à ce jour. Nous avons suivi 103 patients sous Vancomycine, 53 sont de sexe féminin et 50 de sexe masculin; 44 sont dialysés. Chaque prélèvement est accompagné d’une fiche de renseignements comportant des informations inhérentes aux patients, à son traitement ainsi que des renseignements inhérents au prescripteur. Le dosage de la Vancomycine est effectué par méthode FPIA sur analyseur automatique de médicament. Résultats et discussion Lors d’un premier dosage, 48% des patients avaient des concentrations plasmatiques en Vancomycine hors fourchette dont la moitié était surdosée et l’autre sous-dosée. Les patients surdosés sont des patients dont la posologie était corrélée au poids et non à la clairance à la créatinine, or la cinétique de la Vancomycine est influencée par la clairance à la créatinine. (Figure 01) Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran 33 Conclusion Le suivi thérapeutique pharmacologique de la Vancomycine est indispensable, il permet d’augmenter l’efficacité thérapeutique et de diminuer les risques de toxicité et d’échec thérapeutique. Figure 01 : Clairance rénale et concentration résiduelle de la Vancomycine (à propos de 2 cas). De manière opposée les clairances rapides à la créatinine entrainent une élimination rapide de la vancomycine et donc un risque de sous -dosage. (Figure 02) Figure 02 : Evolution des concentrations plasmatiques en administration intermittente puis en perfusion continue. Par ailleurs la Vancomycine est dialysable sur membrane polysulfone (ceux utilisés en Algérie). Nous avons pu calculer le pourcentage de dialysance ; il varie de 13,2% à 64,84%. Cette variabilité peut être due à la durée de dialyse, différente d’un patient à un autre, ainsi que la concentration plasmatique en Vancomycine. Donc il faut systématiquement doser la Vancomycine résiduelle avant toute séance de dialyse auquel cas réajuster la posologie. Concernant les effets secondaires et plus particulièrement la néphrotoxicité nous l’avons observée surtout chez des patients (14% de notre échantillon) à risque élevé : - Traitement prolongé, - Association de plusieurs médicaments néphrotoxiques, - Mauvaise surveillance du traitement. 34 Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran Une charte de bon usage a été établie de manière consensuelle avec les cliniciens à travers les différents cas recensés au service à savoir : - Le monitorage de la Vancomycine doit être systématique et régulier surtout en insuffisance rénale aigue ou dans le cas d’une association à un traitement néphrotoxique; - Abandonner la dose conventionnelle au profit d’une dose rationnelle bien établie; - En cas de clairance accélérée, préférer la perfusion continue aux administrations intermittentes ; - La durée de dialyse doit être respectée pour ne pas avoir des fluctuations importantes des vancocynémies; - La perfusion continue ne constitue pas un mode d’administration adapté chez le dialysé; - L’antibiothérapie probabiliste doit être adaptée en fonction des résultats microbiologiques. Bibliographie 1-P.Brunet et al. : Pharmacocinétique et schéma d’administration de la vancomycine chez le patient hémodialysé, ICAR, 2001. 2-Jane de Lemos et al.:Vancomycin Therapeutic Drug Monitoring Vancouver Coastal Health & Providence Health Care Regional Guideline, Sept. 27, 2011. 3-K.Matsumoto et al. : Practice guidelines for therapeutic drug monitoring of vancomycin: a consensus review of the Japanese Society of Chemotherapy and the Japanese Society of Therapeutic Drug Monitoring, J Infect Chemother, January 2013. 4-S.Rochon : Suivi des concentrations plasmatiques de la vancomycine : Pour qui ? Quand ? Comment ?, Pharma’as-tu lu ?, bulletin d’information, Juin 2009. 5-M. Rybak et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adultpatients: A consensus review of the AmericanSociety of Health-System Pharmacists, the InfectiousDiseases Society of America, and the Societyof Infectious Diseases Pharmacists, Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66:82-98. Thrombopathies constitutionnelles : Diagnostic biologique, etiologique et prise en charge thérapeutique N. Zmouli 1, 2, L. Ait Ouali 1, H. Toumi 1, 2, M. Hammadi 1, 3 (1) Service d’Hémobiologie EHU d’Oran. (2) Service de Pharmacovigilance EHU d’Oran. Revue de la littérature Résumé : Les thrombopathies sont des pathologies hémorragiques mettant en jeu diverses anomalies et dont l’expression clinico-biologique est variable. Les thrombopathies d’origine acquises sont fréquentes compte tenu de la large utilisation des antiagrégants plaquettaires et les pathologies organiques qui s’y associent. Leur traitement implique la suppression de la cause. Cependant, les formes constitutionnelles sont assez courantes dans notre pays en raison du fort pourcentage d’endogamie. Elles ont apporté une information essentielle sur les bases moléculaires de la fonction plaquettaire. Leur traitement nécessite, en premier lieu des mesures symptomatiques : compression, utilisation des colles hémostatiques et éviter au maximum les transfusions plaquettaires. L’administration de la desmopressine peut atténuer un syndrome hémorragique modérée et l’utilisation du facteur VII activé recombinant (NOVOSEVEN®) est particulièrement salutaire pour les malades immunisés. La greffe de moelle allogénique représente le seul traitement curatif et nécessite un donneur HLA compatible. (fig.1), l’étude agrégométrique des fonctions plaquettaires, l’analyse phénotypique membranaire par cytométrie en flux et l’étude en biologie moléculaire à la recherche des variants génétiques. Les causes acquises sont de loin les plus fréquentes et d’étiologies très diverses: toxiques, iatrogènes, associées à des défaillances organiques ou à d’authentiques maladies hématologiques. [1] Thrombopathies L’hémostase est l’ensemble des mécanismes qui permettent la prévention des saignements spontanés et l’arrêt des hémorragies par la réparation de la brèche vasculaire. Toutes ces étapes sont intimement intriquées et sont suivies de la fibrinolyse, qui complète le rétablissement de la continuité de la paroi vasculaire, sont la véritable clé de voûte de la constitution du caillot, car elles obstruent la brèche endothéliale et permettent le contrôle précoce du processus hémorragique. [2] Mots-clés Thrombopathies constitutionnelles, hémorragies, diagnostic biologique, transfusion sanguine, greffe de moelle osseuse. Introduction Les atteintes fonctionnelles plaquettaires sont des causes importantes de saignement. L’exploration biologique repose essentiellement sur la numération plaquettaire et l’observation microscopique de l’architecture plaquettaire Figure (1) : Représentation schématique d’une plaquette sanguine. (D’après Bellucci S (1996) Thrombopathies. Hematology 13: 1). [3] Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran 35 Syndrome hémorragique Les plaquettes sont le support de l’hémostase primaire et même de la coagulation plasmatique proprement dite. [4] Les altérations plaquettaires fonctionnelles sont responsables de troubles hémorragiques surtout si elles perturbent les relations des plaquettes avec les autres partenaires du pool vasculaire et si elles sont combinées à une comorbidité hémorragipare avec un terrain particulièrement fragile. Le syndrome hémorragique clinique est de sévérité variable et typiquement cutanéo-muqueux, avec du purpura, des ecchymoses ou des hémorragies survenant spontanément, après un traumatisme minime ou une intervention chirurgicale. Il peut s’agir aussi de méno-métrorragies, épistaxis, gingivorragies prolongées au brossage ou d’épistaxis à bascule récidivante et beaucoup plus rarement d’hématomes. [5] L’examen clinique soigneux s’attachera à caractériser le type d’atteinte cutanéo-muqueuse, l’existence des signes évocateurs d’une affection associée et/ou d’une atteinte organique induisant une pathologie acquise de l’hémostase (splénomégalie, hépatomégalie, adénopathies, etc.). Un interrogatoire orienté devra caractériser le type de manifestation hémorragique, sa nature et sa fréquence, déterminer le mécanisme spontané ou provoqué, apprécier la sévérité du syndrome hémorragique et le retentissement global de cette atteinte de l’hémostase primaire. Stéréotypé et informatif, cet interrogatoire devra aussi relever les antécédents médicaux et chirurgicaux, l’histoire clinique personnelle et familiale, les traitements récents ou non, et même établir un arbre généalogique et l’existence d’une éventuelle consanguinité. Exploration biologique L’exploration biologique d’un syndrome hémorragique est donc orientée par les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Différents tests sont ainsi proposés. La numération plaquettaire permet de détecter une éventuelle thrombopénie associée ou des 36 Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran anomalies morphologiques plaquettaires lors de l’examen microscopique du frottis sanguin. Le temps de saignement (TS) par la méthode d’Ivy incision (N : 4 à 8 min), réputée sensible, est le seul test global réalisé in vivo. Compte tenu du problème de reproductibilité (caractère opérateur-dépendant), de la mauvaise corrélation au risque hémorragique clinique et du caractère invasif, laissant une cicatrice inesthétique, il est de plus en plus délaissé par les cliniciens. D’autres tests spécialisés sont réalisés par les centres experts : • Fonctions plaquettaires (adhésion, agrégation, sécrétion, etc.) par agrégométrie et/ou bioluminescence. • Exploration des glycoprotéines par cytométrie en flux. • Etude du facteur Von Willebrand (FWRCo, FWAg, liaison FVIIIc/FW, multimètres, FW plaquettaire, ADN, etc). Le temps d’occlusion plaquettaire (TOP) au PFA-100™ ou PFA-200™ est déterminé en sang total citraté dans des conditions de flux par la mesure du « temps d’occlusion » de l’orifice d’une membrane de nitrocellulose recouvertes d’activateurs plaquettaires. Il est plus sensible que le TS d’Ivy pour détecter un déficit en VWF et la prise d’aspirine. Un algorithme diagnostique est proposé (fig.2) TCA : temps de céphaline activé, NFS : numération formule sanguine, PFA : platelet function analyzer, TOP : temps d’occlusion plaquettaire, ADP : adénosine diphosphate, Epi : épinéphrine, N : normal , : allongé Figure (2) Arbre décisionnel : conduite à tenir devant un allongement d’un TOP. (D’après Bellucci S (1996) Thrombopathies. Hematology 13: 1). [3] Au plan biologique, l’atteinte de l’hémostase primaire est ainsi évoquée devant un allongement du TS ou du TOP associé à des anomalies des tests fonctionnels plaquettaires. La cytométrie en flux permet même d’évaluer spécifiquement le nombre de récepteurs glycoprotéiques présents à la surface membranaire ou induits en réponse à un agoniste donné en dressant le phénotype membranaire. Il ne faut jamais négliger l’observation microscopique sur lame des plaquettes à la recherche de modifications morphologiques ou architecturales particulières qui peuvent orienter ou aider à établir le diagnostic. La microscopie électronique met en évidence les altérations ultra-structurales qui seraient à l’origine de l’altération fonctionnelle, soulignant le lien intime qui existe entre la structure et l’activité d’une plaquette sanguine. L’extraordinaire complexité de la membrane plasmique, du cytosquelette, des organelles intracellulaires, de la machinerie enzymatique et des étapes métaboliques à l’origine de la réponse plaquettaire rend compte de la difficulté diagnostique et des innombrables mécanismes potentiellement responsables de l’atteinte fonctionnelle plaquettaire. Démarche étiologique Les thrombopathies acquises sont de loin les plus fréquentes et bien souvent découvertes fortuitement. Le caractère acquis sera évoqué essentiellement devant l’absence d’antécédents hémorragiques personnels ou familiaux à l’interrogatoire et le caractère récent de la symptomatologie fonctionnelle. Beaucoup plus rares, les thrombopathies constitutionnelles peuvent être classées en fonction de la localisation du défaut fonctionnel. Les plus sévères sont précoces dans leur expression clinique. La qualité de l’interrogatoire et la confirmation des défauts fonctionnels plaquettaires in vitro sont fondamentaux pour un diagnostic précis. Parmi les thrombopathies acquises, les médicamenteuses sont le plus fréquemment à l’origine de ces altérations fonctionnelles plaquettaires avec, en premier lieu, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dont l’aspirine, puis les agents antiagrégants plaquettaires comme la ticlopidine et le clopidogrel. [6] [7] Tableau (1) : Principaux médicaments pouvant altérer la fonction plaquettaire et exposer à un risque hémorragique accru. (D’après Elalamy I. Thrombopathies acquises et constitutionnelles. EMC Elsevier SAS, Paris, Hématologie, 13-021-A-10,2006). [1] Les thrombopathies acquises, peuvent être secondaires à une pathologie organique notamment les hémopathies malignes (les syndromes myéloproliferatifs, myélodysplasiques et les dysglobulinémies) [8], l’insuffisance rénale chronique [9], l’épuisement plaquettaire (circulation extracorporelle, valvulopathies cardiaques, la thalassémie et la drépanocytose homozygotes) [10], les thrombopathies immunes [11] et les hépatopathies chroniques. Les thrombopathies constitutionnelles (congénitales) peuvent être quantitatives ou qualitatives, voire pour certaines les deux à la fois. Les troubles fonctionnels sont pour la plupart classés selon le type de réponse plaquettaire qui se trouve anormale : adhésion, activation, sécrétion, agrégation, fonction pro-coagulante. Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran 37 En fait, ces étapes sont intimement intriquées et une telle distinction des dysfonctions plaquettaires reste souvent problématique. Ainsi, par exemple, un déficit en GPIb/IX principal récepteur du facteur Von Willebrand (VWF), est associé certes à un défaut d’adhésion au sous-endothélium, mais il entraine aussi un défaut d’agrégation en cas de forces de turbulences élevées, avec une réponse altérée à la thrombine et un trouble des fonctions pro-coagulantes. Pour cela, il est préférable d’envisager une classification essentiellement basée sur les divers éléments constituants des plaquettes : les récepteurs membranaires pour les protéines adhésives, les récepteurs pour les agonistes solubles, les voies de transduction du signal cellulaire et les phospholipides pro-coagulants. [12] • Pathologies des récepteurs glycoprotéiques des protéines adhésives : • Anomalie du complexe GPIb-IX-V : Dystrophie thrombocytaire hémorragipare (DTH) ou syndrome de Bernard Soulier (BSS) * Pathologie très rare congénitale résultant d’un déficit quantitatif ou plus rarement qualitatif en GP Ib IX : récepteur majeur du facteur VW entrainant un défaut d’adhésion des plaquettes au sous endothélium. * Décrite pour la première fois en 1948 par Jean Bernard et Jean-Pierre Soulier. * Mode de transmission : autosomique récessive, consanguinité fréquente. * Au plan cytologique, l'examen du frottis sanguin est évocateur, montrant des plaquettes géantes atteignant parfois 30 µm de diamètre, avec des granules souvent ramassées en leur centre leur donnant un aspect de pseudo-lymphocytes * Thrombopénie modérée 30 à 100 G/L, parfois sévère 7 G/L voire moins, à vérifier toujours par un frottis sanguin car les plaquettes géantes peuvent être comptées comme des leucocytes au Coulter sous estimant la numération des plaquettes. Parfois, il est nécessaire de faire un comptage sur cellule de Malassez en microscopie à contraste de phase, pour 38 Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran préciser la numération plaquettaire. La thrombopénie résulte probablement d'un mécanisme mixte alliant dysmégacaryocytopoïèse (central) et une hyperdestruction périphérique du fait de la teneur réduite des plaquettes en acide sialique (rôle protecteur). * Temps de saignement très allongé, TOP sur PFA-100™ ou PFA-200™ très allongé avec les deux cartouches. * L’étude des fonctions plaquettaires : L'agglutination à la ristocétine est nulle, en revanche l'agrégation plaquettaire induite par les agonistes physiologiques, excepté la thrombine, est normale. Une absence d'agglutination à la ristocétine pouvant résulter d'un déficit en VWF, situation beaucoup plus courante, le dosage du VWF RCo et VWF Ag s'impose. * L’agrégation à la thrombine est retardée : la GPIb n'est pas le récepteur de la thrombine, mais elle constitue un site de haute affinité pour la thrombine grâce à la GPV et favorise toutes les réponses plaquettaires d'activation à la thrombine. * La rétraction du caillot est normale, le test de consommation de la prothrombine (TCP) est diminué = caractéristique du BSS (Quant au défaut de consommation de prothrombine, il peut être dû à un défaut de fixation du facteur XI à la membrane de ces plaquettes, qui présentent un réarrangement phospholipidique avec augmentation de la phosphatidylsérine sur le feuillet externe). * Le déficit en récepteurs membranaires glycoprotéiques (GP) Ib-IX-V est démontré sur électrophorèse bidimensionnelle et/ou par cytométrie en flux. * La cytométrie en flux est particulièrement intéressante pour cette pathologie alliant thrombopénie et plaquettes géantes. Elle permet d'analyser en parallèle 1) la fixation d'anticorps monoclonaux dirigés contre les différents composants du complexe GP Ib-IX-V, 2) l'homogénéité de l'anomalie au sein de la population plaquettaire et 3) la taille des plaquettes. [13] Variant Willebrand plaquettaire ou pseudo-maladie de Willebrand C’est une thrombocytopathie exceptionnelle transmise sur un mode autosomal dominant qui s’accompagne d’un allongement du TS, d’une thrombopénie modérée faite de plaquettes géantes (mais de taille moindre que le BSS). [14] Macrothrombopénie méditerranéenne Thrombopénie constitutionnelle à grandes plaquettes. Manifestations cliniques absentes ou très modérées. Syndrome de Bolin-Jamielson : Il s’agit d’un déficit rare, associé à un variant de la GPIba qui présente un polymorphisme dans le domaine mucine-like. [15] * Anomalies du complexe thrombasthénie de Glanzmann GPIIbIIIa : * Affection hémorragique constitutionnelle liée à une anomalie d’interaction plaquette plaquette : anomalie de l’agrégation plaquettaire due à des anomalies quantitatives ou plus rarement qualitatives des GPIIbIIIa (récepteur du fibrinogène). * Rare : 200 cas rapportés dans la littérature, mais assez fréquente dans les pays à forte endogamie comme le nôtre. * Biologie : Numération plaquettaire et morphologie : normale, plaquettes isolées sur frottis au doigt car anomalie d’agrégation des plaquettes. Temps de saignement : Très allongé et le temps d’occlusion au PFA-100 : infini avec les deux cartouches. Fonctions plaquettaires : agrégation nulle à l’ADP, au collagène, à l’acide arachidonique, et à la thrombine, agrégation à la ristocétine normale. L’étude fonctionnelle in vitro montre une activation plaquettaire limitée à un changement de forme et une réaction sécrétoire conservée, avec une libération d’ATP pratiquement normale. La rétraction du caillot est anormale ou nulle, ce test renseigne sur le nombre et la qualité des plaquettes. Le fibrinogène intra-plaquettaire est présent mais diminué de même que la fixation du fibrinogène plasmatique à la membrane plaquettaire. La cytométrie en flux permet la quantification des GPIIbIIIa et la classification biologique de la maladie en fonction de l’importance du déficit en GPIIbIIIa : il existe 40 000 à 80 000 copies par plaquette normale. Dans la maladie de Glanzmann, la GPIIbIIIa peut être soit absente, diminuée ou non fonctionnelle. Ainsi, on distingue : 1. Glanzmann de type I (forme sévère) : <5% GPIIb IIIa, la forme la plus fréquente. 2. Glanzmann de type II (forme atténuée) : 5 à 20 % GPIIb IIIa. 3. Les variants Glanzmann dits de type III: où l’anomalie du complexe est strictement qualitative. [16] * Anomalies du complexe GPIa-IIa (a2b1) ou défaut de réactivité au collagène. * Anomalies de la GPVI. * Anomalies de la GPIV. Anomalies des récepteurs des agonistes solubles : * Récepteurs du thromboxane A2. * Récepteurs adrénergiques. * Récepteurs purinergiques P2 ou récepteurs à l’ADP. Anomalies des granules * Granules denses : Syndrome du pool vide delta = δ-Storage pool déficiency = δ-SPD Syndrome d’ Hermansky Pudlak Syndrome de Chediak-Higashi Syndrome de Wiskott-Aldrich (WAS) * Granules α: Pool vide α = α-SPD = Syndrome des plaquettes grises (gray platelet syndrome) Syndrome de Paris-Trousseau ou Syndrome de Jacobsen Thrombopathie Québec ou anomalie du facteur V Québec Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran 39 Anomalies de transduction du signal * Anomalie de la voie de l’acide arachidonique/thromboxane A2 (syndrome aspirin-like). * Défaut de mobilisation du calcium. * Défaut de phosphorylation de la pleckstrine par la protéine kinase C. * Diminution de la sous-unité G alpha q. * Anomalie de synthèse de phosphatidyl inositol PI. Anomalies des phospholipides membranaires plaquettaires * Syndrome de Scott. * Syndrome de Stormorken. * Syndrome de Castaman. [1] Autres : maladie de May Hegglin, syndrome plaquettaire de Montréal, syndrome de Marfan, déficit en G6PD etc… [17] Prise en charge thérapeutique Le traitement de la cause est bien entendu un préalable en cas de thrombopathie acquise. Compte tenu de la grande hétérogénéité clinico-biologique, ni l’histoire familiale ni l’histoire personnelle, ni les tests biologiques explorant l’hémostase primaire ne sont prédictifs du risque hémorragique clinique. Le but de la prise en charge est double : prophylactique pour prévenir les hémorragies et /ou à visée curative pour rétablir une hémostase suffisante pour stopper tout saignement. [18] Le traitement des anomalies plaquettaires congénitales nécessite, en premier lieu des mesures symptomatiques : - hygiène de vie évitant les activités sportives à fort risque traumatique - proscription des médicaments interférant avec l’activité plaquettaire (AINS et anti-agrégants plaquettaires) - proscription des injections intramusculaires En cas d’hémorragie : - compression - utilisation de colles hémostatiques - Transfusion de concentrés plaquettaires déleucocytés issus d’un seul donneur qui sont utilisés dans le traitement des thrombopathies, en cas de syndrome hémorragique sévère ou 40 Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran d’intervention chirurgicale, etc. L’utilisation de tels concentrés permet la prévention de l’alloimmunisation anti-HLA et donc la survenue d’un état réfractaire aux transfusions plaquettaires itératives. En revanche, en cas de déficit constitutionnel en glycoprotéines membranaires, la transfusion est réservée aux gestes difficiles ou à haut risque hémorragique. L’alloimmunisation doit être recherchée car elle peut rendre inefficaces les transfusions ultérieures. [1] Le DDAVP ou desmopressine (Minirin®) peut prévenir ou atténuer un syndrome hémorragique modéré. A utiliser avant des extractions dentaires, des biopsies cutanées… afin de garder les transfusions de concentrés plaquettaires pour les interventions lourdes où le risque hémorragique est préoccupant. En cas de déficit constitutionnel en glycoprotéines membranaires, la transfusion est réservée aux gestes difficiles ou à haut risque hémorragique. L’allo-immunisation éventuelle doit être recherchée car elle peut rendre inefficace les transfusions ultérieures. L’utilisation du facteur VII activé recombinant (NOVOSEVEN®) est particulièrement salutaire pour les malades immunisés. [19] La greffe de moelle allo-génique représente le seul traitement potentiellement curatif des thrombopathies congénitales et nécessite un donneur HLA compatible. Les complications inhérentes à la procédure d’allogreffe (réaction du greffon contre l’hôte et immunodépression en particulier) sont responsables d’une morbi-mortalité élevée. La prise en charge du patient allogreffé est axée sur la prévention, le dépistage et le traitement précoce de ces complications. Après deux ans, le risque de rechute diminue, et la périodicité du suivi dépendra de l’existence d’une réaction du greffon contre l’hôte et de la reconstitution immunologique. Un suivi à vie par un hématologue greffeur est recommandé afin de dépister les complications tardives liées à la greffe. [20] Le conseil génétique est possible compte tenu des connaissances actuelles sur les différentes mutations en cause, et fait appel à la PCR-SSCP (polymerase chain reaction-single strand conformation polymorphism) ou l’analyse de restriction spécifique d’allèle. [19] Conclusion Ces rares maladies ont apporté une information essentielle sur les bases moléculaires de la fonction plaquettaire. La connaissance précise de la thrombasthénie de Glanzmann et l’identification de certains polymorphismes génétiques a même contribué à la mise en place d’une famille d’antiagrégants plaquettaires particulièrement efficaces dans l’angioplastie à haut risque thrombotique, les inhibiteurs des sites des GPIIbIIIa. Bibliographie 1- Elalamy I. Thrombopathies acquises et constitutionnelles. EMC (Elsevier SAS, Paris), Hématologie, 13-021-A-10,2006. 2- Gimbrone Jr. MA.Vascular endothelium, hemodynamic forces, and atherogenesis. Am J Pathol 1999; 155:1-5. 3- Bellucci S (1996) Thrombopathies. 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Yousfi 42 Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran Dans le cadre de la tenue des premières journées en onco-urologie, ayant pour thème « Le Cancer de Prostate », le service d’Urologie de l’Etablissement Hospitalier Universitaire 1er 1954 d’Oran, a dressé un programme rigoureux, le 12 et le 13 Octobre 2015, au sein du bloc pédagogique dudit établissement, afin de lever le voile sur cette lourde pathologie. Les travaux de ces journées ont été focalisé sur les formes localisées, qui restent rares dans notre pays, les formes localement avancées, et notamment les formes métastatiques beaucoup plus fréquentes. Le service d’urologie, sous l’égide du professeur Yousfi Mostafa Jamal, souhaite, qu’à la suite de ces journées, une sonnette d’alarme soit tirée pour une concertation pluridisciplinaire, aboutissant certainement, sur le terrain à une inversion de la fréquence, en augmentant le pourcentage du cancer de prostate localisé, où on obtient la guérison après traitement curatif (Chirurgie, Radiothérapie) et par conséquent, une réduction du coût de la prise en charge des formes avancées, qui reviennent beaucoup plus chères. Répondant ainsi au plan national anti cancer, qui a retenu le cancer de prostate comme étant le premier cancer urologique. Cette première initiative a connu la participation de nombreux spécialistes nationaux et é t r a n g e r s ( e x p e r t s européens), dans diverses spécialités dont, urologie, oncologie médicale, radiothérapie, imagerie médicale, médecine nucléaire, anatomie pathologique, réanimation et exploration biologique. D’autre part, les perspectives de cet événement visent une amélioration du dépistage individuel chez les hommes de plus de 50 ans, d’autant plus que nous assistons à un vieillissement de la population, ainsi qu’une coordination entre les différents acteurs pour une meilleure approche qui facilitera, assurément, le choix des thérapies à différentes étapes de la maladie. Par ailleurs, une transmission directe, depuis le bloc opératoire, a diffusé deux interventions chirurgicales, qui Protestatecomie totale catché par le Pr Christian Barré (expert européen) qui depuis plus de 20 ans ne fait que cette intervention, par conséquent il a obtenu les meilleurs résultats au monde concernant la continence urinaire et les fonctions érectile. En marge de ces journées, le service d’urologie ainsi que l’établissement hospitalier universitaire 1er Novembre d’Oran, ont saisi cette occasion afin d’honorer deux personnalités incontournables en onco–urologie : le Pr. Djellali Louafi ainsi que le Pr. Attar Abderrahman pour leur travail laborieux au service de la recherche scientifique et de l’humanité. Revue Médicale de l’EHU 1er Novembre d’Oran 43 Qu’est-ce que le diabète ? Le diabète se caractérise par un excès de sucre dans le sang, on appelle cela l’hyperglycémie. Le diabète est une maladie chronique qui survient lorsque le pancréas ne produit pas assez d’insuline (l’hormone qui permet de réguler la concentration de sucre dans le sang) ou lorsque l’organisme n’est pas capable d’utiliser efficacement l’insuline qu’il produit. Le diabète de type 1 touche surtout les enfants, adolescents et jeunes adultes et se caractérise par l’incapacité de l’organisme à produire de l’insuline. La personne atteinte de diabète de type 1 ne peut donc plus produire l’insuline dont elle a besoin pour vivre. En mangeant de façon équilibrée : Commencer la journée par un “vrai” petit-déjeuner varié et équilibré Equilibrer ses repas avec des aliments variés et diminuer les aliments gras Se nourrir selon ses besoins et à heures régulières/fixes sans sauter de repas Boire de l’eau en quantité suffisante et éviter les sodas Le diabète de type 2 est la forme la plus fréquente du diabète. Il apparaît généralement chez les personnes de plus de 40 ans. Il se développe de façon silencieuse, évoluant en moyenne pendant sept à dix ans, sans le moindre symptôme. La maladie est étroitement liée au surpoids, à l’obésité et à l’existence de diabète dans la famille. En pratiquant une activité physique régulière : Faire au moins 30 minutes d’activité physique par jour ! Privilégier la marche à pied à la voiture, et l’escalier à l’ascenseur Avoir une bonne hygiène de vie, aide à diminuer les risques de diabète !