PÉRITOINE

PÉRITOINE
L’abdomen est la partie inférieure, sous-diaphragmatique, du tronc. Il comprend 2 parties :
* la cavité abdominale
* le petit bassin ou pelvis,
La limite entre ces 2 régions, qui communiquent largement entre elles, est située au niveau
du détroit supérieur.
Le péritoine, comme la plèvre, est une membrane séreuse qui tapisse la face profonde de
la cavité abdomino-pelvienne et les viscères qu’elle contient.
Comme toutes les séreuses, il est constitué de 2 feuillets :
* Un feuillet pariétal tapisse les parois de l’abdomen
* Un feuillet viscéral recouvre le tube digestif (qui constitue ce que l'on
nomme les viscères creux) et ses glandes annexes (qui sont les viscères
pleins).
1. DÉFINTIONS
Les viscères ainsi recouverts de péritoine sont unis à la paroi par des mésos, lames à 2
feuillets contenant leurs pédicules vasculo-nerveux. A la base des mésos, les feuillets
pariétal et viscéral se continuent l’un avec l’autre. Un méso prend le nom de l'organe auquel
il est relié (ainsi, le méso qui rejoint le colon se nomme : mésocolon).
L’épiploon est aussi une lame à 2 feuillet contenant un pédicule vasculo-nerveux qui réunit
un organe à un autre à l’intérieur de la cavité péritonéale. Il prend le nom des 2 organes
qu'il réunit (ainsi, l'épiploon qui réunit l'estomac à la rate se nomme épiploon gastrosplénique)
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La cavité péritonéale compris entre les 2 feuillets est une cavité virtuelle. Elle est
entièrement close chez l’homme. Elle est ouverte à l’extérieur chez la femme par l’orifice
de la trompe, ce qui explique la possibilité de péritonite d’origine gynécologique.
L’introduction d’air entre les 2 feuillets, soit à la suite d’une perforation digestive (Viscères
creux), soit après une laparotomie, soit avec un trocart lors d’une coelioscopie ou
laparoscopie, entraîne la création d’un pneumopéritoine par décollement des 2 feuillets.
Ce pneumopéritoine va se traduire par la présence d’un croissant gazeux s’accumulant le
plus souvent sous les coupoles diaphragmatiques.
La rupture d’un viscère plein va entraîner un hémopéritoine.
Le feuillet pariétal du péritoine, doublé par le fascia transversalis (sauf dans la région
lombaire), divise la cavité abdomino-pelvienne en deux parties, un espace à l'intérieur du
péritoine et un espace à l'extérieur :
1) L’espace intérieur, en ventral et cranial, appelé espace intra-péritonéal
contient des viscères pleins et des viscères creux.
2) L’espace extérieur est formé de 2 parties :
* En dorsal, l’espace rétro-péritonéal, compris entre le
péritoine pariétal et la paroi abdominale lombaire. Cet espace
rétro-péritonéal contient :
- dans sa partie médiane, les gros vaisseaux
(aorte, veine cave caudale, lymphatiques) et le
système nerveux végétatif (chaîne sympathique
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lombaire)
- et dans sa partie latérale, les surrénales, les
reins et les uretères.
* En caudal, l’espace pelvi-sous-péritonéal, compris entre le
péritoine pariétal et le plancher pelvien. Il renferme
essentiellement la vessie, les organes génitaux internes et le
rectum.
Nous allons successivement étudier ces différents espaces.
2. ESPACE INTRA-PÉRITONÉAL
L'espace intra-péritonéal, appelé simplement cavité péritonéale, présente deux
compartiments et des épiploons
2.1) La grande cavité péritonéale
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2.2) La petite cavité péritonéale ou bourse
omentale
2.3) Les épiploons principaux :petit et grand
omentum
2.4) Autres épiploons
2.1 - Grande cavité péritonéale
Elle est divisée en 2 parties par le colon transverse et son méso (mésocolon
transverse) qui forment une barrière transversale à 2 étages : l’étage susmésocolique et l’étage sous-mésocolique
2.1.1 - Etage sus-mésocolique
Il contient l'oesophage abdominal et l'estomac, le duodénopancréas en quasi-totalité, le foie, les voies biliaires, la rate.
Ces viscères et leurs mésos délimitent 4 compartiments :
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* 2 loges inter-hépato-diaphragmatiques
droite et gauche séparées par le ligament
falciforme du foie
* La loge sous-hépatique (ou gastrique), entre
le foie et la face ventrale de l’estomac
* La loge splénique (rate)
2.1.2 - Etage sous-mésocolique
Il contient une partie minime du duodéno-pancréas, l’intestin
grêle, le colon.
Le relief du colon et le mésentère (qui est le méso de
l’intestin grêle = méso- entére = du grec ->intestin, d'où les
mots : entéral, parentéral) délimitent 5 compartiments :
* 2 gouttières pariéto-coliques droite et
gauche entre colon droit et colon gauche et la
paroi latérale de l’abdomen. La gouttière droite
communique :
- en cranial avec les loges inter-hépatodiaphragmatiques droite et sous-hépatique
- en caudal avec le pelvis.
Ceci explique que des collections purulentes
d’origine appendiculaire, par exemple) puisse
s’accumuler sous le diaphragme (abcès sousphréniques) ou dans le pelvis.
* 2 loges dextro et sénestro-mésentériques, de
part et d’autre du mésentère. Elles s’ouvrent en
bas dans le pelvis.
* Le dernier compartiment qui la partie la plus
déclive est le cul de sac de Douglas, situé entre
la rectum et la vessie chez l’homme (cul de sac
recto-vésical), entre le rectum et l’utérus chez la
femme (cul de sac recto-utérin). C’est le point
le plus déclive de la cavité abdominale et c’est
donc là que s’accumulent les épanchements intrapéritonéaux.
2.2 - LA PETITE CAVITÉ PÉRITONÉALE = BOURSE
OMENTALE
Anciennement nommée arrière-cavité des épiploons puisque délimitée par
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le petit omentum (épiploon gastro-hépatique), le grand omentum (épiploon
gastro-colique), l'épiploon gastro-splénique et l'épiploon pancréaticosplénique. C’est un diverticule ou prolongement de la grande cavité
péritonéale, située, dans l’étage sus-mésocolique :
* sous le foie et le diaphragme
* en ventral, la face dorsale de l'estomac ,
* en dorsal, le rétro-péritoine
* en caudal, le colon transverse,
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Elle est constituée de 2 cavités , ouvertes sur 2 orifices ou foramen :
* A droite de l'estomac, le vestibule qui communique avec la
grande cavité péritonéale par le foramen épiploïque, parfois
appellé "porte bleue" (car situé entre la veine porte et la
veine cave inférieure)
* En arrière de l'estomac, la bourse omentale qui communique
avec le vestibule par le foramen bursae omentalis, parfois
appellé "porte rouge" (car situé entre l'artère gastrique et
l'artère hépatique).
* La bourse omentale est elle-même divisée en 2 parties,
• 1 partie crâniale :la poche rétrogastrique
• 1 partie caudale, la bourse
épiploïque.
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2.2.1 - Le vestibule
C’est une cavité pyramidale à sommet caudal limitée par :
* En cranial : le péritoine hépatique
* En caudal, la convergence du péritoine
pariétal postérieur et du feuillet dorsal du petit
omentum
* En dorsal, le péritoine pariétal postérieur situé
entre la VCI et l’aorte
* En ventral, le feuillet dorsal du petit omentum
(épiploon gastro-hépatique)
* En latéral, le foramen épiploïque
* En médial, le foramen bursae omentalis
2.2.2 - Le foramen épiploïque
"Porte bleue", car situé entre 2 veines
Cette porte bleue s'ouvre dans le vestibule et fait
communiquer la grande cavité péritonéale avec la petite
cavité péritonéale. C’est un orifice allongé, sagittal, limité
par :
* En cranial, le péritoine hépatique
* En caudal, l’union du péritoine pariétal et du
feuillet dorsal du petit omentum
* En dorsal, le péritoine pariétal qui recouvre la
VCI
* En ventral, le bord libre du petit omentum qui
englobe le pédicule hépatique et surtout la veine
porte (veine principale du pédicule hépatique).
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2.2.3 - Le foramen bursae omentalis
"Porte rouge", car situé entre 2 artères
Cette porte rouge fait communiquer le vestibule avec la bourse
omentale proprement dite. C’est un anneau limité par des
branches du tronc coeliaque.
* En cranial, La faux ou crosse de l’artère
gastrique gauche, concave en caudal.
* En caudal, la faux ou crosse de l’artère
hépatique, concave en cranial
* En ventral, la petite courbure de l’estomac
* En dorsal, le péritoine qui recouvre l’aorte.
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2.2.4 - La bourse omentale
C’est une cavité profonde, étendue,
* horizontalement du foramen bursae au hile de la rate
et
* verticalement, du diaphragme jusqu’au colon
transverse.
Elle présente 2 parties communiquant largement :
* la poche rétro-gastrique en cranial,
* la bourse épiploïque en caudal.
- La poche rétro-gastrique est comprise entre
* En dorsal, le péritoine pariétal qui recouvre la partie gauche
de la région coeliaque, la surrénale gauche, le rein gauche et
plus bas le corps du pancréas
* En ventral, la face dorsale de l’estomac
* A droite, le foramen bursae omentalis
* A gauche, de dorsal en ventral, fermant la poche, on
rencontre l’épiploon pancréatico-splénique contenant la queue
du pancréas et le pédicule splénique, le hile de la rate et
l’épiploon gastro-splénique.
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- La bourse épiploïque est limitée par :
* En dorsal et caudal: le mésocolon transverse.
* En ventral et cranial, le ligament gastro-colique (qui est, en
fait un épiploon que l’on appelle ligament pour le distinguer du
grand omentum) qui contient le cercle artériel de la grande
courbure de l’estomac.
En fait, il existe donc 2 épiploons gastro-coliques,
* l'un transversal (ligament gastro-colique),
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* l'autre frontal (grand omentum).
INTERET DE LA BOURSE OMENTALE : Un doigt introduit dans le
foramen épiploïque permet d’explorer les éléments du pédicule hépatique
puis la face postérieure de l’estomac et le pancréas.
2.3 - EPIPLOONS PRINCIPAUX
2.3.1 - Petit omentum
C’est l'épiploon gastro-hépatique tendu entre l’estomac et le
foie. De forme quadrilatère, il présente 4 bords et 2 faces.
* Bord droit ou latéral: vertical, tendu du hile
du foie au premier duodénum. Il forme le bord
ventral du foramen épiploïque et contient le
pédicule hépatique. On l'appelle bord libre du
petit omentum.
* Bord gauche ou médial: gastrique, est fixé au
bord droit de l’estomac et au bord droit de
l’œsophage. Il contient les artères gastriques,
droite et gauche
* Bord caudal : se fixe aussi sur la petite
courbure de l’estomac et sur le premier
duodénum.
* Bord cranial : hépatique, fixé sur le foie,
* Face dorsale : elle forme la paroi ventrale du
vestibule
* Face ventrale : elle est recouverte, en partie,
par la face caudale du foie. Elle regarde vers la
grande cavité péritonéale.
On lui distingue 3 parties :
- Pars vasculosa, épaisse, correspond au
bord libre contenant le pédicule hépatique
- Pars flacida est la partie moyenne,
mince et avasculaire
- Pars condensa par où passe l’artère
hépatique gauche qui, lorsqu'elle existe, naît de
l'artère gastrique gauche (intérêt dans les
prélèvements et transplantations hépatiques) et
des filets des nerfs vagues.
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2.3.2 - Grand omentum
C’est l’ épiploon gastro-colique, allant de l’estomac au colon
transverse et au delà. Il est de taille variable, très irrégulier,
épaissi par des pelotons de graisse.
Il forme la portion caudale de la bourse épiploïque. Il est
formée de 2 portions :
* une PORTION TRANSVERSALE, le ligament
gastro-colique, qui contient les vaisseaux du fond de
l’estomac (petite tubérosité)
* une PORTION FRONTALE qui démarre au bord
ventral du colon transverse et forme le tablier épiploïque qui
s’étend d’une gouttière pariéto-colique à l’autre en recouvrant
le côlon transverse et les anses grêles. Le tablier épiploïque
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contient les vaisseaux du colon transverse
Il joue un grand rôle dans la défense intestinale et la protection
de l'intestin grêle.
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2.4 - LES AUTRES EPIPLOONS
Ils ferment la partie gauche de la poche rétro-gastrique de la bourse omentale
2.4.1 - Epiploon gastro-splénique
Il contient les vaisseaux courts de l'estomac et l'origine de
l'artère gastro-épiploïque gauche.
2.4.2 - Epiploon pancréatico-splénique
C'est le véritable épiploon de la rate car il contient l'artère et la
veine splénique.
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