Date de l`observation (jj-mm-aaaa) : Numéro d`identification de l

Nom de l’observateur :
Date de l’observation (jj-mm-aaaa) :
Numéro d’identification de l’école:
Adresse:
Code postal:
IMSE:
SFR:
Nombre d’élèves:

Observation de l’offre alimentaire dans les distributeurs automatiques
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SECTION 1 : INFORMATIONS GÉNÉRALES
CONSIGNES À L’OBSERVATEUR
Pour chaque distributeur accessible aux élèves seulement
 Indiquer le nombre de casiers contenant des boissons ou des aliments.
 Ne pas compter les casiers vides.
 Cette information pourra vous aider à vérifier si vous avez bien recensé tous les produits du distributeur.
 Indiquer le type de distributeur et sa localisation.

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(b) Type de distributeur
(choisir une seule réponse) (c) Localisation (choisir une seule réponse)
Numéro
donné au
distributeur
(a) Nombre
de casiers
avec item Boissons seulement Aliments non-
réfrigérés
seulement
Boissons et
aliments réfrigérés Dans ou près d’une salle à manger Près d’installations sportives Autre endroit
1 1 2 3 1 2 3
2 1 2 3 1 2 3
3 1 2 3 1 2 3
4 1 2 3 1 2 3
5 1 2 3 1 2 3
6 1 2 3 1 2 3

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Contenu des distributeurs
SECTION 2 : BOISSONS
CONSIGNES À L’OBSERVATEUR
 Pour chaque boisson offerte, indiquer le nombre de casiers offrant cette boisson dans chaque distributeur.
 Pour les boissons offertes, spécifier le nombre de petits (P = moins de 384 ml) et de grands formats (G = 384 ml et plus) lorsqu’applicable.
 Spécifier le nombre de variétés de jus de fruits pur à 100 % en indiquant s’il y a 1 seule variété (1 V) ou 2 variétés et plus (≥ 2 V).
 S’il y a lieu, noter les boissons impossibles à classer dans la section prévue à cet effet en donnant une description détaillée incluant la marque et le format de la boisson. Indiquer
également le nombre de casiers offrant cette boisson.

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Indiquer le nombre de casiers offrant cette boisson dans chaque distributeur
BOISSONS 1 2 3 4 5 6
Jus purs / Eau
P: P: P: P: P: P:
A. Jus de légumes, tomates ou Clamato
G: G: G: G: G: G:
P: P: P: P: P: P:
G: G: G: G: G: G:
B. Jus de fruits pur 100 %
i) 1 1 V
2 ≥ 2 V
i) 1 1 V
2 ≥ 2 V
i) 1 1 V
2 ≥ 2 V
i) 1 1 V
2 ≥ 2 V
i) 1 1 V
2 ≥ 2 V
i) 1 1 V
2 ≥ 2 V
C. Eau nature en bouteille ou gazéifiée
Lait et substituts
P: P: P: P: P: P:
D. Lait 1 %, 2 %, 3,25 % ou écrémé G: G: G: G: G: G:
P: P: P: P: P: P:
E. Lait aromatisé < 30 g sucres / 250 ml (ex. : lait au chocolat ou à la
vanille
Natrel , Neilson, Nesquik) G: G: G: G: G: G:
P: P: P: P: P: P:
F. Lait aromatisé ≥ 30 g sucres / 250 ml (ex. : lait frappé au chocolat
Hershey /Oh Henry / Rolo /Coffee Crisp) G: G: G: G: G: G:
P: P: P: P: P: P :
G. Yogourts à boire (Yop) G: G: G: G: G: G:
P: P: P: P: P: P:
H. Boisson de soya enrichie de calcium et de vitamine D
(nature ou aromatisée) G: G: G: G: G: G:
Boissons sucrées ou édulcorées
P: P: P: P: P: P:
I. Boisson gazeuse diète G: G: G: G: G: G:
P: P: P: P: P: P:
J. Boisson gazeuse régulière G: G: G: G: G: G:
P: P: P: P: P: P:
K. Autres boissons sans sucre, avec édulcorant (eau aromatisée gazéifiée
ou non, thé glacé sans sucre) G: G: G: G: G: G:
P: P: P: P: P: P:
L. Autres boissons avec sucre (punch, cocktail, thé glacé sucré, boissons
pour sportifs, etc.) G: G: G: G: G: G: