Sémiologie chirurgie : Fracture du membre supérieur
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UE 5 : Appareil locomoteur Dargaï Date : 02/11/2016 Promo : D1 Plage horaire : 16-17h30 Enseignant : DARGAÏ Ronéistes : SOUPRAYEN RAMAYE Nicolas MARIMOUTOU Alix Sémiologie chirurgie : Fracture du membre supérieur I. II. La facture de l’extrémité distale du radius Fracture du scaphoïde III. Fracture de l’avant-bras IV. Atteinte pathologique de la main 1. Fracture de la main 2. Panaris et phlegmon Le prof a précisé que les traitements ne sont pas à apprendre, il est passé sur toutes les diapos conservées. Les traitements retrouvés dans le ronéo ont été dit à l’oral par le prof. I. La facture de l’extrémité distale du radius Elles sont fréquentes chez le sujet âgé, et plus particulièrement la femme. Il s’agit souvent de fractures avec déplacement dorsal, de fractures dues à la fragilité de l’os (ostéoporose) et la classique fracture de PouteauColles. Sinon tous les types de déplacements sont possibles : en hyperextension (déplacement dorsal) en hyperflexion (déplacement palmaire) en inclinaison radiale (fractures cunéennes ext) en inclinaison cubitale. Chez le sujet jeune, il s’agit de traumatismes en lien avec le sport où les fractures seront souvent plus complexes. Il existe plusieurs classifications de fractures (Castaing) : Comminution postérieure avec un 3ème fragment Non déplacées, avec un trait métaphysaire Fracture sans comminution postérieure Fracture en T frontal Fracture en T sagittal Fracture cunéenne externe Fracture marginale postérieure Fracture marginale antérieure (à connaitre) Fracture à bascule antérieure appelée la fracture de Goyrand Fractures en croix Fracture des 2 os avec la styloïde cubitale Exemple de fractures peu déplacées de l’extrémité distale du radius : fracture métaphysaire avec une petite bascule postérieure car on voit la surface articulaire (flèche). On trace une ligne dans l’axe de l’humérus et une ligne entre les 2 cornes et on se rend compte que la surface articulaire regarde vers l’arrière. La Communition : c’est le tassement de l’os, un chevauchement des corticales. Fracture de Gérard-Marchand (à connaître): fracture de l’extrémité du radius et de la styloïde cubitale. Chevauchement Surface articulaire du radius en arrière Pouce Comment savoir qu’il y a une communition ? Sur cette image, le pouce est à gauche. Nous voyons la surface articulaire qui bascule en arrière. Il s’agit donc d’une fracture avec un déplacement postérieur. La partie distale se chevauche, il s’agit donc d’une communition. Les autres types de fractures : - Fracture en T sagittal (dans le plan sagittal) : Sur le premier cliché nous avons l’impression que la fracture n’est pas articulaire. Néanmoins, sur un cliché de profil, nous voyons le trait articulaire. La fracture est frontale ou bimargiale (antérieure et postérieure). - Fracture articulaire cunéale externe - Fracture marginale postérieure - Fracture marginale antérieure : c’est une fracture avec subluxation du poignet, qui se traite obligatoirement de façon chirurgicale. S’il s’agit d’une fracture articulaire, c’est obligatoirement chirurgical (avec des plaques, des broches et des fixateurs). - Fracture de deux os Question du prof : Comment peut-on décrire cette fracture ? La colonne du pouce et le trait de fracture sont désignés par des flèches. C’est une cunéale externe. Lorsque les fractures ne se consolident pas en bonne position et se consolident en cal vicieux, c’est souvent mal toléré. Cela amène à des pertes de la force du poignet. Voici la fracture typique à connaître : chute sur la paume de la main en compression et hyperextension, avec une fracture situé à 2,5cm de l’articulation radio-carpienne. C’est une fracture extra-articulaire chez le sujet âgé, la fracture de Pouteau-Colles. C’est une fracture métaphysaire sus articulaire (non articulaire), avec une bascule postérieure. Mais il faut remarquer qu’il y a aussi fracture de la styloïde ulnaire, c’est donc une Gérard-Marchand. On a typiquement cette déformation en dos de fourchette et en inclinaison radiale, parce que le fragment peut être translaté en dehors. L’ascension de la styloïde radiale va entrainer une déformation en main bot radial et le déplacement postérieur va donner une déformation en dos de fourchette. Les fractures non déplacés sont plâtrées pendant 4 à 6 semaines. On les réduit. Fracture Goyrand-Smith : fracture avec basculement antérieur (inverse de la PouteauColles). Il faut vérifier qu’il n’y a pas des complications telles que la compression du canal carpien ou la compression du nerf médian. Toutes les fractures dont nous avons parlé sont des fractures de l’adulte. Les enfants, la plupart du temps, lorsqu’ils tombent, se font des tassements de l’os (fracture en motte de beurre). Elles rentrent dans l’ordre au bout de 3 semaines. Il n’est pas nécessaire d’immobiliser l’articulation sous-jacente. On fait simplement une manchette pendant 3 semaines. Cependant, s’il s’agit d’une fracture très déplacée métaphysaire chez l’enfant, il faut la réduire. La classification de Salter chez l’enfant (classification à connaître pour les pathologies infantiles) : • Salter 1 : La fracture passe dans le cartilage de croissance. • Salter 2 : La fracture atteint une partie de la métaphyse. • Salter 3 : La fracture atteint la surface articulaire. • Salter 4 : La fracture atteint l’épiphyse et la métaphyse. On ne parle pas de fracture de Salter chez l’adulte. C’est quoi ça ? Il s’agit d’une fracture qui passe par la surface articulaire et qui ramène une partie de la métaphyse (Salter 2), après réduction, ça a glissé et c’est revenu en place. II. Fractures du scaphoïde Les fractures du scaphoïdes sont très gênantes par rapport à la vascularisation qui passe à ce niveau. Elles sont souvent pourvoyeuses de pseudarthroses car elles se consolident mal. C’est typiquement ce type de chute avec le scaphoïde pris dans une enclume entre le radius et le carpe qui entraine des fractures du scaphoïde. On peut avoir des déplacements de fractures soit au pôle supérieur (20%), soit au niveau du col (70%), soit au niveau de la base (10%). On a une douleur au niveau de la tabatière anatomique (c’est là où l’on tassait le tabac). On a des incidences spécifiques pour le scaphoïde qu’il faut connaitre. Bien connaitre les repères radiographiques du poignet. En cas de doute de fracture ou autre traumatisme du carpe, il faut refaire une radio au bout de 15 jours et immobiliser les patients. Et si la fracture est déplacée, le traitement est chirurgical. Les pseudarthroses sont fréquentes sur les fractures de scaphoïde, voir les nécrose pour les fractures du pole supérieur qui sont encore moins vascularisé que les fractures inférieures. Comment diagnostiquer une fracture de scaphoïde ? Douleur avant la pression de la tabatière anatomique, par une radiographie trait de fracture sur l’incidence scraphoidienne et si ce n’est pas suffisant on fait une radio 10-15 jours après. Lors de fracture de l’extrémité inférieure du radius en considérant un risque important d’œdèmes sous plâtre, quelle sont les précautions à prendre ? Ablation de toute bagues, plâtre capitonné non circulaire, au moindre doute savoir l’élargir et le changer, surélévation du membre, séance de vascularisation des doigts ??? Vous êtes en présence d’une fracture de Pouteau-Colles très déplacée, décrire la déformation précise ? Melle X 30, ans, a fait une chute 1 heure auparavant en patinant et présente des douleurs au poignet. A l’examen, vous notez une voussure dorsale et une inclinaison radiale de la main. Les mouvements de flexion sont un peu limités par la douleur, surtout la pronosupination. La palpation montre un point douloureux à 2 cm au-dessus de la styloïde radiale et on note que celle-ci se projette à la hauteur de la styloïde cubitale. Le pouls radial est perçu et la sensibilité est normale La radiographie montre une fracture de l’extrémité inférieure du radius à 1,5 cm de de l’interligne radiocarpien. Le massif épiphysaire est décalé en dehors avec une pénétration de la diaphyse dans l’épiphyse. Il existe un diastasis de 5 mm entre la face interne du radius et la tête cubitale. Sur le profil l’épiphyse est basculée en arrière et en haut. L’examen clinique vous permet-il de proposer un diagnostic? Lequel et sur quels éléments? • • • • • • Fracture du Pouteau-colles; Inclinaison radial; Vouture dorsal; Une main bote radiale et une déformation en dos de fourchette; Une douleur au-dessus de l’interligne; Une ascension de la styloïde radial L’examen radiologique vous permet-il de préciser le type de fracture? Lequel? Pourquoi? Il s’agit là d’un Pouteau-Colles avec un trait à 1, 5cm, bascule en arrière et en haut et un engrènement. On voit au niveau du massif épiphysaire il y a une pénétration de la diaphyse dans épiphyse (un télescopage). C’est pour cela qu’on dit que c’est engrené, il y a une comminution. Donnez une explication anatomique des constatations cliniques et radiologiques concernant la position de la tête cubitale? Tête cubitale intacte dans le même plan que styloïde radiale Ce qu’il faut savoir c’est que la fracture peut être associée à des lésions des ligaments périphériques. Il n’y a pas de diagnostic de façon évidente mais il faut savoir que même s’il vous vient de traiter une fracture du radius et que vous avez des douleurs par la suite du poignet, il faut aussi bien vérifier qu’il n’y a pas de déchirure au niveau des ligaments du poignet. Il y a aussi des examens spécifiques à faire par la suite. Et ça peut se suspecter de temps en temps quand on a des espaces entre les os du carpe, des lésions ligamentaires. Si dans un dossier vous voyez diastasis entre les os on peut penser à une lésion ligamentaire. III. Fracture de l’avant-bras Lorsque l’on parle d’avant-bras il faut penser à la pronosupination. Il faut savoir que la pronation c’est entre 85° et 90°, idem pour la supination. L’important pour les deux os de l’avant-bras est le respect de l’anatomie. Il ne peut pas y avoir de cal vicieux sur une fracture des deux os de l’avant-bras sous peine d’une atteinte de la pronosupination. Il y a des critères anatomiques à respecter : • La longueur des deux os doit être intacte, • La courbure pronatrice du radius doit être présente, • Pas de décalage entre les os, • Espace interosseux libre, • Les deux articulations radio cubitales sup et inf doivent être intacts. Les fractures de l’AVB sont quand même fréquentes, à la fois chez les enfants et chez les adultes. Chez les enfants on verra la fracture de bois vert plus tard et les adultes seront des fractures du tiers moyens. Voilà fracture de l’AVB : tiers moyen en bois vert qui va être réduite. Chez les enfants les traitements sont souvent orthopédiques. Pour les fractures d’AVB chez l’adulte : 2 éléments importants à connaître quand on a une fracture : Du cubitus associées à une luxation de la tête du radius = MONTEGGIA Du radius associées à une luxation de la tête du cubitus = GALEAZZI Quand les fractures sont non déplacées, elles sont traitées par un plâtre ou réduction plâtre. Lorsqu’elles sont très déplacées soit on réduit de manière orthopédique, soit on opère. Voilà une réduction au plâtre chez un enfant, fracture en bois vert. Il faut casser la cortical opposer, garder le périoste intact et confectionner un plâtre. Et chez les adultes, pour les fractures déplacées, il faut retenir que ça s’opère, car souvent il y a des déplacements secondaires, on ne peut pas prendre un risque de déplacement avec une altération de la pronosupination. Les complications de la fracture de l’avant-bras : - Ouverture cutanée - Irréductibilité - Le syndrome de Volkmann - La pseudarthrose - La raideur en pronosupination Synostose : pont osseux qui va se mettre entre le radius et le cubitus, qui va empêcher la pronosupination (radius qui s’enroule autour du cubitus). Fracture de MONTEGGIA : fracture du cubitus et luxation du radius. Il est très important des faire le diagnostic de la luxation du radius chez les enfants (ceux qui n’ont pas de cartilage, on ne voit pas leur condyle externe). Il faut que l’axe du radius passe au centre du condyle. Sur l’image, l’axe passe par-dessus et là elle est bien réduite. Très importante Fracture de GALEAZZI = fracture du radius avec une luxation distale du cubitus. Sur cette photo on voit fracture du cubitus et luxation de la tête de radius = MONTEGGIA. On peut avoir des MONTEGGIA ouverte, avec la tête radiale qui est complètement luxé. En cas de fracture isolée du radius ou du cubitus, que faut-il rechercher systématiquement ? Recherche de luxation de la tête radial, lors de fracture cubitale = Monteggia et inversement pour Galeazzi. Comment faire un plâtre ? Et les complications possibles ? Lorsqu’on a un patient qui vient pour fracture des deux os de l’avant-bras, on doit demander des radios de face et de profil mais aussi des articulations sous-jacentes (radiographie du coude et du poignet). On peut avoir des fractures du cubitus mais on ne fait pas de radio du coude, on ne peut donc pas savoir si la tête radiale est luxée. Il est donc important d’avoir une radiographie des articulations sus et sous-jacentes. Chez les enfants, il faut retenir que lorsqu’ils se cassent les deux os de l’AVB, souvent on casse la corticale opposée sans trop forcer, on redresse et on les immobilise dans le sens inverse et souvent en 45 jours il y a consolidation, il n’y aura pas besoin de rééducation. Chez l’adulte, les fractures des deux os de l’AVB déplacées s’opèrent +++ et chez les enfants c’est très rare sauf si c’est très déplacé, alors leur on met des broches. Alors, il faut casser la corticale opposée, la garder immobilisée. Mais ça ce n’est pas au programme. Les complications possibles : • Ouverture cutanée • Complications vasculo-nerveuses • Incoercibilité, irréductibilité • Syndrome de Volkmann • Pseudarthroses • Cals vicieux • Synostoses entre les deux os IV. Atteinte pathologique de la main 1. Fracture de la main Vu en td Au niveau de la main, il y a plusieurs arches : une arche carpo-métacarpienne, une arche métacarpienne. La main doit pouvoir se creuser pour prendre les objets. Il faut avoir que le pouce avec les deux phalanges, le métacarpe et surtout l’articulation trapèzo-métacarpienne sont très importantes pour faire des mouvements d’opposition, de circumduction au niveau du pouce pour pouvoir prendre les objets. Il est très important qu’en cas de lésions, de fracture ou bien de plaies du pouce, ce dernier doit être restauré pour pouvoir avoir ce que l’on appelle, la pince polyci-digitale. Le deuxième et le troisième métacarpien sont fixes : ils ne bougent pas. Le 4ème et le 5ème sont mobiles pour pouvoir prendre les objets. En pathologie, celle que l’on voit souvent c’est ce qu’on appelle la fracture du con, des jeunes qui mettent des coups de poing dans les murs, ils font souvent des fractures du col ou de la diaphyse du 5ème métacarpien. Ce n’est pas toujours nécessaire de les opérer, parce qu’il s’agit souvent des bascules de 20° 30°, comme le métacarpien est mobile, il va y avoir une tolérance. Mais si la fracture déplacée se fait sur un deuxième ou un 3ème métacarpien, il faut les opérer parce qu’il y a pas d’adaptation. Idem lorsque vous prenez une main, les 4 doigts convergent vers le tubercule du scaphoïde. Et si par exemple, on a une fracture des métacarpes ou des phalanges, les doigts partiront de travers lors qu’on pliera les doigts. Donc la 1ère chose à faire c’est qu’en dehors de la radiographie, on se dit qu’il faut au moins corriger le trouble de rotation, car on n’accepte pas un trouble de rotation sur une main. Tout le traitement des traumatismes aussi bien des fractures des métas ou des phalanges vont dépendre du déplacement. Il est soit très important et dans ces cas-là il faudra corriger ou opérer ; ou alors il n’est pas acceptable, causant ce qu’on appelle des troubles de la rotation. On peut avoir des fractures du 1er méta et surtout celle de la base du 1er méta, qui aura pour conséquence un pouce abductus. Si le pouce est déplacé, il aura tendance à entrer et à partir en abduction. Cela n’est pas acceptable, car il nous faut un écart max au niveau du pouce. Il est donc important pour ces fractures de les corriger et de les réduire. La styloïde radiale est un peu plus basse que la styloïde cubitale. Quand le patient se fait une fracture du radius, ce fragment-là aura tendance à monter et à s’horizontaliser, c’est pour cela qu’on parle d’horizontalisation de la ligne bi styloïdienne sur radiographie alors que cliniquement on parle de main bot radiale. Quand le radius est basculé en arrière, cela donne un dos de fourchette. Si la bascule est en avant, c’est un ventre de fourchette. 2ème chose importante c’est qu’entre le radius et le cubitus il y a ce que l’on appelle l’articulation radioulnaire distale. De plus en plus maintenant, on s’intéresse à cette articulation, car elle a un rôle dans la pronosupination. Il y a des critères radiographiques à respecter pour savoir si la fracture est bien réduite : on regarde s’il n’y a pas d’horizontalisation de la ligne bistyloïdienne, on vérifie que tout va bien au niveau articulaire (revu en TD). On palpe l’os proche du radius, le scaphoïde, en palpant la tabatière anatomique. On peut aussi la tête du scaphoïde : lorsque le poignet est en inclinaison radiale, le scaphoïde va se coucher et on peut alors sentir le tubercule du scaphoïde. Lorsque les os du carpe se couchent, les autres (?) s’allongent. Lors d’une inclinaison cubitale, le scaphoïde s’allonge. Le tubercule du scaphoïde se trouve sur la face antérieure du scaphoïde. A côté du scaphoïde il y a un creux, on l’appelle la fourchette de la crucifixion, c’est au niveau de l’os semi lunaire. Puis encore à côté, il y a le triquetrum. Les os du carpe inférieur de se palpent pas. Entre le scaphoïde et le métacarpe, il y a le trapèze. Souvent à la Réunion les gens ont des rhizarthroses, càd des arthroses au niveau trapèzo-métacarpien. C’est cette articulation qui donne toute la mobilité au pouce. Les mobilités : - Pouce : + de 90° - Métacarpo-phalangiennes : 120° - Inter-phalangiennes proximal : + 120° (pas d’extension) - Inter-phalangiennes distales : 60° Entre les deux os (trapèze et méta) on a le ligament triangulaire (important). Il y a le long et le petit palmaire quand vous faites une flexion active du poignet. On mobilise les tendons palmaires et aussi le cubital antérieur, qui s’insère sur le pisiforme. Entre les deux tendons il y a le nerf médian. On va tester tous les tendons de la main : - Lors de la flexion du pouce, le fléchisseur du pouce est mis en jeu et l’on demande au patient de fléchir le pouce. Au niveau des 4 doigts, il y a 2 tendons : le fléchisseur profond qui s’insère au niveau de la dernière phalange et le fléchisseur superficiel qui s’insère sur la 2ème phalange. - Lorsqu’on a une plaie sur la face palmaire des doigts, on teste les fléchisseurs profonds. On bloque le doigt et on demande au patient de plier le bout du doigt, s’il y arrive, il n’y a pas d’atteinte des fléchisseurs profonds. Pour le superficiel, on lui demande de plier les métacarpo-phalangiennes. S’il plie au niveau de l’inter-phalangienne proximale, il y a atteinte du tendon superficiel. Il y a un moyen encore plus simple, c’est de savoir s’il y a une sensibilité au niveau de l’extrémité des doigts. - Un patient qui a une plaie sur la face dorsale de la main, on veut savoir s’il n’a pas une atteinte des extenseurs. Si le patient à une atteinte de la bandelette médiale, il ne pourra pas relever ce doigt, s’il a une atteinte de la bandelette terminale, le doigt va tomber. Et pour le pouce, il ne pourra pas le relever. - Pour tester l’extenseur du pouce, qui passe au niveau du tubercule de Lister, on demande au patient de pousser, s’il ne relève pas, il y a lésion du long l’extenseur du pouce. Il y a plus simple pour évaluer les atteintes des fléchisseurs ou extenseurs : effet Ténodese. Quand vous pliez le poignet par l’effet de Ténodese, le tendon lésé du doigt ne se relève pas. Lorsqu’il y a un des doigts qui reste un peu surélevé ça signifie donc qu’il y a un des tendons fléchisseurs atteint. (Récemment une rhumatologue à découvert ce signe, sur un patient qui n’arrive pas à relever les doigts, il aurait probablement une rupture du tendon extenseur, ce patient à une polyarthrite rhumatoïde, qui a provoqué l’inflammation du tendon et il n’arrivait pas à le relever.) Le canal carpien est très important lors de la compression du nerf médian. Il faut regarder s’il n’y a pas d’hypoesthésie au niveau du pouce de l’index du 3ème doigt et du bord latéral du 4ème. On teste la sensibilité avec un trombone en piquant le doigt avec deux pointes séparées d’au minimum 3 mm. C’est le test de Weber. Ce qui dépend du nerf cubital : 4 et 5ème doigt. Pour la tabatière anatomique la sensibilité, c’est le nerf radial et l’écartement des doigts. Si paralysie du nerf cubital, on a l’abduction qui se fait difficilement et notamment l’abduction du pouce sera difficile. Qu’innerve le nerf cubital ? La flexion des doigts est dû aux muscles lombrico / interosseux, qui sont innervés en partie par le nerf médian et le nerf cubital. Si paralysie du nerf médian, on peut quand même plier les doigts avec le nerf cubital. (Le prof a expliqué tout ça sans suivre les diapos, à partir de maintenant le cours reprend avec les diapos) Les angles des doigts : IPP : 120° IPD : 60° • Pour les extenseurs, il y a des liaisons entre les tendons : il y’en a 4 (tendons) pour 5 doigts, sachant que l’index et le 5ème doigt ont leur extenseur propre. • Il faut faire très attention aux fractures du métacarpe, notamment si elles sont très déplacées au niveau du col. En effet, il peut y avoir des conséquences sur les tendons et sur la friction des doigts. Le traitement est l’opération chirurgicale. • Un aspect typique de la fracture du métacarpien par coup de poing : bascule de 20°. Si le patient n’a pas de trouble de la rotation, l’opération n’est pas obligatoire. • La fracture de la base du 1er métacarpe ne s’opère que lorsque celle-ci est très déplacée. En effet, s’il y a un risque de pouce abductus, il faut donc opérer pour éviter une perte de mobilité lors de l’écartement du pouce. La fracture typique de la base du 1er métacarpien s’appelle la fracture de Bennett. Une fracture plus complexe de la base du 1er métacarpien s’appelle la fracture de Rolando. Ce sont des fractures chirurgicales. On peut voir de temps en temps une luxation carpo-métacarpienne du pouce. • Fracture des phalanges : Il s’agit d’un cal vicieux de fracture de phalanges non opéré avec un pouce en rotation. Elles sont mal tolérées. Fréquemment, les personnes qui se cognent vont avoir une rupture ou une fracture du tendon de la bandelette terminale du tendon extenseur. Le doigt restera en crochet, ce qui est assez gênant. Pour corriger, il faut donc opérer. • Les entorses de doigts rentrent dans l’ordre assez facilement en immobilisant les 2 doigts ensembles (non opéré) 2. Panaris et phlegmon On va traiter maintenant les problèmes de panaris et de phlegmon des gaines Définition du panaris : Infection des parties molles de la main ou au niveau des doigts. Définition du phlegmon infection : une infection qui se développe dans une partie anatomique de la main ou des doigts, soit les gaines synoviales des tendons ou les espaces celluleux de la main. Ça peut venir soit d’une morsure ou bien piqure d’insecte. Un schéma qui faut connaître, c’est ces gaines-là. Il faut savoir au niveau de la main, il y a pour le pouce et pour le 5ème doigt, ce qu’on appelle les gaines digitales carpiennes. Ce qui signifie qu’une infection à ce niveau-là peut se propager au niveau du poignet. Et au niveau du 2ème et du 3ème doigt, une infection au niveau de la gaine va donner des douleurs au niveau du pli palmaire de la main mais pas du poignet. Pourquoi et comment se fait cette infection ? Lors de la survenu d’un panaris ou d’un phlegmon, on va rechercher un état favorisant, diabète, éthylisme, toxicomanie, SIDA, immunosuppresseur. Les germes peuvent naitre d’agents vulnérants ou bien de la flore du patient. La plupart du temps ce sont des monobactéries genre staphylocoque aureus, on peut avoir quelque fois plusieurs germes (65%). Il existe 3 stades d’évolution : - inflammatoire (réversible) Avec des signes inflammatoires locaux (rougeur, chaleur, œdème) sans fièvre et des douleurs spontanées, mais pas de douleurs la nuit (si douleur la nuit = un abcès), non opératoire. C’est un stade réversible (spontanément ou par le traitement), mais en quelques heures on peut passer au stade suivant. - collecté (irréversible) C’est une inflammation plus marquée de pus palpable (fluctuation) • Douleur intense, pulsatile, insomniante ++ (fait penser à un abcès) • Signes régionaux : ganglion en amont épitrochléen et axillaire, lymphangite • + signes généraux : fièvre à 38°c, rare augmentation GB C’est un stade irréversible et la chirurgie indispensable pour évacuer la collection. - diffusion (irréversible) L’infection se propage aux tissus de voisinage – à la peau : fistulisation – à l’os (ostéite) = RX – aux articulations (arthrite) =douleur articulaire spontanée et à la mobilisation + RX – aux tendons et gaine phlegmon, nécrose tendon / infection = déficit moteur ATTENTION !! : Pour le phlegmon des gaines => urgence chirurgicale; pas de traitement médical. Il sagit de laver la gaine et d’évacuer la collection. Le phlegmon des gaines est gravissime. Lorsqu’une infection atteint les gaines, il peut y avoir des conséquences sur un doigt, qui peut amener à la perte de celui-ci. Voilà le phlegmon des gaines non ttt rapidement. Comment détecter un phlegmon des gaines ? Douleur, il suffit de palper. Si vous avez un patient chez qui vous suspectez une infection avec douleur au niveau des culs de sac, c’est un phlegmon des gaines : urgences chirurgicale. Si le patient a un panaris avec une douleur à la main lors de la palpation, il faut une chirurgie. Si elles sont collectées, c’est dramatique car le pus est dans la gaine et le doigt est en crochet et ça peut être irréversible avec une évolution rapide. Si vous avez un panaris inflammatoire, on traite avec des pansements de Biseptine, on ne met pas d’antiinflammatoire si le panaris n’est pas collecté. Si c’est collecté on laisse murir et puis on fait l’excision du panaris (en quartier d’orange), si panaris et douleur de la gaine, il faut ttt la porte d’entrée, exciser et nettoyer la gaine. Et pour le phlegmon, même à un stade débutant, ce sera chirurgical. Quel que soit le stade le ttt du phlegmon est chirurgical. Si vous mettez antibiotique = vous allez à Cayenne. Il faut vérifier la vaccination antitétanique, prélèvement bactériologique. Pour un panaris inflammatoire, on peut attendre. Si stade collecté, le traitement est chirurgical. On fait une excision (pas incision), les antibio ça se discute. Si c’est un phlegmon des espaces celluleux (espace entre les commissures en dehors des gaines), ça s’opère quand il y a collection. Le ttt = opérer quel que soit le stade (exciser puis laver la gaine et prélèvement bactério pour le antibio). Cas clinique : Homme de 45 ans, mécano, plaie digitale par pointe - 37 °C - CRP = 10 - GB= 5200 Que recherchez-vous ? Rechercher une douleur en palpant car si douleur il y’a, c’est direct la chirurgie. S’il n’y a pas de douleur, pas chir. Recherche de signes de collection, douleur insomniante, ganglions. PALPATION IMPORTANTE. Ici, l’homme a une douleur, collectée. Pour le pouce on palpe au niveau du poignet (cul de sac). Examen clinique de l’épaule : patient avec douleur de l’épaule : il faut demander les circonstances. Si c’est un patient de 50 ans peintre en bâtiment, on suspecte une lésion de la coiffe des rotateurs. Il faut savoir que les tendons sous épineux et sus épineux peuvent être abimés chez les personnes faisant des travaux en hauteur. Il faut aussi savoir que les douleurs d’épaule ne donnent pas des douleurs d’épaule, les personnes ayant des douleurs d’épaule décrivent des douleurs au niveau du bras. Les douleurs au niveau de l’épaule ont souvent comme origine le rachis cervical. La première chose à faire est de vérifier s’il y a une amyotrophie. Au niveau de l’épine de la scapula, on vérifie s’il n’y a pas d’amyotrophie de la coiffe des rotateurs. Les patients qui ont des problèmes au niveau de la coiffe des rotateurs ont aussi une amyotrophie (c’est une indication). Souvent les femmes ont des douleurs dans le cou au niveau de la région du trapèze. Il faut donc le palper, on constate une contraction du trapèze et donc ça peut être d’origine du rachis cervical. On demande au patient de tourner la tête des deux côtés pour vérifier s’il y a une raideur, si c’est le cas le patient aura du mal à mettre le menton sur le thorax. La deuxième chose à regarder est la symétrie des omoplates. Si ce n’est pas le cas et que les omoplates sont décollées, il s’agit d’une Scapula Alta par atteinte du grand dentelé (C5, comme le rhomboïde). On teste l’atteinte du grand dentelé en demandant au patient de s’appuyer sur un mur les bras en avant et les pieds assez loin. On vérifie aussi s’il n’y a pas de douleur au niveau de la sterno-claviculaire. S’il y a une douleur au niveau de l’acromio-claviculaire cela peut être une arthrose de l’acromio-claviculaire. On vérifie qu’il n’y a pas de touche de piano. Beaucoup de patients (comme les maçons) ont des douleurs au niveau de la gouttière du biceps. On peut la tester avec le Palmer test. On demande au patient de pousser vers le haut, les bras tendus avec une résistance opposée. Au niveau du biceps, on a le chef long et le chef court, si l’un des deux est rompu, on peut encore plier le coude. Le biceps a deux rôles : fléchisseur du coude et supinateur. Le brachial antérieur s’insère sur l’apophyse coronoïde et le tendon du biceps s’insère sur la tubérosité bicipital. S’il y a une rupture du long biceps, on a le signe de Popeye avec la formation d’une boule car le long biceps est rompu (ce n’est pas grave). Le plus inquiétant est la rupture du court biceps. S’il y a une amyotrophie du deltoïde, on aura une atteinte du nerf circonflexe/axillaire. Il est possible de tester la mobilité de l’épaule en demandant au patient de lever l’épaule à 180°. Le test de Job permet par l’abduction de tester le tendon du sus-épineux. Si le patient a des difficultés d’abduction, il y a une atteinte du tendon. Le manœuvre de Patt teste le sous-épineux par la rotation externe. Test de rotation interne : notation IR cuisse, fesse, L5 ou T12 (normalement jusque-là) Test de Gerbère : Test de Napoléon : rotation interne Très fréquent de douleur d’épaule, sans atteinte des tendons car c’est un conflit sous acromial, inflammation sous l’acromion. Il y a 3 tests pour ça : test du Yocome (surtout pour les gens qui ont un bec acromial ou une inflammation) test de Nyr De temps en temps on peut faire des infiltrations pour voir si ça les soulage. On descend pour le coude vérifie la pronosupination 90-0-90, vérifie qu’il y a un cubitus valgus, palpation du nerf ulnaire, sentir la tête radial et en dessous du nerf interosseux. Les épicondylites testées avec douleur à la palpation au niveau du poignet. Annales 2016 : 54. Dans la fracture de Pouteau Colles déplacée, on retrouve : A. Un trait de fracture extra articulaire. B. Une déformation en ventre de fourchette. C. Une inclinaison cubitale. D. C’est souvent une fracture de Salter 2. E. Le cal vicieux est la complication principale du traitement orthopédique. 58. En ce qui concerne la fracture de l’humérus : A. Les cals vicieux sont souvent bien tolérés. B. Le nerf le plus souvent atteint est le nerf musculocutané. C. Un déficit d’extension du poignet et des doigts doit faire suspecter une atteinte du nerf radial. D. La pseudarthrose est une fracture qui n’a pas consolidé dans les délais habituels. E. Une anesthésie du pouce et de l’index à la face dorsale signe une atteinte du nerf radial. 2015 : 10. Dans la fracture de Pouteau colles déplacée, on retrouve : A. Un trait de fracture extra articulaire. B. Une déformation en ventre de fourchette. C. Une inclinaison radiale. D. C'est souvent une fracture de Salter 2. E. Le cal vicieux est la complication principale du traitement orthopédique. 11. Dans le phlegmon des gaines collecté du tendon fléchisseur de l'index, on retrouve : A. Une douleur pulsatile insomniante. B. Un doigt en crochet souvent. C. Une douleur au pli palmaire distal de la main. D. Une douleur à la face antérieure du poignet. E. Le streptocoque est le principal germe retrouvé souvent. 12. Concernant la main : A. Un déficit de flexion de la dernière phalange de l'index doit faire rechercher une atteinte du tendon fléchisseur superficiel. B. La fracture de Benett est la fracture de la base du premier métacarpe. C. La pseudarthrose est une complication fréquente de la fracture du scaphoïde. D. Une douleur à la pression de la tabatière anatomique doit faire suspecter une fracture du scaphoïde. E. Les doigts convergent en flexion vers le tubercule du scaphoïde. 56. En ce qui concerne la fracture de l’humérus : A. Les cals vicieux sont souvent bien tolérés. B. Le nerf le plus souvent atteint est le nerf médian. C. Un déficit d’extension du poignet et des doigts doit faire suspecter une atteinte du nerf radial. D. La pseudarthrose est une fracture qui n’a pas consolidé dans les délais habituels. E. Une anesthésie du pouce et de l'index à la face dorsale signe une atteinte du nerf musculo-cutané. 57. Dans la fracture supra condylienne du coude déplacée en extension, on retrouve : A. Un trait transversal à travers la fossette olécranienne. B. Un avant-bras paraissant allongé. C. Un « coup de hache » antérieur. D. Une saillie postérieure de l'olécrane. E. Le triangle isocèle des repères du coude qui est basculé en avant. 58. En ce qui concerne les fractures de l’avant-bras : A. Une fracture du cubitus et une luxation de la tête radiale sont une fracture de Monteggia. B. Une fracture du radius et une luxation de la tête cubitale sont une fracture de Galeazzi. C. Les cals vicieux sont bien tolérés. D. Une radiographie de l’avant-bras face et profil suffit. E. Le syndrome de Volkmann est une rétraction ischémique des fléchisseurs. 59. En ce qui concerne les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus : A. La raideur est la complication principale. B. Les cals vicieux des tubérosités sont bien tolérés. C. Le risque principal à long terme des fractures articulaires est l’arthrose. D. La nécrose est une complication immédiate. E. Elles sont le plus souvent engrenées. 2014 Session 1 : 5. Dans la fracture de Pouteau colles déplacée on retrouve : A. Un trait de fracture extra articulaire B. Une déformation en dos de fourchette. C. Une inclinaison radiale. D. C'est souvent une fracture de Salter 2 E. Le cal vicieux est la complication principale du traitement orthopédique 27. Dans la fracture supra condylienne du coude déplacée en extension on retrouve: A. Un trait transversal à travers la fossette olécranienne. B. Un avant bras paraissant allongé C. Un "coup de hache" antérieur D. Une saillie postérieure de l'olécrane E. le triangle isocèle des repères du coude est basculé en arrière Session 2 : Dans la fracture supra condylienne du coude déplacée en extension, on retrouve : A. Un trait transversal à travers la fossette olécranienne. B. Un avant-bras paraissant allongé. C. Un "coup de hache" antérieur. D. Une saillie postérieure de l'olécrane. E. Le triangle isocèle des repères du coude est basculé en arrière. Les éléments de la déformation de la main dans un syndrome de Volkmann avéré sont: A. Dus à la rétraction ischémique des fléchisseurs. B. La flexion du poignet. C. La flexion des métacarpo-phalangiens. D. La flexion des phalanges. E. Des lésions souvent irréversibles. 5. Concernant les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus : A. La raideur est la complication principale. B. Les cals vicieux des tubérosités sont bien tolérés. C. Les fractures articulaires peuvent évoluer vers de l'arthrose. D. Elles ne peuvent jamais évoluer vers une algodystrophie. E. Elles sont le plus souvent engrenées. 6. Dans la fracture de Pouteau colles déplacée, on retrouve : A. Un trait de fracture extra articulaire. B. Une déformation en dos de fourchette. C. Une inclinaison radiale. D. C'est souvent une fracture de Salter 2. E. Le cal vicieux est la complication principale du traitement orthopédique. 7. Dans le phlegmon des gaines collecté du tendon fléchisseur du pouce, on retrouve: A. Une douleur pulsatile insomniante. B. Un doigt en crochet souvent. C. Une douleur au pli palmaire distal de la main. D. Une douleur à la face antérieure du poignet. E. Le streptocoque est le principal germe retrouvé souvent. 8. La main : A. Comporte deux arches transversales et une arche longitudinale. B. La fracture de Benett est la fracture du col du cinquième métacarpe. C. La fracture de Rolando est une fracture extra articulaire. D. Les quatrieme et cinquième métacarpes sont mobiles. E. Les doigts convergent en flexion vers le tubercule de scaphoïde 2013 :
