Flash Info - N°37.pub

FLASH INFO
F E D E R A T I O N A N T A D I R
— 6 6 B d S t M i c h e l — P a r i s 6 — 0 1 5 6 8 1 4 0 6 0
Mai 2014
Numéro 37 18
ème
Congrès
de Pneumologie
de Langue Française
Marseille du 31 janvier au 2 février 2014
L
e 18
ème
Congrès de Pneumologie de Langue Française (CPLF) s’est déroulé
du 31 janvier au 2 février 2014, à Marseille, réunissant environ 5000 personnes de
la communauté pneumologique francophone : médecins, kinésithérapeutes, infir-
miers, prestataires de santé à domicile et exposants.
Cette édition a été consacrée à l’oncologie thoracique, fil rouge, et au sommeil, fil
orange. La Fédération ANTADIR s’est vu confier l’organisation d’une session plénière
sur les alternatives à la prise en charge des patients présentant un syndrome obésité
hypoventilation et d’un symposium intégré sur la téléobservance. Dans ce numéro,
vous trouverez les résumés de l’ensemble des communications sur ces deux thèmes.
Mentionnons également l’intervention du Pr Jean-François Muir, lors d’une ren-
contre organisée sur le stand d’ANTADIR Assistance, portant sur la règlementation à
venir relative à la prescription de la ventilation à domicile. A cette occasion, l’appli-
cation « VENTIdom, développée par l’équipe de la CMTS et destinée aux prescripteurs,
a été présentée (outil adapté aux iPhone, iPad, Smartphones et tablettes).
Bonne lecture et rendez-vous à Lille, du 30 janvier au 1
er
février 2015.
Le fil rouge de ce prochain CPLF sera l’asthme.
Pr Boris Melloni
Président de la CMTS
Commission Médico Technique et Sociale
Dans ce numéro :
Session plénière : Quel choix thérapeutique dans le SAOS ?
PPC fixe ou autopilotée : la question est-elle encore d’actualité ?
Daniel RODENSTEIN - Bruxelles
2
22
2
PPC ou VNI dans le SAOS associé au syndrome obésité hypoventilation ?
Pr Jean-Louis PEPIN - La Tronche
4
44
4
L’OAM, une alternative à la PPC ? Pour quels patients ?
Pr Bernard FLEURY - Paris
8
88
8
Principales expériences françaises et internationales de la téléobservance.
Pr Jean-Claude MEURICE - Poitiers
11
1111
11
La téléobservance : quelles sont les solutions disponibles à ce jour ?
Didier FORET, Dominique LECLERCQ - Paris
14
1414
14
Symposium intégré : Où en est-on de la téléobservance dans le traitement par PPC du SAOS ?
Téléobservance et considérations éthiques
Elizabeth ORVOËN-FRIJA - Paris
18
1818
18

PPC FIXE OU AUTOPILOTEE :
LA QUESTION EST-ELLE ENCORE D’ACTUALITE ?
Daniel RODENSTEIN
Clinique Saint Luc - BRUXELLES Belgique
Page 2
L
a pression positive continue (PPC) auto-
pilotée permet en théorie de recevoir des
informations supplémentaires par rapport à la PPC
fixe : en détectant les événements, elle informe sur
l’efficacité du traitement et réajuste celui-ci en mo-
difiant la pression en conséquence. Elle possède le
grand avantage de permettre une titration de la
pression à domicile et d’éviter une nuit d’hospitali-
sation en laboratoire de sommeil. Les PPC autopi-
lotées équipent à l’heure actuelle 80 % des patients
traités par PPC en France (données de l’observatoi-
re sommeil de la Fédération française de pneumo-
logie).
1
Pour le médecin, elle informe sur le niveau
de pression nécessaire pendant 90 % du temps
(P90) qui est donc en théorie le niveau de pression
efficace pour le patient. Cette information est en
réalité limitée par l’algorithme de décision des PPC
autopilotées qui n’assure que la correction et pas
l’atténuation du phénomène : à chaque événement
(apnée ou hypopnée) relevé, l’appareil augmente la
pression en conséquence, mais l’augmente toujours
de la même façon, sans chercher à déterminer une
pression minimale efficace au vu des événements
précédents. Par ailleurs, les différents modèles de
PPC autopilotée ne possèdent pas le même algo-
rithme de fonctionnement.
Une étude en double aveugle a évalué 5 PPC auto-
pilotées chez un sujet normal.
2
Après vérification
de l’absence de trouble du sommeil par polysomno-
graphie, le sujet était équipé d’une PPC fixe (4
cmH
2
O via un masque nasal) avec retour à son do-
micile pour une période d’adaptation à la machine.
L’absence de modification du sommeil sous PPC
avait été préalablement vérifiée par une deuxième
polysomnographie sous PPC. Une fois le sujet habi-
tué à la machine, il revenait en hospitalisation de
nuit pour une polysomnographie sous PPC fixe ou
autopilotée, en double aveugle (camouflage de la
machine et maintien de l’interface habituel du sujet)
et avec randomisation de l’ordre d’utilisation des
machines. Sous PPC autopilotée, on constatait des
variations de pression au cours de la nuit en l’ab-
sence d’événements respiratoires (pas d’apnée,
d’hypopnée ou de limitation excessive de débit).
Ces variations étaient différentes pour chaque mo-
dèle de PPC autopilotée, parfois non associées à un
événement et parfois secondaires à un événement
résolu (limitation modérée du débit se soldant par
un micro-éveil, avec augmentation de la pression
après le micro-éveil). Le nombre d’augmentations
de pression au-dessus de 4 cmH
2
O variait entre
trois et quatorze fois sur la nuit d’enregistrement et
la pression maximale atteinte entre 6 et 8 cmH
2
O
selon les machines.
La durée totale passée avec une pression supérieure
à 4 cmH
2
O était comprise entre 81 et 312 minutes
(15 à 53 % du temps d’enregistrement).
SESSION PLENIERE : Quel choix thérapeutique dans le SAOS ?

Figure : Hypnogramme (panneau supérieur) et enregistrement des pressions (panneau inférieur)
lors de la polysomnographie diagnostique (a et b), sous traitement par PPC fixe (c)
ou autopilotée (d-h)
Il a même été constaté un phénomène d’autotrigge-
ring avec une augmentation des pressions sur cer-
taines machines.
Conclusion
Les PPC autopilotées présentent des avantages en
termes de facilité d’instauration de traitement, mais
ne donnent pas d’indication fiable sur les événe-
ments résiduels et présentent parfois des comporte-
ments inappropriés face aux événements respiratoi-
res. Il serait intéressant de pouvoir disposer de PPC
autopilotées avec un système d’autoapprentissage
pour resserrer l’intervalle de modification de la
pression au fur et à mesure de l’utilisation.
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Références
1. Présentation de l’OSFP – Observatoire sommeil de
la Fédération de pneumologie: https://www.osfp.fr/
portail/?page_id=223
2. Mwenge GB, Dury M, Delguste P, Rodenstein D.
Response of automatic continuous positive airway
pressure devices in a normal subject. Eur Respir J
2011 jun ; 37(6) : 1530–3.

PPC OU VNI
DANS LE SAOS ASSOCIE AU SYNDROME OBESITE-HYPOVENTILATION ?
Jean-Louis PEPIN
CHU Michallon - GRENOBLE
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D
DD
D
ifférents évènements respiratoires
survenant pendant le sommeil chez
l’obèse
Le syndrome obésité-hypoventilation (SOH) est
défini par l’association d’une obésité (index de
masse corporelle supérieur à 30 kg/m
2
), associé à
une hypercapnie (> 45 mmHg) et une hypoxémie
(< 70 mmHg) diurnes et des atteintes respiratoires
nocturnes sans autre cause d’hypoventilation al-
véolaire.
1
Le SOH est systématiquement associé à des anoma-
lies respiratoires nocturnes qui sont essentiellement
un SAOS (95 % des patients) et des hypoventila-
tions en sommeil paradoxal.
2,3
L’hypercapnie est
liée à une charge mécanique respiratoire augmen-
tée par l’obésité, associée à une incapacité des cen-
tres respiratoires à adapter la ventilation à cette
charge respiratoire. L’objectif d’un traitement par
ventilation est donc de diminuer la charge respira-
toire et au final de restaurer la sensibilité des cen-
tres respiratoires au CO
2
, ce qui survient en moyen-
ne en trois semaines.
Chez les patients obèses présentant des apnées,
l’apparition d’une hypercapnie diurne est corrélée
à la longueur des événements respiratoires : au-
delà de 30 secondes, l’épuration totale du CO
2
est
impossible à la reprise d’une ventilation normale, a
fortiori en raison de la faiblesse de la réponse des
centres respiratoires au CO
2
. Ainsi, l’hypercapnie
s’installe progressivement dans la nuit avec la ré-
pétition des apnées, et le traitement par pression
positive continue (PPC) prévient l’augmentation
de la capnie en supprimant les apnées. L’hyper-
capnie installée se normalise en quelques semaines
de traitement par PPC. En revanche, le traitement
par PPC doit se faire par une PPC fixe, car les PPC
autopilotées ne permettent pas de détecter les hy-
poventilations associées en sommeil paradoxal qui
sont fréquentes chez ces patients. L’idéal est de
réaliser une titration de la pression en hospitalisa-
tion d’une nuit.
Les hypoventilations en sommeil paradoxal sont
liées à une augmentation importante de la charge
mécanique liée à l’obésité abdominale
(refoulement des coupoles diaphragmatiques et
diminution des volumes pulmonaires). En som-
meil paradoxal, le relâchement musculaire est plus
important que dans les autres stades de sommeil,
le volume courant et la fréquence respiratoire sont
variables, ce qui explique la survenue préférentiel-
le de l’hypoventilation alvéolaire pendant le som-
meil paradoxal. Lorsque l’on fait une mesure
transcutanée du CO
2
, on constate une augmenta-
tion en marches d’escalier pendant la nuit, chaque
augmentation survenant à l’occasion d’un épisode
de sommeil paradoxal. Ces hypoventilations ne ré-

pondent pas ou insuffisamment au traitement par
PPC. L’existence de désaturations sous PPC ou
d’hypoventilations en sommeil paradoxal sur
l’enregistrement de sommeil constitue donc une
indication de ventilation non invasive. Pour ex-
plorer ces hypoventilations, il est possible de faire
une mesure transcutanée du CO
2,
ou si cet examen
n’est pas accessible, des gaz du sang en début et
fin de nuit associés à une oxymétrie nocturne
pour vérifier l’absence de désaturation résiduelle.
Page 5
Comment régler la VNI
Le mode le plus simple et le plus courant est un mode de ventilation spontanée en aide inspiratoire avec
un trigger inspiratoire, un trigger expiratoire et une fréquence de sécurité. En général, des niveaux d’aide
inspiratoire et des pressions expiratoires entre 8 et 10 cm d’eau suffisent. Une fréquence respiratoire de
rattrapage d’environ 16 cycles par minute est nécessaire chez ces patients qui présentent des événements
apnéiques centraux par baisse de la sensibilité des centres respiratoires.
5,4
Les recommandations nord-
américaines les plus récentes
5
intègrent ces données dans un schéma de prise en charge détaillé dans la
figure. L’utilisation d’une fréquence de sécurité n’y est pas systématiquement recommandée et il est rap-
pelé que l’oxygénothérapie n’est pas nécessaire en général chez ces malades. Elle peut même les aggraver
en situation de décompensation aiguë si elle n’est pas associée à une VNI.
6
Figure : Proposition de prise en charge ventilatoire du SOH (d’après Berry et al.)