savoir mettre en œuvre une prise en charge

CHAPITRE II
SAVOIR METTRE EN ŒUVRE UNE PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE D’UN
PATIENT RELEVANT DES SOINS PALLIATIFS AU DOMICILE ET A L’HOPITAL
Docteur Thierry MARMET – Chef de Service CRASP-HJD
Plan du Chapitre
1
2
3
4
5
– LE CONCEPT D’EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE
Fig 1 « Modèle atomique »
Fig 2 « Modèle transdisciplinaire »
Fig 3 « Modèle interdisciplinaire ».
– LES ORGANISATIONS D’ÉQUIPE EN HIÉRARCHIE DE POUVOIR
Représentation graphique d’un organigramme de type hiérarchie de pouvoir
– LES ORGANISATIONS D’ÉQUIPE EN HIÉRARCHIE DE FONCTION
Représentation graphique d’un organigramme de type hiérarchie de fonctions
– LES OBSTACLES AU BON FONCTIONNEMENT D’UNE ÉQUIPE
1. Les obstacles liés au malade
2. Les obstacles liés à la main-d’œuvre « Schéma relation cause .. »
3. Les obstacles liés au milieu
4. Les obstacles matériels
5. Les obstacles liés au problème méthodologique
– LES DIFFERENTES MODALITÉS DE MISE EN ŒUVRE DE
L’INTERDISCIPLINAIRE EN SOINS PALLIATIFS
5.1 Les unités de soins palliatifs
1- Leur histoire
2- Référentiel d’organisation des soins relatifs aux unités de soins palliatifs
5.2 Les équipes mobiles de soins palliatifs intra-hospitalières
1- Définition
2- Référentiel d’organisation des soins relatifs aux équipes mobiles
de soins palliatifs
5.3 Les lits identifiés en soins palliatifs
1- Définition
2- Référentiel d’organisation des soins relatifs aux lits identifiés de soins palliatifs
5.4 Le fonctionnement en réseau
1- Les principes généraux d’organisation
2- Les missions et le fonctionnement des réseaux
3- Organisation générale du réseau

CHAPITRE II
SAVOIR METTRE EN ŒUVRE UNE PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE D’UN
PATIENT RELEVANT DES SOINS PALLIATIFS AU DOMICILE ET A L’HOPITAL
Docteur Thierry MARMET – Chef de Service CRASP-HJD
1 – LE CONCEPT D’EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE
Le modèle pluridisciplinaire appliqué à la prise en charge de la douleur est né aux Etats Unis vers
les années 1960. On le doit à un pionnier de cette époque J.J. BONICA(1) qui souhaitait, grâce à la
mise en commun d’une réflexion pluriprofessionnelle, améliorer la situation de patients douloureux
chronique pour lesquels l’ensemble des démarches somatiques et psychologiques était mis en
échec.
La multidisciplinarité représente à l’heure actuelle une réalité organisationnelle et historique qui
s’impose dans la gestion en santé publique. Elle trouve une implication logique dans la prise en
charge de la douleur chronique, de l’accompagnement et des soins palliatifs.
La définition du dictionnaire Robert est la même pour pluridisciplinarité, multidisciplinarité,
interdisciplinarité : « qui concerne plusieurs disciplines ou domaine de recherche ».
Lorsqu’on aborde le fonctionnement des équipes en tant que modèle d’action et de communication,
il semble toutefois nécessaire de décrire les différents types d’équipes dites « pluridisciplinaires » :
- Le modèle pluridisciplinaire figuré en 1 est dénommé modèle « atomique ». Le patient est certes
au centre des actions, mais il s’agit d’une juxtaposition de compétences, les différents acteurs
n’ayant pas réellement de communication directe. L’analyse de ce modèle fait apparaître des
insuffisances dans le mode de communication de l’équipe.
Figure 1 MODELE ATOMIQUE
Acteurs
PATIENT
1
BONICA J.J. Evolution of multidisciplinary/interdisciplinaryy pain programs in « Pain Centres : a
revolution
in healthcare ». 9-32. Raven Press, 1988.

- Le modèle transdisciplinaire figuré en 2. Le patient y est également au centre des prises en
charge. Il réunit autour de lui des professionnels ou acteurs qui assurent des actes. En matière
d’action, on peut reprocher une segmentation de l’action des soignants qui n’ont aucun lien entre
eux. Dans la communication, le patient assure la continuité entre lui et les soignants. Cette
communication peut être de bonne ou de mauvaise qualité en fonction du patient (personnalité,
compétences, motivations).
Figure 2 MODELE TRANSDISCIPLINAIRE
PATIENT Acteurs
- Le modèle interdisciplinaire est figuré dans le schéma n°3. Il représente un idéal d’actions et
d’échanges entre le patient qui se trouve au centre d’un réseau de communication et les acteurs
des soins qui sont en interactivité.
Figure 3 MODELE INTERDISCIPLINAIRE
PATIENT Acteurs

L’interaction, la communication dans un groupe font partie des préoccupations de toutes les
organisations socioprofessionnelles. Le groupe interdisciplinaire qui va se consacrer à la prise en
charge de la douleur chronique ou de l’accompagnement et des soins palliatifs doit déjà se défini
r
comme un véritable groupe et non comme une collection d’individus. A ce titre, il existe une
interaction entre les membres, le partage de buts communs, des rôles, de normes bien définies et
un réseau d’attractions interpersonnelles.
La coordination d’un groupe interdisciplinaire représente un élément important. Le « Leadership »
doit répondre aux recommandations fonctionnelles suivantes :
1 – créer et encourager un bon climat,
2 – garder le réseau de communication ouvert,
3 – harmoniser les pratiques,
4 – proposer des compromis,
5 – aides à exprimer des sentiments,
6 – établir des standards et des critères,
7 – évaluer et soumettre les résultats pour atteindre un but.
La prise en charge de la douleur chronique, de l’accompagnement et des soins palliatifs en équipe
pluridisciplinaire représente une réalité et un modèle qui infiltre peu à peu l’ensemble des pratiques
dans ce domaine.
2 – LES ORGANISATIONS D’EQUIPE EN HIERARCHIE DE POUVOIR
C’est un modèle pyramidal dépendant et figé qui se retrouve plus volontiers dans le modèle
pluridisciplinaire atomique et/ou le modèle transdisciplinaire décrit dans le paragraphe précédent.
L’équipe est un ensemble de sujets soumis sous le contrôle d’un élément reconnu, accepté comme
chef. Chaque élément de l’équipe est identifié :
-
-
par la compétence que lui prête l’élément dominant,
par la fonction que lui attribue l’élément dominant dans son système.
Chaque élément de l’équipe ne connaît pas bien la définition des autres qui est une définition par
niveaux non individualisés. Il y a généralement méconnaissance du champ de compétences des
autres éléments d’un niveau différent du sien.
Dans ce système, chaque élément se situe en fonction de l’échelon supérieur :
- ce modèle comporte un outil relationnel hiérarchique de pouvoir sur les personnes par un mode
d’échange fondé sur le pouvoir déterminé par l’élément dominant,ce modèle est confronté à la
difficulté de triage de l’information qui génère perte de temps, perte d’informations par la masse
d’informations que chaque élément du groupe transmet de son niveau vers le niveau supérieur. La
représentation graphique ci-après (figure 4) présente un exemple d’organigramme de type iérarchie
de pouvoir qui illustre l’atomisation des éléments et la faible probabilité d’une communication de
bonne qualité.
Dans la hiérarchie de pouvoir, chaque élément de l’équipe a tendance :
1.
2.
3.
A remettre en cause la fonction de l’élément supérieur ;
A vivre les crises comme un danger pour lui-même ;
A rejeter tout élément déclencheur, car il est vécu dangereux pour la stabilité et la
perpétuation du système ;

4.
A
ne pas s’interroger sur sa pratique et à vivre l’interrogation de sa pratique par un élément de
son niveau sur un mode intrusif, par un élément du niveau supérieur sur un mode persécutif ;
5. A remettre en cause les décisions et à mal les mettre en pratique, car elles ne sont pas
porteuses de sens pour lui.
REPRESENTATION GRAPHIQUE
D’UN ORGANIGRAMME DE TYPE
HIERARCHIE DE POUVOIR
Chapitre 2 Directeur du Service de Soins Infirmiers Chapitre 4 Médecins
Chapitre 3 Surveillant(e) Chef
Chapitre 1 Surveillant(e) d’un service
Infirmier(e)
Aide Soignant(e) Aide Soignant(e)
Agent des Services Hospitaliers
?
Patient
?
Bénévole