17/04/2015 Lucile MONTEIL L3 CR : REYNAUD Théo Rein

RVU-AGM : Adénome prostatique – Stratégie thérapeutique dans l'hypertrophie bénigne de la prostate
17/04/2015
Lucile MONTEIL L3
CR : REYNAUD Théo
Rein et voies urinaires – Appareil génital masculin
Interne du Pr. BASTIDE
10 pages
Urologie : L'adénome prostatique
Stratégie thérapeutique dans l'hypertrophie bénigne de la prostate
Plan :
A. Prostate et Hypertrophie Bénigne de la Prostate (HBP)
I. La prostate
La prostate est une glande en forme de châtaigne, souple, formée de deux joues et un lobe médian (inconstant).
Sur sa base supérieure s'appuie le vessie (d'où les signes irritatifs de la vessie lors d'hypertrophies), il y a des
rapports étroits avec le méat urétral et le col .
L'apex inférieur d'où sort l'urètre prostatique forme un angle de +/- 135° ouvert en avant (apex = sommet de cet
angle). Il faut bien visualiser cet angle avant de sonder un patient. Le sommet de l'angle correspond au
sphincter strié (volontaire).
Le rôle de la prostate est accessoire, on vit très bien sans.
« Il y a deux choses inutiles en ce bas monde, la prostate
et le président de la République ».
(George Clémenceau, ce poète ^^)
Ses sécrétions participent au contenu de l'éjaculat et ont un rôle pour la survie des spermatozoïdes. Elles
contiennent plusieurs enzymes dont le PSA (prostat specific antigen) qui permet de faire plusieurs diagnostics :
fonctionnels et cancéreux.
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A. Prostate et hypertrophie bénigne de la prostate (HBP)
I. La prostate
II. Physiopathologie de l'HBP
III. Épidémiologie
B. Diagnostic de l'HBP
I. Interrogatoire
II. Toucher rectal
III. Examens paracliniques
IV. Diagnostics différentiels
V. Évolution
C. Traitements de l'HBP
I. Traitements médicaux
II. Traitements chirurgicaux

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II. Physiopathologie de l'HBP
Dans l'HBP, il y a une prolifération plus importante que l'apoptose au niveau de la zone de transition de la
prostate.
La prostate est constituée de 3 zones : périphérique, centrale et transitionnelle. L'hypertrophie ne touche que
la zone de transition.
La prolifération du stroma et des cellules épithéliales dans cette zone entraîne une augmentation du volume de
la prostate qui devient donc plus obstructive et plus irritative.
La zone de transition (ZT) représente 20% du volume de la prostate physiologiquement.
La zone périphérique (ZP) est la plus touchée par les cancers.
III. Épidémiologie
L'HBP est très fréquente et la fréquence augmente avec l'âge : à 90 ans, 100% des hommes auront une
HBP.
Une HBP peut être parfois asymptomatique, elle peut grossir sans obstruer l'urètre, en périphérie mais pas en
son centre par exemple, ou au niveau de la base sans créer de signes irritatifs ou obstructifs.
A 60 ans, 1/3 des hommes ont des symptômes liés à l'HBP, alors tous ont leur prostate qui grossit.
B. Diagnostic de l'HBP
I. Interrogatoire
Quand un patient vient pour des troubles urinaires en consultation, on demande quels sont les symptômes,
depuis quand ils sont présents, les traitements déjà essayés pour lutter contre ces signes fonctionnels. On
évalue également le patient dans son ensemble (pour évaluer les effets secondaires des traitements qu'on peut
proposer).
On cherche des antécédents familiaux de cancer de la prostate : il n'est pas lié à l'HBP mais il faut le
chercher chez tous les hommes entre 50 et 75 ans (pas après car le cancer de la prostate tue mais lentement).
« Le principal signe clinique du cancer de la prostate c'est qu'il n'y en a pas »
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Le score IPSS (International Prostate Score Symptom) est un score fonctionnel. Tous les signes liés à l'HBP
sont fonctionnels. Si le patient est asymptomatique, il n'y a pas de traitement.
L'IPSS évalue la gêne. On le fait généralement à la première consultation puis au bout de 3 mois de traitement
pour évaluer l'amélioration.
–entre 0 et 7 : peu symptomatique
–entre 8 et 19 : modérément
–20 à 35 : sévère
Même si ce score constitue une aide pour le traitement, il faut surtout écouter le patient.
Les signes fonctionnels sont irritatifs et dysuriques.
items à ne pas connaître évidemment
•Physiopathologie des signes irritatifs ou de stockage :
La vessie a pour rôle de se remplir sans lutter contre le remplissage jusqu'à entraîner vers 500~600 mL le besoin
de miction. Lors d'une HBP, la prostate irrite la muqueuse vésicale, ce qui la rend plus sensible au
remplissage => perturbation de la capacité de réservoir.
On a également une compensation du détrusor qui est plutôt un signe obstructif, et liée au dépôt de tissu
conjonctif en réaction à la poussée du stroma prostatique.
Il y a également des calculs de stase et des résidus infectés, liés aux signes de dysurie. En plus de l'irritation de
la vessie, la prostate en poussant bouche l'urètre. On pousse contre un obstacle, il y a une hypertrophie de la
musculeuse de la vessie qui se videra moins bien, ce qui augmente le risque de calculs et d'infections.
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Les signes irritatifs sont :
–une pollakiurie nocturne le plus souvent (réveil plus d'une fois par nuit pour uriner)
–une pollakiurie diurne (fréquence de miction augmentée, petits volumes)
–une impériosité mictionnelle (envie irrépressible et soudaine d'uriner liée à l'irritation)
–/!\ Certains patients se plaindront d'être incontinents. Mais en fait il peut s'agir d'un « trop plein » de la
vessie qui peut être en rétention chronique dans des HBP importantes.
•Physiopathologie des signes obstructifs :
Le stroma de la prostate augmente, le tissu devient plus dur et volumineux et écrase l'urètre.
On a également le col vésical qui s'ouvre difficilement => hypertonie adrénergique. C'est pour cela qu'on peut
donner des α bloquant dans l'HBP, qui aide le col à se détendre.
Quand on a un obstacle sur le canal de l'urètre, on a des signes d'obstruction :
–jet faible, attente du jet
–poussée abdominale nécessaire à la miction
–miction en plusieurs jets, gouttes retardataires, miction incomplète avec résidu
–rétention d'urine aiguë (violent besoin avec impossibilité d'uriner) ou chronique (fausse incontinence)
II. Le toucher rectal
On évalue la prostate avec le toucher rectal :
–volume prostatique (opérateur dépendant)
–dépistage de cancer (une prostate saine, même hypertrophiée, est souple avec un sillon au milieu, dans
un cancer, elle durcit)
–toucher bi-manuel (on appuie sur le ventre avec l'autre main pour aider le doigt à atteindre la prostate)
On fait un TR tous les 6 mois à 1 an pour le dépistage du cancer qu'il y ait ou non une HBP.
III. Examens paracliniques
Les examens paracliniques recommandés : ils servent surtout à diagnostiquer des complications lorsque le
patient est symptoatique :
–le calendrier mictionnel : sur trois jours, qu'est-ce qu'il boit, quand est-ce qu'il va aux toilettes, quelle
quantité il urine, est-ce qu'il y a des fuites, quand... ?
–la bandelette réactive et l'ECBU : éliminer le diagnostic différentiel de prostatite et faire le diagnostic
de complication (infection urinaire)
–la créatinémie : permet de voir si il y a un reflux vers les reins dû à l'obstruction
–PSA sanguin : permet de faire le diagnostic différentiel de cancer
–la débitmétrie
–l'évaluation du Résidu Post-Mictionnel (RPM)
a) Le PSA :
C'est un antigène spécifique prostatique qui liquéfie le liquide séminal. Tous les hommes on un taux de PSA
détectable dans le sang, ce n'est pas spécifique du cancer.
On utilise pour le dosage sanguin :
–des méthodes immuno-enzymatiques (utilisées à l'hôpital): 0,5 à 4 ng/mL
–des méthodes radio-immunologiques : 0,3 à 2,5 ng/mL
La demi-vie du PSA est courte (~2j). Ces valeurs peuvent être modifiées par de nombreux gestes ou
événements et donc être faussées lorsqu'on va doser la PSA.
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Les limites du PSA : c'est un marqueur spécifique du tissu prostatique mais non du cancer.
Le taux peut être augmenté
–dans les pathologies bénignes (prostatites +++)
–dans tous les gestes endo-urologiques (cystoscopie par exemple)
–avec l'âge et volume prostatique
La vélocité du PSA : quelqu'un qui a une grosse prostate aura un taux élevé de PSA tout le temps, dans un
cancer, on observe une augmentation du taux de PSA.
Le PSA libre : on fait le rapport PSA libre/PSA total qui aide à faire la part des choses si la PSA est élevée.
Ce rapport est <10% en cas de cancer. Si il est >25%, le PSA élevé peut être juste lié à une HBP.
b) La débitmétrie :
C'est un examen non-invasif. Des toilettes particulières donnent la courbe de débit de la miction.
Chez quelqu'un de normal, la miction est courte (<10 secondes) avec un jet fort (20~25mL/sec), en une fois et
un volume normal.
Débitmétrie normale Débitmétries anormales
c) Mesure du RPM :
Par échographie sus-pubienne, on évalue les résidus d'urine dans la vessie après la miction.
On voit sur cette image un diverticule. La vessie se muscle à
cause d'un obstacle, mais entre ses fibres musculaires
hypertrophiées se développe une poche remplie d'urine.
Ceci accroît les risques d'infection et de calcul car il y a une
stase, mais également le risque de tumeur vésicale.
De plus, cette poche est difficile à explorer avec le cystoscope.
C'est une indication à opérer.
vessie
diverticule
Les autres examens paracliniques sont optionnels:
–l'échographie prostatique (passe par voie endorectale) permet de voir comment opérer le patient si
nécessaire
–l'urographie intraveineuse n'est plus utilisée.
–l'endoscopie du bas appareil confirme le diagnostic d'obstruction
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