Dossier soins - IFSI - Pitié

PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013
DOSSIER
DE SOINS
Hôpitaux Universitaires La Pitié Salpêtrière-Charles Foix

PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013
Plan de la présentation
Définitions -Objectifs
Réglementation - Recommandations
Eléments de traçabilité
Evaluation - Indicateurs Qualité
Dossier de Soins

PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013
Dossier Patient (DPA)
Définition*
« Le dossier est une mémoire écrite des
informations cliniques, biologiques,
diagnostiques et thérapeutiques d’un
malade, à la fois individuelle et collective,
constamment mise à jour »
*FH Roger – France HAS/Dossier du patient/ juin 2003

PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013
Dossier Patient
Contenu du dossier médical (art R 1112-2 CSP)
•Les informations recueillies / consultations /
urgences / séjour :
[…] Lettre du médecin / consultation
Motifs d’hospitalisation
Recherche d’antécédents - facteurs de
risques
Conclusions de l’évaluation clinique initiale
Informations relatives à PEC en cours
d’hospitalisation
Dossier d’anesthésie

PSL-CFX /Direction des soins /Sept. 2013
Dossier Patient
Contenu du dossier médical (art R 1112-2 CSP) (suite)
•Les informations recueillies / consultations /
urgences / séjour :
Dossier transfusionnel
CRO ou CRA
Eléments relatifs à la PM, à son exécution
et aux examens complémentaires
Dossier soins ou, à défaut, les
informations relatives aux soins infirmiers
Informations relatives aux soins dispensés/
autres professionnels de santé