Dossier de soins et
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Dossier des soins Transmissions Traçabilité Introduction • La démarche clinique infirmière est un instrument au service de la qualité des soins. • Le dossier de soins est un des outils au service de la qualité des soins. • ET la traçabilité de toutes les informations concernant la personne soignée y participe également, et représente un levier d’action, pour l’évolution des pratiques soignantes dans le respect du cadre professionnel. La traçabilité: définition • Dans l’antiquité, la traçabilité des actes était attestée par les sceaux • La traçabilité = possibilité d’identifier l’origine et de reconstituer le parcours ( d’un produit) depuis sa production jusqu’à sa diffusion ( Petit Robert: 1994) Autre définition… • Selon Vuibert, la traçabilité est une procédure visant à suivre automatiquement un produit ou un service depuis sa naissance jusqu’à sa valorisation finale La Loi stipule… • Code de la Santé Publique, livre 4: la traçabilité est obligatoire depuis le 14 juin 1998. • Elle permet d’assurer la conformité des opérations; elle rend possible , à tout moment, l’identification d’un patient, d’un matériel, d’une procédure, d’un traitement suivi par un dispositif médical à partir de documents qu’il faut archiver pendant 30 ans. Conclusion • La législation nous oblige à tracer tous nos actes • Une traçabilité respectée entraîne une meilleure qualité et sécurité dans les soins • Elle permet également un partage de l’information Le dossier patient: définition • Selon l’HAS, le dossier patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales, paramédicales, formalisées et actualisées , enregistrées pour tout patient accueilli dans un établissement de soins. La réglementation • L’A.N.A.E.S. en 1999: « le dossier patient est indispensable à la communication des informations entre professionnels et constitue un outil de réflexion et de synthèse, de planification, d’organisation et de traçabilité des soins ». • L’article L.1111-7 de la loi 2002- 303 du 4 mars 2002 instaure la possibilité pour le patient d’accéder directement à son dossier médical Réglementation : suite • Le décret n° 2003- 462 du 21 mai 2003 précise et classe le contenu minimum du dossier médical Le dossier de soins infirmiers • Document unique et individualisé qui regroupe l’ensemble des informations concernant la personne soignée • Il s’inscrit dans le cadre du projet de service infirmier en lien et cohérence avec le projet d’établissement et est intégré, au même titre que le dossier médical, dans le dossier patient Le dossier de soins Il est le pivot de l’ensemble des informations permettant la continuité des soins, le travail en équipe, la traçabilité des informations et leur transmission Réglementation du dossier de soins • Depuis 1978, divers textes ont incité le service infirmier à la constitution et à la gestion d’un dossier de soins • Décret n°84-689 du 17 juillet 1984 relatif aux actes professionnels et à l’exercice infirmier: « élabore et gère le dossier de soins » • Décret n° 92- 329 du 30 mars 1992 relatif au dossier médical et à l’information des patients : « les soignants élaborent pour chaque patient un dossier médical individualisé qui contient le dossier infirmier » L’ordonnance du 24 avril 1996 • Cette ordonnance est relative à la réforme des lois hospitalières; • Cette ordonnance dite « ordonnance Juppé » met en place une démarche qualité et sécurité des soins dans les établissements de santé où la qualité des prestations fournies sera aussi évaluée dans le contenu des écrits professionnels Réglementation… • Septembre 2001, la DHOS dans le guide de service des soins infirmiers ( norme 1- 3) rapporte les normes de qualité pour la pratique des soins infirmiers: « dès l’arrivée du patient, l’infirmière ouvre un dossier de soins infirmiers qu’elle renseignera tout au long du séjour… » • L’article R 1112- 2 du Code de Santé Publique, décret n° 2003- 462 du 21 mai 2003 précise « le dossier de soins infirmiers ou les informations relatives aux soins infirmiers font partie du dossier médical patient » Réglementation… • Décret 2004- 802 du 29 juillet 2004: • « l’Ide peut établir un dossier de soins infirmiers contenant les éléments relatifs à son rôle propre et permettant le suivi du patient »... « il doit veiller à la protection contre toute indiscrétion de ses fiches de soins »… « s’il a recours à des procédés informatiques, il doit prendre toutes les mesures pour assurer la protection des données au regard des règles du secret professionnel. Réglementation… • L’article R 4311- 3 du Code de Santé Publique, décret n° 2008- 877 du 29 août 2008 relatif aux actes professionnels infirmiers précise: « l’infirmier est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers » • Cf notion de responsabilité Composition du dossier de soins infirmiers Données administratives: adresse, état civil, personne de confiance… Présentation de la personne: recueil de données, macrocible d’entrée.. Fiche de prescriptions: écrites, datées, signées, thérapeutiques et examens complémentaires… Fiche de liaison : service, bloc, consultation… Feuilles de surveillance et de température Diagramme de soins, transmissions ciblées, macrocibles ( actions soignantes dans le cadre de son rôle propre et prescrit, état de santé…) Macrocible de sortie/ fiche de liaison, synthèse de l’hospitalisation Intérêt du dossier de soins infirmiers Mise à disposition d’informations nécessaires à la prise en soin et au suivi du patient; aide à la décision thérapeutique par son contenu Sécurité des soins Traçabilité des soins et des actions correctives ou non entreprises auprès du patient Continuité des soins Lieu de recueil du consentement éclairé du patient, de l’analyse bénéfices/ risques et de la traçabilité de la décision Intérêt…suite • Evaluation de la qualité des soins et de la tenue du dossier • Enseignement et recherche, formation des stagiaires • Extraction des informations nécessaires à l’analyse médico- économique de l’activité notamment à la médicalisation des systèmes d’information ( PMSP) et à se contrôles de qualité • Document légal: rôle juridique dans le cas d’une recherche de responsabilité Les valeurs professionnelles du dossier de soins • C’est un outil qui permet le suivi des patients sous la responsabilité infirmière: il engage l’implication professionnelle des acteurs compétents responsables • C’est une référence pluridisciplinaire qui permet une prise en soin efficace du patient pour une continuité de soins personnalisés Et encore… • C’est un facteur indéniable de reconnaissance professionnelle • L’éthique exige un support respectant le secret professionnel et ne comportant que des faits objectifs, précis, et utilisables sans jugement de valeur. Les buts du dossier de soins • Fournir les données nécessaires pour planifier les soins et permettre la continuité afin d’optimiser la qualité et l’efficacité des soins en tenant compte de la globalité de la personne soignée • Communiquer avec les autres professionnels de santé des données subjectives et objectives écrites et signées par les soignants responsables Et encore… • Démontrer pourquoi le malade a reçu des soins ; avec quels résultats; et quels réajustements nécessaires • Documenter les soins en cas de problèmes médico-légaux • Surveiller et évaluer les soins tant sur le plan quantitatif que qualitatif Le dossier patient informatisé • Une mission pour l’informatisation du système de santé a été créé en 1997. « l’informatisation de notre système de soins…doit permettre d'améliorer la qualité des soins, de moderniser les pratiques médicales et de simplifier les modalités de remboursement » La réglementation • La valeur juridique de l’écrit sous forme électronique est reconnue. Selon l’article 1316-3 du Code Civil inséré par la loi n° 2000-203 du 13 mars 2000: « l’écrit sur support électronique a la même force probante que l’écrit sur support papier » • Les seuls éléments qui différent du dossier papier concernent les droits du patient et les devoirs des médecins vis-à-vis des dossiers médicaux informatisés Un cadre commun aux établissements de santé Dans le référentiel de l’ANAES en 1999, un cadre commun définit les critères de qualité d’un système d’information Une politique des systèmes d’information à partir d’un schéma directeur Des mesures visant à protéger la confidentialité et la sécurité des informations Une organisation d’un secteur d’activités chargé de l’information médicale La nécessité d’un système répondant aux besoins des professionnels utilisateurs et faisant l’objet d’une politique d’amélioration de la qualité La traçabilité informatique • Elle s’est mise au service de la démarche qualité • 3 objectifs: Limiter les supports; n’avoir qu’une saisie Faciliter l’accès aux donnés par une multiplication de points d’entrées dans le cadre d’un réseau structuré Améliorer la traçabilité des actes effectués par la signature informatique de leur réalisation Quelques inconvénients… Une obligation de formation minimum à l’outil informatique Les bugs informatiques L’écriture est pré formatée par le support qui la reçoit donc laisse peu de part à la créativité du professionnel qui écrit. Intérêt d’un dossier informatisé • Mise en place systématique d’un dossier de soins pour chaque patient • Une meilleure synchronisation des équipes de soins au regard des projets de soins et des protocoles de service • Une amélioration dans la programmation des interventions à mener par l’équipe paramédicale • Une évaluation de la qualité des soins, des recherches dans le domaine des soins infirmiers ou des études des charges de travail. Et encore… • Le dossier informatisé, par sa structuration, permet: d’éviter les redondances et les recopiages; la signature électronique; l’horodatage de toute donnée insérée; la sécurité protégeant les accès Conclusion • La certification des établissements de santé a été instituée en 1996 par l’ANAES. • De nouvelles normes de qualité des soins ont entraînées la mise en place de protocoles , d’outils de traçabilité et de contrôle , de plus en plus informatisés, dans un but de rationalisation de l’activité et d’amélioration de la sécurité des soins. • Une question se pose: l’outil informatique redonnera t-il du temps aux soins? Transmissions orales • Les transmissions orales • Elles permettent : Le partage d’informations entre professionnels sur la situation d’un patient Le réajustement rapide du contenu de l’information et des interventions de soins La mobilisation rapide des soignants en cas d’urgence Et encore… • Lors des changements d’équipe, elles permettent: De présenter synthétiquement et précisément les patients; Nommer les principales actions mises en place et les résultats attendus et/ ou obtenus La qualité de l’information… • Elle repose sur: L’exactitude des données; Leur pertinence pour le destinataire; Leur exhaustivité pour comprendre la situation afin d’assurer une prise en soin optimale. La qualité de la transmission… • Elle repose sur: La clarté de la communication La concision du vocabulaire professionnel L’opérationnalité, c’est à dire la possibilité pour le destinataire d’obtenir une information concise permettant l’action. Transmissions écrites • Elles ont une valeur juridique • Elles sont le reflet de: L’analyse des problèmes présentés par le patient Des décisions prises par les soignants Des soins réalisés et de leur évaluation Des T. E. de qualité… • Elles reposent sur l’exactitude, la pertinence, l’exhaustivité et la concision des informations • Elles doivent être compréhensibles, ce qui renvoie aussi à la lisibilité de l’écriture qui s’appuiera sur un vocabulaire professionnel maîtrisé. Transmissions ciblées • Elles reposent sur le jugement clinique • Méthode centrée sur la personne soignée, qui organise et classe la partie narrative du dossier de soins de manière rationnelle • Elle sont composées de 2 outils: le diagramme des soins et la feuille des transmissions ciblèes Les T.C….suite • Le problème ou cible sera le résultat d’un raisonnement clinique approfondi et éclairé de connaissances fiables et actualisées • Celles ci permettront à l’infirmière de poser un jugement clinique Les données… • Elles décrivent l’observation, la perception,la constatation et précisent la situation en vue d’une action réfléchie • Elles prennent en compte tous les besoins de la personne soignée Les actions Elles correspondent à ce qui a été fait Elles découlent de l’analyse des données et constituent les soins à réaliser pour résoudre le problème identifié Actions du rôle propre et actions du rôle prescrit Le résultat • Il représente l’évaluation des actions mises en place; • Il est caractérisé soit par une amélioration de la santé, soit par le maintien en l’état du problème, soit par une aggravation! • Dans ces cas, est impératif de réinterroger l’ensemble du processus pour identifier pourquoi aucune amélioration n’est constatée et proposer de nouvelles actions. Conclusion • Le dossier de soins est un outil au service de la qualité et la sécurité dans les soins dispensés au patients; • Il concerne l’ensemble des professionnels de santé qui engagent leur responsabilité professionnelle dans la nécessaire traçabilité des actions de soins. Je vous remercie pour votre attention.
