1.2 Transmission ciblée
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Soins Infirmier Module 2 : Les transmissions ciblées Année 2005 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 Définition 1.1 Transmission Action de transmettre quelque chose à quelqu’un (propagation de l’information). En service de soins, les transmissions sont des informations orales et/ou écrites permettant à chaque membre de l’équipe soignante de connaître les éléments nécessaires pour dispenser des soins infirmiers adaptés à l’état de santé de la personne soignée. 1.2 Transmission ciblée Méthode pour organiser la partie narrative du dossier de la personne soignée, pour comprendre rapidement sa situation et les soins nécessaires à dispenser. Elles ont pour but d’améliorer le contenu des notes d’observation (structure l’information). Elles répondent à la fois aux exigences professionnelles et légales en matière de personnalisation des soins, mais aussi au confort des soignants en matière de gestion du temps. 2 Le cadre réglementaire 2.1 Décret 2004-802 du 29 juillet 2004 Décret du code de la santé publique livre III, titre 1er relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier. Art R.4311-3 « l’infirmier est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers ». Art R.4311-14 « en l’absence d’un médecin, […]. Dans ce cas, l’infirmier accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu’à l’intervention d’un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l’objet d’un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient ». 3 Historique 4 Méthodologie et support 4.1 Le diagramme Le diagramme des activités de soins représente un tableau de bord du suivi de la personne soignée qui permet de consigner les activités de soins au niveau des 3 rôles infirmier (propre, prescrit et en collaboration) par un système de « cochage » et de codes prédéterminés. Si des commentaires particuliers sont nécessaires, un code d’alerte (ex : point rouge) renvoi à la transmission ciblée écrite. 1/4 Soins Infirmier Module 2 : Les transmissions ciblées Année 2005 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4.1.1 Intérêt du diagramme Rendre compte des surveillances répétées, des activités régulières et des informations répétitives, Gain de temps dans la transmission écrite (évite les retranscriptions inutiles des soins répétitifs et réguliers, il suffit de cocher sur le graphique). Il est élaboré avec en abscisse, le temps et en ordonnée, l’activité des soins. Il est élaboré en équipe en fonction : De l’activité coutumière de l’unité de soins concernés, Du profil des patients, De la durée moyenne de séjour ou de prise en charge. Le diagramme est souvent divisé en 3 parties : Les soins de base : exemple, toilette au lit, installation pour les repas, Les soins techniques : pose de perfusion, pansement, Les soins relationnels : éducation spécifique, entretien de soutien, Il est placé dans le dossier de soins, daté et signé par le personnel qui exécute le soin. 4.1.2 Les buts du diagramme Assurer la traçabilité des actes réalisés, Permettre une vision globale de l’évolution de la demande de soins, Participer à l’évaluation de la charge en soins, Utilisé comme support lors des transmissions orales, il permet de commenter l’évolution de la personne et d’analyser la situation, Favoriser l’interactivité entre les infirmiers, les AS et les intervenants divers. 5 Macro-cibles et cibles 5.1 Macro-cibles Présentation des informations concernant la personne soignée de façon structurée et synthétique. Elles sont contextualisées dans une phase précise de la prise en charge : admission, retour de bloc, sortie des soins intensifs, transfert d’unité, sortie au domicile ou vers une institution, etc. Elles permettent d’assurer un relais rapide et pertinent. 5.2 Cibles Enoncé concis et très précis qui attire l’attention par rapport à ce qui se passe pour une personne soignée et son entourage. 2/4 Soins Infirmier Module 2 : Les transmissions ciblées Année 2005 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5.2.1 Intérêts des cibles Centrer l’activité sur le patient, Permettre un repérage rapide et un suivi cohérent. La répétition d’une cible ou des cibles apparentées aident au travail de raisonnement diagnostic : Constitue une sonnette d’alarme qui alerte le soignant autant sur les difficultés que sur des évènements positifs pour la personne soignée, Impose une réaction de l’équipe et la modification du projet de soins. 5.2.2 La cible peut mettre en évidence Un événement au cours d’un épisode de soins (chute, 1er biberon), Une préoccupation (inquiétude), Une modification de comportement (agitation), Un diagnostic infirmier (incapacité de se laver), Un changement dans l’état de santé (signes ou symptômes : dyspnée, douleur), Une réaction suite à la maladie ou aux soins (hypoglycémie, allergie), L’intervention d’un autre professionnel ou service (kiné). La répartition de l’information s’effectue en 3 colonnes pour permettre à l’utilisateur de retrouver rapidement les éléments essentiels et suivre l’évolution des problèmes identifiés. 6 Données, Actions, Résultats : DAR 6.1 Les données Informations recueillies qui caractérisent la cible en regard de la situation du patient. Elles rapportent principalement des propos du patient, des observations cliniques, des résultats de mesure, d’examen physique. Elles sont rédigées de façon descriptives, objectives, centrées sur le patient. 6.2 Les actions Ou interventions en soins infirmiers, présentes ou futures et basées sur l’analyse de la situation pour améliorer l’état de la personne soignée. On distingue les actions du rôle propre, du rôle prescrit et du rôle en collaboration. 6.3 Les résultats Présentent la réaction du malade aux actions de soins proposés et réalisés. L’objectif est la disparition ou l’amélioration des données cliniques (résolution du problème, mieux être, progression du patient vers l’atteinte de ses objectifs, etc.). Ils peuvent être écrits : A distance des données et des actions, Soit par l’équipe qui continue le suivi du patient, Soit le lendemain. 3/4 Soins Infirmier Module 2 : Les transmissions ciblées Année 2005 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Exemple : Cible : mot clé centré sur la personne (ce qu’elle dit ou fait). Agitation, désorientation, douleur, risque hémorragique, perte d’espoir, incontinence, dyspnée, … DAR D : description, observation, énoncé de ce qui arrive au patient (que se passe t’il). A : Acte de soin fait ou à faire. Ex : vu par le médecin qu ia prescrit un traitement antalgique débuté à 14h (Cf prescription). R : description de la réaction du malade ou résultat objectif (observable, chiffré). Ex :soulagement de la douleur, mobilisation du genoux encore douloureux. 4/4
