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M. DUBART Journal de la Haute Ecole Libre de Bruxelles Ilya Prigogine 1 (2013) 1-6 Le rôle des sages-femmes face aux violences conjugales pendant la grossesse. DUBART M. Résumé : Objectifs : sensibiliser les professionnels de la santé et principalement les sages-femmes, à l’impact obstétrical et fœtal des violences conjugales et à leurs rôles de dépistage et d’accompagnement. Résultats : la violence conjugale est encore trop présente aujourd’hui. Les impacts obstétricaux et fœtaux de celle-ci sont alarmants. La sage-femme est un professionnel que les femmes peuvent rencontrer régulièrement durant leur grossesse. Elles ont donc un rôle important à jouer dans le dépistage des victimes en prénatal. Conclusions : sujet délicat et très complexe, la violence conjugale est un réel problème de santé publique. Elle compromet gravement le déroulement physiologique de la grossesse et les effets fœtaux ne sont pas négligeables. Le rôle de la sage-femme en prénatal est donc de dépister systématiquement les patientes à risque ou victimes de violences conjugales afin de pouvoir les prendre en charge et ce, le plus précocement possible. Mots clefs : sages-femmes ; violence conjugale ; conséquences fœtales ; dépistage prénatal ; facteurs de risque. Keywords : midwives; domestic violence/spouse abuse; fetal outcomes; prenatal screening; risk factors. Introduction : par la lecture de cet article, vous entrez au cœur d’un sujet tabou : la violence conjugale et plus particulièrement celle perpétrée durant la grossesse. Les sages-femmes qui se trouvent face à ce problème de santé publique, sont envahies d’un sentiment d’impuissance qui les fait fuir. Il est pourtant essentiel de réagir. Quelles attitudes doivent-elles adopter ? Le premier enjeu est de dépister les femmes enceintes victimes de violences conjugales. Nous commencerons par définir ce qu’est la violence conjugale et nous parlerons de l’ampleur du phénomène, ensuite, nous développerons les facteurs de risque d’être victime ou auteur et les facteurs de protection. Puis, nous expliquerons le processus par lequel la violence surgit au sein d’un couple. Nous analyserons ensuite, les motifs des auteurs pour finalement entrer au cœur du sujet : la violence conjugale durant la grossesse. Nous aborderons d’abord l’analyse du phénomène, c’est-à-dire, le cycle de la violence et l’escalade de la gravité des actes commis. Ensuite, nous examinerons son impact tant sur la femme enceinte que sur son fœtus et les indices qui permettent de la suspecter. Finalement, nous nous pencherons, sur le rôle essentiel de la sage-femme : le dépistage. Définition : d’après l’OMS en 2012 [1] : «Adoption, par le/la conjoint(e),d’un comportement qui cause un préjudice physique, sexuel ou psychologique, comme les actes d’agression physique, les relations sexuelles forcées, la violence psychologique et tout autre acte de domination, envers son/sa conjointe». Violence verbale, psychologique, économique, physique, sexuelle, envers les animaux, envers les enfants [2]. Epidémiologie : en Belgique, d’après l’enquête réalisée par Pieters et al. en 2010 portant sur une cohorte de 2014 individus, 30,80% de femmes majeures ont déclaré avoir subi des violences graves par leur partenaire[3]. 2,2 à 11% des femmes enceintes sont violentées [4] et dans 40% des cas, la violence conjugale débute durant la grossesse[5]. Ajoutons qu’il y a 4 fois plus de violences dites « extrêmement graves » (étranglement, menaces armées,…) durant la grossesse[5]. Dans l’étude transversale réalisée par Jeanjot et al. en 2005 au CHU Saint-Pierre de Bruxelles portant sur une cohorte de 200 femmes, 11% des femmes enceintes interrogées en post-partum rapportent avoir souffert de violence durant leur grossesse et dans 54,4% des cas le (ex-) mari ou (ex)compagnon était en cause[6]. Dans cette même étude, sur les 56 soignants participants, 96% d’entre eux disaient avoir déjà, au cours de leur carrière, traité des femmes victimes de violence conjugale. Dans 59% des cas, les victimes n’en parlaient qu’après qu’ils leur aient précisément posé la question et dans 82% des cas, c’est le conjoint qui en était la cause [6]. Dans l’étude multicentrique « Disclosure and health-seeking behaviour following intimate partner violence before and during pregnancy in Flanders, Belgium: A survey surveillance study » de Roelens et al. portant sur une cohorte de 537 femmes et réalisée en Flandre en 2003, 3,4% des femmes de l’échantillon ont subi de la violence sexuelle ou physique durant leur grossesse et/ou durant les 12 mois la précédant et dans 75% des cas, c’était de la violence prodiguée par le partenaire[4]. Quand la violence conjugale précédait la grossesse, elle a continué dans près de 54% des cas[4]. Les données quant au pourcentage de femmes ayant déjà subi de la violence conjugale au cours de leur existence varient d’une source à l’autre, conséquence de la délicatesse du sujet. 1 M. DUBART Journal de la Haute Ecole Libre de Bruxelles Ilya Prigogine 1 (2013) 1-6 Facteurs de risques et de protection : Psychologiques : expérience(s) de violence durant l’enfance[3], troubles de la personnalité[2], stress[3], dépression[6] Socio-économiques : revenu <16 000€/an (controversé)[2] ;[3], niveau d’instruction bas (controversé)[1] ;[3] ;[7] Environnement familial : mauvaise qualité de la relation [3], séparation [2] ; [3], présence d’enfants et leur âge (controversé)[3] La vulnérabilité : handicap ou maladie quelconque [2] ; [3], la grossesse (controversé)[3] ;[5] ;[6] ;[8], femmes jeunes (20 à 44 ans)[5] Autres : accepter la violence et l’inégalité des sexes[1], être d’origine africaine[6], consommer de l’alcool (controversé)[3],… Par contre, le réseau social [3] ; [6], la religion [3] et le mariage[6] sont des facteurs protecteurs. Le schéma ci-après nous montre que «plus un déterminant est proximal, plus il est aisé d’y trouver des relations significatives»[3]. Macrosystème = valeurs, croyances, fondements culturels, … Exosystème = environnement (religion, situation professionnelle, …). Microsystème = se rapporte à l’endroit où s’exercent les violences (qualité de la relation, les enfants, la séparation, …). Système ontogénétique = facteurs personnels (grossesse, dépression, alcool, ...)[3]. situation d’angoisse qui le poussera à être violent. Cette réaction violente est appelée «conduite dissociante», elle va anesthésier l’inconfort éprouvé par l’auteur. La violence peut être comparée à une drogue. Une fois que l’auteur commence, il développe une addiction qui l’amènera à être de plus en plus violent et ce, de plus en plus fréquemment. A force de disjoncter (conduite dissociante) et donc à force d’être imprégné de «drogues dures naturelles» (kétamine-like et morphine-like), il développera d’une part une dépendance et d’autre part une tolérance à ces drogues nécessitant d’adopter des conduites dissociantes de plus en plus puissantes (alcoolisme +++, violence+++,…). Ces conduites dissociantes sont à double tranchant. D’une part, elles lui procurent «bien-être» car anesthésient son mal-être mais d’autre part, vont rendre sa mémoire traumatique de plus en plus hypersensible et donc, le rendre de plus en plus vulnérable aux stimuli éveillant cette mémoire traumatique. Rapidement, l’auteur se rendra compte qu’aucune conséquence ne découle de ses actes et donc, il récidivera. Du coté des victimes, elles développeront une attitude d’effacement, de discrétion appelée «stratégies d’évitement» afin de ne surtout pas réveiller la mémoire traumatique de l’auteur aux risques de se faire battre. C’est à cela que veut arriver l’auteur afin d’avoir un pouvoir total, une domination sur le monde qui l’entoure. Il choisit d’ailleurs ses « proies » en fonction de leurs faiblesses. [5] Le cycle de la violence conjugale : la violence dans un couple n’est pas à son «summum» 24h/24h. C’est pour cela qu’en société, elle passe souvent inaperçue. Cette violence est rythmée de diverses phases placées en cercle. C’est le cycle de la violence[2]. A-M Offermans explique le cycle de la manière suivante [2]: D’abord, la tension augmente, puis, les violences surgissent. L’auteur fait un déni et la victime culpabilise. Ensuite, ce sont les excuses qui apparaissent, elles rétablissent le calme et le couple est en lune de miel. Plus tard, la tension réaugmente et le cycle reprend. Figure 1: Facteurs de risques de la violence conjugale d'après la méta-analyse réalisée par Stith et Al. [3] Analyse d’un facteur de risque important : l’enfant battu et/ou témoin de violences conjugales dans son enfance développera des troubles psychotraumatiques (dans 60% des cas) qui pourront plus tard l’amener à être auteur ou victime. A l’âge adulte, la grossesse de sa compagne, le «devenir-père» pourrait réveiller sa mémoire traumatique et le plonger dans une 2 M. DUBART Journal de la Haute Ecole Libre de Bruxelles Ilya Prigogine 1 (2013) 1-6 Engrenage/escalade : quand un type de violence ne suffit plus, l’auteur passe au niveau supérieur [2]. Figure 2: Echelle de la violence d'après A-M OFFERMANS (2009) [2] Pourquoi la grossesse est-elle une période à risque ? car, d’après l’étude de Jeanjot et al. en 2005, les femmes enceintes sont plus vulnérables, elles vivent des changements au niveau physique, une pression économique apparaît et cet état provoque une baisse de la fréquence des relations sexuelles.[6] Motifs de la violence conjugale durant la grossesse: malgré les nombreuses études déjà réalisées, la question du « pourquoi ? » n’a jamais vraiment été élucidée… Une hypothèse a été avancée par le Professeur Daligand qui explique que, d’après Françoise Héritier (anthropologue) c’est l’incapacité biologique des hommes de concevoir sans l’aide d’une femme qui leur est insupportable [8] ; [9]. Les violences conjugales durant la grossesse : l’homme se permettra de gérer, retarder, restreindre, empêcher, refuser à sa femme l’accès aux soins prénatals. Il va la déstabiliser ou exercer sur elle une violence psychologique en référence à la grossesse en cours. Il empêchera sa compagne de manger ou d’acheter des choses concernant l’enfant/la grossesse. L’homme ne tient pas compte de l’état de grossesse et exige l’accomplissement de certaines tâches difficiles pour une femme enceinte. Il exercera un pouvoir de décision. L’homme ira, parfois, jusqu’à tenter de provoquer la perte de l’enfant. Les études rapportent des actes de violence très graves durant la grossesse tels que des menaces armées ou encore des étranglements.[5] Impacts de la violence conjugale : l’enjeu est de taille car la violence conjugale à un impact à plusieurs niveaux. D’abord pour le fœtus : fausses couches spontanées[5] ;[10], ruptures prématurées des membranes[10]-[13], accouchement prématuré[5] ;[14]-[17], le retard de croissance intra-utérin[5] ;[6] ;[10] ;[11] ;[16]; [18] ; [19], souffrances fœtales[5] ;[10] ;[13]; [18], fractures osseuses, hémorragies et plaies[15] ;[18], conséquences neurodéveloppementales [5] ;[20], décès[5] ;[6];[10] ;[15], conséquences des assuétudes[6] et autres conséquences fœtales indirectes[5] ;[21]. Ensuite, pour la mère : conséquences traumatologiques[5], gynécologiques[5], psychotraumatiques[5] et finalement, conséquences sur la famille en général[5] ;[23] et conséquences économiques[22]. Le rôle de la sage-femme : il est fondamental dans la détection de la violence conjugale. En effet, celle-ci n’est que rarement dénoncée par les victimes mais 75% des victimes attendent que le soignant pose des questions [2]. D’après le comité de l’ACOG, il est recommandé de dépister de manière systématique la violence conjugale. Ils suggèrent de poser la question lors de la 1ère visite et au moins une fois par trimestre car, d’une part, la victime pourrait ne pas dévoiler la violence la première fois que nous lui posons la question et d’autre part, cette violence pourrait débuter plus tard dans la grossesse[24]. Quand suspecter la violence ? la sagefemme devra être attentive à quatre types de facteurs. Facteurs gynéco-obstétricaux : grossesse non désirée[2], jeune mère[2], survenue de complications obstétricales[21], plaintes [21] gynécologiques , suivi de grossesse irrégulier[21], motifs de consultation imprécis[2], nombreux[2], paradoxaux[2], consultations multiples[2] ou au contraire, rares[21], absences/retards aux rendezvous[21]. Facteurs psychologiques : signes de dépression[21], d’anxiété[21], consommation de toxiques par la patiente[21], problèmes de santé mentale[21], plaintes liées au sommeil[21], désordres alimentaires[21], patiente ayant fait une/des tentative(s) de suicide[21]. Facteurs liés au conjoint : présence systématique aux rendez-vous[21], empêche sa compagne de parler en répondant à sa place[21], dédramatise ses plaintes[21], la critique[21], séparation (en cours) [2]. Facteurs autres : précarité[2], … Comment dépister en consultation prénatale ? la sage-femme créera un climat favorable à l’expression du problème[2]. Le Réseau de Prévention et de Lutte contre les violences conjugales propose un type d’accompagnement en six principes[25]. 1) Manifester que nous avons remarqué les signaux envoyés par la patiente. 2) Poser des questions. 3) C’est la victime qui donne le rythme. 4) Ecouter et rester neutre. 3 M. DUBART Journal de la Haute Ecole Libre de Bruxelles Ilya Prigogine 1 (2013) 1-6 5) Garder un lien de confiance. 6) Référer La sage-femme n’utilisera pas de termes stigmatisants (battue, viol,..) [2], n’émettra aucun jugement [2], ne conseillera pas de quitter son compagnon/la maison [26] et ne minimisera pas leur problème [2]. Conclusions et perspectives d’avenir : l’ampleur de la violence durant la grossesse est interpellante quand on sait que 40% des violences conjugales débutent durant celle-ci. De plus, les impacts obstétricaux et fœtaux sont marquants. Nous pensons qu’il est important que les sagesfemmes prennent conscience de leurs rôles face à cette problématique et qu’elles aillent au-delà de leurs réticences, de leur malaise et de leur sentiment d’impuissance. Elles ont un rôle capital dans le dépistage. Cependant, celui-ci doit être vécu par la patiente comme une expérience positive. Dans le cas contraire, il risquerait de renforcer son mutisme. A l’avenir, nous voudrions, développer le rôle de la sage-femme dans la prise en charge de la patiente en prénatal, salle d’accouchement et post-partum avant de la référer vers un professionnel plus compétent. La recherche de patientes à risques ou victimes de violences conjugales pourrait aussi être mise en place dans ses deux derniers services. Face aux nombreux impacts de la violence conjugale sur la grossesse et le fœtus, ces femmes sont davantage susceptibles d’être hospitalisées en grossesses à hauts risques. Un dépistage de la violence conjugale ne devrait-il pas être établi au sein de cette unité également? Au vu des conséquences fœtales de la violence exercée sur la femme enceinte, il serait donc pertinent de développer celui-ci en néonatologie. Nous pensons que notre rôle de prévention de la santé pourrait aussi être abordé en regard de cette problématique. Pour finir, retenons qu’il est très important de ne pas tomber dans le jugement. La tolérance, le respect, l’écoute, le soutien, la relation d’aide, la confiance, la bienveillance et la confidentialité semble être les mots d’ordre pour optimiser notre accompagnement. Bibliographie : [1] ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ. Centre des média, la violence à l’encontre des femmes. Novembre 2012. 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