Rapport - Courbure congénitale du pénis
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CORRECTION DE COURBURE CONGÉNITALE DU PÉNIS Rapport d'évaluation MARS 2009 Service évaluation des actes professionnels 2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00 – http://www.has-sante.fr N° SIRET : 180 092 041 00011 – Code APE : 751 C Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation Ce rapport est téléchargeable sur www.has-sante.fr Haute Autorité de santé Service communication 2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax +33 (0)1 55 93 74 00 Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en mars 2009. © Haute Autorité de santé – 2009 Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 -2- Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation L’ÉQUIPE Ce rapport a été réalisé par les Dr Stéphane BOUÉE et Agnès CHARLEMAGNE, docteurs en médecine, chefs de projet à la société Cemka-Eval, en partenariat avec Mme le Dr Michèle MORIN-SURROCA, docteur en médecine, chef de projet au Service évaluation des actes professionnels à la HAS. La recherche documentaire a été effectuée par M. Philippe CANET, documentaliste, avec l’aide de Mme Renée CARDOSO. L’organisation de la réunion et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Louise Antoinette TUIL. -------------------------------------------------------------------------- Pour tout contact au sujet de ce dossier : Tél. : 01 55 93 71 12 Fax : 01 55 93 74 35 E-mail : [email protected] Service évaluation des actes professionnels Chef de service, Dr Sun Hae LEE-ROBIN Adjoint au chef de service, Dr Denis Jean DAVID, docteur ès sciences Service documentation et information des publics Chef de service, Mme le Dr Frédérique PAGES, docteur ès sciences Adjointe au chef de service, Mme Christine DEVAUD Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 -3- Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation TABLE DES MATIÈRES L’ÉQUIPE...................................................................................................................................3 TABLE DES MATIÈRES ............................................................................................................4 SYNTHÈSE ................................................................................................................................6 INTRODUCTION ......................................................................................................................11 CONTEXTE ..............................................................................................................................12 I. PATHOLOGIE CONCERNÉE .........................................................................................12 I.1. RAPPEL SUR L’ANATOMIE DE LA VERGE ..............................................................................12 I.2. ÉTIOLOGIE ET MÉCANISME .................................................................................................13 I.3. DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES ...........................................................................................15 I.4. DONNÉES SOCIODÉMOGRAPHIQUES ...................................................................................15 II. DESCRIPTION TECHNIQUE ..........................................................................................16 II.1. PRINCIPES GÉNÉRAUX .......................................................................................................16 III. CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE EN FRANCE ..............................18 IV. IDENTIFICATION DANS LES NOMENCLATURES ÉTRANGÈRES...............................18 ÉVALUATION ..........................................................................................................................20 I. ANALYSE CRITIQUE DES DONNÉES DE LA LITTÉRATURE ......................................20 I.1. RECHERCHE DOCUMENTAIRE .............................................................................................20 I.1.1. Sources d’informations..............................................................................................20 I.1.2. Stratégie et résultats de la recherche........................................................................20 I.1.3. Critères de sélection des articles ..............................................................................21 I.1.4. Littérature analysée ..................................................................................................22 I.2. EFFICACITÉ DE L’ACTE .......................................................................................................22 I.2.1. Critères de l’évaluation de l’efficacité ........................................................................22 I.2.2. Conclusion ................................................................................................................27 I.2.3. Position du groupe de travail.....................................................................................27 I.3. SÉCURITÉ, COMPLICATIONS DE L’ACTE ...............................................................................27 I.3.1. Conclusion ................................................................................................................31 I.3.2. Position du groupe de travail.....................................................................................31 I.4. PLACE DE L’ACTE DANS LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE .....................................................31 I.5. CONDITIONS D’EXÉCUTION .................................................................................................31 I.5.1. Le bilan pré-opératoire ..............................................................................................31 I.5.2. Anesthésie ................................................................................................................32 I.5.3. Abord ........................................................................................................................32 I.5.4. Antibioprophylaxie et autres traitements d’accompagnement....................................32 Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 -4- Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation I.5.5. Durée de l’intervention.............................................................................................. 32 I.5.6. Durée d’hospitalisation ............................................................................................. 32 I.5.7. Modalités de suivi post opératoires........................................................................... 33 I.5.8. Information des patients ........................................................................................... 33 I.6. IMPACT SUR LA QUALITÉ DE VIE ......................................................................................... 33 I.6.1. Conclusion ............................................................................................................... 33 II. ESTIMATION DE LA POPULATION CIBLE................................................................... 33 CONCLUSION ......................................................................................................................... 35 ANNEXES................................................................................................................................ 36 I. COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL .................................................................. 36 II. DÉCLARATIONS PUBLIQUES D'INTÉRÊT................................................................... 36 III. COMPTE RENDU DE LA RÉUNION DU GROUPE DE TRAVAIL.................................. 37 IV. MÉTHODE GÉNÉRALE D’ÉVALUATION DES ACTES PAR LE SERVICE ÉVALUATION DES ACTES PROFESSIONNELS ................................................................... 42 NOMENCLATURES FRANÇAISE ET ÉTRANGÈRE .............................................................. 44 RÉFÉRENCES......................................................................................................................... 45 Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 -5- Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation SYNTHÈSE INTRODUCTION Ce rapport décrit les résultats de l'évaluation des actes de correction de la courbure congénitale isolée du pénis. Cette évaluation a été demandée par l’Association Française d’Urologie (AFU), en vue d'un ajustement des libellés de la CCAM. CONTEXTE La courbure du pénis est une malformation congénitale qui peut se présenter soit de manière isolée, soit associée à une autre anomalie pénienne, notamment un hypospadias. La courbure congénitale est distincte des courbures secondaires post-traumatiques ou liée à une maladie de Lapeyronie. Le redressement du pénis dans le cadre de la maladie de Lapeyronie est inscrit à la CCAM, en revanche, les différentes modalités de corrections de la courbure congénitale isolée ne semblent pas toutes prises en compte et les libellés présents à la CCAM ne semblent pas correspondre totalement aux interventions pratiquées. La CCAM prévoit un libellé correspondant à l'hypospadias intégrant si besoin, la correction de la courbure qui peut être associée. L'évaluation s'est intéressée aux corrections de la courbure du pénis isolée en excluant les courbures acquises de l'adulte, ou post traumatiques ainsi que la prise en charge de l'hypospadias. PATHOLOGIE CONCERNÉE Le pénis est constitué de corps érectiles : les corps caverneux entourés de l'albuginée et le corps spongieux. Ces corps sont entourés de fascias profonds et superficiels et d'une peau fine et mobile sur le pénis. Les courbures congénitales se manifestent par une déviation du pénis lors de l'érection. La courbure peut être dorsale, ventrale ou latérale. La plupart des courbures ventrales sont associées à un hypospadias. L'étiologie reste souvent indéterminée. Différentes classifications ont été proposées, dont une retenue plus particulièrement par le groupe de travail car elle permet d'établir un lien entre les sites anatomiques à l'origine de la courbure et les modalités de correction. 1. courbure avec anomalie du corps spongieux et/ou de l'urètre (principalement hypospadias, mais également brièveté de l'urètre) 2. courbure par anomalie des enveloppes superficielles (peau et dartos), il existe une anomalie visible de la peau, anomalie du fourreau avec souvent hypoplasie du prépuce. 3. courbure, par anomalie des corps caverneux et/ou des enveloppes profondes (fascia de Buck), éventuellement associée à un épispadias. Les types 1 sont plus particulièrement pris en charge en pédiatrie et les types 3 sont plus souvent traités par des urologues adultes. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 -6- Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation EVALUATION La méthode proposée par la HAS pour évaluer le service médical rendu des actes professionnels est fondée sur les données scientifiques identifiées et la position des professionnels réunis en un groupe de travail. Analyse critique des données de la littérature Une recherche documentaire sans limite de temps a été effectuée par interrogation des principales bases de données bibliographiques (Medline, Cochrane…). Les mots clés « penis, penile », « urogenital surgical procedures » ont été croisés avec l'existence des mots clés : « chordee » ou « curvature » ou « bending » dans le titre ou les résumés des articles. De même les mots clés « post opérative complications » et « reoperative » ou « treatment outcome » ou « reconstructive surgical procedures » ou « hypospadias / complications » et « hypospadias / surgery » ont été croisés. 349 articles ont été obtenus par la procédure de recherche bibliographique, 70 ont été analysés et 31 traitant plus spécifiquement du champ de l'évaluation ont été retenu. Indications L'indication chirurgicale d'un traitement des courbures congénitales du pénis dépend de plusieurs éléments : - l'angle de la courbure, le seuil de 30° est class iquement admis mais un seuil de 20° peut être retenu, - de l'orientation de la courbure, les courbures dorsales sont mieux tolérées - le retentissement psychologique et sexuel. Les membres du GT ont considéré qu'il était préférable d'attendre la fin de la puberté pour traiter les courbures isolées, si le pénis avait un aspect normal en dehors de l'érection. Les anomalies des enveloppes superficielles, souvent associées à une anomalie du prépuce, constituent une exception. Description des techniques L'intervention de Nesbit est la méthode historique, elle consiste en une ou plusieurs excisions en ellipse au niveau de l'albuginée du côté opposé à la courbure. Plusieurs méthodes dérivées de l'intervention de Nesbit ont été décrites : elles reposent soit sur des techniques d'incision et de plicature soit sur des techniques de plicature sans incision ni excision. Les membres du groupe de travail ont indiqué que les techniques chirurgicales découlaient des mécanismes de la courbure : - redressement isolé sans urétroplastie d'une courbure associée à un hypospadias postérieur, dans le cadre du premier temps de correction d'un hypospadias - excision de chordee - redressement d'une courbure isolée en rapport avec une anomalie des tissus superficiels par : • décollement du fourreau • et lambeaux vascularisés préputiaux de recouvrement Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 -7- Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation - redressement de courbure par anomalie des corps caverneux par des techniques de type Nesbit ou ses dérivés de plicature, avec ou sans dissection des bandelettes et/ou de la gouttière urétérale. Le premier et le troisième gestes sont plus généralement réalisés chez l'enfant et le quatrième concerne plus souvent l'adulte jeune. Le niveau de complexité des gestes est différent selon que l'intervention porte sur la concavité ou convexité. Efficacité Les données de la littérature sont des séries de cas très disparates aussi bien sur le plan des caractéristiques des patients que des indications et techniques de traitement pratiquées. Aucune étude comparant les différentes techniques n'a été retrouvée, il n'est donc pas possible de privilégier une technique par rapport à une autre. Les critères d'efficacité décrits dans la littérature sont des critères immédiats : rectitude du pénis à l'issue de l'intervention et l'évaluation de la satisfaction des patients à moyen ou long terme : rectitude, absence de douleurs, rapports sexuels satisfaisants et absence de récidives. Le contrôle de la rectitude est chez l'adulte jeune, généralement réalisée à l'aide d'une érection provoquée en fin d'intervention. En revanche ce contrôle post opératoire n'est pas systématique en pédiatrie en raison du risque de survenue d'hématome et de la possibilité de prise en charge d'une correction incomplète à l'adolescence. A moyen terme les résultats des études ont indiqué un taux de satisfaction d'environ 80 (19 / 23) à 90 % (60 / 68) des patients. Les études à plus long terme ont été rares et ont été réalisées au moyen de questionnaires. Les résultats ont été satisfaisants, mais ils ont été recueillis auprès des patients non perdus de vue. Les taux de rechutes ont été très variables dans les données de la littérature et il n'est pas possible d'en établir la fréquence. Les membres du groupe de travail ont souligné l'utilisation de fils non résorbables pour limiter le risque de lâchage de suture. Sécurité Les effets secondaires post opératoires sont apparus relativement peu nombreux, il s'agissait principalement d'infection de la plaie ou d'hématome. Des nécroses du prépuce, de déhiscence du gland ou de rétention urinaire ont été rarement signalées. Des diminutions du diamètre de l'urètre ou des fistules ont été décrites dans les suites d'interventions touchant l'urètre ou le corps spongieux. Parmi les complications à distance décrites dans la littérature figurent les raccourcissements, les membres du groupe de travail ont souligné qu'il s'agit d'un effet inhérent aux techniques opératoires donc attendus, elles sont en général décrites comme non gênantes. Des nodules sensibles au niveau des sutures et des paresthésies du gland ont été également rarement rapportés, les membres ont signalé un lien entre la fréquence des nodules gênants et l'utilisation de fils non résorbables utilisés dans les plicatures. Les membres du GT ont indiqué que chez l'adulte, des fils non résorbables sont pratiquement toujours utilisés pour minimiser les risques de lâchage de suture dans les plicatures. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 -8- Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation Néanmoins, dans les incisions–sutures, il est possible d'utiliser des fils résorbables à résorption lente. Conditions d'exécution Les conditions de réalisation n'ont pas fait l'objet de description précise dans les séries de cas publiées en dehors de la technique opératoire elle-même. Aussi ont-elles été définies par les membres du groupe de travail. Il est indispensable d'objectiver la courbure à l'aide de photographies prises lors de l'érection. Un bilan médico-psychologique est important pour évaluer le retentissement et identifier d'éventuels problèmes psychologiques associés ou un problème plus global du schéma corporel. Un ECBU doit être réalisé dans la semaine précédant le geste. L'intervention est réalisée généralement sous anesthésie générale. L'antibioprophylaxie n'est pas obligatoire, toutefois elle est réalisée lorsqu'une sonde urinaire est laissée en place en post opératoire. Les suites opératoires sont simples, l'intervention est réalisée en ambulatoire chez l'enfant car, il est possible de laisser en place une sonde urinaire avec le port de couches spécialement adaptées. En revanche, chez l'adulte, une hospitalisation de 3 jours est observée en moyenne. Les consultations de suivi se font généralement à 1 semaine et à 1 mois. Les enfants doivent faire l'objet d'un suivi jusqu'à la puberté et il peut ensuite être nécessaire d'organiser un relai avec une équipe d'urologue adulte. Une information des patients et/ou de leur famille doit être faite avec notamment une information sur le risque de survenue de douleurs au moment des érections. La reprise des activités sexuelles n'est habituellement pas autorisée avant 6 semaines. FORMATION DES PRATICIENS La chirurgie du pénis est une chirurgie très spécifique et les chirurgiens se spécialisent cette chirurgie, elle est en règle pratiquée dans des centres d'expertise en chirurgie pénienne. Un diplôme universitaire est en projet. CONCLUSIONS L'analyse des données publiées et les informations fournies par les membres du groupe de travail montrent que les techniques sont disparates, chaque équipe semblant avoir élaboré au fil du temps, une stratégie qui lui est propre. Toutefois, la description des différentes techniques permet d’attester de leur faisabilité. En l'absence d'étude comparative, l’intérêt d’une stratégie par rapport à une autre et donc leur hiérarchisation ne semble pas possible. Les résultats publiés en termes d'efficacité à court terme c'est-à-dire : obtention d'un redressement du pénis et moyen/long terme : la satisfaction des patients, semblent bons. La plupart des techniques génèrent un raccourcissement plus ou moins important de la verge, mais aucune étude ne permet de dire si une méthode protège de cet inconvénient par rapport aux autres, toujours en raison de l’absence d’étude comparative. Les autres complications sont rares mais potentiellement graves. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 -9- Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation La mise à plat des classifications des lésions a permis de mieux appréhender les diverses techniques possibles : - Redressement isolé, sans urétroplastie d’une courbure de verge associée à un hypospadias postérieur : premier temps d’une correction d’hypospadias postérieur en 2 temps chirurgicaux - Excision d’une chordee - Redressement d’une courbure de verge isolée en rapport avec une anomalie des tissus superficiels par • Décollement du fourreau • Et lambeaux vascularisés préputiaux de recouvrement (sur la face antérieure de la verge) - Redressement de courbure par anomalie des corps caverneux par des techniques de type Nesbit ou ses dérivés ou de plicatures, avec ou sans dissection des bandelettes et ou de la gouttière urétrale. Le premier et le troisième gestes étant plus généralement réalisés chez l’enfant et le quatrième plus souvent chez l’adolescent ou l’adulte jeune. Il est donc proposé d'adapter les libellés de la CCAM pour qu'ils s'appuient davantage sur l'anatomie des lésions et reflètent ainsi la pratique clinique. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 10 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation INTRODUCTION Dans le cadre de ses missions, la Haute Autorité de santé (HAS) évalue le service attendu des actes professionnels puis, rend un avis quant aux conditions d’inscription ou à la radiation de ces actes sur la liste prévue à l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale (c’est-à-dire la liste des actes pris en charge par l’Assurance maladie). L’avis de la HAS est notamment transmis à l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) qui prend la décision d’inscrire, de modifier les conditions d’inscription ou de radier les actes. L’évaluation du service attendu de l’acte prend en compte l’intérêt diagnostique ou thérapeutique et l’intérêt de santé publique. Dans l’appréciation de l’intérêt diagnostique ou thérapeutique sont considérées l’efficacité, la sécurité et la place de l’acte dans la stratégie diagnostique ou thérapeutique. L’intérêt de santé publique est évalué en terme d’impact sur la santé de la population (mortalité, morbidité, qualité de vie, besoin thérapeutique non couvert eu égard à la gravité de la pathologie), d’impact sur le système de soins, et d’impact sur les programmes et politiques de santé publique. Ces différents critères d’évaluation du service attendu de l’acte sont définis dans l’article R. 162-52-1 du Code de la sécurité sociale. Ce rapport décrit les résultats de l’évaluation des actes de correction de courbure de verge congénitale. Cette évaluation a été demandée par l’Association Française d’Urologie (AFU). La demande porte plus spécifiquement sur la possibilité de revoir les modalités descriptives des libellés de la CCAM correspondant au redressement de la courbure de la verge isolée, ou dans un temps opératoire différent de la correction d'un hypospadias. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 11 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation CONTEXTE La coudure ou courbure congénitale de la verge est une malformation congénitale qui peut se présenter : - soit de manière isolée, vers le haut, vers le bas, ou sur le coté, harmonieuse, souple et dépassant rarement 30°, mais l’atteinte i solée est rare ; - soit, et c’est le cas le plus fréquent, de cette manière associée à une autre anomalie pénienne, notamment un hypospadias, en rapport avec une insuffisance de développement du corps spongieux réduit à l’état d’un ligament fibreux (chordee) (1). La courbure congénitale se distingue de la courbure secondaire post-traumatique ou liée à une maladie de Lapeyronie, qui survient vers l’âge de 50 ans. Le libellé CCAM décrit le traitement de l’hypospadias, intégrant si nécessaire la correction d’une courbure de verge associée. De même, le redressement du pénis dans le cadre d’une maladie de Lapeyronie est également inscrit à la CCAM. En revanche, les différentes modalités de correction de la courbure congénitale de la verge, décrites dans la littérature ne semblent pas être prises en compte par la CCAM. En cas d’hypospadias associé, le redressement de la verge doit précéder la correction de l’hypospadias (2). Il semble que certains pratiquent l’intervention en deux temps, et dans ce cas les modalités d'intervention pour le redressement de la verge ne sont pas toutes inscrites à la CCAM. Ce dossier traitera donc des différentes techniques de prise en charge des courbures congénitales de l'enfant ou de l'adulte jeune. Les corrections des courbures acquises de l'adulte notamment ne seront pas considérées dans cette évaluation de même que les courbures d'origine traumatique. La prise en charge des hypospadias est également exclue du champ de cette évaluation. I. PATHOLOGIE CONCERNÉE I.1. Rappel sur l’anatomie de la verge La verge est constituée par les corps érectiles, très vascularisés : - les 2 corps caverneux, entourés de l'albuginée, - le corps spongieux, qui entoure l'urètre et forme le gland. Le tout est entouré par les fascias : - un fascia profond, épais : fascia de Buck, qui est une extension de l’aponévrose superficielle et est adhérent à l’albuginée, - un fascia superficiel : le dartos, et d'une peau fine et mobile sur la verge, se repliant sur elle-même au niveau du gland pour former le prépuce. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 12 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation Le prépuce, manchon cutanéo-muqueux, présente une face interne muqueuse en rapport avec le gland (sillon balano-préputial) et une face externe cutanée prolongeant la peau du fourreau de la verge. Ses deux faces sont séparées par l'anneau ou orifice préputial suffisamment large pour permettre l'extériorisation du gland. Figure 1. Rappel de ’lanatomie de la verge Fascia profond (de Buck) Enveloppes Peau Albuginée Corps caverneux Fascia superficiel (dartos) Urètre Corps spongieux I.2. Étiologie et mécanisme Les courbures congénitales de la verge se manifestent par une déviation de la verge lors de l'érection alors que rien n'est apparent au "repos". La courbure peut être ventrale (vers le bas), dorsale (vers le haut) ou latérale. La plupart des courbures ventrales sont associées à un hypospadias dû à la présence d’une chordee ou à une dysplasie ventrale des corps caverneux (3). Les courbures dorsales sont souvent associées à un épispadias (4). A l’échelon individuel, l’étiologie des malformations génitales masculines reste souvent indéterminée, en dehors des anomalies génétiques reconnues, et la plupart des cas d’hypospadias, par exemple, sont considérés comme idiopathiques. L’étiologie est multifactorielle, impliquant l’intervention de facteurs d’origine intrinsèque et extrinsèque (5,6). Différentes classifications ont été proposées pour décrire les mécanismes de la courbure ou les lésions anatomiques ; mais il reste cependant difficile d’identifier une classification permettant de faire un lien entre une lésion élémentaire et le choix d’une technique opératoire. - Donnahoo et al. (7) ont regroupé ces mécanismes en trois types de courbure de verge isolée, à partir des types de chordee décrits par Devine et Horton (8) : • Type 1 : chordee sans hypospadias résultant d’une déficience des corps spongieux, du dartos et du fascia de Buck, l’urètre se trouvant donc juste endessous de la peau et un tissu fibreux est responsable de la chordee. Ce type est le plus sévère. • Type 2 : chordee sans hypospadias et avec corps spongieux normal, mais le dartos et le fascia de Buck sont anormaux. • Type 3 : seul le dartos est déficient, entraînant la courbure du pénis. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 13 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation - Kaplan et Brock (1) ont décrit 5 niveaux de lésions anatomiques : • Anomalie du développement cutané sur la face ventrale du pénis • Anomalie du développement du corps spongieux o Isolée o ou avec atteinte du dartos • Anomalie du développement du fascia de Buck o Ventrale o ou dorsale • Urètre court • Anomalie du développement du corps caverneux sur la partie ventrale Le schéma de la figure résume les principales zones atteintes en fonction de l’orientation de la courbure (ventrale, dorsale ou latérale). Figure 2. Mécanismes impliquées dans la courbure de verge Courbure dorsale Epaississement du fascia de Buck Rigidité (dysplasie) de l’albuginée Courbure latérale Courbure ventrale Rigidité (dysplasie) de l’albuginée Dysplasie de l’albuginée (chordee) Dysplasie du fascia de Buck Courbure lat Dysplasie du dartos Dysplasie du corps spongieux ou de l’urètre En ce qui concerne l’hypospadias, il est dû à l’absence de fermeture de la gouttière urétrale qui s’effectue à la 11ème semaine de gestation par la fusion des plis urétraux, ainsi qu’à l’absence de canalisation du gland. L’hypospadias se traduit par des abouchements anormaux de l’urètre sur la face ventrale de la verge ou au niveau du scrotum, voire du périnée. En cas d’hypospadias, la courbure est souvent une conséquence de l’anomalie de l’urètre, qui est insuffisamment développé ou remplacé par du tissu fibreux, qui est à l’origine d’une sorte de bride (1). Le groupe de travail a proposé de retenir la classification suivante : 1. Courbure avec anomalies du corps spongieux et/ou de l'urètre (principalement hypospadias, mais également brièveté de l’urètre). Ce groupe inclut également la chordee : atrophie fibreuse du corps spongieux. 2. Courbure par anomalie des enveloppes superficielles (peau et dartos) (anomalie visible de la peau, anomalie du fourreau avec souvent une hypoplasie du prépuce). 3. Courbure par anomalies des corps caverneux et/ou des enveloppes profondes (fascia de Buck), éventuellement associée à un épispadias. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 14 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation I.3. Données épidémiologiques La plupart des études épidémiologiques sur la courbure congénitale de la verge ont concerné des nouveau-nés, alors que la courbure se manifeste plus souvent chez l’adolescent ou l’adulte jeune, au moment de la puberté ou des premiers rapports sexuels (5). Cependant, la courbure, surtout si elle est importante ou associée à une autre malformation comme un hypospadias, peut être observée par les parents ou les médecins dès les premiers mois de vie. Aucunes données épidémiologiques n'ont comptabilisé les cas de courbure se révélant à la puberté ou au moment des premiers rapports sexuels. Dans les études disponibles, la courbure a été recherchée de manière systématique à la naissance, certains auteurs ayant même élaboré spécifiquement une chambre miniature à pression positive, pour provoquer une érection, de manière non invasive, chez les nourrissons (9). Les courbures isolées sont rares : l’incidence a été estimée à 0,6 % dans une étude israélienne sur 500 nouveau-nés (9). Une étude américaine plus récente (10) a fait état d’une augmentation de l’incidence des anomalies congénitales du pénis, avec une incidence estimée à 7,8 pour 1000 naissances, la chordee isolée représentant 8,6 % de ces malformations, soit une incidence de 0,7 pour 1000 naissances, et la chordee associée à un hypospadias 5 %, soit une incidence de 0,4 pour 1000 naissances. Ces chiffres sont nettement inférieurs à ceux de l’étude israélienne où la courbure était recherchée de manière systématique. En ce qui concerne l’Asie ou la Chine, Ho dans un article publié en 2006 a précisé que l’incidence en Chine n’est pas connue (11). Aucune donnée épidémiologique française n’est disponible sur la courbure de verge. Une étude sur les malformations congénitales des organes génitaux externe chez le petit garçon a été réalisée en Languedoc-Roussillon (6), devant une suspicion d’augmentation du nombre de cas vus au CHU de Montpellier. Cette étude s'est basée sur les données du PMSI entre 1998 et 2001 et n’a pas mis en évidence de différence avec les autres régions françaises. Il n’y a pas de données spécifiques sur la courbure de verge. Les membres du groupe de travail ont souligné l'existence d'un possible biais des études épidémiologiques, ce type d'anomalie pouvant être plus facilement repérée du fait de l'évolution de notre société et de la possibilité actuellement d'objectiver par des photos l'érection et traiter ces lésions. Les chirurgiens pédiatres voient en majorité des types 1 alors que les chirurgiens adultes principalement des types 3. I.4. Données sociodémographiques Selon l’étude américaine de Nelson et al. (10), l’incidence des anomalies congénitales du pénis est plus élevée dans la population blanche (9,2 pour 1000) suivie par la population noire (7,5 pour 1000) que dans les populations asiatiques (5 pour 1000) et hispanique (4,7 pour 1000) (p < 0,0001). Ces résultats isolés ne permettent pas de conclusions formelles. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 15 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation II. DESCRIPTION TECHNIQUE II.1. Principes généraux Le traitement de la courbure congénitale est uniquement chirurgical. L’abstention thérapeutique est de règle si la courbure est peu importante ou si le sujet est peu gêné esthétiquement ou lors des rapports sexuels. Les courbures inférieures à 30° ne sont pas considérées comme cliniquement significatives (4) et effectivement la plupart des publications n'ont pris en compte que des courbures supérieures à 30°. Mais ce seuil est à apprécier également en fonction du retentissement psychologique et fonctionnel. Il est nécessaire de bien documenter la courbure avant de réaliser une intervention (12) et cette étape est facilitée par l’apparition des appareils de photos numériques. Le traitement chirurgical est réalisé soit dans la petite enfance, soit plus tard à l’occasion des débuts de la vie sexuelle. Le traitement est adapté à chaque situation et diffère selon le fait que la courbure soit isolée ou non et également selon le mécanisme impliqué dans la courbure (13). La technique utilisée n’est pas forcément définie avant l’intervention. D’une manière générale, les auteurs ont indiqué souvent commencer par une érection provoquée pour bien décrire la courbure. L’intervention débutait ensuite par une circoncision ou une incision circulaire de la peau à 3-4 mm de la corona. Puis les « couches » successives de la verge étaient mises à jour et des érections étaient provoquées aux différentes étapes pour bien localiser la cause de la courbure et la corriger (1,13-15). En fonction des lésions anatomiques, sont distingués : - Les gestes portant sur les enveloppes : libération du fourreau de la verge parfois associée à un lambeau cutané réalisé à partir du prépuce, lorsqu’il y a une déficience cutanée, ou en cas de complications cutanées (16). - Les gestes sur les corps caverneux : il s’agit d’intervention portant sur la convexité et sur l’albuginée. Elles sont parfois dénommées « plastie des corps caverneux ». - L’excision du tissu fibreux de la chordee. En cas de courbure résiduelle à la suite du traitement d’une chordee associée ou non à un hypospadias, Dessanti et al. ont décrit une intervention par une technique de « séparation ventrale associée à une rotation des corps caverneux » (17), Yucel et al. ont décrit des techniques de plicatures (18). L'intervention de Nesbit est la première méthode, décrite en 1965 par Nesbit, elle consiste en une ou plusieurs excisions en ellipse au niveau de l’albuginée, du côté opposé à la courbure (19,20). De nombreuses méthodes dérivées de la technique de Nesbit ont été proposées. Il s’agit notamment de méthodes d’incision, mais sans excision ou de méthodes de plicatures. Les techniques ont évolué vers une diminution des couches excisées et vers des méthodes de plicatures plus sophistiquées (Yachia, Heinecke-Mikulitz) (15). De nombreuses méthodes de plicatures sont décrites : Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 16 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation - - Une méthode dites de plicatures multiples (21), qui consiste à faire des plis parallèles multiple dans l’albuginée du coté opposé à la courbure. La méthode d’Essed-Schroeder consiste en une technique de points « inversés » réalisés avec du Goretex non résorbable (22,23). La méthode appelée « 16-dot plication » qui consiste, pour une courbure ventrale ou dorsale, à faire 2 ou 3 paires de sutures réalisant des plicatures de part et d’autre de la ligne médiane sur le versant opposé à la courbure (24,25) Une méthode utilisant des clamps (clamps Allis) placés en long de la partie convexe de l’albuginée (en érection) jusqu’à ce que la verge soit droite ; des nœuds sont alors faits à l’endroit des pinces avant que celles-ci ne soient retirées (26). L’intérêt de ces méthodes est de préserver le paquet vasculo-nerveux. La figure 3 présente les différentes méthodes d’excision (Nesbit), d’incision (Yachia ou Heinecke-Mikulitz) et de plicature. Figure 3. Méthodes d’incision ou de plicature Nesbit Excision-suture Yachia Incision-suture Plicatures Pas d’incision Tous ces gestes sont possibles dans un premier temps de traitement d’un hypospadias. La cavernoplastie surtout utilisée dans la maladie de Lapeyronie, consiste à enlever la plaque fibreuse et à remplacer la pièce d’albuginée manquant par un autre tissu (peau du prépuce ou du scrotum, dure-mère lyophilisée, Goretex). Si la courbure n’est pas complètement redressée, on peut compléter par une plicature de la paroi caverneuse (2). La plupart des publications récentes décrivent une procédure pas à pas en vérifiant disparition de la courbure en provoquant une érection après la libération des couches successive. Cette procédure est plus adaptée à l’adulte. La plupart des publications ont indiqué que les interventions se faisaient sous anesthésie générale. Quelques auteurs, notamment les taïwanais ont rapporté une expérience de chirurgie ambulatoire sur 120 cas de courbure congénitale, avec anesthésie locorégionale par bloc du nerf dorsal proximal de la verge et infiltration ventrale du pénis (27). Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 17 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation III. CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE EN FRANCE La CCAM comprend deux libellés pour la prise en charge des courbures isolées et un libellé qui correspond plus particulièrement au traitement de la maladie de Lapeyronie. La prise en charge de la courbure associée à la correction de l'hypospadias est inscrite à la CCAM. Tableau 1. Libellés identifiés dans la nomenclature Française au CCAM version 13 applicable au 1er mai 2008. 08.03.03.09 Correction des malformations du pénis JHEA006 Redressement du pénis par dissection ventrale et plicature dorsale JHEA007 Redressement du pénis par plicature-excision des corps caverneux JHEA008 Redressement du pénis avec excision de plaque de sclérose de l'albuginée des corps caverneux et greffe Traitement chirurgical de la maladie de Lapeyronie 08.02.04.14 Correction des malformations congénitales de l'urètre JMEA006 Urétroplastie pour hypospadias périnéoscrotal avec redressement du pénis JMEA019 Urétroplastie pour hypospadias pénien postérieur ou moyen avec redressement du pénis IV. IDENTIFICATION DANS LES NOMENCLATURES ÉTRANGÈRES Les 4 nomenclatures étrangères consultées, ont inscrit la correction de la courbure associée à la prise en charge de l'hypospadias mais également la prise en charge de la courbure isolée, les libellés sont plus ou moins précis. Tableau 2. Libellés identifiés dans les nomenclatures étrangères. Nomenclature Américaine (CPT 2007) Code Libellé 54110 Excision of penile plaque (Peyronie disease) 54111 With graft to 5 cm in length 54112 With graft greater than 5 cm in length 54200 Injection procedure for Peyronie disease 54205 With surgical exposure of plaque 54300 Plastic operation of penis for straightening of chordee (eg, hypospadias), with or without mobilization of urethra 54304 Plastic operation on penis for correction of chordee or for first stage hypospadias repair with or without transplantation of prepuce and/or skin flaps 54308 Uretroplasty for second stage hypospadias repair (including urinary diversion); less than 3 cm Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 18 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation Tableau 2 (suite). Libellés identifiés dans les nomenclatures étrangères. Nomenclature Code Libellé 54312 Greater than 3 cm 54316 Uretroplasty for second stage hypospadias repair (including urinary diversion) with free skin graft obtained from site other than genitalia 54318 Uretroplasty for third stage hypospadias repair to release, from scrotum 54322 One stage distal hypospadias repair (with or without chordee or circumcision); with simple meatal advancement 54354 With urethroplasty by local skin flaps (eg, flip-flap, prepucial flap) 54326 With urethroplasty by local skin flaps and mobilization of urethra 54328 With extensive dissection to correct chordee and urethroplasty with local skin flaps, skin graft patch, and/or island flap (For urethroplasty and straightening of chordee, use 54308) Australienne 2007) Belge (2005) 54332 One stage proximal penile or penoscrotal hypospadias repair requiring extensive dissection to correct chordee and uretroplasty by use of skin graft tube and/or island flaps 54336 One stage perineal hypospadias repair requiring extensive dissection to correct chordee and urethroplasty by use of skin graft tube and/or island flap 54360 Plastic operation on penis to correct angulation (MBS 37417 Penis, correction of chordee, with or without excision of fibrous plaque or plaques and with or without grafting 37418 Penis, correction of chordee, with or without excision of fibrous plaque or plaques and with or without grafting, involving mobilization of the urethra 3084 261310 261321 Cure radicale de l'hypospadias 3165 261332 261343 Intervention chirurgicale pour hypospadias, en plusieurs temps : temps principal 3048 261354 261365 Intervention chirurgicale pour hypospadias, en plusieurs temps : temps préparatoire et complémentaires 3140 262076 262080 Cure chirurgicale de maladie de La Peyronie par ablation de l'induration plastique des corps caverneux 3141 262091 262102 Cure chirurgicale de maladie de La Peyronie par dissection des corps caverneux et résection éventuelle de la cloison médiane Québécoise (2007) Hypospadias glandulaire ou coronal avec ou sans dérivation urinaire 06354 Correction en un (1) temps (toute technique) Hypospadias pénien avec ou sans dérivation urinaire 06224 Correction en un (1) temps (toute technique), incluant les lambeaux et les greffes cutanés 06226 Correction de chordee 06227 Reconstruction de l'urètre incluant les lambeaux ou greffe cutanées (toute technique) Hypospadias peno-scrotal avec ou sans dérivation urinaire 06234 Correction en un (1) temps (toute technique), incluant les lambeaux et greffes cutanés 06236 Correction de chordee Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 19 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation ÉVALUATION La méthode proposée par la Haute Autorité de santé (cf. annexe III) pour évaluer le service attendu d’un acte est fondée sur : 1. l’analyse critique des données la littérature scientifique 2. la position des professionnels réunis dans un groupe de travail. Le compte rendu de la réunion figure en annexe II, des synthèses spécifiques à chaque point sont intégrées dans l'argumentaire. I. ANALYSE CRITIQUE DES DONNÉES DE LA LITTÉRATURE I.1. Recherche documentaire I.1.1. Sources d’informations Base de données bibliographiques consultée : - Medline (National Library of Medicine, États-Unis) - Cochrane Library (Grande-Bretagne) Autres sources : - Sites Internet fédérateurs diffusant des recommandations et/ou des rapports d’évaluation technologique (NGC, INAHTA, CISMeF, BML …) - Sites Internet d’organismes publiant des recommandations et/ou des rapports d’évaluation technologique (NICE, SIGN, AHRQ …) - Site Internet des sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié - Bibliographie des publications sélectionnées pour ce rapport I.1.2. Stratégie et résultats de la recherche La stratégie de recherche est construite en utilisant, pour chaque sujet, soit des termes issus d’un thesaurus (descripteurs du MESH), soit des termes du titre ou du résumé (mots libres). Ils sont combinés en autant d’étapes que nécessaire à l’aide des opérateurs « ET » « OU » « SAUF ». Ils sont également combinés avec les termes descripteurs de type d’étude. Le tableau 3 présente la stratégie et les résultats de la recherche en termes de nombre de références obtenues par type d’étude et par sujet sur une période donnée. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 20 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation Tableau 3. Stratégie et résultats de la recherche documentaire. Type d'étude / Sujet Période de recherche Nombre de références 1980 – juin 2008 M:3 1980 - juin 2008 M:1 1980 - juin 2008 M : 16 1980 - juin 2008 M : 108 1980 - juin 2008 M : 184 1980 - juin 2008 M : 37 Termes utilisés Coudure Recommandations Étape 1 (hypospadias OU Urogenital Surgical Procedures OU Penis)/Descripteur OU (penis OU penile)/Titre ET (Chordee OU curvature OU bending)/Titre-Résumé ET (Postoperative Complications OU "Recurrence" OU Reoperation OU "Outcome Assessment (Health Care)" OU Reconstructive Surgical Procedures OU "secondary repair" OU Treatment Outcome)/Descripteur OU ("secondary surgery" OU "one stage" OU "1 stage")/Titre-Résumé OU Étape 2 Hypospadias/surgery/Descripteur ET (Hypospadias/complications OU Reoperation OU "Outcome Assessment (Health Care)")/Descripteur OU ("secondary repair" OU "1 stage" OU "one stage" OU "secondary surgery")/Titre-Résumé ET Étape 3 (guidelines as topic OU practice guidelines as topic OU health planning guidelines OU consensus development conferences as topic OU consensus development conferences, NIH as topic)/descripteur OU (guideline OU practice guideline OU consensus development conference OU consensus development conference, NIH)/type de publication OU (guideline* OU recommendation*)/titre Méta-analyses Étape 1 OU Étape 2 ET Étape 4 meta-analysis as topic OU review literature as topic)/descripteur OU metaanalysis/type de publication OU (meta analy* OU metaanaly*)/titre OU (systematic review OU systematic overview OU systematic literature review)/titre, résumé OU cochrane database syst rev/journal Essais contrôlés Étape 1 OU Étape 2 ET Étape 5 (controlled clinical trials as topic OU randomized controlled trials as topic OU single-blind method OU double-blind method OU random allocation OU crossover studies)/descripteur OU (controlled clinical trial OU randomized controlled trial)/type de publication Etudes de cohortes Étape 1 OU Étape 2 ET Étape 6 (cohort studies OU longitudinal studies OU prospective studies OU follow-up studies)/descripteur Essais cliniques, études comparatives, rétrospectives, de cas contrôles Étape 1 OU Étape 2 ET Étape 7 (Clinical Trials as Topic OU Case-Control Studies OU Retrospective Studies)/descripteur OU (Comparative Study OU Clinical Trial)/type de publication OU (versus OU compar*)/titre Etudes de cas Étape 1 OU Étape 2 ET Étape 8 "Cross-Sectional Studies"/descripteur OU Case Reports/type de publication Nombre total de références obtenues 349 (M :Medline) I.1.3. Critères de sélection des articles 349 articles ont été obtenus par la procédure de recherche bibliographique, 70 ont été analysés et 31 ont été retenus. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 21 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation Seules les études répondant aux critères suivants ont été retenues : - - I.1.4. études traitant de la courbure congénitale de la verge, en excluant les articles concernant exclusivement les courbures acquises notamment la maladie de Lapeyronie, mais en conservant des articles concernant à la fois des courbures congénitales et des courbures acquises s’agissant de séries publiées par des services hospitaliers, sur une maladie rare, aucune limite d’effectif n’a été fixée. Littérature analysée Toutes les études disponibles étaient des présentations de séries hospitalières d’une équipe. Aucune étude comparative n'a été identifiée. La plupart du temps il s’agissait d’une analyse des cas opérés sur une période de 4 à 10 ou même 20 ans, avec éventuellement une enquête auprès des patients pour avoir une évaluation à long terme, le long terme se situant entre 3 et 7 ans. Les populations de ces études étaient très disparates en termes d’âge au moment de l’intervention, jeunes enfants à adolescents dans les séries pédiatriques et jeunes adultes dans les séries de chirurgie adulte. Elles étaient également disparates en termes d’indications : une même étude pouvant inclure tous les mécanismes de courbure, des courbures isolées, des courbures isolées et des courbures associées à un hypospadias, des courbures congénitales uniquement ou des courbures congénitales et des courbures acquises. Les études étaient également disparates sur le plan des techniques analysées, certaines études portant sur une seule techniques et d’autres incluant des patients traités par des techniques différentes pour des lésions éventuellement différentes. Mais les résultats n'étaient pas toujours analysés par techniques et lorsqu’ils l'étaient, la comparaison n'était pas possible, car ils ne portaient pas sur des cas comparables. I.2. Efficacité de l’acte I.2.1. Critères de l’évaluation de l’efficacité Les critères d’efficacité étaient : - Un critère d’efficacité immédiate, qui était la vérification de la rectitude de la verge à la fin de l’intervention chirurgicale Des critères d’efficacité à moyen et long terme, qui étaient : • la rectitude de la verge (correction complète ou courbure résiduelle non gênante ou courbure nécessitant une reprise chirurgicale) • l’absence de récidive de la courbure, • la satisfaction des patients, également indiquée sous les mots de résultat fonctionnel et esthétique selon les patients, • la possibilité d’avoir des rapports sexuels satisfaisants. La plupart des études ont fait état d’une vérification de la rectitude de la verge en fin d’intervention. La généralisation de cette vérification semblait permettre de limiter les échecs (13). Les résultats à moyen terme (moins de 3 ans de suivi en moyenne) ont été généralement bons, en termes de degré de correction et de satisfaction des patients, environ 80 (19/23) à 90 % (60/68) de patients satisfaits ou ayant des résultats considérés comme très bons, suivant les études (tableaux 4 et 5). Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 22 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation Les études appréciant l'efficacité à long terme étaient plus rares et elles ont été souvent faites au moyen de questionnaires envoyés aux patients. Les résultats à long terme apparaissaient bons, de l’ordre de 80 à 90 % de patients indiquant une rectitude de la verge ou une satisfaction, mais ces résultats n'ont tenu compte que des patients inclus dans le suivi à long terme. Une étude danoise un peu ancienne (28) a comparé les résultats et les complications entre les techniques de Nesbit et de plicature de l’albuginée, mais en l’absence de randomisation des patients. Cette étude serait plutôt en faveur du Nesbit qui donnait un peu plus d’effet secondaire, mais une meilleure efficacité, notamment 8 % de reprise chirurgicale avec le Nesbit et 48 % avec la plicature. Lorsque des récidives survenaient, les délais de survenue de la récidive et les causes ont été rarement analysés (un cas indiqué de récidive liée à un rapport sexuel 5 semaines après l’intervention). Hauck et al. (22) indiquaient que les récidives observées sur 6 patients, après une procédure d’Essed-Schroeder, survenaient dans les premières semaines et qu’aucune n’avait été observée plus de 3 mois après l’intervention. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 23 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation Tableau 4. Études chez l’enfant. Auteur année Pays/ Période d'étude Age moyen Min-max Effectif (n) / Type et sévérité Description de la procédure Durée de suivi (mois) Efficacité Critères Court/long terme Tang et al., 2007 (14) Chine/ 1999-2006 6,4 ans (21 mois-14 ans) Courbure congénitale sans hypospadias N = 79 Groupe I : Atteinte cutanée (N = 28) Groupe II : Chordee (N = 22) Groupe III : Disproportion des corps caverneux (N = 10) Groupe IV : Atteinte de l'urètre (N = 19) Plainte des parents et/ou courbure > 30 ° Groupe I : Libération du fourreau de la verge Groupe II : Résection du tissu fibreux Groupe III : Plicature dorsale sur la ligne médiane Groupe IV : Lambeau / urétroplastie 14,8 mois (2 - 63) Correction complète chez tous les patients sauf 1 du groupe III Dipaola 2000 (29) Italie/ 1978-1998 3-14 ans Type I : déficience du corps spongieux (N = 4) Type II : Hypoplasie du fascia de Buck et du dartos (N = 10) Type III : hypoplasie du dartos (N = 12) Type I : geste sur l'urètre N=3 Type II : mobilisation de l'urètre N = 10 Type III : Nesbit N=9 1 à 18 ans 4 perdus de vue Résultats à long terme : excellent : N = 17 satisfaisant : N = 5 Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 24 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation Tableau 5. Études chez l’adulte. Auteur année Pays/ Période d'étude Nyirády et al., 2008 (15) Hongrie/ 1985-2004 Ho et al., 2006 (11) Age moyen Min-max 24 ans (14-42) Effectif (n) / Type et sévérité Description de la procédure Durée de suivi (mois) Efficacité Critères Court/long terme 116 patients opérés 87 pour le suivi à long terme : 54 courbures ventrales > 30° 28 courbures latérales > 40° 5 courbures dorsales > 30° Nesbit : 18 (11 courbures ventrales et 7 latérales) Plicature de l'albuginée : 7 (4 ventrales et 3 latérales) suture transversale (HeinekeMikulitz modifié) : 62 89 mois 81/ 87 (93 %) patients améliorés en une intervention Moins de récidive avec la technique de Heineke-Mikulitz modifiée Chine 31,2 ans Hong-Kong/ (19-67 ans) 1997-2005 Courbure congénitale (N = 19) Courbure acquise (N = 3) > 20 ° Incision circonférentielle subcoronale Nesbit ou Nesbit modifié (choix sur préférence du chirurgien) Nesbit : 10 Nesbit modifié : 10 lambeaux : 2 50,9 mois (9-96) 19/ 22 (86,4 %) satisfaits à long terme Rolle et al., 2005 (26) Italie/ 1995-2004 Courbure congénitale N = 32 patients Moyenne : 48° (40-90) La Peyronie : 18 patients Moyenne : 48° (40-60) Nesbit 8- 12 mois Correction complète : 100% Lee et al., 2004 (30) Chine Taïpei/ 1992-2002 21 ans (17-31 ans) Courbure congénitale (N = 106) > 30° Plicatures parallèles multiples 69,3 mois (11-132) pour 68 patients Rectitude de la verge : Guérison : 91 % Courbure résiduelle non gênante : 9 % Satisfaction : Très satisfait : 60/68 (88,2 %) Satisfait : 6 / 68 (8,8 %) 2 non satisfaits Hauck et al., 2002 (22) Allemagne 23,1 ans (17-30 ans) Courbure congénitale ventrale : Essed-Schroder plication 35 patients Courbure > 30 ° moyenne : 54° Données de suivi à distance sur 23 patients 34,3 (21-56) Correction complète : 74 % (17/23) Récidive de la courbure dans les premières semaines malgré correction complète en post-opératoire : 26 % (6/23) Satisfaction globale : 82% (19/23) Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 25 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation Tableau 5 (suite). Études chez l’adulte. Auteur année Pays/ Période d'étude Age moyen Min-max Effectif (n) / Type et sévérité Description de la procédure Durée de suivi (mois) Efficacité Critères Court/long terme Andrews et al., 1999 (20) Royaume-Uni/ 1977-1992 24,5 ans (18-38) 106 courbures congénitales ventrale : N = 53 latérale : N = 38 dorsale : N = 13 Nesbit 18 mois (3-24) Correction de la déformation : 90 Excellente : 12 satisfaisante : 4 mauvaise Qualité de l'érection : excellente : 99 satisfaisante : 7 Pénétration : excellente : 103 satisfaisante : 3 Baskin et al., 1998 (21) USA San Francisco/ 1992-1995 22,3 ans (17-29) 10 courbures avec urètre et corps spongieux normal 60 à 90° Plicatures parallèles multiples 2,8 mois (1,2-4,8 Résultat immédiat : Efficacité : 8/10 Reprise chirurgicale : 2/10 car courbure > 15° Thiounn et al., 1998 (31) France/ 1982-1996 42,8 ans (16-77) Courbure congénitale (N = 25) Courbure acquise (N = 35) Plicatures de l'albuginée 18 mois (6-120) Satisfaction du résultat fonctionnel : 100 % pour les courbures congénitales 62 % pour la maladie de la Peyronie Satisfaction du résultat esthétique : 100 % pour les courbures congénitales 81 % pour la maladie de la Peyronie Hsu et al., 1997 Taiwan/ (27) 1993-1995 31 ans (14-67) Courbure congénitale (N = 120) La Peyronie (N = 8) Courbure > 30 ° Chirurgie ambulatoire Peu d'éléments sur la technique de redressement proprement dite 17,3 mois (4 - 35) Résultat fonctionnel et esthétique selon les patients : 87,5 % excellent 12,5 % amélioration, mais correction incomplète Poulsen et Kirkeby, 1995 (28) Courbure congénitale : 19 (15-45) La Peyronie : 57 (30-71) 175 patients : Courbure congénitale (N =118) Maladie de la Peyronie (N = 57) Nesbit : 95 dans les courbures congénitales Plication : 23 dans les courbures congénitales Consultation : 3 à 6 mois après l'intervention Questionnaire de satisfaction : 6 à 60 mois après l'intervention Résultats dans les courbures congénitales : Avec Nesbit : 80 % (76/95) de bons résultats après la 1ère intervention 87 % (83/95) de bons résultats après réintervention Avec plicature : 22 % (5/23) de bons résultats après 1ère intervention 52 % de bons résultats après réintervention Danemark/ 1987-1991 Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 26 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation I.2.2. Conclusion Les études étaient des séries de cas qui décrivaient différentes techniques. Les résultats rapportés sur le moyen terme semblaient satisfaire les patients. Le maintien de ces résultats à long terme a été moins étudié. L'absence d'études comparatives, ne permet pas de privilégier une technique particulière. Les données de la littérature ne permettent pas de définir l'âge auquel l'intervention semble le plus approprié. Cendron recommandait plutôt d’opérer après la puberté, mais la publication est ancienne (13). I.2.3. Position du groupe de travail L’indication chirurgicale dépend de l’angle de la courbure et du retentissement psychologique et sexuel. Les photos ont renforcé la production d'information objective pour apprécier rapidement le degré de la courbure. Le seuil de 30° est classiquement admis, mais l'attitude dépend aussi de l’orientation de la courbure, les courbures dorsales étant mieux tolérées que les ventrales. Un seuil à 20° parait un bon garde-fou. En cas de demande pour des courbures inférieures à 20°, il apparaît indispensable de réaliser une évaluation psychologique pour éviter une intervention qui ne serait pas utile, ou efficace pour régler le problème qui ne se limiterait pas à la seule courbure, mais qui s’intégrerait dans un problème plus global de schéma corporel (dysmorphophobie). Les indications dépendent des mécanismes de la courbure et le groupe considère qu’il vaut mieux attendre la fin de la puberté pour traiter les courbures isolées, si la verge a un aspect normal en dehors de la courbure, car la puberté modifie la courbure. Une exception peut être faite pour les anomalies des enveloppes superficielles, qui sont d’ailleurs souvent associées à des anomalies du prépuce. Les techniques sont adaptées aux lésions anatomiques observées. Les techniques de plicature ne sont plus utilisées chez les sujets jeunes, en raison du risque de lâchage des sutures est trop important. Selon le groupe, les courbures associées à un hypospadias et celle liées à des anomalies des enveloppes sont idéalement opérées dans la petite enfance, alors que les gestes sur les corps caverneux sont plutôt réalisés chez l’adolescent ou l’adulte jeune. I.3. Sécurité, complications de l’acte Les données sur les complications observées sont issues des mêmes articles que ceux décrivant l’efficacité. Quelques cas de complications précoces ont été décrits, mais sont restées rares : déhiscence du gland, fistules urétro-cutanées, réduction du diamètre de l’urètre (striction) ou lésions de l’urètre, infections, hématomes. Certaines ont été réversibles sous traitement médical et d’autres ont nécessité une reprise chirurgicale. A moyen et long terme, les complications les plus fréquentes ont été : - le raccourcissement de la verge, mais celui-ci était généralement modéré et n’entravait pas nécessairement la possibilité d’une activité sexuelle satisfaisante. - la présence de nodules ou granulomes sensibles - plus rarement une diminution sensitive ou des paresthésies au niveau du gland - des troubles de l’érection ou une douleur au moment de l’érection - récidive de la courbure inférieure ou supérieure à 30° Les complications de types lésions de l’urètre (fistule ou diminution de son diamètre ont été surtout fréquentes en cas d’atteinte de l’urètre au départ (13). Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 27 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation Tableau 6. Complications à court, moyen et long terme. Auteur (année) Pays/ Période d'étude Age moyen Min-max Effectif (n) / Type et sévérité Complication / Événements indésirables Étude chez l’enfant (moyen terme) Tang et al., 2007 Chine/ (14) 1999-2006 6,4 ans (21 mois-14 ans) Courbure congénitale sans hypospadias N = 79 Groupe I : Atteinte cutanée (N = 28) Groupe II : Chordee (N = 22) Groupe III : Disproportion des corps caverneux (N = 10) Groupe IV : Atteinte de l'urètre (N = 19) Plainte des parents et/ou courbure > 30° 1 cas de déhiscence du gland (patient du groupe II) 2 cas de fistules urétro-cutanées et de rétrécissement du diamètre de l'urètre chez des patients du groupe IV Pas d'évaluation après la puberté 3-14 ans Type I : déficience du corps spongieux N=4 Type II : Hypoplasie du fascia de Buck et du dartos N = 10 Type III : hypoplasie du dartos N = 12 Reprise chirurgicale : N = 5 (4 pour courbure persistante et 1 pour fistule urétrale qui ensuite a eu un mégaurètre) 1 autre patient atteint de fistule urétrale secondaire 23,1 ans (17-30 Courbure congénitale ventrale : 35 patients Courbure > 30 ° moyenne : 54° Raccourcissement : 15/23 Nodules gênants : 2/23 Andrews a et al., Royaume-Uni/ 1999 1977-1992 (20) 24,5 ans (18-38) 106 courbures congénitales ventrale : 53 latérale : 38 Dorsale : 13 Rétention urinaire : 1 Infection : 5 Granulome de la suture : 2 Nodules douloureux : 1 Diminution de la sensibilité du gland : 2 Phimosis : 2 Hématome : 1 Baskin et Lue, 1998 (21) 22,3 ans (17-29) 10 courbures avec urètre et corps spongieux normal 60 à 90° 1 récidive à 5 semaines (après rapport sexuel) Étude chez l’enfant (long terme) Dipaola et al., 2000 (29) Italie/ 1978-1998 Études chez l’adulte (moyen terme) Hauck a et al., 2002 (22) Allemagne USA San Francisco/ 1992-1995 Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 28 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation Tableau 6 (suite). Complications à court, moyen et long terme. Auteur (année) Pays/ Période d'étude Age moyen Min-max Effectif (n) / Type et sévérité Complication / Événements indésirables Thiounn a et al., France/ 1998 1982-1996 (31) 42,8 ans (16-77) Courbure congénitale N = 25 Courbure acquise N = 35 Trouble de l'érection : 11 patients infections : 2 patients hématome : 2 patients raccourcissement du pénis : 5 patients paresthésies : 2 patients sans détail suivant le type de courbure Récidive : 6 patients (uniquement maladie de la Peyronie) Hsu a et al., 1997 (27) Taiwan/ 1993-1995 31 ans (14-67) Courbure congénitale N = 120 La Peyronie N=8 Courbure > 30 ° Post-opératoire : ecchymose : 7 % hématome : 0,8 % rupture du frenulum : 0,8 % raccourcissement du pénis sans conséquence sur les rapports sexuels : 9,4 % Poulsen et Kirkeby 1995 (28) Danemark/ 1987-1991 Courbure congénitale : 19 (15-45) La Peyronie : 57 (30-71) 175 patients : Courbure congénitale : 118 Maladie de la Peyronie : 57 Nesbit : hématomes : 4 œdème : 1 adhérences : 5 troubles de l'érection : 1 reprise chirurgicale : 8 (8 %) Plicature : granulome sur la suture : 1 suture palpable : 1 reprise chirurgicale : 11 (48 %) 24 ans (14-42) 116 patients opérés 87 pour le suivi à long terme : 54 courbure ventrale > 30° 28 courbure latérale > 40° 5 courbure dorsale > 30° Plaintes pour raccourcissement : N = 15 Perte de sensation au niveau du gland : N = 4 Études chez l’adulte (long terme) Nyirády et al., 2008 (15) Hongrie/ 1985-2004 Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 29 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation Tableau 6 (fin). Complications à court, moyen et long terme. Auteur (année) Pays/ Période d'étude Age moyen Min-max Effectif (n) / Type et sévérité Complication / Événements indésirables Ho a et al., 2006 (11) Chine Hong-Kong/ 1997-2005 31,2 ans (19-67 ans) Courbure congénitale N = 19 Courbure acquise N=3 > 20 ° Complications précoces : infections : 3 nécrose cutanée : 1 lésion urétrale :1 récurrences < 30 ° : 15 récurrences 30 à 60° : 5 Complications tardives : Raccourcissement de la verge : 9 Nodules palpables : 14 Paresthésies : 4 Érection douloureuse : 3 Troubles de l'érection : 3 Lee a et al., 2004 (30) Chine Taïpei/ 1992-2002 21 ans (17-31 ans) Courbure congénitale N = 106 > 30° Raccourcissement de la verge : 26 (38 %) Nodules : 51 % Diminution des sensations du gland : 3 Troubles de l'érection : 1 Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 30 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation I.3.1. Conclusion Les complications postopératoires sont apparues relativement peu nombreuses. Il s’agissait principalement d’infection de la plaie ou d’hématome. Quelques rares cas de nécrose du prépuce, de déhiscence du gland ou de rétention urinaire ont été décrits. Des diminutions du diamètre de l’urètre ou des fistules ont été décrites dans les interventions touchant l’urètre ou le corps spongieux. Des complications précoces à type de rechute ont été observées, mais la fréquence était extrêmement variable suivant les études. Les autres complications à distance ont été les raccourcissements de la verge, qui était une plainte fréquente des patients, mais qui n’interféraient que rarement avec la capacité à avoir des rapports sexuels satisfaisants, des nodules sensibles au niveau des sutures, des diminutions de sensibilité ou des paresthésies au niveau du gland et des troubles de l’érection, mais ces derniers sont restés rares. I.3.2. Position du groupe de travail Le raccourcissement de la verge n’est pas considéré par le groupe de travail comme une complication, mais comme un effet « obligatoire » dans les gestes sur la convexité. Selon le groupe les paresthésies sont rares dans les suites de traitement de courbure congénitale. Les nodules sont fréquent et gênants dans les plicatures, en raison de l’utilisation de fils non résorbables. En pédiatrie, la technique de Nesbit est réalisée avec des fils résorbables pour éviter les nodules. Mais chez l’adulte, des fils non résorbables sont pratiquement toujours utilisés pour minimiser le risque de lâchage de sutures. I.4. Place de l’acte dans la stratégie thérapeutique La chirurgie est le seul traitement de la courbure congénitale de verge. La technique opératoire dépend de l’expérience des équipes et des lésions trouvées au moment de l’intervention elle-même. Il n’est pas possible de positionner une technique par rapport à une autre, les techniques dépendant des mécanismes physiopathologiques de la courbure, qui peuvent être très variés et de l’expérience des équipes et aucune étude n’ayant comparé deux techniques différentes dans une même indication. I.5. Conditions d’exécution En l'absence de données précises publiées, essentiellement été décrites par le groupe de travail. I.5.1. les conditions d’exécution ont Le bilan pré-opératoire Il est nécessaire d’objectiver la courbure par des photographies prises au moment de l'érection, avant de décider une intervention. En revanche, il n’y a généralement pas d’autre exploration complémentaire, en dehors d’un bilan médico-psychologique si celui ci semble nécessaire. Un ECBU est effectué dans les 8 jours précédant l'intervention. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 31 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation I.5.2. Anesthésie L’anesthésie générale est préférentiellement utilisée, sauf s'il existe une contre-indication à ce type d’anesthésie. I.5.3. Abord Il y a généralement une posthectomie de nécessité, lorsque le prépuce sert pour faire un lambeau de recouvrement antérieur. En dehors de cette situation, l'incision est généralement circonférentielle ou parfois directe avec ou sans posthectomie. La littérature décrit également des incisions semi-circulaires ou longitudinales. I.5.4. Antibioprophylaxie et autres traitements d’accompagnement Selon le groupe, l’antibioprophylaxie n’est pas recommandée de manière systématique. Mais 90 % des chirurgiens pédiatres semblent en prescrire une, surtout s’ils mettent en place une sonde. Une sonde est presque systématiquement mise en place durant les premières 24 heures. Il ne s'est pas dégagé de consensus sur l'utilisation de médicaments anti-érectiles pour éviter les érections en post opératoires, du fait de l'efficacité inconstante de ces derniers et de la nécessité de les administrer plusieurs semaines voire plusieurs mois avant l'intervention. La douleur provoquée par l'érection a généralement pour effet d'interrompre celle-ci. Il faut surtout avertir les patients que des érections pourront avoir lieu et qu’elles pourront être douloureuses. I.5.5. Durée de l’intervention La durée de l’intervention est rarement précisée dans les publications : 30 minutes en moyenne pour des plicatures parallèles multiples dans l’étude de Baskin et Lue (21), 62 minutes (+/- 15) pour un Nesbit dans l’étude de Rolle et al. (26), 82 minutes en moyenne, avec une variation de 55 à 135 minutes, pour des Nesbit, Nesbit modifiés ou greffe, dans l’étude de Ho et al. (11). Selon les membres du groupe de travail, la durée d’intervention est d'environ 1heure à 1heure 30 pour les interventions simples (geste sur la convexité, décollement du fourreau simple). La durée opératoire augmente en cas de réalisation de lambeau préputial et peut atteindre 3 heures pour les situations les plus complexes. En pédiatrie, le premier temps de traitement chirurgical d’un hypospadias, correspondant au traitement de la courbure, dure en moyenne 2 heures à 2 heures 30. I.5.6. Durée d’hospitalisation Les interventions simples se font parfois en ambulatoire chez l’enfant, qui peut facilement repartir avec une sonde urinaire, il existe des couches spéciales permettant le port d'une sonde. Sinon la durée d’hospitalisation est généralement de 3 jours, un peu plus longue pour les courbures associées à un hypospadias. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 32 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation I.5.7. Modalités de suivi post opératoires Les suites opératoires sont généralement simples (en dehors des cas plus complexes d’hypospadias). Les consultations de suivi se font généralement à 1 semaine et à 1 mois. Les enfants doivent être suivis jusqu’à la puberté. Il peut ensuite être nécessaire d'organiser un relai de prise en charge par un urologue adulte. I.5.8. Information des patients Il faut informer au préalable les patients des risques de ce type de chirurgie et du risque de survenue, en post-opératoire, de douleurs lors des érections et faire de recommandations sur les précautions à prendre. La reprise de l’activité sexuelle ne doit pas avoir lieu avant l’avis du chirurgien, elle n'est généralement pas autorisée avant 6 semaines. I.6. Impact sur la qualité de vie Aucune étude ne présentait des résultats en termes de qualité de vie des patients, notamment avec des comparaisons avant-après. En revanche, dans la plupart des études publiées, la satisfaction des patients était l’un des principaux critères de jugement pour évaluer les résultats des interventions. Celle-ci était globalement bonne dans toutes les études. Selon le groupe de travail, l’impact de la courbure de verge sur la sexualité, et donc sur la qualité de vie, est majeur. Certains membres du groupe ont insisté sur la satisfaction des jeunes hommes traités avec succès et sur le risque de troubles psychologiques voire de suicide en cas d’échec. I.6.1. Conclusion La pathologie est rare, son impact sur la qualité de vie n’a pas fait l’objet de publication, mais on peut présumer de son importance, pour les jeunes hommes non opérés avant l’entrée dans la vie sexuelle, l’existence d’une courbure supérieure à 30° étant souvent incompatible avec une vie sexuelle satisfaisante. Le seul traitement de cette affection étant le traitement chirurgical, et devant les résultats des études publiées sur des séries traitées par les différentes techniques, montrant un niveau important de satisfaction des patients, l’impact de ces traitements en termes de santé publique peut être considérer comme important. II. ESTIMATION DE LA POPULATION CIBLE Aucune donnée épidémiologique française n’est disponible sur la courbure de verge. L’étude sur les malformations congénitales des organes génitaux externe chez le petit garçon en Languedoc-Roussillon (6) a montré qu’environ 2500 à 2600 enfants de moins de 7 ans ont été opérés d’un hypospadias chaque année en France, d’après les données du PMSI. Si on extrapole à la population française, l’incidence de l’hypospadias (isolé ou associé à une courbure) de l’étude américaine de Nelson et al. (10), on aboutit à une fréquence de 2521 nouveaux cas par an. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 33 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation La cohérence entre ce chiffre et les données du PMSI rend licite d’utiliser les mêmes données américaines pour extrapoler la fréquence de : - la courbure de verge isolée (0,7 pour 1000 dans l’étude américaine) soit 280 nouveaux cas par an en France (si on estime à environ 400 000 le nombre de naissances de garçons) - et la fréquence de la courbure associée à un hypospadias à 160 cas par an, - soit un total de 440 cas de courbure de verge, sans préjuger de l’âge auquel seront opérés les enfants concernés. Ces chiffres sont probablement sous-estimés, car il ne prenne pas suffisamment en compte les cas qui vont être opérés à l’adolescence ou à l’âge adulte. Données du PMSI 2006 : Il s'agit d'une pathologie très rare, les données du PMSI pour les établissements publics et privés indiquent pour les 3 codes de la CCAM relatifs à ce type d'intervention 1376 redressements pour : - Redressement du pénis par dissection ventrale et plicature dorsale : 778 actes - Redressement du pénis par plicature excision des corps caverneux : 477 actes - Redressement du pénis avec excision de plaque de sclérose de l'albuginée des corps caverneux et greffe : 121 actes Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 34 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation CONCLUSION L'analyse des données publiées et les informations fournies par les membres du groupe de travail montrent que les techniques sont disparates, chaque équipe semblant avoir élaboré au fil du temps, une stratégie qui lui est propre. Toutefois, la description des différentes techniques permet d’attester de leur faisabilité. En l'absence d'étude comparative, l’intérêt d’une stratégie par rapport à une autre et donc leur hiérarchisation ne semble pas possible. De plus, il est nécessaire d'adapter la technique à chaque situation particulière. Les résultats publiés en termes d'efficacité à court terme : obtention d'un redressement du pénis et moyen/long terme : satisfaction des patients semblent bons. La plupart des techniques sont à l’origine d’un raccourcissement plus ou moins important de la verge, mais aucune étude ne permet de dire si une méthode protège de cet inconvénient par rapport aux autres, toujours en raison de l’absence d’étude comparative. Les autres complications sont rares mais potentiellement grave. Il s'agit d'une chirurgie méticuleuse généralement pratiquée par des chirurgiens expérimentés en chirurgie pénienne. La mise à plat des classifications des lésions a permis de mieux appréhender les diverses techniques possibles : - Redressement isolé, sans urétroplastie d’une courbure de verge associée à un hypospadias postérieur : premier temps d’une correction d’hypospadias postérieur en 2 temps chirurgicaux, - Excision d’une chordee, - Redressement d’une courbure de verge isolée en rapport avec une anomalie des tissus superficiels par • Décollement du fourreau • Et lambeaux vascularisés préputiaux de recouvrement (sur la face antérieure de la verge) - Redressement de courbure par anomalie des corps caverneux par des techniques de type Nesbit ou ses dérivés ou de plicatures, avec ou sans dissection des bandelettes et ou de la gouttière urétrale. Les trois premiers gestes sont plus généralement réalisés chez l'enfant et le troisième concerne plus souvent l'adulte jeune. Il apparaît donc justifié de proposer une adaptation des libellés de la CCAM pour qu'ils s'appuient davantage sur l'anatomie des lésions et reflètent ainsi la pratique clinique. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 35 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation ANNEXES I. COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL Le groupe de travail s’est réuni le 22 octobre 2008. L’avis du groupe de travail présenté dans ce dossier a été validé par chacun de ses membres listés ci-dessous : Dr Édouard AMAR, chirurgie urologique, Cabinet médical, 75116 – PARIS ; Pr Georges AUDRY, urologie pédiatrique, Hôpital Trousseau, 75571 – PARIS ; Dr Pierre BONDIL, urologie, CH de Chambéry, 73011 – CHAMBERY ; Pr Daniel CHEVALLIER, urologie, Hôpital Pasteur, 06003 – NICE ; Dr Florence COUR, chirurgie urologique, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 75013 – PARIS ; Dr Nabil DAOU, urologie, Cabinet médical, 13100 – AIX EN PROVENCE ; Pr Stéphane DROUPY, urologie, CHU de Bicêtre, 94275 – LE KREMLIN BICETRE ; Dr Antoine FAIX, urologie, Clinique Beausoleil, 34070 – MONTPELLIER ; Dr Nicolas MOREL-JOURNEL, urologie – sexologie, Hôpital Henry Gabrielle, 69565 – SAINT GENIS LAVAL ; Pr Jacques MOSCOVICI, chirurgie pédiatrique, Hôpital des Enfants, 31059 – TOULOUSE ; Pr Frédéric STAERMAN, urologie, Hôpital Debré, 51092 – REIMS. II. DÉCLARATIONS PUBLIQUES D'INTÉRÊT Tous les membres du GT ont rempli une déclaration publique d'intérêts qui a été examinée par la HAS. Les déclarations publiques d'intérêts sont publiées sur le site internet de la HAS. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 36 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation III. COMPTE RENDU DE LA RÉUNION DU GROUPE DE TRAVAIL Correction de courbure de verge congénitale – Avis du groupe de travail En début de réunion, le groupe a indiqué qu’il fallait utiliser le terme de « courbure » de verge plutôt que « coudure ». Les discussions ont principalement porté sur la description des lésions et des techniques chirurgicales en fonction des lésions. I. DESCRIPTION DES LESIONS ET EPIDEMIOLOGIE I.1. Classification Une classification a été proposée : 1. Courbure avec anomalies du corps spongieux et /ou de l'urètre (principalement hypospadias, mais également brièveté de l’urètre). Ce groupe inclut également la chordee : atrophie fibreuse du corps spongieux. 2. Courbure par anomalie des enveloppes superficielles (peau et dartos) (anomalie visible de la peau, anomalie du fourreau avec souvent une hypoplasie du prépuce) 3. Courbure par anomalies des corps caverneux et/ou des enveloppes profondes (fascia de Buck), éventuellement associée à un épispadias Le groupe a demandé que la figure sur l’anatomie de la verge soit refaite en distinguant bien le dartos (enveloppe superficielle) et le fascia de Buck qui est une extension de l’aponévrose superficielle, collée sur l’albuginée et qui fait partie des enveloppes profondes. I.2. Étiologie L’origine est généralement difficile à déterminer à l’échelon individuel, en dehors des anomalies génétiques reconnues. Cependant la fréquence semble en augmentation. La fréquence est plus élevée chez les enfants nés à la suite de méthode de procréation assistée, notamment pas ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïde). I.3. Épidémiologie Les membres du groupe de travail ont souligné le risque de biais des études épidémiologiques, ce type d'anomalie étant plus facilement repéré du fait de l'évolution de notre société et de la possibilité actuellement d'objectiver ces lésions et de les traiter. (Risque possible d’augmenter artificiellement la fréquence actuelle par rapport aux études plus anciennes). Le rôle de l’appareil de photo numérique et du téléphone portable permettant de faire des photos a été souligné. Ils permettent aux adolescents de montrer plus facilement qu’auparavant leur problème de courbure de verge. Les courbures congénitales chez l’adolescent ou l’adulte jeunes sont vues plus précocement qu’auparavant. Les chirurgiens ont également insisté sur le rôle de la société et l’insuffisance d’éducation sexuelle en France. Les chirurgiens pédiatres voient environ 95 % de type 1, 4 % de type 2 et 1 % de type 3, alors que les chirurgiens d’adultes voient principalement des types 3. Les chirurgiens d’adultes traitent les courbures congénitales chez les adolescents et les adultes jeunes (quelques cas de courbures acquises, généralement traumatiques, à cet âge) et principalement des courbures acquises (Lapeyronie). La courbure congénitale représenterait environ 5 % des courbures traitées par les chirurgiens adultes. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 37 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation Le groupe a demandé que la présentation des résultats de l’étude de Nelson, concernant les différences d’incidence des malformations congénitales du pénis en fonction du niveau socio-économique soit revue dans le rapport. I.4. ¨Position du problème Le problème de la chirurgie de la courbure de verge concerne donc : - Chez l’enfant : o les enfants traités pour anomalies des enveloppes (environ 4 % du recrutement) o les enfants présentant un hypospadias associé à une courbure et chez qui la courbure est traitée dans un premier temps chirurgical. En cas d'atteinte des corps caverneux, les membres du groupe de travail ont suggéré d'attendre l'adolescence pour réaliser la correction. Il n'est pas souhaitable d'intervenir sur les corps caverneux chez l'enfant. - Chez l’adulte : o Les courbures congénitales traitées à l’adolescence ou à l’âge adulte, en général non associés à un hypospadias o ou les courbures résiduelles (notamment à la suite d’un traitement d’hypospadias) Le problème vient de l’absence de code CCAM adapté pour le geste sur courbure congénitale en dehors du traitement d’un hypospadias. II. TECHNIQUES CHIRURGICALES II.1. Indications L’indication chirurgicale dépend de l’angle de la courbure et du retentissement psychologique et sexuel. Les photos ont apporté des éléments plus objectifs pour apprécier rapidement le degré de la courbure. Le seuil de 30° est classiquement admis, mais l'attitu de dépend aussi de l’orientation de la courbure, les courbures dorsales étant mieux tolérées que les ventrales. Un seuil à 20° parait un bon garde-fou. En cas de demande pour des courbures inférieures à 20°, il apparaît indispensable de mener une évaluation psychologique pour éviter une intervention qui ne serait pas utile, ou efficace pour régler le problème qui ne se limiterait pas à la seule courbure, mais qui s’intégrerait dans un problème plus global de schéma corporel (dysmorphophobie). Les indications dépendent des mécanismes de la courbure et le groupe considère qu’il vaut mieux attendre la fin de la puberté pour traiter les courbures isolées, si la verge a un aspect normal en dehors de la courbure, car la puberté modifie la courbure. Une exception peut être faite pour les anomalies des enveloppes superficielles, qui sont d’ailleurs souvent associées à des anomalies du prépuce. II.2. Techniques Les techniques découlent des mécanismes de la courbure : - Redressement isolé, sans urétroplastie d’une courbure de verge associée à un hypospadias postérieur : premier temps d’une correction d’hypospadias postérieur en 2 temps chirurgicaux - Excision d’une chordee - Redressement d’une courbure de verge isolée en rapport avec une anomalie des tissus superficiels par - o Décollement du fourreau o Et lambeaux vascularisés préputiaux de recouvrement (sur la face antérieure de la verge) Redressement de courbure par anomalie des corps caverneux par des techniques de type Nesbit ou ses dérivés ou de plicatures, avec ou sans dissection des bandelettes et ou de la gouttière urétrale Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 38 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation Les deux premiers gestes étant plus généralement réalisés chez l’enfant et le troisième plus souvent chez l’adolescent ou l’adulte jeune. Le geste est plus complexe lorsque la courbure est associée à un hypospadias. Selon le groupe, les techniques de plicature ne devraient plus être utilisées dans les courbures congénitales, car il y a trop de risque de lâchage de suture. On peut utiliser des techniques d’incisionsuture, en faisant 2 incisions parallèles et en pliant l’albuginée pour suturer ensemble les deux incisions. Les plicatures simples sont à réserver aux patients atteints de maladie de Lapeyronie, lorsque la courbure est peu importante. Les chirurgiens distinguent également des niveaux de complexités des gestes selon que l’intervention porte sur la concavité ou sur la convexité : - Sur la convexité : techniques de Nesbit ou dérivés et de plicature, mais ces gestes ne permettent pas toujours de récupérer des courbures de plus de 30° ; - Sur la concavité : gestes plus complexes : libération du fourreau ou d’une chordee, gestes de dissection des bandelettes ou du corps spongieux, incision de redressement éventuellement associés à une greffe. Les greffes sont très rares et utilisées dans des malformations plus complexes que la courbure isolée. III. EFFICACITE L’efficacité est généralement contrôlée en fin d’intervention par une érection provoquée, mais ce contrôle est moins systématique en pédiatrie car il risque de provoquer des hématomes et en général si la correction n’est pas complète on ne va pas plus loin et on attend l’adolescence. Le taux de rechute est variable dans les données de la littérature, mais les lésions traitées et les interventions analysées sont également réparties de manière très variable. IV. SECURITE Le raccourcissement de la verge n’est pas considéré par le groupe comme une complication, mais comme un effet « obligatoire » dans les gestes sur la convexité. Selon le groupe, les paresthésies sont rares dans les courbures congénitales. Les nodules sont fréquents et gênants dans les plicatures, en raison de l’utilisation de fils non résorbables. En pédiatrie, la technique de Nesbit est réalisée avec des fils résorbables pour éviter les nodules. Chez l’adulte, des fils non résorbables sont pratiquement toujours utilisés pour minimiser le risque de lâchage de suture. V. LES CONDITIONS D’EXECUTION V.1. Le bilan pré-opératoire Il est nécessaire d’objectiver la courbure par des photographies prises au moment de l'érection, avant de décider une intervention. En revanche, il n’y a généralement pas d’autre exploration complémentaire, en dehors d’un bilan médico-psychologique s’il semble nécessaire. Un ECBU est effectué dans les 8 jours précédant l'intervention. V.2. Anesthésie L’anesthésie générale est préférentiellement utilisée, l'immobilité du patient étant indispensable, sauf s'il existe une contre-indication à ce type d’anesthésie. V.3. Abord Il y a généralement une posthectomie de nécessité, lorsque le prépuce sert pour faire un lambeau de recouvrement antérieur. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 39 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation En dehors de cette situation, l'incision est généralement circonférentielle ou parfois direct avec ou sans posthectomie. V.4. Antibioprophylaxie et autres traitements d’accompagnement Selon le groupe, l’antibioprophylaxie n’est pas recommandée de manière systématique. Mais 90 % des pédiatres semblent en prescrire une, surtout s’ils mettent en place une sonde. Une sonde est presque systématiquement mise en place pour les premières 24 heures. Il ne s'est pas dégagé de consensus sur l'utilisation de médicaments anti-érectiles pour éviter les érections en post opératoires, du fait de l'efficacité inconstante de ces derniers et de la nécessité de les administrer plusieurs semaines voire plusieurs mois avant l'intervention. La douleur provoquée par l'érection permet en général de stopper l'érection. Il faut surtout avertir les patients que des érections pourront avoir lieu et qu’elles seront douloureuses. V.5. Durée de l’intervention La durée d’intervention est estimée à environ 1heure à 1heure 30 pour les interventions simples (geste sur la convexité, décollement du fourreau simple). La durée opératoire augmente en cas de réalisation de lambeau préputial et peut atteindre 3 heures pour les situations les plus complexes. En pédiatrie, le premier temps de traitement chirurgical d’un hypospadias, correspondant au traitement de la courbure, dure en moyenne 2 heures à 2 heures 30. V.6. Durée d’hospitalisation Les interventions simples se font parfois en ambulatoire chez l’enfant, qui peut facilement repartir avec une sonde urinaire, il existe des couches spéciales permettant le sondage. Sinon la durée d’hospitalisation est généralement de 3 jours, un peu plus longue pour les courbures associées à un hypospadias. V.7. Modalités de suivi post opératoires Les suites opératoires sont généralement simples (en dehors des cas plus complexes d’hypospadias). Les consultations de suivi se font généralement à 1 semaine et à 1 mois. Les enfants, doivent être suivis jusqu’à la puberté. Il peut ensuite être nécessaire d'organiser un relai de prise en charge par un urologue adulte. V.8. Information des patients Il faut informer les patients avant des risques de ce type de chirurgie et en post-op des précautions à prendre. Il faut informer du risque de douleur au moment des érections. La reprise de l’activité sexuelle ne doit pas avoir lieu avant l’avis du chirurgien, elle n'est généralement pas autorisée avant 6 semaines. VI. FORMATION DES PRATICIENS Le groupe de travail a insisté sur le fait qu’il s’agit d’une chirurgie très spécifique et généralement réalisées par des chirurgiens qui sont spécialisés dans la chirurgie du pénis. En pratique, cette chirurgie se fait dans des centres d’expertise en chirurgie pénienne Le groupe estime qu’il faut au moins 10 ans pour avoir une expertise en chirurgie du pénis, mais il faut laisser la responsabilité aux chirurgiens. Cette chirurgie est très à risque et personne ne s’y lance à la légère. Un diplôme inter-universitaire de chirurgie pénienne doit se mettre en place à partir de 2008-2009. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 40 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation VII. IMPACT EN TERMES DE SANTE PUBLIQUE L’impact de la courbure de verge sur la sexualité, et donc sur la qualité de vie, est majeur. Certains membres du groupe ont insisté sur la satisfaction des jeunes hommes traités avec succès et sur le risque de suicide en cas d’échec. CONCLUSIONS Le groupe a insisté sur l’importance de proposer des libellés de CCAM qui puissent mieux refléter les interventions réalisées, tout en restant ouverts et évolutifs. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 41 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation IV. MÉTHODE GÉNÉRALE D’ÉVALUATION DES ACTES PAR LE SERVICE ÉVALUATION DES ACTES PROFESSIONNELS Selon l'article R 162-52-1 du Code la sécurité sociale, l'avis de la Haute Autorité de santé (HAS) précise le service médical de l'acte. Ce service est évalué en fonction de : - l'intérêt diagnostique ou thérapeutique de l'acte : basé notamment sur sa sécurité, son efficacité et sa place dans la stratégie thérapeutique ; - l'intérêt de santé publique de l'acte : fonction notamment de son impact sur la morbi/mortalité liée à la pathologie traitée, sur la qualité de vie des patients, sur le système de soins, sur les politiques et les programmes de santé publique ; l'intérêt de santé publique est aussi fonction de la gravité de la pathologie traitée et de la capacité de l'acte à répondre à un besoin non couvert. La méthode proposée par la HAS pour rendre cet avis est basée sur : - l'analyse des données identifiées dans la littérature et portant sur les critères cités ci-dessus ; - l'avis sur ces mêmes critères émis par des professionnels réunis dans un groupe de travail. 1. Analyse des données identifiées dans la littérature Une recherche documentaire est effectuée par interrogation systématique des bases de données bibliographiques médicales et scientifiques sur une période adaptée à chaque thème. En fonction du thème traité, des bases de données spécifiques peuvent être consultées. Une étape commune à toutes les études consiste à rechercher systématiquement les recommandations pour la pratique clinique, conférences de consensus, revues systématiques, méta-analyses et autres travaux d’évaluation déjà publiés au plan national et international. Tous les sites Internet utiles (agences gouvernementales, organisations professionnelles, etc.) sont consultés. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de l’information (littérature grise) sont recherchés par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes législatifs et réglementaires pouvant avoir un rapport avec le thème sont consultés. Les recherches initiales sont mises à jour jusqu’au terme du projet. L’examen des références citées dans les articles analysés permet de sélectionner des articles non identifiés lors de l’interrogation des différentes sources d’information. Enfin, les membres des groupes de travail peuvent transmettre des articles de leur propre fonds bibliographique. Les langues retenues sont le français et l’anglais. Le paragraphe « Recherche documentaire » présente le détail des sources consultées ainsi que la stratégie de recherche propre à chaque acte ou groupe d’actes. Chaque article est analysé selon les principes de la lecture critique de la littérature afin d'apprécier sa qualité méthodologique et de lui affecter un niveau de preuve scientifique de la classification suivante : Niveau de preuve scientifique (niveau I à IV) I II III IV Essais comparatifs randomisés de forte puissance, méta-analyse, analyse de décision. Essais comparatifs randomisés de faible puissance ou non randomisés, études de cohorte. Études cas-témoins. Études rétrospectives, séries de cas, études épidémiologiques descriptives. Études comparatives avec des biais. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 42 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation 2. La position de professionnels réunis dans un groupe de travail Les organisations professionnelles sont consultées pour connaître les travaux réalisés sur les actes et pour proposer une liste d'experts de l'acte, de ses alternatives ou de la pathologie limitée, susceptibles de participer au groupe de travail. Ce dernier est composé d’une quinzaine de professionnels de différentes spécialités, de différents modes d’exercice (CHU ou CHG, spécialistes libéraux) et de différentes localisations géographiques. Ce groupe se réunit une fois. Un rapport présentant l'analyse de la littérature est envoyé aux membres du groupe de travail avec un questionnaire pour recueillir leur opinion avant la réunion. Lors de la réunion, les membres du groupe de travail discutent sur la base de leur expertise et de l'analyse de la littérature des différents critères permettant de mesurer le service médical de l'acte (voir ci-dessus) et aboutissent, le cas échéant, à un consensus. Le compte rendu de la réunion (discussion et avis final) est rédigé par la HAS et envoyé aux membres du groupe de travail pour validation. Un chef de projet de la HAS coordonne l'ensemble du travail et en assure l'encadrement méthodologique. Au vu de l'analyse de la littérature et de la position des professionnels du groupe de travail, la HAS, après examen et validation du dossier par la commission évaluation des actes professionnels, estime le service médical de l'acte et émet un avis quant à l'inscription de cet acte à la liste des actes pris en charge par l'assurance maladie. Trois cas de figure sont possibles : - le service médical est estimé suffisant, l'avis est favorable pour l'inscription ; le service médical est estimé insuffisant, l'avis est défavorable pour l'inscription ; le service médical n'a pas pu être estimé, l'acte est considéré en phase de recherche clinique. En plus de l'estimation du service médical de l'acte, l'avis de la HAS précise également (article R 162-52-1 du Code de la sécurité sociale) : - l'indication de l'acte ; - le caractère de gravité de la pathologie ; sa place dans la stratégie thérapeutique ou diagnostique ; l'amélioration du service médical de l'acte par rapport aux alternatives ; l'estimation du nombre de patients potentiellement bénéficiaires de l'acte ; l'appréciation des modalités de mise en œuvre et des exigences de qualité et de sécurité ; si nécessaire l'objectif d'études complémentaires pour mieux apprécier le service médical de l'acte. Haute Autorité de santé / Service évaluation des actes professionnels / mars 2009 - 43 - Correction d'une courbure congénitale du pénis – Rapport d’évaluation NOMENCLATURES FRANÇAISE ET ÉTRANGÈRE - American Medical Association. Code Manager 2006 [CD ROM]. Chicago (IL): AMA; 2006. - Australian government. Department of Health and Ageing. 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