Éducation Thérapeutique
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Éducation Thérapeutique Implication en Pneumologie 1 . Présentation 2 * L'introduction * Les recommandations * Le rôle du soignant 2 . Maladie chronique et maladie aiguë 2 * Les caractéristiques * L'annonce d’une maladie chronique * L'émergence des mots clefs * Le domaine pneumologique * Les objectifs de soins * Les soins en pneumologie 3 . Prise en charge pédagogique 8 * L’impact de la maladie * Le modèle pédagogique (triangle de Houssaye) * Le modèle pour l'éducation thérapeutique * La posture du soignant * L’analyse d’un entretien * Le domaine pneumologique 4 . Besoin éducatif 13 * La définition * L'exploration du besoin éducatif * Le travail d’élucidation * Les objectifs éducatifs * Le domaine pneumologique 5 . Modes d’apprentissage 15 * La définition * Les différents modèles * L’opposition de modèles * Les facteurs favorables 6 . Séance éducative 16 * La rencontre des acteurs * Les conceptions de l’apprenant * Le diagnostic éducatif 7 . Fiche pédagogique opératoire 17 * La préparation du programme * L’outil pédagogique * Les fiches préparatoires pour une séance en pneumologie 8 . Atelier 20 * Le déroulement * les outils d’apprentissage * La grille d’action * Le contenu (logico) déductif d’un atelier * L’évaluation * Le contexte pneumologique Conclusion François Debsi Masseur-Kinésithérapeute CH Le Mans 26 Certificat ETP Angers: docteurs A.Badatcheff, H.Ouksel P. Lion, D.Martin, N.Esnault 1 . Présentation * L'introduction La prise en charge d'une maladie chronique est un véritable enjeu de santé publique. En France, plus de 30% des plus de 18 ans ont une maladie chronique. La prise en charge médicale de pathologies sévères et la prévention de leur aggravation a augmenté le nombre de patients atteints de maladie chronique. En 2014, si 80% des patients vus en consultation le sont pour une maladie chronique, 50% d'entre eux sont non observants ! Il y a donc un intérêt à trouver d'autres actions que celle de la prévention. L’éducation thérapeutique, compétence pour la gestion de la maladie chronique, est l’une d’elle. * Les recommandations La présentation de l’éducation thérapeutique s’appuie sur les recommandations de l’OMS (1998), de l’HAS (France ; 2009) et sur la loi HPTS (2009 ; décret 2010). La loi HPTS demande à ce que toute prise en charge d'une maladie chronique nécessite une prise en charge par éducation thérapeutique. « L’éducation thérapeutique du patient (ETP) vise à aider les patients à gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Elle est un processus continu, qui fait partie intégrante, de façon permanente, de la prise en charge du patient ». (1) Elle établit une réflexion sur la posture d'accompagnement et de formation d'un patient atteint d'une maladie chronique. * Le rôle du soignant Il est de : - adapter son comportement et sa pratique au patient et à son entourage - développer la communication avec le patient dans l'expression de ses besoins de santé - identifier les besoins du patient aussi bien par des attentes non verbalisées que par l'apprentissage. Pour cela, il doit . opter pour une posture éducative . utiliser des outils pédagogiques adaptés . évaluer les effets d'une démarche éducative . harmoniser les objectifs dans un contexte professionnel. 2 . Maladie chronique et maladie aiguë * Les caractéristiques François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 2 - la maladie aiguë C’est une parenthèse dans la vie, brève ou violente, transitoire, pouvant créer une rupture (avant et après), exempte de charges sociales. - la maladie chronique Elle crée une insertion dans la vie. Sa mise en place est insidieuse, longue, lassante, sans répit, demandant d’assumer un coût. * L'annonce d’une maladie chronique Il s'agit de comprendre ce qu'éprouve un patient à l'annonce de sa maladie chronique. La situation n'est pas choisie. Un temps personnel silencieux permet de réfléchir afin d'imaginer le quotidien dans toutes ses dimensions : - Réflexion dans la sphère de la vie professionnelle Qu'en sera t il de l’absentéisme, de l’emménagement de poste, des capacités physiques et mentales, des rapports avec les collègues (stigmatisation de certaines pathologies), d'une éventuelle perte de revenus ? - Réflexion dans la sphère de la vie sociale et des loisirs Qu'en sera t il de la dépendance, de la perte du statut social, de la communication avec les autres, du plaisir ? - Réflexion dans la sphère de la vie quotidienne Qu'en sera t-il de la dépendance (médicale, médicamenteuse), de la vieillesse, de la pénibilité, de la rigueur, du suivi du traitement, des personnes qui aident (risque d'épuisement) ? Le soignant ne doit pas alors interpréter mais enregistrer l'expression de cette réflexion par des mots ou des phrases clefs. François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 3 * L'émergence des mots clefs Puisque la vie ne sera plus comme avant, le patient risque d’être plus souvent dans l'émotion que dans le raisonnement. Le « Pourquoi » fait que souvent, il s'attache à une cause précise. Les expressions à retenir sont diverses : « peur », « gravité », « lourdeur du traitement », « projet de vie avec la pathologie », « rapport à l'autre », « banalisation » (pouvant donner comme effet pervers un patient non observant), « besoin de précision » (alertant que le patient peut substituer, anticiper, se confronter avec d'autres sources d'informations ; les idées qui intéressent sont plus retenues), « combat », « démarches administratives » (sans argent, tout devient plus compliqué), « soulagement » (prenant conscience d'une maladie qu'on va enfin traiter). * Le domaine pneumologique - De la bronchite aiguë … à la bronchite chronique (2) . La bronchite aiguë est une maladie banale, bénigne. Son diagnostic est purement clinique avec comme signes évocateurs : - toux parfois précédée d’infections des voies respiratoires supérieures - sensation de brûlure rétrosternale inconstante - fièvre inconstante, généralement peu élevée - auscultation normale ou signes bronchiques diffus (ronflants et/ou sibilants) . La broncho-pneumopathie chronique obstructive est un terme générique regroupant la plupart des atteintes ventilatoires obstructives (dont la bronchique chronique) arrivées à un stade chronique donc incomplètement réversibles. Une forte proportion de BPCO est d’origine tabagique François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 4 Son diagnostic révèle : - une dyspnée et une faiblesse musculaire - une toux avec sécrétions plus ou moins abondantes - une modification des structures alvéolaires - une influence sur la mortalité - Du bronchospasme … à l’asthme . Le bronchospasme correspond à une contraction due à un spasme brusque et involontaire des muscles lisses de la paroi des bronches distales. La bronchite asthmatiforme est une réaction asthmatiforme assez proche de la crise d'asthme (éréthisme bronchique). Tous les symptômes sont ressemblants : - grande gène à respirer (les bronches se contractent exagérément) - sifflement à l'expiration, - cage thoracique bombée. Cependant, la bronchite asthmatiforme n'a pas d'origine allergique comme c'est le cas de l'asthme. Elle se déclenche suite à une irritation bronchique causée, par exemple, pour un problème de reflux gastrique, un effort intense, un surentraînement dans le froid, une insuffisance cardiaque ou encore une infection bronchique classique. La bronchite asthmatiforme évolue rarement en asthme. Cliniquement, elle n'a aucun lien avec l'asthme. . L’asthme est une maladie multifactorielle due à la conjonction de plusieurs facteurs, les uns génétiques et les autres environnementaux. Suite à des facteurs déclenchants d’épisodes d’allergie cutanée ou ORL, apparaissent : - une toux sèche souvent la nuit ou à l’effort - une respiration sifflante - une oppression dans la poitrine (avec sensation d’étouffement) - une difficulté à remplir ou à vider l’air des poumons François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 5 * Les objectifs de soins - la maladie aiguë C'est un soin de crise sur une phase aiguë avec contrôle du traitement et avec pour objectif la guérison. Le patient est demandeur de soins finis qui sont en général exécutés. - la maladie chronique C'est un soin d'accompagnement sur une phase asymptomatique avec contrôle des symptômes et avec pour objectif une stabilisation. Le patient doit accepter sa pathologie et ses soins infinis qui sont interprétés avant d'être exécutés. * Les soins en pneumologie - la pathologie aiguë : bronchite et bronchospasme . La bronchite aiguë est un épisode d’inflammation des bronches, presque toujours d’origine virale, qui guérit généralement spontanément, en une dizaine de jours, même si la toux peut persister au-delà. Son traitement est purement symptomatique : . antalgiques et antipyrétiques contre les symptômes du syndrome viral . antitussif central peut avoir son utilité en cas de toux sèche. . La bronchite asthmatiforme est due à une tout autre raison que l'allergie. Le traitement commence d'abord par traiter la cause de la crise (reflux digestif, infection, insuffisance cardiaque). La prise en charge de la cause principale doit faire disparaître les symptômes d’eux mêmes. En parallèle toutefois, pour soulager le patient, un traitement du spasme bronchique est institué. Ce traitement a pour but de dilater les bronches et utilise des médicaments comme les bétamimétiques, les anti-cholinergiques et les théophyllines afin de relaxer les muscles « lisses » responsables de la contraction des bronches. (3) François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 6 - la pathologie chronique : bronchopneumopathie, asthme et insuffisance respiratoire . La bronchite chronique se définit par la présence de toux et d’expectoration pendant au moins trois mois par an, durant au moins deux années consécutives. . La BPCO est une bronchite chronique aggravée, avec une obstruction progressive des voies aériennes distales, qui se traduit par une diminution non complètement réversible des débits aériens. Son évolution se fait plus ou moins rapidement vers l’insuffisance respiratoire. Elle est émaillée d’exacerbations plus ou moins fréquentes ; une fois sur deux, celles-ci ne sont pas d’origine infectieuse et, quand elles le sont, il s’agit dans la moitié des cas d’une infection virale. Le traitement de fond de la bronchite chronique et de la BPCO est : d’abord - l’arrêt du tabac et d’une éventuelle exposition à des aérocontaminants, notamment professionnels. Ces mesures sont les seules susceptibles d’interrompre la progression de l’obstruction bronchique et de retarder l’insuffisance respiratoire. ensuite, en dehors des exacerbations, les médicaments visant à diminuer les symptômes: . les bronchodilatateurs bêta 2 stimulants ou anticholinergiques (les théophyllines à libération prolongée n’ont plus qu’une place limitée) . les corticoïdes inhalés (dans les formes sévères seulement si le malade en tire un bénéfice). Le traitement des exacerbations fait appel : - aux bronchodilatateurs - aux antibiotiques, si l’on soupçonne une cause bactérienne (augmentation de la dyspnée, persistance et augmentation du volume et de la purulence de l’expectoration) - aux corticoïdes par voie générale, en cas de réversibilité documentée de l’obstruction bronchique - à la kinésithérapie de désencombrement, d’éducation ventilatoire, de relâchement musculaire - à l’oxygénothérapie et à la ventilation assistée si besoin. . L’asthme demande un traitement plus ou moins urgent avec : - un bronchodilatateur en spray d’action rapide avec, au besoin, une chambre d’inhalation - des corticoïdes en comprimé - un débitmètre de pointe (pour le contrôle) Le traitement de fond repose principalement sur une action anti-inflammatoire permettant de réduire l'hyper - réactivité et l'inflammation bronchique. Ces deux composantes de l'asthme doivent absolument être maîtrisées pour juguler la dégradation de la maladie. Les produits employés sont : - les corticoïdes inhalés, les cromones inhalées ou des antileucotriènes - les bronchodilatateurs d'action longue qui permettent d'assurer le maintien du diamètre des bronches sur la journée (ils cherchent à réduire la gêne respiratoire et à améliorer la qualité de vie). Un anticorps anti-IgE, le Xolair ®, constitue un traitement additionnel si le dosage des IgE spécifiques assure l’origine allergique. Ce médicament est prescrit pour les asthmes sévères François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 7 mal contrôlés (en plus de la prise en charge traditionnelle, le plus souvent corticoïdes inhalés à forte dose et bronchodilatateurs à longue durée d'action). . L’insuffisance respiratoire Les objectifs thérapeutiques de lutte contre le handicap ventilatoire Le schéma du déconditionnement de l’insuffisant respiratoire et son traitement préventif (4) 3 . Prise en charge pédagogique de la maladie chronique * L’impact de la maladie La maladie atteint un corps physique, un corps habité, un corps en relation. Comme rien n'est évident dans la prise en charge, pour être efficace, il faut se recentrer sur les besoins de la personne. Cette personne est en relation avec ses pensées, ses émotions, son savoir, son histoire. est en interaction avec le monde dans lequel il vit. Ceci va créer : des problèmes des freins (problèmes financier, familial, psychiatrique majeur…) des ressources (ce sont les béquilles du patient, c’est sur elles que l’on s’appuiera pour le programme éducatif) des zones d’ombre. Par souci d’efficacité, le soignant doit alors se décentrer de la maladie pour accorder son attention à la personne. Il ne doit pas entrer dans les préjugés (exogénose, tabagisme, « emmerdeur »…). François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 8 * Le modèle pédagogique (triangle de Houssaye) Dans son modèle de compréhension pédagogique, Jean Houssaye définit tout acte pédagogique comme l’espace entre trois sommets d’un triangle. Le triangle pédagogique a pour pôles : le Savoir, l'Enseignant et l'Apprenant. Il modélise les éléments fondamentaux en relation dans l'acte d'enseigner (image d’une situation pouvant être complexe). Dans ce système didactique dit « triangle didactique », Houssaye fait remarquer qu’en règle générale, toute situation pédagogique privilégie la relation de deux éléments du triangle pédagogique sur trois. Alors, le troisième « fait le mort ». Du point de vue scolaire, on parle de « savoir, professeur (ou maître) et élève ». la relation savoir-professeur, par l'enseignement, le travail didactique de gestion de l'information, crée le processus « enseigner ». la relation professeur-élève, par l'éducation et la formation, crée le processus « former », celui de la pédagogie et d'une économie de l'éducation. la relation élève-savoir, par l'apprentissage, crée le processus « apprendre ». * Le modèle pour l'éducation thérapeutique Une transposition de ce triangle pour l’éducation thérapeutique propose d’autres sommets (lors de l'action, comme précédemment un des sommets est considéré comme « poids mort »). En parallèle à ce modèle, « le but de l'éducation thérapeutique est d'aider le malade à apprendre à gérer des situations quotidiennes et/ou exceptionnelles dans lesquelles la François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 9 compréhension des principaux mécanismes ainsi que le raisonnement logique sont au centre des comportements fonctionnels ». (OMS) Il faut repérer une exacerbation, faire le lien et réagir. Tous les axes sont importants, ils ne sont pas évaluatifs, le but est de savoir quelle est la branche du travail. la relation soignant - maladie, c’est l’axe de la prescription (traitement, hygiène de vie, information) la relation soignant - patient, c’est l’aide apportée à une personne (acceptation de la personne) la relation patient - maladie, c’est l’axe de la confrontation (des pistes à chercher) Tous les axes sont importants, ils ne sont pas évaluatifs ; le but est de savoir quelle est la branche du travail. * La posture du soignant Le soignant doit apporter des compétences par une posture éducative. Cette posture d'accompagnement propose d'avancer ensemble pour mieux vivre la maladie. Des patients peuvent rester des années sans que rien ne changent mais la capacité de changer peut provenir d'un déclic (confiance nouvelle, bouleversement d'une situation ...). C’est pourquoi le soignant doit développer l’écoute active, aider le patient à exprimer tout ce qu’il souhaite dire et tout ce qu’il ressent selon trois étapes : - Écouter ce qui veut dire : ne rien faire d’autre, manifester de l’intérêt et de la curiosité pour l’autre. - Communiquer ce qui veut dire : poser des questions ouvertes ou reformulées, manifester des marques d’écoute et de compréhension verbale et non verbale, formuler les sentiments perçus et les non dits. - Comprendre en posant des questions ouvertes, en évitant des questions directes qui obligent à se justifier ou des questions fermées (dont la réponse sera un laconique « oui » ou « non »). Le soignant réceptif est prêt à : . accueillir des émotions (« comment allez-vous ? ») . rebondir sur ce qu’il dit pour montrer qu’il est bien compris (écoute active) . reformuler par petits bouts pour une mise en accord (« est ce bien ça que vous avez voulu dire ? ») . valoriser (imaginer le courage, la difficulté, le rythme de vie) Le soignant doit susciter la réflexion (« que pensez-vous ? »), laisser les silences, recentrer sur les problèmes du patient, proposer une ambiance communicative non verbale (proximité, lieu et heure propices…). * L’analyse d’un entretien - Formulation Les questions doivent . être préparées (savoir ce qu’on veut connaître) . faire émerger les craintes et les contraintes en aidant le patient à exprimer ce qu’il vit. L’entretien doit être semi - dirigé avec des questions fermées pour des réponses spécifiques (date, âge…), des questions ouvertes en laissant le temps de s’exprimer, de finir les phrases. Les confrontations, les jugements et les interprétations, les fuites sont évités. François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 10 Dans les critères non verbaux, l’écoute est la base de la compréhension et demande de la concentration, l’acquiescement de la tête se veut compréhensif, le toucher (poignée de main) rapproche. L’entretien permet de verbaliser ce que pense le patient (analyse, représentation, ressenti, justification) sans tenir compte de la norme du soignant. - Domaines à explorer Ils s’axent sur : . le vécu de la maladie, pour comprendre sans préjugé ce qui a été retenu (les craintes, l’appréhension, les connaissances, la surveillance ou le suivi médical…). . les habitudes de vie en s’affranchissant des connaissances et des savoirs pour permettre d’ établir des liens. . la description d’une journée - type (hygiène de vie, horaires - stress - récupération, alimentation, loisirs - activité physique) pour apporter une clarification d’un récit formalisé et pour lister des moyens. Ils se recherchent dans un verbatim. - Verbatim de madame P. Annie, née en 1943, hospitalisée pour une crise d’asthme le 21 avril 2014, enseignante. Qu’est ce qu’elle a ? (nature de la maladie) « J’ai de l’asthme avec un traitement de fond Sérétide®. C’est venu par les médicaments au départ, j’ai eu des anti-inflammatoires et ça a été déclencheur. Il y a aussi un côté familial et puis un effet déclencheur après l’hémiplégie de mon père, cela a créé un choc émotif. Depuis, on a décelé une allergie aux aliments, conservateurs (croûte de fromage), sulfite (vinaigre), aux médicaments (aspirine). Je sais que je ne supporte pas l’humidité et les moisissures et je stresse beaucoup (accident de moto de mon fils). Mes réactions sont respiratoires pas cutanées ; les bronches « se resserrent »… ». Qu’est ce qu’elle fait ? (données sociales et professionnelles) « J’habite en campagne, à Coulans sur Gée (Sarthe) et je suis enseignante au Mans en CE1 mais le plus souvent en CP (école Alfred de Musset). J’anime le sport pour les enfants et je vais aussi à la gymnastique volontaire et je participe à des groupes de sophrologie… ». Qui est-elle ? (attitude du patient face à la maladie) « Lorsque je suis un peu gênée, j’utilise la respiration abdominale (« gonfler le ventre bloquer - compter 1,2,3… puis vider, vider, vider….). Je pense à des images positives. Je fais du sport à mon rythme, piscine, marche, ça fait du bien. J’ai peur de la Cortisone qui a servi pour me soigner le genou et qui après a été tout gonflé. » Que sait-elle ? (connaissances, croyances) «J’aime la lecture ludique, la science fiction par exemple, les livres sur le jardinage, le bricolage ». Quels sont ces projets ? (projection dans l’avenir) «Je continue mes voyages en Bretagne, à Toulon pour voir mes enfants…Il va falloir que je diminue mon rythme dans mes activités ». François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 11 - Action à entreprendre . Énumérer les problèmes Il faut légitimer que c'est difficile (le patient a le droit d'en avoir marre). Par souci de compréhension, une reformulation peut être demandée (ce qui permet de valider les difficultés). . Identifier les ressources Ce sont les atouts du patient en références aux problèmes définis. Ce seront les points d’appui au développement du projet. . Relever les freins Ce sont les contraintes de situation qui doivent être pris en compte pour ne pas entraver l’atteinte des objectifs. . Déceler d’éventuelles zones d’ombre Ce sont les questions qui restent en suspens et qui, au mieux, devront être levées pour affiner le diagnostic éducatif. Les liens à ces questions viennent du subconscient (l’inconscient, c’est la psychanalyse). Comme le ressenti n’a pas souvent d’espace de parole, la question ouverte permet d’aller sur ce que le patient veut dire. L’impression d’aller dans l’intimité peut venir mais le besoin de comprendre pour aider peut limiter l’intrusion. * Le domaine pneumologique Le but est d’améliorer la confiance en soi. - repérage des signes précoces de déstabilisation : exacerbation pour le BPCO, crise pour l’asthmatique Pour les retrouver rechercher la capacité du patient à : . nommer les signes précoces . classer ces signes chronologiquement (aggravation, sévérité) . énumérer des stratégies pour prendre son traitement utilement (différencier le mode d’action et le traitement de crise du traitement de fond). - stratégie pour diminuer l’angoisse de la survenue de l’insuffisance ventilatoire Pour l’élaborer : . expliquer les moments déclenchant la crise ou l’exacerbation. . mimer et exprimer ce qu’est la respiration lors de l’exacerbation ou de la crise. . expérimenter une technique de relaxation. . savoir expirer au cours d’une exacerbation ou d’une crise. - importance de l’expression envers l’entourage Réfléchir aux raisons de parler de sa pathologie. Imaginer l’impact sur une balance avantage - inconvénient à parler de sa maladie. François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 12 4 . Besoin éducatif (5) * La définition Le besoin se définit comme un écart entre la situation actuelle insuffisante et la situation future souhaitée. Les besoins du professionnel ne sont pas superposables aux besoins du patient. Un projet éducatif doit donc se construire sur la base de besoins avérés des patients et non sur une idée préconçue des besoins par les soignants. Ces besoins doivent émergés d’une relation soignant - soigné. * L'exploration du besoin éducatif Elle doit partir de l'expérience du patient et de son comportement. La dimension cognitive représente les connaissances en rapport avec les représentations et les croyances sur la maladie. « Une infection pulmonaire a déclenché mon exacerbation ou ma crise. » La dimension métacognitive représente l'idée de ce que l'on sait « Dans la famille, mon père a eu des problèmes respiratoires. » La dimension infracognitive représente la réflexion et la pensée. « Ce traitement, (Singulair antileucotriènes), je ne l'aime pas, il ne me fait pas d'effet. » La dimension émotionnelle s'axe sur les sensations. « Ce qui inquiète désormais, c'est de tomber malade. » François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 13 * Le travail d’élucidation Il nécessite une analyse d’une situation partagée, un état des lieux négocié avec le patient. Pour cela, il faut partir du vécu, de l’expérience du patient. Il permet des objectifs en décrivant : - ce que le patient sait (connaissances intellectuelles) - ce que le patient sait faire (habilité gestuelle) - ce que le patient sait être (attitudes, comportement). D’un point de vue pédagogique, la capacité se découvre sur trois domaines, celui de l’habitude, celui de l’attitude, celui du réflexe de la pensée. * Les objectifs éducatifs (6) Leur formulation comprend un verbe d’action et un contenu qui porte sur l’action. Ils doivent être précis, observables, mesurables, pertinents, réalistes. Ils sont différents selon la situation qui peut être finalisée, relationnelle, interactive (par symétrie des rôles entre le patient et le soignant), structurée (par une préparation de l’entretien). * Le domaine pneumologique Le patient a un besoin d'apprendre sur des sujets concrets, centré sur lui, à partir de ce qu'il sait : - l'utilité du traitement de fond (remarquer les bénéfices d'un traitement et les conséquences de la non prise - la définition d'un modèle d'action (traitement de fond/ traitement de crise ou d'exacerbation) - la mise en balance entre les avantages (comment éviter l’incident) et les inconvénients (effets secondaires) - les liens entre l'absence d'un médicament et un essoufflement, l'angoisse d'une survenue de crise ou d'exacerbation et l'absence d'un autre médicament). La verbalisation des questions sensibles (crainte, entourage, oubli...) est importante car dénouer un problème peut faire émerger un besoin. François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 14 5 . Modes d’apprentissage * La définition L’apprentissage est un processus de transformations de son questionnement, de ses idées, de son raisonnement. Il permet d’aller de ce qu’on sait vers ce que l’on ignore en acquérant de nouvelles compétences, en modifiant sa façon d’agir ou de penser. C’est aussi changer de savoir pour s’en approprier d’autres. Il peut être visuel, écrit, kinesthésique, mémorisé. Il peut être intentionnel ou non, naturel (apprendre à marcher). * Les différents modèles - Le modèle transmissif C’est la transmission linéaire et frontale de l’expert qui sait, au profane qui reçoit et enregistre l’information. L’apprenant doit être motivé, attentif et plutôt vierge de connaissances. - Le modèle béhavioriste C’est la transmission quis’octroie par conditionnement, par modification du comportement avec des choix de situations positive (- plus vite c’est compris, plus vite je sors de l’hôpital -) ou négative. Il faut alors découper l’apprentissage général avec des étapes. L’apprenant peut comprendre chacune des étapes mais être incapable d’avoir une vision d’ensemble, par manque de balises. - Le modèle constructiviste C’est l’apprentissage par l’expérimentation. C’est très créatif que de tâtonner pour trouver. Cela peut néanmoins poser le problème des conflits cognitifs. - Le modèle allostérique (d’André Giordan 1989) C’est d’abord identifier les obstacles (manque d’information ; non concerné ; opérations mentales, stratégies à utiliser non conformes ; mauvaise perception ; contradiction avec le ressenti ou le raisonnement…). C’est aussi tenir compte des savoirs et expériences de son patient. Ils peuvent nuire à la façon de s’impliquer dans la maladie. Il s’agit de « faire avec pour aller contre » afin de transformer les conceptions en interférant avec elles. Un savoir neuf ne détruit pas le modèle préexistant, mais le plus souvent, l’oblige à s’adapter afin que la nouvelle structure puisse intégrer la connaissance supplémentaire. * L’opposition de modèles - Le modèle bio médical est centré sur le diagnostic d’une pathologie. Son crédit est mis sur les gestes techniques et sur l’évaluation du soin. Le soignant intervient sur les causes ou conséquences de la pathologie. Le patient, plus ou moins passif, bénéficie de l’intervention et doit en comprendre l’explication. - Le modèle en éducation thérapeutique rend le patient acteur en s’appropriant le traitement et la prise en charge de sa maladie chronique. Comme il n’y a pas de panacée et comme il y a toujours plusieurs façons de voir la réalité, le meilleur apprentissage se régule en fonction du problème en jonglant avec les différents modèles. François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 15 * Les facteurs favorables Acquérir un modèle d’apprentissage demande un changement de comportement. Or pour aimer apprendre, il faut une pédagogie adaptée, dans un climat, une ambiance sans facteurs gênants. La plupart du temps, c’est le cas lorsque les informations sont bonnes. Il vaut mieux absence de jugement, accompagnement, soutien, mise en valeur, dynamique de groupe, possibilité de rester soi-même, gratification… Par contre, il est difficile d’aimer apprendre : . s’il y a mise en échec, stress, jugement, pression . si l’objectif n’est pas adapté . s’il y a manque d’encouragement. 6 . Séance éducative * La rencontre des acteurs La prise en compte des conceptions de l’apprenant est le point de départ de tout projet éducatif. Les cadres de références des interlocuteurs diffèrent selon la vision, la conception des choses, les idées, le ressenti, le temps imparti pour la discussion. Le désaccord peut survenir très vite. Il faut donc trouver les conditions pour mobiliser l’envie d’apprendre. Une personne apprend mieux . si elle est dans un environnement pertinent . si elle trouve du sens à un apprentissage qui l’interpelle, qui lui apporte un objectif d’élaboration . si elle trouve de l’intérêt à l’objet d’apprentissage. * Les conceptions de l’apprenant - le questionnement Il doit poser ses questions : . « Qu’a- t- il envie d’apprendre » ? . « Qu’est ce qui le préoccupe » ? . « Comment se représente- t- il la question » ? . « Comment puis-je l’aider » ? Une patiente utilise sa « ventilation non invasive» depuis 20 ans. Ce qui la préoccupe, c’est l’état de santé de son mari plus que l’apprentissage du fonctionnement de son appareil. Garder une bonne santé pour bien accompagner son mari (temps de parole, connaissances de l’aide, soutien psychologique…) peut être l’objectif attendu. - le processus d’intéressement Le soignant doit concerner, interpeller son patient. Il doit générer une envie en parlant de choses qui l’intéressent. Le patient cherchera alors à : . Apprendre par la confiance . Trouver des aides à penser (métaphores, modèles, symboles, schémas, analogies…) . Prendre conscience de son savoir, prendre appui sur ces conceptions . Se confronter aux informations, à la réalité . Faire des liens . Se lâcher Il faut favoriser les confrontations sans les bloquer parfois en acceptant des détours. François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 16 * Le diagnostic éducatif Cerné par le projet, le contexte socio-professionnel, l’aspect cognitif, l’identité, il ne mène pas à la compréhension immédiate. - les paramètres en cause. La personne dira - t- elle la même chose demain ? La personne dirait - t- elle la même chose à quelqu’un d’autre ? Un diagnostic comme une opinion ne peut être définitif. Les déductions peuvent être différentes selon les personnes : l’un trouvera de l’agressivité, là où certain trouvera de la souffrance, là où un autre verra de la mystification. - le discours . le discours maintien Lorsque le patient n’est pas prêt au changement, il ne faut pas insister. Il doit changer de luimême (« si on reste comme cela qu’est ce qui se passe ? »…). . le discours changement Le patient exprime les bénéfices à changer sans pour autant modifier son attitude. . le discours engagement Le patient se sent fautif et mettra plus de poids pour ses décisions à essayer. 7 . Fiche pédagogique opératoire * La préparation du programme C’est un travail préparatoire en amont peaufiné et personnalisé qui demande à : - Identifier les besoins Une première analyse est faite selon le cadre dans lequel le programme est effectué, les compétences et les connaissances des patients. - Définir un programme personnalisé d’éducation thérapeutique avec des objectifs d’apprentissage Le projet pédagogique a un contenu élaboré, des séances découpées. Il a comme support des outils. - Mettre en œuvre les séances d’éducation thérapeutique en choisissant les méthodes . la méthode affirmative par exposé, démonstration . la méthode interrogative par recherche dans la mémoire, explication à une réponse, entretien dirigé. - Évaluer les compétences acquises Réunion du « savoir », du « savoir être » et du « savoir faire » mène à la compétence du « savoir agir » et surtout ce qu’il en est retenu et adopté. le cône de l’apprentissage d’Edgar Dale (1940) François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 17 * L’outil pédagogique - le critère de qualité Il s’intègre dans une séquence éducative répondant à un objectif éducatif précis tels « les facteurs favorisant l’encombrement », « les prédispositions à l’inactivité chez le BPCO »… Pour être pertinent, la performance est à tester dans les domaines : . cognitif (connaissances, raisonnement, décision) . sensori - moteur (aptitudes gestuelles) . personnel (attitude, comportement). Cette qualité repose sur : . un climat de confiance . l’envie de se sentir compris, de donner son avis . un partage d’expérience par des échanges avec partage d’expérience . une verbalisation de sensations vécues (craintes, ressources possibles, espoir…) . un éveil de la motivation avec envie d’apprendre, de questionner. - la stratégie de communication Elle utilise comme vecteur . l’accompagnement, soit partager une partie de la réalité pour donner envie à l’autre d’aller plus loin. . le dialogue, soit confronter ses idées pour trouver ensemble des solutions . le coaching, soit utiliser le savoir du soignant pour faire le lien avec les connaissances profanes du patient ce qui en préparant l’activité ou en partageant la motivation permet d’entretenir la motivation. Tout est à formaliser de la façon la plus objective possible. Le patient . exprime ses idées par photolangage, métaplan, puzzle de santé… . se pose des questions par mise en situation de cas clinique, de problème à résoudre . s’informe par un exposé. - les types Ce peut être des images, des cartes de situations, de cas cliniques, des métaplans, un film… Situation Cas clinique François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 18 * Les fiches préparatoires pour une séance en pneumologie ; deux types Document Paulette Lion, Delphine Martin Fiche Pédagogique (François Debsi) Titre : Savoir gérer l’exercice physique Patient-cible : Patient BPCO et Insuffisant Respiratoire ayant l’expérience de la kinésithérapie respiratoire et de toute sa gestuelle technique Type d’enseignement : transmissif, behavioriste et allostérique Objectif général : Éviter la sédentarité menant au handicap ventilatoire Intervenants : Infirmière, masseur kinésithérapeute Objectif opératoire Nº1 : Le patient remarque qu’il adopte une mauvaise posture pour bien respirer Contenu : Privilégier la détente par étirement - relâchement musculaire pour mieux ventiler Méthodes : active Supports : Cartes représentant sur le corps humain les muscles respiratoires ; déduire ceux qu’il faut utiliser et ceux qu’il faut relâcher. Objectif opératoire Nº2 : S’il respire avec le ventre, le patient ressent qu’il a des activités physiques plus ralenties mais plus longues. Contenu : Adapter sa ventilation à l’exercice voire à l’effort pour un patient qui s’essouffle rapidement Méthodes : interrogative et affirmative Supports : Jeux de rôles intégrant les façons d’utiliser son diaphragme (reniflement, gonflement du ventre, respiration par paliers, coordination de la respiration ventrale avec les respirations costales…). Objectif opératoire Nº 3 : Après l’effort, le patient reconnaît qu’il choisit des positions plus ou moins confortables pour récupérer. Contenu : Trouver par des postures la capacité d’éradiquer la dyspnée pour un retour au calme apaisant avec pour principes de déposer les membres supérieurs, de relâcher la tête et les épaules, de refermer légèrement la cage thoracique (« dos rond ») Méthodes : active Supports : Photographies montrant des postures, les expérimenter (positions assise, allongée, debout). Messages : Un travail raisonné du muscle diaphragme (thoracique) permet une activité physique plus supportable. Pièges à éviter : . Se fixer des objectifs non réalisables (marcher trop loin, exercices trop intenses…) . Négliger des facteurs délétères (fatigue physique, fièvre, climat extrême, relief du terrain…) François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 19 8 . Atelier * Le déroulement Toujours ramener à l’objectivité protège de la subjectivité qui est dans un groupe. - gestion du groupe D’abord, annoncer l’objectif pédagogique. Ensuite, faciliter l’intégration au groupe. Enfin, se présenter sur un tour de table en recueillant l’opinion de chacun. Le but est d’utiliser la connaissance technique et la connaissance du profane pour une coconstruction. Le plus difficile sera d’animer le débat tout en sachant s’effacer. Des consignes sur la durée doivent être établies. - dynamique de l’animation L’étape du vécu et de l’expérience se fait par récit, par reformulation. L’étape du raisonnement porte une stimulation selon les cas, les situations avec une réflexion sur l’outil L’étape de la synthèse est conseillée par l’expert. - dispensation d’informations Des outils d’appel (images, cartes, modèles…) vont démarrer la réflexion. Une large place doit être faite à la pensée du patient avec l’induction d’une mise en doute pour favoriser l’analyse et créer le besoin d’apprendre. « Selon vous… », « Comment voyez-vous ? », « De votre point de vue … », « Qu’est ce qui vous aiderait ? ». * les outils d’apprentissage - la ronde des décisions C’est un instrument pédagogique d’aide à la décision simulant des situations de la vie courante auxquelles un patient (asthmatique, insuffisant respiratoire…) peut être confronté. Pour chaque situation représentée par une image, plusieurs propositions d’action sont présentées et une décision doit être prise. En retournant l’image correspondant à son choix, le patient obtient un feed-back immédiat, lui révélant la conséquence de la décision qu’il a prise. François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 20 - le planning thérapeutique Selon la pathologie, un tableau ou un dessin montrent par exemple les horaires d’une prise médicamenteuse adaptée à la posologie. Décomposé en signes, il peut être visuel : le petit déjeuner peut correspondre au matin, le soleil au midi et le lit au soir. Exemples d’objectifs pédagogiques : . préparer une dose prescrite, . comprendre un traitement à longue durée d’action, . planifier le traitement en fonction du rythme de vie. - les cartes de Barrows Elles aident le patient à prendre une décision et lui permet d'analyser les avantages, inconvénients et conséquences des choix réalisés. Une situation clinique est présentée, le patient doit prendre une décision à l’aide d’une carte. D’un côté de la carte, il y a une situation. De l’autre côté de la carte, il y a l’action correspondante à cette situation. Éclairer la personne sur son choix cherche à la rendre autonome. Exemples d’objectifs pédagogiques : choisir un mode de traitement adopter la conduite à tenir en cas d'oubli expliquer l'intérêt d’un suivi clinique et biologique. - les questions et la réponse Des cartes avec au recto, des suggestions à une situation donnée, au verso, la réponse. Le patient se trouve face à une situation pour laquelle il doit réagir. Exemple d’un Jeu éducatif sur les attitudes à l’égard de l’asthme (7) Une question ouverte permet de recueillir les réflexions ou suggestions sur quatre catégories d’activités : asthme et prévention (23 questions), contrôle de l’asthme (24 questions), facteurs déclenchants (22 questions), asthme et allergies (21 questions). - les listes critériées Le patient cherche à connaître les sujets, les critères qui l’intéressent, qui lui correspondent. Sur une liste de médicaments, il faut retrouver ceux qui soignent les poumons. Sur une liste d’aliments, il faut élaborer ceux qui sont pauvres en sel. Sur une liste de muscles (présentés sur un squelette), il faut reconnaître ceux qui sont concernés par la respiration. François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 21 - la procédure du geste Décrire les étapes d'un geste permet à l'éducateur de disposer d'idées claires mais surtout ordonnées sur une technique donnée. L’apprentissage consiste pour un patient à observer un modèle ou un exemple qu’il doit imiter pour acquérir le comportement désiré. Ce modèle explique en termes concrets ce que le patient doit faire exactement, c’est-à-dire quels sont les comportements qu’on attend de lui et comment les acquérir. Il peut être utilisé pour un parent, un aidant. L’évaluation se fait à l'aide d'une grille en observant le geste ; au cours de la démonstration, l'éducateur complète les informations et corrige les imperfections. Exemples d’objectifs pédagogiques : . préparer un biberon . mettre un préservatif . utiliser un nébulisateur, prendre un aérosol, contracter son muscle diaphragme - les narrations L’apprentissage offre des démonstrations précises (correctes ou incorrectes). Elles captent plus l’attention (adaptées à l’enfant). Les personnages utilisés représentent le quotidien ou même le vécu. Le patient corrige éventuellement ce qu’il entend ou voit. Sur une situation donnée, présentation d’un scénario imprécis mais délimité : « Un de tes amis pense que l’asthme, ça concerne les enfants, pis c’est héréditaire! Alors, ça ne nous touche plus! Peux-tu lui apporter au moins deux arguments pour faire évoluer son point de vue ?». ou « Contrairement à Maxime, Ghislain contrôle bien son asthme, ce qui lui permet de mener une vie normale et de faire toutes les activités qu’il veut. À partir de la vidéo, explique aux autres joueurs ce que fait Ghislain pour bien contrôler son asthme ». Exemples d’objectifs pédagogiques : . offrir des démonstrations précises (correctes ou incorrectes) . exprimer l'intérêt du traitement . expliquer le mécanisme de la maladie. Chaque bonne performance entraîne un renforcement positif. Pour chaque erreur, une rétroaction explicative aide le patient à mieux expliquer la prochaine fois. * Le contenu (logico-)déductif d’un atelier - les axes . sur la santé avec l’impact sur la qualité de vie le seuil de gravité et la chronicité . sur le traitement avec son choix et son fonctionnement son utilité, ses effets attendus et sa finalité sa gestion (gestes et outils) la complémentarité et ses alternatives . sur l’image de soi au travers du regard des autres de la famille et de la vie affective du statut et de la position sociale de la gestion de la vie quotidienne, de l’emploi et des loisirs. François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 22 - le message éducatif La communication se fait sur un apport de connaissances basées sur des questions et des questionnements. Il s’agit de faire émerger un message et non de le transmettre. Le message n’est pas un conseil. C’est pourquoi, en amont de la séance, la préparation du message est prioritaire afin d’éviter une dérive conceptuelle. D’une analyse, le patient va passer au raisonnement puis va cheminer vers un jugement jusqu’à une adaptation à diverses situations. Ce message se transmet par : . un cas clinique Le but est de raisonner sur les causes, les conséquences et les éléments de prévention d’une situation de vie. « Monsieur Untel, fumeur, après une journée à peindre son sous - sol, sent sa respiration sifflante et malaisée dans la nuit. Il ne trouve pas le sommeil… ». . une énigme Le but est de reconstruire un processus par le raisonnement. « Comment un poumon peut il se boucher ? », « Pourquoi le manque de souffle peut faire perdre du muscle ? ». . l’apprentissage Le but est de déduire par la logique l’observation d’un phénomène, d’une expérimentation. « Gonfler un ballon de baudruche, comprendre que lorsqu’il se dégonfle rapidement, ce la peut être comme un souffle expiratoire non maîtrisé ». . la métaphore Le but est de mener vers une idée par une évocation détournée et d’en faire un lien. « Imaginer un serpent qui s’enroule autour d’un tuyau souple puis l’enserre comme les muscles lisses peuvent comprimer une bronche ». * La grille d’action François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 23 * L’évaluation (8) - le sens L’évaluation c’est : l’écart entre l’attendu et la réalité. le contrôle par rapport à une norme la situation sur un temps T la mesure des besoins, de l’autonomie… Elle pose la question d’une valeur, d’un sens, de signifiants. Elle va permettre au patient de s’interroger. - les types . l’évaluation sommative - normative C’est la correction par rapport à une grille, un modèle pré-établi. Cela permet de connaitre le patient pour bien cibler l’atelier (efficacité d’un traitement, impact). . l’évaluation formative Elle est apprenante, apporte des conseils avec une marge de progression possible. L’apprentissage est orienté, ajusté pour le bénéfice du patient (et non du soignant). Ainsi le soignant utilise son évaluation. . l’évaluation transformative C’est l’apprenant qui évolue grâce à son apprentissage. - les échelles L’échelle d’Osgood permet de connaître les envies d’apprendre du patient, d’évaluer un savoir - être. Deux pôles, un positif, un négatif avec quatre qualificatifs sémantiques. L’échelle de Lickert est une échelle de satisfaction qui va de l’accord total au désaccord total en passant par les (dés)accords partiels avec une possibilité « sans opinion ». * Le contexte pneumologique - l’asthme (9) Les activités proposées sur un atelier peuvent être l’étude de cas, le jeu de rôle, l’atelier du souffle, le jeu de la paille, le photolangage®*, la table ronde/tour de table, ou encore la relaxation. Les bronches sont en jaune Le muscle lisse est en rouge. Si le muscle lisse « étrangle » la bronche, Le passage de l’air est plus difficile. Trouver la bronche normale et la bronche étranglée. À gauche, la bronche est bouchée, s’agit il d’asthme ? François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 24 - l’insuffisance respiratoire Les activités proposées sur un atelier peuvent être du matériel écrit (brochure, dépliants), une vidéo, des puzzles. Différentes cartes explicatives sur l’effort en éducation thérapeutique chez l’Insuffisant Respiratoire François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 25 - des données pour l’asthme (10) Conclusion En pratique, l’ensemble des professionnels de santé est impliqué dans l’éducation thérapeutique. Elle se conçoit par la réalisation d’un diagnostic éducatif la définition d’un programme personnalisé la mise en œuvre d’une planification de séances la réalisation d’une évaluation individuelle. Pour cela, il faut : identifier les besoins du patient développer des compétences d’acquisition utiles. La séance dure de 30 à 45 minutes. L’important est de voir ce qu’en a acquis le patient, ce que cela lui procure au quotidien, comment elle permet de vivre avec sa maladie. L’éducation thérapeutique doit adapter des modes d’apprentissage aux patients et non mettre en œuvre un modèle ou une technique unique pour tous. Cette nouvelle offre thérapeutique requiert donc une démarche de pédagogie, de communication propre ainsi qu’une coordination des différents intervenants d’une équipe. Références 1 . http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1241714/fr/education-therapeutique-du-patient-etp 2 . http://www.novamind.com/connect/nm_documents/show_branch/thelenje/25C70758-07F2-40E8-96B4-FFE2512CA31D/16 3 . http://www.bloc.com/article/sante/maladies/la-bronchite-asthmatiforme-une-reaction-faussement-asthmatique20080418.html#ixzz2znwAHnfD 4 . http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-04/guide_parcours_de_soins_bpco_finale.pdf 5. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Definition_finalites_et_organisation_-_juin_2007.pdf 6. http://www.reseau-asteria.fr/references.html#etp 7. Sauvé, Kaufman, Renaud « Creating an educational on line game: Asthma 1,2,3…breath ! to sensitize secondary school students to the problem of asthma » (2011) 8. A. Deccache, Unité UCL-MD-RESO, Éducation santé patient D.E.L.F., Paris, Février 2009. http://www.afdet.net/AFDET_fichup/archive-153.pdf 9. A. Cerclé, A. Soma. « Éducation thérapeutique du patient : modèles, pratiques et évaluation » 238 ; 2007 10. http://www.inpes.sante.fr/cfesbases/catalogue/pdf/1302.pdf François Debsi masseur kinésithérapeute CH Le Mans François Debsi masseur kinésithérapeute Pneumologie CH Le Mans 26
