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MISE AU POINT
La Lettre du Neurologue - n° 7 - vol. VIII - septembre 2004
230
L
a plupart des atteintes neuro-ophtalmologiques néces-
sitent une imagerie, indispensable à leur diagnostic étio-
logique et topographique, et à leur suivi évolutif, spon-
tané ou sous traitement. Les informations cliniques détaillées,
déduites des données de l’examen neuro-ophtalmologique, doi-
vent être transmises de façon claire et précise au radiologue qui
prend en charge le patient. Cet article, non exhaustif, a pour but
de préciser le rôle respectif des différentes méthodes d’imagerie,
en particulier dans les situations d’urgence, et la stratégie à adop-
ter dans les atteintes visuelles et dans les troubles de l’oculomo-
tricité intrinsèque et extrinsèque.
LA DEMANDE D’IMAGERIE
La formulation orale ou écrite de la demande d’imagerie doit être
précise. Elle conditionne la qualité diagnostique de l’imagerie et
permet une étude appropriée aux symptômes et hypothèses étio-
logiques. Qu’il s’agisse d’un trouble de l’oculomotricité ou d’un
problème visuel, le clinicien doit signaler son type (diplopie verti-
cale ou horizontale, mydriase, trouble central de l’oculomotricité,
baisse de l’acuité visuelle monoculaire ou binoculaire, etc.), ses
circonstances d’apparition (post-traumatique immédiat ou non,
brutal, progressif, etc.), ses signes d’accompagnement (douleurs,
troubles neurologiques), son contexte clinique (cancer, maladie
démyélinisante, terrain vasculaire, etc.).
* Fondation Rothschild, Paris.
** IRM Bachaumont, Paris.
Conduite pratique de l’imagerie en neuro-ophtalmologie
Imaging in neuro-ophtalmology
● F. Héran*
,
**, L. Laloum*, F. Lafitte*, M. Williams*, E. Troulis*, J.D. Piekarski*
■La connaissance de l’anatomie des voies visuelles et de
l’oculomotricité est indispensable à la compréhension des
images.
■Les troubles oculomoteurs douloureux sont des urgences
d’imagerie : l’association III brutal–céphalées fait évoquer
un anévrisme en voie de rupture (angio IRM++), un syndrome
de Claude-Bernard-Horner et des douleurs cervicales, faciales,
scapulaires, etc. une dissection carotidienne (IRM).
■Le bilan IRM des atteintes visuelles dépend de leur loca-
lisation antérieure (nerfs optiques, chiasma) ou postérieure,
rétro-chiasmatique.
■L’exploration IRM doit être privilégiée en neuro-ophtalmo-
logie dans toutes les atteintes non traumatiques, en particulier
les suspicions de lésion du tronc cérébral, des troncs nerveux
(II, III, IV, VI), du sinus caverneux.
■Les traumatismes avec diplopie ou baisse de l’acuité
visuelle immédiate sont des urgences et nécessitent une
exploration TDM très rapide.
Mots-clés : Diplopie – IRM – Scanner – Neuro-ophtalmologie.
POINTS FORTS
POINTS FORTS
Imaging is often mandatory in the diagnosis of neuro-ophtal-
mological alterations such as ocular motor troubles and
visual problems. Anatomic description of oculomotricity and
vision pathways is proposed, as well as an overview of the
different imaging techniques employed in neuro-ophtalmo-
logy, and of the various underlying diseases. A useful classi-
SUMMARY
SUMMARY
fication of the diseases should be based on the clinical and
imaging emergencies. The main emergencies are painful ocular
motor troubles (internal carotid dissection, cerebral aneurysm
causing third nerve palsy) and orbital traumatisms followed
by visual loss or diplopia. MRI provides excellent images of
the nerves and brain parenchyma and allows exploration of the
entire ocular motor or visual pathways. T1 enhanced and T2
coronal thin slices are necessary in addition to whole brain
exploration. CT scan is still indicated in orbital trauma, mus-
cular diseases, suspicion of bleeding.
A proficient radiologist is required for an optimal imaging
management.
Key words : Diplopia – MRI – CT scan – Neuro-ophtalmology.
…/…
…/…

La Lettre du Neurologue - n° 7 - vol. VIII - septembre 2004 231
MÉTHODES D’IMAGERIE
En neuro-ophtalmologie, les deux méthodes d’imagerie principales
sont l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et le scanner
(tomodensitométrie, TDM). L’artériographie est essentiellement
utilisée à titre thérapeutique, ses indications en diagnostic pur étant
de plus en plus restreintes. Soulignons le rôle de l’échographie et
de l’échodoppler couleur (EDC) dans le diagnostic de druses cal-
cifiées ou non, de fistule durale de la loge caverneuse à drainage
antérieur (inversion du flux dans l’une des deux veines ophtal-
miques supérieures ou dans les deux), de dissection carotidienne.
IMAGERIE DES DIFFÉRENTES ATTEINTES
EN NEURO-OPHTALMOLOGIE
Les troubles de l’oculomotricité
La diplopie (ou vision double) en est le symptôme le plus fré-
quent. Monoculaire, persistant lors de la fermeture d’un œil, elle
oriente vers une pathologie du globe oculaire. La diplopie bino-
culaire, constatée lorsque les deux yeux sont ouverts, est liée à
une lésion en un point quelconque des voies de l’oculomotricité :
nerf, centres coordonnateurs, muscle.
Une diplopie verticale et/ou oblique évoque le dysfonctionne-
ment d’un muscle : droit supérieur ou inférieur, oblique inférieur ou
supérieur, des nerfs les innervant (III, IV) ou de leur noyau, une
lésion centrale (protubérance, région commissurale postérieure,
etc.). Une diplopie horizontale évoque le dysfonctionnement d’un
muscle : droit latéral ou médial, des nerfs les innervant (III, VI)
ou de leur noyau, une lésion centrale (faisceau longitudinal
médian, protubérance, etc.).
En pratique, les premières causes à rechercher sont celles qui
nécessitent une prise en charge thérapeutique urgente, la patho-
logie en cause mettant en jeu le pronostic fonctionnel, voire vital
du patient. Ces urgences sont essentiellement vasculaires et post-
traumatiques. Les autres situations pathologiques sont explorées
dans un cadre plus serein. Le type d’imagerie choisi varie en
fonction de la cause possible du trouble oculomoteur, mais aussi
de la disponibilité des appareils d’imagerie (3).
•Les urgences d’imagerie : les troubles oculomoteurs dou-
loureux (4)
Une atteinte du III complète, ou au moins intrinsèque, de survenue
brutale et associée à des douleurs, essentiellement des céphalées,
fait évoquer sa compression par un anévrisme (communicante
postérieure le plus souvent) en voie de rupture. L’examen idéal à
réaliser est une IRM en urgence (au mieux au décours de la
consultation), débutant par une séquence d’angio-IRM en temps de
vol (TOF), voire en contraste de phase s’il existe un hématome dont
l’hypersignal gêne l’interprétation du TOF. Si cette IRM est impos-
sible à obtenir dans des délais très rapides, on doit faire réaliser un
scanner encéphalique sans injection, toujours possible à obtenir dans
des délais courts. Une hémorragie fait évoquer une rupture d’ané-
vrisme et impose un bilan angiographique. Si celui-ci confirme le
diagnostic, il est suivi d’un traitement en urgence (embolisation
en service de neuroradiologie interventionnelle) (figure 1).
En l’absence d’hémorragie, l’exploration est poursuivie. Son but
est la mise en évidence directe d’un anévrisme par angioscanner.
Soulignons un diagnostic différentiel à ne pas méconnaître : la
nécrose hémorragique hypophysaire, à rechercher systématique-
ment en l’absence de lésion anévrismale.
Un syndrome de Claude Bernard-Horner douloureux, que la
douleur soit une céphalée, une douleur cervicale, scapulaire ou
faciale, traduit presque toujours une dissection carotidienne (5),
surtout après un événement ayant pu entraîner un traumatisme
cervical. L’examen de choix est également une IRM, à réaliser le
plus rapidement possible (dans la journée). Elle met en évidence
le signe direct de la dissection : l’hématome péricarotidien, en
hypersignal sur les coupes axiales cervicales en T1 avec suppres-
sion de graisse (figure 2). Le retentissement fréquent (mais non
Figure 1. III gauche brutal il y a 24 heures, associé à des céphalées. Angio-
IRM (a) et IRM axiale T2 écho de gradient (b). Anévrisme de l’artère
cérébrale postérieure gauche (flèche). Saignement péri-anévrismal en
hyposignal (tête de flèche).
a. b.
Figure 2. CBH droit. IRM coupe axiale cervicale T1 sans injection avec
suppression de graisse. Hématome péricarotidien droit en hypersignal,
hyposignal excentré de la carotide circulante.

MISE AU POINT
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constant) de cet hématome sur la lumière artérielle est traduit par
une disparité de calibre, voire une obstruction complète du vais-
seau sur l’angio-IRM. Les éventuelles complications isché-
miques ou hémorragiques sus-jacentes sont dépistées systémati-
quement par des coupes sur l’encéphale, en FLAIR ou T2,
complétées par une séquence en diffusion. Quand l’IRM
confirme le diagnostic, le patient est mis sous anticoagulants. Si
l’IRM techniquement correcte est normale, la dissection est éli-
minée. En cas d’IRM difficile à interpréter (artéfacts, etc.), l’arté-
riographie peut s’imposer.
L’EDC cervical, couplé à l’étude transcrânienne, est également
très performant dans le diagnostic de dissection carotidienne. Ses
limites sont, en particulier, l’abord difficile de la carotide interne
sous-pétreuse, siège fréquent des dissections, et la haute spécia-
lisation nécessaire à la conduite de l’examen.
Une diplopie horizontale, associée à des céphalées évocatrices
d’hypertension intracrânienne (HIC) fait rechercher un processus
expansif intracrânien par une TDM, au mieux une IRM, sans et
avec injection. Ce tableau d’HIC, associée ou non à des crises
comitiales, surtout chez une femme jeune sous contraceptif oral,
fumeuse doit faire évoquer une thrombophlébite cérébrale. Une
IRM (ou un scanner), avec temps angiographique, réalisée en
urgence au décours de la consultation met en évidence le caillot
intraveineux (hypersignal T1 d’un sinus dural) et l’absence de
flux dans la veine obstruée et confirme le diagnostic. La recherche
des complications parenchymateuses de la thrombose (infarctus
veineux souvent hémorragique) sera moins précise en scanner
qu’en IRM. Céphalées et diplopie horizontale chez les femmes
avec une surcharge pondérale peuvent traduire une HIC bénigne.
En IRM, réalisée de préférence au scanner qui peut méconnaître
certains signes, on note un élargissement des gaines des nerfs
optiques et de la citerne optochiasmatique, une selle turcique par-
tiellement ou totalement vide, des ventricules fins. Si les céphalées
sont positionnelles (calmées par le décubitus), elles peuvent tra-
duire un syndrome d’hypotension intracrânienne. L’IRM montre
un épaississement méningé diffus évocateur en hypersignal
FLAIR, prenant le contraste (6).
Une diplopie verticale au décours immédiat d’un traumatisme
facial fait évoquer une incarcération graisseuse ou musculaire
dans un foyer de fracture (plancher orbitaire surtout). C’est une
urgence absolue chez l’enfant. La fracture en goutte, responsable
de lésions musculaires (droit inférieur) rapidement irréversibles,
nécessite une intervention réparatrice rapide. Le scanner hélicoï-
dal sans injection en urgence confirme la fracture, analyse la
structure éventuellement incarcérée. Les reconstructions sagit-
tales dans l’axe du nerf optique précisent la topographie de la
déhiscence osseuse, notamment par rapport à l’apex orbitaire :
cette topographie conditionne le geste chirurgical (figure 3).
•En dehors de ces situations d’urgence
On soupçonne une atteinte neurogène : l’IRM explorant l’en-
semble du trajet du nerf incriminé, du tronc cérébral à l’orbite est
l’examen à privilégier (7, 8). Elle seule peut diagnostiquer une
petite lésion du tronc cérébral sur le noyau ou le trajet d’une voie
oculomotrice (plaque de SEP, ischémie), une prise de contraste
d’un tronc nerveux (lymphome, sarcoïdose, etc.) (figure 4). Elle
Figure 3. Diplopie verticale post-traumatique liée à une paralysie du droit
inférieur droit. Scanner orbitaire. Reconstructions coronale (a) et sagittale
(b). Fracture du plancher. Traumatisme du droit inférieur, de volume
augmenté et partiellement incarcéré dans le foyer fracturaire.
b.
a.
a.
doit impérativement comporter, en plus des séquences habituelles
T1 et T2 ou FLAIR sur l’encéphale, une étude fine des sinus
caverneux (coupes coronales de 2 mm à 3 mm en T2), des nerfs
incriminés (III, IV, VI) et des orbites en séquence T1 axiale de
3 mm, dans l’axe de l’orbite, avec injection et éventuelle sup-
pression de graisse, voire une angio-IRM.
Figure 4. Double III (mydriase droite bien visible), infiltration palpébrale gauche
(a). IRM : séquences T1 avec injection, coupes fines axiale encéphalique (b) et
coronale orbitaire avec suppression de graisse (c). Lymphome localisé aux III
(flèche), qui prennent le contraste, et à l’orbite gauche (tête de flèche).
c.b.

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Figure 6. Baisse majeure de l’acuité visuelle gauche immédiatement au
décours d’un traumatisme facial. Scanner orbitaire. Reconstruction coro-
nale. Fracture du canal optique gauche (flèche).
En cas d’atteinte isolée du VI, ou de suspicion d’atteinte de la base
du crâne, un scanner sans injection en haute résolution centré sur
les apex pétreux peut découvrir une lésion focale, pas toujours
facile à diagnostiquer en IRM, surtout si la pneumatisation de ces
apex est asymétrique.
Les atteintes musculaires sont étudiées par scanner avec acquisition
hélicoïdale et injection éventuelle. Certaines, comme les orbito-
pathies dysthyroïdiennes, sont soupçonnées en cas d’exophtalmie
(figure 5). L’IRM, également utilisée dans ces pathologies, est
plus performante que le scanner pour détecter les extensions pos-
térieures des processus inflammatoires, notamment vers le sinus
caverneux, grâce aux coupes en T1 avec injection et suppression
de graisse. Elle précise également le caractère inflammatoire d’une
orbitopathie dysthyroïdienne en montrant l’œdème musculaire en
hypersignal T2 persistant après suppression de graisse.
Les troubles visuels
Leur séméiologie dépend du siège de la lésion. Schématiquement,
une lésion siégeant entre le globe et le chiasma se traduit par un
trouble monoculaire, l’atteinte chiasmatique par une hémianopsie
bitemporale, les lésions rétrochiasmatiques par l’atteinte d’un
hémi-champ visuel (hémianopsie ou quadranopsie), d’autant plus
congruente que la lésion est plus postérieure. Comme dans le cas
des diplopies, outre le siège présumé de la lésion, le mode de sur-
venue du trouble visuel dicte la tactique d’imagerie.
•Les lésions des voies visuelles antérieures (VVA)
En IRM, les nerfs optiques et le chiasma normaux ont le même
signal que la substance blanche, et ne prennent pas le contraste.
L’ensemble de leur trajet doit être analysable et analysé, du globe
hypersignaux encéphaliques évocateurs de terrain vasculaire.
Dans un contexte post-traumatique, un scanner en urgence
recherche des esquilles osseuses lésant le nerf optique, une frac-
ture du canal optique (figure 6) (9).
Un déficit d’installation rapide, associé à une douleur à la mobi-
lisation du globe, fait évoquer une névrite optique (10). À la phase
aiguë, la lésion est en hypersignal T2, prend le contraste après
injection, touche le plus souvent le nerf optique intraorbitaire et
entraîne une augmentation de taille focale de ce nerf (figure 7).
Elle peut être un mode de révélation ou une complication évolu-
tive d’une sclérose en plaque, d’une neurosarcoïdose, d’une patho-
logie infectieuse ou, rarement, d’un syndrome de Devic.
Progressive, elle fait rechercher une compression, dont les étiologies
sont multiples : méningiome des gaines du nerf optique (figure 8),
au chiasma. En l’absence d’anomalies à l’examen ophtalmo-
logique expliquant le trouble, une IRM recherche une atteinte
intrinsèque, une compression. Elle devrait comporter systémati-
quement des coupes fines (2 à 3 mm) coronales, perpendiculaires
au nerf optique, allant du globe au chiasma, en T2 et T1, injectées
avec suppression de graisse (pour que l’hypersignal spontané en
T1 de la graisse orbitaire ne masque pas une éventuelle prise de
contraste). L’exploration est généralement complétée par des
coupes encéphaliques, en fonction des données cliniques et des
anomalies éventuelles des VVA : T2, FLAIR, diffusion, voire
angio-IRM, etc.
Le déficit visuel est d’apparition brutale, indolore, et survient
volontiers chez un sujet âgé : il est le plus souvent dû à une neuro-
pathie optique ischémique aiguë (NOIA), et doit faire pratiquer
en urgence non pas une imagerie… mais une vitesse de sédi-
mentation à la recherche d’arguments pour une maladie de Hor-
ton, urgence thérapeutique. L’IRM est normale ou retrouve des
Figure 5. Diplopie verticale. Orbitopathie dysthyroïdienne connue. IRM T2
coronal. Inflammation du droit inférieur gauche.

MISE AU POINT
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processus expansif orbitaire (essentiellement apical), masse de la
citerne optochiasmatique (méningiome, anévrisme, etc.), lésion
sellaire (macroadénome hypophysaire) ou suprasellaire. Notons que
les lésions intrinsèques chiasmatiques sont beaucoup plus rares
que les compressions. L’exploration peut retrouver une atrophie
optique, séquellaire (traumatisme, inflammation, glaucome, etc.)
ou lier une atteinte toxique, dégénérative, métabolique, etc.
•Les lésions des voies visuelles postérieures ou rétrochiasma-
tiques (VVP)
Les voies visuelles traversant une large partie de l’encéphale,
toutes les pathologies peuvent être incriminées. Les étiologies
sont dominées par les accidents ischémiques dans le territoire
cérébral postérieur, les tumeurs, les affections inflammatoires
(sclérose en plaque, encéphalomyélite aiguë disséminée, etc.).
Ces diverses pathologies sont explorées soit par scanner (acci-
dent vasculaire, tumeur), soit par IRM, indispensable en particu-
lier dans toutes les affections inflammatoires.
CONCLUSION
L’IRM est très efficace, tant dans le bilan des troubles oculo-
moteurs que dans celui des troubles visuels, au prix de quelques
impératifs : réalisation au moment optimal, dans un contexte
clinique connu, avec des séquences adaptées à ce que cherche le
clinicien (11, 12). Les urgences en IRM sont les troubles oculo-
moteurs douloureux, d’origine vasculaire : atteinte du III complète,
ou au moins intrinsèque, associée à des douleurs, syndrome de
Claude Bernard-Horner douloureux, les suspicions de thrombo-
phlébite. Les performances diagnostiques de l’IRM sont meilleures
que celles du scanner dans l’étude des nerfs (II, III, IV, VI), des
sinus caverneux, de la fosse postérieure. Les urgences en scan-
ner sont représentées par les complications post-traumatiques
immédiates : baisse de l’acuité visuelle, diplopie verticale, les
recherches de saignement, d’accident vasculaire cérébral postérieur,
de processus expansif intracrânien. On le préfère à l’IRM dans les
études fines de la base osseuse, les bilans de maladies muscu-
laires non compliquées. L’EDC est utile dans les recherches de
druses, de dissection carotidienne, de fistule durale du sinus
caverneux. ■
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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Figure 7. Névrite optique gauche : IRM orbitaire coupes coronales en T2
(a) et TI injecté avec suppression de graisse (b). Nerf optique G augmenté
de volume, en hypersignal T2, prise de contraste en T1.
a. b.
Figure 8. Baisse de l’acuité visuelle de l’OG. IRM orbitaire. T1 injecté axial
avec suppression de graisse (a), T2 coronal (b). Méningiome de la gaine
du nerf optique gauche.
a. b.
Figure 9. BAV droite progressive. IRM T2 coronal. Anévrisme géant de la caro-
tide interne droite (tête de flèche) comprimant le nerf optique droit intracrâ-
nien (flèche) qui est atrophique.