La Chirurgie de l`obésité en 2007 - Service Central d`Authentification

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UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
Année 2007 N°31
THESE
Pour le
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Qualification en Médecine Générale
Par
Stéphanie VASSEUR
Née le 21 mars 1976 à Challans (85)
Présentée et soutenue publiquement le 2 octobre 2007
L’OBESITE ET SON TRAITEMENT CHIRURGICAL :
DONNEES ACTUELLES ET PRISE EN CHARGE PAR
L’EQUIPE MULTIDISCIPLINAIRE
Président : Monsieur le Professeur KREMPF Michel
Directeur de thèse : Monsieur le Docteur LETESSIER Eric

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TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION 15
I. DEFINITION DE L’OBESITE 16
1. IMC: Indice de Masse Corporelle 16
1.1. Définition de l’obésité par l’OMS 16
1.2. Classification de l’excès de poids et évaluation du degré
de risque pour la santé par l’OMS 18
1.3. Limites de la définition de l’obésité par l’IMC 18
2. Autres définitions 19
2.1. Définition de l’obésité morbide 19
2.2. Evaluation de la perte d’excès de poids 20
2.3. L’obésité: une pathologie hétérogène dans sa présentation 20
3. Que mesurer lors du bilan ? 21
3.1. Rapport taille/hanches 21
3.2. Morphotypes et obésité 22
3.2.1. adiposité androïde 22
3.2.2. adiposité gynoïde 23
3.2.3. adiposité mixte 23
3.3. En pratique clinique 23
4. Données étiologiques 24
4.1. Facteurs comportementaux 25
4.1.1. Comportement alimentaire normal 25
a. Définition du comportement alimentaire 25
b. Les sensations alimentaires 26
c. La séquence comportementale 27
d. Des fonctions interdépendantes 28
4.1.2. Troubles du comportement alimentaire 29
a. Conditions d’apparition 29
b. Notion d’hyperphagie 29
c. Syndrome d’hyperphagie incontrôlée 31
d. « Sweat eating » 32
4.1.3. Comportement alimentaire des obèses 32
a. Troubles du rythme alimentaire 32
b. Pulsions alimentaires 33
c. Préférences alimentaires 33
4.2. Facteurs génétiques 33
4.2.1. Interaction gènes-environnement 33
4.2.2. Obésités monogéniques 34
a. Obésités isolées 34
b. Obésités avec retard mental 34
4.2.3. Obésités communes 35
4.2.4. Arguments en faveur d’une prédisposition génétique
de l’obésité 36
4.2.5. Syndrome de Prader-Willi 37
a. Clinique du syndrome de Prader-Willi 37
b. Etude génétique dans le syndrome de Prader-Willi 38
c. Prise en charge du syndrome de Prader-Willi 39

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II. DONNEES DEMOGRAPHIQUES CONCERNANT L’OBESITE 40
1. Prévalence 40
1.1. Résultats des enquêtes françaises 40
1.2. Prévalence selon le milieu socio-économique et
socio-culturel 40
1.3. Prévalence selon l’origine ethnique 41
1.4. Prévalence et facteurs environnementaux 41
2. Variations dans le temps 42
2.1. Enquêtes françaises nationales 42
2.1.1. Enquêtes INSEE 42
2.1.2. Enquêtes ObÉpi 42
a. Enquêtes ObÉpi 1997, 2000 et 2003 42
b. Enquête ObÉpi 2006 44
2.2. Enquêtes françaises régionales 48
3. Autres pays 48
4. Coût pour les systèmes de soins de la prise en charge de l’obésité 48
4.1. Etudes françaises 48
4.2. Etudes internationales 51
4.3. Conclusion des études médico-économiques 51
III. DONNEES DE SANTE PUBLIQUE CONCERNANT LA CHIRURGIE DE L’OBESITE 52
1. En France 52
1.1. Enquête Oberlin : méthodologie 52
1.2. Observatoires régionaux de santé 57
2. Les autres Pays 58
2.1. Obésité dans le monde 58
2.2. Enquête SOS (Suède) 59
IV. FACTEURS DE RISQUES LIES A L’OBESITE 60
1. La surmortalité 60
2. Les comorbidités 62
2.1. Définition 62
2.1.1. Risque vital associé à l’obésité 62
2.1.2. Autres facteurs de risque de l’obésité 62
2.2. Le syndrome métabolique, syndrome X ou « obésité maligne » 63
2.2.1. Définitions (OMS et NCEP) 63
2.2.2. Diagnostic du syndrome métabolique 65
a. L’ « obésité maligne » 65
b. Autres anomalies du syndrome métabolique 65
2.2.3. Evolution du syndrome métabolique 66
2.2.4. Traitement du syndrome métabolique 66
a. Prévention 66
b. Traitement du syndrome métabolique constitué 67
2.3. Le diabète de type 2 68
2.3.1. Epidémiologie 68
2.3.2. Physiopathologie 68

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2.3.3. Données cliniques 69
2.4. Le Syndrome d’apnées du sommeil (SAS) 69
2.4.1. Retentissement respiratoire de l’obésité 69
2.4.2. Définition du SAS 69
2.4.3. Prévalence du SAS chez l’obèse 70
2.4.4. Symptomatologie clinique 70
2.5. L’hypertension artérielle 72
2.6. Le risque vasculaire 72
2.6.1. Le rique vasculaire absolu 73
2.6.2. Evaluation en pratique du risque vasculaire 73
2.6.3. Stratégies thérapeutiques 73
3. La fréquence augmentée de certains cancers 76
3.1. L’excès pondéral est responsable de 5% des cancers
en Europe 76
3.2. Physiopathologie 76
3.3. En pratique 76
V. POURQUOI TRAITER L’OBESITE ? 77
1. Diminuer la surmortalité ? 77
2. Améliorer les comorbidités 78
2.1. Données générales 78
2.2. Traitement médical et comorbidités 78
2.3. Traitement chirurgical et comorbidités 80
2.4. Traitement spécifique des comorbidités 82
2.5. Données spécifiques suivant les comorbidités 83
2.5.1. Traitement de l’HTA associée à l’obésité 83
2.5.2. Traitement spécifique du SAS associé à l’obésité 83
2.5.3. Traitement spécifique du diabète associé à l’obésité 84
2.5.4. Traitement spécifique de l’arthrose associé à l’obésité 86
2.5.5. Traitement spécifique de la stéatose associé
à l’obésité 86
3. Prévenir l’apparition des comorbidités ? 87
4. Améliorer la qualité de vie 88
5. Permettre la réinsertion professionnelle 89
VI. TRAITEMENT MEDICAL DE L’OBESITE 90
1. Recommandations actuelles 90
1.1. Objectifs du traitement 90
1.2. Méthodes thérapeutiques 90
1.3. En pratique 91
1.3.1. IMC compris entre 25 et 29,9 kg/m2 91
1.3.2. IMC supérieur à 30 kg/m2 91
2. Evaluation clinique pré-thérapeutique 91
3. Le conseil nutritionnel 92
3.1. Différentes modalités de diminution des apports caloriques
ont été proposées 92
3.2. Répartition des macronutriments 92

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4. L’activité physique 93
5. L’approche cognitivo-comportementale 93
6. Traitements médicamenteux 93
6.1. Recommandations 93
6.2. Traitements abandonnés 94
6.3. Médicaments du futur 95
6.3.1. Agents ayant une action sur les centres nerveux 95
6.3.2. Molécules d’origine digestive 95
6.3.3. Molécules agissant sur les dépenses basales,
la thermogénèse 96
VII. TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’OBESITE 96
1. interventions chirurgicales 96
1.1. Les interventions de réduction gastrique 96
1.1.1. La gastroplastie verticale calibrée 97
1.1.2. Les gastroplasties par anneaux 98
1.1.3. La sleeve gastrectomy 100
1.2 Les interventions mixtes 100
1.2.1. Le court-circuit gastrique ou by-pass gastrique 100
1.2.2. La dérivation bilio-pancréatique 102
1.2.3. Le duodénal switch 103
1.3. Autres techniques 104
1.4. Coût de la chirurgie 105
2. Complications des techniques chirurgicales 106
2.1. Mortalité opératoire 106
2.2. Complications des différentes techniques chirurgicales 107
2.2.1. La gastroplastie verticale calibrée 107
2.2.2. Gastroplastie par anneau modulable 108
2.2.3. Le by-pass gastrique 109
2.2.4. La sleeve gastrectomy 110
2.2.5. La diversion bilio-pancréatique type Scopinaro 111
2.3. Conséquences nutritionnelles de la chirurgie de l’obésité 111
3. Indications des techniques chirurgicales en fonction de l’IMC :
options et standarts 114
4. Bilan décisionnel de la chirurgie de l’obésité 118
4.1. Principes 118
4.2. Bilan décisionnel 118
4.2.1. Equipe multidisciplinaire 118
4.2.2. Bilan pré-opératoire 119
a. Consultation chirurgicale 119
b. Consultation endocrinologique 120
c. Consultation psychiatrique et/ou psychologique 120
d. Consultation diététique 120
e. Consultation anesthésique 121
4.3. Conclusion de l’évaluation pré-opératoire 121
5. Résultats du traitement chirurgical 121
5.1. Remarques méthodologiques 122
5.2. Etudes rétrospectives 122