CONGRÈS DU GEMO - AVRIL 2007 Une stabilité lésionnelle sur le scanner de contrôle a été observée dans 55% des cas (figure 1), une réponse partielle (réduction de plus de 30% de la masse tumorale dans 25% des cas) et une réponse complète avec reconstruction osseuse dans 20% des cas (figure 2). Lorsqu’une réponse objective est notée, la durée de cette réponse est souvent supérieure à 12 mois. En ce qui concerne la réponse en fonction de la nature du cancer, des réponses partielles ont été observées dans le cadre de cancer du rein et surtout des réponses complètes ont été notées dans des cas de métastases de cancer du sein, de cancer de l’utérus, de cancer pulmonaire, de prostate et de sarcome des parties molles. Complications Aucune complication majeure n’a été observée. Aucune toxicité hématologique significative n’a été mise en évidence. Il faut noter toutefois dans un cas de métastase du sacrum que nous avons pu noter dans deux cas l’apparition au décours immédiat de la chimio-embolisation d’une parésie sciatique, partiellement régressive, vraisemblablement en rapport avec une toxicité directe du produit de chimiothérapie sur les racines sacrées et dans un cas de lésion étendue de l’os iliaque, apparition un an après le traitement d’une fracture spontanée du cotyle, nécessitant la mise en place d’une prothèse. CONCLUSION La chimio-embolisation sélective est un procédé thérapeutique qui peut être très utile dans le traitement de certaines métastases prédominantes, résistantes au traitement habituel et non opérables, en particulier au niveau du bassin et de la colonne vertébrale. ■ RÉFÉRENCES 1. Weill A, Chiras J, Simon JM, Rose M, SolaMartinez T, Enkaoua E (1996) Spinal metastases : indications for and results of percutaneous injection of acrylic cement. Radiology 199: 241-247 2.Wallace S, Granmayeh M, DeSantos LA, Murray JA, Romsdahl MM, Bracken RB, Jonsson K (1979) Arterial occlusion of pelvic bone tumors. Cancer 43: 322-328 3. Chuang VP, Wallace S, Swanson D, Zornoza J, Handel SF, Schwarten DA, Murray J (1979) Arterial occlusion in the management of pain from metastatic renal carcinoma. Radiology 133: 611-614 4. Kato T, Nemoto R, Mori H, Takahashi M, Harada M (1981) Arterial chemoembolization with mitomycin C microcapsules in the treatment of primary or secondary carcinoma of the kidney, liver, bone and intrapelvic organs. Cancer 48: 674-680 5. Kato T, Nemoto R, Mori H, Takahashi M, Tamakawa Y, Harada M (1981) Arterial chemoembolisation with microencapsulated anticancer drug. JAMA 245/ 1123-1127 6. Soo CS, Wallace S, Chuang VP, Carrasco CH, Phillies G (1982) Lumbar artery embolization in cancer patients. Radiology 145: 655-659 7. Barton PP, Waneck RE, Karnel FJ, Ritschl P, Kramer J, Lechner GL (1996). Embolization of bone metastases. JVIR 7: 81-88 8.Vega J, Davila L, Chatellier G, Chiras J, Fauchon F, Cornu P, Capelle L, Poisson M, Delattre J (1992) Treatment of malignant gliomas with surgery, intraarterial chemotherapy with ACNU and radiation therapy. J of Neuro-oncology 13: 131-135 9. Meder JF, Fredy D (1991) Embolisation des métastases du rachis mobile. Rev Rhum 58 (3bis) : 510S [French] RADIOFRÉQUENCE POUR LE TRAITEMENT DES TUMEURS OSSEUSES Thierry DE BAERE a radiofréquence (RF) est une technique récente de destruction thermique des tumeurs. Cette technique a obtenu des résultats intéressants pour le traitement des tumeurs hépatiques non résécables. De ce fait, cette méthode de destruction thermique a été rapidement utilisée pour le traitement de tumeurs extra-hépatiques et notamment de l’os. L PRINCIPE Le courant de radiofréquence (RF) est un courant sinusoïdal de 400 à 500 KHz. Les régions traversées par ce courant subissent une agitation ionique, qui induit par friction entre les particules un échauffement tissulaire. Le but recherché est d'exposer les cellules tumorales à une température supérieure à 60°C qui provoque de façon quasi immédiate une dénaturation cellulaire irréversible. Par contre, il n'est pas souhaitable d'atteindre une température supérieure à 100°C qui, en provoquant une ébullition et une carbonisation des tissus, augmente leur résistance électrique, et altère les possibilités de diffusion du courant de radiofréquence, diminuant ainsi la taille maximum de la lésion RF induite Optimisation du principe Le diamètre maximum de la zone de destruction tissulaire induite par une simple aiguille-électrode de RF n’est que de 1 à 1,5 cm, ce qui n’est pas adapté au traitement des tumeurs hépatiques. Les électrodes bipolaires permettent d’augmenter la taille des zones de destruction RF, mais sont difficiles à utiliser en pratique clinique aujourd’hui. Elles représentent cependant un grand espoir pour l’avenir. Pour augmenter cette taille de destruction, 2 artifices techniques ont été retenus en pratique clinique. - Une aiguille contenant plusieurs électrodes (4 à 12) qui sont déployées après ponction dans la tumeur cible (figure 1). Le but est d’obtenir autant de lésions RF unitaires de petites tailles que d’électrodes, pour in fine en former une plus grande par sommation. La taille et la forme de la lésion fina- Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille Desmoulins 94805 Villejuif. Le Rachis - Tome 3 - N° 4 Septembre 2007 lement obtenue dépendent donc, entre autres, du nombre d'électrodes déployées, et de leur disposition dans l'espace (figure 1). Figures 1. - Le refroidissement de l’électrode par circulation de liquide froid dans la gaine de l’électrode limite l’accumulation de chaleur à son voisinage, ce qui permet de délivrer une énergie électrique plus importante sans atteindre des températures supérieures à 100°C dans les tissus très proches de l’électrode qui sont soumis à une plus grande énergie RF que les tissus plus distants. On augmente ainsi la taille maximale de la lésion RF que l'on peut induire. La durée de traitement moyenne pour une position de l’électrode est de 10 à 15 minutes. LIMITATIONS Aujourd’hui la taille maximale de destruction tissulaire qui peut être obtenue pour une position d’aiguille RF est comprise entre 4 et 5 cm. Cette taille limite grandement l’efficacité de la radiofréquence pour des tumeurs de plus de 3 à 3,5 cm comme nous le verrons dans le chapitre résultats car pour être efficace doit s’étendre de 5 à 10 mm au-delà des limites macroscopiques de la tumeur. La destruction thermique induite n’a aucune spécificité tissulaire pour les tissus tumoraux par rapport aux tissus sains. En conséquence, les tumeurs au contact de structures digestives creuses, ou de structures nerveuses sont de traitement délicat en raison des risques de dommages collatéraux sur les organes de voisinage. IMAGERIE Imagerie de guidage Le scanner est la technique d’imagerie la plus utilisée pour guider la 26 mise en place des aiguille-électrodes dans les tumeurs. L’imagerie par résonance magnétique pourrait être utile pour aborder des lésions qui ne sont vues qu’avec cette technique. Cependant, beaucoup de points restent délicats, tels que l’absence de compatibilité actuelle de la plupart des sondes et des générateurs de radiofréquence avec l’IRM (matériel non amagnétique). De plus, la radiofréquence détériore la qualité l’image en induisant des perturbations du champ magnétique de l’imageur. On doit donc interrompre temporairement l’émission de la radiofréquence pendant l’acquisition des images. En France, la faible disponibilité des unités d’IRM est un obstacle supplémentaire. Imagerie de monitoring Les zones de destruction tissulaire par RF peuvent être mis en évidence immédiatement après traitement car elles ne sont plus rehaussées par le produit de contraste injecté en intra-veineux. De plus elles contiennent le plus souvent quelques bulles de gaz. En pratique il n’existe pas d’imagerie a ce jour capable de suivre en temps réel la destruction tissulaire engendrée. L’RM avec monitoring de température est une voie ne cours de développement. Imagerie de suivi Le but du traitement lorsqu’il est à visée antitumorale est de détruire la tumeur mais aussi une couronne de tissu sain afin d’obtenir des "marges de sécurité" ou "marge d’ablation". Ces tissus détruits resteront nécessairement en place et formeront une "cicatrice". l’IRM permets d’apprécier l’extension de la zone d’ablation RF, par contre l’imagerie par rayon X ne montrera des changements (recalcifications) que très tardivement. Les cicatrisations complètes après traitement d’un ostéome ostéoïde peuvent prendre plus d’une année, mais dans tous les cas c’est la disparition précoce des symptômes qui permettra de statuer sur l’efficacité du traitement. INDICATIONS et RÉSULTATS La RF est utilisée dans l’os pour essayer de stériliser des tumeurs, mais aussi pour la palliation des douleurs en rapport avec de volumineuses métastases osseuses mal contrôlées par les médicaments ou la radiothérapie. Là encore il existe des spécificités électriques et thermiques liées à la nature de la structure osseuse. Ainsi l’os spongieux conduit moins bien la chaleur que le muscle, et le volume de la zone de destruction obtenue sera probablement plus faible dans l’os que dans le muscle. L’os cortical possède un effet d’isolant thermique, ce qui permet de protéger les structures de voisinage pour peu que l’os cortical soit respecté. Cette isolation thermique peut également être mis a profit pour traiter des tumeurs centro-osseuse en profitant de l’effet four qui concentrera la chaleur sur le site tumoral. L’ostéome ostéoïde fut historiquement la première tumeur osseuse traitée par ablation thermique. L’efficacité de la RF pour pallier les symptômes en rapport avec cette tumeur est supérieure à 90 %. En raison de sa petite taille habituelle, l’ostéome ostéoïde ne nécessite qu’une aiguille simple, sans système de refroidissement, sans électrodes déployables, sans système de perfusion. Par contre, du fait de la petite taille de la tumeur et du petit volume de destruction produit par les aiguilles utilisées, la balistique se doit d’être extrêmement précise afin d’atteindre le nidus. La destruction de tumeurs osseuse maligne de petites taille a fait l’objet de case report mais cette technique doit être réservé à des patients non opérable étant donné le faible nombre de cas rapporté et le faible recul actuel (figure 2). Figures 2. Le traitement palliatif des douleurs osseuses a fait l’objet d’un essai prospectif multicentrique auquel nous avons participé. Il s’agit d’une étude multicentrique incluant 43 patients porteurs de tumeurs osseuses lytiques de 1,4 à 18 cm responsables d’une douleur quottée à 7,9 points de moyenne sur une échelle d’évaluation de la douleur allant de 1 à 10 points. La RF a induit une diminution de l’intensité des douleurs de 3 points dans 40% des cas après une semaine et dans 55% des cas après 3 semaines, ainsi que dans 84% des cas à un moment donné après le traitement. Lors du traitement de douleurs osseuse, le but de la RF n’est pas de détruire toute la tumeur mais plutôt de cibler des berges entre tumeur et structures osseuses afin d’essayer de détruire les terminaisons nerveuses de l’endostéum qui sont probablement très impliquées dans la genèse de la douleur en raison de leur stimulation par les substance chimiques tels que les prostaglandines et la bradykinine, la substance P ou l’histamine qui sont relarguées par l’os détruit. Si la sensibilité particulière des nerfs à la chaleur est exploitée dans le traitement de la douleur, on doit bien se souvenir que tous les nerfs et particulièrement la moelle épinière sont très sensibles à la chaleur. En effet, une température supérieure à 45 degrés a été démontrée comme toxique pour la moelle. En conséquence, le geste doit être extrêmement prudent pour les tumeurs du rachis. Une tumeur du corps vertébral pouvait être traitée par RF à condition qu’il persiste de la corticale du mur vertébral postérieur ou que celle-ci soit à plus de 1 cm de la moelle. Il paraît hasardeux de penser que le dissipation calorifique par la convection thermique induite par la circulation du LCR ou les plexus veineux périrachidiens suffisent à protéger la moelle épinière, comme cela a été avancé par certain auteurs, et d’ailleurs un taux de complication élevé a été rapporté lors de traitement de tumeurs vertébrales. CONCLUSION Les séries actuellement publiées d’utilisation de la RF osseuse montre un bénéfice palliatif net sur la douleur d’origine métastatique. Le traitement de l’ostéome ostéoïde semble devoir être réalisé par cette technique. Le traitement curatif des tumeurs maligne reste en évalua■ tion. TEP ET TEP-CT : PERSPECTIVES DE “NOUVEAUX” TRACEURS MÉTABOLIQUES Max LONNEUX imagerie par tomographie par émission de positons (TEP), couplée ou non au CT (TEP-CT) est maintenant largement répandue en pratique oncologique de routine. En 2006, seul le fluorodéoxyglucose marqué au Fluor-18 a fait l’objet d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) et est donc disponible pour les centres cliniques disposant de la TEP. Grâce à ce traceur, la TEP/TEP-CT a démontré son efficacité dans la prise en charge de cancers ostéophytes tels le cancer bronchique, ainsi que dans la prise en charge du lymphome, L’ Universités Catholiques de Louvain, Service de médecine nucléaire, 10 avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles - Belgique notamment pour mesurer la réponse précoce au traitement. Cependant, certains cancers ne sont pas ou peu avides en glucose. Parmi ceux-ci, le cancer de la prostate est le plus fréquent et donne très fréquemment des métastases osseuses. Plusieurs études ont démontré que le cancer prostatique concentrait de manière importante certains traceurs comme la 11C-acétate ou la 11C-choline. Des dérivés fluorés de cette dernière ont été mis au point, rendant ainsi possible une utilisation plus généralisée. Les résultats préliminaires obtenus avec ces traceurs seront revus. Cependant, aucun de ces traceurs n’est actuellement distribué de manière étendue, faute d’AMM. Concernant le cancer de la prostate, des travaux récents ont porté sur l’imagerie de la prolifération cellulaire (18FMAU) ou encore du transporteur du cuivre (64CuCl2). Plus généralement, de multiples traceurs sont en cours de développement : traceurs d’hypoxie tumorale (FAZA, FMISO), de la prolifération cellulaire ou apparentés (FLT), peptides... Parmi les traceurs non encore disponibles figure une vieille connaissance de l’imagerie TEP : le 18Fluor sous sa forme fluorure de sodium (NaF). Ce traceur était en effet le premier traceur de la formation osseuse et existait bien avant l’arrivée des dérivés diphos- le-rachis.com NOUVEAUX MARQUEURS BIOLOGIQUES DU REMODELAGE OSSEUX DANS le-rachis.com L’ÉVALUATION DES MÉTASTASES OSSEUSES le-rachis.com le-rachis.com L le-rachis.com le-rachis.com Patrick GARNERO Une banque de données de plus de 800 articles Le Rachis - Tome 3 - N° 4 Septembre 2007 es métastases osseuses représentent une complication fréquente des cancers et au moins 25% des patients développeront des métastases osseuses. L'évaluation des métastases osseuses revêt une importance clinique très importante car elle détermine les modalités thérapeutiques. Etant donné que les métastases osseuses (ostéolytiques, ostéo-condensantes ou mixtes) s'accompagnent d'altérations importantes du remodelage osseux, les marqueurs biochimiques du remodelage osseux pourraient être utiles à l'évaluation du processus métastatique. INSERM, Unité 664 et Synarc, 16, rue de Montbrilland, 69003 Lyon. LES MARQUEURS BIOLOGIQUES DU REMODELAGE OSSEUX. Le remodelage osseux peut maintenant être évalué de manière simple et non invasive par différents paramètres biologiques. Ces marqueurs du remodelage osseux peuvent être un composant de la matrice osseuse libéré dans la circulation lors de la formation ou lors de la résorption osseuse ou une activité enzymatique spécifique des ostéoblastes ou des ostéoclastes. Les marqueurs osseux sont traditionnellement classés en marqueurs de la formation ou en marqueurs de la résorption car ils représentent plus spécifiquement l'une ou l'autre des deux activités cellulaires osseuses. Il faut toutefois souligner que la formation et la 27 résorption osseuse sont deux phénomènes étroitement couplés ; qu'ils soient de formation ou de résorption, les marqueurs osseux représentent donc le remodelage osseux dans son ensemble. Les marqueurs biologiques les plus spécifiques aujourd'hui sont l'ostéocalcine (mesurée avec des dosages reconnaissant à la fois la molécule intacte et le fragment N-terminal médian, plus robuste vis à vis des conditions de prélèvements et de conservation des échantillons), la phosphatase alcaline osseuse (PAL osseuse) et le propeptide N-terminal du procollagène de type I pour la formation osseuse. Pour la résorption, les produits de dégradation du collagène de type I comme la désoxypyridinoline (DPD) et les télopeptides phonates technétiés qui sont utilisés pour la réalisation des scintigraphies osseuses conventionnelles. La TEP au Na18F peut être considérée comme une “super scintigraphie osseuse”. Par rapport à la scintigraphie conventionnelle aux diphosphonates technétiés, la TEP- Na18F présente un meilleur rapport signal-bruit grâce à la plus rapide et plus complète fixation du Na18F à l’os. De plus, il s’agit d’une technique tomographique “corps entier”, et de résolution supérieure aux caméras de médecine nucléaire conventionnelle. L’exposé passera en revue les résultats cliniques observés avec ce traceur pour l’imagerie des métastases osseuses. Il est intéressant de noter que la TEP au Na18F permet de quantifier la minéralisation osseuse, alors que les autres traceurs préalablement cités (FDG, acétate, choline, ...) mesurent quant à eux le métabolisme tumoral. On sait depuis longtemps que la réaction ostéoblastique et la minéralisation osseuse peuvent être découplés de la croissance tumorale (cfr flare-up phenomenon). Grâce à la TEP et à ses multiples traceurs, les deux phénomènes peuvent être étudiés, et ainsi les actions sélectives des traitements (chimiothérapie et bisphosphonates par exemple) pourraient être séparément quantifiées. ■ associés (CTX-I, NTX-I et ICTP) sont les marqueurs les plus intéressants. Nous avons montré que les marqueurs de la dégradation du collagène de type I, CTX-I et NTX-I d’une part, et ICTP d’autres part étaient libérés par des mécanismes enzymatiques différents. CTX-I et NTX-I sont libérées directement par la cathepsine K- l’enzyme essentielle de dégradation ostéoclastique de la matrice osseuse- alors que l’ICTP résulte de l’activité d’une autre classe d’enzymes, les métalloprotéases matricielles (MMP). Ces résultats permettent d’expliquer les différences de comportement de ces deux types de marqueurs biologiques suivant les situations cliniques. En effet, CTX-I et NTX-I sont des marqueurs sensibles dans l’ostéoporose postménopausique et pour le suivi des traitements par bisphosphonates. En revanche ICTP est peu sensible dans ces conditions cliniques, mais peut être plus intéressant pour évaluer la résorption osseuse dans l’ostéolyse maligne où les MMPs jouent un rôle important. LES NOUVEAUX MARQUEURS BIOLOGIQUES DU MÉTABOLISME OSSEUX D’autres marqueurs biologiques plus récemment développés pourraient aussi être utiles à l’évaluation du métabolisme osseux malin, bien que les données cliniques res-