Le PMSI : HISTORIQUE

PMSI la T2A et la diététique
Le PMSI : HISTORIQUE
Le PMSI : HISTORIQUE
Origine aux USA : Les DRG
DRG : Diagnosis Related Groups
Classification élaborée par FETTER (économiste)
Classification selon le principe d ’une double
homogénéité en coûts :
• caractéristique médicale
• durée de séjour
Le PMSI : HISTORIQUE
Après guerre: création de la sécurité sociale
Après les trente glorieuses (1945 à 1975), une crise
économique a débuté en France. Les dépenses de
santé ont une croissance plus rapide que celle de la
richesse nationale
Le PMSI : HISTORIQUE
Prix de journée
Activité comptabilisée au travers d’indicateurs administratifs : entrées,
journées, venues
Budget hospitalier fixé en fonction du « nb de journées » :
- Budget primitif
- Budget « bonus » en cas de journées supplémentaires
Système centré sur les lits plus que les patients !
nécessité de réformer
Le PMSI : HISTORIQUE
Budget Global
Les dépenses des hôpitaux publics augmentent constamment tout en
représentant de loin la plus grande partie des dépenses de santé (de
l'ordre de 50% des dépenses totales).
La régulation par la planification des équipements (cartes sanitaires,
schémas régionaux d'organisation sanitaire) et des moyens techniques
est complétée par la mise en œuvre de la régulation par les coûts.
Cette politique se traduit essentiellement par la mise en place de la
dotation globale de fonctionnement pour les établissements publics, la
tarification conventionnelle et l'objectif quantifié national pour
l'hospitalisation privée.
Le PMSI : HISTORIQUE
Budget Global
CONSEQUENCES DIRECTES :
• la situation financière des hôpitaux s’est retrouvée figée,
pénalisant les hôpitaux dont la gestion était efficace et
donnant une rente de situation aux hôpitaux bénéficiant du
système inflationniste engendré par le prix de journée
• Le fondement de la DG sur une base historique fige les
choses en ne prenant pas en considération les évolutions de
nature et de volume d’activités
• Les progrès techniques en terme de molécules
particulièrement onéreuses (AZT, Interféron…) ou de
dispositif médicaux ont motivé des demandes de
financement supérieures au taux directeur d’ou la
constitution chronique de reports de charges.
Le PMSI : HISTORIQUE
Budget Global
Echecs de 20 ans de budget global
Le désenchantement et le découragement
- Des médecins hospitaliers
- Des personnels soignants et non soignants
- Des gestionnaires qui croulent sous la contrainte
administrative
Insuffisances de financement pour les structures les plus
actives
Pas d’incitation à l’amélioration de la qualité des soins
Déficit abyssal de la sécurité sociale ?
Le PMSI : HISTORIQUE
Frein au dynamisme des établissements (rente de
situation / pénurie)
Frein aux coopérations entre secteurs public et
privé
Frein à la recomposition de l’offre de soins
hospitalière
Le PMSI : HISTORIQUE
« hier» :
Publics
Privés
Dotation Globale de
Fonctionnement = enveloppe
Tarification à la journée +
à l’acte
Aujourd’hui :
Publics et Privés
Tarification à l’activité
= T2A
Le PMSI : HISTORIQUE
RECETTES
encadrent
conditionnent
Avant la T2A :
ressources allouées aux
établissements reconduites par
rapport aux budgets de l’année
précédente : moyens
déconnectés de l’évolution de
l’activité.
MOYENS
DÉPENSES
permettent
RECETTES
rupture de la
logique
autorisent
ACTIVITE
Avec la T2A :
ressources calculées
à partir d’une estimation d’activités
et de recettes.
génère
ACTIVITE
permettent
DEPENSES
traduites
en
MOYENS
Le PMSI : HISTORIQUE
Prix de journée
(trop libre)
Budget global
(trop rigide)
Tarif a l’activité
(Idéal ?)
Le PMSI : FONCTIONNEMENT
Le PMSI : FONCTIONNEMENT
Le PMSI : FONCTIONNEMENT
6 étapes
•Observation médicale usuelle
•Synthèse par problèmes médicaux
Compétences
cliniques
•Choix du diagnostic principal
•Choix du diagnostic relié
•Sélection des DAS
Compétences
•Sélection des actes
PMSI
•Codage avec les systèmes officiels
LIBELLÉ DU GHM
BORNES
BORNES
basses
hautes
GHS
GHM
3962
10M171
Troubles nutritionnels divers, âge
inférieur à 18 ans, niveau 1
10
3963
10M172
Troubles nutritionnels divers, âge
inférieur à 18 ans, niveau 2
26
3964
10M173
Troubles nutritionnels divers, âge
inférieur à 18 ans, niveau 3
35
3965
10M174
Troubles nutritionnels divers, âge
inférieur à 18 ans, niveau 4
56
3966
10M17T
Troubles nutritionnels divers, âge
inférieur à 18 ans, très courte durée
3967
10M181
Troubles nutritionnels divers, âge
supérieur à 17 ans, niveau 1
10
3968
10M182
Troubles nutritionnels divers, âge
supérieur à 17 ans, niveau 2
27
3969
10M183
Troubles nutritionnels divers, âge
supérieur à 17 ans, niveau 3
39
3970
10M184
Troubles nutritionnels divers, âge
supérieur à 17 ans, niveau 4
3971
10M18T
Troubles nutritionnels divers, âge
supérieur à 17 ans, très courte durée
TARIF
€
FORFAI
T EXB €
TARIF
EXB €
TARIF
EXH €
2022,9
191,84
5092,4
306,62
8756,2
263,57
14291
443,26
669,12
6
54
1886,9
122,79
4008,7
117,08
5978,6
93,83
7386
606,78
1407,4
256,39
Le PMSI : FONCTIONNEMENT
NN1/NN2/NN3
tarif base GHS
major réa/usi/src
séances
minor
séjour extrême
durée < borne basse = GHS minoré
durée > borne haute = GHS majoré
supplément séance
radiothérapie-dialyse
supplément réa
acte marqueur + IGS > 15
Le PMSI : FONCTIONNEMENT
Fichier administratif
de chaînage
• Les RUM sont mis
dans l'ordre pour
reconstituer
l'hospitalisation. Ils
forment un RSS.
U. Méd. 1
• Le fichier de RSS est
traité par GENRSA
(produit national) pour
RUM 1
RSS 1
RUM 2
RSS 1
U. Méd. 3
N° SS
Dte Naiss
Sexe
N° Patient
RUM 1
RSS 2
MAGIC
N° Patient ANO
RSS 1
RSS 2
• Fournir le fichier de
RSA qui est transmis à
la DRASS
U. Méd. 2
RUM 1
RUM 2
RUM 1
GENRSA
RSA 1
RSA 2
RSS 3
RUM 1
RSA3
Fichier de RSS
N° Patient N° RSS2
A
3
B
1
C
2
Fichier de RSA
Le PMSI : FONCTIONNEMENT
Financements
directement
liés à l’activité
Autres financements
Forfait par
séjour (GHS)
Actes externes,
Urgence, HAD
Médicaments,
DMI (en sus)
Missions
d’Intérêt Général
et d’aide à la
Contractualisation
(MIGAC)
Forfait annuel
« Urgences »
Le PMSI : CODAGE
Le PMSI : CODAGE
Niveaux de sévérités
Condition sur la durée de séjour
Niveau 2, B : DS > 2
Niveau 3, C : DS > 3
Niveau 4, D : DS > 4
•
•
•
•
Niveau
Niveau
Niveau
Niveau
1
2
3
4
pour un GHM sans problème significatif
pour un GHM avec autre problème significatif
pour un GHM avec problème sévère
pour un GHM avec problème majeur
• J pour un GHM d'activité ambulatoire ;
• T pour un GHM de très courte durée ;
• E pour un GHM destiné aux RSA de patients décédés
Le PMSI : CODAGE
Niveaux de sévérités
E511
Béribéri
3
E512
Encéphalopathie de Wernicke
4
E518
Autres manifestations de la carence en thiamine
3
E519
Carence en thiamine, sans précision
3
E52
Carence en acide nicotinique [pellagre]
3
E530
Carence en riboflavine
2
E531
Carence en pyridoxine
2
E538
Autres avitaminoses précisées du groupe B
2
E539
Avitaminose du groupe B, sans précision
2
E54
Carence en acide ascorbique
3
E550
Rachitisme évolutif
2
E559
Carence en vitamine D, sans précision
2
E560
Carence en vitamine E
2
E561
Carence en vitamine K
3
E568
Carence en autres vitamines
2
E569
Avitaminose, sans précision
2
Le PMSI : CODAGE
Niveaux de sévérités
L890
Zone de pression et ulcère de décubitus de stade I
2
L891
Ulcère de décubitus de stade II
3
L892
Ulcère de décubitus de stade III
4
L893
Ulcère de décubitus de stade IV
4
L899
Ulcère de décubitus et zone de pression, sans précision
2
Le PMSI : CODAGE
Niveaux de sévérités
R630
Anorexie
2
R631
Polydipsie
1
R632
Polyphagie
1
R600
Oedème localisé
1
R601
Oedème généralisé
3
R609
Oedème, sans précision
1
R18
Ascite
2
R633
Difficultés nutritionnelles et nutrition inadaptée
1
R634
Perte de poids anormale
2
R635
Prise de poids anormale
1
R636
Ingestion insuffisante d'aliments et de liquides par négligence
personnelle
1
R638
Autres symptômes et signes relatifs à l'absorption d'aliments et de
liquides
1
R64
Cachexie
3
Le PMSI : CODAGE
Niveaux de sévérités
E40
Kwashiorkor
4
E41
Marasme nutritionnel
3
E42
Kwashiorkor avec marasme
4
E43
Malnutrition protéino-énergétique grave, sans
précision
3
E440
Malnutrition protéino-énergétique modérée
3
E441
Malnutrition protéino-énergétique légère
2
E45
Retard de développement après malnutrition protéinoénergétique
2
E46
Malnutrition protéino-énergétique, sans précision
2
C ritè re s dé nutritio n s ynthé tique (A TIH / HA S / A N A ES )
Le co de dénutritio n peut être co dé s i le patient prés ente au mo ins un de ces critères
A dulte s <7 0 a ns
En l'a bs e nc e de s yndro m e infla m m a to ire
P e rte po ids
≥ 10% depuis la dernière
ho s pi
D é nutritio n m o dé re e E4 4 .0
o u ≥ 5% en 1mois
≥ 15% en 6 mois ou ≥ 10%
D é nutritio n s é v è re E4 3
en 1mo is
IM C
A bum iné m ie
pré a lbum iné m ie
≤ 17kg/m²
≤ 30g/l
< 110mg/l
<20 g/l
< 50mg/l
IM C
A bum iné m ie *
MNA
< 21kg/m²
< 35 g/l
< 17
< 18 kg/m²
< 30 g/l
P e rs o nne s A g é e s ≥ 70 ans
P e rte po ids
≥ 10% en 6 mois
D é nutritio n m o dé re e E4 4 .0
o u ≥ 5% en 1mois
≥ 15% en 6 mois ou ≥ 10%
D é nutritio n s é v è re E4 3
en 1mo is
* à interpréter en fo nctio n de l'etat inflammato ire
EXEMPLES
EXEMPLES
Permettent de revaloriser les séjours (passage à un GHM de
niveau supérieur)
Ex : Homme de 60 ans, hospitalisée pour hépatite alcoolique
aiguë présentant par ailleurs une anémie par carence en
vitamine B12 et une dénutrition sévère
DP = K701 Hépatite alcoolique
DAS = D519 Anémie par carence en vitamine B12 (niv 2)
E43 Malnutrition protéino énergétique grave (niv 3)
GHM = 07M073 : Cirrhoses alcooliques, niveau 3 ; Tarif = 6476 Euros
En cas d’oubli de la malnutrition grave : GHM 07M072; Tarif = 4486
Euros
En cas d’oubli des 2 DAS : GHM 07M071 ; Tarif = 2593 Euros
EXEMPLES
Ex : Patient de 54 ans hospitalisée pour chirurgie de tumeur
du foie présentant par ailleurs un escarre stade IV et une
dénutrition modérée
DP = D376 Tumeur à évolution imprévisible ou inconnue du foie, de
la vésicule et des voies biliaires
DAS = E440 Malnutrition protéino-énergétique modérée
L893 Ulcère de décubitus de stade IV
GHM = 07C104 : Interventions sur le foie, le pancréas et les veines
porte ou cave pour affections non malignes, niveau 4; Tarif =
29355,54 Euros
En cas d’oublie de l’escarre : GHM 07C103; Tarif = 14815.25
PERTE 14540,29 Euros
En cas d’oublie escarre et dénutrition : GHM 07C101; Tarif
=7179.24
PERTE 22176.30 Euros
EXEMPLES
Travail sur le codage de la dénutrition
L’analyse a porté sur le 1er semestre 2010 et sur le
service de médecine interne
1ère étape :
Recherche des séjours avec codage dénutrition
dans les bases PMSI (ayant eu un passage en
médecine interne)
Comparaison avec le recensement des patients
dénutris réalisé par la diététicienne
Premier résultat : exhaustivité du codage de la
dénutrition dans le service : 33% des séjours
EXEMPLES
Travail sur le codage de la dénutrition
2ème étape :
Recodage théorique des séjours avec un code
dénutrition (E440 ou E43) à partir des informations
de la diététicienne
Rappel :
E440 = Malnutrition protéino-énergétique modérée
E43 = Malnutrition protéino-énergétique grave
Ces codes sont des CMA de niveau 3 et permettent donc au GHM
d’atteindre un niveau de sévérité supérieur
Après recodage, valorisation des séjours sur la
base des nouveaux GHM ainsi obtenus et
estimation du gain grâce au codage de la
dénutrition
EXEMPLES
Travail sur le codage de la dénutrition
Estimation du gain théorique obtenu grâce au
codage de la dénutrition dans le service de
médecine interne pour le 1er semestre 2010 = 196
268,67 €
Le recodage effectif des séjours par le MSI (69
séjours concernés) a permis de rapporter à
l’hôpital environ 165 000 € sur 1 semestre, pour 1
seul service.
CONCLUSION
Travail diététiciennes est important pour :
Le patient
L’hôpital
Nécessité de valoriser cette activité:
Lettres clefs (GILDA)
Codage PMSI
• MCO (diagnostics associés)
• SSR (diagnostics associés et actes CDARR)
coopération médicale et paramédicale
Diététique et SSR
Activité Code
libellé
pondération
BI
NU01
Bilan nutritionnel clinique
15
NU
NU02
Application de technique nutritionnelle spécifique
10
NU
NU03
Surveillance et suivi nutritionnels
15
NU
NU04
Rééducation alimentaire
20