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Pharmactuel Vol. 45 N° 3 Juillet - Août - Septembre 2012
Luc Poirier, B.Pharm., M.Sc., pharmacien à la Clinique
d’hypertension et au département de pharmacie, CHU
de Québec, Québec et professeur de clinique à la Faculté
de pharmacie de l’Université Laval
Pierre Moreau, B.Pharm., Ph.D., doyen de la Faculté
de pharmacie, Université de Montréal, Montréal
ÉDITORIAL
La prise en charge de l’hypertension artérielle :
vers une approche personnalisée du traitement
Luc Poirier, Pierre Moreau
En effet, certains chercheurs ont démontré que l’activité
de la rénine plasmatique s’accroissait durant la nuit, ce qui
laisse supposer que les médicaments agissant sur ce sys-
tème pourraient être plus efficaces lorsqu’ils sont adminis-
trés en fin de journée4.
Le Pharmactuel, au sein de sa chronique « Évaluation
critique de la documentation scientifique », fait état, dans
le présent numéro, d’un article du groupe espagnol Her-
mida, portant sur l’effet de la chronothérapie sur le traite-
ment de l’hypertension artérielle et la réduction du risque
cardiovasculaire global dans une population atteinte d’in-
suffisance rénale chronique5,6. Cet article présente les
avantages significatifs à mieux répartir la médication anti-
hypertensive par l’administration d’au moins un agent anti-
hypertenseur au coucher. Les résultats révèlent non seule-
ment une meilleure maîtrise de la pression artérielle durant
la période nocturne mais aussi une diminution du risque
cardiovasculaire global. Cette étude n’est pas la première
de ce groupe à avancer l’idée que l’administration d’agents
antihypertenseurs au coucher serait associée à différents
avantages cliniques. En 2005, Hermida et coll.7 démontrait
notamment que l’administration au coucher de bloquants
calciques dihydropyridiniques permettait de réduire de
plus de 90 % l’incidence d’œdème des membres inférieurs
ainsi que l’incidence globale d’effets indésirables de près
de 75 % par rapport au groupe recevant la médication le
matin.
Plus récemment, la grande étude MAPEC8, réalisée au-
près d’une population espagnole de plus de 2000 patients
avec un suivi médian de 5,6 ans, a montré une réduction
significative du risque relatif d’événements cardiovascu-
laires totaux (0,39 IC 95 % [0,29–0,51]; p < 0,001) et majeurs
(0,33 [0,19–0,55]; p < 0,001). Ces résultats étaient corrélés
avec une meilleure maîtrise de la pression artérielle ambu-
latoire et montraient une diminution significative de la pro-
portion de patients présentant une baisse insuffisante de la
pression artérielle durant la nuit (profil « non dipper »),
profil associé à un risque cardiovasculaire accru. Une sous-
étude9 de l’étude MAPEC, réalisée auprès d’un groupe de
patients préalablement caractérisés comme diabétiques de
type 2, a aussi montré des résultats tout aussi concluants
Au cours des dernières années, la maîtrise de l’hyperten-
sion artérielle dans les pays industrialisés, et plus particu-
lièrement au Canada, s’est améliorée de façon significative.
Alors que, dans les années 1990, Joffres et coll.1 rappor-
taient l’atteinte des cibles pour un maigre 13 % de la popu-
lation hypertensive recensée au sein d’une étude réalisée
auprès de plus de 23 000 Canadiens, trois enquêtes cana-
diennes plus récentes rapportent des pourcentages de nor-
malisation qui avoisinent les 60 % de la population hyper-
tendue2. Malgré ces chiffres encourageants, beaucoup
reste à faire en termes de maîtrise, comme le démontre la
proportion importante d’individus non diagnostiqués ou
dont la pression artérielle n’atteint pas les cibles recom-
mandées sur la base des valeurs obtenues en clinique.
Dans un autre ordre d’idées, certains groupes de cher-
cheurs ont démontré que la pression artérielle mesurée en
clinique ne prédisait pas toujours avec justesse les dom-
mages causés aux organes cibles. De même, la réduction
du risque cardiovasculaire est souvent mieux corrélée
avec la pression artérielle mesurée en ambulatoire, soit
par la mesure à domicile ou par le monitorage ambulatoire
des 24 heures3. Ces différentes constatations nous amènent
à penser que, malgré une régularisation apparente de la
pression artérielle mesurée en clinique, beaucoup de pa-
tients n’obtiennent pas une maîtrise optimale de leur pres-
sion artérielle sur 24 heures.
Afin d’améliorer la maîtrise de la pression artérielle du-
rant tout le cycle circadien et ultimement de réduire plus
efficacement le risque cardiovasculaire, certains auteurs
préconisent de plus en plus une intervention non seule-
ment sur la nature du traitement en termes de classes
d’agents et de doses utilisées mais aussi sur la répartition
du traitement sur 24 heures. En effet, il est actuellement
démontré que différents paramètres physiologiques en re-
lation avec l’absorption (vidange gastrique, flot sanguin du
tractus gastro-intestinal), le métabolisme (activité du sys-
tème des mono-oxygénases du cytochrome P-450 et des
réactions de conjugaison par glucuronidation) et l’élimina-
tion des médicaments (taux de filtration glomérulaire, pH
urinaire) obéissent à des rythmes et sont donc respon-
sables de variations pharmacocinétiques circadiennes si-
gnificatives4. D’autre part, des paramètres liés à des varia-
tions pharmacodynamiques pouvant expliquer des
différences dans l’effet de certains médicaments sur un
patient donné ont aussi été mis en lumière par différents
auteurs. À titre d’exemple, l’activité du système rénine-an-
giotensine-aldostérone, cible thérapeutique de nombreux
agents antihypertenseurs, varie selon le moment de la jour-
née et peut notamment influencer la pression artérielle.

154 Pharmactuel Vol. 45 N° 3 Juillet - Août - Septembre 2012
Comme pharmaciens, nous pouvons permettre l’amélio-
ration de l’atteinte des cibles thérapeutiques par une meil-
leure compréhension des mécanismes physiologiques qui
régissent la pression artérielle, conjuguée à notre exper-
tise sur le plan des caractéristiques pharmacodynamiques
et pharmacocinétiques des médicaments utilisés pour trai-
ter l’hypertension artérielle. Il appert que l’avenir du traite-
ment de l’hypertension artérielle repose sur une meilleure
utilisation, beaucoup plus personnalisée, des médicaments
que nous avons actuellement à notre disposition. À nous
d’en faire un usage réfléchi !
Déclaration des auteurs
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en rela-
tion avec le présent éditorial.
Pour toute correspondance :
Luc Poirier
Département de pharmacie
CHUL du CHU de Québec
2705, boulevard Laurier
Sainte-Foy (Québec) G1V 4G2
Téléphone : 418 654-2106
Télécopieur : 418 654-2759
Courriel : [email protected]
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blood pressure–lowering treatment on cardiovascular risk in hypertensive
patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2011;34:1270-6.
associés à l’administration d’au moins un agent antihyper-
tenseur au coucher. Il est aussi important de noter que les
avantages sur la morbidité et la mortalité ne semblaient
pas corréler avec la pression artérielle mesurée en cli-
nique. Par contre, l’étude montrait une association claire
entre la pression artérielle durant la nuit, l’administration
de la médication au coucher et la réduction du risque rela-
tif d’événements cardiovasculaires.
Ainsi, les résultats de ces études mettent en lumière un
certain nombre de constats qui remettent en question le
paradigme de l’administration matinale de tous les agents
antihypertenseurs. Le lien entre événements et pression
artérielle en période nocturne nous force à effectuer une
évaluation du profil de la pression artérielle durant
24 heures pour certains groupes de patients ciblés, présen-
tant un risque plus élevé d’avoir un profil « non dipper »,
tel que l’a démontré Hermida et coll. au sein de l’étude
MAPEC8. Pour permettre de les identifier, le monitorage
ambulatoire de la pression artérielle pourrait ainsi être in-
diqué pour les patients présentant notamment un diabète,
une hypertension résistante ou masquée, une apnée du
sommeil ou une insuffisance rénale chronique. L’identifica-
tion d’un profil « non dipper » ou d’une pression artérielle
mal maîtrisée au petit matin associée ou non à une baisse
trop importante durant la journée devrait favoriser l’admi-
nistration de certains agents antihypertenseurs au cou-
cher. De même, la présence d’effets indésirables, comme
un œdème des membres inférieurs, de la somnolence ou
des étourdissements, pourrait laisser entendre qu’une ad-
ministration au coucher de l’agent causal présumé serait
préférable.
Finalement, les personnes âgées constituent un groupe
pour lequel on devrait porter une attention particulière au
profil circadien de la pression artérielle. En effet, elles pré-
sentent souvent une détérioration progressive de la fonc-
tion rénale, pouvant notamment affecter l’effet des médi-
caments utilisés. Par contre, l’augmentation de la rigidité
des grosses artères provoque habituellement un abaisse-
ment de la pression artérielle diastolique, qui peut se révé-
ler encore plus marquée en période nocturne. L’adminis-
tration au coucher d’agents antihypertenseurs devra donc
se faire avec circonspection aux patients atteints d’hyper-
tension systolique isolée, afin de diminuer le risque d’isché-
mie cérébrale ou coronarienne ou tout simplement pour
éviter les chutes à la suite d’une hypotension.

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Un patient était considéré hémodynamiquement ins-
table s’il présentait un shunt cardiaque non corrigé ou
résiduel, ou une circulation extracorporelle lors de la
chirurgie cardiaque, ou encore s’il y avait présence de
vasopresseurs dans les 24 heures après l’administration
de l’étomidate, ou enfin s’il entrait dans au moins deux
des critères suivants : lactatémie > 2,0 mmol/L, tachycar-
die anormale au-dessus du 98e percentile pour la norme
de l’âge, hypotension avec pression systolique inférieure
au 5e percentile pour la norme de l’âge et une acidose
métabolique (pH < 7,3 et HC03- < 21 mmol/L).
Les patients inclus avaient un âge médian de 4,8 ans
[3 jours – 18 ans] et un poids médian de 16 kg [3-83 kg].
En ce qui concerne le prescripteur, 100 % des ordonnances
étaient conformes (anesthésiste [n = 24], pédiatre-
intensiviste [n = 3], pédiatre-urgentologue [n = 1]) et rési-
dents sous supervision de spécialistes autorisés [n = 2]).
En ce qui concerne l’indication, 93 % (n = 28/30) des or-
donnances étaient conformes lors d’intubation rapide
d’urgence (n = 6) ou d’induction (n = 22) de patients hé-
modynamiquement instables. Deux patients ne répon-
daient pas à la norme de conformité, c’est-à-dire qu’ils
n’étaient pas hémodynamiquement instables, l’un souf-
frait d’une cardiopathie avec myocardite probable et
d’une dysfonction systolique légère en présence d’une
oreillette gauche dilatée, tandis que l’autre avait une pé-
ritonite grave, secondaire à une appendicite aiguë. En ce
qui concerne la dose moyenne utilisée, elle était de
0,297 ± 0,049 mg/kg en intubation rapide d’urgence
(93 % des doses conformes à ± 20 % de la dose recom-
mandée localement, soit 0,3 mg/kg) et de 0,267 ± 0,046 mg/kg
en induction (96 % des doses conformes à ± 20 % de la
dose recommandée localement, soit 0,2-0,3 mg/kg).
L’écart de 20 % tenait compte de l’utilisation concomitante
d’autres agents d’induction (p. ex. opiacé, kétamine).
L’usage optimal des médicaments repose sur l’utilisa-
tion de médicaments commercialisés appuyés par des
données probantes publiées pour les indications ciblées.
Dans certains cas, les cliniciens doivent recourir à des
médicaments non commercialisés par le truchement du
programme d’accès spécial de Santé Canada1.
L’étomidate est un dérivé benzylimidazole, indiqué
comme agent anesthésique hypnotique non barbiturique
de courte durée pour l’induction de l’anesthésie géné-
rale2. Il est souvent utilisé pour l’intubation rapide d’ur-
gence. Découvert en 1964, il est commercialisé en Eu-
rope depuis 1972 et aux États-Unis, depuis 1983. Il est
indiqué pour l’adulte et pour les enfants de plus de dix
ans. Bien qu’il ne soit pas commercialisé au Canada, il
fait l’objet de plusieurs centaines de publications, no-
tamment en pédiatrie et est malgré tout utilisé au Cana-
da3-9. Au CHU Sainte-Justine, l’étomidate est inscrit à la
liste locale des médicaments et, depuis 2003, son utilisa-
tion est encadrée par une règle d’utilisation.
La conformité de l’utilisation de l’étomidate à la règle
en vigueur dans notre établissement a été évaluée. L’éto-
midate est réservé aux anesthésistes, aux pédiatres-in-
tensivistes et aux pédiatres-urgentologues et est dispo-
nible dans les plateaux de réanimation et en réserve
d’étage aux cabinets automatisés des soins intensifs et
de l’urgence. En cas d’induction, la prescription et l’enre-
gistrement des doses de médicaments sont inscrites sur
la feuille d’anesthésie. En cas de réanimation, les doses
sont inscrites sur une feuille d’ordonnance prérédigée.
Ces deux feuilles ne sont pas envoyées à la pharmacie
par télécopie, compte tenu de la disponibilité des doses,
du caractère urgent de l’intervention et de la validation
des ordonnances a posteriori par le pharmacien.
Ainsi, la majorité des doses sont prescrites et adminis-
trées sans validation pharmaceutique centralisée; des
pharmaciens décentralisés peuvent toutefois intervenir
aux unités de soins. Le personnel soignant doit remplir
une étiquette nominative en inscrivant le numéro du dos-
sier, le nom du patient, le nom du médicament et la dose,
et il doit la retourner au département de pharmacie.
À partir des étiquettes reçues au département de phar-
macie, tous les dossiers de janvier 2009 à juillet 2010 ont
été consultés. Un total de 30 patients, ayant reçu de l’éto-
midate, ont été inclus dans la revue rétrospective, pour
une soixantaine de doses dispensées. Les données de
conformité relatives au prescripteur, à l’indication, à la
dose et au suivi ont été collectées.
Jean-François Bussières, B.Pharm., M.Sc., MBA, FCSHP,
est chef du Département de pharmacie et de l’Unité de re-
cherche en pratique pharmaceutique au CHU Sainte-Justine
et professeur titulaire de clinique à la Faculté de pharmacie
de l’Université de Montréal
Guillaume Hébert, candidat au D.Pharm, était assistant
de recherche à l’Unité de recherche en pratique pharmaceu-
tique au CHU Sainte-Justine et étudiant à la Faculté des
sciences pharmaceutiques et biologiques à l’Université Paris
V René Descartes, Paris (France) au moment de ces travaux
Christopher Marquis, B.Pharm., M.Sc., est pharmacien
aux soins intensifs au Département de pharmacie au CHU
Sainte-Justine
LeTTRe Au RÉDAcTeuR
Programme d’accès spécial : le cas de l’étomidate en pédiatrie
Jean-François Bussières, Guillaume Hébert, Christopher Marquis

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Pour toute correspondance :
Jean-François Bussières
Chef du Département de pharmacie
et unité de recherche en pratique pharmaceutique
CHU Sainte-Justine
3175, chemin de la Côte-Sainte-Catherine
Montréal (Québec) H3T 1C5
Téléphone : 514 345-4603
Télécopieur : 514 345-4820
Courriel : [email protected].qc.ca
Références
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Enfin, en ce qui concerne le suivi, la cortisolémie a été
monitorée chez un patient, et quatre patients ont reçu
des corticoïdes pour éviter une insuffisance surréna-
lienne induite par l’étomidate. Cette surveillance n’est
actuellement pas proposée en vertu de la règle d’utilisa-
tion locale, mais elle est discutée dans la littérature
scientifique10-12.
La revue d’utilisation démontre que l’usage de l’étomi-
date répond à un degré élevé de conformité à la règle.
L’évaluation rétrospective de l’utilisation des médica-
ments fait partie des stratégies d’usage optimal. Elle
s’impose d’autant plus pour les médicaments obtenus
par le programme d’accès spécial.
Outre la conformité clinique, notre revue d’utilisation
met toutefois en évidence la difficulté de retrouver toutes
les doses administrées. Doit-on imposer la télécopie de
toutes les feuilles d’anesthésie et d’ordonnance de réani-
mation prérédigées? Cette idée est peu réaliste actuelle-
ment. Sans prescripteur et dossier électronique intégré,
l’évaluation rétrospective de l’usage de médicaments uti-
lisés en cas d’urgence, dans certains locaux (p. ex. salle
d’urgence, bloc opératoire, bloc obstétrical) demeure
laborieuse et parfois difficile à réaliser. Nul doute que
l’intégration de lecteurs code-barres pour l’administra-
tion de médicaments peut contribuer à faciliter la col-
lecte de ces données et la revue de l’utilisation de ces
médicaments.
Déclaration des auteurs
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en
relation avec le présent article.