8.CORRIGE Nutrition 28.03.14 - Sémiologie des TCA

NUTRITION – Sémiologie des TCA ( Troubles du Comportement Alimentaire )
28/03/2014
DANIEL-MUSELLEC Zoé L2
Nutrition
Dr C. SAMUELIAN-MASSAT
8 pages
Relecteur 5
Sémiologie des TCA ( Troubles du Comportement Alimentaire )
Dr C.SAMUELIAN-MASSAT
Pôle Psychiatrie Universitaire
CHU Ste Marguerite
[email protected]
Psychiatre, sémiologie, spécialisé dans les troubles de l'alimentation ( anorexie ) à partir de l'adolescence,
psychiatrie de liaison
1/8
Plan :
A. TCA de l'enfance
I. La prise en charge
II. Hypothèses étiologique
B. L'anorexie mentale
I. Historique et épidémiologie
II. Epidémiologie et facteur prédictifs
III. Critères diagnostiques
IV. Symptômes alimentaires
a. Conduites de restriction quantitative et/ou qualitative
b. Pensées alimentaires obsédantes
c. Attitude alimentaire aberrantes
d. Pensées erronées
V. Symptômes physiques = signes de la dénutrition
VI. Facteurs pronostiques défavorables
VII. Symptômes psychiques
VIII. Evolution
IX. Rechercher une alliance thérapeutique
C. La boulimie
I. Historique et épidémiologie
II. Epidémiologie et facteurs prédictifs
III. Facteurs pronostiques défavorables
IV. Définition boulimie
V. Clinique
VI. Facteurs psychiques
VII. Binge Eating Disorder

NUTRITION – Sémiologie des TCA ( Troubles du Comportement Alimentaire )
A. TCA ( trouble du comportement alimentaire ) de l'enfance
Le pica (rare, se voit en cas de retard mental et autisme++, disparition spontanée, générateur d'infections et
d'intoxications) est l'ingestion répétée de substances non nutritives pendant au moins 1 mois ( peinture, plâtre,
cheveux, cailloux, excrément d'animaux...différent de l'enfant qui va mettre un peu n'importe quoi dans sa
bouche comme font la plupart des enfants )
Il concerne l'enfant âgé d'au moins 2 ans. C'est une pratique non culturellement admise avec absence d'autres
troubles mentaux (sauf retard mental +++).
Le mérycisme (rare, se voit aussi chez l'adulte dans l'anorexie et la boulimie, début avant 1 an, garçon++,
générateur malnutrition-déshydratation-troubles digestifs) est une régurgitation répétée et une remastication de
la nourriture et ce, pendant au moins un mois après une période de fonctionnement normal.
Il n'est pas lié à une maladie gastro-intestinale ou autre affection médicale (RGO) et ne survient pas
exclusivement pendant une anorexie mentale ou une boulimie chez l'enfant.
Cela permet chez l'enfant d'avoir, même s'il se prive, le goût de la nourriture.
Le trouble de l'alimentation de l'enfance (fréquent : 1 à 5% des enfants hospitalisés, déficit saturo-pondéral
pendant la période de croissance, pronostic à moyen et long terme globalement positif) est une difficulté
d'alimentation = incapacité persistante du nourrisson ou de l'enfant à manger de façon appropriée avec absence
de prise ou perte de poids significative pendant au moins un mois.
Ce n'est pas dû à une maladie gastro-intestinale ou autre affection médicale (RGO) et non expliqué par un autre
trouble mental ou par l'absence de nourriture. Le début se situe avant 6 ans.
I - La prise en charge :
Le plus souvent il y a une disparition spontanée mais il faut quand même une :
–prise en charge des conséquences somatiques ( maladies digestives, malnutrition, déshydratation,
intoxication, infection)+++
–prise en charge de la psychopathologie parentale ( trouble de l'attachement père/mère → renforce
les troubles de l'enfant )
–prise en charge sociale
II - Hypothèses étiologiques :
–étiologie complexe et variable d'un enfant à l'autre ( multifactoriel )
–fréquence augmentée lorsque la mère à des difficultés ou des pathologies alimentaires
–facteurs génétiques possible mais rôle majeur des facteurs psychosociaux (difficulté à l'attachement
précoce, carence affective et maltraitance, isolement social, difficultés éducatives et
psychopathologie parentale)
–La prématurité ne rentre pas en ligne de compte
2/8

NUTRITION – Sémiologie des TCA ( Troubles du Comportement Alimentaire )
B. L'anorexie mentale :
Ici, on parlera de l'anorexie chez la jeune fille pubère (14 ans). Les cas d'anorexie pré-pubère existent aussi.
Souvent déclenché par un régime, un deuil, un déménagement...
I - Historique et épidémiologie :
La première description est faite des 1694 par Richard Morton sous le nom de « Phtisie nerveuse », puis
nommée « Anorexie mentale » par Huchard en 1883.
La prévalence = 0,5 à 1% chez l'adolescente de 15 à 25 ans dans la population étudiante (10 filles pour 1
garçon) et 5% de formes subsyndromiques = formes qui ne contiennent pas tous les critères d'une anorexie ou
d'une boulimie mais qui se ressemblent beaucoup.
Les pics de survenue se situent entre 13 et 19 ans. On parle d'anorexie tardive avec un pronostic plus péjoratif
quand l'anorexie arrive vers 20 ans. Avant 13 ans le pronostic est réservé.
Très peu de personnes prennent en charge l'anorexie sur le plan endocrino/nutritionnel car c'est une maladie
très difficile à prendre en charge et souvent incomprise, même par des médecins. Il y a une sorte de rejet et une
tendance à dire « elles n'ont qu'à manger » mais ce n'est pas si simple.
II - Epidémiologie et facteur prédictifs :
C'est la pathologie psychiatrique qui met le plus en jeu le pronostic vital (taux de mortalité entre 4 et 10%). La
mortalité n'est pas simplement due à la dénutrition mais aussi à des troubles cardiaques et au suicide dans les
formes chroniques d'anorexie.
Si on considère les critères AAA(cf explication p4) :
–arrêt de l'anorexie/retour de l'appétit
–retour à un poids correct
–arrêt de l’aménorrhée/retour des règles, il y a une guérison dans 60 à 80% des cas.
Par contre si on se base sur des critères comme la qualité de vie, le bilan professionnel/social/affectif, c'est à
dire la normalisation de tous ces critères là, le taux de guérison descend à 50% (ce qui n'empêche pas les jeunes
filles de vivre correctement mais il reste des séquelles).
Il reste 20% de symptômes persistants invalidants et 20-30% de chronicisation (qui est une des grandes
complication de l'anorexie d'où la nécessité d'une bonne prise en charge).
Les facteurs prédictifs de cette maladie sur le plan psychologique sont :
–le perfectionnisme ++ (très exigeante avec elle même et avec les autres)
–faible estime de soi++
–atcd d'obésité = peur de retourner à ce surpoids
–atcd TCA chez la mère
–TCA de la petite enfance
Pendant longtemps on pensait que l'anorexie touchait plus les classes favorisées → n'est plus vrai actuellement,
l'anorexie touche toutes les classes. Cas en Afrique avec les traumatismes de guerre, dans les pays émergents.
Question sur la mise en cause de l'homosexualité chez le garçon ?? → souvent un problème d'identité sexuelle
mais ce n'est pas forcément une homosexualité refoulée.
3/8

NUTRITION – Sémiologie des TCA ( Troubles du Comportement Alimentaire )
III - Critères diagnostiques :
–refus de maintenir un poids corporel au niveau ou au dessus d'un poids minimum normal pour l'âge
et pour la taille ( IMC < 18,5 )
–peur intense et irrationnelle de prendre du poids ou de devenir gros alors que le poids est < à la
normale, peur imaginaire (différent de la peur de toutes les filles de prendre 2-3 kilos avant l'été !!)
–altération de la perception de l'image de son propre corps (ces filles se voient normales ou grosses
alors que pour les autres, elles, sont minces/maigres)
•influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l'estime de soi : c'est comme si
toute l'identité de la personne reposait sur l'enveloppe extérieure, la personne ne se définit
que par son corps.
•ou déni de la gravité de la maigreur actuelle
–aménorrhée chez les filles post-pubères ( > 3 cycles )
On observe un type restrictif pur = restriction de l'alimentation et hyper-motilité (dépense de calories) et un
type avec crises de boulimie, vomissements et/ou prise de purgatifs → formes plus grave !! 50% des
anorexies de type restrictif se compliqueront à un moment ou à un autre de leur évolution de boulimie et de
vomissements.
Les 3 A :
→ Anorexie :
•lutte active contre la faim : les personnes anorexiques ont faim mais ont le plaisir/la jouissance de
pouvoir contrôler cette sensation de faim.
•disparition de la faim = conséquence physiologique du jeûne prolongé
→ Amaigrissement :
•souvent rapide et important
•> 15% du poids normalement attendu
→ Aménorrhée : signe + ou – constant
Attention lorsque l'on interroge une jeune fille anorexique : « est ce que vous avez vos règles ? Oui oui », « est
ce que vous prenez la pilule ? Oui » → sous pilule on ne peut pas savoir s'il y a aménorrhée. Elles peuvent être
d'apparition précoce (premier signe d'une anorexie) et de disparition tardive (trouble psychologie).
IV – Symptômes alimentaires :
a - Conduites de restriction quantitative et/ou qualitative = exclusion des aliments les plus
caloriques (les matières grasses, les féculents et les sucres rapides), choix d'aliments dépourvus de matières
grasses et non sucrés → les personnes ont quand même l'impression de manger puisqu'elles mangent des
grandes quantité de légumes mais il reste quand même des carences.
b - Pensées alimentaires obsédantes :
C'est ce qui fait la gravité de l'anorexie mentale, car le champs d’intérêt se concentre progressivement sur
l'obsession de la nourriture :
–anticipation des prochains repas dès le matin
4/8

NUTRITION – Sémiologie des TCA ( Troubles du Comportement Alimentaire )
–comptage des calories ingérées : quand elles font les courses, elles regardent la composition de tous
les produits.
–collection de recettes de cuisine, élaboration et confection de menus imposés à l'entourage : elles
forcent les autres à manger mais elles ne mangent pas
→ conflits familiaux entre inquiétude et exaspération ou déni. Souffrance psychopathologique de la personne
anorexique.
c - Attitudes alimentaires aberrantes :
–tri dans l'assiette
–découpage des aliments en tous petits bouts
–lenteur de l'ingestion, repas très long
–disparition de l'ordre logique des aliments : yaourt mangé en premier
–consommation excessive d'épices ou repas mangés très chauds (pour ne plus sentir le goût des
aliments)
→ alimentation de plus en plus rigide, monotone, avec des rituels, refus de s'accorder le moindre plaisir par la
nourriture. La notion de plaisir lors de la réalimentation à l'hôpital est une notion qui n'est pas recherchée car
ces plaisirs ont disparu depuis longtemps et ne réapparaîtront que beaucoup de temps après.
d - Pensées erronées :
Notion de nourriture saine/pure car pour les personnes anorexiques la nourriture est sale, elles sont salies de
l’intérieur lorsqu'elles mangent. On retrouve dans 15 à 20% des TCA, des atcd d'abus sexuels dans l'enfance
(attouchements ou viols)
–« adopter un régime végétarien est pur »
–« une tartelette aux fruits c'est plus sain qu'un gâteau au chocolat »
–« la banane est un fruit gras puisqu'il est jaune » → phobie de la couleur jaune = graisse
V – Symptômes physiques = signes de la dénutrition
–asthénie qui apparaît très tardivement car les personnes anorexiques nient les sensations de faim et
de fatigue. Elles sont hyperactives dans la 1ère phase de l'anorexie = phase de « toute puissance »
→ elles sont brillantes à l'école, font énormément de sport. La fatigue apparaît dans une seconde
phase où la personne est en souffrance.
–maigreur
–amyotrophie et/ou déficit fonctionnel musculaire qui est aussi intérieur → constipation+++ car
plus d'enzymes de la digestion et disparition des cellules musculaires du tube digestif.
–ballonnement abdominal accentué par la maigreur et très mal vécu (les anorexiques ne cherchent
pas à avoir un ventre plat mais un ventre creux), ralentissement du transit
–signe d'hypo-métabolisme (hypotension, diminution de la FC, hypothermie)
–troubles des phanères
•cheveux fins et cassants
•ongles cassants
•peau sèche, acrocyanose
–oedèmes des membres inférieur (OMI) → stade de gravité de l'anorexie avec hypoprotidémie
(hypoalbuminémie) → rupture de l'équilibre de Starling
–hypertrophie des parotides ( modification de pH au niveau salivaire ) → vomissement
–érosion de l'email dentaire → vomissement
5/8