dossier social

DOSSIER DE DEMANDE
D’ADMISSION
A LA BARONNAIS
CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION EN
ADDICTOLOGIE
DOSSIER SOCIAL
P 2
DOSSIER MEDICAL
P 5
QUESTIONNAIRE PATIENT
P 11
INFORMATION A DESTINATION DES SOIGNANTS
P 13
INFORMATION A REMETTRE AU PATIENT
P 15
Le dossier de demande d’admission est à compléter par les professionnels
concernés ; le (la) patient(e) est invité(e) à remplir le questionnaire patient.
[SSR La Baronnais] | 6 rue de la Neustrie BP 4225 44340 BOUGUENAIS
Tél : 02.40.26.94.00 – Fax : 02.40.65.01.98 - labaronnais @lesapsyades .fr
1
DOSSIER SOCIAL
1. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS

Patient
Nom :
Prénom :
Nom de J.F :
Sexe : M / F
Né(e) le :
à:
Hospitalisé(e) depuis le :
Adresse du domicile actuel :
N°tél fixe :
-
N°tél portable :
S’agit-il d’un logement personnel ? oui 
non 
Sinon quel type de logement :
(Fournir une lettre d’engagement d’hébergement si le logement est autre que personnel : CHRS, ami,
parents…)

Coordonnées de la personne à prévenir en cas de besoin :
La prise en charge administrative devra nous être adressée avant l’entrée du patient dans le cas où elle
ne serait pas la suite immédiate d’une hospitalisation ; par contre, le patient fournira deux bulletins
d’hospitalisation à son arrivée dans l’établissement pour confirmer son transfert.
Joindre la photocopie de la carte d’assuré ou autre attestation et un justificatif de la mutuelle
(vérifier que l’alcoolisme n’est pas un pas un risque exclu au contrat).
Les patients, pour qui le ticket modérateur et le forfait hospitalier ne sont pas pris en charge,
partiellement ou en totalité, par l’assurance maladie ou une mutuelle, devront s’en acquitter. Dans
ce cas, il leur sera demandé de verser une avance correspondant à un mois de présence.
Les patients qui estiment pouvoir bénéficier de la couverture médicale universelle pourront en faire la
demande.
Nous attirons votre attention sur le fait que le montant du RSA « socle » peut être diminué de 50% après
60 jours d’hospitalisation.
RENSEIGNEMENTS SOCIO-PROFESSIONNELS

Situation de Famille :
Célibataire

Marié 
Vit en couple 
Séparation ou divorce 
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2
Veuf

Autres 

Nombre d’enfants
à charge

Quelles sont les relations actuelles avec la famille ? Quel appui le patient peut-il attendre ?

Situation Professionnelle :
Niveau d’études :
Emplois antérieurs :
Situation actuelle :
Emploi :
Chômage :
Invalidité :
Allocation adulte handicapée :
RSA :
Retraité
Arrêt maladie :







profession exercée :
depuis le :
depuis le :
depuis le :
perçu depuis le :

depuis le :
Situation Judiciaire :
Affaire judiciaire en cours :
Permis de conduire

Oui : 
non : 
suspension

Annulation

Situation sociale :
Contact régulier avec un service d’accompagnement : Oui : 
non : 
si oui : précisez les coordonnées :
Du service social :
Du service de tutelle ou curatelle :
Du service de justice :
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3
Du suivi RSA :

Projet en fin de séjour, à définir précisément :
Logement :
Retour au domicile actuel :
Oui :

non : 
Autre projet de logement à préciser :
(Fournir une lettre d’engagement d’hébergement si le logement est autre que personnel : foyer, ami,
parents…)
Projet professionnel et social :
Coordonnées du travailleur social référent:
Tél :
NOM :
ADRESSE :
DOSSIER MEDICAL
Indication de soin posée par

Etablissement de soins :
Adresse :
N°de tél:
Médecin responsable :
Médecin traitant :
Adresse :
N° de tél :
Médecin addictologue :
Adresse :
N° de tél :
Médecin Psychiatre :
Adresse :

N° de tél :
Bilan addictologique actuel
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COMMENTAIRES
Alcool
Tabac
Cannabis
Toxiques
Produits de
substitution
Médicaments
Comportements
alimentaires
0
1
2
3
4
S
A
Opiacés
Non opiacés
Restriction
Boulimie
Conduites de
purges
Sport
hyperactivité
Jeu
Autres
0 : Non usage, 1 : usage, 2 : usage à risque, 3 : usage nocif, 4 : dépendance, S : sevrage, A : abstinence
Circonstances habituelles d
’alcoolisation :
Retentissement :
Régulière

Compulsive

Professionnel :
Judiciaire :
Affectif :
Circonstances de la demande de soin :
Injonction professionnelle
judiciaire 

Injonction familiale

Injonction
Autres circonstances :
10
- Evaluation du degré de motivation :
0
5
(0 : aucune motivation, 10 : motivation maximale)

Antécédents
Alcoologie et addictologie
Médicaux
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5
Psychiatriques
Chirurgicaux
Handicap physique :
oui 
Si oui, cela limite t-il son autonomie ?:
oui 
non 
non 
Précisez :
Handicap
Inaptitudes
Aptitude à la vie en collectivité :

oui 
non 
Etat actuel
Sevrage d’alcool :
- effectué
- Incidents de sevrage non 
oui 
non 
oui 
précisez :
Sevrage d’autres produits :
Etat physique
Troubles neurologiques :
Autres troubles physiques :
Régime alimentaire particulier
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6
Etat psychiatrique
Troubles anxieux
Troubles de l’humeur :
Troubles des fonctions neurocognitives
Troubles de la personnalité
Autres troubles
Informations complémentaires:
Bilans biologiques
Autres bilans paracliniques (y compris la
détection de la tuberculose)
Traitement actuel
Statut vaccinal
PROFIL PSYCHOPATHOLOGIQUE ET EVOLUTION DE L’ADDICTION
Ce compte rendu psychologique est indispensable pour nous prononcer sur l’admission
Pour nous permettre de mieux connaitre le(la) patient(e) et nous prononcer sur son admission, nous vous
remercions de nous fournir votre évaluation sur son stade de motivation, son adhésion aux soins, les
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éléments psychopathologiques principaux, son niveau d’estime de lui-même, sa capacité à gérer ses
émotions et les contraintes.
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QUESTIONNAIRE A COMPLETER PAR LE PATIENT (à joindre au
dossier médical)
Nom :
Prénom :
Si ce questionnaire ne peut être complété par le patient lui-même, en donner la raison :
Vous avez choisi d’investir une démarche de soins spécifique :
1 - Qu’est-ce qui vous a décidé à vous faire soigner pour votre problème addictif ? Y a-t-il eu un
événement particulier ?
2 - Pensez-vous être dépendant de l’alcool (vous avez conscience de perdre le contrôle de votre
consommation d’alcool ?)
 Non - Qu’est-ce alors que l’alcool pour vous ?
 Oui - Pouvez-vous alors décrire votre maladie ?
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3 - Avez-vous conscience de consommer de l’alcool dans des situations particulières ?
4 – Considérez-vous avoir des difficultés avec d’autres produits ou comportements ?
5 - Avez-vous décidé d’informer des personnes de votre entourage de votre décision de soin ?

Non

Oui
- Quel type de personnes ?
- Que leur avez-vous dit ?
6 - De qui/ de quoi l’amélioration de vos difficultés dépendent-elles ?
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Informations pour les soignants
LA BARONNAIS établissement de soins de suite et de réadaptation en addictologie s’adresse à des
hommes et des femmes, ayant une problématique addictive, principalement liée à l’alcool.
Plusieurs possibilités de prise en charge sont à leur disposition :
-
des consultations externes hospitalières en addictologie (prise de contacts, avis,
évaluation de la demande, orientation, travail motivationnel pour les conduites
addictives).
l’hospitalisation, complète ou à temps partiel, sur un contrat de soins, le (la) patient (e))
s’engage à expérimenter une vie sans alcool et autres produits. Une aide au sevrage
tabagique peut-être proposée ainsi qu’un accompagnement à l’observance des
traitements médicamenteux.
Dans le but de faire coïncider au mieux la demande du patient et la proposition thérapeutique de
notre établissement, nous souhaitons que les renseignements demandés sur le dossier de
demande d’admission, soient fournis de la façon la plus exacte possible. Les informations sont
traitées dans le respect de la confidentialité.
Notre mode de prise en charge ne nous permet pas de recevoir les patient(e)s présentant :
-
des conduites de toxicomanies actives.
des co-morbidités somatiques et psychiatriques lourdes.
des altérations des fonctions neurologiques centrales ne permettant pas les
apprentissages, ou excluant les outils thérapeutiques de groupe.
des limitations handicapant de façon trop importante les déplacements ou l’autonomie
dans la vie quotidienne et collective.
Il est de plus indispensable, pour une cohérence de continuité du parcours des patient(e)s, que
leur projet social soit finalisé et déterminé avant l’admission. En cas de non adéquation entre le
cadre institutionnel et le (la) patient(e), nous vous le (la) réadresserons durant la période
d’évaluation des deux premières semaines.
L’admission se fait après un sevrage hospitalier par transfert direct. Pour une éventuelle demande
d’admission en entrée directe, nous vous conseillons de vous mettre en contact avec notre secrétariat
(nécessité d’un accord préalable du médecin conseil). Nous vous demandons de bien vouloir informer les
patient(e)s des éléments réglementaires suivants :
1 - L’arrêt immédiat du contrat de soins est effectué pour :
 Tout acte de violence physique ou verbale dans l’établissement,
 Toute introduction ou port d’objets dangereux (armes, couteaux, piquants/tranchants …),
 Toute introduction ou consommation dans l’établissement :
- de boissons alcoolisées, y compris les bières dites «sans alcool»,
- de drogues illégales, de produits ou médicaments détournés de leur usage
habituel, et/ou trouvés dans la chambre,
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2
- Utiliser son véhicule personnel impose bien évidemment d’être titulaire d’un permis de
conduire valide.
Après accord médical, chacun des temps passés en dehors de l’établissement et sans
produits fait partie du soin pendant lequel il appartient au patient d’y maintenir son projet de vie
sans alcool et autre produit. Il est important qu’il s’organise de façon précise, en tenant
compte de ses objectifs et du planning.
Sur décision médicale, les sorties pourront être limitées ou différées.
Les sorties pour les personnes en hospitalisation
Première semaine et
1 er Week-end
Aucune sortie
Dès la 2ème semaine
Du lundi au vendredi
Sorties possibles
De 12h30 à 14h15 (le
déjeuner est
impérativement pris
dans l’établissement
complète
Le 2ème Week-end
Le samedi et le
dimanche
Sorties possibles
De 12h30 à 18h30
Les sorties, en journée, pour les personnes en
A partir du 3ème Weekend
Sorties possibles
Du samedi matin dès
7h15 au dimanche soir,
jusqu’à 18h30, ou à la
journée ou à la demijournée
hôpital de jour,
possibles de 12h30 à 14h15 et ceci dès le premier jour de l’hospitalisation.
sont
Les visites
 les visites sont autorisées, dès le premier jour, selon les horaires établis dans le livret
d’accueil,
 Les patient(e)s bénéficient d’une chambre individuelle en hospitalisation complète
et de lieux
de repos pour l’hospitalisation à temps partiel.
Les admissions ont lieu tous les lundis. Notre secrétariat prend contact avec vous directement
pour en organiser les modalités pratiques.
Voici le processus de soins :
Les 2 premières semaines correspondent à un temps d’évaluation puis par l’équipe de soins
pluridisciplinaire :
L’évaluation en fin de deuxième semaine permet d’organiser la suite de la prise
en charge ; un retour en fin de cette période dans la structure d’origine reste possible.
Les différents outils thérapeutiques s’articulent et peuvent être proposés de façon
séquentielle, dans la logique d’un soin personnalisé, en fonction de l’évolution du patient, ne
pouvant excéder plus de 12 semaines en hospitalisation complète et 1 an en hospitalisation à
temps partiel.
La base du projet de soins étant de trois mois minimum.
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Note d’information à remettre au patient
Madame, Monsieur,
Vous souhaitez une hospitalisation dans notre établissement de soins de suite et de réadaptation en
addictologie LA BARONNAIS
Voici quelques précisions concernant notre fonctionnement :

LA BARONNAIS accueille 65 hommes et femmes en hospitalisation complète, et 13 en
hospitalisation de jour. Il dispose plus d’un service de consultations externes hospitalières en
addictologie.
 Nous vous proposons une expérience d’arrêt d’alcool, y compris de bières sans
alcool. Nous vous demandons aussi de vous abstenir de toute consommation de
drogues illicites, d’utiliser les médicaments uniquement en fonction des prescriptions
médicales qui vous seront faites.

Le temps de prise en charge est variable, organisé selon un projet de soins
personnalisés, ne pouvant aller au-delà de 12 semaines en hospitalisation complète,
1 an en hospitalisation à temps partiel. N’hésitez pas à demander à votre équipe
soignante actuelle de vous en expliquer le schéma.

Une chambre individuelle est mise à votre disposition pour l’hospitalisation complète.
 Nous attirons votre attention sur le fait que le montant du RSA « socle » peut être
diminué de 50% après 60 jours d’hospitalisation.
 L’usage du tabac est interdit à l’intérieur des locaux de l’établissement.
 Un livret d’accueil vous sera remis à votre arrivée. Votre équipe soignante est aussi
informée de notre fonctionnement et peut répondre à vos questions éventuelles.
PLAN D’ACCES
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Pour rejoindre
le Centre de La Baronnais, 6 rue de la Neustrie , 44 340 BOUGUENAIS
Tel : 02.40.26.94.00

Véhicule personnel
Périphérique sud, sortie porte 51
Direction « Aéroport Nantes Atlantique »
Suivre la direction « La Baronnais », quartier La Neustrie
 SNCF
Gare de Nantes, accès ou sortie Nord,
Puis tramway
 TRAMWAY
Ligne 1 
Ligne 3 
Station Gare SNCF Nord jusqu’à station commerce
Prendre le tramway à la Station commerce direction
Neustrie jusqu’au terminus « Neustrie »,
QUELQUES IDEES POUR PREPARER VOTRE SEJOUR
Liste du nécessaire à apporter




Votre ordonnance de sortie ainsi que le traitement pour le premier mois.
Du linge de toilette (serviettes et gants)
Un nécessaire de toilette (savon, brosse à dents, shampooing ....etc...)
Des protections périodiques, pour les femmes.
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













Une tenue de sport (survêtement, tee-shirt, short, baskets ...etc...)
Un pyjama
Des sous-vêtements
Une tenue de ville (pour vos sorties).
Un réveil
Un oreiller (si besoin) + taies (2)
Un verre + (bouteille d’eau)
Des boules Quiès*
Une carte téléphonique ou/et un téléphone portable
Si vous venez l’été, pensez aux produits solaires
Des timbres, enveloppes, papier
Des espèces
Des cigarettes pour 8 jours pour ceux qui fument
Du produite lessive
NB : Si vous souhaitez une clé pour votre chambre individuelle, une caution de 15 euros
vous sera demandée.
Les sorties pour les personnes en hospitalisation
Première semaine et
1 er Week-end
Aucune sortie
Dès la 2ème semaine
Du lundi au vendredi
Sorties possibles
De 12h30 à 14h15 (le
déjeuner est
impérativement pris
dans l’établissement
Le 2ème Week-end
Le samedi et le
dimanche
Sorties possibles
De 12h30 à 18h30
complète
A partir du 3ème Weekend
Sorties possibles
Du samedi matin dès
7h15 au dimanche soir,
jusqu’à 18h30, ou à la
journée ou à la demijournée
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