dossier social

CENTRE DE SOINS DE SUITE ET DE READAPTATION EN
ADDICTOLOGIE
DOSSIER SOCIAL
P 2
DOSSIER MEDICAL
P 5
QUESTIONNAIRE PATIENT
P 11
INFORMATION A DESTINATION DES SOIGNANTS
P 13
INFORMATION A REMETTRE AU PATIENT
P 15
Le dossier de demande d’admission est à compléter par les professionnels
concernés ; le (la) patient(e) est invité(e) à remplir le questionnaire patient.
[SSR La Baronnais] | 6 rue de la Neustrie BP 4225 44340 BOUGUENAIS
Tél : [phone] – Fax : [phone] - labaronnais @lesapsyades .fr
1
DOSSIER DE DEMANDE
D’ADMISSION
A LA BARONNAIS

DOSSIER SOCIAL
1. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Patient
Nom : Prénom :
Nom de J.F :
Sexe : M / F Né(e) le : à :
Hospitalisé(e) depuis le :
Adresse du domicile actuel :
N°tél fixe : N°tél portable :
-S’agit-il d’un logement personnel ? oui  non 
Sinon quel type de logement :
(Fournir une lettre d’engagement d’hébergement si le logement est autre que personnel : CHRS, ami,
parents…)
Coordonnées de la personne à prévenir en cas de besoin :
La prise en charge administrative devra nous être adressée avant l’entrée du patient dans le cas où elle
ne serait pas la suite immédiate d’une hospitalisation ; par contre, le patient fournira deux bulletins
d’hospitalisation à son arrivée dans l’établissement pour confirmer son transfert.
Joindre la photocopie de la carte d’assuré ou autre attestation et un justificatif de la mutuelle
(vérifier que l’alcoolisme n’est pas un pas un risque exclu au contrat).
Les patients, pour qui le ticket modérateur et le forfait hospitalier ne sont pas pris en charge,
partiellement ou en totalité, par l’assurance maladie ou une mutuelle, devront s’en acquitter. Dans
ce cas, il leur sera demandé de verser une avance correspondant à un mois de présence.
Les patients qui estiment pouvoir bénéficier de la couverture médicale universelle pourront en faire la
demande.
Nous attirons votre attention sur le fait que le montant du RSA « socle » peut être diminué de 50% après
60 jours d’hospitalisation.
RENSEIGNEMENTS SOCIO-PROFESSIONNELS
Situation de Famille :
Célibataire  Marié  Vit en couple  Séparation ou divorce 
[SSR La Baronnais] | 6 rue de la Neustrie BP 4225 44340 BOUGUENAIS
Tél : [phone] – Fax : [phone] - labaronnais @lesapsyades .fr
2

Veuf Autres 
Nombre d’enfants  à charge 
Quelles sont les relations actuelles avec la famille ? Quel appui le patient peut-il attendre ?
Situation Professionnelle :
Niveau d’études :
Emplois antérieurs :
Situation actuelle :
Emploi :  profession exercée :
Chômage : depuis le :
Invalidité : depuis le :
Allocation adulte handicapée : depuis le :
RSA : perçu depuis le :
Retraité 
Arrêt maladie : depuis le :
Situation Judiciaire :
Affaire judiciaire en cours :
Permis de conduire Oui : 
non :  suspension Annulation 
Situation sociale :
Contact régulier avec un service d’accompagnement : Oui :  non : 
si oui : précisez les coordonnées :
Du service social :
Du service de tutelle ou curatelle :
Du service de justice :
[SSR La Baronnais] | 6 rue de la Neustrie BP 4225 44340 BOUGUENAIS
Tél : [phone] – Fax : [phone] - labaronnais @lesapsyades .fr
3

Du suivi RSA :
Projet en fin de séjour, à définir précisément :
Logement :
Retour au domicile actuel : Oui : non : 
Autre projet de logement à préciser :
(Fournir une lettre d’engagement d’hébergement si le logement est autre que personnel : foyer, ami,
parents…)
Projet professionnel et social :
Coordonnées du travailleur social référent: Tél :
NOM :
ADRESSE :
DOSSIER MEDICAL
Indication de soin posée par
Etablissement de soins :
Adresse : N°de tél:
Médecin responsable :
Médecin traitant : N° de tél :
Adresse :
Médecin addictologue : N° de tél :
Adresse :
Médecin Psychiatre : N° de tél :
Adresse :
 Bilan addictologique actuel
[SSR La Baronnais] | 6 rue de la Neustrie BP 4225 44340 BOUGUENAIS
Tél : [phone] – Fax : [phone] - labaronnais @lesapsyades .fr
4

COMMENTAIRES 0 1 2 3 4 S A
Alcool
Tabac
Cannabis
Toxiques Opiacés
Non opiacés
Produits de
substitution
Médicaments
Comportements
alimentaires Restriction
Boulimie
Conduites de
purges
Sport
hyperactivité
Jeu
Autres
0 : Non usage, 1 : usage, 2 : usage à risque, 3 : usage nocif, 4 : dépendance, S : sevrage, A : abstinence
Circonstances habituelles d
’alcoolisation : Régulière  Compulsive 
Retentissement :
Professionnel :
Judiciaire :
Affectif :
Circonstances de la demande de soin :
Injonction professionnelle  Injonction familiale  Injonction
judiciaire 
Autres circonstances :
0 5
10
- Evaluation du degré de motivation :
(0 : aucune motivation, 10 : motivation maximale)
 Antécédents
Alcoologie et addictologie Médicaux
[SSR La Baronnais] | 6 rue de la Neustrie BP 4225 44340 BOUGUENAIS
Tél : [phone] – Fax : [phone] - labaronnais @lesapsyades .fr
5