13/03/03

L’entretien clinique
3èm partie : Les référentiels théoriques. Cours 2.
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0 Plan du cours :
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Le modèle psychodynamique et la psychanalyse.
Le modèle de l’entretien psychologique.
L’entretien psychiatrique.
La perspective phénoménologique.
L’approche cognitive.
L’entretien systémique.
1. Le modèle psychodynamique et la psychanalyse.
A. Le langage et la parole en clinique psychanalytique.
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Abréaction et parole => Processus cathartique.
La lecture du réel => Réalité psychique.
Acte et parole.
Le mot et la chose.
Représentation de chose/de mot.
Le lapsus dans l’entretien clinique.
Corporéité et langage.
La découpe symbolique.
1. Abréaction et parole.
Définition Abréaction (Vocabulaire de la psychanalyse, Laplanche et Pontalis) : Décharge émotionnelle par
laquelle un sujet se libère de l’affect attaché au souvenir d’un événement traumatique lui permettant ainsi de ne
pas devenir ou rester pathogène. L’abréaction, qui peut être provoquée au cours de la psychothérapie, notamment
sous hypnose, et produire alors un effet de catharsis, peut aussi survenir de manière spontanée, séparée du
traumatisme initial par un intervalle plus ou moins long.
Dans la pathologique il n’y a pas accès au langage, l’entretien clinique vise alors à la mise en mots cathartiques.
Les effets du langage dans la parole individuelle sont cathartiques, thérapeutiques. Potentiellement, le langage
peut par définition, par essence, restaurée la vertu symbolique dans la pathologie où c’est justement là le
problème.
Le langage permet alors d’historier et de commencer à prendre du recul mais il ne règle rien, il donne du sens.
2. La lecture du réel.
Le sujet met en sens, le langage est alors une lecture possible du réel, le langage clinique cherche à percer non
pas le réel pur mais la réalité psychique.
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3. Acte et parole.
La parole est un acte psychologique, parler c’est agir.
4. Le mot et la chose.
La parole a la capacité de nommer la chose dans l’imaginaire symbolique, le sujet doit se réapproprier le
signifiant (de l’autre et le sien).
5. Représentation de mot/de chose.
Nous sommes des être de langage, même (pourquoi même ? c’est pas plutôt surtout ? ) notre corps parle.
La maladie est une parole qui n’a pu se symboliser (depuis le temps on commence à comprendre).
6. Le lapsus.
Les lapsus et les silences sont des indices mais ils ne doivent pas être considérés comme des indicateurs.
7. Corporéité et langage.
La vêture est très importante, l’enveloppe corporelle aussi (surcharge pondérale de type psychologique par
exemple) etc…
8. La découpe symbolique.
Le travail du clinicien et de mettre du sens sur la souffrance qui va alors s’historiser (on a comprit !!!)
B. L’écoute en clinique psychanalytique.
0 Plan :
-
Le rapport subjectif à la chose.
La psychologie et le travail psychique.
La situation interlocutoire et transféro/contre transférentielle.
Empathie.
La neutralité bienveillante.
C’est brouillon :
On parle d’attention flottante d’attention bienveillante, le tout étant de se faire l’écho de la souffrance de l’autre.
Le patient dans son élaboration comme dans sa non-élaboration rend compte de la subjectivité de son histoire. Il
faut être à l’écoute du sens que ça prend pour lui, c’est pourquoi on ne peut prétendre à une neutralité de la part
du clinicien, il y a une relation (permet d’introduire les notions de transfert et de contre-transfert : Pas folle la
bête !).
Définition Contre-transfert : Ensemble des réactions inconscientes de l’analyste à la personne de l’analysé et
plus particulièrement au transfert de celui-ci.
Définition Transfert : Désigne, en psychanalyse, le processus par lequel les désirs inconscients s’actualisent sur
certains objets dans le cadre d’un certain type de relation établi entre eux et éminemment dans le cadre de la
relation anaclitique. Il s’agit là d’une répétition de prototypes infantiles vécue avec un sentiment d’actualité
marqué. C’est le plus souvent le transfert dans la cure que les psychanalystes notamment transfert, sans autre
qualificatif. Le transfert est classiquement reconnu comme le terrain où se joue la problématique d’une cure
psychanalytique, son installation, ses modalités, son interprétation et sa résolution caractérisant celle-ci.
L’empathie doit être distingué de la sympathie, l’empathie c’est la capacité à accueillir le discours de l’autre (qui
peut être parfois freiné par nos propres défenses comme on l’a vu dans le cours précédent).
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3èm partie : Les référentiels théoriques. Cours 2.
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C. Le risque interprétatif.
0 Plan :
-
Intervention clinique : Intervention idéique.
Les effets de la sidération.
Les risques compensatoires.
1. Intervention clinique/idéique.
Il faut se préserver de la violence interprétative, il faut promouvoir la suite des idées.
2. Les effets de sidération.
Il ne faut pas, de la part du clinicien, manifester ses émotions et ses angoisses, c’est-à-dire qu’il faut veiller à ne
pas faire de grimaces par exemple qui informeraient le patient sur notre réaction à son discours (si par exemple il
s’agit d’atrocités comme le viol).
Les risques compensatoires.
L’interprétation risque de créer des effets de sidération si le clinicien s’attache à faire émerger la signification
plutôt que le signifiant, le patient est alors dans une dynamique d’évitement du travail (puisque c’est le clinicien
qui s’en occupe en bagottant des interprétations sauvages).
L’interprétation peut également produire un effet de destruction de la personne, le clinicien, comme tout un
chacun, n’est pas sans connaître les points faibles d’une personne et peut à tout moment, sciemment ou pas, les
utiliser contre lui.
D. La dynamique clinique de l’entretien.
0 Plan :
-
Les figures de liaison : Mise en relation.
Ecouter/Entendre.
Place de la résistance dans l’entretien.
Le processus associatif.
1. Les figures de liaison : Mise en relation.
Il ne s’agit pas d’interpréter, ni de donner une signification, on invite une personne à produire, d’elle-même et
sur elle-même, du sens. On peut l’aider dans sa tâche en mettant les éléments en relations afin de tisser une trame
signifiante : « Tisser sa propre chaîne signifiante ».
2. Ecouter/Entendre.
Il ne s’agit pas seulement d’écouter mais aussi d’entendre et de promouvoir ces figures de liaison (toujours) dans
le but de produire du sens et de le pousser à se restaurer. Il faut l’aider dans son processus associatif à
comprendre ce que ça signifie pour lui.
3. Place de la résistance dans l’entretien.
Il faut promouvoir ses mécanismes (au patient) vers quelque chose de moins pathogènes en recrédibilisant sa
confiance et la recréation des relations.
4. Le processus associatif.
Du point de vue technique, il repose sur une analyse de la chaîne signifiante qui repose à son tour sur l’apport
métonymique (association d’idée, contiguïté).
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E. La causalité en psychanalyse.
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Le causalisme et la causalité psychique.
La temporalité et la clinique analytique.
L’après-coup.
La reconstruction et la logique psychique.
Non traité apparemment.
II.
Le modèle de l’entretien psychologique.
A. Le modèle « Rogerien » (C. Rogers, 1968).
0 Plan :
Ö La primauté de l’expérience subjective.
Ö Le refus du réductionnisme.
Ö La valorisation « positive » du patient.
1. La primauté de l’expérience subjective.
Rogers pose le problème du rapport entre objectivité et subjectivisme, son modèle opte pour l’étude du
subjectivisme. A ses yeux on ne peut isoler le fait psychopathologique, ce qui importe c’est la relation
individuelle qu’entretien le patient avec le fait psychopathologique.
2. Le refus du réductionnisme.
On ne doit pas réduire l’analyse clinique d’une situation et c’est ce qui se produit si on tend à l’objectiver à
outrance. Par ailleurs on ne réduit pas un être à son tableau clinique (cf. dans les milieux hospitaliers où on parle
plus volontiers du syndrome de Cotard par exemple pour désigner le patient qui en est soit disant victime).
3. La valorisation « positive » du patient.
Rogers cherche à dédramatiser, à pacifier la relation pour le sujet puisse s’accorder avec sa pathologie, se la
représenter. Rogers part du principe que le fait psychopathologique est une construction aberrante, soit, mais il
est lié à l’histoire du sujet, il a sa place, on ne peut l’enlever.
B. Le paradigme de C.R. Rogers.
0 Plan :
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« Prime importance » de l’expérience vécue.
Irréductibilité de l’expérience actuelle (expérience passée).
Relation originaire positive à soi-même.
Relation originaire positive à l’autre.
La notion de « growth » (croissance, maturation, développement).
Actualisation
Régulation
1. « Prime importance » de l’expérience vécue.
On considère que la pathologique a ses racines, sa genèse et son histoire dans l’expérience du vécu et que par la
même elle trouve un sens que le clinicien doit comprendre.
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2. Irréductibilité à l’expérience actuelle (expérience passée).
On constate à un moment t un dysfonctionnement, il faut envisager l’histoire du fait individuel.
3. Relation originaire positive à soi−même et à l’autre.
Si le patient exprime une souffrance c’est que son économie psychique est mauvaise mais il faut lui faire prendre
conscience qu’il a les moyens de dépasser ça, que le sens est potentiellement caché à l’intérieur fait
psychopathologique. Le clinicien doit afficher des attentes positives et aider à valoriser le sens possible pour le
patient. Il doit l’accompagner (étymologiquement : Compagnon de pain).
Rogers propose donc un entretien individualisé, au cas par cas.
4. La notion de croissance.
Le fait psychopathologique est une actualisation manifeste d’autres processus jusque là resté latent, le sens cache
ou potentiellement là peut être donc retrouver dans la genèse du trouble. Rogers marque ici son intention de ne
pas considérer le trouble psychique comme inné mais comme possédant une histoire.
Dans cette histoire de croissance, le clinicien doit adopter la posture d’un historien.
C. Les troubles de la régulation.
Plan :
Ö Les conditions de valeur (valorisation sélective).
Ö La notion « d’intention ».
Ö L’inter-view et l’intra-view.
Pas trop comprit…reportez-vous au bouquin de Poussin sur l’entretien.
L’histoire d’inter-view et d’intra-view renvoie aux problématiques d’intrapsychique et d’interprétation, on habite
le dehors comme on habite le dedans. On habite le relationnel extérieur comme on habite la relation intérieure.
Voui voui voui….
D. L’entretien non−directif.
Quoi ?
Mais
encore ?
Empathie
Communication
Congruence
A différencier de la
sympathie, correspond à
une attitude d’écoute
bienveillante. Pas de
jugements de valeur. Etre
toujours à l’écoute du
cheminement de l’autre.
On prend en considération
le cadre de référence interne
de l’autre, c’est-à-dire que
c’est le sujet qui guide le
psychologue et non le
psychologue qui guide le
sujet comme dans le cadre
nosographique.
Il s’agit d’écouter la
compréhension qu’a le
sujet de sa propre
problématique, le sens
possible, caché et
symbolique qui s’y
trouve.
Il s’agit d’un échange de
compréhension.
Absence de
comportement
défensif.
Valorisation
positive
inconditionnelle
Il faut dépasser les
« conditions de
valeur ».
Il faut être capable
de tout entendre, il
ne faut pas que nos
propres limites
réduisent l’espace de
parole du patient.
0 Plan :
Ö Notion de « supportive psychotherapy ».
Ö Réflexion critique sur la « méthode rogerrienne ».
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C’est une approche humaniste et démocrate (à la différence de a maladie) mais elle n’est pas toujours adoptée
car certaines situations exigent un travail et un cadre stricte, elle peut souffrir d’un manque de rigueur. Le prof,
psychanalyste, ajoute que pour mener certaines entrevues, on a besoin d’une colonne vertébrale, il préfère donc
les entretiens semi-directif qui donnent peut-être plus au psychologue l’impression d’aller quelque part et de ne
pas être dépassé par les événements. Selon le prof, l’entretien semi-directif devient vite une conversation où les
protagonistes sont égaux en statuts, or la situation clinique est fondamentalement asymétrique, si elle ne l’est
plus, les risques d’identification adhésive sont importants.
E. L’apport de la pragmatique.
Les outils comme le QUICPASS (mentionné dans le cours précédent) démontrent bien la nécessité de concevoir
des entretiens structurés, l’objet est de déterminer les causes de la souffrance (euh…Ca c’est chacun son idée…),
l’objectif est de ne plus voir le patient (voilà qui est parlé), il ne faut donc pas tomber dans une complaisance
morbide qui fait s’éterniser les thérapies. Il faut s’astreindre à des résultats et pour cela il faut organiser son
cheminement, ne pas se laisser aller à des conversations (forcément) stériles.
III.
L’entretien psychiatrique.
A. Le modèle de la médecine psychiatrique.
Le modèle de la maladie.
Démarche diagnostique Æ Considération thérapeutique.
B. L’évaluation diagnostique.
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Indices sémiologiques et indices sémiologiques discriminants.
Le référentiel nosographique implicite (« grille d’analyse »).
La co-occurrence symptomatique Æ Les classes homogènes syndromiques.
L’entité nosographique : étiologie, étiopathogénie (facteur causal).
Histoire de la maladie/anamnèse.
Il faut repérer le diagnostic possible, procéder par élimination (diagnostic différentiel) grâce à une grille
d’analyse particulière (classification des maladies). Les psychiatres sont dans une logique de chasse aux
renseignements, on peut vraiment dire ici que la théorie guide la pratique. La démarche psychiatrique est très
proche de la démarche médicale en général.
C. Les deux grands types de classifications nosographiques.
1. La classification standard française (1950, 1968).
0 Plan :
Ö Héritage psychiatrique et psychanalytique.
Ö Mécanismes psychopathologiques.
La conception française est dynamique, c’est-à-dire qu’elle appréhende le trouble comme une entité changeante.
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2. La classification anglo−saxonne (DSM et ses versions).
0 Plan :
Ö Analyse statistique (corrélation « sémiologique »).
Ö Conception « athéorique ».
L’analyse statistique anglo-saxonne a été rejeté par un certain nombre de psychiatres (ou antipsychiatres) qui,
pendant la « révolution » des années 1968-1970, ont beaucoup œuvré pour la suppression de la sismothérapie par
exemple (même si elle existe toujours, elle n’est plus utilisée aussi sauvagement).
D. L’entretien clinique semi−dirigé.
1. Critère d’identification objectif.
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Ö I.C.D. 10 (International Identification of Diseases).
Ö D.S.M. IV (Diagnosis Statistical Manual).
Ö Investigation questionnaire.
2. Diminution de présence qualitative, quantitative.
L’entretien psychiatrique est calqué sur le modèle médical, il n’est pas du tout directif. La grille d’analyse
adoptée par le spécialiste est une compréhension possible qui admet tout de même le vécu personnel.
Il correspond en fait à une synthèse des modèles vus précédemment :
1. Dimension individuelle de présence.
2. Quantification des processus.
3. Qualification de ces processus.
E. Enjeux psychopathologiques.
0 Plan :
Ö Situation d’urgence Æ Angoisse (sédatif), troubles aigüs.
Ö Approfondissement diagnostic.
Ö H.D. (Hospitalisation d’Office) ou H.D.T (Hospitalisation à la demande d’un tiers).
F. Repérage différentiel psychopathologie psychiatriques/psychopathologie clinique psychologique.
IV.
La perspective phénoménologique.
A. La phénoménologie clinique.
0 Plan :
Ö La connaissance objective/Expérience subjective phénoménale.
Ö Le problème méthodologique.
Voui mais c’est quoi la phénoménologie ? http://fr.encyclopedia.yahoo.com/articles/ni/ni 864 p0.html
http://psychologiesolution.free.fr/htm/courants.htm
La perspective phénoménologique présente les caractéristiques principales de l’approche rogerrienne, en effet la
subjectivité, l’expérience phénoménale comptent plus que tout.
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Le sujet explique de lui-même ce qu’il ressent, le clinicien peut prendre en compte tout ce que le patient, là aussi
les cliniciens procèdent au cas par cas, il n’y a pas de systématisation (comme dans l’approche stratégique
d’Erikson).
On analyse en premier les faits qui sont propres à la maladie puis comment ces faits particuliers s’articulent avec
la phénoménologique du malade, sa façon d’habiter la maladie.
B. La phénoménologie en psychopathologie.
0 Plan :
Ö Etude de l’expérience subjective des patients.
Ö La phénoménologie de la maladie.
Ö La phénoménologie du malade.
Ö La phénoménologie du clinicien.
Ö Description du phénomène psychopathologique indépendamment de se connaissance :
Æ(« Toute conscience est conscience de quelque chose ». E. Husserl). => Le clinicien a aussi sa façon
d’habiter la maladie.
Notion « d’objet de conscience » (« intentionnalité »). => Amener le patient aune
conscientisation des troubles
Notion « d’ontologie régionale » (catégorisation des hétérogénéités). => Perception
qu’a le patient de sa propre souffrance.
Ö Importance de l’expérience perceptive (surtout la vision).
C. La conscience perceptive.
0 Plan :
Ö Attention exclusive aux vécus Æ « Donation de sens » (Husserl).
Intérêt pour les phénomènes hallucinatoires, attribution de sens lirant, expérience de déréliction.
Ö La conscience du corps propre « le corps phénoménal » (Merleau-ponty).
Corps objet
Corps sujet.
Æ Notion de conscience incarnée.
Ö La conscience du temps (Biswanger) et son altération.
« Les moments temporalisant mélancolique ».
/ LA C TROP ! RESTE UNE SEULE SOLUTION : LIRE UN
BOUQUIN QUI EXPLIQUE MIEUX LE TRUC QUE LUI !!!
La phénoménologique posent ces questions : Est-ce que la maladie est juste une maladie ? Est-ce que les
symptômes que l’on croit être ceux d’une maladie ne sera pas plutôt ceux d’un malaise existentiel vécu plus
brutalement par certains ? La maladie ne pose-t-elle pas les questions philosophiques et existentielles évidentes ?
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Les phénoménologistes pensent qu’au-delà de la vie émotionnelle, il y a pour certains « malades » une
hypersensibilité insupportable qui créée la pathologique, bien souvent ces gens sont les plus créatifs, les plus
sensibles, mais aussi les moins satisfaits des réponses qu’ils ont trouvé à leur questionnement.
Le vécu individuel est donc très important.
D. La conscience de l’autre.
Ö La conscience d’autrui : Notion « d’intersubjectivité constituante ».
« Le déficit d’appréhension d’autrui du maniaque ».
Le sujet ne peut se constituer sans l’autre, la subjectivité est constituante, autrui nous constitue et nous aliène en
même temps. L’autre est nécessaire mais il crée des pathologiques.
Les rapports phénoménologie/psychopathologie.
Ö L’altération schizophrénique (la notion de présence au monde/au monde- H. Maldiney).
Ö La notion de « passabilité » /processus de représentation.
Devinez qu’est-ce qu’il y a en biblio :
Bessoles, P., 1995, Le déjà là de la mort et du sexuel – clinique de l’originaire. Ed.
Théétète.
V.
L’approche cognitive de l’entretien.
A. Introduction.
Processus de traitement de l’information par aptitude et performance de l’esprit.
Définition : « Recherche chez les patients des altérations des performances élémentaires susceptible de rendre
compte des troubles psychopathologiques observables pouvant être rapportées à un dysfonctionnement des
mécanismes mis en jeu dans ces tâches élémentaires ». (B. Pachoud).
Les cognitivistes pensent la psychopathologie selon le modèle des processus cognitifs, ils recherchent chez les
patients des attitudes cognitives élémentaires qui rendent compte des troubles psychopathologiques observables,
ensuite ils espèrent réadapter le patient en remodélisant les processus défectueux. Lorsque la réponse est
désadaptée il suffi de la modifier, en somme les cognitivistes ne se préoccupent pas trop de la genèse du trouble
ou du vécu « phénoménal » du patient, eux ce qui les branchent c’est la mécanique.
Æ Formalisation ou modélisation logicomathématique (paradigme de recherches).
B. Du modèle cognitif aux TCC (Thérapies Cognitivo−Comportementales).
Etude des contenus de pensée associés à un état clinique.
Contrôle ou modifier
Les contenus de pensée
(par exemple : traumatisme)
Apprendre une réponse adaptée
(méthodes d’apprentissage et
du conditionnement).
La première action est donc de contrôler ou de modifier les contenus de pensée. La deuxième action consiste à
aider ç apprendre d’autres réponses par conditionnement renforcé, pour contrôler le contenu de ses propres
pensées. Apprendre à avoir un comportement qui ne soit pas générateur de souffrance.
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3èm partie : Les référentiels théoriques. Cours 2.
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0 Plan :
Ö Rôle de l’activité cognitive sur la réponse émotionnelle à un stimulus donné.
Ö « Biais cognitifs’ : Appréhension déformée de la réalité en raison d’une distorsion des facultés
perceptives ou de raisonnement.
Ö Corrélation entre un trouble psychopathologique/Dysfonctionnement cognitif.
1. Rôle de l’activité cognitive sur la réponse émotionnelle à un stimulus donné.
Les processus cognitifs ont une place importance, si possible, ils contrôlent même les émotions.
2. « Biais cognitifs ».
La psychopathologie est une appréhension déformée de la réalité, le but est donc de restaurer une perception
correcte des choses.
3. Psychopathologie/Dysfonctionnement cognitif.
La maladie est un mauvais apprentissage et une mauvaise perception.
Incidence de l’approche cognitiviste sur l’entretien.
Evaluation quantitative du symptôme (protocole expérimental).
Exemples
Performances attentionnelles
Des patients
Aptitude à la discrimination
perceptive
Performances
mnésique.
Variable Indépendante. L’entretien systémique.
A. La contextualité systémicienne.
0 Plan :
Ö Le modèle de la communication selon G.Bateson.
Ö La notion de lien et double lien (« double bind »).
Ö Les messages primordiaux (école de Palo-Alto, P. Watzlawick).
Apprentissage ( « dentéro-apprentissages » de G. Bateson).
Les messages paradoxaux.
On analyse les liens entre les personnes, on observe ceux qui sont pervertis ou bloqués, lorsque ces liens
subissent des distorsions, la pathologie apparaît. Les systémiciens utilisent beaucoup les injonctions paradoxales
(Erikson) dans les pathologies de la relation intrafamiliale.
B. La contextualité de thérapie familiale.
0 Plan :
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La famille comme « lieu de souffrance ».
La communication inter psychique.
Les protagonistes du système pathogène.
La notion de double inscription ÆLe tiers thérapeute.
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L’entretien clinique
3èm partie : Les référentiels théoriques. Cours 2.
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Reconstruction de la subjectivité dans l’intersubjectivité.
CA VA VRAIMENT EN SE DEGRADANT, SI VOUS VOULEZ DES DETAILS SUR CES APPROCHES,
JE METTRAIS DES NOTES SUPPLEMENTAIRES (DES RECHERCHES) D ICI QUELQUES
SEMAINE, IL FAUDRA SE CONTENTER DES MAIGRES EXPLICATIONS DU PROF EN
ATTENDANT
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