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Maïeutique – Anatomie – La vessie et l’innervation du petit bassin Anatomie Cours 4 – La vessie et l’innervation du petit bassin Pr Parlier-Cuau Schéma 1 : La vessie…………………………………………………………………………………. 2 Schéma 2 : Les parois de la vessie…………………………………………………………….. 4 Schéma 3 : Les fixations de la vessie…………………………………………………………. 6 Schéma 4 : Coupe transversale…………………………………………………………………. 8 Schéma 5 : Coupe frontale de la loge vésicale………………………………………….. 10 Schéma 6 : La vascularisation de la vessie………………………………………………… 12 Schéma 7 : L’innervation du petit bassin………………………………………………….. 14 Schéma 8 : Les différentes loges………………………………………………………………. 16 Ce document est un support de cours datant de l’année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 1 Maïeutique – Anatomie – La vessie et l’innervation du petit bassin Schéma 1 : La vessie (Vues antérieure et postérieure) Haut Avant 8 3 2 1 4 5 10 Haut 2 Gauche 9 12 6 3 11 7 4 Ce document est un support de cours datant de l’année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 2 Maïeutique – Anatomie – La vessie et l’innervation du petit bassin 1. Face supérieure 2. Ligament ombilical = reliquat du Canal de l’Ouraque 3. uretères 4. col vésical 5. urètre 6. trigone vésical 7. urètre ou canal urétral 8. Dôme vésical (partie très extensible) 9. Bas fond caecal 10. Sphincter strié de l'urètre 11. Crête transversale 12. Orifices des uretères La vessie est un organe sous péritonéal. La vessie est intra-pelvienne lorsqu’elle est vide et sus-pubienne si elle est pleine. La vessie peut être sujette à des cystites (infection urinaire) et à des tumeurs bénignes appelées polypes qui peuvent dégénérer en tumeurs malignes mais cela reste très rare. La vessie contient environ 200-300 ml. Certaines pathologies peuvent entraîner un globe vésical et la vessie peut alors contenir jusqu’à 2 ou 3L d’urine. La vessie est un réservoir extensible qui possède 3 faces : Une face supérieure appelée aussi dôme vésical, elle est recouverte de péritoine, c’est la face la plus extensible Une face antéro-supérieure qui repose sur le pubis Une face inférieure appelée aussi trigone vésical en contact avec le vagin et qui reçoit les 2 uretères qui s’abouchent sur cette face La face postérieure (inférieure) est triangulaire avec une base supérieure, elle est le siège de la terminaison des 2 uretères et au sommet inférieur se trouve l’origine de l’urètre. A la partie inférieure de cette face se trouve la jonction entre la vessie et l’urètre aussi appelée col vésical. Elle est peu extensible. La partie supérieure qu’on appelle le bas fond, qui est aussi extensible. Une vessie pleine passe le détroit supérieure et peut aller jusqu’à l’ombilic. Ce document est un support de cours datant de l’année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 3 Maïeutique – Anatomie – La vessie et l’innervation du petit bassin Schéma 2 : Les parois de la vessie Haut (Coupe frontale) Droite 1 2 7 8 3 10 9 6 11 4 12 13 5 15 14 Ce document est un support de cours datant de l’année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 4 Maïeutique – Anatomie – La vessie et l’innervation du petit bassin 1- Séreuse 2- Couche longitudinale 3- Couche circulaire 4- Couche plexiforme 5- Sphincter lisse de la vessie 6- Muqueuse 7- Crête transversale 8- Uretère (emplacement) Abouchement de l'uretère 9- Trigone vésical (zone lisse) 10- Péritoine 11- Diverticule (paroi qui s'ouvre, amincissement, de nombreux diverticules chez les personnes âgées) 12- Epithélium (malpighien) 13- Col vésical 14- Sphincter strié de l'urètre 15- Urètre La séreuse est une enveloppe relativement épaisse recouverte sur le pôle supérieur par du péritoine. La séreuse va se continuer avec l’urètre. Le péritoine forme un cul-de-sac entre la vessie et l’utérus. L’épithélium vésical se prolonge avec l’épithélium urétral. Lors d’une distension chronique de la vessie, de petites excroissances dépassent de la muqueuse : ce sont des diverticules vésicaux. La contraction de la vessie devient moins efficace et il peut rester de l’urine en fin de miction, favorisant ainsi les infections urinaires chroniques. Sur la paroi postérieure, on retrouve le trigone vésical avec les orifices des 2 uretères. Ce trigone vésical comporte une base supérieure et un sommet inférieur. Entre les 2 terminaisons des uretères se situe une crête appelée crête terminale qui est la zone qui unit une portion très fixe non extensible et une portion extensible (bas fond vésical). C’est au niveau du bas fond vésical qu’on retrouve les résidus urinaires Le rein sécrète de l’urine en continu. Ce document est un support de cours datant de l’année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 5 Maïeutique – Anatomie – La vessie et l’innervation du petit bassin Schéma 3 : Les fixations de la vessie Haut Gauche 6 1 2 4 3 5 Ce document est un support de cours datant de l’année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 6 Maïeutique – Anatomie – La vessie et l’innervation du petit bassin 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tractus fibreux (rejoint l'ombilic, reliquat de l'a. ombilicale) Ligament ombilical (canal de l’Ouraque au stade embryonnaire puis se ferme après) A. ombilicale (une des branches collatérales de l'artère iliaque interne) Vessie Aponévrose ombilico-pré vésicale Ombilic La vessie est un organe très fixe, elle est attachée à l’urètre qui lui-même est fixé dans le plancher pelvien. Le trigone est fixe car il est accroché par l’urètre et par les uretères. En revanche le dôme et le bas fond vésicaux sont beaucoup plus mobiles. Le ligament vésico-ombilical appelé aussi ligament ombilical médian est situé sur la ligne médiane. C’est un reliquat embryonnaire qui correspond à l’ouraque embryonnaire (canal fermé). Il relie la vessie à l’ombilic. Les artères ombilicales passent de part et d’autre de la vessie dans la loge vésicale. Ces artères vont ensuite devenir fibreuses et former les ligaments ombilicaux latéraux de part et d’autre du ligament ombilical médian et relient l’ombilic. Le ligament vésico-pubien fixe le col vésical à la vessie. Il ne fait pas partie du périnée. L’aponévrose ombilico-prévésicale se termine sur les lames sacro-recto-génito-pelviennes (SRGP) qui permettent le maintien de la vessie en avant et empêche sa descente. Cette aponévrose est soutenue par les ligaments ombilicaux latéraux. Ce document est un support de cours datant de l’année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 7 Maïeutique – Anatomie – La vessie et l’innervation du petit bassin Schéma 4 : Coupe transversale vue supérieure 1 2 3 18 11 10 9 16 20 12 19 5 4 17 8 13 6 7 14 15 Ce document est un support de cours datant de l’année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 8 Maïeutique – Anatomie – La vessie et l’innervation du petit bassin 1. Symphyse pubienne 2. Plexus veineux de Santorini 3. m. obturateur interne 4. Os iliaque / Foramen obturé 5. Uretère 6. m. piriforme = m. pyramidal 7. Sacrum 8. Rectum 9. Vagin 10. Vessie 11. a. ombilicale 12. a. utérine 13. a. rectale inférieure 14. paramètre 15. lame sacro-recto-génito-pubienne 16. Artère iliaque interne 17. Plexus hypogastrique 18. Espace rétro-pubien = espace de retzius 19. Aponévrose pré-ombilico-vésicale 20. Lames transversales Le muscle piriforme s’insère autour des trous sacrés S1, S2 et S3 et se termine sur le grand trochanter. Les lames SRGP viennent se confondre avec les paramètres dans la loge vésicale. L’uretère passe latéralement par rapport au rectum, au vagin et au col de l’utérus, traverse la lame SRGP pour venir ensuite s’aboucher à la face postérieure de la vessie dans le trigone vésical. La lame pré-sacrée sépare le sacrum de l’espace pré-sacré dans lequel se trouvent les structures nerveuses et vasculaires du sacrum. Ce document est un support de cours datant de l’année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 9 Maïeutique – Anatomie – La vessie et l’innervation du petit bassin Schéma 5 : Coupe frontale de la loge vésicale 13 1 14 15 4 2 16 3 5 17 18 6 12 19 11 8 7 10 9 Ce document est un support de cours datant de l’année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 10 Maïeutique – Anatomie – La vessie et l’innervation du petit bassin 1. Péritoine 2. Vessie 3. Lame sacro-recto-génito-(vésico)-pubienne 4. Os iliaque 5. m. obturateur interne 6. branche ischio pubienne 7. m. élevator de l’anus 8. périnée 9. grande lèvre 10. petite lèvre 11. sphincter de l’urètre 12. aponévrose périnéale 13. Nerf fémoral 14. Muscle psoas-iliaque 15. Artère et veine iliaques externes 16. Artères ombilicales 17. Artères vésicales 18. Vaisseaux pudendaux 19. Aponévrose profonde du périnée La vessie ne dépasse pas le détroit supérieur. Le muscle psoas est composé de 2 faisceaux : le premier s’insère sur l’os iliaque et le second s’insère sur les processus transverses des vertèbres lombaires. Le périnée forme à hauteur de l’urètre le sphincter strié de l’urètre. Dans le plan sagittal, on retrouve les lames SRGP qui séparent latéralement la loge vésicale. Les lames SRGP sont des lames porte-vaisseaux. C’est également dans cette région qu’on trouve le plexus hypogastrique qui vascularise tous les organes pelviens. Lorsqu’elle est vide la vessie ne va pas dépasser le détroit supérieur. Les uretères sont rétro périnéale. Les reins sont des organes extra périnéaux Ce document est un support de cours datant de l’année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 11 Maïeutique – Anatomie – La vessie et l’innervation du petit bassin Schéma 6 : La vascularisation de la vessie (vue latérale) 13 12 2 1 14 9 3 15 4 8 16 10 11 17 5 7 6 Ce document est un support de cours datant de l’année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 12 Maïeutique – Anatomie – La vessie et l’innervation du petit bassin 1. a. iliaque externe 2. uretère pelvien 3. ganglion (lympho-noeud) iliaque interne 4. ganglion (lympho-nœud) pré sacré 5. v. pudendale 6. a. pudendale 7. a. utérine (se divise en a. cervicovésicales et a. vésico-vaginales) 8. a. ombilicale 9. canal de l’Ouraque 10. Tractus fibreux 11. plexus veineux de Santorini (rétro pubien) 12. Aorte 13. Veine cave inférieure 14. Artère et veine iliaques internes 15. Tronc postérieur 16. Tronc antérieur 17. Lympho-nœud antérieur L’artère ombilicale est paire et symétrique, elle chemine dans les lames SRGP et vient vasculariser la partie latérale et supérieure de la vessie pour ensuite s’atrophier, devenir fibreuse et enfin rejoindre l’ombilic. Le nœud lymphatique (en orange) au niveau du plexus veineux de Santorini est le nœud du creux inguinal Après avoir croisé l’uretère dans le paramètre, l’artère utérine donne naissance les artères vésico-vaginales et les artères cervico-vaginales. Les artères vésico-vaginales sont des branches de l’artère utérine. Elles vascularisent une partie de la vessie. L’artère pudendale (honteuse interne) quitte la région pelvienne en passant sous le muscle piriforme avec le nerf sciatique, elle a un court trajet dans la région fessière pour pénétrer de nouveau dans le périnée. Elle donne des rameaux qui vascularisent la partie inférieure de la vessie. L’artère pudendale vascularise tout le périnée. Le drainage veineux est composé de 2 courants : - Un courant inférieur : il se draine dans le courant pudendal - Un courant supérieur : il se draine dans les veines utérines (après avoir été rejoint par les veines vésico-vaginales) puis dans la veine iliaque interne L’espace rétro-pubien contient un volumineux plexus appelé plexus de Santorini (ou plexus rétro-pubien). Il draine essentiellement la face antérieure de la vessie et se draine dans la veine pudendale interne qui elle-même se jette dans la veine iliaque interne. Le drainage lymphatique se compose de 3 courants : - Le courant antérieur : drainage lymphatique dans les plexus rétro-pubiens qui euxmêmes se drainent dans les ganglions inguinaux superficiels - Le courant latéral : drainage lymphatique le long des veines et des artères utérines et relais sur les artères iliaques interne et externe puis ganglions lombo-aortiques - Le courant médial : drainage lymphatique dans les lames SRGP puis relais pré-sacrés Ce document est un support de cours datant de l’année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 13 Maïeutique – Anatomie – La vessie et l’innervation du petit bassin Haut Schéma 7 : L’innervation du petit bassin Droite 12 1 13 14 15 16 3 4 19 17 9 5 11 18 Ce document est un support de cours datant de l’année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 14 Maïeutique – Anatomie – La vessie et l’innervation du petit bassin 1. Ganglions sympathiques lombaires 2. n. splanchniques lombaires (innerve les viscères) 3. promontoire 4. sacrum 5. chaine pré sacrée 6. ganglion hypogastrique inférieur 7. fibre para sympathique sacrée 8. n. sciatique 9. plexus sacré (ou honteux) 10. Pas dessiné L’innervation est sous la dépendance du plexus hypogastrique qui est le centre végétatif du petit bassin, il chemine dans la lame SRGP. On distingue le système sympathique et le système parasympathique. Système sympathique : - 11. n. pudendal 12. vertèbre L2 13. Aorte abdominale 14. Ganglion hypogastrique supérieur 15. Artères iliaques primitives 16. Nerf hypogastrique droit et gauche 17. Nerfs pré-sacrés ou splanchniques sacrés 18. Nerfs érecteurs ou splanchniques pelviens parasympathiques 19. Ganglion sympathique sacré Sur toute la hauteur du rachis et du sacrum, à chaque étage, des filets nerveux descendent pour constituer le plexus sympathique. A chaque étage, un ganglion latéro-vertébral fais le relai depuis l’étage cervical jusqu’à l’étage sacré. A l’étage sacré, des rameaux nerveux se détachent des ganglions sympathiques et se jettent dans le plexus hypogastrique qui se trouve dans l’épaisseur de la lame SRGP. Les ganglions sympathiques lombaires et sacrés se jettent dans le plexus hypogastrique. Il existe des relais pré-sacrés sur la ligne médiane qui reçoivent des rameaux sympathiques. Des filets nerveux émergent de ces ganglions pré-sacrés et viennent également se jeter dans le plexus hypogastrique. Système parasympathique : - A chaque étage, des nerfs sacrés émergent à partir des foramen sacrés S2-S3-S4 et viennent également se jeter dans le plexus hypogastrique. Le plexus hypogastrique est donc composé à la fois de fibres sympathiques (issues des ganglions lombaires et sacrés, des rameaux sympathiques des ganglions pré-sacrés) et de fibres parasympathiques (issues des racines médullaires S2-S3 et S4). Il chemine dans la SRGP. Des rameaux viscéraux issus du plexus hypogastrique innervent tous les viscères (le rectum, le vagin, l’utérus, la vessie) mais aussi le périnée. Les racines L5 et S1 participent à la formation du nerf sciatique qui va innerver le membre inférieur. Les racines S2-S3 et S4 forment le nerf pudendal impliqué dans l’érection chez l’homme. Les racines S2-S3 sont des racines motrices. Ce document est un support de cours datant de l’année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 15 Maïeutique – Anatomie – La vessie et l’innervation du petit bassin Schéma 8 : Les différentes loges (à connaître absolument) Haut Avant 24 5 23 20 19 22 1 17 21 18 6 12 9 10 2 16 15 4 7 14 11 13 8 3 Ce document est un support de cours datant de l’année 2013-2014 disponible sur www.tsp7.net 16 Maïeutique – Anatomie – La vessie et l’innervation du petit bassin 1. 2. 3. 4. 5. 6. Aponévrose pré sacrée Ligament ano-coccygien sphincter strié de l’anus canal anal cavité abdominale = cavité péritonéale cul de sac recto-vaginal = cul de sac de Douglas 7. centre tendineux du périnée 8. sphincter strié de l’urètre 9. vagin 10. lame fibreuse 11. lame fibreuse 12. vessie 13. aponévrose du périnée 14. clitoris 15. ligament suspenseur du clitoris 16. ligament pubo-vésical 17. m. grand droit 18. plexus antérieur de Santorini 19. Ligament ombilico-prévésicale 20. canal de l’Ouraque/Ligament ombilical 21. cul de sac vésico-vaginal 22. péritoine 23. anses grêles 24. péritoine viscéral Le sphincter strié est un muscle dont le commandement est volontaire alors que celui d’un sphincter lisse est involontaire. Le périnée se termine en arrière sur le sacrum et en avant sur le pubis. Le péritoine recouvre le dôme vésical. Il existe un cul-de-sac entre la vessie et l’utérus qu’il va venir recouvrir, et un second cul-de-sac entre la loge génitale et le rectum qui est en partie recouvert par le péritoine. Des lames tendineuses sont tendues entre la vessie et le vagin d’une part et entre le vagin et le rectum de l’autre. La première se termine sur le périnée et la seconde sur son centre tendineux. Elles délimitent 3 loges : - La loge vésicale en avant - La loge génitale médiane - La loge rectale en arrière L’uretère naît du rein à hauteur de L1, quand il passe le détroit supérieur, il est toujours collé contre la paroi, il croise l’artère ombilicale puis les vaisseaux iliaques internes et passe sur le bord latéral du rectum puis sur le bord latéral du col utérin, le fornyx et traverse ensuite la lame SRGP pour s’aboucher dans la vessie (il est alors sous-péritonéal). La vessie est en rapport dans sa partie supérieure avec l’utérus, et, par l’intermédiaire du péritoine avec les structures digestives, en particulier les anses grêles entourées par le mésentère (partie du péritoine viscéral). L’uretère possède un sphincter lisse au niveau de son abouchement vésical, alors que l’urètre possède quant à lui un sphincter strié. Le sphincter strié est un manchon musculaire qui s’insère en arrière sur le centre tendineux du périnée et ceinture également le vagin. Avertissement: ce document support de datant de l’année 2013-2014. Seul le cours dispensésur en amphithéâtre fait foi pour Ce document estestununsupport decours cours datant de l’année 2013-2014 disponible www.tsp7.net 17le concours.
