Cancer de la vessie avril 2010 - Santé

Référentiel « tumeurs urothéliales de vessie » - avril 2010 1
REFERENTIEL « tumeurs urothéliales de vessie »
Mise à jour du 21/04/2010
Médecins responsables : Dr BERGER Julien, Dr FALKOWSKI Sabrina, Dr DESCAZEAUD Aurélien
Membres du groupe de travail :
Dr ASSAF William Chirurgien urologue (CH de Brive – urologie)
Dr BAHLOUL Atef Interne (CH de Tulle – urologie)
Dr BERGER Julien Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie)
Dr BOUHLEL Abdelkader Chirurgien urologue (CH de Saint-Junien – urologie)
Dr BRAKBI Yannis Interne (CHU de Limoges – urologie)
Dr CENTI Joachim Interne (CHU de Limoges – urologie)
Pr CLAVERE Pierre Radiothérapeute (CHU de Limoges – radiothérapie)
Pr COLOMBEAU Pierre Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie)
Dr DESCAZEAUD Aurélien Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie)
Pr DUMAS Jean-Philippe Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie)
Dr FALKOWSKI Sabrina Médecin généraliste (CHU de Limoges – oncologie médicale)
Dr GASNIER Olivier Médecin généraliste (CHU de Limoges – oncologie médicale)
Dr GENET Dominique Oncologue médical (Clinique Chénieux de Limoges –
oncologie médicale)
Dr LIARD-MEILLON Marie-Elisabeth Anatomo-pathologiste (Brive)
Dr MARTIN Jean Oncologue médical (CHU de Limoges – oncologie médicale)
Dr NABOLSI Samer Chirurgien urologue (CH de Tulle – urologie)
Dr ROMAIN Julie Interne (CH de Brive – urologie)
Pr TUBIANA-MATHIEU Nicole Oncologue médical (CHU de Limoges – oncologie médicale)
Membres du groupe de relecture :
Dr BERGER Julien Chirurgien urologue (CHU de Limoges – urologie)
Dr FALKOWSKI Sabrina Médecin généraliste (CHU de Limoges – oncologie médicale)
Dr GENET Dominique Oncologue médical (Clinique Chénieux de Limoges –
oncologie médicale)
Liste de diffusion :
- envoi par mail à tous les membres de la section de cancérologie urologique + internes
- mise en ligne sur le site Internet du réseau à l’adresse suivante :
www.sante-limousin.fr/professionnels/reseaux-de-sante/Oncolim/referentiels-et-recommandations
Espace « professionnels de santé », dossier « référentiels et recommandations »

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FACTEURS DE RISQUE
 Tabac, goudron, amines aromatiques (imprimeries, peintures industrielles), suie et dérivés de
combustion du charbon (hydrocarbure polyclinique). [1,2]
FACTEURS PRONOSTIC ET NOMOGRAMME [2]
 Classification TNM (annexe 1).
 Histologie : grade, présence de Cis.
 Groupes à risque de récidive pour les tumeurs urothéliales non envahissant le muscle [6].
Faible risque
Ta unique
Bas grade
Diamètre < 3 cm
Non récidivant à 3 mois
Risque intermédiaire Ta ou bas grade multifocal et/ou récidivant
T1 bas grade
Haut risque
Ta haut grade
T1 récidivant
T1 haut grade
Cis
 Facteurs de mauvais pronostic au stade métastatique : indice de Karnovsky < 80% et métastases
viscérales (poumon, foie, os). [21]
 Aucun marqueur pronostic moléculaire n’est recommandé en pratique courante.
DIAGNOSTIC [6] (annexe 5)
 Bandelette urinaire ou ECBU.
 Cytologie urinaire : faible sensibilité mais examen de référence.
 Cystoscopie : nombre, taille, topographie, aspect des polypes et de la muqueuse.
Non obligatoire si suspicion de tumeur à la cytologie ou à l’imagerie. [7]
Un schéma topographique des lésions à chaque cystoscopie est utile (annexe 6).
 Echographie : optionnelle (sensibilité 61 à 84 %)
BILAN PRE-THERAPEUTIQUE (annexe 5)
 Tumeur non envahissant le muscle :
Uroscanner : meilleure sensibilité que l’UIV pour l’analyse des voies excrétrices et de la vessie.
Recommandé pour une tumeur à haut risque ou risque intermédiaire ou à implantation orificielle.
 Tumeur envahissant le muscle :
- Uroscanner [8]
- TDM thoracique (plus sensible que la radio pulmonaire).
- Eventuellement, IRM plus performante que scanner pour préciser stade >T3 et explorer la cavité
pelvienne.
- En cas de symptômes :
Douleur osseuse : scintigraphie osseuse
Signe neurologique : TDM cérébral
Pas d’indication de PET FDG-CT
[6]

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 Biologie :
Hb, créatininémie, phosphatase alcaline, VS ou CRP et LDH (si métastases).
 Marqueurs urinaires :
Pas de consensus sur leur réalisation en routine : BPTA, Track, NMP22, Accu Dx, uCyt+, Urovision.
RESECTION ENDOSCOPIQUE
 Doit être complète et atteindre la musculeuse vésicale.
 Si la résection intéresse un orifice urétéral il faut éviter la coagulation et laisser une sonde JJ.
 Une nouvelle résection doit être réalisée si :
- 1
ère
résection incomplète,
- muscle non vu sur la 1
ère
résection (sauf si tumeur pTa bas grade),
- tumeur pT1 haut grade : nouvelle résection dans la zone réséquée pour s’assurer de l’absence de
tumeur envahissant le muscle même si le muscle était vu sur la 1
ère
résection (risque de sous-
stadification de 10% [9] )
 La 2ème cystoscopie doit se faire dans l’idéal 1 mois après la 1ère résection.
 Faire une cartographie vésicale et préciser notamment l’existence de Cis associé
 Intérêt de l’héxaminolévlinate (Hexvix®)
Utilisation possible si le matériel est disponible dans le centre où le patient est traité.
Indication :
- tumeurs multifocales - pT1 haut grade
- tumeur > 3 cm - tumeurs récidivantes
- ATCD de Cis
But :
Améliorer la détection des tumeurs et mieux apprécier leurs extensions. Les taux rapportés de
détection supplémentaire sont de 30% pour les tumeurs non envahissant le muscle et de 67% pour les
Cis, par rapport à la lumière blanche standard [10].
ANATOMOPATHOLOGIE
 Compte-rendu histologique standardisé proposé par l’AFU pour les RTUV (annexe 2) et cystectomie
(annexe 3).
 Classification OMS 2004 remplace la classification OMS 1973
OMS
1973
Papill
ome
Carcinome
G1
Carcinome G2 Carcinome
G3
OMS
2004
Papill
ome
Carcinome
de bas grade
ou LMP
Carcinome de
bas ou de
haut grade
Carcinome
de haut
grade
 Classification TNM 2002 (annexe 1)

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INSTILLATIONS ENDO-VESICALES [6]
 Mitomycine
Modalité [11] :
- pH urinaire > 6.
- bicarbonate de Na
+
650 à 1300 mg la veille et le matin.
- 40 mg dans 20 cc de sérum. Purger la sonde avec de l’air.
- Durée de l’instillation 1 à 2 heures.
- Réduction de la diurèse dans les 8 heures après l’instillation.
- Surveillance 4 heures.
- Vider les urines dans les toilettes et verser 200 mL d’eau de javel.
Schéma thérapeutique :
- IPOP : instillation post-opératoire précoce dans les 24 heures après la résection. Possible si la résection est
peu profonde et en l’absence d’hématurie macroscopique.
- Schéma d’entretien : 6 à 8 séances d’instillations hebdomadaires de 40 mg de mitomycine.
Sujet âgé : pas de diminution de dose nécessaire.
 BCG
Modalité [13] :
- Urines stériles (ECBU 4 jours avant).
- Débuter les instillations 3 semaines au moins après la résection.
- Oflocet 400 mg : 2 heures après l’instillation. Améliore la tolérance à la BCGthérapie.
- Bilan avant d’initier un traitement par BCGthérapie : NFS, ionogramme sanguin, urée, créatinémie,
ASAT, ALAT, bilirubine libre et conjuguée, phosphatase alcaline, gamma GT, radiographie pulmonaire de
face, PSA
T
chez l’homme.
- Bilan avant chaque instillation : ECBU 4 jours avant, évaluation des effets secondaires du traitement
précédent.
Schéma thérapeutique [6] :
- Dose de 81 mg par instillation (traitement d’attaque).
- 6 instillations hebdomadaires.
- Entretien par 3 instillations hebdomadaires à 6, 12, 18, 24, 30 et 36 mois.
- Autres possibilités (ex : instillations mensuelles pendant 12 mois).
- Demi-dose en cas de mauvaise tolérance.
Sujet âgé : demi-dose possible pour améliorer la tolérance.
Contre-indication à la BCGthérapie :
- Traitement immuno-supresseur.
- Tuberculose active.
- Fièvre inexpliquée.
- Vessie radique.
- Réaction systémique au BCG.
Effets indésirables [6] : (annexe 4)
Traitement des effets indésirables :
Classe I et II pas d’hospitalisation, traitement symptomatique.
Classe III A hospitalisation + AINS + Oflocet pendant 7 jours.
isoniazide + rifampicine + corticoïde ou Oflocet + corticoïde.

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Classe III B cystite plus de 7 jours.
pas d’hospitalisation + AINS + Oflocet pendant 7 jours.
en cas d’échec, isoniazide + rifampicine + corticoïde ou Oflocet + corticoïde
jusqu’à rémission des signes.
discuter réduction des doses ou arrêt BCG.
Classe III B (infections des
OGE et pyélonéphrites)
hospitalisation + arrêt définitif du BCG.
rifampicine pendant 3 mois (+ ethambutol si pyélonéphrite).
Classe IV hospitalisation + arrêt définitif du BCG.
isoniazide + rifampicine + ethambutol + corticoïde.
TRAITEMENTS DES TUMEURS NON ENVAHISSANT LE MUSCLE (75%) (annexes 7 et 8)
60 à 70% vont récidiver.
10 à 20% vont progresser vers une tumeur envahissant le muscle.
 Faible risque [14] :
- Résection complète puis éventuellement IPOP.
 Risque intermédiaire :
- Résection complète puis 6 à 8 instillations hebdomadaires de mitomycine 40 mg.
- BCG
T
peut être proposée mais n’a pas montré de supériorité dans cette indication.
 Haut risque [15] :
- Résection complète avec deuxième résection puis à 3 ou 4 semaines, instillations de BCG.
Traitement d’entretien si possible.
- Echec du BCG [16,17]
Critères : tumeurs envahissant le muscle, tumeurs n’envahissant pas le muscle (pT1 haut risque, Cis)
dans les 6 premiers mois post BCG.
Traitement de 2
ème
ligne : cystectomie (recommandée), mitomycine (optionnelle)
 Indication de RTUV avant immunothérapie par BCG :
- Résection incomplète.
- Absence de muscle sur le prélèvement.
- Tumeur multifocale.
- Tumeur papillaire pT1 de haut grade ou présence de Cis.
 En cas de Cis :
- Biopsies à 3 mois conseillées.
SURVEILLANCE DES TUMEURS NON ENVAHISSANT LE MUSCLE [6] (annexes 7 et 8)
 Faible risque :
- Cystoscopie à 3 mois puis à 6 mois, à 12 mois et une fois par an pendant au moins 10 ans.
 Risque intermédiaire :
- Cystoscopie + cytologie urinaire à 3 mois puis à 6 mois puis à 12 mois et une fois par an pendant au
moins 15 ans.
- Si cytologie urinaire positive et cystoscopie normale : faire un uroscanner.
 Haut risque :
- Cystoscopie + cytologie urinaire tous les 3 mois pendant 1 an puis tous les 6 mois la 2ème année puis
tous les ans pendant au moins 15 ans et un uroscanner tous les 2 ans.
Sujet âgé : la surveillance est à adapter en fonction de l’espérance de vie et des co-morbidités du patient.
Arrêt des facteurs de risque dans tous les cas.