Communication N° 113 - DÉCEMBRE 2011 Infirmière Le journal de l’infirmière libérale Avenant n°3 : La coordination enfin reconnue ! DOSSIER : NOMENCLATURE Deux majorations pour valoriser l’activité infirmière Som mai re infos syndicales & professionnelles Avenant n°3 : DE BELLES AVANCÉES 04 APPLICAbles au… 27 mai 2012 ! Infirmier : Reconstruction 06 Ordre en cours… malgré les lâchages ! 07 Bientôt un avenant n°4 Taxe sur feuilles de soins : d’actes : 09 Transferts C’est devenu une réalité ! infirmiers : 12 FNEHAD-syndicats Sérieux rififi entre les partenaires d’hier Intersyndicale en interpro : Tous unis autour de « Coordination Santé Proximité » d o s s i e r : 13 Nomenclature En route pour le changement ! MCI : 14 MAU, Deux nouvelles majorations pour valoriser l’activité infirmière mode d’emploi : 16 Cotation, Exemples concrets avec la future nomenclature… i n f o s g é n é r a l e s Sociale : Deux projets de loi de 18 Sécurité financement en 3 mois… Quand les Caisses coordonnent 19 PRADO : les sorties d’hôpital… Dossier Médical Personnel : Le carnet de santé nouvelle formule est né ! infos juridiques et pratiques sociales : vers une 21 Cotisations nouvelle négo avec l’Assurance Maladie ? Communication Infirmière, édité par Edisniil (01 55 28 35 85) - ISSN 1156-6426Dépôt légal à parution - Directeur de la publication : Annick Touba - Conception rédactionnelle et réalisation : Emmanuelle Fradet - Conception artistique et réalisation : Fabrice Touba - Tirage : 53000 exemplaires - Impression : SIEP à Bois-le-Roi (77) - Routage : Emissaires à Villeneuve StGeorges (94) - Contact régie publicitaire : Yorham Bouskila chez Inter Publi, 55 rue Thiers, 92513 Boulogne-Billancourt (01 61 30 16 60 ; [email protected]). é d i t o Annick Touba Présidente nationale Sniil 2012, ANNEE… ... d’avancées ou de tous les dangers ? Le moral des Français ? Au plus bas : 83% d’entre eux se déclarent peu confiants dans l’avenir, tandis que 16% sont optimistes1. Il faut dire que les nouvelles ne sont pas rassurantes : avec une crise financière qui dure, un chômage en hausse, et des menaces sur le fameux triple A de la France. Côté politique, rien non plus pour se rassurer : car 2012 est une année riche en élections. Autrement dit en incertitudes… Pour autant, cette année qui s’annonce sera-t-elle celle de tous les dangers ? Ou, au contraire, permettra-t-elle de progresser ? Pour la profession infirmière libérale, le constat est déjà là : 2012 sera bénéfique. Avec la prise en compte (et surtout la rémunération) pour la première fois de la coordination dans la Convention grâce à l’avenant n°3 qui s’appliquera le 27 mai (cf. article pp. 4-5). Mais aussi avec le début de la dématérialisation : ou tout du moins des expérimentations qui mèneront, in fine, à la fin des envois postaux d’ordonnances, de demandes d’entente préalable et de tout le reste... Bref, de toutes ces paperasseries et tracasseries administratives qui font perdre un temps fou ! Et puis 2012 sera également l’année de l’installation du Dossier Médical Personnel : un document qui facilitera la vie des infirmières libérales, puisque permettant l’accès à l’information…celle qui, bien souvent, manque lorsque les patients sortent de l’hôpital ! Sans oublier, bien sûr, 2012-année de la coopération interprofessionnelle : avec la mise en place de nouveaux protocoles permettant le transfert d’actes entre professionnels de santé. Encore très limités dans leur nombre (cinq seulement !), ces protocoles, longs et difficiles à rédiger, permettront à la profession infirmière d’être mieux reconnue. Et, enfin !, de rendre légales certaines pratiques devenues quotidiennes… Alors, au final, 2012… année d’avancées ou de tous les dangers ? Sans doute les deux. Mais est-ce une raison pour laisser la peur de la nouveauté guider son action ? Ce serait le pire des scénarii. Que suit déjà le Centre National des Professions de Santé, structure regroupant plusieurs syndicats, dont trois d’infirmiers libéraux. Par peur d’un éventuel changement de périmètre d’activité des professions de santé libérales, le CNPS exige en effet le gel des protocoles permettant les transferts d’actes. Avançant, pour ce faire, des arguments fallacieux. Une situation que déplore le Sniil. Qui, lui, préfère agir. Avec prudence, certes. Mais aussi avec détermination. Car c’est ainsi que l’on progresse pour l’avenir et la pérennité du mode d’exercice libéral. Bonne année à toutes et tous ! (1) Sondage BVA sur le moral des Français réalisé en ligne auprès de 1.405 personnes, les 24 et 25 novembre, auprès d’un échantillon représentatif de la population française âgée de 15 ans et plus. Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011 3 infos syndicales & professionnelles Avenant n°3 : De belles avancées applicables au… 27 mai 2012 ! Reconnaissance du travail de coordination et meilleure valorisation de l’acte isolé contre pérennisation et extension pour cinq ans de la régulation démographique infirmière : l’heure est au donnant-donnant ! Seul problème : le délai de mise en application sera bien long… Niveau de dotation des bassins de vie ou pseudo-cantons en infirmiers libéraux et SSIAD en 2010. Carte encore en cours d’évolution Zone sur dotées sans doute facile d’obtenir des aides incitatives à l’installation en Limousin, Poitou-Charentes, Auvergne et Champagne-Ardenne (comptant respectivement 29,6%, 25,6%, 24,3% et 20,2% de zones géographiques « très sous-dotées ») ; alors que s’installer sera désormais très difficile en Languedoc-Roussillon (dont 59,8% des zones géographiques devraient être classées « sur-dotées ») ; PACA (41%) ; Midi-Pyrénées (32,8%) ; et Rhône-Alpes (24,2%). Reste que dans ces régions-là, les infirmières libérales ne seront pas les seules visées puisque le même principe sera appliqué aux SSIAD. Ou plutôt, prévoit l’avenant n°3, « dans le cas où aurait lieu dans une zone sur-dotée la création d’un SSIAD ou l’extension d’un SSIAD existant »… « le dispositif de régulation ne s’appliquerait plus dans la zone concernée ». Face à cette mesure, les organismes gestionnaires de SSIAD ont donc protesté… tout comme d’ailleurs la FNEHAD (Fédération Nationale des Etablissements d’Hospitalisation à Domicile). Qui, elle, a rugi contre la décision, inscrite également dans l’avenant n°3, de rendre cohérent le développement des HAD « avec le dispositif de régulation des Idels ». Zones très dotées Zones présentant une offre de soins intermédiaire Zones sous dotées Zones très sous dotées Incitations et restrictions à l’installation : ce qui a été signé Zone sans aucun infirmier libéral A ugmentation de l’IFD à 2,50€, mais aussi, évolution historique de la nomenclature (cf. dossier pp. 13-16) : conclu en juin, mais signé officiellement le 24 septembre 2011, l’avenant n°3 à la convention nationale des infirmières fera date. Avec, enfin !, une vraie reconnaissance par l’Uncam de certains pans de l’activité infirmière libérale. Et la valorisation qui va avec… Ainsi, la réalisation d’acte isolé et la coordination des soins ont désormais toute leur place au sein de la nomenclature. Qui accueillera deux nouvelles majorations : MAU (pour Majoration Acte Unique) qui s’appliquera aux prélèvements sanguins ou injections effectués en cabinet ou à domicile ; et MCI (pour Majoration de Coordination Infirmière), réservée pour l’heure au travail de coordination effectué auprès des seuls patients en soins palliatifs ou nécessitant des pansements lourds et complexes. Mais ce n’est pas fini ! Car l’avenant n°3 prévoit aussi de réviser la nomenclature en ce qui concerne les perfusions. Et de développer de nouveaux rôles infirmiers : accompagnement du retour à domicile en chirurgie4 orthopédique ; accompagnement et suivi à domicile des insuffisants cardiaques… Enfin, un groupe de travail sera bientôt mis en place, chargé d’examiner les « conditions de prise en charge des patients atteints de pathologies psychiatriques ». En contrepartie de ces avancées, portées notamment par le Sniil (cf. Communication Infirmière n°112), l’Uncam a, évidemment, négocié ce qui lui tenait à cœur : la pérennisation pour une durée de cinq ans de la régulation démographique infirmière. Avec extension non-négligeable de son périmètre d’application : ainsi, 304 des 3043 zones géographiques du territoire métropolitain (soit 10% au lieu de 5% dans l’avenant n°1) seront qualifiées de « très sous-dotées » ; tandis que la liberté d’installation sera largement restreinte dans 464 zones dites « sur-dotées » (soit 15% des zones géographiques métropolitaines contre 7% dans l’avenant n°1). Sur le terrain, quelles en seront les répercussions ? Diverses évidemment car dépendantes de l’offre de soins infirmiers déjà existante. Il sera, par exemple, Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011 Dans les zones « très sous-dotées », les infirmières libérales se verront proposer le « contrat incitatif infirmier », option conventionnelle facultative à adhésion individuelle d’une durée de 3 ans. Conditions à remplir : exercer en groupe ou exercer en individuel avec recours à une infirmière remplaçante ; réaliser 2/3 de son activité auprès de patients résidant dans la zone ; télétransmettre à 80% de son activité ; réaliser la vaccination antigrippale. Avantages alors possibles : participation de l’Assurance Maladie à des investissements professionnels à hauteur de 3000€/an pendant 3 ans ; ainsi qu’aux cotisations Urssaf. En zone sur-dotée, les mesures de restriction concerneront uniquement les futures installations. Pour y parvenir, une condition devra être remplie : qu’une infirmière de la même zone cesse définitivement son activité. A ce moment-là, l’infirmière postulante devra adresser sa demande de conventionnement à la CPAM qui, après avis de la Commission Paritaire Départementale, acceptera ou non. En cas de désaccord entre CPAM et CPD, puis entre CPAM et Commission Paritaire Nationale, la décision finale appartiendra au seul directeur général de l’UNCAM. Une application prévue… au 27 mai 2012 seulement ! L’avenant n°3, dont le protocole d’accord a été signé le 24 juin 2011, ne s’appliquera, dans le meilleur des cas, qu’à partir du 27 mai 2012. En cause : un processus de mise en œuvre très lourd… Ainsi, trois mois se sont déjà écoulés entre la signature du protocole d’accord et celle de l’avenant n°3, effective au 24 septembre 2011. Pourquoi ? Parce que deux conditions devaient être remplies : obtenir les approbations de Xavier Bertrand, ministre de la Santé, ET de Roselyne Bachelot, pour la solidarité et la cohésion sociale ; puis définir par arrêté ministériel les zones géographiques concernées par les nouvelles mesures de régulation démographique infirmière. Puis vinrent les autres étapes. D’abord, attendre le délai légal de rétractation des signataires (un mois). Puis, patienter trois semaines pour récupérer les signatures officielles des deux Ministres Xavier Bertrand (pour la Santé) et Valérie Pécresse (pour le Budget), ; enfin, attendre de nouveau jusqu’à ce que les deux textes paraissent au Journal Officiel. Ce qui nous a mené au 26 novembre 2011… De là, s’enchaîne la troisième étape, dite de mise en place des « stabilisateurs économiques ». De quoi s’agit-il ? D’attendre encore six mois. Soit, donc, le 27 mai 2012. En espérant que pendant cette période, le seuil d’alerte de la Sécurité Sociale ne soit pas franchi ! Sinon, nouvelle galère… car report au 1er janvier suivant pour la mise en application de l’avenant n°3 ! La conjoncture actuelle avec croissance de l’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie en soins de ville ramenée à +2%, risque de dévalorisation de la note financière de la France et pérennisation de la crise permettra-t-elle de franchir ce pas ? L’avenir le dira. En tout cas, du côté de l’Assurance Maladie on l’assure… Parfaitement équilibré, l’avenant n°3 ne devrait, pourtant, pas être appliqué dans le meilleur des cas avant… le 27 mai 2012 (cf. encadré). Le Sniil, premier syndicat infirmier libéral, le regrette. Mais trouve encore plus désolant le manque de considération des autres syndicats vis-à-vis de la profession infirmière libérale pendant toutes ces négociations. Avec, par exemple, une Fni qui s’est déclarée prête à signer avant même d’avoir obtenu des avancées concrètes1 et une Onsil qui n’a jamais rien proposé… (1) Cf. Les Echos du jeudi 23 juin 2011 : « La Fédération Nationale des Infirmiers est prête à signer « à condition que l’assurance maladie corrige certains dysfonctionnements de l’accord précédent » précise son président, Philippe Tisserand. Le Sniil est plus réservé. « Tout dépendra de la contrepartie qui nous est proposée pour améliorer une grille des tarifs totalement obsolète » explique sa présidente, Annick Touba ». Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011 5 infos syndicales & professionnelles Ordre Infirmier Taxe sur feuilles de soins : Après des départs en série au sein de l’Ordre, dont celui de la Présidente Dominique Le Bœuf, l’instance poursuit sa restructuration. Le cap des 110 000 inscrits approche ! Le principe de sanction appliqué à tout professionnel de santé qui ne télétransmet pas est devenu réalité. Le Sniil a obtenu de l’Uncam de négocier… Reconstruction en cours… malgré les lâchages ! Bientôt un avenant n°4 peu à peu. Le tout sans, évidemment, se poser de questions sur leur propre part de responsabilité dans la mise à mal de l’institution. Car n’oublions pas qu’à eux trois, ces syndicats comptaient 10 des 12 conseillers nationaux ordinaux libéraux de l’Ordre Infirmier version Dominique Le bœuf ; qu’ils ont voté un premier montant d’adhésion à 75€ ; puis une cotisation différenciée entre infirmiers libéraux et salariés… Didier Borniche, Président du Conseil National de l’Ordre des Infirmiers L es chiffres parlent d’eux-mêmes… Progression du nombre des inscriptions à l’Ordre Infirmier en un an : +39%. Et du côté des cotisations, c’est encore mieux : avec une croissance incroyable de +68% de juillet à décembre 2011. Du coup, au 2 décembre 2011, la barre des 108 000 infirmiers inscrits à l’Ordre est franchie. Soit 20,5% de la population infirmière totale de France. Tandis que l’on compte déjà plus de 80000 cotisants. L’Ordre Infirmier est-il sorti du marasme ? Non, pas encore. Car financièrement parlant, l’heure est toujours très difficile. Avec la mise en application depuis septembre 2011 d’un plan de restructuration drastique comportant notamment regroupement des conseils au niveau régional et diminution de la masse salariale. But : atteindre l’équilibre budgétaire en mai 2012. La nouvelle équipe aux commandes du Conseil National, présidée par Didier Borniche, semble donc avoir pris les choses en main. Ce qui n’a pas plu à certains, dont le président fédéral de la Fni qui, courageusement, a quitté le navire en pleine tempête… Pire même ! Fni, Onsil et CI suggèrent désormais aux infirmiers libéraux de ne plus cotiser1. Bref, de poignarder dans le dos un Ordre qui se reconstruit 6 Face à cette situation, le Sniil reste, lui, fidèle à ses convictions : continuant à soutenir l’Ordre. Et toujours avec le même profond respect des rôles de chacun : à l’Ordre de définir la déontologie de la profession, de veiller au maintien de l’éthique et de diffuser les bonnes pratiques professionnelles ; et aux syndicats de défendre les intérêts des infirmières, de faire évoluer les conditions d’exercice et de proposer une politique de santé publique juste. Une différence que certains avaient semble-t-il très largement oublié… (1) Communiqués de presse « Ordre infirmier 2 ou le masque de Zorro » (Fni du 7 sept. 2011), « la Grande désillusion » (Onsil du 9 sept. 2011) et « Infirmières libérales : un seul d’ordre ne cotisez plus ! » (Convergence infirmière) Nouvelle élection en… 2013 ! Aux mêmes maux, les mêmes remèdes… Deux ans après la promulgation de l’article 63 de la loi HPST qui prolongeait la durée du mandat de tous les élus ordinaux infirmiers de 4 à 6 ans, le ministre du travail, de l’emploi et de la santé Xavier Bertrand vient, en effet, de prendre la même décision. « Compte tenu des difficultés matérielles et financières auxquelles l’Ordre est confronté », le mandat des élus ordinaux est de nouveau rallongé. De deux ans encore. Du coup, les prochaines élections à l’Ordre n’auront lieu qu’en 2013. Ce qui laisse du temps à la nouvelle gouvernance pour remettre les comptes à flots. Car une élection coûte chère : le budget prévisionnel 20102011 de l’Ordre National Infirmier avait ainsi chiffré l’opération à 1,5 millions d’euros (réunion du CNOI du 23/03/2010). Un luxe que ne peut pas se payer à l’heure actuelle l’Ordre… Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011 La démarche du Sniil porta ses fruits : un nouvel avenant, le n°4, est donc sur les rails. Exclusivement consacré aux obligations de télétransmission, il est encore en cours de négociation. Avec, pour le Sniil, un seul objectif: faire comprendre à l’Uncam que la situation des infirmières est particulière et nécessite compréhension. Voire même, que la solution au problème est toute simple : l’obtention de carte CPS pour les remplaçantes. Une modalité qui n’est toutefois pas aisée à mettre en place puisque du côté des médecins, c’est l’Ordre qui se charge de fournir aux remplaçants la demande d’attribution de carte CPS. D’où la question : l’Ordre Infirmier serait-il en mesure de le réaliser ? V éritable serpent de mer, cette mesure-là fait parler d’elle depuis plus d’un an et demi. Son principe : tout professionnel de santé manquant à son obligation conventionnelle de télétransmission1 se verra appliquer une sanction2. Prévue pour apparaître au 1er janvier 2011, cette dernière devait prendre la forme d’une taxe de 0,50€ par feuille de soin papier après tolérance d’un certain seuil. Mais en avril 2010, coup de théâtre : le Conseil d’Etat annule l’ensemble de la disposition. Certains croyaient donc le problème définitivement enterré… Sauf qu’en août dernier, comme nous vous l’annonçions dans Communication Infirmière n°112, tout est revenu sur le devant de la scène ! Via l’article 11 de la loi Fourcade… Avec, de surcroît, une menace supplémentaire : si au 30 septembre 2011 aucun accord n’était trouvé entre Uncam et syndicats représentatifs, le Directeur Général de l’Uncam pouvait décider, seul, des sanctions conventionnelles à appliquer... Au 22 septembre, alors que rien ne se profilait à l’horizon et qu’aucune autre organisation syndicale ne semblait intéressée par le sujet, le Sniil, premier syndicat infirmier libéral, interpella donc l’Uncam. Le problème est, en effet, grave : car les infirmiers libéraux, seuls professionnels de santé soumis à la continuité des soins, ont obligation de se faire remplacer lors de leurs congés longue maladie (ou maternité)… Or, leurs remplaçantes ne détiennent pas, à l’inverse des médecins, de carte professionnelle permettant la transmission électronique des documents ! Le Sniil, qui lui garde toute sa confiance, en est persuadé. Mais les autres syndicats infirmiers libéraux qui l’ont lâché (cf. article sur l’Ordre, p. 6) devraient faire barrage. Les infirmières libérales en congé maternité qui seront sanctionnées parce que leurs remplaçantes transmettront des feuilles de soin papier apprécieront… (1) Article 5.3.1 de la Convention Nationale des infirmiers libéraux (2) Article L161-35 du Code de la sécurité Sociale Bonnet d’âne pour le Haut-Rhin… médaille pour la Marne ! Obligatoire de par la Loi, la télétransmission représente un marché impressionnant : en septembre 2011, selon les chiffres du GIE Sesam-Vitale, ce ne sont pas moins de 100 207 083 feuilles de soins électroniques qui ont été transmises, toutes professions de santé confondues. Reste que si les infirmières et infirmiers libéraux réalisent 86,98% de télétransmission, seuls 7,46% des pédicures, 67,51% des médecins spécialistes et 68,14% des orthoptistes s’y plient également. Au niveau national, les Idels demeurent donc parmi les bons élèves de la classe, supplantés uniquement par les pharmaciens (98,85% de télétransmission). Toutefois, leur niveau de télétransmission varie d’un département à l’autre, allant de 76,68% pour le Haut-Rhin à 94,71% pour la Marne. Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011 7 B r è v e s gestion administrative : en avant vers le zéro papier ! Intitulé « Modernisation des relations avec l’Assurance Maladie », l’article 4 de l’avenant n°3 aborde une autre source de casse-tête pour les infirmières libérales : la gestion administrative. « Consciente des difficultés générées par les obligations réglementaires concernant la transmission des pièces justificatives », l’Assurance Maladie s’est donc engagée à en favoriser la dématérialisation. Dans l’attente de la mise en place des prescriptions électroniques, les Idels auront donc la possibilité de remplacer l’envoi du duplicata de l’ordonnance papier par l’envoi par télétransmission de l’ordonnance numérisée. Ce qui n’empêchera toutefois pas la transmission ponctuelle des duplicatas d’ordonnance sur support CD-ROM. Une expérimentation du dispositif sera réalisée très prochainement. Avant bilan, puis mise en place généralisée du dispositif. Pour information, l’expérience a déjà été tentée avec les pharmaciens. Elle a débouché sur la signature le 14 novembre dernier d’un avenant à leur convention. Ce dernier prévoit la dématérialisation par deux procédures possibles : CD-ROM ramassé par les caisses d’Assurance maladie (un CD-ROM pour tous les organismes) ou télétransmission. Pour ce faire, les pharmaciens recevront une aide à l’équipement (scanner) de 418,20€ TTC par an. Sets à pansements : une histoire qui dure… Apparue en 2009, la question du remboursement des sets à pansements n’en finit pas de s’éterniser ! La situation évolue cependant doucement mais sûrement puisqu’un arrêté ministériel en date du 28 octobre « relatif à l’inscription de sets de pansements pour plaies postopératoires » au sein de la Liste des Produits et Prestations, est paru au Journal Officiel. Pour autant, l’ensemble du processus administratif n’est pas encore achevé. Du coup, l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie a écrit un courrier à l’ensemble de ses Caisses les informant d’une prolongation de la période de prise en charge jusqu’à fin décembre 2011. En espérant que, d’ici là, on avance… Elections URPS, 1 an après : beaucoup de travail… et parfois des élus fantômes ! Un an après les premières élections aux Unions Régionales des Professions de Santé, quel est le bilan ? Tous les élus le diront : beaucoup de travail ! Et tout à faire en même temps : construction des URPS infirmières ; participation au sein des Agences Régionales de Santé à l’élaboration des différents Plans Régionaux de Santé ; et vrais échanges avec les autres professionnels de santé. Problème : dans certaines régions, les élus n’assument pas… Ainsi, à la dernière réunion du 21 novembre de l’URPS PACA, on comptait 6 élus CI absents sur 10. Pourtant, c’est bien ce syndicat qui détient la Présidence de cette assemblée… Quant à la situation en Ile-de-France, elle est encore pire ! Le Sniil, qui y est majoritaire avec 10 élus, devance en effet largement CI, la FNI et l’Onsil (respectivement 5, 5 et 4 sièges). Pourtant, suite à l’accord-cadre national signé le 13 janvier 2011 entre ces trois syndicats, la présidence de l’URPS est revenue à CI. Qui n’assume pas. Mais pas du tout. Au point que le président CI en question a démissionné. Et a échangé sa place avec son vice-président FNI… Et hop ! Ni vu ni connu, j’t’embrouille encore une fois… prescription INFIRMIERE : actualisation en cours de l’arrêté ministériel Parue au Journal Officiel sous la forme d’un arrêté en date du 13 avril 2007, la liste des dispositifs pouvant être prescrits par les infirmiers est actuellement en cours de révision. Pour ce faire, le Ministère de la Santé a organisé une concertation avec l’ensemble des syndicats infirmiers (libéraux et salariés) ainsi que l’Ordre infirmier. Dans sa première version, le nouvel arrêté ministériel présentait une nouvelle liste plus complète (intégrant notamment collecteur de matières fécales, mais aussi certains sets à pansements…), mais mentionnait également que la prescription par les infirmières de certains dispositifs médicaux serait soumise à « accord du médecin ». Ce qui constituait un retour en arrière par rapport à la situation de 2007. Face à cette situation, le Sniil a immédiatement réagi : exigeant notamment que soit retirée cette mention d’accord préalable du médecin. Ce qui, aux dernières nouvelles, devrait être fait. Le travail du Sniil n’en est pas pour autant terminé puisqu’il demande désormais l’inscription sur la liste d’autres nouveaux articles, dont le sérum physiologique par exemple. 8 Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011 infos syndicales & professionnelles Transferts d’actes : C’est devenu une réalité ! Pratiquer un myélogramme, prescrire des examens biologiques ou adapter un traitement contre l’hépatite C : ces actes-là sont désormais réalisés par des infirmières. En toute légalité… T reize juillet 2011: la date est historique. C’est, en effet, ce jour-là qu’a été signé à Marseille le premier protocole de coopération entre professionnels de santé. Visant à améliorer la prise en charge des malades cancéreux, il permet à cinq infirmières de l’Institut Paoli-Calmettes de réaliser des « ponctions médullaires en crête iliaque postérieure à visée diagnostique ou thérapeutique ». Autrement dit des prélèvements de moelle osseuse. Un acte que seuls, jusqu’à lors, les médecins oncologues pratiquaient. Le cheminement de ce transfert d’acte fut précis. Déposé à l’Agence Régionale de Santé de la région PACA, le protocole de coopération fut, d’abord, jugé recevable. Puis transmis le 28 mars 2011 à la Haute Autorité de Santé. Qui, réunie le 25 mai, y a donné un avis favorable1 : « protocole bien construit, transfert de l’acte s’appuyant sur un programme de formation… » Bref, tout était conforme aux procédures. Hormis quelques détails que la HAS demanda de corriger. Ainsi, par exemple, les infirmières qui pratiquent devront être assistées en permanence pendant la réalisation de l’acte par un autre professionnel de santé, de préférence une infirmière… Et en soins de ville ? Plus longs à mettre en place, car ne bénéficiant pas de l’historique des expérimentations Berland, les protocoles de coopération au titre de l’article 51 de la loi HPST ne sont pas encore apparus en soins de ville. Pour autant, au sein de la soixantaine d’autres protocoles en cours d’élaboration s’en trouvent plusieurs : pour le suivi des patients sous AVK ou hypertendus par exemple. Ou, comme au sein du Groupement des Professionnels de Santé du Pays Beaunois (pôle de santé) sur le thème de la plaie et de la prise en charge de la douleur. L’idée en est simple : que l’infirmière puisse, seule, évaluer la gravité d’une plaie ; orienter ou non le patient vers une prise en charge médicale ; prescrire des antalgiques ; et, en cas de non-orientation vers le médecin, réaliser les soins sans prescription médicale. Zone de conservation cryogénique d’échantillons au «Centre de Recherche en Cancérologie de Marseille, Institut Paoli-Calmettes, Marseille Et voilà ! Ce 13 juillet 2011, ce qui n’était jusqu’à lors qu’un article de Loi (le n°51 de la loi HPST) devenait, enfin !, réalité… … bientôt suivie d’une autre actualité. Dès fin août 2011, dans la Drôme. Au programme : la « prise en charge des patients atteints d’hépatite chronique C dans le cadre d’une consultation infirmière ». Toujours réalisé dans le cadre hospitalier, ce nouveau transfert a semble-t-il, été plus difficile à mettre sur les rails. Deux saisines furent ainsi nécessaires avant que la HAS émette un avis favorable. Mais aujourd’hui, c’est officiel : une infirmière du service de gastroentérologie de l’hôpital de Montélimar peut recevoir en consultation des patients traités pour une hépatite C, modifier leur traitement en fonction de leur bilan sanguin, et leur prescrire des examens complémentaires. Et la liste s’allonge. Touchant aussi d’autres professionnels de santé. Mais toujours, pour l’instant, salariés. Ainsi, à Rouen, des manipulateurs d’électro-radiologie hostpialiers se sont vus autorisés à pratiquer des échographies (abdomen, thyroïde) et echo-dopplers (veineuse des membres inférieurs, artériel des troncs supra-aortiques et artériel des membres inférieurs) grâce à l’avis favorable émis le 19 juillet 2011 par la HAS. Tandis que début octobre, à Rouen, un nouveau Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011 9 infos syndicales & professionnelles Bulletin d’adhésion 2012 et la réception finale des patients est confié à des ophtalmo et/ou médecins généralistes libéraux. Critiqué lors de son vote par les parlementaires, l’article 51 de la loi HPST commence donc à montrer son intérêt. Encore fallait-il, comme le Sniil, comprendre dès le début qu’il s’agissait d’une réelle opportunité pour les infirmières. Une possibilité d’anticipation qui fait, apparemment, défaut, à certains autres. Car n’oublions pas que la Fni a déposé en mars 2010 un recours en Conseil d’Etat contre ce texte… et continue à en être fier2. Motif : l’article 60 de la Loi Fourcade voté cet été a étendu le dispositif de l’article 51 de la loi HPST aux autres professions d’auxiliaires médicaux, parmi lesquelles les aides-soignantes... D’où la peur de la Fni de voir ces dernières bénéficier de transfert d’actes infirmiers. ROUEN : Place du vieux marché transfert d’acte de médecin à infirmière hospitalière a vu le jour : il concerne la « réalisation de bilan urodynamique ». Enfin, dernier protocole accepté pour l’heure : la possibilité pour une orthoptiste salariée de l’UPRS médecins libéraux de pratiquer, seule, le « dépistage itinérant de la rétinopathie diabétique ». Dans ce cas, une nouveauté : les imbrications entre les différents milieux de santé sont importants. En effet, si l’interprétation des clichés est réalisé par des ophtalmologues hospitaliers, le traitement Reste alors à savoir cependant si on a confiance dans la profession infirmière. Dans le savoir-faire et le savoir-être des Idels. Dans leur capacité à se former et apprendre toujours plus. Et à sortir de leur condition de « faiseuse d’actes » encadrée par un décret archi-limitatif pour s’inscrire dans la réalisation de nouvelles missions. Au Sniil, on en est persuadé. Voilà sans doute la différence… ADHÉSION EN LIGNE SUR www.sniil.fr Cette cotisation est déductible de vos frais professionnels. Le caducée ainsi qu’un justificatif de paiement vous seront adressés. Adhésion : 189E Possibilité de règlement en deux mensualités consécutives ou par prélèvement automatique. Nom Nom de jeune fille (en majuscules) Prénom Adresse Né(e) le Tél. cabinet E-mail Catégorie : q Libérale q à Tél.domicile Fax N° Enregistrement du diplôme à la DDASS mixte q retraité q autres (précisez) À le Signature : Si vous choisissez l’option du prélèvement automatique, veuillez remplir le bulletin d’adhésion ainsi que la demande ci-dessous en joignant un RIB ou RIP. Les adhérents ayant souscrit précédemment à cette demande de prélèvement n’ont pas à la renouveler.. PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE EN 3 FOIS : 15/01 - 15/04 - 15/07 DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier. (1) Cf. avis émanant de la HAS en date du 31 mai 2011 (2) Cf. article « le piège se referme » in Avenir & Santé, octobre 2011, p. 10. Délégant/délégué : le vocabulaire peut paraître compliqué, mais il n’en est rien. Dans un protocole article 51 loi HPST, le délégant est le professionnel de santé qui délègue un acte ou une activité. A l’heure actuelle, il s’agit toujours de médecin. Hospitalier de surcroît. Quant au délégué, c’est celui ou celle qui est autorisé par dérogation à réaliser l’acte. Aujourd’hui, le plus souvent une infirmière. Pour autant rien n’empêche un médecin de déléguer à un kiné ou, depuis la loi Fourcade d’août 2011, une infirmière de déléguer à une aide-soignante. Si et seulement si cette dernière, comme tous les autres délégués, a suivi la formation adéquate lui permettant d’assurer l’acte en toute sécurité pour le patient. La lecture des avis de la HAS est, en ce sens, très instructif. Ainsi, les infirmières qui pourront réaliser des myélogrammes (protocole de Marseille) devront au préalable satisfaire à trois conditions : avoir exercé trois ans en onco-hématologie ; participé à 8 heures de cours théoriques avec un hématologiste, un anesthésiste, et un biologiste ; et suivi une formation pratique sous forme de compagnonnage avec un hématologiste. Du côté, cette fois, des manipulateurs en électroradiologie (protocole de Rouen), même exigence : outre leur diplômes originels, ces professionnels devront suivre certains modules du Diplôme Interuniversitaire d’Echographie et Techniques Ultrasonores (DIU), cursus jusqu’ici réservé aux seuls médecins… Enfin, est également écrit en toute lettre dans l’avis de la HAS que l’infirmière qui souhaitera réaliser des bilans urodynamiques (protocole de Rouen) devra suivre une formation universitaire particulière. La formation demeure donc, au final, une condition incontournable d’acceptation des protocoles par la HAS. Ou, au contraire, de limitation. Exemple : la prise en charge des patients atteints d’hépatite chronique C dans le cadre d’une consultation infirmière (protocole de Montélimar), ne pourra pas être généralisée. Motif invoqué par la HAS : les formations théoriques et pratiques suivies depuis 2004 par les infirmières habilitées à le faire ne sont pas, pour l’heure, reproductibles. Du coup, le périmètre du transfert d’acte se limite pour l’instant à ses seuls promoteurs, sans possibilité d’autres adhésions. COMPTE À DÉBITER nom et adresse du créancier Codes Établi. Guichet Date N° du Compte Clé RIB ­­SNIIL 111bis bd Ménilmontant - 75011 PARIS Signature : Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n° 80 du 1er avril 1980 de la Commission Informatique et Liberté. AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT J’autorise l’Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à L’Établissement teneur du compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. Nom, Prénoms et adresse du débiteur N° NAtional emetteur 172944 nom et adresse du créancier SNIIL 111bis bd Ménilmontant - 75011 PARIS COMPTE À DÉBITER nom et adresse postale de l’établissement teneur du compte à débiter Codes Établi. Date Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011 désignation de l’établissement teneur du compte à débiter Nom, Prénoms et adresse du débiteur Formation : obligatoire ! 10 Installation dans l’année ou retraité : 94,50E Guichet N° du Compte Signature : Clé RIB NB : renvoyer les deux parties de cet imprimé au créancier, sans les séparer, en yjoignant obligatoirement un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP), ou de Caisse d’Epargne (RICE). Sniil : 111bis bld Ménilmontant 75011 Paris - Tél. : 01.55.28.35.85 - Fax. : 01.55.28.35.80 Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011 11 infos syndicales & professionnelles dossier : Nomenclature Nomenclature : FNEHAD-syndicats infirmiers : En route pour le changement ! Sérieux rififi entre les partenaires d’hier Les négos de l’avenant n°3 ont poussé l’Assurance Maladie à regarder de plus près ce qui se passe au niveau des HAD. Leur Fédération n’a pas apprécié… Q uarante euros contre 170€ : d’un côté, c’est le coût (acte, déplacement, matériel) de la réalisation d’un pansement complexe par une infirmière libérale ; de l’autre, le prix d’une journée d’HAD pour la même chose. Le constat, écrit dans « Propositions sur les charges et produits pour 2012 » de l’Assurance Maladie, est clair. Et suivi de deux propositions : « étendre la procédure de mise sous accord préalable aux HAD » ; et « mettre à la disposition des Agences régionales de santé la connaissance du fonctionnement des établissements lors des demandes d’extension ou d’ouverture ». Autrement dit, informer les ARS, décideur de l’implantation des HAD, de leur coût exact… Aussitôt, donc, la FNEHAD1 s’est insurgée. D’abord dans la presse : « La CNAMTS prétend réaliser des économies en comparant l’incomparable… » déclarait Elisabeth Hubert, sa présidente, dans le Quotidien du Médecin. Puis, la FNEHAD s’en est pris aux syndicats infirmiers libéraux, tous signataires de l’avenant n°3 dans lequel est mentionné la volonté de l’Uncam de rendre cohérent le développement des HAD avec la régulation des Idels. Menace employée : rompre l’accord-cadre de 2008 qui a mis en place un certain nombre de mesures destinées à faciliter la collaboration entre Idel et HAD2. Pourquoi ? Parce que la confiance entre FNEHAD et syndicats infirmiers libéraux aurait été rompue ; et que des HAD auraient constaté des dérives concernant « la facturation des actes, la continuité des soins et/ou traçabilité des actes » réalisés par des infirmières libérales. Juste au moment où les coûts des HAD sont regardés à la loupe par l’Assurance Maladie, la coïncidence est troublante… (1) Fédération Nationale des Etablissements d’Hospitalisation à Domicile (2 )Cf. Dossier « HAD-Infirmière libérale : un protocole d’accord pour améliorer des relations parfois tendues » Communication Infirmière n°104, pp. 11-14 Intersyndicale en interpro Tous unis autour de « Coordination Santé Proximité » Cinq syndicats de professionnels de santé libéraux, dont le Sniil, créent une intersyndicale afin de promouvoir la coopération interprofessionnelle. M G France, l’Union nationale des jeunes chirurgiens-dentistes (UJCD-Union dentaire), Objectif Kiné, l’Union des syndicats de pharmacie d’officine (Uspo), et le Sniil : ce 12 octobre dernier, la conférence de presse de ces cinq syndicats n’est pas passée inaperçue. D’abord parce que leur message est fort : promouvoir les coopérations interprofessionnelles sur le terrain des soins de proximité. Mais aussi, et surtout, parce que leur prise de position intervient au moment où les structures interprofessionnelles officielles (Union Nationale des Professions de Santé, Centre National des Professions de Santé) traînent fortement des pieds sur le sujet… 12 Rappelant que la coordination et la coopération interprofessionnelles, y compris entre ville et hôpital, étaient devenues nécessaires face à l’évolution de la patientèle, les cinq syndicats se sont félicités de l’existence de la loi HPST. Mais ont appelé à améliorer le processus : en faisant évoluer la formation initiale des professionnels de santé par exemple (ce qui permettrait d’intégrer le principe de coopération le plus tôt possible) ; ou encore en créant au sein du développement professionnel continu (DPC) des formations interprofessionnelles. Enfin, les cinq syndicats ont affirmé la nécessité de travailler avec l’assurance maladie à l’élaboration d’une nomenclature spécifique prenant en compte les coordinations interprofessionnelles. Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011 H uit ans. Depuis huit ans, cette liste-là n’a pas bougé d’un iota … alors que, pendant ce temps, la pratique infirmière ne cessait d’évoluer ! Imaginée dès 19471, mais apparue seulement en 1972, la nomenclature générale des actes a, ainsi, connu son dernier changement le 18 février 2003 : avec l’apparition de l’article 5 bis modifiant la prise en charge à domicile des patients insulino-traités. Mais depuis ce temps-là, rien… La nomenclature n’intéressait personne. Sauf le Sniil. Qui, seul, revendiqua sa modification lors des élections URPS 2010. Une demande récurrente qu’il portait d’ailleurs depuis 2008… mais qui se heurtait à un mur : celui du manque d’enthousiasme des autres syndicats infirmiers libéraux2 sur le sujet. La preuve : à peine commencés fin 20093, les travaux intersyndicaux initiés par le Sniil (et exigés par l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie avant toute modification) piétinèrent durant tout 2010. Normal : toutes les réunions prévues4 furent annulées les unes après les autres… faute de combattants ! Aujourd’hui, pourtant, tous se targuent et se félicitent de l’avancée obtenue. Car oui ! En 2012, la nomenclature évoluera. Avec apparition de deux nouvelles majorations mais aussi révision et simplification du chapitre des perfusions… A l’origine de ces modifications : l’avenant n°3 à la Convention Nationale (cf. article p. 4-5). Ou plutôt les trois mois de négociations qui y ont abouti. Car pour le Sniil, c’était évident : accepter de signer pour une régulation démographique infirmière étendue ne se ferait pas sans contrepartie. Au premier rang desquelles l’évolution de la nomenclature. Dommage, cependant, que le désintérêt des autres syndicats infirmiers libéraux sur la nomenclature ait fait attendre les infirmières pendant 5 années… (1) Arrêté du 31/12/1947 donnant « codification des actes pouvant être réalisés par des auxiliaires médicaux et remboursés par la Sécurité Sociale » 2) Cf. article « Nomenclature : le Sniil est prêt… mais obligé d’attendre » Communication Infirmière n°105, p.7 (3) Cf. article « Nomenclature : la procédure de révision est en marche ! » Communication Infirmière n°107, p.9 (4) Le 2 juin, le 22 septembre puis le 14 octobre 2010 Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011 2011 Communication infirmière - N° 113 - décembre 13 dossier : Nomenclature MAU, MCI : Deux nouvelles majorations pour valoriser l’activité infirmière L eur valeur est inscrite en toute lettre dans l’avenant n°3 : 1,35€ pour l’une, et 5€ pour l’autre5. Leur nom aussi : MAU, pour Majoration Acte Unique ; et MCI, pour Majoration de Coordination Infirmière. Toutes deux sont déjà donc bien palpables. Et ont déjà fait l’objet d’une décision de la Commission de Hiérarchisation des Actes et Prestations infirmiers le 28 septembre dernier. Ne reste donc plus, pour leur application réelle, qu’à attendre la fin du processus de mise en œuvre de l’avenant n°3 : ce qui ne devrait pas se produire dans le meilleur des cas avant le 27 mai 2012 (cf. article p. 4). Malheureusement… … Car ces deux majorations sont très attendues. Principales mesures concrètes de valorisation de l’activité infirmière libérale du nouvel avenant, elles devraient, en effet, permettre de corriger deux situations aberrantes. Ainsi… quelle infirmière libérale n’a pas eu l’impression d’être ridicule en annonçant à son patient le tarif de la prise de sang qu’elle venait juste de lui faire ? Pourtant les faits, et cotations, sont là : c’est 4,73€ … 14 Pour rectifier cet état de fait, et valoriser l’activité infirmière, l’Uncam a donc accepté de créer une majoration au sein de la nomenclature : la Majoration pour Acte Unique (MAU). Une majoration qui ne se rapportera, comme son nom l’indique, qu’aux actes « réalisés de façon unique à l’occasion d’une séance de soins au cabinet de l’infirmier ou au domicile du patient, côtés AMI 1 ou AMI 1,5 ». Soit donc les injections intramusculaires et sous-cutanées par exemple, ou les prélèvements sanguins. Mais attention ! Elle ne se cumulera ni avec le supplément pour vaccination antigrippale, ni avec l’autre majoration nouvellement crée, celle de coordination infirmière (MCI). En termes de valeur, la MAU permettra de percevoir 1,35€ en supplément du tarif de l’acte en lui-même. La deuxième grande nouveauté de la nomenclature version 2012 permettra, elle, de remédier à une injustice flagrante : l’absence de reconnaissance de tout le travail de coordination effectué depuis toujours par l’Idel. Effectué… mais jusqu’à lors superbement ignoré par l’Etat et les autorités sanitaires. Communication infirmière - N° 113 - décembre Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011 2011 Dossier : Nomenclature Mais aujourd’hui, fini ! L’Uncam constate au sein de ce nouvel avenant, que « des activités qui relèvent de soins hospitaliers sont désormais réalisées à domicile pour certains patients dans des conditions de sécurité maîtrisées ». Autrement dit, que la qualité des soins est la même partout : au domicile comme en structure. Sont alors cités deux cas précis : les pansements lourds et complexes ainsi que les soins palliatifs. Mieux même ! Dans ces deux situations, l’Uncam reconnaît le « rôle prépondérant de l’infirmière dans la prise en charge à domicile des patients ». Après négociations entre Uncam et syndicats, une autre majoration est donc créée : la Majoration de Coordination Infirmières ou MCI. Son but : valoriser le « rôle dévolu à l’infirmière en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement ». D’une valeur de 5€, et s’appliquant à chaque passage de l’infirmière, la MCI ne s’appliquera, toutefois, que dans des conditions précises. D’abord les soins devront être effectués à domicile. Auprès de deux catégories de personnes seulement (celles pour qui l’Uncam a reconnu le travail de coordination infirmière) : les malades nécessitant des pansements complexes (escarres, plaies chroniques..) ; et les patients en soins palliatifs soit, donc, selon la définition établie pour l’occasion, des « patients ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital ». Le domaine d’application de cette nouvelle majoration est-il trop restrictif ? Sans doute. Mais une brèche s’est ouverte : celle de la reconnaissance du rôle de coordination de l’infirmière libérale. Ce qui ouvre de nombreuses autres perspectives… D’ailleurs, la suite de l’avenant n°3 en propose déjà une en filigrane. Entendant « améliorer l’organisation du maintien à domicile des personnes dépendantes », l’Uncam prévoit ainsi de favoriser « la coordination entre le médecin traitant et l’infirmière ». Comment ? En remplaçant la démarche de soins infirmiers (DSI) par un nouveau dispositif. Pour ce faire, l’Uncam s’engage à mettre en place « un nouvel avenant conventionnel avant le 31 décembre 2012 ». Perfusions : vers des changements également « Simplifier la description des perfusions inscrites au sein de la liste des actes et prestations ». Voilà l’autre grand chantier de la nomenclature mis en œuvre grâce à l’avenant n°3. Car c’est un fait reconnu par tous : les prises en charge dans le domaine ont évolué, notamment celle « des patients en fin de vie, des antibiothérapies à domicile pour limiter les infections nosocomiales, des patients en nutrition parentérale ». Du coup, c’est parti : les réunions se multiplient et à l’heure où bouclons ce journal, aucune décision définitive n’a encore été prise. Reste qu’apparemment devraient être très revus les soins d’entretiens et pansements de cathéter, tandis que certains actes seraient crées (forfaits pour séance de perfusion par cathéter veineux central ou par chambre implantée ou picc line ; acte d’intervention sur appel du patient ou de son entourage pour un incident dans le déroulement de la perfusion)… Suite au prochain épisode ! L’année 2012 qui arrive en sera donc bien la preuve : oui, les promesses électorales peuvent être tenues. En tout cas, celle d’un syndicat responsable... Car à quoi s’engageait le Sniil lors des élections URPS de décembre 2010 ? A « imposer la valorisation de tous les actes et compétences »6. C’était même le premier combat d’un programme qui en comportait quatre. Dans le détail, les propositions étaient alors les suivantes : « créer un rôle de coordination rémunéré » ; mais aussi « adapter la nomenclature avec : changement de cotation pour les actes isolés, majoration pour soins palliatifs, réactualisation des cotations pour les soins spécialisés type perfusions ». Quant au constat effectué pour arriver à « donner aux infirmières leur juste place dans le système de santé » (4ème combat), il était tout aussi clair : il fallait, notamment, passer par une révision de la DSI. Autant de propositions du Sniil que l’Uncam a accepté… (5) Article 3.4 intitulé « valorisation de l’activité » de l’avenant n°3 à la Convention Nationale des Infirmières paru le 26 novembre 2011 au Journal Officiel (6) Programmes toujours visibles sur le site sniil.fr, rubrique « le Sniil près de vous », URPS ; mais aussi in Communication Infirmière n°110 p. 9 Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011 2011 Communication infirmière - N° 113 - décembre 15 Dossier : nomenclature Cotation, mode d’emploi : Exemples concrets avec la future nomenclature… Prescription : prélèvement sanguin et prélèvement d’urine pour ECBU par Idel à domicile Cotation Remarque AMI 1,5+AMI ½ + IFD Pas de MAU car réalisation de 2 actes Prescription : Prélèvement par ponction veineuse par Idel à domicile Cotation Remarque AMI 1,5+IFD+MAU Application MAU car 1 seul acte effectué Prescription : prélèvement sanguin pour dosage INR le vendredi et surveillance traitement tous les soirs pendant 15j à domicile par Idel Cotation Remarque Tous les soirs : AMI 1+dom+MAU Application MAU car 1 seul acte effectué Le vendredi matin : AMI1,5+dom+MAU Application MAU car 1 seul acte effectué Patient 75 ans désireux de se faire vacciner contre la grippe (non primo-vaccination) Cotation Remarque AMI 1 + 1 Pas de MAU car pas de cumul avec le supplément antigrippal Prescription : pansement post op tous les 2 jours 5 fois Cotation Remarque AMI 2 Pas de MAU car coefficient supérieur à 1,5 Prescription : série d’injections IM Rocéphine 1/jour 6 jours à domicile Cotation Remarque AMI 1+dom+MAU Majoration MAU pour chacune des injections Prescription : pansement par IDE à domicile de fistule digestive Cotation Remarque AMI 4+MCI+dom Application majoration MCI car pansement lourd et complexe Prescription : soins palliatifs avec perfusion, suivi état général et coordination par Ide à domicile ; passages au besoin et à la demande dimanche, jour fériés et déplacements la nuit inclus 16 Cotation Remarque Passage du matin : AIS 3+actes de perfusion (dépend de la voie et de la durée)+dom+MCI Application majoration MCI à chaque passage car actes sur malade en soins palliatifs à chaque passage Passage du midi : AIS 3+dom+MCI Application majoration MCI à chaque passage car actes sur malade en soins palliatifs à chaque passage Passage du soir : AIS 3+dom+MCI Application majoration MCI à chaque passage car actes sur malade en soins palliatifs à chaque passage 16h (sur appel et prescription du médecin) : Scopolamine SC AMI 1+dom+MCI Application majoration MCI à chaque passage car actes sur malade en soins palliatifs à chaque passage Pas de MAU car pas de cumul avec la majoration MCI 21h30 douleurs (sur appel et prescription du médecin) : 1 ampoule chlorhydrate de morphine SC AMI 1 + nuit + dom + MCI Application majoration MCI à chaque passage car actes sur malade en soins palliatifs à chaque passage Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011 infos générales Sécurité Sociale : Deux projets de loi de financement en 3 mois… Crise oblige, le Projet de loi de Financement de la Sécurité Sociale a été réécrit. Sur le fond, la tendance est toujours à la rigueur. Mais renforcée, entre les deux versions, sur les seuls soins de ville... D Voilà pour la forme. Car sur le fond, la tendance est restée la même : cap sur la rigueur. Avec, toutefois, un renforcement de cette orientation entre septembre et novembre. Car si le premier projet prévoyait déjà de sérieuses économies, le second, celui qui a été adopté, est encore pire. But unique de la manœuvre : réduire le déficit de la Sécu à 13,8Mds€ seulement contre 13,9Mds€ inscrit dans la première version du PLFSS (et 18,9Mds€ en 2011). La différence peut paraître minime… Mais dans la réalité, ceci a impliqué un tour de vis supplémentaire dans toutes les branches (maladie, vieillesse, famille)… … Avec un coup de frein, dans la branche maladie, qui touche principalement les seuls soins de ville. Ces derniers voient, en effet, la croissance de leur Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie 18 Quand les Caisses coordonnent les sorties d’hôpital… Réalisé de façon expérimentale en maternité puis aujourd’hui en orthopédie, le PRADO vise à raccourcir le temps d’hospitalisation. But visé : 242 000 patients. Autant d’économies pour la Sécu ! « Les députés ont voté définitivement le texte le 29 novembre 2011 u jamais vu… Oui, décidément ce vote du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale aura réservé des surprises jusqu’au bout ! Avec, d’abord, la présentation de deux textes : une première mouture le 22 septembre dernier ; puis une seconde, crise financière oblige, début novembre. Pendant ce temps, la question s’est encore corsée un peu plus : puisque la couleur politique du Sénat a changé, le faisant basculer à gauche. Du coup, au fur et à mesure des lectures au sein des deux assemblées, tout était bloqué : les sénateurs détricotant ce qu’avaient voté les députés et vice-versa. Au final, comme l’autorise la Loi, le PLFSS 2012 a pourtant bien été adopté définitivement le 29 novembre par les seuls députés : à main levée… Vraiment, du jamais vu ! PRADO : (ONDAM) pour 2012 ramenée à +2 % seulement au lieu de +2,7% initialement prévu dans le premier projet (et +2,9% en 2011). A coté, les hôpitaux et le secteur médico-social sont très bien servis : avec une croissance d’ONDAM respective de +2,6% et +3,8%. Conséquence directe : les soins de ville vont devoir se serrer encore plus la ceinture que ce qui était prévu. Premiers touchés : les médicaments dont la liste des déremboursements va s’allonger et dont le prix général devrait baisser grâce à la diminution de la marge des grossistes-répartiteurs (économies générales de 1Mds€). Mais d’autres pans de la médecine de ville sont particulièrement visés : les examens de biologie et de radiologie, par exemple, dont les tarifs seront carrément revus à la baisse (260M€ d’économies attendues). Enfin, de « nouvelles actions de maîtrise médicalisée » (sans plus de précision) devraient être mises en place pour un montant de 550M€ d’économies. Bref, apparemment, beaucoup sont touchés. Sauf les infirmières libérales : aucune mesure du PLFSS 2012 ne concerne, en tout cas, directement leur activité. Reste que ce PLFSS 2012 ne résout pas tout. Voire est déjà obsolète puisqu’il intègre dans ses calculs une prévision de croissance économique générale du pays de 1% pour l’année 2012. Une hypothèse largement remise en cause par l’Organisation de Coopération et de Développement Economiques (OCDE) dont les experts estiment que la France ne devrait se contenter pour 2012 que d’une croissance à 0,3%... Résultat des courses : tout pourrait être remis en cause très rapidement. Et de nouvelles économies décidées… Qui portera alors le chapeau ? Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011 Vous venez d’être opéré. Pour faciliter votre retour à domicile, l’Assurance Maladie vous propose… ». Depuis octobre 2011, les patients hospitalisés en chirurgie orthopédique à Versailles, St Lô, Orléans, Roubaix-Tourcoing et Bayonne1 reçoivent une offre de PRADO (PRogramme d’Accompagnement du retour à DOmicile des patients hospitalisés). Autrement dit la visite d’un conseiller de l’Assurance Maladie. Qui leur présente une liste d’infirmières et de kinés libéraux ; puis organise le premier rendez-vous de sortie… Expérimenté depuis mars 2010 en maternité, le PRADO vise à permettre le retour à domicile du malade dès que l’hospitalisation n’est plus nécessaire. Etendu, toujours à l’essai, à la chirurgie orthopédique, il fera l’objet d’un bilan en 2012… avant adaptation et extension probable à toute la France. Car nul ne doute que ceci sera rentable pour l’Assurance Maladie. Avec un nombre total France de patients visés de 242 000. Soit ¼ des interventions orthopédiques… et 46% des séjours en soins de suite et de réadaptation. Cependant, le procédé pose question : d’abord parce que cela permet aux Caisses d’entrer à l’hôpital… avec le mélange des genres que l’on peut imaginer ! Mais aussi parce que personne ne sait jusqu’où pourrait aller le rôle de coordination de sortie d’hôpital du conseiller : choix du matériel, rythme des passages de l’Idel, voire même choix du professionnel de santé… ? Face à cette situation, le Sniil reste réservé. Et continue de veiller. (1) Et ayant subi une réparation chirurgicale des ruptures de la coiffe des rotateurs, ou prothèse totale de hanche, ou ligamentoplastie du croisé antérieur du genou, ou prothèse totale de genou, ou ostéosynthèse fracture trochantérienne fémur, ou prothèse de hanche pour fracture du col Dossier Médical Personnel : Le carnet de santé nouvelle formule est né ! Ni dossier professionnel, ni dossier partagé tel qu’on le trouve à l’hôpital, le DMP est né. Un outil de coordination des soins d’accès illimité pour les infirmières libérales. E xpérimenté tout d’abord dans quatre régions pilotes2, le Dossier Médical Personnel (DMP) est, depuis le 5 septembre, national. Et bien lancé. Au 12 novembre 2011, on en comptait déjà 46792. Et ce n’est pas fini… Car le DMP devrait être un outil majeur de communication entre professionnels de santé. Notamment entre ville et hôpital : il permettra, en effet, de partager toutes les données nécessaires à une bonne coordination des soins (comptes-rendus d’hospitalisation, résultats d’analyse, allergies, traitements…). Mis en place par l’ASIP Santé, et pouvant être crée à tout moment par tout professionnel de santé, le DMP reste cependant soumis à autorisation du patient. De plus, son accès est différencié selon les professions. A noter : les infirmières, sont cependant les seules, avec les médecins à pouvoir accéder à toutes les données… sauf l’imagerie médicale. Enfin, son utilisation est simple, s’effectuant grâce à la carte CPS directement par internet ou avec le logiciel de gestion du cabinet. Mais qu’en est-il alors des infirmières remplaçantes ne disposant pas de carte professionnelle ? « Nous étudierons très sérieusement la question » promit le Dr Picard, conseiller médical auprès de la direction de l’ASIP Santé lors du congrès du Sniil de novembre 2011. Il profita d’ailleurs de l’occasion pour inviter officiellement au nom de son directeur le Sniil, en tant que premier syndicat infirmier libéral, à apporter sa contribution sur le sujet. (2) Aquitaine, Alsace, Franche-Comté, Picardie Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011 19 B r è v e s Accord cadre interprofessionnel : les négos continuent… Mesure encore inédite mais prévue par la loi du 6 mars 2002 sur la rénovation des rapports conventionnels entre les professions de santé libérales et les organismes d’assurance maladie, la signature du premier Accord Cadre InterProfessionnel (ACIP) aurait dû intervenir avant la fin de l’année 2011. Mais le travail est plus long que prévu… Négocié entre l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie et l’Union Nationale des Professions de Santé, l’ACIP devrait permettre de régler certaines questions communes. Parmi elles : la réaffirmation du libre-choix du patient ; la dématérialisation des échanges avec les Caisses (facturation, prescription…) ; l’organisation des sorties d’hospitalisation ; ou la coordination des soins à domicile, par exemple, où des expérimentations pourraient être menées… L’ACIP sera conclu pour une durée de 5 ans, avec suivi par un comité spécialement crée pour l’occasion. RENONCEMENT AUX SOINS : quand la fracture sanitaire se creuse… Selon une étude de l’Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé (IRDES), en France, en 2008, 15,4 % des Français déclarent avoir renoncé à des soins pour des raisons financières au cours de l’année précédente (contre 11,8% en 2002). Le renoncement concernerait alors essentiellement les soins dentaires (10% de la population concernée) mais aussi, dans une moindre mesure, l’optique (4,1%) et les consultations de médecins généralistes et/ou spécialistes (3,4%). En termes de profil, les populations les plus touchées demeurent les femmes et les personnes âgées de 42 ans en moyenne, mais aussi, évidemment, les plus démunies socialement : selon l’IRDES, le taux de renoncement des personnes bénéficiant de la CMU-C est de 22%. Enfin, le renoncement déclaré concerne toujours davantage les soins curatifs que les soins préventifs. kinés : mise en place de la régulation démographique Le 3 novembre dernier se sont achevées les négociations du nouvel avenant à la convention des masseurs-kinésithérapeutes. En échange de la revalorisation de leur indemnité de déplacement (passée à 2,50€) et de leur acte de kinésithérapie (qui augmente à 2,15€ contre 2,04€), les kinés ont fait des concessions sur leur liberté d’installation. Des mesures de régulation démographiques ont ainsi été décidées avec, comme pour les infirmières, interdiction d’installation sans départ d’un confrère dans les zones surdotées. En zone sous-dotées, l’incitation est, au contraire, de mise avec l’équivalent de 5800€ d’aides sur 3 ans (1000€ par an, plus la prise en charge des cotisations). A noter : l’accord n’a été signé que par un seul syndicat, la FFMKR. Disposant de 55% des suffrages aux dernières élections URPS, la FFMKR dispose, en effet, d’un droit d’opposition lui permettant d’engager seule, par sa signature, l’ensemble de la profession. SISA : parution imminente du décret d’application Crée par la loi Fourcade d’août 2011, la Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires a le vent en poupe. Du moins du côté de l’administration et du gouvernement qui finalisent déjà le décret d’application permettant sa création. Destinée à favoriser l’exercice pluriprofessionnel, et notamment à pouvoir bénéficier des nouveaux modes de rémunération (forfaits de coordination par exemple), la SISA est une nouvelle forme de société civile, conçue pour l’exercice en commun d’au moins deux médecins et un auxiliaire médical. Son champ d’application, au départ assez réduit de par la Loi, se voit renforce par le projet de décret en cours : puisque les SISA pourront désormais couvrir des activités de coordinations, d’activités thérapeutiques mais aussi de coopérations entre professionnels de santé. Enfin, si l’adhésion à la SISA reste nominative et individuelle, dans tous les cas, elle doit être porteuse d’un projet de santé qui sera annexé aux statuts. 20 Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011 infos juridiques & pratiques Cotisations sociales : Vers une nouvelle négo avec l’Assurance Maladie ? Toujours d’actualité le différentiel de charges entre soins réalisés à domicile et en Ssiad, HAD… ? Et bien oui. La Loi Fourcade a seulement permis de franchir une étape… P ayer, pour un même acte, 0,11% de charges sociales si le soin est réalisé à domicile ou 9,81% s’il est effectué en Ssiad : on connait. Mais depuis le vote de la Loi Fourcade qui a modifié l’article L162-14-1 du Code de la Sécurité Sociale, nombreux sont ceux qui pensaient que la situation avait changé. Et que désormais les Idels ne paieraient plus que 0,11% de charges sociales sur tous les soins, y compris ceux réalisés en Ssiad ou HAD… Et bien non ! Apparemment, cet ajout ne suffit pas. En effet, la Loi Fourcade n’a permis qu’une seule chose : inscrire, dans la convention, LA POSSIBILITE pour les Caisses de participer au financement des cotisations issues de ce type d’activité. Sans en préciser les modalités : puisque laissant, semble-t-il, à la convention le soin de le faire. … Or cette dernière n’a pas été modifiée. Résultat : apparemment, rien n’a changé et le différentiel de charges perdure. En tout cas aucun des juristes que nous avons contactés ne s’avance pour affirmer le contraire. Préférant rester prudents… …Pour les infirmières libérales. Car pour les médecins qui se trouvaient confrontés au même problème lors de leur intervention en Ehpad, la question est réglée ! Leurs syndicats, qui négociaient avec l’Assurance Maladie au moment même du vote de la loi Fourcade, ont su profiter de l’occasion. Du coup, la nouvelle Ce que dit la Loi : Article 7 de la loi n°2011-940, dite Loi Fourcade : « La convention »… régissant les rapports entre Uncam et infirmiers… « définit les conditions dans lesquelles les caisses d’assurance maladie participent au financement des cotisations dues par les professionnels de santé au titre de leurs honoraires ou de leurs revenus tirés des activités non salariés réalisés dans des structures dont le financement inclut leur rémunération ». Ce que dit la Convention Médicale Sous-Titre 5, article 60 « En application du 5° de l’article L162-14-1 du Code de la Sécurité Sociale, les partenaires conventionnels conviennent que les caisses d’assurance maladie participent au financement des cotisations dues par les médecins conventionnés (…). Elle est assise sur les honoraires perçus dans le cadre de l’exercice libéral (…). A titre dérogatoire, (…) les forfaits rémunérant les médecins libéraux qui participent (…) en établissements de santé privés (…) sont inclus dans l’assiette de calcul de la participation des caisses aux cotisations sociales bien qu’ils ne s’agissent pas d’honoraires (…) » Convention Médicale comporte un article 60 qui apporte déjà cette précision ! Ce qui, d’après les juristes, ne fera sans doute pas l’affaire des autres professions de santé. Car si le texte initial de la Loi Fourcade pouvait, éventuellement, amener un flou juridique, la présence de l’article 60 dans la Convention médicale pourrait faire jurisprudence. Autrement dit obliger toutes les autres Conventions à être modifiées… … A moins que l’Accord Conventionnel InterProfessionnel (ACIP) en cours de négociations (cf. brève p. 20) ne règle le problème. Une bonne fois pour toutes ; et pour toutes les professions de santé libérales en même temps. Bref, on le voit, le dossier n’est pas simple. Et les syndicats infirmiers libéraux ont encore du grain à moudre. Car ils devront, soit convaincre l’Assurance Maladie de négocier un nouvel avenant à la Convention et obtenir les meilleures conditions possibles ; soit peser sur le contenu de l’Accord Conventionnel InterProfessionnel. Face à cette situation, le Sniil, évidemment, agira. Communication infirmière - N° 113 - décembre 2011 21 Contacts Sniil Département Adresse Tél.fixe Sniil Ain les Glycines 01400 - Neuvilles les Dames Sniil Alpes de Haute Provence Centre de Vacances LPM Biabaux 04870 - St Michel de l’Observatoire Sniil Hautes Alpes 7 Avenue des Alpes - 05000 - Gap Sniil Alpes-Maritimes 105 bis rue de France - 06000 - Nice 04 93 97 24 98 Sniil Ardèche Chemin de Ferrières - 07200 - Saint Etienne de Fontbellon 04 75 35 97 19 Sniil Ariège 111bis bd Ménilmontant - 75011 - Paris 01 55 28 35 85 Sniil Aveyron 5 ter Rue de l’Amphithéatre - 12000 - Rodez 05 65 68 88 88 Sniil Bouches du Rhône 6 rue Denis Magdelon - 13009 - Marseille Sniil Calvados 10 Impasse des Marronniers - 14123 - Ifs Sniil Cantal Route de Loupiac - 15140 - Saint-Martin Valmeroux Sniil Charente-Maritime 7 Avenue de Prague - 17000 - La Rochelle Sniil Corse du Sud Route d’Alata Villa Les Chênes - 20090 - Ajaccio 04 95 25 68 33 Sniil Haute-Corse (2B) Maison Achili-RN198 - 20240 - Ghisonaccia Sniil Creuse Le Bourg - 23000 - La Chapelle Taillefert Sniil Dordogne Les Sarrazies - 24140 - Maurens Sniil Doubs 19 bis Rue Nicolas Bruand - 25000 - Besancon 03 81 50 64 91 Sniil Drôme 36 bis rue Biberach - 26000 - Valence 04 75 25 56 89 Sniil Finistère 14 Rue Is Ar Ger 29100 - Douarnenez Sniil Gard 6 Place Couverte - 30140 - Anduze Sniil Haute-Garonne 68 avenue du Languedoc - 31470 - Saint Lys 06 80 55 62 67 Sniil Gers Route d’Aire sur Adour - 32460 - Le Houga Sniil Gironde 52 rue Albert 1er - 33120 - Arcachon Sniil Hérault 110 Place du jeu de Paume - 34290 - Montblanc 04 67 30 37 33 Sniil Ille et Vilaine 13 rue Gardelle - 35400 - Saint-Malo Sniil Indre et Loire 18 Bellevue - 37320 - Esvres 02 47 26 45 29 Sniil Isère 30 Place de la Mairie - 38660 - La Terrasse Sniil Landes 9 rue des Fusillés - 40100 - Dax 05 58 74 93 24 Sniil Loir-et-cher 37 rue de la Garenne - 41000 - Blois 02 54 45 11 17 Sniil Loire 138 rue Richelandière - 42100 - Saint Etienne Sniil Haute-Loire 3 rue Pierre Farigoule - 43000 - Le Puy en Velay 04 71 02 90 27 Sniil Loire-Atlantique 15 Place de la mairie - 44570 - Trignac 06 79 83 04 66 Sniil Lot 119 Rue Winston Churchill - 46000 - Cahors 05 65 35 47 74 Sniil Lot-et-Garonne Pech Levrier - 47300 - Le Ledat 05 53 01 57 60 Sniil Maine-et-Loire 65 avenue de la Libération - 49300 - Cholet 09 63 23 36 08 Sniil Haute Marne 13 bis avenue Debernardi - 52000 Chaumont 03 25 02 45 56 Sniil Mayenne 35 allée du Vieux Saint Louis - 53000 - Laval 02 43 53 58 58 Sniil Meurthe et Moselle 2 Rue Ronsard - 54630 - Richardmenil Sniil Meuse 2 bis chemin de la Connissière - 55800 - Revigny sur Ornain 03 2977 29 21 Sniil Morbihan 6 rue Saint Nicolas - 56690 - Landevant Sniil Moselle 25 Grand’rue - 57120 - Rombas Sniil Nord 6 rue de la Tour - 59176 - Masny Sniil Pas-de-Calais 9 Rue des Soupirants - 62100 - Calais 03 21 97 63 33 Sniil Puy de Dôme 3 Rue Jean Jaurès 63360 - Gerzat Sniil Pyrénées Atlantiques Avenue Pierre Mendès France - 64300 - Orthez Sniil Hautes-Pyrénées 17 rue Saint Jean - 65000 - Tarbes 05 62 33 98 75 Sniil Pyrénées-Orientales 20 Chemin Las Palabas - 66350 - Toulouges 04 68 55 03 33 Sniil Haut-Rhin 15 rue de Mulhouse - 68440 - Eschentzwiller Sniil Rhône 55 rue Roger Salengro - 69310 - Pierre Benite Sniil Paris 45 Rue de Maubeuge 75009 - Paris Sniil Seine-Maritime 48 Rue du Hameau Martin - 76110 - Goderville 02 35 29 07 95 Sniil Seine-et-Marne 625 Rue du Petit Vau - 77590 - Chartrettes 01 60 69 50 03 Sniil Yvelines 28 Square de Hollande - 78990 - Elancourt 06 08 51 62 97 Sniil Tarn Castusse - 81350 - Crespinet Sniil Var 13 rue Barnéoud - 83400 - Hyeres Sniil Vaucluse 429A Avenue Gentilly - 84700 - Sorgues 04 90 83 41 17 Sniil Vendée 16 rue des marais - 85000 - Challans Sniil Vienne 12 Rue Gannerie - 86580 - Vouneuil sous Biard 05 49 53 12 25 Sniil Vosges 1 Grande Rue - 88630 - Coussey Sniil Yonne 41 Avenue Roger Carrey - 89300 - Joigny 03 86 91 41 70 Sniil Essonne 66 rue du Général Leclerc - 91470 - Forges les Bains 01 64 91 22 28 Sniil Hauts-de-Seine Hall 3 - 14 rue Hoche - 92240 - Malakoff Sniil Val-de-Marne 79 voie Houdon - 94400 - Vitry sur Seine 01 46 58 10 46 Sniil Guadeloupe Route de Fafa - 97190 - Gosier 06 90 82 86 85 Sniil Martinique 44 Avenue Jude Turdiaf ZFU 97200 - Fort de France 05 96 56 70 79 Sniil Guyane 41 B avenue Ronjon 97300 - Cayenne Sniil Réunion 33 Chemin Commins 97417 - La Montagne Sniil Mayotte 79 route Nationale - 97600 - Mtzapere 02 69 61 39 33 Portable ou fax 06 83 15 25 62 06 85 70 58 35 06 75 51 46 33 01 55 28 35 80 06 08 64 89 90 06 82 84 34 00 06 07 64 42 53 04 71 69 25 57 06 76 37 54 92 06 16 40 40 20 04 95 57 33 83 06 80 33 00 87 06 80 33 00 87 03 81 50 91 27 06 60 25 71 86 06 79 08 18 55 04 66 61 66 44 05 61 24 29 41 06 85 07 81 75 06 47 36 80 06 06 08 76 03 33 06 85 75 37 08 06 83 51 54 92 06 08 00 35 34 06 62 05 47 67 04 71 66 21 76 02 40 88 56 45 06 87 06 23 32 06 82 48 19 67 06 86 92 08 05 06 87 10 86 97 06 61 53 28 73 06 09 80 16 55 06 16 92 58 90 06 74 37 19 00 06 68 70 16 61 06 83 16 44 91 06 18 26 74 70 04 68 55 03 33 06 14 60 13 57 06 18 39 56 53 06 14 09 88 72 06 19 35 33 33 06 14 14 53 22 06 66 24 25 95 06 38 81 93 69 06 61 83 25 05 06 09 52 32 95 06 87 24 85 36 05 49 36 02 03 06 85 70 58 73 06 82 59 39 77 06 65 20 60 48 06 64 91 52 79 06 90 75 17 05 06 96 25 02 80 06 94 45 36 61 06 92 82 22 58 06 39 69 29 27