pelvi~ périnéologie - sifud-pp

PELVI~
PÉRINÉOLOGIE
SOMMAIRE
ÉDITORIAL
Délégation de compétence
et pelvi-périnéologie ............................108
G. Amarenco
ARTICLES SCIENTIFIQUES
ARTICLES ORIGINAUX
Modications à court terme de la phase
mictionnelle, induites par la bandelette
sous-urétrale : TVT® vs TVT-O® ............110
A. Pigné, F.-A. Valentini, P.-P. Nelson
La chirurgie des stules anales n’a pas
d’inuence sur la latence distale anale
motrice du nerf pudendal ....................117
C. Thomas, F. Daniel, I. Etienney,
P. Atienza
Étude rétrospective portant sur 93 cas
de prolapsus traités par plaque de
Pelvicol® .............................................121
J. Mercky, A. Chami, V. Zerr, D. Collin
CAS CLINIQUE
Troubles sensitifs périnéaux par
compression sacrée secondaire à
un fécalome géant ...............................125
E. Guettard, P. Raibaut, C. Jacq,
A. Terrier, G. Amarenco
MISES AU POINT
Les dyssynergies urétrales ...................128
J.-M. Soler
Maladie de La Peyronie :
connaissances validées et hypothèses
en physiopathologie, épidémiologie,
diagnostic et thérapeutique .................135
N. Morel Journel, A. Rufon,
J.-L. Campos-Fernandes, F. Grima,
A. Leriche
Indications de l’opération de
Malone ou dérivées chez
le patient neurologique ........................144
J.-H. Lefèvre, Y. Parc, R. Parc
FORMATION MÉDICALE
DOSSIER THÉMATIQUE
Hormones et continences
Incontinence urinaire et ménopause :
données épidémiologiques ...................149
B. Fatton
Estrogènes et fonction ano-rectale .......156
L. Siproudhis, A.-S. Thirouard,
M. Eléouet
Estrogènes et fonction vésicale ............159
X. Gamé, J.-F. Arnal, P. Rischmann,
B. Malavaud
Estrogènes et fonction urétrale ............164
F. Demaria, B. Boquet, J.-L. Benia
Vrais et faux bénéces et risques
des traitements hormonaux de
la ménopause ......................................168
C.-G. Jamin
FOCUS
La proctalgie fugace : restons zen... .....175
V. de Parades, I. Etienney, P. Bauer,
P. Atienza
PRATIQUE MÉDICALE
Le bloc pudendal : technique
d’analgésie postopératoire en
chirurgie proctologique ........................180
B. Vinson-Bonnet
Traitement médical de l’hypoactivité
vésicale ..............................................184
M. de Sèze, P. Grise , M.P. de Sèze,
J.-B. Roche, E. Shao , P.-A. Joseph
RECOMMANDATIONS
Recommandations pour le suivi
des vessies neurologiques dans
la sclérose en plaques .........................193
M. de Sèze, A. Rufon, P. Denys ,
B. Perrouin-Verbe , les membres du
Genulf
PERSPECTIVES
Les ballonnets ajustables (ACT®)
périurétraux pour le traitement de
l’incontinence de la femme .................198
L. Le Normand
CONGRÈS
L’essentiel du 100e Congrès de
l’Association française d’urologie
29 novembre-2 décembre 2006 (Paris) ..203
J.-F. Hermieu
ISSN 1778-3712 VOLUME 2 • NUMÉRO 2 • JUIN 2007
Les instructions aux auteurs de la revue PELVI~PÉRINÉOLOGIE sont désormais disponibles sur le site Springer à
l’adresse suivante : www.springer.com/11608. De plus, à compter de ce numéro, les auteurs ne recevront plus de
tirés-à-part gratuits de leur article, en revanche, un exemplaire de la revue leur sera adressé gracieusement.

E
´DITORIAL / EDITORIAL
De
´le ´gation de compe ´tence et pelvi-pe ´rine ´ologie
G. Amarenco
Service de re
´e ´ducation neurologique et d’explorations pe ´rine ´ales, ho ˆpital Rothschild, APHP, Paris, France
Crise des vocations me
´dicales (contexte e ´conomique oblige...), effet pervers (et attendu...) du numerus clausus,
diminution du temps de travail, augmentation des files actives de patients, de
´saffection pour certaines spe ´cialite ´s
peu lucratives, trop contraignantes ou trop risque
´es sur le plan juridico-financier, tout conduit a `une diminution
du temps me
´dical et ainsi a `une diminution de l’offre de soins.
Qui plus est, les lourdeurs re
´glementaires de la profession me ´dicale, l’importance grandissante de la gestion
me
´dico-administrative, la prise en compte d’e ´le ´ments non me ´dicaux (environnementaux) souvent ne ´cessaires a `
la prise en charge, l’appre
´ciation de la dimension sociale, sont autant de facteurs supple ´mentaires a `la dispersion
temporelle de nos activite
´sspe ´cifiquement me ´dicales, et ce quels que soient nos modes d’exercice, prive ´ou
public.
La pelvi-pe
´rine ´ologie est tout particulie `rement confronte ´ea `ce proble `me en raison de l’absence de formation
spe
´cifique et d’un nombre de spe ´cialistes limite ´, qu’ils soient me ´decins ou chirurgiens.
La « de
´le ´gation de compe ´tence » est-elle de `s lors une solution ?
Sans e
´quivoque,oui.Etcelafaitbienlongtempsquenousl’avonscomprisetexpe ´rimente ´.Letravail
collaboratif avec d’autres professionnels de sante
´, au premier rang desquels figurent kine ´sithe ´rapeutes,
infirmie
`res, sages-femmes et psychologues, permet une meilleure re ´partition des ta ˆches et in fine une
meilleure prise en charge. Mais notre « science me
´dicale » n’est pas de ´le ´gue ´ea `ces professionnels. Elle est
simplement partage
´e, puisque dans leur cursus d’e ´tudes, des e ´le ´ments de diagnostic, d’e ´valuation et de
traitement sont appris et sanctionne
´spardesexamensspe ´cifiques (diplo ˆme d’E
´tat), gages de cre
´dibilite ´,de
se
´curite ´et d’efficacite ´. Tout le monde connaı ˆt en pelvi-pe ´rine ´ologie le ro ˆle the ´rapeutique des kine ´sithe ´rapeutes,
l’apport diagnostique des sages-femmes, le ro
ˆle cle ´des infirmie `res dans l’e ´valuation globale du patient. Les
nouvelles re
´formes augmentent encore le ro ˆle de ces professionnels de sante ´(prescription des sondes par les
infirmie
`res, de ´termination des modalite
´sd
ere
´e ´ducation par les kine ´sithe ´rapeutes...).
Pourtant cela ne suffit pas, car d’une part nous fonctionnons de
´ja `comme cela depuis des anne ´es et ce
mode de fonctionnement n’a pas pour autant permis d’augmenter notre temps me
´dical ; et d’autre part, car
de re
´els et spe ´cifiques domaines de nos activite ´sme ´dicales peuvent en effet e ˆtre transfe ´re ´ssurces
professionnels de sante
´.
Diagnostic des maladies, e
´valuation des conditions pathologiques, suivi de l’e ´volution clinique des affections
chroniques, actions the
´rapeutiques et ajustement des traitements, de ´pistage des complications y compris
iatroge
`nes, e ´ducation du patient, toutes ces composantes de la prise en charge me ´dicale peuvent e ˆtre ainsi, en
partie ou en totalite
´,de ´le ´gue ´es.
En matie
`re de pelvi-pe ´rine ´ologie, de nombreux services hospitaliers ont de ´ja `passe ´ce cap en confiant de
ve
´ritables consultations d’incontinence a `certaines infirmie `res trie ´es sur le volet :
–e
´valuation de l’incontinence et de son retentissement ;
– mise en place de traitements (autosondages, stimulation pe
´riphe ´rique) et contro ˆle de ceux-ci ;
–e
´ducation du patient ;
–re
´alisation de bilans diagnostiques (urodynamique, neurophysiologique, radiologique) ;
– formation de personnel.
Bien e
´videmment, ce type d’activite ´se doit d’e ˆtre extre ˆmement encadre ´tant sur le plan re ´glementaire
qu’organisationnel, avec un contro
ˆle me ´dical permanent permis par un feedback constant de ces personnels,
par une se
´lection de ces derniers et un travail fonde ´sur des guidelines tre `spre ´cis. Dans ces conditions, et
seulement si celles-ci sont respecte
´es, du temps me ´dical pourra e ˆtre re ´cupe ´re ´et utilise ´au mieux pour
d’autres activite
´s, notamment diagnostiques.
Pelv Perineol (2007) 2: 108–109
©Springer 2007
DOI 10.1007/s11608-007-0127-z

Mais il faut valoriser ce personnel : des valorisations financie
`res et statutaires sont bien e ´videmment
indispensables, mais une reconnaissance universitaire e
´ventuelle pourrait e ˆtre aussi une manie `re de mettre en
exergue ces activite
´s et de constituer un mode de validation aise ´ea `mettre en place.
Il faut nous engager dans ce processus et ce a
`toutes les e ´tapes : expe ´rimentation sur le terrain, formation
de formateurs, validation des ta
ˆches propose ´es. La pelvi-pe ´rine ´ologie se pre ˆte ide ´alement a `de telles
expe
´riences. Profitons-en. Ne laissons pas passer une chance d’optimiser nos activite ´sdesoinset
d’ame
´liorer ainsi la qualite ´de la prise en charge offerte aux patients.
109

ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Modifications a
`court terme de la phase mictionnelle, induites
par la bandelette sous-ure
´trale : TVT
®
vs TVT-O
®
A. Pigne
´
1
, F.-A. Valentini
2,3
, P.-P. Nelson
3
1
CEEG,Paris,France
2
UMR S 731 Inserm-universite
´Pierre-et-Marie-Curie, Paris-V, France
3
Groupe hospitalier Charles-Foix-Jean-Rostand, 39-41, rue Jean-Le-Galleu, 94200 Ivry-sur-Seine, France
Re
´sume ´:Objectif : Comparer les modifications de la phase
mictionnelle induites par la pose d’une bandelette sous-
ure
´trale, TVT
®
ou TVT-O
®
, pour traitement d’une inconti-
nence urinaire d’effort (IUE).
Patientes et m
e
´
thodes : Parmi 44 patientes pre
´sentant
une IUE, 22 ont be
´ne ´ficie ´d’un TVT
®
et 22 d’un TVT-O
®
.Un
examen clinique et un bilan urodynamique e
´taient re ´alise ´s
en pre
´ope ´ratoire et a `un mois postope ´ratoire. L’analyse
mode
´lise ´e des de ´bitme ´trieslibrese ´tait effectue ´ea `l’aide du
mode
`le de miction VBN
®
pour rechercher une obstruction
constrictive ou une be
´ance ure ´trale, caracte ´rise ´eparle
parame
`tre g, ou une compression locale, caracte ´rise ´eparle
parame
`tre g.
R
e
´
sultats : En postope
´ratoire, le de ´bit maximum de ´croı ˆt
de manie
`re significative : groupe TVT
®
:2914 vs 35 
10 mL/s, groupe TVT-O
®
:2312 vs 33 13 mL/s et des
modifications notables de la forme de la courbe de de
´bit
sont observe
´es, plus fre ´quentes apre `s TVT-O
®
.Enpre
´-
ope
´ratoire, la me ´canique ure ´trale e ´tait affecte ´eparle
parame
`tre g(constriction ou be ´ance) ; en postope ´ratoire,
ce parame
`tre greste inchange ´, mais une compression e ´tait
mise en e
´vidence dans 18 dossiers TVT
®
(g= 11,0 
6,7 cmH
2
O) et 12 dossiers TVT-O
®
(g=15,210,1 cmH
2
O).
Conclusion : Les bandelettes TVT
®
et TVT-O
®
produi-
sent des effets comparables sur la me
´canique de la phase
mictionnelle. La mode
´lisation permet, par simulation
d’hypothe
`ses physiopathologiques, d’identifier et de quan-
tifier une compression ure
´trale induite par la bandelette.
Ce phe
´nome `ne est plus fre ´quent apre `sTVT
®
, mais
d’amplitude plus grande apre
`s TVT-O
®
. Cette diffe
´rence
pourrait e
ˆtre due a `la diffe ´rence des trajets ; une e ´tude sur
l’effet a
`plus long terme du TVT-O
®
est en cours.
Mots cle
´s:De
´bitme ´trie – Bandelette sous-ure ´trale – Inconti-
nence urinaire d’effort – Mode
`le mathe ´matique
Comparison of short-term changes induced by suburethral
tapes (TVT
®
and TVT-O
®
) in the voiding phase
Abstract: Objective: Our purpose was to compare changes
in the voiding phase following the cure of stress urinary
incontinence (SUI) with one of the two devices, TVT
®
and TVT-O
®
.
Methods: Among 44 women presenting with SUI, 22
(mean age 56.4 y) underwent a TVT
®
and 22 (mean age
54.8 y) a TVT-O
®
procedure. They add physical examina-
tion and urodynamic tests before and at 1-month after
surgery. A modelled analysis of free uroflow was performed
using the VBN
®
micturition model. A constrictive obstruc-
tion or gaping urethra was characterized by parameter
gand local compression by parameter g.
Results: Maximum flow rate decreased significantly
after surgery: TVT
®
group: 29 14 vs 35 10 mL/s, and
TVT-O
®
group: 23 12 vs 33 13 mL/s. The shape of
the flow curve was significantly changed; prolonged flow
rate and polyphasic curves were more frequent after the
TVT-O
®
procedure. Preoperatively, the urethra was
affected by constrictive obstruction or gaping. Post-
operatively, gremained unchanged; additional compres-
sion appeared in 18 TVT
®
files (g= 11.0 6.7 cmH
2
O)
and 12 TVT-O
®
files (g=15.210.1 cmH
2
O).
Conclusion: TVT
®
and TVT-O
®
tapes appear to have
similar effects on the mechanics of the voiding phase.
By simulating pathophysiological hypotheses, modelling
makes it possible to identify and quantify the occurrence
of urethral compression induced by the tape. This
phenomenon was more frequent in the TVT
®
group,
while its magnitude was higher in the TVT-O
®
group.
The reason for the difference could be the position and
direction of the tape. Extended follow-up of TVT-O
®
patients is in process.
Keywords: Free uroflow – Suburethral tape – Stress urinary
incontinence – Mathematical model
Introduction
Les bandelettes sous-ure
´trales sont tre `s largement utilise ´es
pour le traitement chirurgical de l’incontinence urinaire
d’effort. Les premie
`res bandelettes, TVT
®
(tension-free
vaginal tape), ont e
´te ´mises en place par Ulmsten [1]. Pour
Correspondance : E-mail : [email protected] ; Te
´l.:[phone];Fax:[phone]
Pelv Perineol (2007) 2: 110–116
©Springer 2007
DOI 10.1007/s11608-007-128-y

pallier les risques pre
´sente ´s par cette technique, Delorme
apropose
´une modification technique [2] ou TOT
(transobturator tape) consistant a
`introduire la bandelette
a
`travers les trous obturateurs (de dehors en dedans). Cette
technique pouvant elle aussi occasionner des le
´sions
ve
´sicales et ure ´trales [3], de Leval [4] a de ´veloppe ´une
proce
´dure, TVT-O
®
(de dedans en dehors), permettant
d’e
´viter l’espace pelvien. Chacune de ces techniques conduit
a
`un taux e ´leve ´de succe `spourletraitementdel’inconti-
nence urinaire d’effort (IUE) et a pour objectif de restaurer
un point fixe a
`la jonction tiers moyen - tiers distal de
l’ure
`tre. Il est admis que la continence re ´sulte alors des
mouvements de rotation de l’ure
`tre autour de ce point fixe
[5] ; ces mouvements peuvent aussi avoir pour conse
´quence
des modifications de la phase mictionnelle. Dans une e
´tude
re
´cente [6], il a e ´te ´montre ´queleTVT
®
induit une obstruction
dynamique caracte
´rise ´e par une compression de l’ure `tre sur la
bandelette. Le but de cette e
´tude est de comparer les
modifications de la phase mictionnelle induites par les
bandelettes TVT
®
et TVT-O
®
apre
`s traitement de l’IUE.
Population et me
´thodes
Population
Quarante-quatre patientes ont be
´ne ´ficie ´d’une cure d’IUE
par pose d’une bandelette sous-ure
´trale (Gynecare
TM
).
Pour 22 patientes (a
ˆge moyen 56,4 10,9 ans), il
s’agissait d’un TVT
®
;pour les 22 autres (a
ˆge moyen
54,8 11,4 ans), il s’agissait d’un TVT-O
®
.Legeste
ope
´ratoire e ´tait re ´alise ´par le me ˆme chirurgien (AP).
E
´taient exclues de l’e
´tude les patientes pre ´sentant un
prolapsus de grade supe
´rieur a `II. Toutes les patientes ont
eu une e
´valuation incluant examen clinique et bilan
urodynamique (chaı
ˆne Sedia
®
)enpre
´ope ´ratoire et a `un
mois postope
´ratoire (certaines, au moment de l’e ´tude,
avaient un suivi de trois a
`dix mois). La parite ´e ´tait
comparable dans les deux groupes (2,0 1,2 vs 2,0 1,0).
Cinq patientes du groupe TVT
®
et trois du groupe TVT-O
®
avaient un ante
´ce ´dent de chirurgie pelvienne.
M e
´
thodes
L’analyse mode
´lise ´edesde ´bitme ´trieslibres(DL)ae ´te ´
re
´alise ´ea `l’aide du logiciel VBN
®
. Ce logiciel permet
l’utilisation avec un court temps de calcul du mode
`le
mathe
´matique VBN
®
de la miction [7] ; ce mode
`le est
une description mathe
´matique des phe ´nome `nes physio-
logiques ayant lieu pendant la miction. Le mode
`le permet
de calculer des courbes mictionnelles the
´oriques : de ´bit
et pression de
´trusorienne en fonction du temps. Deux
parame
`tres de ´crivent l’e ´tat de l’ure `trechezlafemme:
le premier, g,caracte
´rise la surface de section efficace
de l’ure
`tre : g= 1,0 chez un sujet normal, g< 1,0 s’il existe
une obstruction constrictive (re
´duction de la surface de
section) et g> 1,0 s’il existe une be
´ance ure ´trale ;
le second g(exprime
´en cmH
2
O), permet de de
´crire
une compression locale s’exerc¸ant sur l’ure
`tre.
La force exerce
´e par le detrusor est caracte ´rise ´epar
un parame
`tre de force k:undetrusornormalaura1,0
pour valeur de ce parame
`tre.
Chaque miction de
´pend des parame `tres ure ´traux, du
parame
`tre de ´trusorien et de parame `tres circonstanciels
(de
´croissance ou arre ˆt de l’excitation du detrusor, retard
d’ouverture ou relaxation incomple
`te du sphincter...).
L’analyseconsistea
`obtenir une superposition des
courbes enregistre
´es (de ´bitetpressiondudetrusor)et
des courbes calcule
´es avec une erreur quadratique
infe
´rieure a `2%.
Dans cette e
´tude, seules les de ´bitme ´trieslibrese ´taient
enregistre
´es, l’analyse a donc e ´te ´re ´alise ´e en supposant
un detrusor normal (k=1,0).
La Figure 1 de
´crit l’effet d’une obstruction ure ´trale
(constriction ou compression) et d’une de
´croissance de
l’excitation du detrusor sur la de
´bitme ´trie. La Figure 2
montre l’effet d’une obstruction ure
´trale sur la me ´ca-
nique ure
´trale.
Afin d’augmenter la pre
´cision des analyses, les deux
versions du logiciel, version de base et version auto-
matique, ont e
´te ´utilise ´es. La version de base requiert une
analyse pas a
`pas : l’investigateur teste successivement
diverses hypothe
`ses. La proce ´dure d’analyse est de ´crite
en Annexe ; un exemple est donne
´en Figure 3. La
version automatique test, sans intervention de l’investi-
gateur apre
`s initialisation des calculs, les diverses
hypothe
`ses concernant l’obstruction ure ´trale et donne
les valeurs des parame
`tres ure ´traux conduisant a `la
meilleure concordance des courbes.
Les crite
`res d’exclusion des courbes pour l’analyse
sont un volume mictionnel infe
´rieur a `100 mL ou/et une
interruption du de
´bit. La pre ´sence d’artefacts peut
e
´galement conduire a `e ´liminer un certain nombre
d’enregistrements.
Analyse statistique
Pourl’analysestatistique,letesttet le test parame
´trique
de Wilcoxon ont e
´te ´utilise ´s. Une valeur de pinfe ´rieure
ou e
´gale a `0,05 e ´tait conside ´re ´e comme significative.
Re
´sultats
Le de
´bit maximum Q
max
de
´croı ˆtdemanie `re significative
apre
`s chirurgie dans les deux groupes : 35 10 vs
29 14 mL/s dans le groupe TVT
®
(p= 0,05) et 33 13 vs
23 12 mL/s dans le groupe TVT-O
®
(p=0,001)alorsque
les volumes urine
´se ´taient semblables. Le volume re ´siduel V
r
augmente en postope
´ratoire mais seulement de manie `re
significative dans le groupe TVT-O
®
(p= 0,029). Ni la
pression de clo
ˆture pclot, ni la longueur fonctionnelle
ure
´trale LFU ne sont modifie ´es par la chirurgie dans les deux
groupes. Ces re
´sultats sont regroupe ´s dans le Tableau I.
111