La prescription des psychotropes en pédopsychiatrie
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Dossier La prescription des psychotropes en pédopsychiatrie : mythes et réalités Jean Chambry Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. Fondation Vallée, 7, rue Bensérade, 94257 Gentilly Cedex <[email protected]> RÉSUMÉ La prescription des psychotropes s’est profondément modifiée en pédopsychiatrie ces dix dernières années. Parmi les raisons de ce changement interviennent l’amélioration de l’arsenal thérapeutique, l’influence des données neurobiologiques et des classifications anglo-saxonnes. Cet article précise la place actuelle de la prescription des psychotropes en pédopsychiatrie, et définit la demande qui émane soit des parents, soit de l’équipe soignante et rarement de l’enfant. Une conduite à tenir est proposée ainsi qu’un rappel des principales classes de psychotropes et de leurs indications. Une vignette clinique concernant le cas d’une jeune fille souffrant de TOC montre comment la prescription d’un traitement psychotrope peut être organisée. Mots clés : adolescent, pédopsychiatrie, prescription, psychotropes L mtp Tirés à part : J. Chambry a prescription des psychotropes s’est profondément modifiée en pédopsychiatrie ces dix dernières années. Parmi les raisons de ce changement interviennent l’amélioration de l’arsenal thérapeutique, l’influence des données neurobiologiques et des classifications anglo-saxonnes. Cependant, il existe de grandes variations dans l’utilisation de ces médicaments et deux écueils doivent être évités, à savoir une position idéologique qui rejetterait systématiquement l’utilisation de psychotropes, à l’inverse un soin qui se résumerait à la prise d’un traitement médicamenteux. Place de la prescription de psychotropes La place de la prescription varie énormément en fonction du prescrip- mt pédiatrie, vol. 8, n° 1, janvier-février 2005 teur (pédiatre, médecin généraliste, pédopsychiatre hospitalier ou de secteur) et de ses options théoriques. S’il semble indispensable de garder présent à l’esprit que la prescription d’un psychotrope à un enfant ou un adolescent, ou même à un nourrisson, est loin d’être un acte anodin et dénué de conséquences, il reste important de bien délimiter les champs d’action bénéfiques des psychotropes afin d’envisager leur prescription à bon escient. Concrètement, certains médicaments sont employés malgré l’absence d’information encore disponible sur leur sûreté et leur efficacité chez l’enfant, et les règles de prescription et de surveillance ne sont pas toujours respectées dans leurs aspects spécifiques au jeune âge, exposant à la fois le patient et le prescripteur. 7 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. La prescription des psychotropes en pédopsychiatrie : mythes et réalités 8 D’après Vantalon et al. [1], diverses raisons objectives rendent compte, « de façon conjuguée », de l’emploi « anarchique » des psychotropes chez l’enfant et l’adolescent : – le manque de données sur la pharmacocinétique et la pharmacodynamique des substances psychoactives dans le jeune âge ; – les difficultés méthodologiques posées par le diagnostic et l’évaluation en pédopsychiatrie avec nécessité d’homogénéiser les groupes de patients étudiés et de disposer d’instruments valides et fiables de mesure du changement apporté par le traitement ; – la particularité de l’enfant, qui est un être en développement, en changement et en constante interaction avec son environnement, notamment son milieu familial ; – le problème de l’effet placebo, rarement mesuré avec précision chez l’enfant, variable selon les études et les pathologies ; – l’originalité de l’enfant en tant que patient, rarement demandeur de la prescription, à l’inverse de l’adulte, et pour lequel (de même que pour sa famille) se posent les questions de l’observance et de l’information « éclairée » sur la conduite pratique du traitement, ses objectifs, ses effets secondaires habituels ou exceptionnels, ses risques, mis en balance avec les risques d’abstention thérapeutique pour la pathologie considérée. La conséquence de ces particularités, inhérentes à la pédopsychiatrie, est l’absence (ou la rareté) des essais contrôlés pour nombre de produits. Le psychiatre prescripteur ne dispose ainsi que de résultats d’études conduites chez l’adulte, sans autorisation de mise sur le marché (AMM) pour l’enfant. Il se trouve placé dans une situation de « vide juridique », contraint à renoncer à une prescription qui pourrait être bénéfique à l’enfant, ou à la réaliser sous sa propre responsabilité. Comme nous le rappelle C. Epelbaum [2], en pédopsychiatrie plus encore qu’en psychiatrie adulte, l’abord thérapeutique ne peut être conçu que comme multidimensionnel, mettant en parallèle des méthodes psychothérapiques individuelles ou de groupe, éducatives, rééducatives, que ce soit de façon ambulatoire ou institutionnalisée. Ces différentes approches, accompagnées d’un travail avec la famille de l’enfant, vont agir de façon véritablement synergique lorsqu’elles font partie d’une démarche réfléchie et cohérente. La thérapeutique médicamenteuse doit alors trouver sa place, à la fois sur un plan « spatial » et chronologique, au sein d’un dispositif pertinent. Trop souvent, le médicament est encore conçu par de nombreux pédopsychiatres comme antinomique de leur démarche thérapeutique multidimensionnelle, surtout lorsque celle-ci est sous-tendue par une référence psychanalytique. Le médicament est censé jouer sur les systèmes biochimiques supposés être les supports des affections psychiques. La psychothérapie est censée avoir, elle, une action différente : elle vise à obtenir une modification des systèmes psychiques dont l’altération entraîne la maladie mentale. Si ces modes d’action sont, certes, hétérogènes, ils peuvent tout à fait être complémentaires, à condition qu’ils soient pensés et utilisés de façon appropriée et coordonnée. En effet, la mise sous traitement médicamenteux peut permettre l’atténuation d’une symptomatologie bloquant la mise en mots de la souffrance psychique, nécessaire au démarrage d’un abord psychothérapique. Elle peut rassurer l’enfant et sa famille pour leur permettre d’adhérer à un processus thérapeutique plus global impossible autrement. Le risque reste que la diminution, voire la disparition des symptômes, provoque une sorte de guérison de surface, liquidant les enjeux économiques défensifs et communicatifs du symptôme, et rendant apparemment caduque la nécessité d’une aide thérapeutique située à un autre niveau, psychothérapique notamment. C’est pourquoi, la proposition de traitement doit s’inscrire dans une appréhension plus globale des troubles de l’enfant et des modes relationnels familiaux, et non se situer en réponse immédiate à une demande émanant de l’un ou l’autre des protagonistes. Définir la demande Selon les situations, la demande de prescription peut émaner de différentes personnes. Parents Ils peuvent demander une prescription de « confort » sans que de véritables troubles n’existent. Dans d’autres cas, il s’agit pour eux d’éviter une confrontation avec leurs propres doutes, leurs propres angoisses, leur propre souffrance psychique, en masquant en quelque sorte le symptôme produit par leur enfant. Certains parents dont les enfants présentent de réels troubles psychiatriques peuvent aussi refuser de s’engager dans un processus thérapeutique plus global dont ils pressentent qu’il nécessitera une remise en cause minimale des relations intrafamiliales et de leur attitude par rapport à l’enfant. Dans d’autres cas, les parents demandeurs d’un traitement médicamenteux se sentiront très culpabilisés par leur demande, se vivant d’un côté comme incapables de supporter les symptômes de l’enfant et d’un autre comme incapables de l’aider efficacement, quand ils ne se sentent pas plus ou moins consciemment responsables des troubles. Cette culpabilité peut être verbalisée directement, mais elle peut aussi empêcher l’expression d’une demande de traitement, voire être retournée en agressivité vis-à-vis du prescripteur (le traitement est considéré comme néfaste ; les parents ne mettent en avant que ses effets secondaires désagréables, etc.). Équipe soignante (en pédopsychiatrie) En cas d’hospitalisation « en urgence » dans un service hospitalier de psychiatrie, la prescription de psychotropes mt pédiatrie, vol. 8, n° 1, janvier-février 2005 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. est souvent rapide du fait même des motifs d’hospitalisation (dépression sévère, bouffée délirante aiguë, agitation clastique, etc.) et pose finalement peu de problèmes lorsque l’indication d’hospitalisation a été bien établie. Dans les états d’excitation et d’agitation aigus, avec ou non symptomatologie psychotique, il s’agit avant tout de réduire l’excitation, de réintroduire des limites. On a souvent employé le terme imagé de « camisole chimique », qui correspond en fait au rétablissement d’un système de pare-excitation qui puisse de nouveau laisser les processus de pensée fonctionner d’une façon non anarchique et angoissante. La prescription représente ici une première étape pour pouvoir de nouveau entrer en communication et utiliser d’autres moyens thérapeutiques. Dans certains cas, la prescription est au contraire différée afin de préserver, en sécurité, une période d’observation des troubles qui permettent de poser un diagnostic plus précis et fiable. Dans certains cas enfin, la prescription s’avère inutile. La séparation du milieu familial permet la disparition très rapide des symptômes. Ceux-ci semblent avant tout réactionnels à un conflit intrafamilial dans lequel l’enfant était pris sans possibilité d’aménagements défensifs efficaces autres que des symptômes psychiatriques plus ou moins bruyants. Toute autre est la situation d’hospitalisation au long cours en institution pédopsychiatrique. Dans ce cadre, la demande, par l’équipe soignante, d’une prescription médicamenteuse pour un enfant, doit toujours faire envisager plusieurs paramètres. Cette demande vient souvent s’inscrire dans des systèmes de contre-attitudes des équipes soignantes. Elle intervient souvent dans des moments de découragement qui doivent être analysés au cours de réunions institutionnelles avant qu’une réponse médicamenteuse ne soit envisagée. Équipe soignante (en pédiatrie) Lors d’une hospitalisation en pédiatrie pour une pathologie somatique, l’équipe peut demander une prescription de psychotropes pour un enfant pour différentes raisons (éléments dépressifs, agitation, anxiété, etc.). Là aussi, il faudra, grâce à l’intervention d’un tiers appartenant à une équipe de psychiatrie de liaison ou à un « psy » appartenant à l’équipe pédiatrique, mettre en lumière les différents enjeux de cette demande. La tentation inconsciente est d’accepter les réactions agressives ou douloureuses de l’enfant (pleurs, agitation avec colère, refus de participation aux soins, etc.) et de le positionner comme malade psychiatrique en demandant un traitement souvent sédatif. La demande est alors une demande de double réparation : il faut enlever à l’enfant sa souffrance par un traitement, et soulager par la même occasion l’équipe de cette souffrance qu’elle ne peut métaboliser. Il faut bien sûr analyser les différents facteurs avant de répondre directement à la demande de prescription. Parler avec les équipes soignantes de leur vécu, en les écoutant et en les soutenant n’est pas toujours chose simple, tant il est vrai qu’il est difficile pour elles de dire (et ceci particulièrement aux médecins responsables du service), et même de penser consciemment qu’un enfant leur devient insupportable, non pas en fonction d’une pathologie psychiatrique nouvellement éclose, mais d’un ensemble de ressentis qui les renvoient à leurs propres angoisses de mort. Le jeune Le jeune n’exprime que rarement une demande thérapeutique de lui-même. Le traitement lui est le plus souvent imposé par l’un ou l’autre des intervenants. Si la mise en place du traitement n’est pas discutée assez longuement avec lui et qu’une certaine collaboration de sa part n’est pas acquise, il risque de vivre le médicament comme attaquant un corps qu’il sent déjà comme défaillant. Le recours à un traitement médicamenteux réactualise la blessure narcissique que la maladie mentale inflige : il se sent impuissant à lutter seul contre elle, doit faire le deuil d’une certaine toute-puissance et doit se plier aux désavantages qui lui sont imposés (effets secondaires), même s’il se sent soulagé de certains symptômes qui le gênaient. Les réactions de l’enfant ou de l’adolescent à la mise en place d’un traitement peuvent être différentes selon son âge et dépendent également de son niveau intellectuel de compréhension des enjeux du traitement, de la nature de ses troubles. Conduite à tenir En pratique, il semble avant tout essentiel d’analyser la place du symptôme (troubles réactionnels, maturatifs, ou troubles inscrits dans la structure de l’enfant) et de la demande de traitement médicamenteux, avant de pouvoir répondre de façon adaptée. Il faut que le praticien soit particulièrement vigilant dans ses prescriptions même transitoires (pour passer un cap, un moment de crise), pour ne pas qu’elles deviennent des prescriptions de confort pour les parents, et, par ailleurs, figent l’enfant dans un fonctionnement désormais reconnu comme pathologique mais non explicité dans sa dimension symbolique. La place du traitement psychotrope doit, dans tous les cas, être resituée comme complémentaire aux autres moyens thérapeutiques. Quand une prescription s’avère nécessaire, il sera fondamental : – d’adapter les doses au cas par cas, les doses efficaces et non toxiques étant très différentes d’un enfant à l’autre ; – de toujours penser que prescrire doit rester un acte de parole ; il s’agit donc de parler du traitement à l’enfant et à ses parents ou à l’équipe qui l’a en charge, d’en expliciter les buts propres, le déroulement, les effets secondaires et en le démystifiant (ce n’est pas un acte de magie que de prescrire) ; mt pédiatrie, vol. 8, n° 1, janvier-février 2005 9 La prescription des psychotropes en pédopsychiatrie : mythes et réalités – de toujours garder à l’esprit qu’en prescrivant un psychotrope, on ne s’adresse qu’à la partie émergée des conflits internes (les symptômes), et qu’il s’agit de comprendre parallèlement les enjeux de ces conflits. Action des psychotropes Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. L’action des psychotropes se situe à différents niveaux complémentaires et intriqués. Action pharmacologique Avec ses bases neurobiologiques, elle est certaine, bien qu’elle ne soit pas toujours, loin de là, modélisable. Sur un plan psychodynamique Le médicament s’adresse au compromis que représente le symptôme dans les différents conflits en cause dans les troubles du patient. Il agit, en dehors de son action pharmacologique propre, par effet placebo et ceci quels que soient les troubles en cause et leur gravité. C’est dire l’importance de l’attitude de l’entourage, parental ou institutionnel de l’enfant, quant à la prescription de médicament et la conduite du traitement. D’après C. Epelbaum [2], le médicament peut revêtir différents statuts : – il a la valeur d’un objet transitionnel particulier qui représente le thérapeute, appartient au corps propre de l’individu qui le fait sien en l’ingérant, mais appartient aussi à la réalité externe, chimique ; il est aussi contenant, limitant, rassurant, notamment par la ritualisation de sa prise ; – c’est également un objet magique que ce soit pour les demandeurs (comme nous l’avons vu) ou pour le patient lui-même, ce qui peut parfois devenir inquiétant quand l’enfant a l’impression que son corps et son esprit lui échappent ; – il peut devenir un objet de jouissance orale ou plus perverse (manipulation de l’entourage par exemple) ; – il peut représenter aussi un objet contraphobique pour le médecin, le malade et sa famille ; – enfin, c’est un objet de langage nouveau dans le discours du malade, de sa famille et du médecin, qui caractérise en quelque sorte le malade par sa maladie. Différentes classes des principaux psychotropes et indications [3,4] Neuroleptiques On distingue les antipsychotiques atypiques (rispéridone, olanzapine, amisulpride) des neuroleptiques classiques. Ces nouvelles molécules se caractérisent par la diminution des effets secondaires en particulier sur les 10 fonctions cognitives, ce qui en fait une indication de choix en pédopsychiatrie. Cependant, il n’existe que très peu de données sur leur utilisation chez les jeunes. Rispéridone (Risperdal®) Antagoniste dopaminergique D2, elle se distingue des neuroleptiques classiques par une puissante activité antagoniste 5-HT2 qui participerait à l’effet antipsychotique, en particulier sur les symptômes négatifs. Elle induirait des effets extrapyramidaux moins marqués. Peu de données sont disponibles chez l’enfant de moins de 15 ans. Sa principale indication repose sur le traitement des psychoses, en particulier des psychoses schizophréniques aiguës et chroniques. Elle est très utilisée chez l’adolescent dans cette indication. Les principaux effets secondaires reposent sur l’existence de syndromes extrapyramidaux (doses dépendantes), de prise de poids (2 kg en 10 semaines de traitement), d’un risque de syndrome malin. Une forme retard (Risperdal consta®) est désormais commercialisée. Cette molécule a obtenu une extension d’AMM pour l’enfant de 5 à 11 ans présentant un retard mental accompagné de troubles du comportement. Elle est utilisée parfois dans l’autisme pour limiter les comportements d’automutilation, d’agitation et d’agressivité ; elle a fait récemment l’objet d’études contre placebo dans cette indication qui ont confirmé son efficacité ; elle est aussi utilisée dans les conduites agressives de l’enfant et de l’adolescent. Elle pourrait être efficace dans les phases maniaques de l’enfant et de l’adolescent présentant un trouble bipolaire (une étude en 1999) et son efficacité est estimée à 50 % dans les tics chroniques et la maladie de Gilles de la Tourette dans des études ouvertes aux doses de 0,5-4 mg/j. Olanzapine (Zyprexa®) Il s’agit d’un neuroleptique atypique, voisin de la clozapine, n’entraînant que peu d’effets extrapyramidaux ou d’hyperprolactinémie. Il possède une affinité pour les récepteurs dopaminergiques D1et D2, sérotoninergiques 5HT2 et muscariniques. Ses indications chez l’adulte ne cessent de croître : traitement de la schizophrénie, traitement des épisodes maniaques modérés à sévères, prévention des récidives des troubles thymiques des patients présentant un trouble bipolaire. Bien qu’utilisée chez les adolescents en raison du respect des fonctions cognitives et de sa bonne tolérance sur le plan extrapyramidal, il n’existe aucune étude publiée chez les moins de 18 ans. Son principal effet secondaire repose sur la prise de poids (en moyenne 11 kg sur 10 mois de traitement). Amisulpride (Solian®) De la famille des benzamides, antagoniste des récepteurs dopaminergiques D2, elle exerce à faible dose un effet désinhibiteur et un effet antiproductif à forte dose. Bien que plus ancienne, cette molécule a été reclassée dans les neuroleptiques atypiques. Ses indications sont le mt pédiatrie, vol. 8, n° 1, janvier-février 2005 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. traitement de la bouffée délirante, de la schizophrénie. Il n’existe pas de données chez les moins de 15 ans. Ses effets secondaires sont la baisse du seuil épileptogène, la prise de poids, l’hyperprolactinémie avec aménorrhée et galactorrhée, des manifestations extrapyramidales. Elle a parfois été utilisée dans les tics chroniques et la maladie de Gilles de la Tourette Les neuroleptiques classiques Ils agissent par inhibition postsynaptique de la transmission dopaminergique, ce qui leur confère des propriétés antipsychotiques et extrapyramidales. Ils ont aussi une activité : sur les récepteurs adrénergiques, d’où leurs effets de sédation et d’hypotension orthostatique ; sur les récepteurs muscariniques, avec des effets atropiniques correspondants ; sur les récepteurs histaminiques, avec activité antihistaminique et sédative correspondante. On peut les classer en trois grands groupes qui s’opposent selon leurs types d’action, en dehors même de leur classe pharmacologique propre : – les neuroleptiques sédatifs sont avant tout anxiolytiques et sédatifs par rapport à l’excitation, l’agitation, les conduites violentes, mais sont aussi antidélirants (lévopromazine Nozinan® ; chlorpromazine, Largactil®) ; – les neuroleptiques désinhibiteurs sont au contraire actifs sur le retrait, l’inhibition psychotique, l’inertie émotionnelle (carpipramine, Prazinil®) ; – les neuroleptiques polyvalents sont à la fois sédatifs, antidélirants et désinhibiteurs, mais chaque fonction s’extériorise en fonction de la dose et de la durée du traitement (halopéridol, Haldol®; loxapine, Loxapac®). Leurs indications concernent : Pour les neuroleptiques sédatifs et/ou polyvalents – Les psychoses aiguës de l’adolescence. – Les troubles graves du comportement, avec agitation, auto- et/ou hétéro-agressivité. La prescription est basée sur des règles simples : début du traitement à des doses faibles, augmentation progressive sans dépasser deux fois par semaine, établissement d’une posologie optimale en fonction d’un équilibre entre efficacité thérapeutique et effets indésirables. La prescription de neuroleptiques dans le trouble des conduites est donc limitée par leur action sédative, leur manque de spécificité et le risque de survenue de dyskinésies tardives après 3 mois de traitement cumulatif. Elle est donc à éviter au long cours. Les neuroleptiques doivent être réservés aux situations aiguës et transitoires où l’agressivité est invalidante, gênent les interactions sociales et les apprentissages, et ils passent au second plan par rapport à d’autres familles chimiques. – Les troubles anxieux paroxystiques. Pour les neuroleptiques polyvalents – La maladie de Gilles de La Tourette. L’efficacité des neuroleptiques a été prouvée par plusieurs études contrô- lées en double aveugle contre placebo. L’halopéridol (Haidol®) fut le premier traitement médicamenteux proposé dans cette indication, avec une amélioration dans 70 à 80 % des cas. Mais la limite de ce traitement est liée à la survenue d’effets secondaires gênants obligeant à l’interruption du traitement. Il existe également un risque de dyskinésies tardives inhérent aux traitements neuroleptiques au long cours. La posologie initiale est faible (0,250,5 mg/j) en une prise vespérale, avec augmentation très progressive des doses de 0,25-0,5 mg par semaine, jusqu’à obtention d’une réduction tolérable des symptômes. – Pour l’autisme, la prescription de neuroleptiques est discutée, souvent décevante en ce qui concerne le processus autistique lui-même dont l’évolution semble davantage dépendante d’une cure plus globale. Cependant certains neuroleptiques désinhibiteurs (Dogmatil® à faibles doses) peuvent réduire les stéréotypies et le Nozinan®, le Melleril®, la Clozapine® agir sur les conduites automutilatoires, voire les conduites agressives ou l’agitation. En fait, tous ces traitements sont avant tout symptomatiques et non étiologiques. De nos jours, ces produits (surtout l’Haldol® aux doses de 0,05 à 1 mg/kg/j), dont l’efficacité sur les symptômes comportementaux, la labilité affective, les stéréotypies, le retrait et certaines tâches cognitives a été argumentée par plusieurs études contrôlées dans l’autisme, restent prescrits au long cours, malgré leur risque de dyskinésies tardives ou de dyskinésies de retrait. – L’hyperactivité avec déficit de l’attention reste une indication de neuroleptiques polyvalents à faible dose (Haldol®) ou sédatifs (Melleril®) mais leurs nombreux effets secondaires doivent limiter leur prescrition à des cas exceptionnels pour des durées brèves. Les effets secondaires restent fréquents : somnolences, ralentissement psychique, indifférence psychomotrice et affective, baisse de la libido, avec possibilité d’impuissance particulièrement difficile à vivre pour les adolescents ; prise de poids, effets végétatifs dus au blocage noradrénergique, surtout avec les phénothiazines (hypotension orthostatique, tachycardie) ; effets atropiniques (troubles de l’accommodation, constipation, rétention d’urine, sécheresse de la bouche) ; photosensibilité avec les phénothiazines, phénomènes extrapyramidaux. Antidépresseurs Inhibiteurs sélectifs de la capture de la sérotonine ISRS Véritable révolution dans le traitement des troubles anxiodépressifs de l’adulte, il existe un flou quant aux possibilités de prescription dans la période de 15 à 18 ans. Certains produits, comme la fluoxétine (Prozac®), sont accompagnés d’une note contre-indiquant leur emploi avant l’âge de 15 ans. Paradoxalement, dans la littérature récente les molécules tricycliques ne constituent plus le traitement médicamenteux de première intention dans la dépression de l’enfant et l’adolescent, du fait de leur potentialité cardiotoxique et de l’absence de démonstra- mt pédiatrie, vol. 8, n° 1, janvier-février 2005 11 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. La prescription des psychotropes en pédopsychiatrie : mythes et réalités 12 tion de leur efficacité dans plusieurs études contrôlées conduites dans ces tranches d’âges. À l’inverse, nombre d’études rapportent la meilleure tolérance et l’efficacité des ISRS dans la dépression de l’enfant et de l’adolescent. Leurs principales indications sont : • les troubles dépressifs : L’efficacité des ISRS : fluoxétine (Prozac®), fluvoxamine (Floxyfral®), paroxétine (Deroxat®) et sertraline (Zoloft®), dans la dépression de l’enfant et l’adolescent, est argumentée dans nombre d’études ouvertes. Seule une étude contrôlée en double aveugle contre placebo a montré l’efficacité de la fluoxétine dans la dépression de l’enfant et de l’adolescent, à la posologie de 20 mg/j dès la cinquième semaine de traitement, quels que soient l’âge et le sexe. Les études restent donc limitées. Il n’y a pas à proprement parler de règles de prescription, les essais cliniques n’en étant qu’à leur début dans la dépression de l’enfant et de l’adolescent. Le dosage plasmatique des ISRS n’est pas actuellement de pratique courante. Aussi, une introduction du traitement à faibles doses avec augmentation progressive de la posologie est préconisée. Une posologie initiale de 5 mg/j de fluoxétine, 50 mg/j de fluvoxamine, 10 mg/j de paroxétine et 25 mg/j de sertraline, progressivement augmentée jusqu’à l’obtention d’une dose efficace, évaluée entre 10 et 40 mg/j pour la fluoxétine, 100 et 200 mg/j pour la fluvoxamine, 20 et 40 mg/j pour la paroxétine et 50 et 200 mg/j pour la sertraline est recommandée Le délai d’action du traitement, à doses efficaces, varie de 8 à 12 semaines chez l’enfant, avec une atténuation de la symptomatologie dépressive à partir de 8 à 12 semaines. La durée du traitement doit être suffisamment prolongée (9 à 12 mois), mais aucune donnée précise, s’appuyant sur des bases scientifiques, ne permet d’ériger cette proposition en règle. Hormis pour la fluoxétine, dont le métabolite actif a, chez l’adulte, une demi-vie longue (15 jours), il est conseillé d’arrêter progressivement le traitement, mais cette précaution paraît moins liée à un souci de prévention d’éventuels effets de sevrage, non décrits avec les ISRS chez l’enfant, que de détection de la réapparition de symptômes dépressifs. Pour les ISRS, le bilan préthérapeutique nécessite un examen somatique avec mesure du poids, de la taille, du pouls et de la tension artérielle, et un examen biologique des fonctions hépatiques. L’été 2004 a été marqué par un débat surmédiatisé impliquant la responsabilité des IRS dans la survenue d’un passage à l’acte suicidaire chez des mineurs à partir d’une étude préliminaire par la Food and Drug Administration américaine. Ces résultats nous rappellent que la prescription de psychotropes est loin d’être un acte anodin et dénué de conséquences, et qu’il est important de bien délimiter les champs d’action bénéfiques des psychotropes afin d’envisager leur prescription à bon escient. Cependant, il ne faut ne pas jeter le bébé avec l’eau du bain et les IRS prescrits avec rigueur face à un épisode dépressif de l’enfant ou de l’adolescent sont des alliés utiles dans la prise en charge de ces jeunes patients. Cette polémique sur la prescription d’IRS ne doit pas être dramatisée et servir à diaboliser la prise d’antidépresseur à cet âge mais elle permet de pointer la nécessité de ne pas banaliser ce type de traitement, d’en mesurer le rapport bénéfices/effets secondaires pour le patient et de rappeler que ce type de prescription demeure une affaire de spécialiste. Par ailleurs, elle incitera peut-être à de nouvelles études pharmacologiques chez l’enfant et l’adolescent qui manquent cruellement à l’heure actuelle. • Les troubles obsessionnels compulsifs : Les ISRS (fluoxétine, Prozac®, fluvoxamine, Floxyfral®, sertraline, Zoloft®, paroxétine, Deroxat®) constituent les produits de référence dans le traitement du TOC. Seule la sertraline possède dans son indication l’AMM chez l’enfant de 6 à 17 ans. L’efficacité, dans le TOC de l’enfant et de l’adolescent, de la fluoxétine aux doses de 20 à 80 mg/j de la fluvoxamine aux doses de 50 à 200 mg/j, et de la sertraline aux doses de 200 mg/j, repose sur des études contrôlées contre placebo. Aussi, si la clomipramine a été initialement considérée comme le traitement de référence dans le TOC de l’enfant et de l’adolescent, l’efficacité démontrée des ISRS et leur meilleure tolérance conduisent actuellement à les proposer en première intention. Le traitement médicamenteux par les ISRS doit être maintenu à doses efficaces, durant 10 à 12 semaines, pour juger de son action. Parfois, l’amélioration de la symptomatologie se poursuit encore après cette période. Une aggravation de la symptomatologie obsessionnelle et compulsive peut s’observer durant la première quinzaine d’introduction du traitement. Il n’existe pas de données sur la corrélation entre posologie et efficacité chez l’enfant. Aussi, une dose initiale faible et une augmentation progressive sont préconisées. La question de la poursuite du traitement à long terme se pose en clinique, au vu de la fréquence des rechutes lors de l’interruption des produits mais, actuellement, aucun essai n’a été mené au-delà de un an. Nous ne disposons donc pas de conduite pratique du traitement au long cours. Peu de données existent sur les associations pharmacologiques dans les formes de TOC de l’enfant résistantes à la monothérapie. Ils n’existent pas chez les jeunes de données en ce qui concerne l’anxiété de séparation, les phobies scolaires, les troubles paniques avec ou sans agoraphobie, le trouble anxiété généralisée. Les effets secondaires les plus fréquents des ISRS rapportés chez 10 à 20 % des enfants et adolescents traités par fluoxétine ou fluvoxamine, sont une sécheresse de la bouche, des troubles gastro-intestinaux à type de nausées, diarrhées ou dyspepsie, des céphalées, une insomnie initiale, une somnolence diurne et une modification pondérale. Une impatience motrice, des tremblements et une irritabilité peuvent s’observer lors de paliers d’augmenta- mt pédiatrie, vol. 8, n° 1, janvier-février 2005 tion de la posologie ou lors de posologies trop élevées. Parmi les effets occasionnels, des rashs et réactions allergiques, des crises d’épilepsie, des symptômes extrapyramidaux, des troubles sexuels à type d’impuissance chez l’adolescent, ont également été rapportés. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. Tricycliques Leurs différents modes d’action (blocage de la recapture présynaptique des catécholamines, inhibition de la recapture de la sérotonine ou de la dopamine, hyposensibilisation des récepteurs post-synaptiques monoaminergiques) entraînent des effets secondaires différents qui peuvent être privilégiés dans certains cas (sédation, stimulation, etc.). • Leurs principales indications restent les suivantes : – syndromes dépressifs de l’enfant et de l’adolescent. La voie orale est la plus utilisée. Les tricycliques choisis (le plus prescrit en France étant la clomipramine, Anafranil®) seront progressivement augmentés de 1 à 3-4 mg/kg/j (doses de routine), sans dépasser 5 mg/kg/j. Au bout de 7 jours de traitement présumé efficace, on effectuera un premier dosage plasmatique permettant d’adapter la posologie. Ce dosage sera éventuellement répété après ajustement de la dose. Le délai d’action du traitement, à doses efficaces, varie de 5 à 8 semaines chez l’enfant et la durée du traitement doit être suffisamment prolongée (8 à 12 mois). L’arrêt du traitement se fera progressivement sur 2 ou 3 semaines, pour éviter les effets de sevrage, semblables à ceux décrits chez l’adulte (anxiété, agitation, troubles du sommeil...). – troubles obsessionnels et compulsifs (clomipramine, Anafranil®) ; – troubles du sommeil : insomnie liée à une problématique dépressive, terreurs nocturnes fréquentes, somnambulisme : imipramine, Tofranil®; – énurésie, après 6 ans (imipramine Tofranil® 10 mg une heure avant le coucher, jusqu’à 2 mois après l’arrêt du symptôme) ; – anxiété de séparation et phobies scolaires, avec des résultats contradictoires selon les études. • Effets secondaires. Ils sont fréquents : somnolence (devant faire prescrire une augmentation progressive de la posologie répartie dans la journée) ; effets atropiniques (troubles de l’accommodation, sécheresse buccale, troubles digestifs) ; l’agitation avec anxiété peut apparaître en début de l’effet de la substance et doit, si elle persiste, faire revoir la posologie. • Les règles de surveillance sont rigoureuses. Avant traitement, les enfants et adolescents doivent avoir une consultation de cardiologie permettant d’effectuer un électrocardiogramme pour déceler une anomalie de conduction et de réaliser une enquête sur les antécédents familiaux d’atteinte cardiaque ou de mort subite. Sous traitement, il est recommandé, avec les tricycliques, de surveiller le pouls, la tension artérielle et l’électrocardio- gramme à chaque augmentation des doses, ainsi qu’à l’état d’équilibre. Durant la phase de routine du traitement, il faut mesurer le pouls et la tension artérielle. Tous les 3 mois, il est préconisé de contrôler l’électrocardiogramme, le poids et la taille. Des guides de surveillance des paramètres cardiovasculaires du traitement par tricycliques chez l’enfant et l’adolescent préconisant de réduire ou suspendre la thérapeutique en fonction de la modification de ces paramètres, ont été publiés La surveillance d’un traitement antidépresseur tricyclique doit également porter sur certains effets indésirables, tels que l’hypotension orthostatique ou le tremblement fin des extrémités, dont la correction est similaire à celle de l’adulte. Psychostimulants De prescription ancienne et courante aux États-Unis (3 à 5 % des enfants d’école primaire sont traités par psychostimulants pour hyperactivité), les psychostimulants constituent la famille chimique ayant donné lieu au plus grand nombre de recherches en psychopharmacologie (900 publications depuis 1983). Ils restent encore peu employés en France, en dépit d’une AMM obtenue en 1995 pour le méthylphénidate (Ritaline®). L’efficacité globale des psychostimulants a été prouvée par de nombreuses études contrôlées contre placebo, dans la tranche d’âge de 7 à 12 ans (37 études avec le méthylphénidate réalisées entre 1983 et 1991, concernant 1 113 enfants) : le taux de réponses positives, exceptionnellement élevé, est évalué à 70 environ, sans différences entre les sexes. Le reste des patients (20 à 25 %) ne montre aucun changement ou présente des effets secondaires rendant impossible le maintien du traitement. Le méthylphénidate a également été employé chez des enfants d’âge préscolaire et des adolescents hyperactifs déjà (ou encore) pénalisés par les symptômes, avec une efficacité en tout point comparable à celle des sujets d’âge scolaire. Les « cibles » symptomatiques préférentielles des psychostimulants sont l’hyperactivité, l’impulsivité et le trouble déficitaire de l’attention, significativement diminués. De même, la tendance à être bruyant, la productivité à court terme en milieu scolaire, les relations en famille et avec les pairs en classe, l’estime de soi du patient, s’améliorent. L’action sur les troubles des conduites, éventuellement associés, est étayée par plusieurs études contrôlées mais avec une grande variabilité interindividuelle. Les conditions de prescription du méthylphénidate se sont modifiées depuis l’obtention de l’AMM (31 juillet 1995). La délivrance initiale est hospitalière, réservée aux seuls services spécialisés de psychiatrie, neurologie et pédiatrie, valide pour 1 an seulement. Dans cette période intermédiaire, le renouvellement de l’ordonnance est possible par tout médecin, pour la même durée, sans modification des doses indiquées. Sur un plan pratique, les posologies journalières de méthylphénidate (comprimés mt pédiatrie, vol. 8, n° 1, janvier-février 2005 13 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. La prescription des psychotropes en pédopsychiatrie : mythes et réalités 14 sécables à 10 mg) sont variables selon les patients. La dose optimale se situe entre 0,5 et 1 mg/kg/j (en pratique de 10 à 60 mg/j), à atteindre progressivement avec un fractionnement du nombre des prises (deux à trois) au cours de la journée. On tend actuellement à augmenter la durée « globale » du traitement (celle-ci, pour un sujet donné, est en moyenne de 2 à 4 ans aux États-Unis), et à le prescrire chaque jour de la semaine lorsque les conflits entre l’enfant et sa famille sont extrêmes, avec pour but d’améliorer la qualité des échanges et de faciliter la tolérance mutuelle. A contrario, l’interruption du traitement pendant le week-end et les vacances se justifie lorsque ces domaines ne sont pas altérés sans médicament. L’intérêt pratique d’un arrêt pendant les vacances d’été persiste, permettant d’évaluer régulièrement la nécessité de poursuivre ou non le traitement. Les effets indésirables sont peu nombreux et en général proportionnels aux doses. Dans l’ensemble, la tolérance est bonne, quelle que soit la tranche d’âge. Les effets les plus fréquents, transitoires et bénins, surviennent surtout en début de traitement : il s’agit d’insomnie d’endormissement, de diminution de l’appétit avec ou sans perte de poids, d’irritabilité, de douleurs abdominales et de céphalées. Les effets secondaires rares sont plutôt l’apanage des fortes doses. Le retentissement sur la croissance reste un sujet de discussion, de même que la pratique de « fenêtres thérapeutiques de rattrapage » de ces retards éventuels. Aucun cas de dépendance au méthylphénidate n’a été rapporté chez des adolescents traités pour hyperactivité, et le produit n’a pas de retentissement cardiovasculaire significatif. Les contre-indications sont peu nombreuses. La seule véritable concerne les cas, non rares en pratique, d’adolescents hyperactifs abusant de substances psychoactives risquant de détourner les psychostimulants de leur usage thérapeutique. Dans d’autres situations cliniques, plus que de contre-indications relatives, on peut parler de « précautions d’emploi » : l’épilepsie, associée à une hyperactivité, réclame un équilibrage préalable du traitement antiépileptique et une surveillance des taux sanguins. La présence de troubles internalisés anxieux et dépressifs comorbides constitue un risque de moins bonne réponse au méthylphénidate avec, pour une minorité, davantage d’effets indésirables. Quant à l’effet aggravant du méthylphénidate sur des tics ou une maladie de Gilles de La Tourette associée, il est l’objet de controverses, mais semble une réalité dans certains cas. Les règles de surveillance sont simples, essentiellement cliniques. À chaque consultation, doivent être évalués les tics, les mouvements anormaux, le poids, et tous les 3-4 mois la taille. La compliance et l’adhésion des parents et de l’enfant au traitement sont à évaluer périodiquement. Deux formes LP (Ritaline LP®, Concerta®) ont été commercialisées, ce qui permet de simplifier la prise du traitement à une prise unique par jour. Par ailleurs, une nouvelle molécule non classée dans les psychostimulants mais proche sur le plan pharmacologique est en cours de commercialisation. Il s’agit de l’atomoxétine. Elle est déjà commercialisée aux États-Unis avec des premiers résultats prometteurs. Débuté à 0,5 mg/kg/jour, la dose moyenne efficace est située autour de 1,2 mg/kg/jour. Son efficacité couvre les 24 heures. Thymorégulateurs Lithium Il est surtout prescrit chez l’enfant dans les dépressions récidivantes et résistantes et en cas d’antécédents familiaux de psychose maniaco-dépressive uni- ou bipolaire, en cas d’hypomanie chronique ou d’état maniaque. Chez l’adolescent, il peut être prescrit comme chez l’adulte comme thymorégulateur. Les effets secondaires sont moins fréquents chez l’enfant : céphalées, sédation, prise de poids, troubles digestifs, irritabilité. La pharmacologie du carbonate de lithium (Téralithe®) chez les sujets jeunes diffère de celle que l’on observe chez les adultes. Sa clairance est plus élevée chez l’enfant, ce qui explique sa demi-vie brève (environ 12 heures) comparée à celle des adultes, et la meilleure tolérance de doses plus élevées. Si en France, le lithium n’a pas d’AMM avant l’âge de 16 ans, un schéma d’ajustement thérapeutique chez l’enfant est proposé aux États-Unis. À partir de 12 ans, une posologie initiale de 150 à 300 mg/j et une augmentation graduelle tous les 5 à 7 jours sont préconisées, avec un fractionnement en trois à quatre prises sur la journée, pour éviter des pics plasmatiques trop élevés et une administration après les repas afin de diminuer les intolérances digestives. Les conditions de surveillance n’ont pas de particularité par rapport à l’adulte. La carbamazépine (Tégrétol®) Elle est proposée comme alternative au lithium dans le traitement des troubles bipolaires de patients adultes mais n’a pas fait l’objet d’études contrôlées chez l’enfant et l’adolescent. Seuls des cas isolés et une étude ouverte portant sur un faible nombre d’adolescents suggèrent une efficacité de ce traitement à la phase aiguë. Les effets secondaires les plus fréquemment rapportés (somnolence, nausées et vertiges) surviennent souvent en début de traitement. Les manifestations cutanées à type de rash sont rares, de même que les accidents dermatologiques potentiellement graves (syndrome de Lyell). Les troubles hématopoïétiques observés sont passagers. Quelques rares cas d’agranulocytose et d’aplasie médullaire ont été rapportés, ainsi qu’une élévation des enzymes hépatiques, mais les accidents hépatotoxiques s’avèrent exceptionnels. La surveillance régulière des taux plasmatiques et des enzymes hépatiques est cependant nécessaire. Le valproate de sodium (Dépakine®), le valpromide (Dépamide®), le divalproate de sodium (Depakote®) Ils sont également proposés comme alternatives au lithium dans le traitement des épisodes maniaques des mt pédiatrie, vol. 8, n° 1, janvier-février 2005 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. patients bipolaires adultes ; ils n’ont pas fait l’objet d’études systématisées chez l’enfant et l’adolescent. Cependant, quelques auteurs ont rapporté leur efficacité. La durée de vie de l’acide valproïque est élevée (environ 20 heures). Les principaux effets secondaires décrits sont des douleurs gastro-intestinales et un tremblement. La survenue d’une atteinte hépatique justifie la surveillance régulière du bilan hépatique. Des études spécifiques à l’adolescent étudiant l’efficacité et la tolérance du Dépakote® dans la prise en charge des syndromes maniques sont en cours de réalisation. Les thymorégulateurs sont aussi utilisés dans le traitement de l’agressivité. Le carbonate de lithium (Téralithe®) est actuellement l’objet de controverses. Son efficacité est argumentée par plusieurs études ouvertes et deux études contrôlées en double aveugle contre placebo, concernant un total de 111 prépubères ayant un type de trouble des conduites caractérisé par un comportement agressif et explosif. L’absence d’efficacité notée dans une troisième étude contrôlée contre placebo, menée chez 35 enfants et adolescents atteints de trouble des conduites, suggère une distinction entre deux sous-types de troubles des conduites : l’un caractérisé par des comportements délictueux, contrôlés et dissimulés, sur lesquels le lithium n’aurait pas d’action, l’autre, dit « agressif-affectif », marqué par une absence de contrôle de l’agressivité, un comportement explosif et impulsif, pour lequel le lithium constitue une indication préférentielle. Les doses proposées dans ces études varient de 500 mg à 2 g/j, avec des taux plasmatiques de 0,8 à 1,2 mEq/L. Un délai d’action de 3 à 6 semaines à doses optimales est préconisé pour juger de l’efficacité thérapeutique. Une étude contrôlée en double aveugle contre placebo, comparant le lithium et l’halopéridol dans le trouble des conduites, a montré une action égale des deux produits, et une meilleure tolérance du lithium, dont les effets secondaires les plus fréquemment notés sont des nausées, des vomissements. L’action antiagressive de la carbamazépine (Tégrétol®) est étayée par de nombreuses études ouvertes chez l’adulte. Chez l’enfant, dans le trouble des conduites, son utilisation repose sur les résultats positifs d’études antérieures à l’utilisation de systèmes de classification consensuels dont la méthodologie est peu rigoureuse. Tranquillisants et sédatifs Benzodiazépines Leur action principale est anxiolytique. Elles sont encore, et particulièrement en France, beaucoup trop prescrites chez l’enfant et souvent considérées à tort comme une panacée dont la prise est « anodine », alors que les risques de dépendances aussi bien physiques que psychiques sont loin d’être négligeables. Elles peuvent avoir une utilité dans le cadre de l’urgence, dans les troubles anxieux sévères réactionnels (deuil, traumatisme) ou non. On peut, après un traitement en urgence qui reste classiquement prescrit par voie IM, bien que celle-ci n’entraîne pas un pic plasmatique plus rapide étant donné la voie métabolique de ces substances, employer le Valium® ou le Lexomil® par voie orale en plusieurs prises quotidiennes, en ajustant la posologie au cas par cas. La prescription doit toujours être limitée dans le temps (15 jours au plus), ce qui exclut une prescription « chronicisée » pour troubles anxieux chroniques. Leur indication pour insomnies doit être extrêmement pesée, étant donné la complexité de la psychopathologie de ces troubles. Barbituriques Les barbituriques ne doivent pas être prescrits pour des raisons psychiatriques ou psychologiques. Annexe. Un exemple de prescription en pédopsychiatrie Julie est une enfant de 12 ans amenée par sa mère car leur relation est devenue très difficile depuis plusieurs mois. En effet, Julie vérifie le contenu de tous les placards, qu’elle ouvre plusieurs fois par jour. Par ailleurs, elle manipule les interrupteurs, allumant et éteignant les lampes sans arrêt. Elle ne sait pas pourquoi elle agit ainsi, mais elle ne peut pas s’empêcher de le faire. La maman n’en peut plus et se fâche, sans pour cela que ces troubles du comportement ne s’améliorent : au contraire, ils s’amplifient. Lors de cette première consultation, le pédopsychiatre propose à la maman de parler de son histoire. Madame explique qu’elle a toujours voulu avoir une fille. Elle a rencontré son mari chez des amis et a vécu rapidement avec lui. Après la naissance de Julie, elle s’est totalement consacrée à elle, cherchant à lui donner tout ce qu’elle n’avait pas reçu enfant. Elle ne voulait surtout pas ressembler à sa mère qui l’avait rendu très malheureuse. Voulant s’inscrire dans une relation exclusive, elle interdit au père d’intervenir dans sa relation avec sa fille, ce qu’il a accepté. Très absent du fait de son travail, les relations se distendent peu à peu et Madame demande le divorce lorsqu’elle se rend compte que son mari la trompe. Le couple se sépare 6 mois avant la consultation. Pour Madame, cette séparation n’a pas de rapport avec les difficultés de Julie puisque son père ne s’est jamais vraiment occupé d’elle. D’ailleurs, elle souligne que Julie ne veut pas voir son père. Cependant, Madame confie que le divorce l’a cependant beaucoup épuisée psychiquement et qu’elle est actuellement en arrêt maladie pour dépression. Elle a toujours refusé de prendre un traitement antidépresseur car elle craint de devenir « dépendante ». C’est son médecin généraliste qui lui a conseillé de venir consulter un pédopsychiatre pour Julie en lui parlant de « TOC » (troubles obsessionnels compulsifs). mt pédiatrie, vol. 8, n° 1, janvier-février 2005 15 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 04/06/2017. La prescription des psychotropes en pédopsychiatrie : mythes et réalités 16 Durant toute cette partie de la consultation, Julie écoute sa mère avec agacement à certains moments. Elle souhaite être aidée mais elle ne veut pas parler devant sa mère. Madame ne comprend pas... elle dit : « On n’a pas de secret ». Le pédopsychiatre demande cependant l’autorisation de parler seul avec Julie ; ce que Madame finit par accepter. Julie dit aussitôt qu’elle se fiche de son père et qu’elle ne veut pas parler de lui. Elle montre pourtant beaucoup de tristesse dans son regard dès qu’on l’évoque. Le pédopsychiatre peut lui dire que, finalement, ce n’est peut-être pas si facile de voir ses parents se séparer. Julie ajoute alors qu’elle en veut à son père car sa mère lui a dit qu’il avait une autre femme. Elle se sent énervée par sa mère : pourtant c’est la seule personne sur laquelle elle peut compter et elle ne veut pas lui faire de la peine. À propos « des placards et des lampes », elle dit que ses comportements répétitifs la gênent mais elle ne peut pas les éviter, craignant que si elle les abandonne, il n’arrive « un malheur ». Le pédopsychiatre conclut l’entretien en présence de Julie et sa mère sur le fait qu’effectivement les symptômes évoquent un trouble obsessionnel compulsif sur le versant compulsif, mais qu’il y a sûrement des choses à comprendre autour de cela. Il évoque l’existence de traitements, mais que pour l’instant il fallait prendre un peu de temps pour faire plus connaissance. En effet, la mère est très réticente aux traitements médicamenteux pour elle-même et Justine n’est pas demandeuse. Une prescription trop rapide serait sûrement difficile à faire accepter et risquerait aussi d’empêcher la mise en place du nécessaire travail parallèle de remise en sens des symptômes. Un autre rendez-vous est proposé trois semaines plus tard. Lors de cette seconde consultation, Madame évoque que les troubles sont devenus encore plus importants, que la fréquence des rituels a augmenté et que, désormais, Julie ne peut plus aller à l’école. Madame est très inquiète et souhaite qu’un traitement médicamenteux soit entrepris. Elle a regardé une émission télévisée à ce sujet, puis a visité un site Internet spécialisé sur ces questions. Dans le forum, des personnes lui ont recommandé la sertraline. Julie, reçue seule, exprime qu’elle ne veut plus aller à l’école, car elle pense toujours à la maison et aux placards. C’est trop difficile d’écouter les professeurs. Elle est très malheureuse car elle a peur de redoubler. Le pédopsychiatre propose alors de débuter un traitement par sertraline. Julie, pèse 41 kg et le traitement est débuté à une dose d’une gélule de 25 mg. Un rendez-vous est pris une semaine plus tard afin d’augmenter la dose si le médicament est bien toléré. Le pédopsychiatre évoque la possibilité d’effets secondaires (céphalées, nausées, troubles du sommeil). Il précise que ces troubles sont transitoires, intervenant surtout au début du traitement. Par ailleurs, il explique que la sertraline est un antidépresseur n’entraînant pas de dépendance. Par contre, sa prescription doit se prolonger plusieurs mois pour être efficace. Il rappelle que ce traitement « symptomatique » représente une sorte de béquille qui ne peut exclure la nécessité d’un travail d’élaboration autour de la compréhension des symptômes dans des entretiens mère-fille, dans un premier temps. Il précise qu’il proposera au père de venir en consultation afin de l’associer au traitement, ce que Julie et sa mère acceptent. Julie a été suivie 4 ans. Elle a bénéficié d’un traitement par sertraline, dont la posologie a été augmentée à 75 mg au bout d’un mois et maintenu pendant 2 ans. Les rituels ont complètement disparu après 9 mois de prise régulière. Au bout d’un an, une première tentative de baisse de traitement avait été responsable d’une légère rechute. Il faut dire que Julie tenait beaucoup à son traitement et qu’elle avait peur de s’en séparer. Par ailleurs, Julie, 6 mois après la première consultation, a entamé une psychothérapie analytique individuelle, une fois par semaine, avec une psychologue du Centre médico-psychologique. Les entretiens mère-fille avec le pédopsychiatre référent se sont poursuivis au rythme d’une fois par mois tout au long de la prise en charge. Durant ces entretiens, les difficultés de séparation de Julie et de sa mère ont pu être peu à peu verbalisées, ainsi que la crainte de Julie d’exprimer son agressivité vis-à-vis de cette mère qui « faisait tout pour elle »... un peu trop ! Le père n’a accepté de venir qu’une seule fois et n’a pas souhaité poursuivre davantage. Voici un exemple de prescription de psychotrope en pédopsychiatrie. Il est significatif du fait que la prise en charge ne peut se résumer à la prise d’un traitement médicamenteux : le médicament reste une précieuse aide symptomatique s’inscrivant dans un dispositif de soin plus large, incluant une prise en charge individuelle et un travail familial. Références 1. Vantalon V, Lecendreux M, Mouren-Siméoni MC. Indications des traitements psychotropes chez l’enfant. In : Encycl Méd Chir, Psychiatrie ; 37-209-A-10. Paris : Elsevier, 1999. 2. Epelbaum C. Place des psychotropes en psychiatrie infantile. In : Ferrari P, Epelbaum C, eds. Psychiatrie de l’enfant et l’adolescent. Paris : Médecine-Sciences Flammarion, 1993 : 536-52. 3. Agence Française de sécurité sanitaire des produits de santé agmed.sante.gouv.fr. 4. Banque de Données Automatisée sur les Médicaments.biam2.org. mt pédiatrie, vol. 8, n° 1, janvier-février 2005
