Utilisation des psychotropes Llorca 2012

Du bon usage des psychotropes…
Aspect général
• Le bon usage des psychotropes passe par :
– L’utilisation des molécules en fonction de leurs
indications, de leurs profils d’action :
• Quels critères de choix?
– La prise en compte de la balance bénéfice/risque
• Quels risques associés aux thérapeutiques?
– L’optimisation des doses employées :
• Quel est l’apport de la pharmacocinétique?
Antidépresseurs
Contexte :
La France est-elle le plus grand pays
consommateur d'antidépresseurs
dans le monde?
Rapport Legrain (1990):
La consommation de psychotropes est
très supérieure en France aux autres
pays occidentaux (rapport 5 pour 2)
Consommation de psychotropes
• Estimation du nombre d'usagers de médicaments
psychotropes en France métropolitaine parmi les 1275 ans :
– Expérimentateur : 8,9 millions
– Réguliers : 3,8 millions
• 37 % disent avoir déjà pris un médicament
psychotrope au cours de leur vie
• 19 % disent avoir pris au cours de l’année écoulée.
Source : OFDT 2009
Consommation de psychotropes
• Femmes vs hommes :
– 45 % vs 28 % au cours de la vie
– 24 % vs 14 % au cours de l’année
• Au cours de l’année:
– Anxiolytiques : 7 %
– Somnifères : 7 %
– Antidépresseurs : 6 %
• Les consommations augmentent avec l’âge:
– les somnifères croissent continûment jusqu’à 75 ans
– Antidépresseurs et anxiolytiques présentent un recul au-delà de 55
ans.
Source : OFDT 2009
Etudes de consommation d’AD en population
générale
• Rouillon et al (1996):
– Prévalence ponctuelle : 2,75% de la population
• 65% des cas dans l’AMM
• Olié et al (2002)
– Prévalence ponctuelle : 3,5% de la population (3
femmes/1 homme)
• 54% des cas dans l’AMM
Une consommation qui augmente
La consommation augmente
depuis la fin des années 70:
- Meilleur diagnostic?
- Arrivée de nouvelles classes
et de nouvelles molécules
- Augmentation de la
prévalence de la dépression
- Nouvelles indications
Chez nos voisins:
Evolution de la prescription des AD dans le temps au Royaume Uni dans la dépression
189 851 patients présentent un premier EDM entre 1993 et 2005, (79.4%)
reçoivent des AD dans la première année de diagnostic (UK)
L’augmentation globale serait
liée à une augmentation légère
(en nombre) des traitements au
long cours
En France, pas de données comparable
Total number of antidepressant prescription
days over five yearsfrom first diagnosis for the
five treatment pattern groups
Moore M et al (2009)
Les AD sont ils vraiment
efficaces?
Variabilité de l’effet en fonction de l’intensité
initiale de la dépression
35 études/n = 5133
Kirsch et al (2008)
Variabilité de l’effet en fonction de l’intensité
initiale de la dépression
35 études/n = 5133
Kirsch et al (2008)
Variabilité de l’effet en fonction de l’intensité
initiale de la dépression
6 études/718 patients
Evaluation Hamilton Depression
Jay et al (2010)
Au total
• Augmentation de la prescription pourrait être
liée :
– À l’augmentation de la durée des traitements
– A l’utilisation y compris dans les formes les moins
sévères
Modalités de prescription
Prescription des AD en Europe
Classe d’AD
Etude FINDER 6 mois, observationnelle, multicentrique 12 pays : Autriche,
Belgique, France, Allemagne, Irlande, Italie, Pays-Bas, Norvège, Portugal, Suède,
Suisse, Grande-Bretagne (n= 3468)
Bauer et al (2008)
Prescription des AD en Europe
Dose
Discordance des doses entre pratique de MG et
pratique spécialisée
Bauer et al (2008)
Prescription des AD en Europe
Pattern
Caractéristiques associées à la prescription d’un SSRI :
-TT antérieur
-Âge du prescripteur
-Âge du patient
-Tabagisme
-Niveau d’éducation
Bauer et al (2008)
Prescription des AD en Europe
Pattern
Caractéristiques associées à la prescription d’une association:
-TT antérieur
-Âge du prescripteur
-Sévérité de la pathologie
Bauer et al (2008)
Les critères de choix d’un AD en France en
MG et en pratique psychiatrique
L’intensité de la dépression?
En MG
En pratique Psy
Depont et al 2003
Rambelomanana et al 2006
Les connaissances et croyances concernant les
AD
Variables
Groupe
Moyenne
SD
Non
Psychiatre
16,37
9,5
Psychiatre
35,27
11
La prescription de
BZD peut être
suffisante à la prise
en charge d’un état
dépressif (mm)
Non
Psychiatre
2,37
2,6
Psychiatre
1,14
1,9
1 mois de
traitement pas AD
est suffisant pour
un premier épisode
dépressif (mm)
Non
Psychiatre
2,05
2,5
Durée d’examen
(mn)
p
0,0001
0,02
0,009
Psychiatre
0,97
Etude en population médicale hospitalière
1,7
Schück et al (2000)
Au total
• Utilisation importante
• Fréquentes associations
• Efficacité sur les formes les plus sévères
• Critères de choix difficiles à comprendre…
Importance de l’utilisation des recommandations
professionnelles
Référentiel d’auto évaluation HAS
Questions posées
Aspects cliniques :
identification, sévérité,
comorbidités
Information
Pas de critère de choix d’un AD,
mais importance du respect des
modalités de prescription
Stratégies thérapeutiques : choix,
durée, posologie…
Approche
psychothérapeutique
RPC Australiennes (Mahli 2009)
• Présente des critères de choix des AD en fonction
de la balance efficacité tolérance (acronyme
RATE : risk – adherence – tolerability - efficacy)
Raisonnement par classe
Méta analyse concernant le choix des AD
• Cipriani et al (2009) : Méta analyse visant à comparer 12
antidépresseurs de dernière génération sur 2 critères:
– Efficacité = taux de patients répondeurs à 8 semaines (Réduction >
50% du score HAMD ou MADRS ou CGI)
– Acceptabilité = taux de drop-out (sortie d’étude) (Quelle qu’en soit
la raison: effets II, manque d’efficacité, perdu de vue…)
• Méthode :
– Analyse de 117 études comparatives randomisées (25 928 patients)
– Evaluation de la probabilité
•
•
que chaque ATD soit le 1er, dans le top-2, le top-3… en efficacité
que chaque ATD soit le 1er, dans le top-2, le top-3… en acceptabilité
Etude : Bupropion, Milnacipran, Citalopram, Mirtazapine, Duloxetine, Paroxetine,
Escitalopram, Reboxetine, Fluoxetine, Sertraline, Fluvoxamine, Venlafaxine
Résultats : Efficacité et tolérance en utilisant
la Fluoxétine comme composé de référence
•Escitalopram et sertraline ont meilleur rapport efficacité/acceptabilité
•Sertraline pourrait être le meilleur choix si on tient aussi compte du coût
• Nécessité d’une analyse médico-économique
Recommandations en cas de non réponse ou de réponse partielle à un premier traitement
Switch vers une agent avec une évidence
de supériorité
Duloxetine (N2)
Escitalopram (N1)
Milnacipran (N2)
Mirtazapine (N2)
Sertraline (N1)
Venlafaxine (N1)
Ajouter une autre agent
Aripiprazole (N1)
Lithium (N1)
Olanzapine (N1)
Risperidone (N2)
Ajouter une autre agent
Bupropion (N2)
Mirtazapine/mianserine (N2)
Quetiapine (N2)
T3 (N2)
Autre AD (N3)
Switch vers une agent avec une évidence
de supériorité (mais limitations liée aux EI)
Amitryptiline (N2)
Clomipramine (N2)
IMAO (N2)
Ajouter une autre agent
Buspirone (N2)
Modafinil (N2)
Stimulants (N3)
Ziprasidone (N3)
Première ligne
Deuxième ligne
Troisième ligne
Durée avant réévaluation : réévaluation initiale dés la 2èmesemaine
CANMAT 2009
Au total
• Qq critères de choix en fonction de la classe et
de la molécule
• Utilisation des recomandations
• Importance des modalités d’emploi
Les Antipsychotiques
Antipsychotiques de 1ère et 2ème
génération en France
2004
Aripiprazole
Voies dopaminergiques principales
Quelques exemples de profils
pharmacodynamiques
Haloperidol
Risperidone
Clozapine
Ziprasidone
Affinités des antipsychotiques pour
les différents types de récepteurs
Aripiprazole
Quetiapine
Olanzapine
D1
D4.2
D2
5-HT2A
5-HT2C
5-HT1A
5-HT6
α1
α2
Musc
H1
Bymaster FP, et al. Neuropsychopharmacology. 1996;14(2):87-96.
Schotte A, et al. Psychopharmacology (Berl). 1996;124(1-2):57-73.
Lawler, C, et al. Neuropsychopharmacology. 1999;20(6):612-27.
Corbett, R, et al. CNS Drug Reviews. 1997;3(2):120-47.
Choix des molécules
Classification de Bobon
(étoile de Liège)
Elle prend en compte 6 effets :
Antimaniaque (AM )
Anti-ataraxique (AT)
Effets adrénolytiques (AL)
Anti autistique (AA)
Anti délirant (AD)
Effets extrapyramidaux (EP)
Non opératoire car empirique
mais fait une proposition différenciée
Quel outil de choix ?
Méta analyse de 239 publications concernant 150 études contrôlées en double aveugle
(n=21 533).
Haloperidol comme comparateur dans 95 études, chlorpromazine dans 28,
perphenazine dans 5, fluphenazine dans 4, flupenthixol and perazine dans 3 pour
chaque, thioridazine et levomepromazine dans deux pour chaque
4 études concernent des patients en premier épisode
121 (81%) études durent 12 semaines ou moins;
17 (11%) jusqu’à 6 mois;
12 (8%) plus de 6 mois.
Durée moyenne de la maladie 11,8 ans
Age moyen des patients 36,2 ans
Résultats
Supériorité de certains
APIIG sur les
symptômes :
- positifs
- négatifs
- de dépression
Action sédative
Méta analyse de 293
publications portant sur 78
études avec 167 bras de
traitement (n=13558)
-9 études concernent
l’amisulpride,
- 4 l’aripiprazole,
- 28 la clozapine,
- 48 l’olanzapine,
- 21 la quétiapine,
- 44 la rispéridone,
- 2 le sertindole,
- 9 la ziprasidone,
- 2 la zotepine.
Comparaisons
deux à deux
Action sur le
score global de
la PANSS
Comparaisons
deux à deux
Action sur les
symptômes positifs
Comparaisons
deux à deux
Action sur les
symptômes
négatifs
Critères de choix en fonction du
profil d’induction d’EI métaboliques
Apport des méta analyses
48 études
105 bras de traitement
Poids
Cholestérol
Glycémie
Dose
Quelle dose choisir?
Comment l’ajuster?
Affinité pour les récepteurs
dopaminergiques
Relation entre
occupation des
récepteurs D2 et
concentration des
antagonistes aux
récepteurs D2 :
Intervalle étroit
entre efficacité et
toxicité
comportementale
Dose
Le % d’occupation des récepteurs D2 suit dans une population
donnée une répartition Gaussienne.
Ceci justifie que l’efficacité pour une dose donnée est très variable
en fonction des individus
Nécessité d’un ajustement individuel basé sur :
- L’efficacité clinique
- la tolérance neurologique et globale
Approche pharmacocinétique
Il existe une grande variabilité
interindividuelle des taux
plasmatiques.
De nombreux facteurs interfèrent
Intérêt du monitoring des taux et
de la détermination des taux-seuils
(ex : olanzapine, clozapine)
Importance de l’évaluation
somatique
Reste un problème de santé publique
compte tenu de la mortalité chez les
patients souffrant de schizophrénie
Protocole de surveillance clinique et
biologique
Examen
initial
1 mois
2 mois 3 mois
Tous les
3 mois
Tous les
ans
ATCD personnels
et familiaux
X
Poids, BMI
X
Tour de taille
X
Pression artérielle
X
X
X
Glycémie à jeun
X
X
X
Bilan lipidique
X
X
Tous les
5 ans
X
X
X
X
X
X
Consensus Development Conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. J Clin
Psychiatry 2004; 65(2): 267-72
X
Troubles anxieux
Action des agonistes GABA
Action des agents sérotoninergiques
Rôle des neurotransmetteurs dans l’apparition
des manifestations de peurs et phobie
Rôle des neurotransmetteurs dans l’apparition
des ruminations anxieuses
Traitement TAG
Traitement Trouble Panique
Traitement anxiété sociale
Traitement PTSD
Traitement TOC