Comment faire de l`oncologie digestive en pratique libérale ?

Comment faire
de l’oncologie digestive
en pratique libérale ?
How to perform oncology
in private practice?
Patrice Pienkowski
(1)
,Eric Vaillant
(2)
1
Montauban,
Président de la Commission cancérologie
du CREGG,
Clinique du Pont de Chaume,
82017 Montauban Cedex.
2
Lille,
Président du réseau ONCOMEL
e-mail : <ppienkowski@
clinique-pontdechaume.fr>
Résumé
Les (HGE) sont très impliqués en cancérologie, et depuis 2000, la place de
l’oncologie digestive s’est largement accrue dans la pratique quotidienne.
Les HGE libéraux, tout comme leurs collègues hospitaliers, ont vocation à
coordonner et organiser la prise en charge globale des cancers digestifs,
dans le cadre d’une cancérologie d’organe pluridisciplinaire. Ceci doit être
fait sous réserve d’une formation de qualité et d’une compétence validée
et dans le respect des règles médico-administratives de plus en plus contrai-
gnantes, tant pour les structures de soins (accréditation, critères d’agré-
ment de l’INCa), que pour les praticiens. La procédure de la Validation des
Acquis par l’Expérience (VAE) va permettre aux praticiens disposant d’une
expérience clinique et /ou de diplômes (DU ou DIU de cancérologie) de les
faire valider et obtenir une reconnaissance officielle en chimiothérapie.
Dans la pratique, il n’y a pas de limitation dans l’utilisation des produits de
chimiothérapie sous réserve du respect des AMM et des référentiels de bon
usage des médicaments. Au quotidien, l’exercice de la cancérologie doit
être multi-disciplinaire, utiliser des plateaux techniques bien équipés et
s’organiser au sein d’un regroupement de praticiens.
nMots clés : cancer digestif, oncologie digestive libérale, concertation
pluridisciplinaire, critères d’agrément INCa, validation des acquis, chimiothérapie
Abstract
Gastroenterologists (HGE) are very implied in digestive oncology and its
place markedly increased in daily practice since 2000. Private HGE, just like
their colleagues in public institutions, have vocation to coordinate and
organize the multidisciplinary management of digestive cancers, with
respect to medical training, validated competence and compliance to
medical and administrative rules as well for the structures of care (accredi-
tation, INCa criteria), as for the practitioners. The Validation of Acquired
Experience (VAE) will allow the HGE having a clinical experience and/or
post-graduate (DIU of cancerology), to obtain a recognized diploma and
to qualify for chemotherapy. In practice, there is no limitation in the pres-
cription of chemotherapy with respect to drug medical use authorization
and medical guidelines. Digestive oncology must be a multidisciplinary
practice, using well-equipped hospitalization units.
nKey words: digestive cancer, digestive oncology, private practice, multidisciplinary
staff, chemotherapy
HEPATO
n
GASTRO
et Oncologie digestive
Tirés à part : P. Pienkowski
187
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 17 n
o
3, mai-juin 2010
mini-revue
doi: 10.1684/hpg.2010.0425
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Les (HGE) sont très impliqués depuis longtemps dans
le domaine de la cancérologie, que ce soit pour les
activités de soins ou de recherche médicale. Toutes les
enquêtes de pratique, le Livre Blanc de la discipline, l’Obser-
vatoire du Cancer Colorectal et les statistiques de la FFCD le
montrent régulièrement. Les données les plus récentes sont
celles de l’enquête de la FSMAD dont les principaux résul-
tats ont été présentés lors des JFHOD 2009 [1] et repris dans
le rapport du Pr Grünfeld sur le plan cancer 2009-2013 [2].
Cette enquête réalisée auprès de près de 3400 HGE avec un
fort taux de participation (1683 réponses exploitables)
montre que les HGE sont de plus en plus nombreux à
avoir les compétences permettant la prise en charge des
cancers digestifs dans le respect du plan cancer :
–765 répondeurs disposent de la compétence ordinale
ou d’un DESC (45 %) ;
–530 ont un diplôme universitaire (DU) de cancérologie
(31 %) ;
–74 % participent à plus de 2 réunions de concertation
pluridisciplinaire (RCP) par mois ;
–55 % posent les indications de chimiothérapie ;
–37 % les prescrivent ;
–67 % déclarent une activité de soins palliatifs.
Concernant plus spécifiquement les HGE libéraux,
l’enquête de la FSMAD montre que depuis 2000, la place
de l’oncologie digestive s’est largement accrue. Elle
représente entre 10 et 30 % de l’activité pour un tiers des
répondeurs et plus de 30 % pour un autre quart [3].
L’Observatoire du Cancer Colorectal réalisé en 2005, à
l’initiative du CREGG, [4] montre le rôle essentiel des HGE
libéraux dans la prise en charge du cancer colorectal
(figure 1) en France, non seulement pour le diagnostic
(29 799 nouveaux cas diagnostiqués par an en France par
les HGE libéraux, soit 82 % de l’incidence estimée en 2000),
mais aussi dans la prise en charge thérapeutique et le suivi.
Les HGE libéraux, tout comme leurs collègues hospitaliers
et hospitalo-universitaires ont donc vocation à coordonner
et organiser la prise en charge globale des cancers digestifs,
dans le cadre d’une cancérologie d’organe, en collabora-
tion quand cela est nécessaire avec les oncologues médi-
caux, les radiothérapeutes (figure 2), les chirurgiens, les
oncogénéticiens.
“
Les hépato-gastroentérologues libéraux,
tout comme leurs collègues hospitaliers
et hospitalo-universitaires ont vocation à
coordonner et organiser la prise en charge
globale des cancers digestifs, dans le cadre
d’unecancérologied’organe
”
Revendiquer cette place est non seulement logique, mais
nécessaire en termes de santé publique : l’incidence des
cancers digestifs augmente et le recours à la chimiothérapie
est de plus en plus fréquent ; parallèlement, la démogra-
phie médicale est défavorable avec un nombre insuffisant
d’oncologues médicaux pour assurer à eux seuls la prise en
charge de tous les patients [2] ; le nombre d’oncologues
inscrits à l’Ordre des Médecins au 1
er
janvier 2006 était de
565, celui des HGE de 3 181, soit un ratio moyen de 1 pour
6 avec d’importantes inégalités territoriales. Dans cette
prise en charge pluridisciplinaire, la chimiothérapie
n’est qu’une des armes thérapeutiques et la spécialité de
« chimiothérapeute » n’existe pas. Ces revendications
légitimes ont deux corollaires essentiels : 1) une formation
de qualité et une compétence validée et reconnue ;
2) le respect des règles médico-administratives qui
encadrent la pratique de la cancérologie, de plus en plus
contraignantes tant pour les structures de soins que pour
les praticiens.
Figure 1. Volumineux adénocarcinome colique. Figure 2. Accélérateur de radiothérapie.
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“
Une formation de qualité,
une compétence validée et reconnue
et enfin le respect des règles médico-
administratives sont nécessaires
”
La prise en charge de nos patients atteints de cancer se
fait pour l’essentiel dans le cadre de l’hospitalisation ;
elle est organisée à partir des RCP ; deux aspects de
cette pratique méritent d’être approfondis, les aspects
médico-administratifs et l’organisation matérielle de la
chimiothérapie.
Aspects réglementaires
et médico-administratifs
Le plan cancer 2003-2007 détermine le cadre général pour
la pratique de la cancérologie avec comme objectifs
l’amélioration durable et continue de la qualité des soins.
Elaboré à la demande du président de la République, ce
programme de mobilisation nationale contre le cancer
comporte 70 mesures réparties en six chapitres : prévenir,
dépister, soigner, accompagner, former, comprendre et
découvrir. Le plan cancer 2009-2013 insiste sur de nou-
veaux aspects comme l’amélioration de la qualité de vie
après le cancer, la lutte contre les inégalités géographiques
et sociales notamment dans le domaine de la prévention et
du dépistage, la lutte contre le tabagisme.
Accréditation des structures
L’organisation de la cancérologie dans les établissements
de soins est régie pour l’essentiel par la circulaire DHOS
101 du 22 février 2005. Les décrets 388 et 389 du
21 mars 2007 complètent le dispositif en organisant
l’annonce du diagnostic et du projet thérapeutique et en
conditionnant les autorisations à des seuils d’activité mini-
males par affection, notamment en chirurgie. L’ensemble
de ces mesures réglementaires organise la prise en charge
des patients autour de principes de fonctionnement main-
tenant bien établis : RCP formalisée, intégration à un
réseau régional de cancérologie, dispositif d’annonce et
programme personnalisé de soins, continuité de la prise
en charge.
•Critères d’agrément INCa
L’INCa a adopté en 2009 des critères d’agrément pour les
trois grandes disciplines thérapeutiques du cancer qui
précisent et renforcent l’encadrement administratif des
pratiques médicales. Le dispositif des autorisations pour
les établissements de santé est désormais finalisé ; suite à
leur validation par le Conseil d’administration de l’INCa,
ils ont été publiés le 16 juin 2008 sur le site internet de
l’institut. Ces critères, indispensables à la révision des
SROS, seront opposables à terme ; ils définissent de
manière encore plus précise les conditions d’agrément des
structures de soins, notamment sur le plan technique avec
des critères d’activité (seuils minimaux), des critères de
qualité et des critères de sécurité. Ils complètent ainsi le
dispositif réglementaire actuel avec 6 mesures de qualité
transversales applicables à la prise en charge de tous les
malades atteints de cancer.
Les « fondamentaux de la qualité transversale » directe-
ment inspirés du plan cancer sont :
–1–le dispositif d’annonce ;
–2–la concertation pluridisciplinaire avec RCP
formalisées ;
–3–le programme personnalisé des soins ;
–4–le respect des référentiels ;
–5–l’accès aux soins complémentaires, notamment en
terme de qualité de vie ;
–6–l’accès aux essais cliniques et aux innovations, le
tout dans le cadre d’une participation effective au réseau
régional de cancérologie.
La notion de seuil d’activité annuelle par établissement
est étendue à tous les domaines d’activité ; minimum de
600 patients en radiothérapie, 80 en chimiothérapie dont
50 en ambulatoire, 30 cancers digestifs opérés (figure 3).
Ces seuils d’activité devraient pouvoir être franchis dès
maintenant par une majorité d’établissements. Selon
l’INCa, 78 % des établissements de santé seraient à ce
jour « autorisables » pour l’une au moins des trois théra-
peutiques : 80 % pour la chirurgie, 68 % pour la chimio-
thérapie et, pour la radiothérapie, tous les établissements
disposant de deux accélérateurs. Selon ces critères, environ
5 % des patients ayant un cancer digestif devraient être
« redéployés » pour le geste chirurgical, c’est-à-dire pris
en charge dans une autre structure.
Chaque domaine d’activité est encadré par des critères de
qualité et des critères de sécurité.
Figure 3. Adénocarcinome de la charnière recto-colique.
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Oncologie en libéral
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Pour l’exercice de la chimiothérapie, outre la présence dans
l’établissement d’un praticien compétent plein temps, il faut
respecter un certain nombre de dispositions : les modalités
d’administration et de surveillance des chimiothérapies sont
formalisées de même que les procédures pour réaliser des
chimiothérapies en urgence. Dans ce dispositif, la pharmacie
de l’établissement joue en rôle essentiel, notamment pour la
sécurité de préparation des anticancéreux qui doit être
centralisée dans des locaux dédiés (avec isolateur à hotte
ou à flux laminaire), sous la responsabilité du pharmacien.
Celui-ci assure par ailleurs la traçabilité de toute la chaîne de
prescription (préparation-dispensation-transport) et la
centralisation de tous les protocoles de chimiothérapie.
Pour la chirurgie, outre la qualification dans la spécialité,
les chirurgiens doivent justifier d’une activité régulière
et l’organisation de l’activité opératoire doit permettre
des réaliser des examens anatomopathologiques extempo-
ranés. Pour la chirurgie digestive, les indications opératoires
doivent être validées en RCP avec présence du chirurgien
pour les cancers de l’œsophage, du foie, du pancréas et
du rectum sous-péritonéal ; l’accès à l’endoscopie digestive
opératoire et à la radiologie interventionnelle doit être
organisé.
Pour la radiothérapie, la présence d’un radiothérapeute et
d’un radio-physicien sur place est nécessaire pendant
les traitements qui sont réalisés par deux manipulateurs.
Les critères techniques de planification et de dosimétrie
sont validés dans chaque centre : paramétrage des fais-
ceaux, logiciels de calculs, double vérification du temps de
traitement, enregistrement des paramètres de traitement,
dosimétrie in vivo…Les patients traités doivent être suivis
une fois par an pendant 5 ans au minimum.
Dans tous les cas sont nécessaires : une RCP formalisée
systématique, un dossier médical exhaustif, un plan de
formation des personnels soignants, une démarche qualité
(réunions de morbi-mortalité par exemple), une auto-
évaluation annuelle des pratiques, une traçabilité des
décisions, de la chaîne médicamenteuse et des traitements.
Le calendrier de mise en œuvre de ces décisions se fera par
étapes : révision des schémas régionaux d’organisation
sanitaire (SROS) entre mars et septembre 2008, autorisa-
tions délivrées par les agences régionales de l’hospitalisa-
tion (ARH) entre octobre 2008 et novembre 2009, délai
de mise en conformité de 18 mois. L’ensemble des disposi-
tions sera opposable entre fin 2010 et début 2011 selon les
régions. A terme, seuls les établissements membres d’un
réseau de cancérologie et garantissant sécurité et qualité
seront donc susceptibles de réaliser les traitements du
cancer.
Habilitation des praticiens
La pratique de la chimiothérapie est réservée aux seules
catégories de praticiens habilités que sont les oncologues
médicaux et, dans le cadre exclusif de leur spécialité, aux
titulaires d’un DESC de cancérologie ou de la compétence
ordinale. Le DESC est ouvert aux spécialistes en formation
ayant commencé leur 3
e
cycle en 1982 ; la compétence est
délivrée par une commission nationale sur dossier.
Ces règles sont en vigueur depuis de nombreuses années
[5] et n’ont fait l’objet d’aucune évolution positive récente.
Au contraire, deux dispositions récentes limitent encore
l’accès à la chimiothérapie.
Le décret 252 du 21 mars 2004, en application d’une loi
européenne, précise les modalités de délivrance par le
Conseil national de l’Ordre des qualifications de spécialistes
et supprime la notion de compétence complémentaire à
une spécialité ; ainsi, depuis cette date la délivrance aux
spécialistes de la compétence ordinale n’est plus possible :
il faut choisir sa spécialité, cancérologue ou hépato-
gastroentérologue. La source d’HGE « compétents » en
cancérologie digestive s’est donc tarie depuis 4 ans.
Les pouvoirs publics envisagent de mettre en place dans
les mois à venir des mesures transitoires permettant la
reconnaissance d’une compétence en chimiothérapie sur
la base d’une validation des acquis ; 500 HGE sont, en
effet, titulaires d’un DU ou DIU de cancérologie digestive
qui, pour l’instant, ne confère aucun droit légal à prescrip-
tion. La formation initiale doit également être revue :
refonte en collaboration avec les oncologues de la
maquette du DESC et revalorisation de la cancérologie
dans l’enseignement du DES d’Hépato-gastroentérologie.
Enfin, la loi du 13 août 2004 (« Dispositions relatives aux
soins pris en charge par l’assurance maladie ») permet à la
Sécurité Sociale de bloquer tout remboursement de soins
effectués par un médecin n’ayant pas la qualification
requise.
Réflexions et perspectives
La pratique de la cancérologie (digestive) ne peut plus être
une démarche individuelle solitaire ; elle est collégiale et
pluridisciplinaire, fondée sur une organisation concertée
et une prise en charge globale au sein d’une structure
agréée disposant d’autorisations spécifiques qui nécessi-
tent de respecter certaines règles d’organisation et des
plateaux techniques suffisants. Ces contraintes environne-
mentales et réglementaires s’appliquent à tous et les
hépato-gastroentérologues désireux de s’investir en
cancérologie doivent en tenir compte.
La cancérologie ne se limite pas à la chimiothérapie ; savoir
porter les bonnes indications thérapeutiques, assurer le
dépistage et la surveillance des patients sont aussi
importants sinon plus qu’administrer des drogues antican-
céreuses. Il faut donc s’impliquer dans les RCP et peser sur
les choix de stratégies thérapeutiques plutôt que subir ou
solliciter l’avis d’autres praticiens supposés plus compé-
tents ! Pour être entendu et écoutés, discuter d’égal à
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égal avec les autres spécialistes, notamment les oncolo-
gues, il faut avoir une compétence spécifique reconnue et
validée, comme un DU ou un DIU de cancérologie digestive.
Là comme ailleurs, le savoir (intellectuel) confère un peu de
pouvoir (décisionnel).
“
La cancérologie ne se limite pas
à la chimiothérapie
”
La chimiothérapie n’est pas une spécialité médicale.
Les gastroentérologues qui le souhaitent doivent pouvoir
prescrire et réaliser eux-mêmes les chimiothérapies chez
leurs patients. La situation est actuellement difficile mais
des perspectives d’amélioration devraient se concrétiser
prochainement grâce aux efforts des sociétés savantes
(d’Hépato-gastroentérologie, Pneumologie et Dermatolo-
gie, notamment) et des tutelles, sous la forme d’une valida-
tion des compétences. Pour les spécialistes d’organe, le
rapport Grünfeld reprend en effet l’idée d’une validation
des acquis par l’expérience (VAE) qui permettrait aux
praticiens disposant d’une expérience clinique et /ou de
diplômes (DU ou DIU de cancérologie par exemple) de les
faire valider et d’obtenir une reconnaissance officielle et
l’autorisation de prescription. Cette démarche suppose la
création d’une commission de qualification qui ne serait
plus ordinale mais sous l’égide de l’INCa ; il paraît essentiel
que cette commission soit paritaire avec des représentants
des spécialistes d’organe (en particulier des représentants
de notre discipline) afin de garantir des décisions
objectives. Un décret officialisant cette procédure devrait
être signée prochainement. La FSMAD doit s’impliquer
dans cette action et défendre les intérêts des hépato-
gastroentérologues qui devront donc le moment venu
déposer un dossier de demande d’autorisation dont les
modalités restent à définir.
“
Une validation des acquis par
l’expérience permettrait aux praticiens
disposant d’une expérience clinique et /ou
de diplômes de les faire valider et d’obtenir
une reconnaissance officielle et l’autorisation
de prescription
”
Organisation pratique
Ces aspects concernent la logistique au quotidien :
comment faire de l’oncologie digestive en médecine
libérale ? Quelles sont les conditions pratiques pour réaliser
les chimiothérapies (unité, préparation, personnel,
cotation, assurance) ?
L’exercice de la cancérologie digestive et de la chimio-
thérapie en particulier au cours de l’activité libérale d’un
HGE possède certaines particularités liées à l’exercice
souvent solitaire de cette spécialité, même au sein d’un
cabinet de groupe et parfois sans unité de lieu. La pratique
de la cancérologie est difficilement exclusive, ne serait-ce
que pour des raisons financières, sauf s’il existe une organi-
sation et des accords au sein d’un cabinet permettant une
activité spécialisée répartie entre les différents associés avec
des cotations différentes.
Sur le plan scientifique et pratique, il n’y a aucune limitation
dans l’utilisation des produits de chimiothérapie et des
protocoles les plus récents sous réserve du respect des
AMM, des référentiels de bon usage des médicaments et
des référentiels régionaux établis par les réseaux de cancé-
rologie. Le praticien libéral porte toutefois la responsabilité
financière de ses prescriptions sur ces deniers personnels
en cas de prescription hors AMM ou hors référentiel.
Les médicaments les plus coûteux sont refacturés à l’assu-
rance maladie par l’établissement privé hors T2A. A partir
d’un certain volume d’activité, les centres privés peuvent
participer aux essais cliniques organisés notamment par
les organisations scientifiques françaises que sont la FFCD
et le GERCOR. L’ouverture d’un centre requiert toutefois un
certain volume d’activité que ne peut souvent assurer
un praticien libéral seul s’il ne fait pas de la cancérologie
son activité exclusive ou y consacre une part importante
de son activité.
“
Il n’y a aucune limitation dans l’utilisation
des produits de chimiothérapie
et des protocoles les plus récents sous réserve
du respect des AMM, des référentiels
de bon usage des médicaments
et des référentiels régionaux
”
Les contraintes administratives pour la délivrance des
produits de chimiothérapie sont les mêmes dans les établis-
sements privés et les hôpitaux publics, ils doivent répondre
au contrat de bon usage du médicament selon le décret
n°2005-1023 du 24 août 2005. Ce contrat est passé entre
les ARH et les établissements privés et publics. Les produits
de chimiothérapie sont reconstitués dans une structure
indépendante centralisée en dehors du service sous la res-
ponsabilité du pharmacien. Les prescriptions doivent être
informatisées et individuelles, elles doivent permettre une
traçabilité et un suivi de la dose reçue par patient. En cas de
non-respect des référentiels de bon usage, les établisse-
ments peuvent voir diminuer le remboursement des
produits facturés à l’assurance maladie par l’établissement.
Ces contraintes ne permettent plus au sein des établisse-
ments de maintenir comme cela pouvait être le cas aupara-
vant une activité de chimiothérapie avec un ou quelques
lits dans un service de médecine non spécialisé. L’activité
de chimiothérapie doit donc se faire au sein d’unités
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Oncologie en libéral
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