LA SANTÉ DES FEMMES

DOSSIER SPÉCIAL
SOMMAIRE
L’actualité En bref
p. 37
DOSSIER
Cancer du col de l’utérus
Concilier les outils de dépistage
p. 40
Contraception de l’adolescente
La 1re consultation est essentielle
p. 46
Traitement hormonal substitutif
Rassurer les femmes et les médecins
p. 47
Pathologies cardiovasculaires
Prendre à cœur la prévention
p. 50
Santé de la peau
La beauté vient en mangeant
p. 53
Obésité et diabète
Comment limiter l’inflation
p. 55
Pneumologie
Dépister la Bpco par le Piko-6
p. 57
Sevrage tabagique
p. 58
Urologie
Incontinence urinaire et cystite aiguë
p. 64
Pathologies dépressives
Adapter le traitement
p. 69
Migraine cataméniale
Réduire l’intensité des crises
p. 73
Angiologie
Insuffisance veineuse et contention
p. 77
BSIP
LA SANTÉ DES FEMMES
Tout se joue
à l’adolescence !
M
algré le dépistage précoce des lésions par frottis, le cancer du col de
l’utérus reste la deuxième cause de mortalité dans la population féminine de 20 à 44 ans, après le cancer du sein.
Les lésions précancéreuses ou cancéreuses du col de l’utérus apparaissent
dix à vingt ans après les premiers rapports sexuels. C’est donc entre 16 et 18 ans
que 80 % des adolescentes sont exposées au papillomavirus (HPV). Dans la majorité des cas, l’HPV est spontanément éliminé, mais, chez certaines femmes, il
persiste et induit le développement de lésions dysplasiques de bas et de haut
grade… D’où l’enjeu représenté par la mise à disposition en France d’un premier vaccin anti-HPV efficace notamment sur les sérotypes 16 et 18, et qui devrait prévenir 70 à 84 % des cancers de l’utérus. Un espoir pour toutes les femmes,
à condition qu’elles soient suffisamment informées. Car la vaccination n’est pas
obligatoire, mais simplement recommandée – en France à partir de 14 ans – et
pas encore remboursée.
Le rôle du médecin, et en particulier du médecin généraliste, est donc
capital. Capital dans la mesure où c’est bien lui qui va pouvoir mobiliser les
jeunes patientes et leurs parents, et leur expliquer la protection conférée par
cette nouvelle vaccination. Soit lors d’un rendez-vous vaccinal pour le rappel des vaccins DTP et coqueluche, soit
dans le cadre d’une consultation dédiée à la prévention
globale auprès des adolescentes : toxicomanie et tabagisme, dépression masquée, troubles des comportements
alimentaires, maladies sexuellement transmissibles, etc.
Décidément, l’adolescence est bien l’âge où il est temps
de prendre sa santé en main ! Dr Annie Dumonceau
Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
35
LA SANTÉ
DES FEMMES
TROIS KILOS
APRÈS LA GROSSESSE
Plus de gynéco et de pédiatrie
pour les généralistes femmes
BURGER/PHANIE
a moitié (51 %) des femmes médecins généralistes déclarent avoir développé leur
activité dans les domaines de la gynécologie et de la pédiatrie ces dernières années.
C’est ce que révèle une enquête menée par le
Généraliste auprès d’environ 1 000 médecins.
En revanche, elles ne sont que 5 % à avoir modifié leur pratique concernant la petite chirurgie, la médecine du sport et les urgences.
Des chiffres qui tranchent avec les pratiques
masculines. 35 % des hommes médecins généralistes ont développé leur activité pédiatrique, mais seulement 19 % l’ont fait en gynécologie. En revanche, ils sont 21 % à avoir
BURGER/PHANIE
L
développé leur pratique en médecine du sport
et 14 % en petite chirurgie.
LE LAIT MATERNEL CONSTRUIT
LA FLORE INTESTINALE
LA BPCO DE PLUS EN PLUS
MEURTRIÈRE CHEZ LES FEMMES
Le lait maternel permet de véhiculer les souches
bactériennes intestinales de la mère à l’enfant en
vue de l’élaboration de sa propre flore digestive.
Ces conclusions émanent de
travaux de recherche conjoints
entre l’Inra et Nestlé. Après
avoir examiné la présence des
bactéries dans le lait humain,
le sang et les fèces de l’enfant
au cours de l’allaitement, les
chercheurs ont constaté que les
mêmes espèces appartenant
aux genres Bifodobacterium,
Streptococcus et Staphylococcus étaient présentes
dans le lait des mères allaitantes et dans la flore
intestinale de leurs enfants.
ALIX/PHANIE
VOISIN/PHANIE
La mortalité liée à la Bpco augmente chez les femmes
en France. C’est ce que révèle une étude, menée par
l’Inserm et le centre d’épidémiologie sur les causes
médicales de décès, sur les causes de mortalité des
individus âgés de plus de 45 ans. La Bpco est la cause
directe de 1,4 % des décès dans cette population. Entre
1979 et 1999, le taux de décès par Bpco est resté stable
chez les hommes et a augmenté chez les femmes
de +1,7 % par an. Ainsi, le taux annuel moyen de décès
avec Bpco pour 100 000 était de 84 pour les hommes
et de 19 pour les femmes en 2000-2002.
’ âge du premier rapport sexuel pour les femmes est
devenu très proche de celui des hommes : 17,5 ans
contre 17,2 ans. Cet âge était de 20,6 ans quarante ans auparavant. C’est ce que révèle l’enquête nationale sur la
sexualité réalisée par l’Inserm avec l’Institut national d’études démographiques auprès de 12 364 personnes âgées
de 18 à 69 ans. En revanche, les femmes et les hommes ne
déclarent pas le même nombre de partenaires dans leur vie ;
en moyenne 4,4 pour les femmes et 11,6 pour les hommes.
Les femmes n’en déclaraient que 1,8 en 1970. En outre,
les femmes de plus de 50 ans connaissent aujourd’hui une
vie sexuelle bien plus active qu’en 1972 ou même 1992.
Interrogées sur les difficultés rencontrées dans leur
sexualité, les femmes déclarent dans 7,4 % des cas avoir souvent, et 28,9 % des cas avoir
parfois, des difficultés à atteindre l’orgasme. Dans la grande majorité des cas, ces difficultés
ne sont pas vécues comme une gêne dans la sexualité.
BURGER/PHANIE
Les femmes plus actives
sexuellement
L
D’après une enquête TNS-Sofres/Nestlé Protéika
réalisée auprès de 405 mères dont les bébés
étaient âgés de 4 à 8 mois, l’augmentation
moyenne du poids de la mère entre la période
d’avant et celle d’après
la grossesse s’élève à trois kilos.
Un tiers des mamans retrouve
spontanément son poids initial
après l’accouchement et un autre
tiers garde entre 2 kg et 4 kg.
Pour le reste, 15 % des femmes
prennent entre 4 kg et 6 kg et
17 % de 6 kg à plus de 10 kg. Les
résultats de cette étude montrent
également que l’allaitement ne joue pas de rôle
dans la rétention de poids post-partum,
qu’il n’existe pas de lien entre la prise de poids
pendant la grossesse et le poids post-partum
et que les femmes multipares gardent autant de
kilos que les femmes primipares. Près de 15 %
de ces femmes avaient consulté un médecin
pour perdre du poids après leur grossesse.
UN NOUVEAU GÈNE
DE SUSCEPTIBILITÉ
DANS LE CANCER DU SEIN
Le BRIP1 pourrait bien devenir une nouvelle
cible médicamenteuse. Une équipe britannique
vient d’identifier ce nouveau gène de
susceptibilité au cancer du sein dans une étude
cas-témoins. Ce gène appelé BRIP1 code
pour une hélicase qui interagit avec le gène
BRCA1 et joue un rôle dans la réparation de
l’ADN. D’après les estimations des chercheurs,
les femmes qui portent une mutation
inactivante d’un allèle BRIP1 ont deux fois plus
de risque de développer un cancer du sein.
Et pour les femmes âgées de moins de 50 ans,
cette mutation augmenterait le risque
de cancer du sein de trois fois et demie.
Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
37
LA SANTÉ
DES FEMMES
ALCOOL ET FAMILLE
L’Association nationale de prévention en
alcoologie et addictologie et le groupement
d’intérêt public Drogues, Alcool, Tabac, Info
Service ont ouvert un forum sur le site Internet
de la Mission interministérielle de lutte contre
la drogue et la toxicomanie www.drogues.gouv.fr.
Il est destiné à recueillir, au moins jusqu’à
l’automne prochain, les paroles et les témoignages
des enfants d’alcoolodépendants. Des équipes
compétentes en matière d’alcoolodépendance
mettent en ligne les propos, conseillent les
intervenants et les informent sur les structures
d’accueil. En France, environ 10 % des familles
connaissent un problème d’alcool chez l’un au
moins des parents, pouvant conduire à un climat
familial tendu, angoissant, parfois violent.
La fibrillation auriculaire
misogyne
prenante que la prévalence de la fibrillation
auriculaire est plus faible chez les femmes :
0,01 % contre 0,05 % chez les hommes avant
50 ans et 5,6 % contre 6,2 % à partir de 80 ans.
PAS DE RÉPIT POUR LES THS
Haro sur l’incontinence urinaire
Le rapport du Pr François Haab sur l’incontinence urinaire a conduit l’ex-ministre de la Santé Philippe Bas à évoquer plusieurs mesures pour accroître la prise
en charge de cette pathologie. Il souhaite notamment améliorer et harmoniser la
prise en charge des protections absorbantes. Il a demandé pour cela à la HAS
de préciser les indications et les conditions de cette prise en charge, notamment pour que soient mises en œuvre, chaque fois que c’est possible, un traitement ou une rééducation. Philippe Bas a également évoqué le lancement d’une
démarche de labellisation de centres de référence. Les conclusions sont attendues à l’automne 2007 et les procédures d’inscription au remboursement
devraient être ouvertes au plus tard au cours du premier trimestre 2008.
Vous saurez tout
sur la toxoplasmose
L’Afssa a mis
à disposition des
professionnels de
santé un rapport
complet sur la
toxoplasmose ;
ses modes de
contamination et ses
conséquences sur la
santé. Le plus souvent bénigne chez les
sujets en bonne santé, l’infection peut
évoluer vers des formes graves
au cours d’une grossesse et chez les
patients immunodéprimés. Environ
45 % de la population adulte est
infectée et 200 000 à 300 000 nouvelles
38
Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
infections surviennent chaque année,
dont 2 700 cas chez les femmes
enceintes. La transmission fœtale
a lieu dans environ un tiers des cas,
entraînant des séquelles chez
175 enfants par an. L’Agence rappelle
la nécessité d’un dépistage prénuptial
et prénatal accompagné d’un suivi
sérologique des femmes séronégatives
pendant toute la grossesse. Ces
femmes doivent également recevoir
une information sur les mesures
hygiéno-diététiques à respecter pour
réduire le risque de contamination.
Le rapport est disponible
sur le site Internet de l’Afssa : www.afssa.fr.
Une nouvelle polémique soulevée par les
résultats d’une étude du Lancet vient de surgir.
Les THS sont désormais incriminés dans
l’augmentation de l’incidence du cancer de
l’ovaire chez les femmes traitées. Cette étude
récente montre que l’incidence de ce cancer est
plus élevée chez les femmes ayant suivi pendant
cinq à sept ans un THS, indépendamment de la
nature du traitement. L’incidence de la maladie
passe de 2,2 pour 1 000 femmes n’ayant jamais
pris de THS à 2,6 pour 1 000 femmes sous THS
depuis cinq ans. L’utilisation du THS est
recommandée en France chez les patientes pour
qui le bénéfice du traitement est supérieur
aux risques encourus, juste après la ménopause
et sur une période courte d’environ cinq ans.
TESTER SON RISQUE
DE CANCER DU SEIN
L’Agence du médicament américaine (FDA) a
donné son feu vert à un nouveau test génétique
pour les femmes atteintes d’un cancer du sein
dépisté au stade précoce. Le « MammaPrint »
pourrait permettre de prédire les risques
de rechute dans les cinq ou dix ans et influencer
la nature des traitements. Ce test n’est pas
le premier sur le marché américain, mais le
premier à être agréé par la FDA. Le MammaPrint
analyse le profil de 70 gènes afin d’évaluer le
risque pour les patientes atteintes d’un cancer
du sein de développer des métastases dans les
5 à 10 ans à venir, avec un niveau de risque
faible ou élevé.
Cependant, l’utilisation
de ce test est complexe
et les résultats doivent
être interprétés avec
beaucoup de prudence.
Le site Internet du
fabricant Agendia
précise qu’il est
disponible en Europe.
JOUBERT/PHANIE
a fibrillation auriculaire entraîne une surmortalité, notamment cardiovasculaire
et cérébrovasculaire, plus importante chez les
femmes que chez les hommes. Ces observations sont issues du suivi d’une vaste cohorte française incluant plus de 98 000
hommes et 55 000 femmes âgés de plus
de 30 ans et suivis en moyenne 15,2 ans.
Le risque de mortalité par fibrillation auriculaire après 15 ans était de 1,5 chez
les hommes et de 1,8 chez les femmes.
Cette différence était notable, qu’il
s’agisse du risque cardio-vasculaire (respectivement 2,2 et 3,4 chez les hommes
et les femmes) ou cérébro-vasculaire
(2 et 4,5). Cette surmortalité cardiovasculaire féminine est d’autant plus sur-
BURGER/PHANIE
L
TÉLÉ-ÉCHOGRAPHIE À DISTANCE
VOISIN/PHANIE
e taux de participation au programme de
dépistage organisé du cancer du sein
poursuit sa progression en France. Selon les
dernières données disponibles auprès de
l’InVS, plus de deux millions de femmes y
ont eu recours en 2006, soit 49 % de la cible.
Le taux de participation ne cesse donc d’augmenter ces dernières années : 33 % en 2003,
40 % en 2004 et 45 % en 2005. Des disparités persistent en fonction des régions. Les
Pays de la Loire, la Bretagne et le Limousin
présentent les taux les plus élevés avec près
de 60 % de participation.
En revanche, la Corse, l’Ile-de-France
et la Lorraine présentent les taux les plus
faibles, inférieurs à 39 %.
Cependant, l’efficacité d’un programme
de dépistage organisé nécessite une participation élevée, au moins égale à 70 %. Un
taux quasiment atteint, d’après le Baromètre cancer 2005 de l’Inpes, en additionnant,
au dépistage organisé, le taux de couverture
du dépistage individuel et le suivi pour pathologie bénigne ou maligne.
Boissons light : une
alternative pour bien gérer
ses apports en sucres
Coca-Cola light, la boisson la plus consommée équilibrée, y compris celle des personnes
des boissons light *, est sans sucres. diabétiques, en surpoids ou de vos jeunes
Les édulcorants intenses y remplacent le sucre.
Grâce à leur fort pouvoir sucrant, les édulcorants permettent de maintenir le goût sucré
avec un apport calorique quasiment nul.
Sans sucres, donc pratiquement sans
calories**, Coca-Cola light peut occuper une
place intéressante dans une alimentation
patients dans un contexte de prévalence de
l’obésité infantile. Des données scientifiques
reconnues par les plus hautes autorités
sanitaires internationales (EFSA, AFSSA, FDA)
confirment l’innocuité des édulcorants et
Coca-Cola light peut être consommé par
tous en toute sérénité.
Brochure à télécharger sur :
www.coca-cola-light.fr
* Nielsen 2007
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L
CHRU TOURS
Le dépistage organisé du cancer
du sein toujours plus efficace
Un nouveau dispositif d’échographie à distance
a vu le jour dans la région Centre. Un
échographe « expert » peut désormais pratiquer
une échographie depuis le Chru de Tours sur
des patients pris en charge dans quatre centres
équipés de la région : les hôpitaux généraux
d’Indre-et-Loire et l’hôpital de Bourges.
Un médecin du centre manipule un bras
robotisé disposé sur le ventre du patient en se
conformant aux informations de l’échographe
qui communique par visioconférence
téléphonique. L’objectif est de pallier la pénurie
des radiologues dans les petits hôpitaux et
d’éviter aux patients des déplacements inutiles
vers le Chru. Le
dispositif a été testé
sur 250 patients
sans aucun faux
diagnostic et
bénéficie d’ores et
déjà du feu vert de
l’Agence régionale
d’hospitalisation
pour la réalisation
d’échographies
abdominales
et obstétricales.
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Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
39
CANCERDUCOLDEL’UTÉRUS
PREVENTION Le cancer du col de l’utérus tue chaque année près
de 1 000 femmes. Le frottis cervico-utérin a considérablement amélioré
le dépistage précoce. Mais à l’heure où l’efficacité de cette pratique stagne,
l’arrivée d’un nouveau vaccin orienté contre les papillomavirus humains
6, 11, 16 et 18 ouvre une nouvelle voie vers la prévention primaire. AUDE RAMBAUD
CONCILIER LES OUTILS
DE DÉPISTAGE
L
e pronostic du cancer du col de l’utérus reste peu
favorable. Il est la deuxième cause de mortalité
liée aux cancers chez les femmes âgées de 15 à
44 ans après le cancer du sein. Environ 3 400 cancers
invasifs du col sont diagnostiqués chaque année en
France et provoquent environ 1 000 décès, soit près
d’un tiers des femmes atteintes de cette pathologie.
Le dépistage par frottis cervico-utérin, recommandé
tous les trois ans par les autorités de santé, a permis
d’améliorer le dépistage dans un certain nombre de cas,
mais il se insuffisant à repérer toutes les lésions précancéreuses à un stade précoce. Stade auquel les chances de guérison sont encore importantes. Plusieurs motifs concourent à expliquer l’insuffisance des résultats :
la sensibilité médiocre de cet examen, la négligence des
patientes à se faire dépister, l’insuffisance de suivi médical de certaines femmes.
Ce niveau de prévention encore insuffisant explique la satisfaction de la communauté médicale devant
l’arrivée du nouveau vaccin contre quatre types de papillomavirus responsables de nombreux cancers de
l’utérus. Mais attention, cette arme de prévention supplémentaire ne garantit pas une protection absolue aux
DERNIÈRE MINUTE
De nouvelles données de protection
croisée montrent que le bénéfice
conféré par Gardasil® s’étend
à des types de papillomavirus
supplémentaires qui ne sont pas
directement ciblés par ce vaccin.
Ces données proviennent d’essais
cliniques de phase III, incluant plus
de 17 000 femmes. Elles ont été
soumises à l’Agence européenne du
40
médicament par Sanofi Pasteur MSD,
dans l’objectif d’une modification
de l’AMM du vaccin. Les types de
papillomavirus supplémentaires
seraient responsables de plus de 10 %
des cancers du col utérin et de 25
à 40 % des lésions cervicales de bas
et de haut grade. Ces souches
s’ajoutent aux quatre sérotypes
ciblés par Gardasil®, 6, 11, 16 et 18.
Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
femmes. Elle immunise notamment contre les papillomavirus 16 et 18 dits à haut risque, impliqués dans 84 %
des cancers du col de l’utérus en France.
Le papillomavirus, un virus très répandu
L’infection aux papillomavirus humains est très
courante. Environ 80 % des personnes sexuellement
actives y sont exposées, femmes et hommes, le plus
souvent à l’adolescence et au début de la vie adulte,
avec un pic d’incidence entre 15 et 24 ans. Le virus se
transmet par un contact peau à peau et/ou muqueuse
à muqueuse, et non par le sang ou le sperme. Un simple attouchement peut donc entraîner l’infection.
Le virus est le plus souvent asymptomatique dans
l’organisme et s’élimine spontanément dans environ 80 %
des cas. Mais, chez certaines femmes, il persiste et induit
le développement de lésions de bas ou de haut grade CIN
(lésions cervicales intra-épithéliales) 1, 2 et 3 susceptibles d’évoluer vers un cancer du col de l’utérus ou encore
de lésions VIN (lésions dysplasiques vulvaires) 2 et 3, de
cancers de la vulve ou du vagin. Ce processus prend en
moyenne quinze ans à partir de l’infection. De sorte que
« l’incidence du cancer du col de l’utérus est maximale à
l’âge de 40 ans », explique le Pr Christian Quereux.
Environ 3 400 cancers du col de l’utérus sont diagnostiqués chaque année, mais également 69 000 lésions
CIN de bas grade et 20 000 lésions CIN de haut grade,
dont environ 15 % évolueront vers un cancer.
Le frottis reste indispensable
malgré son manque de sensibilité
Le dépistage par frottis cervico-utérin a permis d’abaisser fortement l’incidence du cancer du col de l’utérus
et la mortalité qu’il entraîne. Il est recommandé chez
toutes les femmes de 25 à 65 ans après deux frottis négatifs à un an d’intervalle. Le nombre de nouveaux
cas est ainsi passé de 4 900 en 1980 à moins de 3 400
BURGER-ALIX/PHANIE
LA SANTÉ DES FEMMES
aujourd’hui. Pourtant, sa sensibilité moyenne est
souvent décriée : un tiers des femmes qui développent
un cancer du col de l’utérus avait effectué un frottis
selon les recommandations à partir de 25 ans. « L’intervalle de trois ans préconisé dans les recommandations
est trop long compte tenu de la sensibilité médiocre du
frottis. En pratique, le médecin a intérêt à forcer cette
cadence et renouveler cet examen au moins tous les
deux ans pour compenser les problèmes de sensibilité »,
précise Joseph Monsonégo, gynécologue (Paris).
Par ailleurs, plus de 40 % des femmes sont sous- ou
non dépistées avec moins d’un frottis tous les trois ans.
En outre, la mortalité liée à ce cancer stagne et montre les limites de ce mode de dépistage. C’est pourquoi,
pour accompagner ce dépistage, le test HPV, non remboursé à ce jour, peut être utile. Après 26 ans, il permet
de voir si le virus stagne ou non dans l’organisme.
Sa valeur prédictive négative est supérieure à 99 %.
L’absence d’HPV confère une protection sûre et durable pour une période d’au moins cinq ans.
En attendant, pour relancer la pratique du frottis
cervico-utérin, des initiatives locales de dépistage organisé se sont mises en place dans cinq départements
entre 1991 et 2002 : Haut-Rhin et Bas-Rhin, Doubs,
Isère et Martinique. Aucun cahier des charges commun n’a été fixé, le rythme de dépistage, les tranches
d’âge des femmes dépistées et le mode de « recrutement » par invitation personnelle ou encore campagne médiatique, varient en fonction des départements. Les premiers résultats sur l’incidence sur le cancer du col de l’utérus devraient être disponibles
prochainement.
EN PRATIQUE
Le vaccin recommandé
à partir de 14 ans
L
e vaccin Gardasil® est recommandé
chez toutes les jeunes filles de 14 ans
avec un rattrapage entre 15 et 23 ans, si la
jeune femme n’a jamais eu de relation
sexuelle ou que sa vie sexuelle a débuté
dans l’année précédant la vaccination. Ce
vaccin proposé par le laboratoire Sanofi
Pasteur MSD immunise contre quatre
type de papillomavirus : 6, 11, 16 et 18.
A vingt mois, il prévient 100 % des lésions de haut grade CIN 2/3 et de cancers
du col de l’utérus associés aux papillomavirus 16 et 18, soit environ 70 % à 84 % de
ces cancers. Il protège également à 100 %
contre les lésions de haut grade de la
vulve VIN 2/3, le cancer de la vulve et le
cancer du vagin liés aux papillomavirus
16 et 18. Il est également efficace contre
les verrues génitales externes (condylomes acuminés) liées dans près de 90 %
à la présence d’une infection aux papillomavirus 6 et 11. Ces dernières concernent
Le vaccin efficace
contre les virus à haut risque
Le vaccin Gardasil® apporte un nouveau souffle dans
la prévention. Il permet d’éviter l’infection aux papillomavirus 6, 11, 16 et 18 responsables de la majorité des
cancers du col de l’utérus. Le vaccin, évalué sur plus
de 20 000 femmes âgées de 16 à 26 ans, montre une très
bonne efficacité sur les cinq premières années de suivi.
« Le vaccin est efficace à 100 % contre les lésions précancéreuses et les cancers du col de l’utérus associés aux
papillomavirus humains 16 et 18 dits à haut risque »,
précise le Pr Christian Quéreux (service de gynécologie obstétrique, CHRU Reims). Les femmes incluses
dans les essais cliniques étaient toutes naïves de primoinfection au HPV et ont suivi scrupuleusement le
protocole de vaccination.
Une étude américaine a d’ores et déjà permis
d’évaluer le bénéfice potentiel de cette vaccination en
termes de santé publique. Une couverture de 70 % des
Le papillomavirus
se transmet par
simple contact
de peau à peau
et/ou muqueuse
à muqueuse ;
il atteint environ
80% des
personnes
sexuellement
actives.
3 % à 6 % de la population âgée de 15 à
24 ans, point culminant de la maladie.
Le schéma vaccinal repose sur trois
injections intramusculaires successives à
0, 2 et 6 mois. Cependant, un rattrapage
peut être effectué dans l’année suivant la
première injection. Pour le moment, aucun rappel ultérieur n’est recommandé
compte tenu du maintien de l’efficacité
sur les cinq ans de suivi des cohortes. Cependant, ce suivi se maintiendra plusieurs
années afin de détecter une éventuelle
baisse des taux d’anticorps anti-HPV.
Le prix du vaccin est d’environ 150 euros par dose, soit 450 euros pour trois
injections. Les modalités de remboursement sont en cours d’examen par la Commission de Transparence.
Un second vaccin, Cervarix®,
orienté contre les HPV 16 et 18, verra
bientôt le jour. Il sera proposé par le
laboratoire GSK. jeunes filles de 12 ans, âge auquel la vaccination est
recommandée outre-Atlantique, permettrait de réduire
de 78 % l’incidence des cancers du col de l’utérus associés aux papillomavirus 16 et 18 et de près de 70 %
l’apparition de lésions précancéreuses du col. « Ce
bénéfice potentiel se confirmera si les médecins parviennent à convaincre leurs patientes de l’intérêt de cette
vaccination et à faire respecter le schéma vaccinal »,
précise Christian Quéreux.
Ces bons résultats ne dédouanent cependant pas
les femmes du frottis. Le vaccin protège contre « seulement » 70 à 84 % des cancers de l’utérus et un certain
nombre de femmes échapperont à la vaccination
compte tenu du fait qu’il est recommandé, mais non
obligatoire. « Le maintien du dépistage pour la population féminine de 25 à 65 ans est fondamental en
parallèle de la vaccination, martèle Christian Quéreux.
Le vaccin n’entend pas se substituer au frottis, mais
complète l’arsenal préventif et contribue à lutter contre
le cancer du col de l’utérus », conclut-il. Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
41
LA SANTÉ DES FEMMES
DR
CANCERDUCOLDEL’UTÉRUS
DR JOSEPH MONSONÉGO COORDINATEUR NATIONAL DES ESSAIS
CLINIQUES DES VACCINS ANTI-HPV L’objectif est de vacciner
le plus de jeunes filles possible et le plus tôt possible.
Néanmoins, la pratique d’un frottis au moins tous
les trois ans reste indispensable. PROPOS RECUEILLIS PAR AUDE RAMBAUD
LE GÉNÉRALISTE Est-il
possible de prévoir
le bénéfice de la vaccination
antipapillomavirus 6, 11,
16 et 18 pour la population
générale ?
Dr Joseph Monsonégo. Ce vaccin garantit une protection contre
environ 70 % des cancers du col
de l’utérus et 90 % des condylomes acuminés pour chaque
femme vaccinée. En termes de
santé publique, il est difficile d’estimer le bénéfice, car nous ne
pouvons pas anticiper le taux de
couverture de la vaccination chez
les jeunes femmes. Je rappelle
que le vaccin contre les papillomavirus est recommandé, mais
qu’il n’est pas obligatoire. Aucun
programme de vaccination organisé n’est, par exemple, prévu à
l’école pour les jeunes filles de
14 ans. La décision de vacciner ou
non est laissée à l’initiative individuelle des parents ou des jeunes femmes, sur conseil des médecins. Le taux de couverture sera
donc lié à la mobilisation des parents et des médecins. Ce qui nécessite des efforts importants
d’information et d’éducation des
professionnels de santé ou encore
des mères. Il faut convaincre de
l’intérêt individuel de ce vaccin à
l’aide d’arguments tangibles. Cela
se traduira, à terme, par un bénéfice de santé collectif grâce à une
diminution des virus circulants.
Le test HPV, en complément
du frottis, a t-il un intérêt
avant ou après la
vaccination?
Dr J.M. Le test HPV ne peut pas
constituer un préalable à la vaccination et n’est pas indiqué chez les
jeunes filles de 9 à 26 ans. D’une
PHANIE
Le vaccin ne dispense pas du frottis
Dr Joseph Monsonégo : « Plus la couverture vaccinale sera importante,
plus elle entraînera un bénéfice de santé collectif grâce à une diminution
des virus circulants (papillomavirus). »
part, parce qu’avant un premier
rapport sexuel, le bénéfice de la
vaccination est optimal. D’autre
part, parce qu’après un ou plusieurs rapports sexuels, la présence
d’un papillomavirus est fréquente.
Le test serait forcément positif et
anxiogène, alors que l’infection est
transitoire dans la grande majorité
des cas. En revanche, au-delà de
26 ans, le test HPV aurait sa place.
Il permettrait de détecter un risque potentiel de dysplasie ou de
cancer du col en cas de présence
persistante d’un papillomavirus à
risque ou au contraire d’écarter
ce risque en l’absence de virus
pour les 5 à 10 ans à venir. Dans
tous les cas, le frottis doit être ef-
fectué et reste indispensable, et le
test HPV peut être renouvelé tous
les cinq ans. Actuellement, il n’est
pas remboursé dans cette indication. Le couplage du frottis et du
test viral optimiserait la sensibilité du dépistage.
Comment convaincre
l’adolescente ou la mère
d’accepter la vaccination à
14 ans en prévision d’une
prochaine vie sexuelle ?
Dr J.M. A 14 ans, c’est rarement
l’adolescente qui décide, mais plutôt sa mère. Et il n’est pas facile de
parler de sexualité ou de cancer
pour une jeune fille. L’acceptation
de la vaccination dépendra donc
de la façon de présenter les enjeux
et le bénéfice individuel de cette
démarche, sans dramatiser, sans
inquiéter, sans précipiter. Il ne
s’agit pas de trop rentrer dans les
détails, mais d’essayer d’intégrer
naturellement ce vaccin au calendrier vaccinal, au même titre
qu’un rappel du vaccin anti-diphtérie-tétanos-polio.
La vaccination n’est
pas recommandée
à l’heure actuelle chez
les femmes de plus de
26 ans, peuvent-elles
quand même en bénéficier
si elles le désirent ?
Dr J.M. Les femmes de plus de
26 ans ayant une vie sexuellement active ont déjà été en
contact avec le virus pour un certain nombre d’entre elles. Elles ne
font pas partie, aujourd’hui, de la
cible première de la vaccination,
mais des études d’évaluation clinique sont en cours pour connaître
l’intérêt du vaccin chez ces
femmes.
Pour ces patientes, il faut plutôt améliorer le dépistage et insister sur l’intérêt d’un frottis régulier. La recommandation officielle
est d’un frottis tous les trois ans,
mais il vaut mieux le pratiquer
plus souvent, tous les deux ans
par exemple, compte tenu de la
sensibilité incomplète de cet examen. Les femmes bien informées
y sont le plus souvent favorables,
mais y échappent parfois par négligence. En outre, cet examen
reste également fondamental chez
les jeunes femmes qui auront été
vaccinées plus jeunes, car le vaccin n’apporte pas de protection
absolue contre les pré-cancers et
cancers du col de l’utérus. Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
43
LA SANTÉ DES FEMMES
CANCERDUCOLDEL’UTÉRUS
COUVERTURE VACCINALE Les parents sont le plus souvent décideurs et il faut les
convaincre de l’intérêt de la vaccination. Mais au-delà de 14 ans, c’est plutôt les
jeunes filles qu’il faudra mobiliser, alors que les visites se font rares. Cela peut
passer par une plus grande implication dans la prévention globale des adolescentes.
Mobiliser les adolescentes et leurs parents
L’efficacité de la vaccination
estindiscutable,maissa mise
en place devrait être plus difficile.
Le dépistage organisé n’est pas
encore à l’ordre du jour, les adolescentes de 14 ans consultent peu
et les rappels vaccinaux sont rares
à cet âge. Il faut donc réussir à
convaincre la jeune fille et ses parents au cours d’une consultation
antérieure en créant une relation
de confiance », résume le Pr Serge
Gilberg (faculté de médecine Paris Descartes). Pour une efficacité
optimale, la vaccination doit se
faire avant les premiers rapports
sexuels qui exposent d’emblée les
jeunes filles au papillomavirus.
Le pic d’incidence de l’infection
se situe entre 15 et 24 ans en
France. L’âge médian du premier
rapport y est de 17,5 ans, 3 %
des filles ont un premier rapport
avant 15 ans et 9 % avant 16 ans.
A ce titre, les autorités de
santé françaises recommandent
la vaccination à l’âge de 14 ans,
contrairement à de nombreux
autres pays qui ont opté pour une
vaccination un peu plus précoce,
vers l’âge de 12 ans. « Il est inté-
ressant de respecter
l’âge recommandé
afin de vacciner les
j e u n e s f i l l e s j u ste
avant les premiers
rapports, au plus près
du pic d’infection,
car, pour le moment,
nous n’avons pas assez de recul sur ce vaccin pour connaître son
temps de couverture
et donc d’efficacité »,
explique Serge Gilberg.
Profiter d’un
rappel vaccinal
BURGER/PHANIE
«
17, 5 ans
c’est l’âge médian
A partir de 11 ans, le
du premier rapport
médecin généraliste
chez les filles.
ne doit pas « rater »
l’oppor tunité d’en
parler aux adolescentes et à leurs jeux aux parents et de la programparents afin de les convaincre mer l’année qui suit », suggère
de se faire vacciner à 14 ans. « Il Serge Gilberg. Environ deux tiers
existe notamment un rendez-vous des parents bien informés sur les
vaccinal entre 11 et 13 ans pour le enjeux de cette prévention se dérappel des vaccins DTP et coque- clarent prêts à vacciner leur fille.
luche. Cette visite peut être une « L’acceptation devrait être bonne,
bonne occasion d’initier le dialo- compte tenu de l’enjeu important
gue sur la vaccination anti-papil- de cette vaccination », estime
lomavirus, d’en expliquer les en- Serge Gilberg.
Pour le Dr Sylvain Mimoun,
gynécologue-andrologue, le
fait d’en parler à des fillettes enLA SITUATION DANS LES AUTRES PAYS
core plus jeunes, âgées de 9 à
Les autorités de santé
Les autorités allemandes
11 ans pourrait également être
bénéfique. Elles n’ont pas encore
américaines ont été les
préconisent la vaccination
de relation avec les garçons et
premières à émettre leurs
des filles de 12 à 17 ans. La
sont donc « intellectuellement inrecommandations. Elles
Norvège et le Luxembourg
dépendantes ». Elles pourraient
demandent la vaccination
recommandent également la
ainsi assimiler plus facilement le
de routine des fillettes
vaccination dès l’âge de 12 ans
message.
de 11-12 ans et la vaccination
avec des rattrapages jusqu’à
Au-delà de cet âge, il faut
de rattrapage des jeunes filles
respectivement 16 et 18 ans.
Enfin, l’Autriche
réussir à parler du vaccin sans
et des jeunes femmes de 13 à
faire intrusion dans la vie
26 ans. Elles stipulent que les
se distingue par ses recomsexuelle de l’adolescente. Le
fillettes de 9 et 10 ans peuvent
mandations concernant
Pr David Khayat estime donc
être vaccinées si leur médecin
les filles, mais également
qu’il faut déculpabiliser les filles
le juge opportun.
les garçons âgés de 9 à 15 ans.
pour faire plus facilement
44
Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
passer le message. « L’infection
au papillomavirus est banale et
presque obligatoire au cours de
la vie sexuelle », clarifie-t-il.
Une implication
accrue des généralistes
Ce nouveau vaccin peut également être l’occasion pour les
médecins généralistes de s’impliquer davantage dans la prévention globale des adolescentes :
les rappels vaccinaux (DTP, hépatite B), les conduites à risque
comme l’isolement ou les addictions, les comportements alimentaires incohérents, la contraception et les maladies sexuellement
transmissibles. Les patientes
disent souvent qu’elles accepteraient de parler de ces aspects
avec leur médecin si celui-ci les
abordait. « La vaccination contre
le papillomavirus s’intégrera alors
naturellement dans une telle
consultation », conclut Serge
Gilberg. Aude Rambaud
DYSPLASIES Malgré la vaccination, il est indispensable de pratiquer
un dépistage régulier des dysplasies cervicales chez toutes les
femmes grâce au frottis. Traitement par laser ou conisation sont
préconisés en fonction du grade de la dysplasie. Sans perdre de vue
les conséquences obstétricales des traitements chirurgicaux.
Un traitement adapté
au grade de la lésion
Colposcopie et biopsie
Le dépist age des dysplasies
consiste à pratiquer régulièrement un frottis cervico-vaginal
tous les deux ou trois ans, chez
toutes les femmes en période
d’activité génitale. C’est la seule
méthode recommandée pour
dépister la survenue d’une dysplasie du col. Elle permet de
découvrir les lésions précurseurs
du cancer du col de l’utérus.
Histologiquement, les dysplasies
sont classées en trois grades,
selon la hauteur de l’épithélium
impliquée (CIN = Cervical Intraepithelial Neoplasia) : CIN 1 ou
légères, CIN 2 ou modérées et
CIN 3 ou sévères.
Les dysplasies de bas grade,
CIN 1, sont les plus fréquentes.
Ces dysplasies ont une très
grande probabilité de régresser
spontanément. Dès qu’une dysplasie « de bas grade » ou légère
est mise en évidence, une colposcopie est systématiquement
pratiquée avec biopsie, afin de
confirmer qu’il s’agit bien d’une
dysplasie légère. Si c’est le cas,
ces lésions ne sont pas graves.
Elles traduisent l’état infectieux
des cellules contaminées par
HPV. Elles régressent en un à
deux ans dans 60 à 80 % des cas.
Le traitement de ces lésions ne
s’impose que si elles persistent
au-delà de dix-huit mois. Dans ce
cas, une vaporisation au laser est
pratiquée sur le col de l’utérus.
Dans l’intervalle, une surveillance
régulière est réalisée, à l’aide d’un
frottis tous les six mois.
La chirurgie réservée
aux dysplasies modérées
ou sévères
Lorsqu’une dysplasie « de haut
grade », modérée (CIN 2) ou sévère (CIN 3), est dépistée, en règle générale, une conisation ou
une électro-conisation est réalisée. Il s’agit d’une résection de
la lésion, qui risque sinon d’évoluer vers un cancer du col. Dans
95 % des cas, la femme sera guérie. Néanmoins, dans 5 % des cas,
les patientes restent à risque de
développer
une nouvelle
dysplasie. D’où
la nécessité de
les
surveiller
toute leur vie. Un
frottis est alors préconisé tous les ans.
Pour déterminer si la
femme peut récidiver, un test
HPV est réalisé dans le cadre de la
surveillance postopératoire. Si ce
test est négatif, en règle générale,
les patientes ne récidiveront pas.
Si le test est positif, une récidive
est possible et une surveillance
accrue est indispensable.
« Il est très important de bien
poser les indications du traitement, insiste le Dr Jean-Luc Mergui. En effet, les femmes traitées
sont jeunes. Or les traitements
chirurgicaux du col de l’utérus peuvent avoir des conséquences obstétricales. Ainsi, les femmes ayant
subi une conisation ont un risque
d’accouchement prématuré, de
rupture prématurée des membra-
I
AN
PH
R/
E
G
BUR
E
est au début de sa vie
sexuelle, entre 16 et 18 ans
en moyenne, qu’une femme
pourra être infectée par le papillomavirus (HPV). A ce stade, aucune lésion n’est décelable sur le
plan cytologique. Ce n’est qu’entre 22 et 26 ans que des dysplasies ou lésions pré-cancéreuses
pourront apparaître. Enfin, c’est
vers 40 ans, que le cancer invasif du col peut se déclarer. Ainsi,
une vingtaine d’années s’écoulent
entre l’infection et le cancer.
Le papillomavirus humain induit
des dysplasies de bas et haut grade.
nes ou de donner naissance à un
enfant de petit poids. En revanche,
cette intervention n’entraîne pas
d’infertilité. Quant au traitement
par laser, il n’affecte ni la fertilité
ni l’avenir obstétrical des patientes.
D’où l’intérêt d’envoyer les patientes
dans des centres spécialisés pour
ne pas compromettre leur fertilité
et leur avenir obstétrical. » Dr Mathilde Ferry
D’après un entretien avec
le Dr Jean-Luc Mergui,
hôpital Tenon, Paris.
CAS PARTICULIER : LA FEMME ENCEINTE
Une dysplasie
peut être
dépistée chez
une femme
enceinte, car le
frottis fait partie
des examens
systématiques
de début
de grossesse.
Il n’est pas possible de traiter les lésions
dysplasiques pendant la grossesse. Il faut
BURGER/PHANIE
C’
attendre que la femme ait accouché.
Une surveillance à l’aide de frottis réguliers
complétés éventuellement d’une colposcopie
avec biopsie est effectuée tout au long
de la grossesse.
Un contrôle est effectué dans
le post-partum, deux à trois mois après
l’accouchement, pour vérifier si les lésions
ont régressé (ce qui est le cas des dysplasies
de bas grade) ou si elles persistent (ce qui
est le cas des dysplasies de haut grade) ;
un traitement est alors indiqué.
Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
45
LA SANTÉ
DES FEMMES
CONTRACEPTION DE L’ADOLESCENTE Il est difficile de responsabiliser
les adolescentes sur leur contraception. Leurs rapports sexuels sont souvent
irréguliers et elles acceptent mal les contraintes. Il faut donc choisir le moyen
de contraception le mieux adapté à la demande et au mode de vie de sa patiente.
BURGER/PHANIE
La première consultation
est essentielle
Il est important d’expliquer clairement comment
s’utilise la pilule.
L’
offre contraceptive est vaste et les jeunes
filles paraissent disposer de toute l’information voulue. Pourtant, le taux d’IVG chez
les mineures ne baisse pas. La mauvaise observance à la contraception est souvent liée à une
première consultation trop rapide. Il faut prendre le temps de parler avec sa patiente de sa vie
amoureuse, de ses souhaits en matière de
contraception, mais aussi de problèmes de règles douloureuses ou abondantes, de douleurs
mammaires, de prise de poids, de peau grasse
ou acnéique. Les jeunes filles sont généralement très attachées à leur qualité de vie. Cette
consultation peut également permettre d’aborder d’autres sujets de prévention ; l’hygiène de
vie, l’alimentation, le tabagisme ou autres addictions, la pratique sportive… et ainsi de choisir le moyen de contraception le mieux adapté
à la situation personnelle de la patiente.
En outre, il faut expliquer clairement com-
46
Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
ment s’utilise la pilule. Le premier comprimé
se prend le premier jour des règles, puis se
reprend 28 jours après. La reprise ne correspondra pas forcément au premier jour des nouvelles menstruations. Insister également sur
l’obligation de ne pas dépasser 12 heures de
retard pour la prise. Certains laboratoires proposent d’ailleurs un service quotidien d’alerte
par SMS. « Je rappelle à ces jeunes filles qu’à
partir du moment où elles ont une vie sexuelle,
elles prennent une responsabilité d’adulte,
elles engagent leur santé. Cela impose d’associer contraception et préservatif pour lutter
contre les grossesses non désirées et les maladies sexuellement transmissibles », souligne le
Dr Roux.
je peux alors changer la pilule pour une forme
moins dosée ou proposer une autre alternative. » L’anneau vaginal, mis en place pour
21 jours, a l’avantage d’être faiblement dosé.
Le patch hebdomadaire apporte des doses un
peu plus importantes qui peuvent entraîner des
nausées ou des douleurs mammaires. Le stérilet est à réserver aux femmes pour qui les autres moyens contraceptifs sont contre-indiqués,
même s’il existe des stérilets « shorts ». Chez
les nullipares, la pose est douloureuse et le risque d’infection, surtout en cas de partenaires
multiples, engage la fécondité ultérieure.
La pilule estroprogestative,
un choix fréquent
chez la jeune fille
La pilule du lendemain est en accès libre sans
ordonnance et gratuite chez les mineures. Discuter de contraception avec sa jeune patiente
engage d’emblée à parler de la pilule d’urgence.
Elle devrait même être inscrite sur la première
ordonnance ainsi que son mode d’emploi. Dr Maia Bovard-Gouffrant
Les pilules dosées à 30 μg d’éthinyl-estradiol
sont remboursées. Elles assurent un bon blocage de l’ovulation et améliorent l’acné. Des pilules minidosées à 15 μg ou 20 μg d’éthinylestradiol sont également disponibles. Elles ont
moins d’effets secondaires sur le poids, la tension mammaire ou les nausées, mais ne sont
pas remboursées et exigent un respect plus
strict des prises. Enfin, les pilules contenant
les progestatifs les plus récents comme la drospirénone apportent un bénéfice sur la prise de
poids et l’acné.
Les progestatifs seuls et notamment les microprogestatifs, sont réservés aux patientes
chez qui les pilules estroprogestatives sont
contre-indiquées : en cas d’antécédent cardiovasculaire, de diabète, d’hypertension, de maladie veineuse ou encore de tabagisme important, fréquent chez l’adolescente.
« En pratique, je revois la jeune fille après
trois mois de contraception orale, avec un bilan biologique – glycémie, cholestérol, triglycérides – pour faire le point avec elle, commente
la gynécologue. Si elle a des difficultés à prendre régulièrement ses comprimés ou même à
les avaler, si elle se plaint d’effets secondaires,
Aborder la contraception
d’urgence dès le premier
rendez-vous
D’après un entretien avec le Dr Corinne Roux,
gynécologue (Tours).
QUICK SWITCH PLUTÔT
QUE QUICK START
Le « quick start » qui consiste à
démarrer la pilule d’emblée sans
attendre le premier jour des règles,
peut être intéressant pour améliorer
l’observance et ne pas risquer
de grossesse dans l’intervalle.
« Mais pour la première contraception,
explique le Dr Roux, il vaut mieux
respecter le schéma d’instauration
classique pour être certain qu’il n’y a pas
de grossesse en cours. En revanche, il est
tout à fait possible en cours de plaquette
de changer la pilule ou même de moyen
de contraception. »
LA SANTÉ
DES FEMMES
TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF Depuis l’étude WHI qui mettait en exergue
un sur-risque de cancer du sein et de complications cardiovasculaires chez les
femmes traitées par un traitement hormonal, les médecins éprouvent certaines
réticences à le prescrire à des patientes inquiètes. Les études ESTHER et 3N
apportent des éclaircissements sur les molécules et les modes d’administration
à privilégier pour une meilleure sécurité. MAIA BOVARD-GOUFFANT
BURGER/PHANIE
Rassurer les femmes
et les médecins
45 pour 1 000 avaient développé un le traitement estroprogestatif est suscancer du sein sous THS. « Une aug- ceptible de réduire le risque de canmentation du risque absolu qui restait cer du côlon (-30 % dans l’étude
finalement modérée », précise le Dr Ga- WHI) et les estrogènes pourraient aussi
freiner l’évolution de l’hépatite B ou C
briel André.
Un des derniers rebondissements vers la fibrose et le cancer du foie.
était la mise en évidence, fin 2006, de
la diminution de l’incidence du cancer Risque cardiovasculaire :
du sein aux Etats-Unis, attribuée à la revoir le timing et le casting
baisse de prescription du THS. « Ce lien Un des auteurs de l’étude WHI, le
de cause à effet évoqué par les Améri- Dr J. Rossouw, vient de revenir sur
cains ne peut être complètement rejeté, l’augmentation des infarctus du myoexplique le Dr André, dans la mesure carde, et confirme qu’entre 50 et 60 ans
où le MPA utilisé aux Etats-Unis est un il n’y a pas de sur-risque à prescrire
des progestatifs les plus cancérigènes. un THS. Au contraire, même chez des
En revanche, si on se réfère au THS “à femmes obèses recevant des EEC, le risla française”, l’étude observationnelle que relatif d’IDM est réduit de 40 %, à
3N portant sur 80 000 femmes n’a pas la limite de la significativité dans une
montré, après un suivi de 7,3 ans, de population où le risque d’événement
sur-risque de cancer du sein, ni avec la cardiovasculaire est faible. L’étude améprogestérone naturelle, ni avec la dydro- ricaine KEEPS va d’ailleurs vérifier l’hygestérone, un isomère de la progestérone pothèse d’un effet cardio-protecteur
naturelle associées à un oestrogène. On du THS en étudiant l’évolution des marpeut donc raisonnablement rassurer les queurs intermédiaires d’athérome
femmes… et les pres– épaisseur intimacripteurs », conclut-il.
média et calcifications
En ce qui concerne
artérielles – avec la
le cancer de l’endomèprogestérone naturelle
tre, son risque justifie
associée soit aux
des femmes reçoivent en
l’association des propatchs estrogéniques,
France un THS pendant
gestatifs aux estrogèsoit au Prémarin®. On
au moins un an, débuté
nes chez les femmes
sait que le THS retarde
une fois sur quatre
non hystérectomisées.
l’apparition de l’athépar un généraliste.
Un article récent du
rome sur une artère
Lancet évoque une
saine, mais favorise la
augmentation du canrupture de plaque et la
cer de l’ovaire, qui est faible – « 1 pour thrombose sur un endothélium déjà
2 500 femmes traités », et à regarder lésé. Aussi est-il impératif de le prescrire
avec circonspection, car issue de la Mil- dès le début de la ménopause, et non
lion Women Study, une étude entachée comme c’était le cas dans la WHI après
de très nombreux biais. En revanche, un intervalle libre d’environ 13 30 %
E
n 2002, les résultats de l’étude
américaine WHI montraient
une hausse du risque relatif de
cancer du sein sous THS. Celui-ci était
de 1,2 après cinq ans de traitement par
l’association estrogènes équins conjugués (EEC) et medroxyprogestérone
acétate (MPA), c’est-à-dire que dans
la tranche des femmes de 50 à 70 ans,
47 femmes pour 1 000 au lieu de
Prescrit selon les
recommandations,
le THS a un impact
bénéfique sur
la qualité de vie
des patientes.
Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
47
LA SANTÉ
DES FEMMES
ans, ce qui aggravait le risque
d’IDM, d’AVC et d’Alzheimer. En ce qui
concerne la maladie thrombo-embolique veineuse, l’effet délétère du THS
est lié, d’une part à la voie d’administration des estrogènes (il est augmenté
par l’administration orale, mais non par
la voie percutanée, comme l’a montré
l’étude ESTHER) et d’autre part au type
de progestatif. Le risque est un peu plus
élevé avec les dérivés de la 19-norprogestérone, ce qui fait préférer la progestérone naturelle chez les patientes à risque veineux.
« Bonus » sur la qualité de vie
On commence à mieux connaître l’impact bénéfique du THS sur des troubles qui pour être bénins n’en constituent pas moins une gêne importante
chez la femme ménopausée. Les modifications de la silhouette sont mal vécues, avec, après la ménopause, une
augmentation de la masse grasse au
détriment de la masse maigre et une
redistribution des graisses au niveau
abdominal. Or les estrogènes sont susceptibles de freiner cette évolution. En
revanche, les progestatifs ne limite-
raient la prise pondérale que lorsqu’ils
sont utilisé par voie orale.
Si on connaît le rôle du THS sur
l’os, il pourrait aussi exercer un effet
protecteur au niveau du cartilage et retarder la progression de l’arthrose. Des
arthralgies dont la physiopathologie
est mal connue et sans lien avec l’arthrose ni l’arthrite, peuvent survenir à
l’arrêt du THS et disparaissent avec la
réintroduction des estrogènes. Le THS
freinerait aussi la survenue du syndrome du canal carpien. Les estrogènes améliorent l’aspect cutané de la
peau et le processus de cicatrisation.
D’autres effets sont moins connus,
mais pas moins importants : le THS réduit les ronflements et améliore le syndrome d’apnée du sommeil. Il y a également une corrélation entre le
pourcentage de perte d’acuité auditive
annuelle et le taux d’estrogènes circulants : le THS ralentit le déclin auditif.
Enfin, les modifications de la voix présentes chez 62 % des femmes ménopausées non traitées ne seraient observées
que chez 16 % des femmes sous THS. D’après un entretien avec le Dr Gabriel
André, gynécologie obstétrique, Strasbourg.
DES TRAITEMENTS
ALTERNATIFS PEU NOMBREUX
Les isoflavones de soja
ne constituent pas
une véritable
alternative, dans
la mesure où ils
n’agissent que sur les
bouffées de chaleur,
et ce de façon
inconstante, et que
leur action
estrogénique faible n’a
pas fait la preuve de
son innocuité, en cas
de contre-indication
aux estrogènes.
Par conséquent, il
convient de rester
réservé en cas
de cancer du sein.
On reste donc très
démuni pour le
traitement des
bouffées de chaleur.
Le véralipride peut
être prescrit, mais
il a l’inconvénient
d’augmenter
la prolactine.
La bêta-alanine
peut constituer
une alternative
intéressante. Certains
préconisent le recours
aux inhibiteurs de
la recapture de
la sérotonine comme
la venlafaxine ou la
fluoxétine ; en cas de
cancer du sein, la prise
d’un comprimé
de venlafaxine retard
à 37,5 mg par jour a
montré son efficacité.
La clonidine
(1/4 de comprimé
quatre fois par jour)
est inconstamment
active.
FACTEURS DE RISQUE
BURGER/PHANIE
Redonner sa juste place au THS
L
es recommandations de l’HAS restent plus
en retrait que celles de l’Afem (Association française pour l’étude de la ménopause),
et préconisent de traiter uniquement les femmes présentant des symptômes climatériques,
en rappelant qu’il s’agit d’un choix personnel
pour chaque femme et que le rapport bénéfice-risque doit être évalué au moins annuel-
48
Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
lement. Par symptômes climatériques, on entend généralement bouffées de chaleur, mais
les femmes gênées par des difficultés sexuelles, une psychasthénie, des troubles de l’humeur devraient aussi pouvoir en bénéficier si
elles le souhaitent.
Le risque d’ostéoporose n’est pas pris en
compte par l’HAS, alors que la WHI a parfaitement montré que les estrogènes assurent la
meilleure prévention de l’ostéoporose, sur
tous les sites de fractures, et pas seulement
chez les femmes ostéopéniques ou ostéoporotiques. Pour l’Afem, la prévention du risque
fracturaire chez les femmes paucisymptomatiques peut justifier la prescription du THS si
la patiente le désire. Les contre-indications
du THS sont finalement peu fréquentes, en
dehors du cancer du sein, du lupus ou des
porphyries. Les antécédents thrombotiques
contre-indiquent le THS pendant six mois et
constituent ensuite une précaution d’emploi,
à condition d’utiliser les estrogènes percutanés et la progestérone naturelle.
La notion de fenêtre thérapeutique
Le THS doit être institué tôt, idéalement dans
les deux premières années qui suivent la ménopause, période où les bénéfices sont maximum, alors qu’après cinq ans, le rapport bénéfice-risque diminue et peut même
s’inverser. Il est recommandé d’utiliser la
dose minimale efficace, en commençant par
une faible posologie à ajuster en fonction de
la persistance des troubles climatériques ou
de la survenue de signes de surdosage
comme une mastodynie. L’HAS n’a pas fixé
de durée pour le traitement, mais il est
conseillé, après quelques années de traitement, de faire une pause thérapeutique de
plusieurs semaines, afin de décider de la poursuite ou non du THS selon la réapparition des
symptômes et du choix de la patiente. GARO/PHANIE
LA SANTÉ
DES FEMMES
PATHOLOGIES CARDIOVASCULAIRES Après 50 ans, le risque
d’infarctus du myocarde des femmes rejoint celui des hommes
et les coronaropathies sont la première cause de décès
des femmes. Or on sait aujourd’hui que les facteurs de risque
cardiovasculaires sont identiques dans les deux sexes.
Prendre à cœur les
mesures de prévention
C
mation d’huile d’olive et
d’oméga 3 (poissons gras et
huile de colza) et consommer
au moins cinq fruits et légumes
Le cocktail explosif tabacpar jour. Par ailleurs, l’exercice
pilule multiplie par dix
physique, régulier et suffisant,
le risque d’infarctus
permet d’abaisser la pression
chez les femmes
artérielle, le taux de lipides
avant 35 ans.
dans le sang, d’améliorer la topar sept. Les femmes prélérance au glucose et de perdre
sentent un risque moindre
de poids quand il est associé à
d’événement cardiovascudes mesures diététiques. Il importe de trou- laire avant la ménopause compte tenu de leur
ver, avec le patient, un type d’activité physi- équilibre hormonal. Mais les fumeuses ne béque qui lui plaise car, pour être efficace, l’exer- néficient pas de cette « protection » et voient
cice doit être pratiqué pendant 30 minutes, leur risque d’événement cardio-vasculaire maau moins 3 à 5 fois par semaine. Par ailleurs, joré avant la ménopause. L’association pilulela prescription d’hypolipémiants est souvent tabac forme un cocktail particulièrement exnécessaire malgré les mesures diététiques.
plosif pour le cœur. Chez les femmes jeunes
qui fument sous contraceptifs oraux, le risque d’infarctus est multiplié par dix avant l’âge
Tabac : un toxique puissant
de 35 ans et par cent après 35 ans. Le risque
contre le cœur des femmes
Le tabac représente la seconde plus grande d’accident vasculaire cérébral est lui, multimenace pour la survenue d’un infarctus du plié par 20.
Le sevrage tabagique constitue donc une
myocarde après l’hypercholestérolémie. Il
multiplie en moyenne par trois le risque d’in- mesure de prévention cardio-vasculaire effifarctus. Mais ce risque est proportionnel au cace à tous les âges de la vie. Après un an d’arnombre de cigarettes prises quotidiennement. rêt, le risque de maladie coronarienne dimiUne patiente qui fume plus d’un paquet par nue de moitié et, après dix ans, le risque
jour verra par exemple son risque multiplié cardio-vasculaire rejoint celui d’une personne
n’ayant jamais fumé. Après un infarctus, l’arrêt du tabac est particulièrement bénéfique.
Il réduit de moitié la mortalité.
INFARCTUS, LES GESTES D’URGENCE
Pour tous les fumeurs qui en ressentent
le besoin, l’aide au sevrage est particulièreLa présence d’une douleur rétrosternale constrictive qui dure plus de 15 minutes
ment utile. Les substituts nicotiniques peucache a priori un infarctus du myocarde et justifie l’appel du 15 en urgence. Il est utile
vent être prescrits dès la sortie de l’unité de
d’administrer de l’aspirine (300 mg) d’absorption rapide (non gastro-protégée).
soins intensifs au décours immédiat d’un inEn cas d’arrêt cardiaque, appeler le 15 et débuter immédiatement 30 compressions
farctus du myocarde. Dans tous les cas, bien
thoraciques sur un plan dur, au milieu du thorax, bras tendus. Fréquence
préciser au patient qu’il doit absolument s’ardes compressions : 100 par minute. Insufflation pendant une seconde toutes
rêter de fumer sous substitut nicotinique. les 30 compressions sans interrompre les compressions. Réaliser un choc électrique
s’il existe un défibrillateur à proximité, tout en continuant le massage cardiaque
Dr Emmanuel Cuzin
omme chez les hommes, la prévention
cardiovasculaire des femmes doit être
globale et faire l’objet d’informations approfondies, voire d’une négociation, entre le médecin et sa patiente. L’étude INTERHEART
publiée en 2004, réalisée dans 52 pays et incluant 30 000 personnes, dont la moitié avait
fait un infarctus du myocarde, montre bien
que les facteurs de risque sont communs aux
hommes et aux femmes. Neuf d’entre eux entraînent 94 % des infarctus du myocarde des
femmes. Parmi eux, le tabac, l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle, le diabète, l’obésité abdominale (tour de taille >
88 cm chez les femmes) ou encore le stress
sont largement incriminés. L’hypercholestérolémie étant le premier facteur de risque,
quel que soit le sexe. Or tous ces facteurs sont
modifiables.
En outre, l’adaptation de l’hygiène de vie
et de l’alimentation est bénéfique sur la santé
cardiovasculaire. Elle passe notamment par
la consommation quotidienne de fruits et de
légumes et l’exercice physique régulier.
La prévention cardiovasculaire nécessite
donc d’expliquer au patient comment modifier son alimentation pour se rapprocher du
régime méditerranéen : diminuer la quantité
de graisses saturées, privilégier la consom-
(plusieurs personnes sont nécessaires) jusqu’à ce que la personne reprenne
connaissance ou jusqu’à l’arrivée des secours.
50
Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
x 10
D’après un entretien
avec le Pr Nicolas Danchin, service de cardiologie
interventionnelle HEGP-Paris.
SANTÉ DE LA PEAU La salle de bains n’a plus l’apanage
des soins cutanés, et un détour par la cuisine
se révèle précieux pour assurer à la peau
les nutriments essentiels à son hydratation,
avec l’aide ponctuelle de compléments alimentaires.
VOISIN/PHANIE
LA SANTÉ
DES FEMMES
La beauté vient
en mangeant
S
i des apports liquidiens suffisants sont
indispensables, l’eau du derme n’est pas
mobilisable par l’hypoderme et l’hydratation
de la peau dépend avant tout de l’aptitude
de la barrière cutanée à limiter l’évaporation
naturelle de l’eau. La « fonction barrière » de
la peau dépend en partie de la qualité du film
hydro-lipidique, et les apports en acides gras
essentiels, en particulier les oméga 3 et 6 sont
indispensables à la construction et au renouvellement des cellules cutanée, une raison
supplémentaire pour consommer régulièrement des huiles végétales type colza et des
poissons gras.
Vitamines et oligo-éléments
L’exposition directe de la peau à des stress
oxydatifs (pollution, soleil, conditions climatiques) accroît ses besoins en antioxydants,
comme le trio vitaminique A, C et E, les caroténoïdes (carotène, lycopène), ainsi que des
polyphénols, particulièrement intéressants
pour la cohésion cellulaire. La vitamine C intervient aussi dans la formation du collagène,
la vitamine E préserve les lipides membranaires (huile de germes de blé, amandes, noisettes) ; le sélénium est un antioxydant puissant
(fruits de mer, poisson, des noix, noisettes,
amandes, champignons, ail, échalote). D’autres oligo-éléments jouent un rôle important
comme le cuivre, le zinc, le silicium (pour
la synthèse du collagène), le magnésium et
le manganèse qui interviennent dans les réactions enzymatiques. On pourrait ajouter à
cette liste, les vitamines du groupe B, les acides aminés soufrés (cystine, méthionine),
le fer et le zinc, indispensables à la bonne
qualité du cheveu. Pour « booster » l’apport
nutritionnel, on trouve maintenant des « alicaments » sous forme de yaourts enrichis
en oméga 6, antioxydants et vitamines E.
Lutter contre le stress
oxydatif généré par le soleil
ou le vieillissement
Tous les éléments nécessaires se trouvent en
principe dans nos assiettes à condition d’avoir
une alimentation de qualité suivant les recommandations du
Les apports en oméga 3
Pnns. Mais elles
et 6 sont indispensables
ne sont pas touau renouvellement
des cellules cutanées.
jours aisées à respecter au quotidien, surtout lorsque la peau doit faire face
à des situations de stress oxydatifs comme
l’exposition au soleil, le tabac, le vieillissement. Des cures ponctuelles peuvent ainsi aider en ciblant la protection solaire, la sécheresse cutanée, le vieillissement cutané ou
hormonal, la santé des cheveux. « Ces cures
durent environ trois mois, mais doivent être
entreprises séparément pour éviter de dépasser les AJR », rappelle le Dr Pomarède. Les
résultats d’une méta-analyse parue dans le
RENFORCER LES DÉFENSES CUTANÉES CONTRE LE SOLEIL
Les compléments alimentaires – vitamine A, C, et E, bêtacarotène, sélénium,
zinc, manganèse – apportent une aide précieuse pour préparer la peau au stress
oxydant du soleil, à condition d’être débutés au moins trois semaines avant
l’exposition au soleil, idéalement quatre à huit semaines. Ils sont conseillés
en particulier pour les peaux qui subissent facilement les coups de soleil
ou présentent des lucites estivales. Différentes études ont montré que grâce
à leurs propriétés antioxydantes et photoprotectrices, ils limitent les coups de soleil
et le vieillissement cutané lié au soleil.
Jama en février 2007 avaient jeté un doute
en arguant que la supplémentation en vitamine A, E et de bêtacarotène augmentait le
risque de décès, mais les critères de sélection
des études étaient critiquables et les doses
de vitamines prescrites largement supérieures aux doses recommandées. L’étude
SU.VI.MAX avait montré en revanche que
l’apport quotidien complémentaire de vitamines ou de minéraux antioxydants pendant
huit ans diminuait d’un tiers la mortalité globale. Des études plus poussées seront nécessaires pour préciser l’intérêt de la supplémentation dans diverses indications. « Il
faut rester raisonnable, conclut le Dr Pomarède. Les compléments alimentaires ne pallient pas une alimentation déséquilibrée, mais
permettent de lutter efficacement contre des
stress ponctuels » Dr Maia Bovard-Goufffrant
D’après un entretien avec le Dr Nadine
Pomarède, dermatologue-allergologue (Paris),
auteur de « Bien nourrir sa peau ».
Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
53
BURGER/PHANIE
LA SANTÉ
DES FEMMES
OBÉSITÉ ET DIABÈTE En France comme dans
tous les pays industrialisés, l’obésité et le diabète
progressent inexorablement. Aucune tranche
d’âge n’est épargnée et les femmes
sont particulièrement concernées, comme le
montrent les derniers résultats de l’étude ObEpi.
Comment
limiter l’inflation
L
e monde compte dorénavant plus d’obè- masse corporelle (IMC) :
ses que de personnes souffrant de malnu- elle est de 6,8 % en l’abtrition : selon l’OMS, un milliard de person- sence de surpoids, de
nes sont victimes d’excès pondéral 12,7 % en cas de surpoids,
(300 millions d’entre eux sont obèses), tan- et de 20 % pour les persondis que 800 millions de personnes ne man- nes obèses (IMC >
gent pas à leur faim. L’obésité est considé- 30 kg/m2).
rée comme la plus importante source de
maladies chroniques dans le monde, pouvant Surveiller
entraîner un diabète, de l’hypertension, des le tour de taille
Parallèlement à celle de
infarctus et certains types de cancers.
La quatrième édition de l’enquête ObEpi- l’obésité, la prévalence du
Roche, dont les résultats ont été publiés en diabète de type 2 a donc
2006, montrent que la France n’échappe pas elle aussi subi une forte
L’obésité est plus fréquente chez les femmes (13 %)
à la tendance générale. La fréquence de l’obé- augmentation : 2,2 milque chez les hommes (11,8 %).
sité a encore augmenté en France et touche lions de diabétiques sont
aujourd’hui 12,4 % de la population, contre aujourd’hui traités en
11,3 % en 2003 (8,2 % en 1997), mais sa pro- France (soit 3,7 % de la population) contre chez la femme et 102 cm chez l’homme), progression s’infléchit. L’obésité est plus fré- 1,8 million en 1998. La proportion de diabé- gresse de façon particulièrement nette chez
quente chez les femmes (13 %) que chez les tiques de type 2 traités atteint 9 % entre les femmes. Selon l’étude ObEpi, 35,8 % des
hommes (11,8 %). En revanche, le surpoids 55 et 64 ans et 14 % après 65 ans. 70 % d’en- femmes ont un tour de taille supérieur à ce
seuil en 2006 contre 27,1 % en 2003.
n’augmente pas, et concerne plus d’hommes tre eux sont obèses, dont 37 % en surpoids.
Une étude menée en pratique médicale de
Le tour de taille, considéré comme un
(36,5 %) que de femmes (23,3 %). La comparaison avec les études précédentes (la pre- marqueur de risque cardiovasculaire à part ville en 2007, portant sur 3 351 patients (âge
mière date de 1997) met en relief un effet entière lorsqu’il dépasse le seuil Ncep (88 cm moyen : 55 ans) consultant un médecin générationnel très net : à un âge
donné, les jeunes générations
ont un IMC supérieur à celui de
UNE NOUVELLE ARME CONTRE LE DIABÈTE DE TYPE 2 ET L’OBÉSITÉ
leurs aînés au même âge. L’obésité survient donc plus tôt dans
énergétique et du métabolisme glucidoDisponible depuis peu, Acomplia®
la vie.
lipidique.
(rimonabant) est indiqué dans le traitement
Les répercussions métaboliAcomplia® est remboursé (au taux de 35 %)
des patients obèses (IMC > 30 kg/m2) ou en
ques de l’obésité – hypertensurpoids (IMC > 27 kg/m2) avec des facteurs
uniquement pour les patients obèses
sion, diabète, dyslipidémies –
et diabétiques de type 2 insuffisamment
de risque associés, tels que diabète de type 2
sont bien connues. Selon l’encontrôlés par une monothérapie par
ou dyslipidémie, en association au régime
quête ObEpi, 36,1 % des sujets
metformine ou sulfamide hypoglycémiant,
et à l’activité physique. C’est le premier
obèses sont traités pour une hyen association au traitement antidiabétique
médicament d’une nouvelle classe,
pertension, 24,3 % pour une
oral, au régime et à l’activité physique.
les antagonistes sélectifs des récepteurs CB1.
dyslipidémie et 9,9 % pour un
Il ne doit pas être prescrit en cas de maladie
Présents dans le cerveau et les tissus
diabète de type 2. La proportion
périphériques, notamment dans les adipocytes psychiatrique grave et non contrôlée, chez
de personnes de plus de 65 ans
des patients traités par antidépresseurs et en
du tissu adipeux viscéral, ces récepteurs
traitées pour un diabète de
sont impliqués dans la régulation de l’équilibre cas d’antécédents de dépression caractérisée.
type 2 augmente avec l’indice de
Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
55
LA SANTÉ
DES FEMMES
généraliste, un cardiologue ou un endocrinologue pour
n’importe quel motif, va dans le même sens, faisant ressortir une prévalence de l’obésité abdominale de 44 % chez les
hommes et de 53 % chez les femmes. Vingt pour cent des femmes avec obésité abdominale ont un diabète de type 2.
SAATCHI & SAATCHI HEALTHCARE - 168057 - 03/06.
Encadrer la perte de poids
gnésium
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le
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Remboursable
à 35 % par
la Sécurité Sociale
MAGNE B6®, comprimé enrobé. Composition : Magnésium 48 mg, sous forme de lactate de magnésium dihydraté
470 mg. Chlorhydrate de pyridoxine : 5 mg. Excipients dont saccharose q.s.p. un comprimé enrobé de 930 mg. La teneur
totale en magnésium élément est de 48 mg (1,97 mmol) par comprimé. DONNÉES CLINIQUES : Indications
thérapeutiques : Carences magnésiennes avérées, isolées ou associées. Posologie et mode d’administration*.
Contre-indications : - Hypersensibilité à l’un des constituants, - Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine
inférieure à 30 ml/min.). Mises en garde et précautions particulières d’emploi : Mises en garde : En cas de
carence sévère, le traitement doit être commencé par la voie veineuse. Il en est de même en cas de malabsorption. En cas
de carence calcique associée, il est recommandé de procéder d’abord dans la plupart des cas, à la réplétion magnésienne
avant la calcithérapie. En raison de la présence de saccharose, ce médicament est contre-indiqué en cas d’intolérance au
fructose, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en sucrase-isomaltase. - Précautions
d’emploi : CE MÉDICAMENT EST RÉSERVÉ À L’ADULTE ET À L’ENFANT DE PLUS DE 6 ANS. Il existe des formes pharmaceutiques
adaptées à l’enfant de moins de 6 ans. En cas d’insuffisance rénale modérée, des précautions sont à prendre, afin d’éviter
le risque relatif à une hypermagnésémie. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions*.
Grossesse et allaitement*. Effets indésirables : - diarrhées, - douleurs abdominales, - réactions
cutanées, - réactions allergiques. Surdosage*. PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES :
SUPPLEMENTS MINERAUX*. DONNEES PHARMACEUTIQUES*. Conditions de prescription
et de délivrance : médicament non soumis à prescription. Comprimé (Boite de 50) :
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produit - Sanofi-aventis otc - 1-13, boulevard Romain Rolland 75014 PARIS - N° tél. Information Médicale : 0 800 394 000.
56
« L’obésité dépend à 40 % de facteurs génétiques et à 60 %
du mode de vie. Le médecin peut donc jouer sur ces 60 % grâce
à trois leviers : la diététique, l’activité physique et le comportement. On ne peut espérer changer l’attitude d’un patient sans
tenir compte aussi de son environnement familial, explique
le Pr Michel Krempf (CHU Nantes). L’objectif n°1 du médecin
doit être l’état de santé de son patient plutôt que la perte de
poids. Perdre 5 à 10 kg, c’est énorme en terme de santé, et une
perte de 10 % représente un objectif réaliste. » Les régimes
« commerciaux », est-il besoin de le rappeler, exposent à des
risques de regain pondéral importants et peuvent conduire
à l’obésité. Une étude sur le succès de la perte de poids, menée sur une grosse cohorte aux Etats-Unis pendant 5-6 ans, a montré
que neuf patients sur dix
arrivaient à maintenir
leur nouveau poids sur le
de la population française
long terme sans effort
est touchée aujourd'hui
très important, avec une
par l'obésité
restriction modérée et accontre 8,2 % en 1997.
ceptable.
La prise en charge de
l’obésité repose sur les
conseils (nutrition, activité physique…) et parfois sur un soutien psychothérapeutique. Trente minutes d’exercice physique tous les jours (ou trois fois 10 minutes), c’est le minimum.
Certains médicaments comme l’orlistat (Xenical®)ou la sibutramine (Sibutral®, non remboursé), ou depuis peu le rimonabant, remboursé dans certaines indications, peuvent aussi
constituer un apport très utile.
La prise en charge du diabète de type 2 commence elle
aussi par des modifications hygiéno-diététiques. Les recommandations de l’Afssaps et de la HAS, réactualisées en novembre 2006, préconisent une prise en charge thérapeutique globale du diabète de type 2 aussi précoce que possible. L’objectif
est de normaliser la glycémie – le nouvel objectif étant une
HbA1c inférieure à 6,5 % – et de corriger l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaires sur lesquels une action peut
être exercée (dyslipidémie, hypertension artérielle, tabagisme…). Les stratégies médicamenteuses recommandées
reposent sur les antidiabétiques oraux (ADO) en monothérapie, bithérapie, trithérapie, puis sur l’insulinothérapie
lorsque l’HbA1c dépasse 8 %. Isabelle Gonse
Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
LA SANTÉ
DES FEMMES
PNEUMOLOGIE Actuellement, les hommes atteints de Bpco sont
plus nombreux que les femmes, mais la tendance pourrait s’inverser,
du fait de l’augmentation du tabagisme chez la femme.
D’où l’importance d’un dépistage et d’une prise en charge précoces.
Dépister la Bpco par
le mini-spiromètre électronique
tabac. Les hormones, notamment les estrogènes, peuvent induire une formation accrue
de substances toxiques et contribuer ainsi à
des phénomènes inflammatoires favorisant
Bpco et cancérisation.
(asthme) ou non (Bpco). Il n’y a pas de différence de prise en charge entre les hommes
et les femmes. L’aspect non pharmacologique
de la prise en charge, qui associe le sevrage
tabagique et la réhabilitation respiratoire, est
essentiel et aussi efficace dans les deux sexes.
E
n France, parmi les sujets atteints de
Bpco, le pourcentage de femmes a doublé en dix ans : de 20 %, il est passé à 40 % aujourd’hui. D’après les estimations de l’OMS,
la Bpco sera la troisième cause de mortalité
en 2020. En ce qui concerne le cancer du poumon, une amorce de décroissance semble se
produire chez les hommes ; ce qui n’est pas
le cas chez les femmes, le pourcentage d’adénocarcinomes périphériques ne cessant d’augmenter.
Outre le rôle éventuel du sexe, le mode de
tabagisme (tabac différent, plus léger, présence de filtres) pourrait intervenir dans la
fréquence et la nature de ces affections respiratoires. En outre, le cancer du poumon chez
les non-fumeurs est plus fréquent chez les
femmes. Les explications de ces observations
sont encore incertaines, mais impliquent probablement des différences entre la femme et
l’homme dans le métabolisme et la détoxification de certains composants de la fumée de
Maladie insidieuse, la Bpco se traduit par une
obstruction bronchique qu’il faut mesurer. Huit
fumeurs sur dix présentent une toux avec expectoration. Deux à trois d’entre eux vont développer une obstruction bronchique. Afin
d’identifier les patients à risque et les fumeurs
de plus de 40 ans, deux campagnes d’information ont été mises en place en 2006 dans toute
la France : « Capital souffle » et « Destination
Respiration », pour promouvoir la mesure du souffle.
L’utilisation
Actuellement, deux Bpco
accrue
du Piko-6
sur trois ne sont pas diagnospermettrait
tiquées. D’où l’importance
de dépister
davantage
du dépistage à l’aide d’un
de Bpco.
mini-spiromètre électronique, tel que le Piko-6. Un résultat anormal à deux reprises fait suspecter
une obstruction bronchique. La pratique
d’épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)
permet de préciser si elle est réversible
Adapter le traitement à la sévérité
Le traitement pharmacologique des formes
modérées (Vems compris entre 50 et 80 %) repose sur les bronchodilatateurs (bêta-2 mimétiques, anticholinergiques). La prescription
d’un anticholinergique de longue durée d’action, le bromure de tiotropium, est préconisée
chez les patients dont la gêne respiratoire persiste malgré l’utilisation d’un bronchodilatateur de courte durée ; elle permet notamment
une amélioration de leur dyspnée et la reprise
des activités quotidiennes. Dans les formes sévères (Vems < 50 %), le recours à l’association
corticoïdes inhalés + bêta-2 mimétiques de
longue durée d’action est recommandé ; celleci améliore la qualité de vie des patients et
réduit la survenue des exacerbations. Dr Marie Pierson
D’après un entretien avec le Pr Bruno Housset,
président de la Fédération française
de pneumologie, CHI Créteil.
UNE PLUS GRANDE SENSIBILITÉ AU TABAC CHEZ LA FEMME
VOISIN/PHANIE
VOISIN/PHANIE
Deux fumeurs sur trois
Des expérimentations animales ont montré une
sensibilité des souris femelles plus marquée que celle
des souris mâles à l’injection de produits toxiques,
dérivés du tabac. Des études cliniques menées chez
les adolescent(e)s ont montré un retard de croissance
pulmonaire lié au tabac plus marqué chez les filles
que chez les garçons. L’analyse du volume d’expiration
maximale par seconde (Vems) révèle que sa
décroissance est plus marquée chez les fumeurs que
chez les non-fumeurs. Cependant, à tabagisme égal,
elle est plus rapide chez la femme que chez l’homme.
Mais, si celle-ci arrête de fumer, l’amélioration est
alors plus marquée que chez l’homme.
Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
57
LA SANTÉ
DES FEMMES
SEVRAGE TABAGIQUE Les femmes, en particulier les jeunes, fument
beaucoup, et ne sont pas toujours conscientes des risques spécifiques
auxquels elles s’exposent. Elles sont donc concernées au premier chef
par les nouvelles mesures incitatives à l’arrêt du tabac.
GARO/PHANIE
De nouvelles opportunités
pour arrêter de fumer
taire par les mutuelles) est une très bonne tabac approuve tacitement, encourageant le
chose. Mais nous aurions pu aller plus loin, à fumeur à continuer », prévient le Pr Dautzenl’instar des autres pays européens qui rembour- berg. Les femmes doivent être sensibilisées
sent intégralement les médiaux risques particuliers du
caments d’aide au sevrage.
tabagisme : associé à la piC’est un investissement molule après 35 ans, il augdeste au regard des économente le risque de thrommies de santé que cela perbose, de jambes lourdes et
C’est l’augmentation
mettrait de réaliser », estime
de phlébite, et multiplie par
du risque d’AVC dû
le Pr Bertrand Dautzenberg,
40 le risque d’AVC. Il favoau tabagisme associé à
président de l’Ofpt (Office
rise aussi les infections gyla pilule chez les femmes
français de prévention du
nécologiques et le cancer
de plus de 35 ans.
tabagisme). Un des effets de
du col. Sans oublier les risla prise en charge récente
ques particuliers durant la
de 50 euros des substituts
grossesse.
nicotiniques – qui étaient en vente libre deLa stratégie thérapeutique la plus efficace
puis 1998 – est de réimpliquer les médecins consiste à associer un soutien pharmacologénéralistes dans le sevrage.
gique et psychologique, ce dernier pouvant
être assuré par le généraliste, un tabacologue, un psychothérapeute… En France, les
Le généraliste,
médecins n’ont pas encore le réflexe de
premier tabacologue de France
Les tabacologues, présents surtout dans les conseiller à leurs patients Tabac Info Service
hôpitaux, ne prennent en charge que 5 à 7 % qui, avec 35 tabacologues au service des médes personnes qui souhaitent arrêter de fu- decins et des patients, représente pourtant
mer. Ce sont donc les médecins généralistes un relais très utile, permettant notamment
qui se retrouvent en première ligne. Le au généraliste d’économiser son temps. « conseil minimum » consiste à demander à
Dr Maia Bovard-Gouffrant
chaque patient s’il fume, s’il souhaite arrêter,
D’après un entretien avec
et de proposer de l’aider si c’est le cas, ou d’en
le Pr Bertrand Dautzenberg,
hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris.
reparler lors d’une prochaine consultation.
« Le médecin qui ne pose pas la question du
www.tabac-info-service.fr ou tél. : 0825.309.310.
x 40
L’
interdiction de fumer dans les lieux publics depuis le 1er février 2007, le remboursement partiel des médicaments d’aide
au sevrage, l’arrivée d’un nouveau traitement
– la varénicline (Champix®) – l’interdiction
de fumer dans les services de psychiatrie…
Autant de mesures récentes qui créent une
dynamique positive en faveur de la
diminution du tabagisme. Entre janvier et
mars 2007, la vente de produits de substitution a augmenté de 60 à 80 %, et cette tendance devrait encore s’accélérer. D’autant plus
que l’éventail des substituts nicotiniques s’est
élargi – patches, gommes à mâcher, comprimés à sucer ou sublinguaux, inhaleurs –, et
qu’ils sont indiqués non seulement dans l’arrêt du tabac, mais aussi dans la réduction du
tabagisme et l’abstinence temporaire. C’est
un apport précieux pour ceux qui ne peuvent
pas fumer dans la journée au bureau, mais ne
sont pas encore prêts à s’abstenir le soir ou le
week-end. « Le forfait de remboursement de
50 euros par an et par patient sur l’achat de
substituts nicotiniques ou de Champix® (qui
ouvre la voie à un remboursement complémen-
58
Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
AIDER LES FEMMES ENCEINTES
Entre 20 et 24 % des femmes enceintes
continuent à fumer tout au long
de la grossesse. Et ce, malgré les effets
délétères (insuffisamment connus ?)
du tabac chez la femme enceinte :
il entraîne un retard de croissance
du fœtus, augmente les complications
de la grossesse et de l’accouchement
(grossesses extra-utérines, fausses
couches, accouchements prématurés…),
ainsi que la fréquence des infections
respiratoires et de l’asthme chez le bébé.
L’Afssaps a confirmé récemment
ses recommandations de 2003,
autorisant le recours aux traitements
de substitution de la nicotine
en cas d’échec du sevrage par des
méthodes non pharmacologiques,
chez les femmes enceintes
fortement dépendantes. Le Champix®,
en revanche, n’est pas indiqué
chez les femmes enceintes.
LA SANTÉ
DES FEMMES
FICHE PRATIQUE
OSTÉOPOROSE Depuis l’année 2006, le remboursement de l’ostéodensitométrie
osseuse et des médicaments anti-ostéoporotiques avant la première fracture
chez les femmes à risque permettent une prise en charge plus précoce
de l’ostéoporose. Cette fiche pratique récapitule les nouvelles modalités
diagnostiques et thérapeutiques. DRS ANNIE DUMONCEAU ET MARIE PIERSON
Comment
BURGER/PHANIE
Les nouvelles modalités
diagnostiques et thérapeutiques
est posé le diagnostic d’ostéoporose ?
La seule méthode de référence est l’ostéodensitométrie biphotonique qui mesure la densité minérale osseuse (DMO) sur deux
sites : le rachis et le col du fémur.
L’ostéopénie est définie devant un T-score compris entre
-2,5 et -1.
L’ostéoporose est définie par un T-score < -2,5.
L’ostéoporose sévère est définie par un T-score < -2,5 avec une
ou plusieurs fractures.
Quelles
sont les modalités de remboursement
de l’ostéodensitométrie osseuse chez
les femmes ménopausées sans antécédent
personnel de fracture ?
Le premier examen ostéodensitométrique est remboursé,
pour les femmes ménopausées, qu’elles soient sous traitement
hormonal substitutif ou non, dans différentes situations :
antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur
chez un parent au premier degré, indice de masse corporelle
< 19 kg/m2, ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause,
antécédent d’une prise de corticoïdes d’au moins trois mois
consécutifs à une dose > 7,5 mg/j d’équivalent prednisone.
Le deuxième examen ostéodensitométrique est remboursé :
chez la femme ménopausée, à l’arrêt du traitement antiostéoporotique, en dehors de l’arrêt précoce pour effet indésirable, chez la femme ménopausée sans fracture, trois à
cinq ans après un premier examen normal ou une ostéopénie
non traitée, en fonction de l’apparition de nouveaux facteurs
de risque.
s’ajoute le remboursement de la consultation associée (rhumatologue, médecin de médecine physique et de réadaptation).
Quel
est le bilan biologique à pratiquer
devant une ostéoporose ?
Quel que soit l’âge de la patiente, le premier examen ostéodensitométrique est remboursé en cas de fracture vertébrale ou périphérique non traumatique, de corticothérapie systémique, d’antécédent de pathologie ou de traitement inducteur d’ostéoporose.
– NFS, plaquettes, VS ;
– électrophorèse des protéines pour connaître le taux d’albuminémie et dépister une gammapathie ;
– protéinurie des 24 heures ;
– créatininémie ;
– calcium et phosphates dans le sang et les urines ;
– T4, TSH (en présence d’arguments cliniques de dysfonction
thyroïdienne ou d’antécédents après 70 ans) ;
– phosphatases alcalines ;
– PTH, 25 OHD (dosage de la vitamine D3).
Quel
est le tarif de remboursement
de l’ostéodensitométrie osseuse ?
Quelles
Elle est remboursée à 70 % sur la base de 39,96 euros, auquel
Elles ne sont pas spécifiques de la ménopause, mais associent :
Quelles
sont les autres situations donnant lieu
au remboursement de l’ostéodensitométrie
osseuse chez les femmes ménopausées ou non ?
60
L’ostéodensitométrie permet de mesurer la densité minérale osseuse.
L’ostéoporose est définie par un T-score < -2,5.
Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
sont les règles hygiéno-diététiques
visant à préserver le capital osseux ?
Correction des carences vitamino-calciques
chez les sujets âgés.
– le maintien d’une activité physique en charge ;
– un apport suffisant en calcium (1 200 mg/j) et vitamine D
adapté au régime alimentaire et à l’exposition solaire. Chez
les femmes de plus de 80 ans, en particulier en institution, la
supplémentation vitamino-calcique représente une intervention simple et peu coûteuse pour diminuer le risque de fracture
vertébrale et périphérique ;
– un niveau d’exposition solaire adéquat ;
– l’arrêt du tabac.
Après 80 ans, la prévention des chutes (ergonomie du lieu de
vie, programmes d’activité physique) est primordiale. L’utilisation de protecteurs de hanche peut être utile, mais l’observance
n’est pas très bonne.
Association aux traitements spécifiques
de l’ostéoporose
chez les patients carencés ou à haut risque de carence
vitamino D-calcique.
Dans quelles conditions
les anti-ostéoporotiques sont-ils remboursés
par l’Assurance maladie ?
Après fracture, ils sont remboursés selon l’ancienne réglementation.
A titre préventif, chez des femmes ne présentant pas d’antécédents de fracture, ils sont remboursés sous certaines conditions : T-score < -3 ou T-score < -2,5 associé à d’autres facteurs
de risque de fracture : âge > 60 ans, corticothérapie systémique
ancienne ou actuelle à une posologie > 7,5 mg/j d’équivalent
prednisone, indice de masse corporelle < 19 kg/m2, antécédent
de fracture de l’extrémité du col du fémur chez un parent du
premier degré (mère), ménopause précoce (< 40 ans).
Sur
quoi repose la décision thérapeutique ?
La décision thérapeutique doit prendre en compte l’âge, l’existence de fractures par fragilité osseuse, les résultats de la DMO
et les facteurs de risque associés, qui permettent d’estimer le
risque fracturaire.
Qu’appelle-t-on fracture ostéoporotique
(par fragilité osseuse) ?
Il s’agit d’une fracture survenue spontanément ou à l’occasion d’un traumatisme de faible énergie (inférieur ou égal à
l’énergie d’une chute de sa hauteur à l’arrêt ou à la marche). Les
fractures caractéristiques sont vertébrales (appelées à tort tassements vertébraux alors qu’il s’agit de réelles fractures), de
l’extrémité supérieure du fémur (encore appelées fractures
de la hanche) et de l’extrémité distale de l’avant-bras (la plus
fréquente est la fracture de Pouteau-Colles).
Quelles
sont les stratégies thérapeutiques
recommandées en l’absence de fracture (1) ?
Les traitements anti-ostéoporotiques ne sont prescrits qu’après
avoir corrigé une éventuelle carence en calcium et/ou vitamine D, par des apports spontanés ou une supplémentation
médicamenteuse.
En l’absence d’antécédents de fracture vertébrale ou de hanche,
la stratégie dépend de l’âge :
1. chez la femme de 50 à 60 ans :
– en présence de bouffées de chaleur, il est possible de prescrire
un traitement hormonal substitutif pour une durée qui dépend
du rapport bénéfice-risque de la patiente ;
– en l’absence de bouffées de chaleur : lorsque le T-score est
< -3 ou lorsque le T-score est < -2,5 et qu’il existe d’autres “Pour tous les goûts, jour après jour”
CALCIDOSE® Vitamine D, poudre orale, sachets-dose. COMPOSITION : CONCENTRAT DE CHOLECALCIFEROL
FORME PULVERULENTE : 4,00 mg, Quantité correspondant en CHOLECALCIFEROL à 400 UI, CARBONATE DE
CALCIUM : 1 250,00 mg, Quantité correspondant en CALCIUM à 500,00 mg, Excipients q.s. pour un sachetdose de 2,6 g. INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Correction des carences vitamino-calciques chez les sujets
âgés. Apport vitamino-calcique associé aux traitements spécifiques de l’ostéoporose, chez les patients carencés
ou à haut risque de carence vitamino D-calcique. POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION : Voie orale.
RESERVE A L'ADULTE. 2 sachets-dose par jour. CONTRE-INDICATIONS : - Hypercalcémie, hypercalciurie, lithiase
calcique. - Immobilisations prolongées s'accompagnant d'hypercalciurie et/ou d'hypercalcémie : le traitement
vitamino-calcique ne doit être utilisé qu'à la reprise de la mobilisation. - Hypersensibilité à l’un des constituants.
MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS PARTICULIERES D'EMPLOI : - En cas de traitement de longue durée, il
est justifié de contrôler la calciurie et de réduire ou d’interrompre momentanément le traitement si celle-ci
dépasse 7,5 mmol/24 h (300 mg/24 h). - En cas de traitement associé à base de digitaliques, bisphosphonates,
fluorure de sodium, diurétiques thiazidiques, tétracyclines : voir Interactions médicamenteuses. - Tenir compte
de la dose de vitamine D par unité de prise (400 UI) et d’une éventuelle autre prescription de vitamine D. Ce
produit contenant déjà de la vitamine D, l’administration supplémentaire de vitamine D ou de calcium doit être
faite sous stricte surveillance médicale, avec contrôle hebdomadaire de la calcémie et de la calciurie. - Le produit
doit être prescrit avec précaution chez les patients atteints de sarcoïdose en raison d’une augmentation possible
du métabolisme de la vitamine D en sa forme active. Chez ces patients, il faut surveiller la calcémie et la calciurie.
- Le produit doit être utilisé avec précaution chez les insuffisants rénaux avec surveillance du bilan phospho
calcique. En raison de la présence de sorbitol, ce médicament est contre-indiqué en cas d'intolérance au fructose.
INTERACTIONS AVEC D'AUTRES MEDICAMENTS ET AUTRES FORMES D'INTERACTIONS : Associations
nécessitant une précaution d'emploi : + Cyclines : Diminution de l'absorption des cyclines. Prendre les sels de
calcium à distance des cyclines (plus de 2 heures, si possible). + Digitaliques : Risque de troubles du rythme.
Surveillance clinique et s'il y a lieu, contrôle de l'ECG et de la calcémie. + Bisphosphonates : Risque de diminution
de l'absorption digestive des bisphosphonates. Prendre les sels de calcium à distance des bisphosphonates (plus
de2 heures, si possible). + Estramustine : Diminution de l'absorption digestive de l'estramustine. Prendre les sels
de calcium à distance de l'estramustine (plus de 2 heures, si possible). + Fer (sels) (voie orale) : Diminution de
l'absorption digestive des sels de fer. Prendre le fer à distance des repas et en l'absence de calcium.
Associations à prendre en compte : + Diurétiques thiazidiques : Risque d'hypercalcémie par diminution de
l'élimination urinaire du calcium. GROSSESSE ET ALLAITEMENT : Ce produit peut être utilisé pendant la grossesse
et l’allaitement. Cependant, la dose journalière ne doit pas dépasser 1500 mg de calcium et 600 UI de vitamine
D3. Pendant la grossesse, le surdosage en cholécalciférol doit être évité. La vitamine D et ses métabolites passent
dans le lait maternel. EFFETS INDESIRABLES : - Constipation, flatulence, nausées, douleurs épigastriques, diarrhées.
- Hypercalciurie et exceptionnellement hypercalcémie en cas de traitement prolongé à forte dose. PROPRIETES
PHARMACOLOGIQUES : APPORT VITAMINO-D-CALCIQUE (médicament actif sur le bilan du calcium. A :
Appareil digestif et Métabolisme). A.M.M. : 338 308.8 : 2,6 g en sachet-dose (Kraft/PE/Aluminium) boîte de 60.
Mis sur le marché en 1995, révisée en avril 2000. Prix : 7,64 €. C.T.J. : 0,25 €. Remb. Séc. Soc. à 65%. Agréé
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Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
61
LA SANTÉ
DES FEMMES
certains bisphosphonates (alendronate, risédronate), le ranélate de strontium, le tériparatide.
VO
Après 80 ans, les options thérapeutiques sont : le ranéISI
N/
PH
AN
late de strontium (2 g/j), le risédronate (35 mg/semaine
I
ou 5 mg/j). L’alendronate (70 mg/semaine ou 10 mg/j)
et le tériparatide sont également des alternatives possibles.
2. -2,5 < T-score < -1 (ostéopénie) : le traitement
n’est indiqué qu’en cas de fracture vertébrale ou de
l’extrémité supérieure du fémur.
E
facteurs de risque de fracture, le raloxifène, un bisphosphonate ou le ranélate de strontium peuvent être prescrits ;
2. chez la femme de 60 à 80 ans, lorsque le T-score est
< -3 ou lorsque le T-score est < -2,5 et qu’il existe d’autres facteurs de risque de fracture, le raloxifène (si
ostéoporose rachidienne uniquement), un bisphosphonate ou le ranélate de strontium sont indiqués ;
3. chez la femme de > 80 ans, le choix se fait entre un bisphosphonate et le ranélate de strontium. La correction d’une carence éventuelle en
calcium et/ou vitamine D est fondamentale.
La durée du traitement est à adapter en fonction
du risque de fracture individuel, de l’efficacité clinique et de la tolérance du traitement. Celle-ci est en
général d’au moins quatre ans.
Quand prescrire les examens
biologiques du remodelage osseux ?
Les examens biologiques évaluant l’activité cellulaire
de formation et de résorption osseuse (CTX, NTX, osL’existence d’un fracture
téocalcine, phosphatases alcalines, calciurie des
du col du fémur influence
le choix du traitement.
Quelles sont les stratégies thérapeutiques
24 heures…) ont un intérêt dans le suivi des traitements antirésorptifs, car leur diminution à trois ou à
recommandées après fracture (1) ?
six mois permet de vérifier l’effet osseux du traitement. Certains
1. T-score ≤ -2,5 : les bisphosphonates, le raloxifène, le ranélate
ont une valeur prédictive du bénéfice antifracturaire. De plus,
de strontium ou tériparatide :
la mise en évidence de la diminution d’un marqueur peut amé– si le risque de fracture périphérique est faible, sont recommanliorer l’observance au traitement. dés : certains bisphosphonates (alendronate, risédronate), le raloxifène, le ranélate de strontium ;
(1) Afssaps, Traitement médicamenteux de l’ostéoporose
– si le risque de fracture périphérique est élevé, sont indiqués :
post-ménopausique. Recommandations, actualisation 2006.
TRAITEMENT
L
es médicaments anti-ostéoporotiques favorisent la formation de l’os en stimulant le
recrutement et l’activité des ostéoblastes et/ou ralentissent la
résorption de l’os, en inhibant
l’action des ostéoclastes et en induisant leur apoptose.
Ils permettent tous de diminuer de 30 à 50 % le risque
de fracture du rachis et certains
d’entre eux réduisent également
le risque de fractures périphériques et augmentent parfois la
densité minérale osseuse (DMO).
Le raloxifène (1 cp/j) : modulateur sélectif des récepteurs des
estrogènes (Serm). Il inhibe l’action des estrogènes au niveau du
sein et de l’endomètre, mais se
comporte comme un agoniste des
estrogènes sur le plan osseux. Il
augmente modérément la DMO.
Il réduit le risque de fracture ver-
tébrale, mais n’a pas montré d’efficacité en prévention des fractures de l’extrémité supérieure du
col du fémur.
Les bisphosphonates inhibent la résorption osseuse. Ils
augmentent la DMO et diminuent
l’incidence des fractures vertébrales. L’alendronate et le risédronate
(en prise orale hebdomadaire) réduisent également le risque de
fracture de la hanche ; l’ibandronate est disponible per os sous
forme mensuelle.
Le ranélate de strontium
(1 sachet le soir au coucher) a la
capacité, à la fois, de stimuler la
formation osseuse et de diminuer
la résorption osseuse, ce qui rééquilibre le métabolisme osseux
en faveur de la formation. Il est efficace en prévention des fractures
vertébrales et périphériques, y
compris la fracture de hanche.
GRIO
Les différents médicaments
anti-ostéoporotiques
Les médicaments anti-ostéoporotiques stimulent notamment
l’activité des ostéoblastes.
L’association bisphosphonate (alendronate) et vitamine D (1 cp/semaine) peut également être prescrite chez les
patientes à risque d’insuffisance
en vitamine D.
Le tériparatide (1 injection
quotidienne sous-cutanée), analogue de la parathormone humaine, stimule la formation osseuse en activant les ostéoblastes
et favorise indirectement l’aug-
mentation de l’absorption intestinale de calcium. Il est efficace
dans la prévention des fractures
périphériques et vertébrales. Le
tériparatide est préconisé et
remboursé uniquement dans
l’ostéoporose sévère, avec au
moins deux fractures vertébrales
et pour une durée limitée à dixhuit mois. Il peut faire suite à un
traitement par raloxifène ou bisphosphonate. Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
63
LA SANTÉ
DES FEMMES
UROLOGIE L’incontinence urinaire est extrêmement fréquente.
Selon les estimations, 10 à 30 % des femmes la subissent.
Sur vingt consultations, un médecin généraliste voit donc
chaque jour une à trois femmes ayant des fuites d’urine.
Incontinence urinaire : halte au tabou
L’
incontinence reste un sujet intime et tabou, vécu de façon dégradante. Les femmes consultent donc rarement pour ce motif, malgré sa fréquence. Beaucoup d’entre
elles le considèrent encore comme une fatalité féminine et ignorent qu’il existe des traitements efficaces. Quant aux médecins, ils
abordent rarement le sujet faute de formation suffisante, alors que les femmes attendent en général d’eux qu’ils fassent le premier pas pour en parler.
Depuis 2003, l’Anaes préconise de dépister
activement l’incontinence urinaire en médecine générale. Son diagnostic simple repose
sur une seule question : « Avez-vous des fuites ou des pertes d’urine ? » Le mot « incontinence » est à éviter car il est mal vécu.
Savoir poser la question
systématiquement
En cas de réponse positive, le mode de
survenue des fuites est à préciser afin de distinguer une incontinence urinaire d’effort
déclenchée par une toux, un éternuement,
un mouvement ou encore un effort, d’une
incontinence par impériosité mictionelle caractérisée par un besoin d’uriner urgent et
irrépressible. La patiente peut également
souffrir d’incontinence mixte lorsque les
deux types d’incontinence coexistent.
L’importance des fuites doit être évaluée
afin de statuer sur la nécessité d’une protection, occasionnelle ou permanente, le type
de protection à adopter (protège-slip, serviette périodique ou couche), ou encore le
nombre de protections quotidiennes. L’interrogatoire doit également prendre en compte
l’importance de la gêne ressentie par la patiente et son retentissement social, professionnel, sexuel, sportif et psychologique.
Enfin, il est nécessaire de dépister une
constipation (à traiter), la prise de médica-
Le temps n’est plus aux femmes fragiles
Caltrate
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CALTRATE® VITAMINE D3 600 mg / 400 UI, comprimé pelliculé sécable. FORMES et PRÉSENTATIONS :
Comprimé pelliculé sécable, flacon de 60 et 180. COMPOSITION : Calcium élément : 600 mg (sous forme de carbonate :
1,50 g/cp), Colécalciférol (ou vitamine D3) : 400 UI. Excipients : cf. Vidal. INDICATIONS : Correction des carences
vitamino-calciques chez les sujets âgés. Apport vitamino-calcique associé aux traitements spécifiques
de l’ostéoporose, chez les patients carencés ou à haut risque de carence vitamino D-calcique. POSOLOGIE
et MODE D’ADMINISTRATION : Réservé à l’adulte. Posologie quotidienne : 2 comprimés par jour. CTJ : 0,255 e
(60 cp) et 0,243 e (180 cp). Les comprimés sont à avaler avec un grand verre d’eau. CONTRE-INDICATIONS :
Hypercalcémie, hypercalciurie, lithiase calcique, calcifications tissulaires. Immobilisation prolongée s’accompagnant d’hypercalciurie
et/ou d’hypercalcémie : le traitement vitamino-calcique ne doit être utilisé qu’à la reprise de la mobilité. Hypersensibilité
à l’un des constituants. MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES D’EMPLOI :
- Traitement de longue durée : contrôler la calciurie et réduire ou interrompre momentanément le
traitement si celle-ci dépasse 7,5 mmol/24 h (300 mg/24 h). - Traitement associé à base de digitaliques,
64
Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
biphosphonate, diurétiques thiazidiques, cyclines, sels de fer, estramustine : cf. Interactions. - Ce médicament peut interagir avec
certains aliments riches en acide oxalique et en acide phytique (à prendre à distance des repas en contenant). - Tenir compte de la dose
de vitamine D par unité de prise (400 UI) et d’une éventuelle autre prescription de vitamine D. L’administration supplémentaire de
vitamine D ou de calcium doit être faite sous stricte surveillance médicale, avec contrôle hebdomadaire de la calcémie et de la
calciurie. - Le produit doit être prescrit avec précaution chez les patients atteints de sarcoïdose en raison d’une augmentation possible
du métabolisme de la vitamine D en sa forme active (surveiller la calcémie et la calciurie) ainsi que chez les insuffisants rénaux
(surveiller le bilan phosphocalcique). EFFETS INDÉSIRABLES : - Constipation, flatulence, nausées, douleurs épigastriques,
diarrhées. - Hypercalciurie et exceptionnellement hypercalcémie en cas de traitement prolongé à fortes doses. - Prurit, rash
cutané et urticaire. INTERACTIONS, GROSSESSE et ALLAITEMENT, SURDOSAGE, PHARMACODYNAMIE :
cf. Vidal. AMM n° 339 695.5 (1995 rév 06.03.2006) : 60 comprimés en flacon, n° 373 882.9 (1995
rév 06.03.2006) : 180 comprimés en flacon. PRIX : 7,64 e (60 comprimés), 21,85 e (180 comprimés).
Remb Séc Soc à 65 %. Collect. Wyeth Santé Familiale, Cœur Défense, Tour A, 92931 Paris La Défense Cedex.
P07/11 - Mai 2007 - Crédit photo : Cosmos Prim.
Comprimés à avaler
ALIX/PHANIE
L’examen physique, pratiqué en position
gynécologique, permet de préciser l’origine
du trouble.
Elle est sans conséquence lorsqu’elle ne gêne
pas la patiente.
Le traitement de l’incontinence par
impériosités mictionnelles repose sur une
prise en charge globale : la rééducation périnéale et le traitement médicamenteux par anticholinergiques. En raison de leurs effets secondaires atropiniques dose-dépendants
entraînant notamment sécheresse des muqueuses et constipation, ceux-ci doivent être
prescrits à une dose minimale efficace.
Ditropan® et Ceris® sont remboursés par la
Sécurité sociale ; en revanche, Détrusitol® et
Vesicare® ne le sont pas. Ceris® peut être utilisé chez la femme âgée sans risque de confusion mentale car il
ne passe pas la barrière hématoméningée.
ments favorisant l’incontinence (diurétiques,
alphabloquants…) ou encore l’existence
d’une toux chronique liée au tabac, à une pathologie bronchique ou à la prise d’IEC.
Examen clinique
sur une vessie pleine
L’examen physique en position gynécologique se fait sur une vessie pleine. Le médecin
recherche l’existence de fuites provoquées
par une toux répétitive. La manœuvre de
soutien de l’urètre, ou manœuvre d’Ulmsten,
permet de préciser l’origine de l’incontinence. Deux doigts (ou une longue pince)
introduits dans le vagin et positionnés de
chaque côté de l’urètre le soutiennent sans
le comprimer. Demander ensuite à la femme
de tousser. Si cette manœuvre supprime les
fuites, il s’agit d’une incontinence urinaire
d’effort. Lorsque les fuites persistent malgré
la manœuvre, une insuffisance du sphincter
urétral est en cause.
L’incontinence urinaire par impériosité
peut témoigner d’une maladie vésicale. L’Ecbu
doit être systématique pour éliminer une
infection.
Incontinence d’effort :
la rééducation périnéale avant tout
Le traitement de première intention de l’incontinence reste la rééducation périnéale.
Il n’est plus utile de préciser le nombre de
séances et la technique de rééducation. Le
kinésithérapeute fixe lui-même le nombre
de séances en fonction des progrès consta-
10 à
30 %
tés. Pour être efficace et
Prévenir
acceptée, la rééducation
l’incontinence urinaire
périnéale nécessite des
après l’accouchement
des femmes souffrent
explications préalables
L’accouchement entraîne une ind'incontinence urinaire.
afin que les femmes
continence urinaire d’effort dans
comprennent leur ana20 à 30 % des cas. A ce titre, la rétomie, le fonctionneéducation périnéale après l’acment des muscles du périnée et les objectifs couchement est importante. Un délai de six
recherchés.
à huit semaines est nécessaire avant de comPour obtenir un bénéfice optimal, il est mencer la kinésithérapie.
demandé aux patientes de pratiquer ellesL’information des femmes est primormêmes les exercices de contraction en de- diale pour une rééducation efficace. La pluhors des séances. Pour maintenir au long part d’entre elles ne savent pas comment
cours le bénéfice de la rééducation, l’entraî- fonctionne leur périnée et poussent au lieu
nement musculaire périnéal doit ensuite être de se retenir d’uriner, par exemple.
poursuivi tous les jours.
Une rééducation abdominale n’a aucun
Par ailleurs, chez les femmes en sur- effet sur le périnée et doit être abordée après
poids, la réduction pondérale peut amélio- avoir retrouvé une bonne tonicité périnéale.
rer une incontinence d’effort.
Débutée trop tôt, elle risque en effet de faLa chirurgie est indiquée en cas d’échec voriser une incontinence urinaire ou un prode la rééducation périnéale. La guérison est lapsus. obtenue dans plus de 80 % des cas. En postDr Emmanuel Cuzin
opératoire, l’impression d’uriner plus lenteD’après un entretien avec le
ment est parfois mentionnée par les patientes. Dr Jean-François Hermieu, hôpital Bichat, Paris.
LES CONSEILS PRATIQUES
– éviter les excitants vésicaux :
thé, café, épices, certains alcools
(bière, champagne, vin blanc) ;
– éviter de se retenir. N’uriner qu’en cas
de besoin et non par précaution.
La méthode du « stop pipi » qui consiste
à s’arrêter d’uriner, puis à reprendre
n’est pas une bonne solution ;
– boire à sa soif, sans plus ;
– rechercher et traiter une éventuelle
constipation, car elle favorise
l’impériosité.
Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
65
LA SANTÉ
DES FEMMES
UROLOGIE Représentant 1 à 2 % de l’activité des généralistes,
la cystite aiguë est de diagnostic aisé. Le traitement de la cystite aiguë
simple est bien codifié : prise unique ou traitement de trois jours.
Lorsqu’elle récidive, un bilan complémentaire s’impose.
Un traitement court pour les formes
non compliquées de cystite aiguë
hez une femme de moins de
65 ans en bonne santé, l’association d’une pollakiurie, de besoins
impérieux et de brûlures mictionnelles évoque une cystite aiguë non compliquée, en l’absence de fièvre, de
douleurs lombaires, de diabète, de
grossesse, de signes gynécologiques
et de pathologie urologique connue.
La recherche de leucocytes et de nitrites à la bandelette urinaire, sur des
urines fraîches, est la règle. La présence de nitrites et de leucocytes affirme le diagnostic d’infection urinaire, tandis que la négativité de la
bandelette l’élimine. L’Ecbu n’est pas
indiqué pour le diagnostic d’un premier épisode de cystite aiguë simple.
Dans 75 à 85 % des cas, le germe en
cause est Escherichia coli.
en prise unique le soir, soit quotidiennement, soit deux à trois
fois par semaine, soit après les
rapports sexuels. Le traitement
est envisagé pendant une durée
de six à douze mois, en sachant
que 30 % des femmes ont des récidives à l’arrêt du traitement. Les
antibiotiques disponibles sont les
suivants : nitrofurantoïne, acide
pipémidique, céfixime.
Des conseils sont toujours
utiles pour éviter ou diminuer la
fréquence des récidives : boire
suffisamment, c’est-à-dire 1,5 litre
d’eau par jour, et traiter une
éventuelle constipation. Les cystites liées aux rapports sexuels
sont assez fréquentes. Pour les
éviter, on recommande à la femme d’uriner
systématiquement après avoir eu un rapport.
La toilette intime doit être réalisée une seule
fois par jour à l’eau et au savon ou avec des
solutions d’hygiène intime. L’utilisation de la
cranberry représente actuellement une alternative intéressante à l’antibioprophylaxie. Dr Emmanuel Cuzin
JOUBERT/PHANIE
C
L’échographie des voies urinaires ne se justifie
qu’en cas de cystite récidivante.
Traitement probabiliste
Le traitement antibiotique probabiliste est administré soit à dose unique, soit en cure courte
de trois jours. La ciprofloxacine, l’ofloxacine et
la fosfomycine-trométanol sont utilisées en
prise unique. La loméfloxacine et la norfloxacine sont préconisées en traitement de trois
jours. La nitrofurantoïne, quant à elle, avec une
durée de traitement de cinq à sept jours, demeure très efficace. Le cotrimoxazole et les bêtalactamines ne sont pas recommandés en raison du taux de résistance élevé à ces molécules.
Sous antibiotique, la symptomatologie urinaire disparaît dans les trois jours. Si les signes persistent une semaine, un Ecbu avec
antibiogramme devient alors nécessaire.
Après 65 ans, il paraît indiqué de réaliser un
Ecbu et d’administrer l’antibiotique durant
trois à cinq jours. Après la ménopause, un
traitement estrogénique local appliqué sur
le pourtour de la vulve permet souvent d’obtenir une diminution des récidives.
La cystite aiguë récidivante se définit par la survenue de quatre épisodes de cystite aiguë par
an ou par un dernier épisode moins de trois
mois auparavant. Une échographie des voies
urinaires est nécessaire et, après l’âge de 50 ans,
une cystoscopie à la recherche d’une tumeur
vésicale souvent invisible sur l’échographie.
L’Ecbu est toujours pratiqué avant la mise en
route du traitement antibiotique. Après traitement, l’Ecbu de contrôle est inutile.
Le traitement prophylactique antibiotique
des récidives dépend de la fréquence et du degré d’inconfort. L’antibiotique est administré
D’après un entretien avec le Dr Ariane Cortesse,
service d’urologie, hôpital Saint-Louis, Paris.
L’EFFET PROTECTEUR DE LA CRANBERRY
La cranberry ou canneberge d’Amérique
du Nord, de son nom scientifique
Vaccinium macrocarpon, est une baie de la
famille des airelles. Elle représente une
alternative au traitement antibiotique
des cystites récidivantes. Son activité
est attribuée aux proanthocyanidines
(PAC) qu’elle contient, la dose minimale
quotidienne minimale étant de 36 mg
de PAC. Elle n’est efficace que sur
Escherichia coli dont elle inhibe
l’adhérence à l’épithélium urinaire.
Au vu des différents travaux réalisés
avec cette baie, l’Afssa a estimé depuis
avril 2004 que la cranberry « contribue
à éliminer la fixation de certaines bactéries
Escherichia coli dans la paroi des voies
urinaires ». Ce produit est disponible en
comprimé, en jus de fruit ou en extrait
concentré. Il est important de conseiller
aux femmes utilisant la canneberge
de boire suffisamment en raison de
l’augmentation du risque lithiasique
lié à ce produit.
Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
67
LA SANTÉ
DES FEMMES
PSYCHIATRIE Moins graves mais plus fréquentes que la dépression
caractérisée, les manifestations dépressives légères et transitoires (Mdlt)
peuvent altérer le fonctionnement psychosocial et évoluer vers
un épisode dépressif majeur. Une prise en charge appropriée peut éviter
le risque évolutif négatif et limiter la souffrance des patients.
S
elon une étude du Credes publiée en
1999, 11 % des hommes et plus de 18 %
des femmes déclaraient un ou plusieurs symptômes de mal-être correspondant à des manifestations dépressives, sans remplir les conditions spécifiques de la dépression caractérisée
vraie. Les patients qui souffrent de manifestations dépressives légères et transitoires
(Mdlt) se plaignent de symptômes identiques
à ceux que l’on rencontre dans la dépression
caractérisée : tristesse, fatigue, perte d’intérêt
ou de plaisir, agitation fébrile ou ralentissement psychomoteur, troubles du sommeil,
idées de culpabilité, modifications de l’appétit, troubles de concentration, perte de
confiance en soi. Mais c’est le nombre de
symptômes, leur retentissement et leur durée
qui permettent d’établir un diagnostic différentiel.
Les échelles d’évaluation
facilitent l’interrogatoire
Un épisode dépressif majeur, c’est-à-dire caractérisé, est défini par la présence de symptômes suffisamment nombreux (au moins 5)
et durables (au moins deux semaines) et par
l’existence d’une souffrance cliniquement significative et d’une altération du fonctionnement socioprofessionnel, le tout représentant un changement par rapport à l’état
antérieur (voir tableau p. 70). Seuls un examen clinique systématique et un interrogatoire détaillé permettent de catégoriser la sévérité des symptômes dépressifs, la simple
impression clinique ne suffit pas. « Mieux
vaut s’appuyer sur des échelles d’évaluation
comme l’HAM-D (échelle de dépression d’Hamilton), le Mini (Mini International Neuropsychiatric Interview), l’HAD (Hospital Anxiety
Depression), qui aident à structurer l’interrogatoire », recommande le Dr Sabine MouchetMages (hôpital Sainte-Anne, Paris). En
France, la moitié seulement des patients trai-
VOISIN/PHANIE
Adapter le traitement de la dépression
à la sévérité des symptômes
tients, le risque de développer un
épisode dépressif majeur dans
les trois années suivantes est en
effet cinq fois plus élevé que chez
les personnes n’ayant aucun
symptôme dépressif », explique
le Dr Mouchet-Mages. D’où l’importance d’une réévaluation régulière.
Pour traiter les Mdlt, les
praticiens disposent d’un nouveau médicament à base de millepertuis, le Prosoft®, réservé à
la prescription médicale, traditionnellement utilisé dans les
manifestations dépressives légères et transitoires. Il faut veiller
aux interactions médicamenteuses, le millepertuis pouvant augmenter le métabolisme de certains médicaments.
Pour le traitement des troubles dépressifs majeurs d’intensité modérée à sévère, les
classes thérapeutiques les plus
souvent préconisées en première intention sont celles des
inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline,
C’est le nombre de symptômes, leur retentissement
ainsi que leur durée qui permettent de reconnaître
ou la classe des « autres antidéun épisode dépressif léger, modéré ou sévère.
presseurs » comme la tianeptine.
Et en deuxième et troisième intés par antidépresseurs le sont à bon escient. tention, les imipraminiques et les Imao. Le
L’Afssaps a mis l’accent, dans son rapport pu- choix de l’antidépresseur peut s’appuyer sur
blié en octobre 2006, sur le bon usage des an- les propriétés collatérales de la molécule : eftidépresseurs, qui ne sont pas recommandés fet sédatif recherché chez les déprimés les plus
dans les Mdlt. « Pour autant, les études mon- anxieux et/ou insomniaques ou au contraire
trent l’importance de la prise en charge de ces effet stimulant chez les sujets ralentis. Mdlt, tant sur le plan psychothérapeutique que
Isabelle Gonse
pharmacologique, afin d’en limiter l’impact
D’après un entretien avec le Dr Sabine Mouchetfonctionnel et le risque évolutif. Chez ces paMages (hôpital Sainte-Anne, Paris). Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
69
LA SANTÉ
DES FEMMES
LES CRITÈRES DIAGNOSTIQUES D’APRÈS LE DSM-IV
Dans le DSM-IV-TR, l’épisode dépressif majeur est évoqué devant la présence d’au moins cinq des
symptômes suivants pendant une même période d’une durée de deux semaines :
1. Humeur dépressive présente pratiquement
toute la journée
presque tous les jours, signalée par le sujet (par exemple : se sent
triste ou vide) ou observée par les autres (par exemple : pleure)
2. Diminution marquée de l’intérêt et du plaisir
pour toutes ou presque toutes les activités
pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée
par le sujet ou observée par les autres)
3. Perte ou gain de poids significatif
en absence de régime
(par exemple : modification du poids corporel en un mois
excédant 5 %) ou diminution ou augmentation de l’appétit
presque tous les jours
4. Insomnie ou hypersomnie
presque tous les jours
5. Agitation ou ralentissement psychomoteur
presque tous les jours (constatés par les autres, non limités à un
sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur)
6. Fatigue ou perte d’énergie
presque tous les jours
7. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité
excessive ou inappropriée
(qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement
se faire prier ou se sentir coupable d’être malade)
8. Diminution de l’aptitude à penser
ou à se concentrer ou indécision
presque tous les jours (signalées par le sujet ou observées
par les autres)
9. Pensées de mort récurrentes
(pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires
récurrentes sans plan précis, ou tentative de suicide,
ou plan précis pour se suicider
CARACTÉRISER L’ÉPISODE
DÉPRESSIF MAJEUR
Il existe différentes formes d’épisode
dépressif majeur, que l’on peut classer
notamment en fonction de leur
intensité (légère, modérée et sévère).
L’appréciation de l’intensité des
symptômes relève de l’évaluation
clinique et éventuellement d’échelles
validées. Elle est définie en fonction de
l’évaluation du nombre, de l’intensité
et du retentissement des symptômes :
un épisode léger est défini par
la présence de cinq symptômes
dépressifs et d’une altération limitée
du fonctionnement (social,
professionnel…), ou d’un
fonctionnement normal, mais au prix
d’efforts importants et inhabituels ;
un épisode sévère est évoqué en
présence de huit ou neuf symptômes
dépressifs correspondant aux critères
et d’une altération du fonctionnement
nette et observable ;
un épisode d’intensité modérée est
intermédiaire entre les épisodes léger
et sévère.
Le bon usage des antidépresseurs
L’
GARO/PHANIE
Afssaps a publié en octobre 2006 des recommandations sur le bon usage des antidépresseurs dans le traitement des
troubles dépressifs (et anxieux)
de l’adulte* et rappelle notamment les grands axes de la prise
70
en charge des troubles dépressifs
majeurs unipolaires.
Les experts insistent notamment sur le respect des posologies de l’AMM, une des premières causes de non-réponse au
traitement étant l’utilisation de
posologie journalière insuffisante (du fait du praticien
ou des patients qui réduisent
eux-mêmes leur dose). Pour
certains antidépresseurs (par
exemple les Isrs), la dose efficace peut être atteinte d’emblée, pour d’autres (tels les
imipraminiques ou encore
les Imao…) progressivement,
en trois jours à une semaine.
Les posologies recommandées sont similaires dans la
phase de traitement d’attaque, du traitement de consolidation, et éventuellement
Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
de prévention des récidives. Une
adaptation posologique peut être
nécessaire en fonction de la réponse au traitement et de la tolérance. Néanmoins, avant de décider d’augmenter la posologie, il
convient de s’assurer de l’observance.
Le délai nécessaire à l’obtention d’une réponse thérapeutique complète est de six à huit semaines, par conséquent, il est
recommandé de ne pas interrompre un traitement antidépresseur
en l’absence d’amélioration avant
quatre semaines de traitement à
posologie efficace – à l’exception
des cas où l’état de santé des patients s’aggravent.
La durée du traitement antidépresseur est comprise entre
seize et vingt semaines après la
rémission symptomatique.
Au terme d’un traitement
bien conduit, il est recommandé,
d’une part, de diminuer progressivement les doses pour prévenir
le syndrome de sevrage et, d’autre part, d’augmenter la fréquence
des consultations. Plus le traitement a été long, plus la durée de
cette baisse doit être prolongée :
si la durée du traitement a été
inférieure à un an, on l’arrêtera
en quelques semaines en diminuant, par exemple toutes les semaines, la posologie journalière ;
si la durée a été supérieure à
un an, l’arrêt se fait en quelques
mois, en diminuant, par exemple
tous les mois, la posologie journalière. * Afssaps, Médicaments antidépresseurs
dans le traitement des troubles dépressifs
et des troubles anxieux de l’adulte,
octobre 2006.
LA SANTÉ
DES FEMMES
MIGRAINE CATAMÉNIALE Le lien entre migraine et menstruations est
extrêmement fort, qu’il s’agisse de migraines menstruelles exclusives
ou d’exacerbation d’une migraine habituelle. La chute brutale du taux
d’estradiol ainsi qu’un état de sensibilité particulière à la douleur en période
menstruelle expliquent en partie l’intensité de ces crises. DR MAIA BOVARD-GOUFFRANT*
Des crises plus sérieuses
et plus tenaces
L
Un facteur déclenchant
essentiellement hormonal
Les migraines menstruelles sont plus
sévères, plus longues et plus résistantes au traitement de fond et aux traitements de la crise. « Si aucune publication n’en a établi la preuve – ce qui
supposerait des études menant des
comparaisons à la fois inter- et intra-
BURGER/PHANIE
a classification internationale de
l’IHS** (International Headache
Society) ne mentionne pas spécifiquement la migraine menstruelle qui
doit à la fois répondre aux critères cliniques de la migraine et survenir en période menstruelle. Celle-ci varie selon
les auteurs, mais la définition habituellement admise inclut l’intervalle compris entre deux jours avant les règles
et trois jours après les derniers jours des
règles. Elle concerne deux populations
de femmes, celles qui ne souffrent de
migraines qu’à ce moment du cycle (de
5 à 10 % des migraineuses), et les femmes habituellement migraineuses qui
font aussi des crises menstruelles (de
24 à 56 %). Les migraines menstruelles
sont plus fréquentes lorsque le début
des migraines se situe au moment de la
puberté (dans 64 % des cas) que
lorsqu’il en est indépendant (20 %).
individuelles –, chez des migraineuses
ayant des migraines menstruelles ou
non menstruelles, cette constatation ressort de l’expérience clinique de certains
spécialistes : lorsqu’on donne un traitement de fond à une migraineuse, les
crises en dehors des règles se calment en
premier, les crises menstruelles sont
beaucoup plus difficiles à faire disparaî-
LES MIGRAINES PENDANT LA GROSSESSE
Lors de la grossesse,
25 % des migraines sont
aggravées, 25 % restent
inchangées et 50 %
disparaissent complètement.
Celles qui disparaissent
complètement, généralement
à partir du deuxième mois de
grossesse, sont les migraines
menstruelles pures.
Malheureusement, elles
réapparaissent le plus
souvent dès le retour de
couches. Seules persistent
les migraines liées aux
facteurs déclenchants non
hormonaux, posant des
problèmes de traitement
et de diagnostic différentiel
avec les autres causes
de céphalées.
tre, explique le Dr Valade. Elles sont généralement plus marquées, les règles
constituant vraisemblablement un déclencheur plus puissant que les autres ».
Le facteur déclenchant incriminé est
la chute brutale du taux d’estradiol survenant après plusieurs jours d’exposition à un très haut niveau d’estrogènes,
même si on ne sait pas encore s’il existe
une corrélation entre la brutalité et l’importance de la variation et la sévérité de
la crise. « En revanche, il est certain,
poursuit le spécialiste, que chez les femmes sous contraception estroprogestative, les migraines sont plus violentes
avec les pilules fortement dosées en
estradiol. L’impact de la pilule estroprogestative reste néanmoins difficile à évaluer, et dans une étude portant sur
750 migraineuses mises sous le Vendredi 8 juin 2007 | numéro 2414
73
LA SANTÉ
DES FEMMES
même traitement estroprogestatif,
environ un tiers d’entre elles s’aggravent,
un tiers s’améliorent et un tiers restent
inchangées ! ». Les règles pourraient induire un état de sensibilité particulière
à la douleur, et l’état plutôt dépressif de
la période périmenstruelle serait associé à un ressenti plus fort de la douleur.
74 % des
migraines
cataméniales
ont commencé
au moment
de la puberté.
Les triptans efficaces
en période menstruelle
Le traitement de la crise est celui de
toutes les migraines ; des études spécifiques menées avec certains triptans
(naratriptan, frovatriptan) chez des
patientes souffrant de migraines
menstruelles montrent que la prise
d’un demi-comprimé matin et soir en
période menstruelle apporte un résultat significativement supérieur par
rapport à un traitement à la demande.
La prise d’estrogènes au cours de cette
même période a une action différente
selon la voie d’administration ; l’estra-
TAUX DE RÉPONSE ET DE RÉCURRENCE SOUS TRIPTANS
TRIPTAN
TAUX DE RÉPONSE (%)
POURCENTAGE MOYEN
à 2 heures à 4 heures à 24 heures
DE RÉCURRENCE
Almotriptan 12,5 mg
Eletriptan 40 mg
Frovatriptan 2,5 mg
Naratriptan 2,5 mg
Sumatriptan 100 mg
Zolmitriptan 2,5 mg
57-65
54-76
37-46
42-48
46-64
62-71
63 (56-65)
64 (60-66)
74 (70-77)
-
45
48
52
49
50
46
25
23
17
23
33
31
Les taux de réponse à 2 heures, 4 heures et 24 heures, ainsi que les taux
de récurrence, varient selon les triptans. La récurrence est définie comme la réapparition
d’une céphalée modérée à sévère après un soulagement initial.
Certaines études ont montré que les patientes présentant des crises menstruelles
avaient davantage de risque de récurrence systématique. La prescription d’un triptan
associé à un faible taux de récurrence peut être plus adaptée.
diol percutané n’est efficace que pour
des doses comprises entre 75 et
100 mg ; par contre, les estrogènes
oraux n’ont pas d’effet ; les implants
d’estradiol se sont révélés efficaces,
mais au prix d’une suppression de
l’activité ovarienne. Pour d’autres traitements hormonaux comme les progestatifs, les androgènes synthétiques
(danazol), les antiestrogènes (tamoxifène) ou la bromocriptine, le rapport
bénéfice-risque n’est pas établi. Dans
les migraines cataméniales pures, si
le cycle menstruel est régulier, des
AINS, des bêtabloquants ou des antagonistes calciques peuvent être prescrits à titre préventif, mais on ne dispose pas d’études contrôlées. * D’après un entretien avec
le Dr Dominique Valade,
centre d’urgences céphalées, hôpital
Lariboisière, coauteur de « Non à la
douleur » et « Maux de tête chroniques,
comment les soigner ».
** Sauf dans les appendices de la classification.
EFX07007 - Février 2007 - Photo : Gettyimages
EFFEXOR® LP 75 mg. Gélule à libération prolongée. Venlafaxine. FORME ET PRESENTATION : Gélule à libération prolongée à 75 mg : boîte de 30, sous plaquettes thermoformées. COMPOSITION : Venlafaxine (D.C.I.) chlorhydrate, exprimé en base : 75 mg par gélule. Excipients : qs. Enveloppe de la gélule : oxyde de fer rouge (E172), oxyde de fer jaune (E172),
dioxyde de titane (E171), gélatine. INDICATIONS : - Episodes dépressifs majeurs (c’est-à-dire caractérisés). - Anxiété généralisée, évoluant depuis au moins 6 mois. - Prévention des récidives dépressives chez les patients présentant un trouble unipolaire. - Trouble Anxiété sociale (Phobie sociale). POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION :
Posologie adulte : - Episodes dépressifs majeurs : En traitement ambulatoire, posologie initiale habituelle : 75 mg/jour. Augmentation possible après 2 semaines de traitement, en fonction de la réponse clinique, et, si nécessaire, jusqu’à 150 mg/jour. Dans les formes de dépression dites « sévères », posologie recommandée : 150 à 225 mg/jour. L’augmentation
des doses peut se faire par palier de 2 semaines ou plus, en respectant un minimum de 4 jours, en fonction de l’efficacité et des effets indésirables du traitement. Pour des posologies supérieures à 225 mg/j, utiliser la forme à libération immédiate, la dose maximale étant alors de 375 mg/j. Passage de la venlafaxine à libération immédiate à la venlafaxine
à libération prolongée : Les patients utilisant des comprimés de venlafaxine à libération immédiate peuvent prendre des gélules de venlafaxine à libération prolongée à la même posologie journalière. Dans certains cas, un ajustement de posologie peut être nécessaire. - Anxiété généralisée : Posologie habituellement recommandée : 75 mg/jour, atteinte
en 1 à 2 jours. Augmentation possible après 2 semaines de traitement, en fonction de la réponse clinique, par exemple par paliers de 37,5 mg/semaine, et, si nécessaire, élever à 150 mg/jour et jusqu’à 225 mg/jour. - Trouble Anxiété sociale (Phobie sociale) : Posologie recommandée : 75 mg/jour. Des posologies plus élevées, jusqu’à 225 mg/jour, ont été
utilisées dans les essais cliniques, sans bénéfice démontré. - Dans tous les cas : Après obtention de la réponse thérapeutique souhaitée, le traitement pourra être progressivement diminué jusqu’à la posologie minimale compatible avec le maintien de l’efficacité et une bonne tolérance. Posologie maximale autorisée pour la forme à libération prolongée :
225 mg/jour. Durée de traitement : EFFEXOR LP a démontré son efficacité comme traitement à long terme, jusqu’à 6 mois dans l’anxiété généralisée. EFFEXOR LP a démontré son efficacité comme traitement à court et moyen terme (jusqu’à 6 mois) dans la phobie sociale. L’efficacité à plus long terme n’a pas été démontrée. Le traitement des épisodes dépressifs
majeurs, de l’anxiété généralisée et de la phobie sociale généralisée nécessitant généralement une prescription médicamenteuse continue de plusieurs mois, il convient d’en réévaluer périodiquement et au cas par cas les modalités. Dans la phobie sociale, la place de ce traitement vis-à-vis des thérapies cognitivo-comportementales (TCC) n’a pas été
étudiée. La prise en charge globale du patient reste un élément fondamental. Mode d’administration : Au cours d’un repas, en une seule prise/jour, à heure régulière, le matin ou le soir. En cas d’insuffisance rénale et/ou hépatique : Insuffisance rénale : posologie réduite. Réduction de 50% si le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 30 ml/min. Le
produit ne doit pas être administré pendant une dialyse. Insuffisance hépatique légère à modérée : posologie réduite de moitié. Une réduction de plus de 50% pourra être nécessaire chez certains patients. Il peut être nécessaire d’instaurer le traitement avec les comprimés de venlafaxine à libération immédiate. Sujet âgé : Comme avec tout antidépresseur,
la vigilance s’impose à l’instauration du traitement ou lors de l’aménagement de la posologie. Arrêt du traitement : Décroissance progressive de la posologie pour prévenir la survenue éventuelle d’un syndrome de sevrage (cf. Précautions d’emploi et Effets indésirables) : au-delà d’un traitement de 6 semaines, cette décroissance se fera en 2 semaines
au moins. La période de décroissance pourra dépendre de la dose, de la durée du traitement et du patient lui-même. Il sera conseillé au patient de ne pas interrompre de lui-même le traitement. Prévention des récidives des épisodes dépressifs majeurs : Efficacité de la venlafaxine démontrée chez les patients ayant répondu à la venlafaxine lors du dernier épisode.
Dans la grande majorité des cas, la posologie recommandée lors du maintien prophylactique est identique à celle utilisée pour traiter l’épisode actuel. Il convient de réévaluer périodiquement le patient ainsi que l’intérêt de la prophylaxie. Arrêt du traitement prophylactique : décroissance progressive de la posologie sur une période d’environ 2 semaines,
d’autant plus longue que les posologies utilisées auront été élevées et la durée du traitement prolongée. Pour une information complète, voir Vidal. CONTRE-INDICATIONS : Ce médicament NE DOIT JAMAIS ETRE prescrit dans les cas suivants : • Hypersensibilité connue à la venlafaxine. • Association aux I.M.A.O. non sélectifs (iproniazide) (cf. Interactions
médicamenteuses). • Allaitement. Ce médicament NE DOIT GENERALEMENT PAS ETRE prescrit dans les cas suivants : • Associations aux sympathomimétiques alpha et bêta (adrénaline, noradrénaline et dopamine) par voie parentérale, aux I.M.A.O. sélectifs A (moclobémide, toloxatone), au linézolide. MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS D’EMPLOI :
Mises en garde : Comme lors de tout traitement par antidépresseur, le risque suicidaire chez les patients déprimés persiste en début de traitement. Les patients traités par venlafaxine doivent être surveillés dans l’éventualité d’une aggravation de l’état clinique et d’un risque suicidaire, notamment au début du traitement et à l’occasion d’un changement
de posologie. Le risque de tentative de suicide doit être pris en considération notamment chez tous les patients déprimés. Le rythme des renouvellements de la prescription devra être adapté en conséquence (cf. Effets indésirables). Le trouble Anxiété sociale (Phobie sociale) n’est pas une timidité excessive mais un trouble caractérisé notamment par
l’évitement ou la peur perturbant de manière importante les activités professionnelles ou sociales et entraînant une souffrance marquée. Elévation de la pression artérielle dose-dépendante possible, donc surveillance de la pression artérielle nécessaire, notamment à des doses égales ou supérieures à 200 mg/jour (cf. Effets indésirables). En cas
d’antécédents de pharmacodépendance : rechercher des manifestations évocatrices d’un abus ou d’un mésusage. * La prévention des récidives dépressives s’adresse à des patients ayant présenté (y compris l’épisode en cours de traitement) au moins trois épisodes dépressifs majeurs, d’intensité modérée à sévère. Utilisation chez l’enfant et l’adolescent
de moins de 18 ans : L’utilisation d’EFFEXOR LP est déconseillée chez les enfants et adolescents de moins de 18 ans. Des comportements de type suicidaire (tentatives de suicide et idées suicidaires) et de type hostile (principalement agressivité, comportement d’opposition et colère) ont été plus fréquemment observés au cours des études cliniques
chez les enfants et adolescents traités par antidépresseurs par rapport à ceux traités par placebo. Si, en cas de nécessité clinique, la décision de traiter est néanmoins prise, le patient devra faire l’objet d’une surveillance attentive pour détecter l’apparition de symptômes suicidaires. De plus, on ne dispose d’aucune donnée de tolérance à long terme
chez l’enfant et l’adolescent concernant la croissance, la maturation et le développement cognitif et comportemental. Précautions d’emploi : Patients épileptiques ou ayant des antécédents d’épilepsie : la survenue des crises convulsives impose l’arrêt du traitement. Patients à pression intra-oculaire élevée ou à risque de glaucome aigu à angle fermé :
une surveillance étroite sera à effectuer. En cas de virage maniaque franc : le traitement sera interrompu. Comme avec d’autres antidépresseurs, la venlafaxine doit être utilisée avec précautions chez les patients présentant des antécédents personnels de troubles bipolaires. Des conduites agressives peuvent survenir chez une faible proportion
de patients ayant reçu un traitement par antidépresseurs, y compris par la venlafaxine - lors du traitement, de son arrêt ou de la réduction de la dose. Comme avec d’autres antidépresseurs, la venlafaxine doit être utilisée avec précautions chez les patients présentant des antécédents de conduites agressives. Possibilité de survenue d’une hyponatrémie
a fortiori lors de la co-prescription avec des médicaments susceptibles d’entraîner cette anomalie, notamment chez le sujet âgé, surtout s’il est dénutri, et chez le cirrhotique. Le risque de saignement cutané ou muqueux peut être augmenté lors d’un traitement par la venlafaxine, en particulier chez les patients ayant des antécédents d’anomalies de
l’hémostase et chez les patients traités simultanément par des anticoagulants oraux ou par des médicaments agissant sur la fonction plaquettaire tels que les AINS et l’aspirine. Patients hypertendus ou atteints de cardiopathies : renforcer la surveillance clinique, la venlafaxine étant susceptible d’augmenter la fréquence cardiaque chez certains
patients. Insuffisance rénale ou insuffisance hépatique : la posologie devra être réduite, en raison d’un allongement de la durée d’élimination (cf. Posologie et mode d’administration). Alcool : consommation déconseillée, comme avec tout médicament psychotrope. Comme avec d’autres antidépresseurs, syndrome de sevrage possible : diminution progressive
de la posologie et surveillance du patient. Pour une information complète, voir Vidal. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : Associations contre-indiquées : • I.M.A.O. non sélectif (iproniazide). Associations déconseillées : • Sympathomimétiques alpha et bêta (adrénaline, noradrénaline, dopamine). • I.M.A.O. sélectifs A (moclobémide, toloxatone),
• Linézolide. Associations faisant l’objet de précautions d’emploi : • Sympathomimétiques alpha et bêta (adrénaline, noradrénaline, dopamine). Pour une information complète, voir Vidal. GROSSESSE ET ALLAITEMENT : Grossesse : Cf. Vidal. Allaitement : Contre-indiqué. Pour une information complète, voir Vidal. CONDUITE ET UTILISATION DE MACHINES :
Comme avec tout psychotrope, il sera conseillé au patient de s’assurer que le traitement est bien supporté. Pour une information complète, voir Vidal. EFFETS INDESIRABLES : Incidence et sévérité de la survenue des nausées (évaluées par échelle visuelle analogique) : réduites par 2 ou 3 avec la prise de venlafaxine à libération prolongée comparées
à la libération immédiate, chez le volontaire sain et au cours des essais cliniques. Effets indésirables cliniques les plus fréquents : • nausées, constipation, anorexie, vertiges, sécheresse de la bouche, insomnie, somnolence, nervosité, asthénie, hypersudation (nocturne notamment), troubles de l’éjaculation et de l’orgasme. Une élévation de la pression
artérielle, systolique et diastolique, peut être observée sous venlafaxine. Discrète à des doses inférieures à 200 mg par jour, l’incidence de sa survenue est alors similaire à celle observée avec les antidépresseurs imipraminiques ; aux doses supérieures, en particulier de 300 à 375 mg par jour, cette élévation est plus sensible. Il est recommandé de
contrôler la pression artérielle des malades traités par la venlafaxine, notamment à des doses égales ou supérieures à 200 mg/jour (cf. Mises en garde). Des élévations du taux de cholestérol ont été observées, notamment en cas d’administration prolongée et/ou à fortes doses. Effets indésirables cliniques de moindre fréquence : • douleurs abdominales,
troubles dyspeptiques, diarrhée, flatulence, vomissements, perte de poids, exceptionnellement prise de poids. • La présence dans les selles de la fraction insoluble des sphéroïdes contenus dans la gélule est possible mais sans valeur pathologique, • céphalées, anxiété, agitation, agressivité, délire, tremblements, paresthésies, rêves anormaux,
• convulsions (cf. Mises en garde), • mydriase, troubles de l’accommodation, • pollakiurie, dysurie, rétention d’urine, • hypotension, hypotension orthostatique, palpitations, poussées de vasodilatation, • diminution de la libido, impuissance, • éruptions cutanées (rash) parfois maculo-papuleuses, érythémateuses, prurit, saignements cutanéo-muqueux
(cf. Précautions d’emploi), des cas exceptionnels d’érythème polymorphe ont été rapportés, • alopécies. Effets indésirables peu fréquents : • acouphènes. Des cas de syndrome sérotoninergique ont été exceptionnellement observés en association (cf. Interactions médicamenteuses). Effets indésirables rares observés : • élévations de transaminases
hépatiques et des hépatites. En cas d’anomalie de la fonction hépatique, l’arrêt du traitement s’impose, avec le plus souvent retour à la normale, • hyponatrémies (cf. Précautions d’emploi), Effets indésirables très rares : • leucopénies, neutropénies et pancytopénies, • augmentations de la prolactine, • manifestations extra-pyramidales (incluant
dystonies et dyskinésies tardives ou non), • pancréatite, • urticaire, • glaucome à angle fermé. Des symptômes de sevrage peuvent survenir. Effets indésirables liés à la nature même de la maladie dépressive : • levée de l’inhibition psychomotrice, avec risque suicidaire, • inversion de l’humeur avec apparition d’épisodes maniaques, • réactivation d’un
délire chez les sujets psychotiques, • manifestations paroxystiques d’angoisse. Pour une information complète, voir Vidal. SURDOSAGE : Cf. Vidal. PHARMACODYNAMIE : AUTRES ANTIDEPRESSEURS N06 AX 16. Pour une information complète, consulter le dictionnaire Vidal. PHARMACOCINETIQUE : Cf. Vidal. SECURITE PRECLINIQUE : Cf. Vidal.
CONDITIONS PARTICULIERES DE CONSERVATION : Cf. Vidal. Liste I. AMM 346 556.7 (1998 rév. octobre 2006) gélule LP à 75 mg. Mis sur le marché en 2005. Prix : 27,49 € (30 gélules). Coût du traitement journalier : 0,92 € (75 mg/jour). Remb. Séc. Soc. à 65% - Collect. Wyeth Pharmaceuticals France 20 rue Robert Nau - 41000 Blois Information médicale :
Cœur Défense Tour A La Défense 4 - 92931 Paris La Défense Cedex. Tél : 01 41 02 70 00. Pharmacovigilance : Tél : 01 41 02 79 64 - MLA EFXLP 75 01-07 A
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LA SANTÉ
DES FEMMES
ANGIOLOGIE On est encore trop souvent confronté à des pathologies variqueuses
évoluées, qu’un traitement plus précoce aurait permis d’enrayer. Des efforts doivent
porter sur le dépistage de cette maladie qui débute souvent plus tôt qu’on ne pense.
Les quatre saisons
de l’insuffisance veineuse
GARO/PHANIE
Si l’incidence de la maladie veineuse
augmente avec l’âge, elle est également influencée par l’hérédité qui
peut favoriser sa survenue chez le sujet beaucoup plus jeune, parfois
même avant la puberté, vers l’âge de
10-12 ans : en effet, une femme a 62 %
de risque d’être atteinte si un parent a
des varices, 90 % si ce sont les deux
parents. On sait maintenant que la paQuel que soit l’âge de la patiente, l’insuffisance veineuse doit être recherchée et traitée.
thologie peut débuter bien avant la puberté, qui la révèle ou l’aggrave. La
symptomatologie n’est pas toujours évidente en moyenne, au lieu de 56 ans il y a vingt ans, femmes enceintes peuvent bénéficier penà individualiser à cet âge, mais l’existence de mais c’est encore trop tardif. Même si les com- dant toute la grossesse de veinotoniques ou
facteurs héréditaires doit systématiquement plications ne sont pas encore présentes à cette de bas de contention, mais les varices apla faire rechercher, les jeunes patients pou- période, elles sont déjà sous-jacentes dans une parues pendant la grossesse disparaissent
vant bénéficier des mêmes traitements que maladie en évolution », regrette le Dr Schadeck. généralement après l’accouchement. Il n’y a
donc pas d’indications à proposer un traitel’adulte (notamment contention et phléboto La femme enceinte : le risque
ment radical à cette période, mais il faudra
niques).
refaire un bilan pour décider de l’instauraveineux de la deuxième grossesse
La femme active : la double peine
Le bouleversement hormonal de la grossesse tion éventuelle d’un traitement.
fragilise la paroi veineuse et peut entraîner
professionnelle et ménagère
Une étude portant sur plus de 13 000 patientes douleurs, varices ou varicosités des mem- Après la ménopause,
en activité montre que les trois quarts ont des bres inférieurs, mais aussi varices vulvaires l’époque des complications
antécédents d’insuffisance veineuse et les deux ou hémorroïdes. Dans la grande majorité des En l’absence de traitement, les troubles trophitiers un orthostatisme quotidien qui la favo- cas, la pathologie se manifeste lors de la ques peuvent apparaître après 50 ans, avec,
rise. Les contraintes professionnelles se pro- deuxième grossesse. On peut observer des dès 60 ans, la survenue d’ulcères (qui concerlongent lors des tâches ménagères. La contra- hémorragies sur des veines particulièrement nent 7 % des plus de 80 ans). Les femmes plus
ception peut être aggravante chez les femmes fragiles et distendues, mais la complication âgées sont plus exposées au risque de TVP,
dont les parois veineuses présentent une cer- la plus redoutable est la thrombose veineuse parfois majoré par des comorbidités. Ces comtaine sensibilité hormonale (une fois sur deux). profonde (TVP), qui survient généralement plications sont l’aboutissement de l’évolution
« La prise en charge a certes progressé puisque dans les suites de couches, période critique d’un état veineux préexistant négligé, avec
les femmes consultent maintenant vers 47 ans qui impose de poursuivre la contention. Les chez certaines femmes des poussées congestives de la maladie veineuse sous l’influence
de la ménopause et du THS. En revanche, chez
les femmes qui ont bénéficié d’une prise en
LA SCLÉROTHÉRAPIE
charge antérieure, la symptomatologie pourra
EST INDIQUÉE À TOUT ÂGE
être gérée beaucoup plus facilement par les
phlébotropes et la contention. La sclérothérapie, et en particulier la sclérose sous
guidage échographique, a pris une place considérable
Dr Maia Bovard-Gouffrant
dans l’arsenal thérapeutique, pouvant être indiquée
à tout âge. La chirurgie traditionnelle a diminué
sensiblement au profil des méthodes
endovasculaires moins invasives et qui n’entraînent
pas de récidive comme après un stripping classique.
GARO/PHANIE
L’adolescente : une maladie
de plus en plus précoce
D’après un entretien avec le Dr Michel Schadeck,
phlébologue (Paris), président de la Société
française de phlébologie.
Pour en savoir plus, des sites pour le médecin :
www.sf-phlebologie.org
ou pour son patient : www.infoveines.org.
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LA SANTÉ
DES FEMMES
ULCÈRES VEINEUX Les recommandations émises en juin 2006 par l’HAS*
insistent sur l’importance d’une contention à haut niveau de pression,
privilégiant les compressions multicouches pour favoriser la cicatrisation
de l’ulcère veineux et éviter les récidives.
La compression, clé du traitement
origine veineuse ou artério-veineuse est
en cause dans 70 à 80 % des ulcères de
jambe. L’ulcère veineux constitue généralement l’aboutissement d’une longue histoire
d’insuffisance veineuse négligée. Si l’interrogatoire et l’examen clinique orientent vers le
diagnostic, ils ne suffisent pas, et doivent être
complétés par l’écho-Doppler veineux et la
mesure de l’index de pression systolique
(IPS), qui établit le rapport entre la pression
artérielle à la cheville et celle de l’artère humérale. Un IPS compris entre 0,9 et 1,3 définit l’ulcère veineux et une valeur comprise entre 0,7 et 0,9 diagnostique un ulcère mixte à
prédominance veineuse.
Le traitement local est long, parfois désespérant, mais on dispose maintenant de différents moyens pour accélérer la séquence détersion-bourgeonnement-épidermisation.
L’HAS n’en détaille pas le processus, mais insiste sur l’inutilité d’un prélèvement bactériologique systématique et de la prescription
d’une antibiothérapie locale ; elle rappelle en
RECHERCHER UNE AOMI
L’artérite oblitérante des membres
inférieurs (Aomi) est d’autant plus
souvent associée que le patient
avance en âge, et doit être
systématiquement dépistée par
la mesure de l’IPS, car elle complique
la cicatrisation de l’ulcère et peut être
aggravée par une forte compression.
Un IPS < 0,8 ou > 1,3 (artères
incompressibles comme dans
la médiacalcose), l’absence de pouls
périphérique ou un terrain vasculaire
imposent un écho-Doppler artériel.
En cas d’Aomi, la compression devra
être inférieure à 30 mmHg en
privilégiant les compressions à
étirement court, exerçant une faible
pression au repos. Le patient doit être
correctement informé afin de pouvoir
retirer lui-même la compression
en cas de douleurs ischémiques.
GANZONI/SIGVARIS
L’
Les bandes élastiques appliquent une pression au repos et à l’exercice.
revanche toute l’importance de mettre à jour
la vaccination antitétanique.
Adapter la compression
au type d’ulcère
En accord avec la littérature internationale,
seul le terme « compression » est désormais
utilisé dans les recommandations de l’HAS. Il
recouvre les deux mécanismes d’action
(contention et compression).
Il existe en effet différents moyens de compression : les bandes dites de contention,
peu élastiques, à étirement court, exercent essentiellement une pression au cours de l’activité musculaire ; les bandes élastiques dites de compression, à étirement long,
appliquent une pression au repos et à l’exercice, mais sont plus mal supportées la nuit.
Pour plus d’efficacité, il est recommandé d’utiliser des bandages multicouches superposant
plusieurs bandes de compression. Les bas
élastiques sont aussi efficaces et plus simples
d’utilisation pour le patient, mais la présence
de pansements ne permet pas toujours de les
utiliser.
L’ulcère veineux ou à prédominance veineuse doit bénéficier d’un haut niveau de
compression – entre 30 et 40 mmHg à la cheville –, appliquée soit pendant la journée, soit
24 heures sur 24. On préconisera plutôt dans
ce cas les bandes à étirement court, dont la
pression est faible au repos. Le praticien devra savoir adapter la compression pour améliorer l’observance. Ainsi, il sera parfois plus
facile de superposer deux systèmes à faible
niveau de compression, puisqu’on admet que
les niveaux de pression s’additionnent (deux
bas de classe 2 superposés équivalent à un
bas de classe 4). La mise en place sous la compression de protections ou de coussinets permet de mieux répartir les pressions en fonction de la présence d’un pansement ou d’un
œdème rétromalléolaire.
Prévenir les récidives
A ce stade d’insuffisance veineuse évoluée,
tous les moyens doivent être mis en œuvre
pour éviter la récidive de l’ulcère. Le port définitif d’une compression au moins diurne occupe la première place, accompagné d’une
hygiène cutanée rigoureuse et de la prévention des traumatismes pour éviter l’apparition
de plaies. L’activité physique et la réduction
pondérale sont toujours de mise, mais une
malnutrition, particulièrement néfaste à la
cicatrisation devra être aussi prévenue et
traitée. Dr Maia Bovard-Gouffrant
* HAS, Recommandations pour la pratique clinique.
Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance
veineuse hors pansement. Recommandations, juin 2006.
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