Dépistage du cancer de la prostate

Dépistage du cancer de la prostate :
d la
de
l proposition
iti aux soins
i
Pr Michel Bolla
Clinique Universitaire de Cancérologie-Radiothérapie
Office Départemental de Lutte contre le Cancer
Définition du dépistage
Examen
pratiqué
sur
un
groupe
défini
de
personnes,
apparemment saines, pour identifier la maladie recherchée à un
stade
t d précoce,
é
avantt son expression
i clinique
li i
.
Conditions d’efficacité du dépistage
d’un cancer
• Cancer fréquent et grave
• Efficacité du test démontrée: sensibilité et spécificité élevées
• Bonne acceptabilité
• Bilan diagnostic acceptable et performant
• Traitement efficace
• Baisse de la mortalité liée au cancer étudié
Bénéfice : gain de survie ?
Naissance
d cancer
du
Symptômes
Dépistage
Décès
Diagnostic
Survie sans dépistage
S i avec dé
Survie
dépistage
i t
Décès
L prostate
La
t t (1)
• Située chez ll’homme,
homme, au dessous de la vessie et en avant du
rectum
• Entoure l’urètre, canal dans lequel s’écoule l’urine lors de la
miction, ou le sperme lors de l’éjaculation.
• Fabrique une grande partie du liquide séminal (sperme) dans
lequel baignent les spermatozoïdes, fabriqués par les testicules.
La prostate (2)
• Le
L liquide
li id séminal
é i l régule
é l l’acidité
l’ idi é du
d sperme, au cours de
d sa
migration dans l’appareil génital féminin qui est alcalin.
• Fabrique
q
une p
protéine, une enzyme,
y
l’antigène
g
spécifique
p
q
de
prostate (PSA) présente en faible quantité dans le sang (sérum).
A i è spécifique
Antigène
é ifi
d
de prostate (PSA)
( SA)
• Marqueur tumoral découvert en 1985.
• Limite supérieure de la normale < 4ng/ml
• Augmente avec l’âge car le volume prostatique croît avec
l’hypertrophie bénigne de la prostate.
• Exemple: 3 ng/ml valeur normale chez un homme de 55 ans,
comme 6.5 ng/l chez un homme de 80 ans.
Valeur prédictive du PSA
•
•
•
•
TR anormal ….
Perceptible
p
si vol > 0,2cc
,
Irrégularité, asymétrie
Nodules
o ue u
unii , bilatéral,
iaéa,
intra , extra capsulaire
La valeur prédictive positive
(VPP) augmente avec la valeur
du PSA
PSA
ng/ml
VPP pour cancer
(%)
0 – 0,5
6,6
06-1
0,6
10 1
10,1
11-2
1,1
17
2,1 - 3
23,9
3,1 - 4
26,9
Bilan diagnostique
• Toucher rectal
• Antigène
A tigè e spécifique
spéci ique de
prostate
• Imagerie
• Biopsies des
d 2 lobes
l b sous A.L.
• Complications
C
li ti
<5%
5%
Cancer de la prostate
un défi de santé publique
• 11er cancer de
d l’homme:
l’h
71 577 nouveaux cas attendus
tt d
en 2010
((Données Francim)
• Taux d
d’incidence
incidence standardisée monde: 128.8/100
128 8/100 000
• Augmentation annuelle moyenne : 8,5 % entre 2000 et 2005
• Age médian : 71 ans ( 0,3 % < 50 ans - 45 % > 75 ans )
• 2ième cause de décès par cancer chez l’homme
(8791 décès attendus en 2010, diminution de 2.5% par an )
• Coût : 600 à 700 millions € /an
Un défi
déf d
de santéé publique
bl
I id
Incidence
(âge
(â standardisé
d di é pour 100.000 habitants)
h bi
)
(1998 – 2002)
Austria, Tyrol
Belgium, Antwerp
Denmark
France, Isere
Germany, Munchen
Italy, Milano
117.3
70
40.4
75.1
78.9
56.2
Norway
76
Portugal, Porto
50.9
Spain, Girona
57.5
Switzerland, Geneva 85.4
The Netherlands
56.5
England, Oxford region 64.2
Cancer Incidence in Five Continents – Vol. IX, IARC 2007
Anatomo-pathologie
• Adénocarcinome +++
• Architecture tumorale : Score de Gleason (2-10)
Evolution de l’incidence et de la mortalité
Cancers de prostate de 1990 à 2009 en France
Incidence et mortalité en Europe
Facteurs de risque
• Héréditaire < 10 %
– 3 cas au moins dépistés chez des parents du 1er au 2ème degré côté
paternel ou maternel
– 2 cas diagnostiqués avant 55 ans
– Risque d’un apparenté x 10
• Fa
Familial
ilial 10 à 20 %
– 2 cas recensés dans la famille, quel que soit l’âge au diagnostic
– Risque
q d’un apparenté
pp
x5
• Ethnique
– Hommes d
d’origine
origine africaine ou antillaise
– Risque x 2
• E
Environnemental
i
l
– Manipulation de produits toxiques : pesticides, chlordénone ?
Chimioprévention
• T
Trois
i essais
i randomisés
d i é SELECT (Sélénium,
(Sélé i
Vit E) , PCPT
(finastéride) , REDUCE(dutastéride) .
• Recours au Sélénium et/ou à la vitamine E pas recommandé.
• Diminution (PCPT, REDUCE) du risque de développer un cancer
de prostate (25%); les données insuffisantes sur la mortalité
spécifique et les effets secondaires du finastéride ou du
permettent p
pas leur recommandation.
dutastéride,, ne p
Salomon L. et al. Prog Urol 2010; 20 S 217-S252
Augmentation de l’incidence
d
dans
les
l pays industrialisés
d
l é
Effet du dépistage individuel sur la mortalité
Le Dépistage organisé en
Europe
European Randomized Study
f S
for
Screening
i off P
Prostate C
Cancer (ERSPC)
Période d’étude: 1993-2003
Age : 50 à 74 ans
Dosage du PSA tous les 2 à 4 ans (8 pays) : biopsies si PSA > 3 ou 4 ng/ml
Critère d’étude: taux de mortalité p
par cancer de la prostate.
p
Suivi : 9 ans
Résultats partiels
p
Bras dépistage
Bras contrôle
8,2%
5990 cancers
4,8%
4307 cancers
214
326
Durée du suivi
9 ans
9 ans
% Gleason ≤ 6
72 2
72,2
54 8
54,8
% Gleason ≥ 7
27 8
27,8
45 2
45,2
Incidence
prostate
cancer
Nb de décès p
par CaP
Risque cumulatif de décés à 9 ans
-20% (HR:0.80 95%CI:0.65-0.98, p=0.04 )
ERSPC
En tenant compte des individus non compliants ( bras dépistage)
et des “contaminations” (bras contrôle), la réduction de mortalité
à 9 ans peut être
ê estimée
i é à 30%
Robol MJ et al. Eur Urol 2009; 56(4): 584‐91
France
Pratique du dépistage individuel
Réduction de mortalité 1990 – 2005 = 23,5%
(95 % des médecins généralistes participent
au dépistage individuel)
Interrogations
Interrogations
ERSPC: pour éviter un décès il faut soumettre au dépistage
1420 individus et traiter 48 patients
Interrogations
• Risque
Ri
d surdiagnostic:
de
di
ti 33-50%
33 50%
• Pas
P de
d bénéfice
bé éfi de
d survie
i sii prostatectomie
t t t i après
è 65 ans
• 69 ans : PSA
A pré-op
é
à 6 ng/mL,
/
TR normall
• Prostatectomie totale : pT2b Gleason 3+3
• La tumeur aurait-elle fait parler d’elle ?
Interrogations
Réduction significative de la mortalité uniquement chez les
hommes d’âge
g < 65 ans,, après
p
prostatectomie totale
p
Bill-Axelson (2008)
Recommandations de
l’A
l’Association
i ti Française
F
i d’Urologie
d’U l i (AFU)
• A partir de 45 ans : population à risque
• 50 - 54 ans : dépistage individuel
• 55 – 69 ans : dépistage recommandé
• 70 - 75 ans : dépistage individuel
•
> 75 ans (dépistage inutile ?)
Rythme ?
• PSA < 1ng/ml : tous les 3 ans
• PSA > 1ng/ml : tous les ans
Pour conclure
Le dépistage organisé n
n’est
est pas autorisé par la HAS
• Le médecin généraliste et/ou ll’urologue
urologue peuvent informés
l’individu de l’opportunité d’un dépistage individuel en
mentionnant
e io a
lee bé
bénéfice
é ice po
potentiel
e ie pa
par rapport
appo au
aux risques
isques
présumés:
• Hommes à risque élevé de cancer
• Entre 50 et 75 ans
• Tenir compte de la co-morbidité et de la qualité de vie
Pour conclure
• Le dépistage est une action de service public qui sert l’intérêt
général et le bien commun qu’est la santé: il vaut la peine d’être
proposé
p
p
à l’homme,, sous forme individuel,, dans le cadre d’un
consentement éclairé.
• C’est une action humaniste à conduire avec empathie et une
démarche d
d’éducation
éducation thérapeutique pour aider ll’individu
individu à faire
un choix.
Orientations thérapeutiques
Résultats
Cleveland Clinic Foundation/Memorial
2991 stades localisésT1-2 N0 M0 (1990-98)
(
)
Radical Prostatectomy
EBRT < 72 Gy
EBRT > 72 Gy
Permanent Implants
PI + EBRT
1034
484
301
950
222
BDFS (%)
5-yr
7-yr
81
76
51
48
81
81
83
75
77
77
Kupelian PA et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2004; 58:25-33
Prostatectomie radicale large
g
Wide
W
de resection
esect o
Radiothérapie de conformation +/modulation d’intensité
d intensité
RT avec modulation d’intensité
guidée par image
Curiethérapie à l’iode
l iode 125
Radiographie de l’implantation en fin de
curiethérapie
i hé
i à l’Iode
l’I d 125
1
Biochemical progression free survival
100
74.0%
((68.7 – 79.3))
90
80
70
Post-operative
Post
operative RT
60
%
50
52.6%
(46 6 - 58.5
(46.6
58 5 )
40
No further
treatment
30
HR=0. 48 98% CI: (0.37, 0.62)
Logrank P<0.0001
20
10
0
(years)
0
O N
220 503
131 502
1
2
3
4
5
Number of patients at risk :
425
337
243
182
126
456
407
330
262
193
6
7
8
9
84
125
52
85
27
41
10
11
10
Bolla M. et al. Lancet 2005; 366: 572-8
22861 (1987(1987-95) Overall survival
100
78%
(72-84)
(72
84)
90
80
RTX+LHRH
70
60
62%
(54-70)
50
40
RTX
30
20
Logrank P<0
P<0.001
001
10
0
(years)
0
O
N
2
4
6
8
10
12
Number of patients at risk :
81 208
177
106
46
16
3
RTX
50 207
183
142
71
24
5
RTX+LHRH
Bolla M. et al. Lancet 2002 ; 360:103-108
Roboticized stereotactic radiotherapy
Cyberknife
(CAV Nancy)
Laisser du temps au temps…
Translational research
Th omics
The
i breakthrough
b kh
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