Antibiotiques pour traiter la pharyngite à streptocoque chez les

REVUE MÉDICALE SUISSE
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17 février 2016
334
Antibiotiques pour traiter
la pharyngite à streptocoque chez les
enfants en Suisse estce encore utile?
La pharyngite à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA)
est une maladie infectieuse très fréquente chez les enfants en âge
scolaire. Après avoir confirmé la présence de la bactérie dans le
pharynx, elle se traite, en Suisse, par dix jours d’antibiotiques.
La raison de ce traitement est basée sur des études datant des
années 1950, lorsque l’épidémiologie des souches de SGA était
très différente et la prévalence dans les pays industrialisés du
rhumatisme articulaire aigu drastiquement plus élevée. Cet article
explore les recommandations nationales actuelles, ainsi que les
raisons et bénéfices de l’antibiothérapie dans le traitement de
cette infection. Une réévaluation, comme dans d’autres pays, de la
prise en charge et du traitement de la pharyngite à SGA en Suisse
est envisagée.
Antibiotics to treat streptococcal pharyngitis
in Swiss children : is it still useful ?
Group A Streptococcus (GAS) pharyngitis is a common pediatric
infectious disease in school-aged children. After the detection of the
bacteria in the pharynx, treatment with 10 days of antibiotics is re-
commended in Switzerland. The rationale to treat is based on studies
from the 1950s, when the epidemiology of GAS strain was very dif-
ferent and the incidence of acute rheumatic fever significantly higher
than today in developed countries. This article explores the current
national recommendations, as well as the benefits of antibiotic treat-
ment in the management of this infection. A reevaluation, as in other
countries, of the management and treatment of GAS pharyngitis in
Switzerland is considered.
INTRODUCTION
La pharyngite aiguë (ou angine) est une infection pédiatrique
très fréquente dans la pratique quotidienne des pédiatres. Les
étiologies de cette infection sont multiples. Dans la plupart
des cas, elle est causée par un virus (adénovirus, virus syncytial
respiratoire (VRS), para-influenza, influenza) et évolue spon-
tanément favorablement. Elle peut également être secondaire
à une infection par une bactérie appelée Streptococcus pyogenes,
ou streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA).1 SGA
représente 30-40% des cas de pharyngite aiguë chez l’enfant,
avec une prévalence en Europe estimée autour de 37% en
fonction de l’âge.2 Cette infection touche principalement les
enfants entre 3 et 15 ans durant l’hiver et le début du prin-
temps.2 La pharyngite à SGA guérit aussi normalement sponta-
nément, mais elle peut occasionnellement mener à des compli-
cations dites suppuratives, comme par exemple l’otite moyenne
aiguë (OMA), la sinusite aiguë et l’abcès rétro-amygdalien, et
à des complications dites non suppuratives, comme le rhuma-
tisme articulaire aigu (RAA) ou la glomérulonéphrite post-
streptococcique. En Suisse, il est recommandé de distinguer
la pharyngite bactérienne de celle virale, afin de traiter la pre-
mière avec des antibiotiques. Les raisons de détecter, puis de
traiter les pharyngites à SGA sont théoriquement de diminuer
la durée des symptômes cliniques, le risque de transmission à
d’autres personnes, ainsi que pour prévenir les complications,
particulièrement celles non suppuratives.
La sémiologie clinique seule de la pharyngite ne permet pas de
distinguer une angine virale d’une bactérienne. Pour cela, des
scores cliniques ont été développés, comme celui de McIsaac
qui, selon le résultat, donne aux cliniciens une probabilité
quant à l’étiologie de l’infection (tableau 1).3 L’utilisation de
tels scores permet ainsi d’éviter une utilisation inutile d’anti-
biotiques. Une preuve bactériologique – à l’aide d’un test rapide
d’antigène (RADT) ou d’une culture – est donc nécessaire et
recommandée, afin de confirmer la présence du SGA dans le
pharynx. Le RADT étant plus spécifique que sensible pour dé-
tecter la bactérie,4 il est suggéré de traiter tous les enfants
avec un test positif par de la pénicilline ou de l’amoxicilline
pendant dix jours et, si la suspicion clinique est forte, de faire
une culture de fond de gorge (gold standard) en cas de RADT
négatif (figure 1 et tableau 2).5
Dr CHARLOTTE M. VEROLET a et Pr KLARA M. POSFAY-BARBE a
Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 334-7
a Unité de maladies infectieuses pédiatriques, Service de pédiatrie générale,
Hôpital des Enfants, HUG,1211 Genève 14
[email protected] (Adapté de réf.3).
Points
Fièvre ≥ 38° 1
Absence de toux 1
Ganglion cervical douloureux 1
Atteinte amygdalienne (exsudat, hypertrophie) 1
Age : 3 à 14 ans
14 à 44 ans
≥ 45 ans
1
0
-1
Tableau 1 Score clinique de McIsaac en cas
de pharyngite aiguë
Si ≥ 3 points, faire un test antigénique rapide : si celui-ci est positif, traiter avec des
antibiotiques, s’il est négatif, faire une culture de fond de gorge.
Si < 3 points, ne pas faire un test antigénique rapide et traiter symptomatiquement.
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DURÉE DES SYMPTÔMES CLINIQUES
Il n’est aujourd’hui pas clair si l’antibiothérapie contribue
réellement à diminuer la durée des symptômes cliniques
comme la fièvre ou les maux de gorge en cas de pharyngite à
SGA. En effet, cette infection est généralement spontané-
ment résolutive avec, dans la majorité des cas, une disparition
des symptômes dans les trois jours, sans traitement antibio-
tique. Certaines études ont montré un effet de l’antibiothé-
rapie immédiate sur la durée des symptômes cliniques com-
paré à un traitement retardé (>24 heures après les premiers
symptômes)6,7 ou à un placebo,8-11 avec une diminution de la
durée des symptômes d’environ 16 heures.12 Le bénéfice ap-
porté par le traitement est donc discutable et la signification
clinique pour le patient peu importante. Dans une étude pros-
pective récente, le risque de complications suppuratives et le
taux de consultations répétées étaient réduits par l’anti-
biothérapie immédiate ou retardée par rapport au placebo.
Cependant, il est important de noter que 200 patients ont be-
soin d’être traités avec des antibiotiques pour prévenir l’appa-
rition d’une seule complication suppurative.13 De plus, deux
méta-analyses ont montré que le traitement initié plus de 24
heures après les premiers symptômes est tout aussi efficace
que le traitement immédiat sur la durée des symptômes cli-
niques, tout comme sur le taux de complications suppura-
tives et le taux de consultations répétées pour le même épi-
sode.14 Egalement, comparés au placebo, les antibiotiques ne
seraient utiles que dans la réduction de la durée des maux de
gorge, mais n’auraient aucun effet sur le reste des symptômes
cliniques ni sur l’apparition des complications.15,16 Les résultats
des études visant à comparer un traitement immédiat d’un
traitement retardé ou d’un placebo sont donc discordants.
PRÉVENTION DES COMPLICATIONS
Rhumatisme articulaire aigu
Le RAA est une complication tardive d’une pharyngite à SGA
(1-2 à 4 semaines après l’infection) et touche principalement
les enfants entre 3 et 15 ans. Elle se manifeste sous forme de
fièvre élevée et d’une arthrite migrante, en général des grandes
articulations. Puis, une cardite apparaît dans 50-60% des cas
(endo et/ou myocardite) dont la sévérité détermine le pronostic
du RAA. Une éruption cutanée, une chorée ou des nodosités
rhumatismales peuvent également apparaître alors. Les mani-
festations et la gravité du RAA peuvent être très variables. Le
diagnostic se pose en utilisant les critères de Jones.17 Le RAA
est évitable par une antibiothérapie initiée dans les neuf jours
suivant les premiers symptômes de pharyngite à SGA et est la
raison principale du traitement actuel de celle-ci.5 La survenue
du RAA résulte d’une réponse immune croisée entre certains
antigènes du streptocoque et des composés de la cellule car-
diaque de l’hôte.18 La prévalence du RAA est liée, non seule-
ment à certains sérotypes du SGA (on parle de souches «rhu-
matogènes»), mais également à la prédisposition de l’hôte par
rapport à la maladie. Premièrement, les structures antigéni-
ques des protéines de surface ont un rôle primordial dans
l’immunité croisée et sont la cause d’une réponse immune
aberrante. En effet, des études ont montré que la pharyngite à
SGA causée par des souches virulentes possédant des anti-
gènes particuliers (protéine M, polysaccharides, acide hyaluro-
nique) est hautement associée à l’apparition de RAA, alors
que d’autres ne le sont pas, même chez des individus à haut
risque de RAA.19,20 Deuxièmement, le RAA se déclare entre 10 et
27 fois plus souvent chez les individus ayant déjà développé un
RAA auparavant,21,22 et 4 à 5 fois plus souvent chez les patients
avec une histoire familiale de RAA positive.21,23-25 Il est donc
probable que certains individus produisent un excès d’anti-
corps contre les antigènes de la bactérie lors d’une infection,
causant ainsi la maladie. Ceci peut également expliquer pour-
quoi certaines ethnies comme les Afro-Américains sont plus à
risque de développer cette complication que les Caucasiens
du même continent, indépendamment du statut socio-éco-
nomique.21,26,27 Une cause génétique liée à certains antigènes
des leucocytes humains (HLA) est donc suspectée (HLA-DR1,
HLA-DR2, HLA-DR4, HLA-DR7, HLA-DW53, allo-ag cellules B
D8/17).28 Même si cette maladie est encore très présente dans
Posologie Fréquence Durée
Pénicilline < 27 kg : 500 000 IE
> 27 kg : 1 000 000 IE
2 x / jour 10 jours
Amoxicilline 25 mg / kg 2 x / jour 10 jours
Alternatives en cas d’allergie à la pénicilline
Clindamycine 7 mg / kg 3 x / jour 10 jours
Clarithromycine 7,5 mg / kg 2 x / jour 10 jours
Azithromycine 10-20 mg / kg 1 x / jour 3 jours
Tableau 2
Recommandations suisses du
traitement des pharyngites aiguës
chez l’enfant
Par le groupe de pédiatres infectiologues suisses (PIGS).
fig 1 Critères pour l’antibiothérapie
des pharyngites aiguës
SGA : streptocoque bêta-hémolytique du groupe A.
Score de McIsaac < 3
Traitement
symptomatique
Score de McIsaac ≥ 3
Positif
Traitement
antibiotique
Traitement
antibiotique
Traitement
symptomatique
Négatif
Culture
Test antigénique
rapide SGA
Positive
Négative
Maux de gorge
Pas de test
microbiologique
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les pays en voie de développement (on compte 100-200 cas
par 100000 enfants par année),29 l’incidence annuelle du RAA
a aujourd’hui diminué de 100-200 fois dans les pays dévelop-
pés.30 Ce fait pourrait être expliqué par une amélioration de
l’hygiène et du niveau socio-économique de certains pays,
mais également par un meilleur diagnostic et donc un meil-
leur traitement de la pharyngite à SGA et de ses compli-
cations. Pourtant, il paraît probable que cette diminution soit
essentiellement due à la diminution de la prévalence de ces
souches rhumatogènes dans certaines parties du monde, ces
dernières années.31 En effet, en Suisse par exemple, seulement
24 cas de RAA ont été rapportés entre les années 2000 et
2010, représentant une incidence globale de <0,21 cas/100000
patients par année.32 Les symptômes retrouvés étaient dans
75% des cas la cardite, la polyarthrite (58%), la chorée (38%),
les érythèmes marginés (21%) et les nodules rhumatismaux
(8%). Le diagnostic de RAA n’étant pas toujours clair, il a été
établi dans plusieurs cas à partir de critères d’exclusion. De
plus, dans certains cas déclarés, une infection préalable à SGA
n’a pas été mise en évidence.32 Le nombre de pharyngites à
traiter pour éviter un cas de RAA en Suisse, pays où l’accès
aux soins est facile, est donc très élevé.
Glomérulonéphrite poststreptococcique
La glomérulonéphrite post-streptococcique apparaît entre une
à trois semaines après la pharyngite à SGA et est la cause prin-
cipale de glomérulonéphrite chez les enfants dans les pays en
voie de développement (10-30/100000 par année). L’hématurie
peut persister plusieurs jours et entre 50% et 90% des enfants
sont hypertendus.33 Des souches porteuses de certaines pro-
téines M sont considérées comme plus «néphrogéniques».
Cependant, comme pour le RAA, cette incidence annuelle a
diminué et est 10 fois moins élevée dans les pays développés
(0,3/100000 patients par année).34 Par ailleurs, il a été dé-
montré que le traitement antibiotique lors d’une pharyngite à
SGA ne prévient pas l’apparition de la glomérulonéphrite post-
streptococcique,33 mais diminue peut-être le risque de trans-
mission de cette souche à d’autres enfants susceptibles de
l’acquérir.35
Un traitement conservateur, mais rapproché, ciblant les com-
plications indirectes de la maladie (antihypertenseurs, par
exemple), suffit chez plus de 95% des enfants pour les guérir.
CONTRÔLE DE L’INFECTION
Le rôle de l’antibiothérapie dans le contrôle de l’infection et
la contagiosité sont difficiles à mesurer. En effet, les études se
basent principalement sur la détection ou non de la bactérie
dans le pharynx après un traitement antibiotique et non sur la
transmission elle-même.36-38 Ces résultats sont possiblement
biaisés par l’existence d’un pourcentage non négligeable (≈10-
25%) d’enfants porteurs sains.2,33,39 Ces derniers sont définis
comme ayant une culture positive pour SGA sans symptômes
cliniques manifestes et sont donc en général ni contagieux, ni
à risque de faire des complications.36 Il est alors difficile de
distinguer un enfant contagieux avec une pharyngite aiguë à
SGA d’un enfant avec une pharyngite virale porteur du SGA.
Une étude récente montre qu’une seule dose d’amoxicilline
suffit à éliminer la présence de SGA dans le pharynx chez la
grande majorité des enfants, leur permettant de retourner à
l’école le jour suivant l’apparition des premiers symptômes.40
DIFFÉRENTS POINTS DE VUE
Basées sur les mêmes études et les mêmes évidences, deux
approches existent concernant le diagnostic et le traitement
de la pharyngite à SGA. La première, utilisée par l’Amérique du
Nord, la France, l’Italie, la Finlande et la Suisse, recommande
l’identification de la bactérie dans le pharynx par un test micro-
biologique (RADT ou culture de fond de gorge) et traite les cas
positifs par dix jours (ou moins) d’antibiotiques.41 D’autres
pays comme l’Angleterre, l’Ecosse, les Pays-Bas et la Belgique ne
recommandent ni l’identification de la bactérie ni le traitement
antibiotique de cette infection, considérant celle-ci comme
bénigne et spontanément résolutive.2,41 Une équipe anglaise a
analysé dix ans de pratique pédiatrique en mettant en évi-
dence une réduction de la moitié des prescriptions d’antibio-
tiques avec un taux constant et inchangé d’hospitalisations
des abcès rétropharyngiens, ainsi que de RAA.42
CONCLUSION
Les recommandations suisses actuelles requièrent la confir-
mation de l’étiologie bactérienne de la pharyngite, ainsi que
son traitement par dix jours d’antibiotiques. Pourtant, des faux
positifs chez des enfants porteurs sains de la bactérie sont non
seulement possibles, mais probablement fréquents, conduisant
à une prescription inutile d’antibiotiques. La nécessité de traiter
les pharyngites aiguës par des antibiotiques est basée sur des
études datant de plus de 60 ans. Depuis, l’épidémiologie a con-
sidérablement changé dans les pays développés et il est rai-
sonnable de se demander si un traitement antibiotique de la
pharyngite à SGA, basé sur les tests microbiologiques, est tou-
jours adéquat aujourd’hui en Suisse. L’évaluation active de la
présence locale des souches rhumatogènes, ainsi que l’iden-
tification de facteurs de risque cliniques de l’hôte sont donc
nécessaires pour décider si ces recommandations sont toujours
valides. A l’avenir, une nouvelle prise en charge, basée sur les
facteurs de risque cliniques du patient ainsi que sur des
données épidémiologiques et microbiologiques nationales, et
soutenue par un suivi longitudinal des complications non
suppuratives, est donc à étudier.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
avec cet article.
Chez la plupart des enfants se présentant avec des maux de
gorge, il est difficile de distinguer une cause virale d’une cause
bactérienne sur la seule sémiologie clinique
Entre 10 et 25 % d’enfants sont porteurs sains du streptocoque
bêta-hémolytique du groupe A (SGA). Pour cette raison, un test
microbiologique positif ne veut pas nécessairement dire que la
pharyngite actuelle est bactérienne et nécessite des antibiotiques
Le traitement antibiotique a pour but principal de prévenir le
rhumatisme articulaire aigu (RAA) qui a une incidence globale
aujourd’hui en Suisse de moins de 0,21 cas / 100 000 patients par année
implicaTions praTiques
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