LE SYNDROME MYOFASCIAL DOULOUREUX : Approche littéraire

INSTITUT de FORMATION aux METIERS de
REEDUCATION et de READAPTATION
Des Pays de La Loire
54 Rue de la Baugerie 44230 SAINT SEBASTIEN SUR LOIRE
LE SYNDROME MYOFASCIAL
DOULOUREUX :
Approche littéraire et Pratique de deux
Techniques de Compression Manuelle
BONNET Marie
Année 2011/2012
Région Pays de La Loire
RESUME
La pathologie de syndrome myofascial douloureux est bien souvent mal identifiée,
bien qu’elle soit l’une des souffrances musculaires la plus fréquemment rencontrée au sein
d’une population ayant une vie active. Présentant un impact sur la qualité de vie des individus,
il est donc nécessaire qu’elle soit diagnostiquée et prise en charge. Le point trigger étant
l’origine de ce syndrome, il est responsable d’une hypoxie locale formée au niveau du muscle
qui le contient. Cette atteinte physiologique a conduit ce travail écrit sur la comparaison
littéraire et pratique de l’efficacité de deux techniques de compressions manuelles, agissant
sur l’hypoxie, mais ayant une méthodologie d’action différente. L’observé réalisé sur 14
étudiants s’appuie sur l’évaluation de l’intensité de la douleur, mettant en avant une
diminution de celle-ci pour les deux types de compressions mais qui semblerait plus marquée
pour la compression rythmée que pour la compression maintenue.
MOTS-CLES / KEYWORDS
-
Syndrome myofascial douloureux / Myofascial pain syndrome
-
Point trigger / Trigger point
-
Compression manuelle rythmée / Rhythmic manual compression
- Compression manuelle maintenue / Maintained manual compression
SOMMAIRE
1
INTRODUCTION ......................................................................................................................1
2
POINT DE VUE LITTERAIRE DU SYNDROME MYOFASCIAL DOULOUREUX ................2
3
4
5
2.1
Description et pathogenèse du syndrome myofascial douloureux .........................................2
2.2
Regard historique ................................................................................................................8
2.3
Approche littéraire comparative des deux techniques de compressions manuelles............... 11
MISE EN PRATIQUE DES COMPRESSIONS MANUELLES ................................................ 13
3.1
Démarche diagnostic d’un syndrome myofascial douloureux ............................................. 13
3.2
Mise en pratique des traitements par compressions manuelles ............................................ 15
3.3
Résultats obtenus ............................................................................................................... 18
DISCUSSION ........................................................................................................................... 20
4.1
Analyse des résultats de la pratique en lien avec la littérature ............................................. 20
4.2
Limites du constat réalisé................................................................................................... 21
4.3
Difficultés rencontrées ....................................................................................................... 22
CONCLUSION ......................................................................................................................... 23
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
1
INTRODUCTION
Le syndrome myofascial douloureux est une pathologie fréquente de souffrance
musculaire rencontrée dans les populations de tous âges (1). Issu d’un point trigger ou point
de déclenchement musculaire, le syndrome myofascial douloureux peut être responsable de
limitations de mobilité en lien avec le muscle possédant le point trigger, restreignant toute
personne atteinte dans ses activités de vie quotidienne (profession, loisirs…). Il est donc
primordial de ne pas négliger ce syndrome.
Toutefois, cette pathologie reste mal diagnostiquée et traitée avec des techniques plus ou
moins appropriées, ceci étant dû à un manque de connaissances en lien avec une littérature
confuse voir peu validée au niveau international.
Au cours du siècle dernier, de nombreux auteurs ont participé à la compréhension de ce
syndrome myofascial douloureux, permettant d’écarter les pathologies confondues avec ce
syndrome par des symptômes qui lui étaient similaires. Aux jours d’aujourd’hui, la littérature
peut nous éclairer sur le syndrome myofascial douloureux à condition de se tourner vers les
articles et auteurs qui ont joué un rôle de découverte dans la pathologie par le biais de travaux
de recherche ou s’appuyant sur les travaux d’auteurs références.
Ainsi le syndrome myofascial douloureux présente des critères diagnostiques propres et
des techniques de traitement efficace. En revanche, la physiopathologie reste encore objet de
recherches scientifiques, bien que l’hypoxie musculaire semble être l’élément central
responsable de la genèse des points trigger et donc du syndrome myofascial douloureux.
Dans les traitements proposés pour lutter contre les Points trigger, la compression
manuelle m’a interpellée du fait de l’appel vasculaire qu’elle exerce par l’alternance de
pression/relâchement. L’hypoxie musculaire, étant l’élément central à l’origine du point
trigger, l’apport vasculaire favorisé par la pression permettrai de traiter le syndrome
myofascial douloureux. Deux techniques de compressions manuelles sont décrites dans la
littérature : la compression maintenue de SIMONS datant des années 2000 (qui est toujours
utilisée dans les études de recherches actuelles), et la compression rythmée (enseignée dans
les formations pratiques des points trigger). Ces deux traitements par compression m’ont
conduite à m’interroger sur la littérature, en particulier si une de ces deux techniques est plus
efficace que l’autre? Ou bien quelles seraient les conditions de pratique de telles techniques
de compressions?
1
L’alternance de pressions/relâchements étant plus importante lors de compressions
rythmées que lors de compressions maintenues, je supposerai que la compression rythmée
favorisera davantage l’appel vasculaire pour agir contre l’hypoxie, et sera donc la
compression la plus efficace pour traiter le point trigger.
Dans un premier temps, mon travail débutera sur une recherche littéraire sur le syndrome
myofascial douloureux. Puis dans un deuxième temps, la mise en pratique des deux
techniques permettra la mise en place d’un observé. Enfin dans un troisième temps, la
discussion traitera de l’ensemble des résultats obtenus, ainsi que des difficultés rencontrées au
cours de la réalisation de ce travail.
2
POINT DE VUE LITTERAIRE DU SYNDROME MYOFASCIAL
DOULOUREUX
2.1
Description et pathogenèse du syndrome myofascial douloureux
De nos jours, la définition du syndrome myofascial douloureux s’appuie sur les travaux
des années 1990 de TRAVELL et SIMONS, qui décrivent ce syndrome « comme un complexe
de symptômes sensoriels, moteurs et végétatifs qui sont causés par des points de
déclenchement myofasciaux (2). Un point myofascial est une zone hyperexcitable au sein
d’une bande en tension d’un muscle squelettique ; il est localisé dans le tissu musculaire
et /ou le fascia qui lui est associé. Le point est douloureux à la pression et peut provoquer la
douleur référée et des phénomènes neurovégétatifs caractéristiques » (3). Le syndrome
myofascial douloureux est souvent associé à une douleur myofasciale de topographie plus ou
moins à distance selon la localisation du point de déclenchement myofascial dont il est issu.
Le point myofascial, aussi appelé point de déclenchement ou point trigger, décrit comme un
nodule hyper irritable, répond à des caractéristiques cliniques spécifiques décrites par les deux
mêmes auteurs : bande musculaire tendue, nodule au sein du cordon musculaire, douleur
localisée au point de déclenchement, douleur référée, réaction de secousse musculaire,
restriction de mobilité passive et active, faiblesse musculaire, insertion musculaire
douloureuse, phénomènes neurovégétatifs. Ces critères cliniques peuvent être présents
spontanément ou bien être révélés par la mise en tension musculaire, la contraction
musculaire ou la palpation (4).
2
Les points trigger sont identifiés selon différents types : les points trigger primaires
englobant points trigger latents et actifs se différenciant sur le critère douleur, et les points
triggers associés favorisant les points trigger secondaires et satellites.
Le point trigger primaire est situé dans le muscle qui est initialement atteint par un facteur
déclenchant tel qu’une surcharge aiguë, chronique, un traumatisme ou une sur utilisation. Ce
point primaire peut être latent ou actif : le point trigger latent présente l’ensemble des
caractéristiques clinique d’un point myofascial actif mais il est dit silencieux sur la
symptomatologie de la douleur spontanée. Contrairement au point trigger actif, apparaissant à
l’activation du point trigger latent, qui est lui responsable de la douleur spontanée du patient
et donc du syndrome myofascial douloureux. En effet un point trigger latent n’ayant pas de
spontanéité symptomatologique en particulier vis-à-vis de la douleur, peut persister pendant
plusieurs années jusqu’à ce qu’il soit confronté à un phénomène déclenchant favorisant son
activation en donnant lieu à un point trigger actif. Mise à part la douleur, ces deux types de
points trigger présentent les mêmes caractères cliniques, certes plus intensifiés pour un point
actif, et peuvent tous deux entrainer des troubles fonctionnels. Par conséquent il est
primordial d’identifier et de prendre en charge les points trigger actifs, mais également les
points trigger latents afin éviter leur évolution en point trigger actif et donc en syndrome
myofascial douloureux (3, 5). Le développement des points trigger actifs aurait tendance à
augmenter avec l’âge, durant la période de vie active des individus. Au contraire les années
suivante étant marquées par une diminution d’activité, les points trigger deviennent des points
latents avec une diminution des douleurs et l’installation raideurs et de limitations
d’amplitude (3).
Le point trigger associé se développe à la suite du point trigger primaire. Il apparait dans
le muscle agoniste se substituant alors au muscle contenant le point trigger primaire, dans le
muscle antagoniste du muscle au trigger point primaire en s’opposant à sa mise en tension, ou
dans un muscle de la zone de la douleur référée. Dans le muscle antagoniste, le trigger point
est dit secondaire et dans la zone de douleur référée, il est dit satellite (4).
L’apparition et la persistance des points trigger sont causées par une étiologie
multifactorielle. Le système nerveux central, des facteurs biomécaniques et les activités de vie
quotidienne de l’individu interviennent comme facteurs étiologiques des points trigger.
Le système nerveux central favorise la formation et le maintien des points trigger par
« relancement successif des signaux nociceptifs provenant des points trigger myofasciaux
produisant une sensibilité centrale de la douleur, la présence d’autres sites de génération
3
d’imputs douloureux et l’activation des nerfs autonomiques locaux » (6). Ces mécanismes
pouvant agir ensemble ou de façon isolée, engendrent par exemple l’activation de points
trigger lors d’une douleur viscérale, d’une maladie organique, de stress et d’anxiété... En effet,
une douleur viscérale s’irradie par le biais des voies nerveuses vers la peau et les muscles
adjacents. Si un point trigger latent se situe dans la zone où la douleur est irradiée, le point
latent peut s’activer et devenir actif (6).
Les facteurs biomécaniques se situent aux niveaux musculaire, articulaire et postural,
incluant des phénomènes déclenchant à type de traumatismes aigus, de microtraumatismes, de
désordre discaux, de décentrages articulaires favorisant des déséquilibres musculaires, ou de
mauvaises postures maintenues sur des durées prolongées (pendant le sommeil, membres
inférieurs croisés en position assise…). Le muscle entre donc en surcharge aiguë ou chronique
selon le facteur étiologique engendrant l’apparition de points trigger (6, 7, 8).
En lien avec les activités de vie quotidienne de tout individu, telles que la profession ou
les loisirs sportifs par exemple, le muscle peut être soumis à une activité répétitive ou à une
sur utilisation provoquant ainsi la formation et la persistance de points trigger (8).
Le syndrome myofascial douloureux rencontré peut être aigu ou chronique selon les
facteurs étiologiques agissant de manière isolée ou s’additionnant. La prise en charge du
syndrome myofascial douloureux devra donc s’adapter aux circonstances étiologiques et aux
facteurs d’entretien, mais aussi intervenir sur ces mécanismes pour favoriser la guérison des
points trigger et éviter les récidives d’apparition dans le temps. Cette prise en charge implique
un objectif éducatif retrouvé par exemple au niveau de l’hygiène posturale rachidienne ou
dans l’adaptation du poste de travail.
La physio pathogénèse des points de déclenchement myofasciaux reste encore sujet de
recherche au niveau international, bien qu’aujourd’hui une hypothèse ressorte (7).
Afin de faciliter la compréhension de la physiopathologie du syndrome myofascial
douloureux, un bref rappel de la physiologie musculaire est nécessaire.
Un muscle possède des fibres musculaires qui contiennent un grand nombre de
myofibrilles, qui elles-mêmes sont composées de sarcomères. Le sarcomère est l’unité
contractile du muscle et est constitué de plusieurs myofilaments d’actine et de myosine. Lors
de la contraction musculaire, le neurone moteur transporte le message nerveux jusqu’à la
terminaison axonale au niveau de la plaque motrice du muscle. Le neurotransmetteur,
l’acétylcholine, est libéré dans la fente synaptique et se fixe aux récepteurs post-synaptiques
favorisant la formation d’un potentiel d’action musculaire. Ce potentiel d’action se propage le
4
long de la membrane musculaire, déclenchant la libération d’ions calcium et d’adénosine
triphosphate (ATP) qui entrainent la mise en mouvement des filaments d’actine et de myosine
entre eux. Le glissement des myofilaments favorise le raccourcissement du sarcomère
permettant la contraction musculaire. Le calcium libre est ensuite récupéré par le réticulum
sarcoplasmique ce qui signe la fin de la contraction de la fibre musculaire (4).
A partir des années 1990, plusieurs hypothèses de physiopathologie d’apparition des
points trigger sont suggérées : « Théorie de la crise d’énergie », « l’hypothèse de la plaque
motrice », « le modèle de la douleur musculaire par radiculopathie». SIMONS fait fusionner
les deux premières théories pour proposer la théorie de l’hypothèse intégrée, qui met en avant
un dysfonctionnement de la plaque motrice ainsi qu’une crise énergétique au sein du muscle
(6, 7, 8). Cette dysfonction de la jonction neuromusculaire implique une libération excessive
d’acétylcholine dans la fente synaptique et une dépolarisation maintenue de la membrane
musculaire post-synaptique. Les potentiels d’action formés au niveau de la membrane
musculaire favorisent une libération accrue d’ions calcium, parallèlement à leur absorption au
niveau du réticulum sarcoplasmique. C’est cette absorption qui permet de finaliser la
contraction de la fibre musculaire. Les ions calcium étant responsables des mouvements de
glissement des filaments d’actine et de myosine, le sarcomère se retrouve en position de
raccourcissement continu: le muscle est donc en permanente contraction. Un muscle
contracté, surtout de façon continue, est demandeur d’énergie. Or, le spasme musculaire causé
par le dysfonctionnement de la plaque motrice, diminue l’apport vasculaire et donc l’apport
en oxygène et en nutriments, qui constituent les besoins énergétiques essentiels du muscle. Le
spasme musculaire a donc pour conséquence une hypoxie musculaire locale, qui sera à
l’origine de lésions tissulaires locales. Il y a donc une altération du métabolisme cellulaire
musculaire réduisant la synthèse d’ATP, qui participe au mécanisme d’apport en énergie
musculaire. On dit que l’hypoxie est responsable d’une crise d’énergie musculaire. La
diminution d’ATP réduit la capture du calcium au niveau du réticulum sarcoplasmique et
induit la synthèse et la libération de substances neurovaso-actives à type de pro-inflammatoire
et d’algogènes (substance P, neurokinine A, glutamate…) qui sensibilisent la nociception de
la douleur. De plus la quantité insuffisante d’ATP active les fibres nerveuses autonomiques
locales qui influencent la libération accrue d’acétylcholine (4, 6).
Le spasme musculaire issu du dysfonctionnement de la plaque motrice entraine une
hypoxie musculaire locale, qui favorise la crise d’énergie musculaire et maintient ainsi une
libération d’acétylcholine associée à un déséquilibre entre accumulation et absorption des ions
calcium. L’ensemble de ces mécanismes conduit à une contraction musculaire permanente.
5
Un cercle vicieux s’est donc installé menant perpétuellement au maintien de la contraction
musculaire. Cette hypothèse intégrée met en avant une physiopathologie qui est cohérente
face aux critères cliniques caractéristiques des points trigger retrouvés, telles que la bande
musculaire tendue, la douleur localisée au niveau du point trigger ou encore la faiblesse
musculaire.
Pour ce qui est de la douleur référée, elle prend son origine à partir du point trigger
myofascial. La douleur référée d’un point trigger peut se situer à proximité, tout comme à
distance du point concerné. Par ses différences de localisation, il est nécessaire que la douleur
référée transite par un système de connexions nerveuses centrales et périphériques.
KELLGREN fait partie des premiers auteurs à mettre en évidence la présence de
douleur référée lors de la stimulation de points trigger chez ses patients. TRAVELL et
SIMONS, en s’appuyant sur ses travaux, ont réalisé sur de nombreuses années des
cartographies répertoriant les points trigger et leurs douleurs référées associées retrouvées
chez le plus grand nombre de patients (3, 8). Parfois ces territoires douloureux retrouvés sont
très différents d’un point à l’autre, d’un individu à l’autre, ou parfois il arrive qu’ils se
chevauchent. Chez certains patients la douleur référée se retrouve sur un territoire tout autre
que celui représenté sur la cartographie du point trigger donné. La mise en place de ces
cartographies joue aujourd’hui un rôle important dans la différenciation entre les points actifs
et latents. Par stimulation d’un point actif, la douleur référée associée peut apparaître en 10 à
15 secondes, tandis qu’un point latent demande plus de stimulation pour favoriser l’apparition
de sa douleur référée, elle met donc plus de temps à se manifester (3).
OCHOA et TOREBJÖRK ont démontré l’existence d’une « projection à distance de
douleurs, par le biais de l’innervation sensitive du muscle » (3). Ces douleurs à distance
répondent de façon similaire aux territoires des douleurs référées des points trigger. D’après
MENSE, le transit de la douleur référée ne suit pas un trajet neurologique propre. Il répond le
plus souvent à une région innervée par le même segment spinal (dermatome, myotome,
sclérotome) du muscle possédant le point trigger, sans pour autant le recouvrir en totalité.
Mais par la présence de connexions entre les segments sus et sous-jacents, la douleur référée
peut se trouver localisée à distance en lien avec un autre segment spinal. Le point trigger
stimule donc les fibres sensitives musculaires, transmettant un message nerveux à la corne
spinale de la moelle épinière. Par le biais des interconnexions, la douleur suit le trajet du
segment spinal du muscle possédant le point trigger, ou bien elle suit un autre segment spinal,
expliquant sa localisation plus ou moins à distance du point trigger (3).
6
Le transit de la douleur référée répond aux mêmes mécanismes du système nerveux
central cité précédemment comme facteur déclenchant ou de persistance des points trigger. Ce
qui explique la possibilité de point trigger satellite dans le territoire d’une douleur référée,
ainsi que les phénomènes neurovégétatifs tels que la sudation ou l’augmentation de la pilosité.
Le traitement du syndrome myofascial douloureux répond à un grand nombre de
techniques utilisées de façon complémentaire. Ce traitement a pour objectif de désactiver le
point trigger, en favorisant l’apport sanguin dans la zone atteinte, et de détendre le muscle
possédant le point. Mais la prise en charge doit aller au-delà de l’impact sur le point trigger,
elle doit aussi englober les troubles secondaires lui étant associés, avec un travail sur le
rééquilibre musculaire, articulaire, postural et aussi agir sur les facteurs d’entretien qui
pourraient favoriser la réapparition du point ou d’autres points trigger. Pour cela, le traitement
utilise deux types de techniques différentes : la thérapie non invasive et la thérapie invasive.
La thérapie non invasive est plus souvent employée par les thérapeutes physiques. Elle
inclut :
-
Des compressions manuelles, réalisant des pressions digitales sur le point trigger (3, 6).
-
Un massage par friction transverses ou aussi appelé étirement manuel local dans la zone
de point trigger, déplaçant digitalement le point trigger le long de la fibre musculaire (3)
(4).
-
Un massage fonctionnel qui associe une pression manuelle à un mouvement de mise en
tension passive modérée du muscle atteint (4).
-
Des techniques de massage superficiel tel que le palpé roulé, agissent sur la zone du point
trigger ou bien au niveau de la zone de douleur référée (6).
-
Des techniques plus profondes comme le pétrissage et les pressions glissées, libèrent les
fascias inter et intra musculaire. Le massage transversal profond agit sur les insertions
tendineuses ou jonctions musculo tendineuses lésées (3, 4).
-
Des techniques d’étirements passifs, associées de façon non systématique à l’utilisation de
spray réfrigérant vaporisé sur le muscle concerné (3, 6).
-
De la reprogrammation neuro musculaire, ayant pour objectif un gain d’amplitude par la
technique de relaxation post isométrique, enchaînant un travail de contraction,
relâchement et de mise en tension passive du muscle agoniste ou antagoniste, mais aussi
par la technique d’inhibition réciproque, où la contraction du muscle antagoniste favorise
le relâchement et l’étirement du muscle agoniste (3, 4, 6).
7
-
Des techniques de réharmonisation articulaire sont employées, que l’atteinte articulaire
soit la cause ou la conséquence de la formation du point trigger (4).
-
De l’électrothérapie (TENS : stimulation nerveuse électrique transcutanée), les ultrasons,
et la chaleur humide sont utilisés à visée antalgique et de détente musculaire (3, 4, 6).
-
La mise en place de kinésiotaping permet une action sur le drainage vasculaire, ainsi
qu’une détonification musculaire suivant son installation (4).
-
Le travail éducatif apporte des conseils et une guidance au niveau ergonomique et sur
l’hygiène posturale adaptée, afin d’agir sur les facteurs d’entretien des points trigger (3,
4).
La thérapie invasive englobe :
-
La prise en charge médicamenteuse permettant de lutter contre la douleur, le spasme
musculaire et les troubles du sommeil avec respectivement la prise d’antalgiques et d’antiinflammatoires non stéroïdiens, de myorelaxants et d’antihistaminiques (3).
-
L’utilisation d’injections locales au niveau de la zone du point trigger, avec des
anesthésiques locaux, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, ou bien de la toxine
botulinique de type A (6).
-
Le Dry Needling s’appuyant sur le matériel d’acupuncture mais utilisant des techniques
différentes. A l’aide d’une aiguille incorporée au sein du point trigger, la désactivation du
point et l’apport vasculaire sont favorisés soit par mouvements de rotation de l’aiguille
dans un sens et dans l’autre, soit par réalisation de pressions légères rythmées dans le
point trigger (4).
Ces techniques impliquent qu’elles soient utilisées de façon complémentaires les unes
aux autres, mais elles ne nécessitent pas d’être toutes réalisées à un moment donné pour traiter
un point trigger précis. D’où l’avantage de l’ensemble de ce traitement qui permet au
thérapeute le choix de leurs techniques selon leurs maîtrises professionnelles de chacune
d’entre elles et le matériel que chacun a à sa disposition. De plus, la symptomatologie variant
d’un individu à l’autre, ce traitement ouvre sur de nombreuses pratiques afin d’adapter de
façon individuelle la prise en charge du syndrome myofascial douloureux.
2.2
Regard historique
Le concept des points de déclenchement myofasciaux s’est beaucoup développé au
cours du siècle dernier. De nombreux praticiens ont participé à la compréhension du
8
syndrome myofascial douloureux, par le biais de nombreux travaux, afin d’apporter des
réponses face à ce syndrome bien souvent confondu avec d’autres pathologies.
En 1843, FRORIEP utilise le terme « Muskelschwiele », signifiant « callosités
musculaires », pour qualifier des points douloureux apparaissant de temps en temps et
donnant une sensation de corde tendineuse dans le muscle, lié à des plaintes rhumatismales
graves (3).
En 1898, STRAUSS réalise une étude anatomique qui n’a pu mettre en évidence la
présence de dépôt de tissu conjonctif pour expliquer le cordon induré au sein des muscles
douloureux (3).
En 1900, ADLER utilise la notion de « rhumatisme musculaire » pour qualifier les points
douloureux retrouvés associés à leurs symptômes (6).
En 1904, GOWERS met en avant le terme de « fibrosite » comme désignation plus
spécifique que « rhumatisme musculaire », où la douleur et la zone indurée intramusculaire
seraient attribuées à l’inflammation des tissus fibreux (3).
Dans la même année, STOCKMAN attribuait ces mêmes symptômes de douleur et de
zone indurée à une hyperplasie du tissu conjonctif (3).
En 1915, LLEWELLYM et JONES réunissent les travaux de GOWERS et STOCKMAN
pour publier « Fibrositis » où le terme de fibrosite inclurait les pathologies de goutte, de
polyarthrite rhumatoïde et de syndrome myofascial douloureux. Cette notion est donc utilisée
pour décrire toutes pathologies responsables d’une douleur d’origine non organique (3).
En 1926, R. NIMO découvre que la manipulation vertébrale n’est pas suffisante face aux
douleurs ressenties par le patient, d’où l’utilisation de techniques par pression manuelle,
donnant un résultat positif de soin face aux douleurs de ses patients (9).
En 1933, HUNTER est un des premiers auteurs à décrire l’existence de douleur référée à
partir d’un point douloureux musculaire, localisé au niveau de l’abdomen (3).
En 1936, EDEIKEN et WOLFERTH découvre qu’une pression exercée sur un point situé
au-dessus de l’omoplate gauche, entraine une douleur référée irradiant dans l’épaule et le bras
gauche (3).
En 1938, KELLGREN fait ressortir des synonymes pour désigner la notion de point
douloureux musculaire : « point détente », « trigger point », « zone gâchette ou de détente ou
de déclic ». Ces travaux menés avec LEWIS T. révèlent l’existence de douleurs référées
issues de structures myofasciales, que beaucoup de ses patients déclaraient être dans des
régions éloignées, par rapport à la localisation du point douloureux retrouvés (3) (6).
9
Entre 1937-1941, HANS KRAUS propose un traitement par vaporisation réfrigérante à
appliquer sur les points trigger (3).
Entre 1938-1957, GUTSTEIN utilise le terme de « Myalgic spots » pour signifier
l’existence d’un signe de sursaut en réaction à la douleur, favorisée par la pression du point
musculaire (3).
Entre 1941-1963, KELLY établit une conception associant la « fibrosite » et les points
douloureux musculaires et leur douleur référée, où la « fibrosite » serait un trouble
fonctionnel et neurologique dont l’origine est une lésion douloureuse musculaire qui serait
secondaire à un processus rhumatismal local. La douleur référée serait causée par un trouble
réflexe au niveau du système nerveux central (6) (3).
Entre 1940-1948, le terme de « syndrome myofascial douloureux» fait son apparition et
commence à être utilisé par les auteurs (6).
A partir de 1942, J. TRAVELL associée par la suite à D. SIMONS, sont devenus les
auteurs références sur le concept des points trigger myofasciaux, par le biais de travaux
expérimentaux qu’ils ont mené sur de nombreuses années. Leurs nombreuses études et
publications ont permis de définir le syndrome myofascial douloureux, d’amener à
l’identification clinique des points trigger myofasciaux, d’établir des théories sur la
physiopathologie de formation du syndrome, de réaliser les cartographies détaillées et
spécifiques à chaque point trigger, et d’apporter une pratique sur de nombreux traitements
utilisés pour lutter contre la pathologie (3).
SIMONS continue depuis une quinzaine d’années les recherches sur le syndrome
myofascial douloureux avec d’autres praticiens tel que MENSE et C-Z HONG, en particulier
sur la physiopathologie et sur les traitements de lutte possibles. Il s’appuie aussi sur les
travaux de d’autres auteurs afin de remettre à jour les avancées sur les points trigger
myofasciaux (4).
A partir des années 1990, la physiopathologie des points trigger myofasciaux est soumise
à plusieurs théories. En 1996, HONG propose la théorie de la crise d’énergie, suivi de GUNN
en 1997, qui suggère la théorie du modèle de la douleur musculaire par radiculopathie, puis
SIMONS en 2004 révélant l’hypothèse de la plaque motrice. Ce dernier réunira en 2004 la
théorie de la crise d’énergie et la dysfonction de la plaque motrice pour donner « l’hypothèse
intégrée ». En 1991, LEWIT met en avant une interaction entre dysfonction articulaire et
point trigger myofascial, qui est traitée par une technique manuelle simple: la mobilisation.
Puis en 1999, il met en place une technique neuromusculaire dite « relaxation postisométrique », qui est l’alternance d’une contraction relâchement afin d’agir sur la douleur et
10
d’augmenter l’amplitude du mouvement. Dans les mêmes années, de nombreuses personnes
ont mené des études sur l’efficacité des techniques de traitement comme l’électrothérapie, les
ultrasons, le laser et les thérapies invasives (6).
Suivi par les années 2000 à 2006, où les auteurs tel que FERNANDEZ DE LAS PENAS,
RODRIGUEZ, FRYER, HODSON et SIMONS, réalisent des études sur l’efficacité des
traitements par thérapies manuelles ayant un impact sur la douleur, la tension musculaire et
l’amplitude du mouvement (6).
De 1843 à nos jours, les auteurs ont donc permis, par le biais de leurs travaux de
recherche, de définir le syndrome myofascial douloureux ainsi que le point trigger dont il est
issue. Beaucoup de synonymes ont été utilisés pour finalement désigner la même pathologie.
De même que ce syndrome a été confondu avec d’autres pathologies présentant des
similitudes dans leurs symptômes et à l’époque par le manque d’informations, il était facile
d’interpréter les conceptions propres de chacun.
TRAVELL et SIMONS, par leurs années de recherche, sont devenus les pionniers sur le
sujet. En s’appuyant sur les études passés et leurs propres pratiques, ils ont donnés une
crédibilité à cette pathologie afin qu’elle soit davantage considérée par le monde médical. Des
années 1990 à aujourd’hui, un grand nombre de praticiens prend référence auprès des travaux
de ces deux auteurs, pour faire avancer la recherche sur l’action et l’efficacité des traitements
du syndrome myofascial douloureux, ainsi que sur la pathogénèse des points trigger.
2.3
Approche littéraire comparative des deux techniques de compressions manuelles
Les compressions manuelles sont des thérapies manuelles non invasives agissant en
profondeur sur le point trigger myofascial. L’objectif de ces techniques est de désactiver le
point trigger en diminuant la tension du muscle qui le contient. De plus dans la
physiopathologie du syndrome myofascial douloureux, le point trigger, par son hypoxie
locale, stimule les récepteurs nociceptifs responsables de la libération de substances algogènes
qui améliorent la perception de la douleur. La compression limite donc la libération de ces
substances et favorise, par la pression appliquée, un Gat Control réduisant la nociception (6,
10, 11).
TRAVELL et SIMONS mettent en avant deux techniques différentes de compressions
manuelles dans leur ouvrage « Douleurs et troubles fonctionnels myofasciaux » de 1983 : la
compression ischémique maintenue 60 secondes sur le point trigger, avec une intensité de 9 à
11
13kg, serait plus utilisée sur des points myofasciaux récents et modérément actifs. La
deuxième technique est une méthode de myothérapie, issue du chiropracteur PRUDDEN
BONNIE, où elle décrit l’application d’une pression sur le point trigger pendant 7 à 10
secondes de façon répétée, plusieurs fois par jour et si nécessaire pendant plusieurs jours pour
obtenir la disparition du point myofascial. Cette technique interviendrait plus sur des points
trigger chroniques et hyper irritables (3).
La compression ischémique maintenue présente peu d’évolution jusqu’à nos jours. Les
études actuelles s’appuient sur les travaux de SIMONS de 1999 et de 2002, où la technique
est décrite sur un temps variant de 60 à 90 secondes. Le muscle est placé en position de
détente et la pression est réalisée avec un pouce ou un doigt, avec possibilité de renforcer la
pression avec un doigt supplémentaire. L’appui est appliqué de façon progressive sur le point
trigger jusqu’à rencontrer une résistance des tissus sous-jacents dans les limites de la douleur
ressentie comme supportable par le patient. La pression étant maintenue plusieurs secondes, le
patient peut révéler une diminution de la douleur au cours de la manœuvre. L’application de
la compression peut donc être davantage soutenue. Elle est ensuite relâchée au bout de 60 à 90
secondes et, après un temps de repos, la manœuvre peut être renouvelée jusqu’à ce que la
pression du point provoque un léger inconfort du patient mais toujours sans douleur (1, 10,
12).
Par le biais de cette première technique, il est recherché le blocage volontaire du sang,
favorisant l’hypoxie locale initiale au niveau du point trigger. Lors du relâchement, un appel
sanguin se forme localement au niveau des tissus lésés par le point trigger, permettant un
apport en oxygène afin de diminuer l’hypoxie locale et d’agir sur la contraction du muscle
atteint et sur la douleur (1).
En ce qui concerne la myothérapie, elle est toujours d’actualité et utilisée
principalement par les chiropracteurs, s’appuyant sur les écrits de PRUDDEN BONNIE. Une
technique de compression manuelle, similaire à la manœuvre de myothérapie est enseignée
par le biais de formation Trigger Point.
En décembre 2011, j’ai eu l’opportunité de participer à une formation professionnelle sur
les trigger points organisée par le Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Nantes pour les
kinésithérapeutes diplômés y exerçant. La formation se déroulant sur trois sessions, j’ai pu
participer à la dernière d’entre elles, sur la pratique de recherche palpatoire de points trigger et
leurs traitements au niveau des membres inférieurs et la partie basse du tronc. La technique de
12
compression manuelle enseignée est appliquée de façon rythmée, avec 3 secondes de temps
de pression digitale sur le point trigger, suivi de 3 secondes de temps de relâchement et enfin
3 secondes de temps de repos, l’ensemble répété jusqu’à diminution de la douleur ressentie
par le patient. La manœuvre est aussi réalisée en position de détente de muscle contenant le
point myofascial et avec une pression exercée par le pouce ou un doigt puissant, pouvant être
renforcé par un deuxième doigt.
L’effet recherché est ici aussi un appel sanguin au niveau de la zone d’hypoxie locale,
mais sans initialement augmenter délibérément l’hypoxie du point trigger par la compression
manuelle.
Au travers de la littérature, la compression ischémique maintenue aurait tendance à
ressortir des études actuelles, bien qu’elles s’appuient sur les écrits de l’auteur référence,
SIMONS D., datant des années 2000. Malgré tout, la compression manuelle rythmée est
enseignée dans les formations sur les trigger points auprès de kinésithérapeutes professionnels
qui sont amenés, à mettre en situation cet enseignement et donc à utiliser la manœuvre par
compression rythmée dans leur pratique de tous les jours.
3
3.1
MISE EN PRATIQUE DES COMPRESSIONS MANUELLES
Démarche diagnostic d’un syndrome myofascial douloureux
L’examen clinique reste le moyen diagnostic de syndromes myofasciaux douloureux le
plus validé par la littérature. Bien que certaines études, comme celle de GERWIN et al,
montrent que la fiabilité inter et intra examinateurs à l’identification des caractéristiques des
points trigger entre les différents muscles peut varier. Des travaux sont menés afin d’identifier
ces points par le biais d’examens instrumentaux. Par exemple, l’électromyographie permet de
mesurer le signal électrique spécifique issu du point trigger. La thermographie recherche la
présence de points chauds cutanés révélateurs de points douloureux sous jacent. Cette
dernière reste peu concluante, par le fait que le changement de température cutanée peut être
dépendant d’autres pathologies ou dysfonctionnements. Ces examens instrumentaux restent
encore à explorer pour déterminer la présence de points trigger myofasciaux. De plus, leur
application dans la pratique médicale quotidienne est difficile à mettre en place (2, 7, 8).
13
L’examen clinique permettant de déterminer un syndrome myofascial douloureux répond
aux critères cliniques vus dans la partie précédente :
-
Une bande musculaire tendue
-
Un point ou nodule palpable au sein de la bande tendue
-
Une douleur localisée au point sensible spontanément, par la mise en tension, la
contraction musculaire ou la palpation
-
Des douleurs référées
-
Une restriction de mobilité active et/ou passive
-
Une faiblesse musculaire
-
Une douleur au niveau des insertions musculaires
-
Des phénomènes neurovégétatifs locaux ou à distance.
L’ensemble des caractéristiques n’est pas nécessaire pour qualifier la présence ou non
d’un syndrome myofascial douloureux (4), mais l’ensemble des critères cliniques retrouvés
doit répondre à une cohérence de mise en lien. Il est important de mettre en place une
démarche afin d’établir le diagnostic du syndrome myofascial douloureux et non d’aller
aléatoirement rechercher chacun des signes cliniques en espérant rencontrer un point trigger.
Cette démarche débute par un recueil d’information sur le mode de vie du patient : son
âge, sa profession, ses conditions de travail, ses antécédents récents et anciens, sa pratique
sportive, ses loisirs… Les facteurs déclenchant et d’entretien des points trigger étant issus de
traumatismes plus ou moins directs, de surcharge de travail musculaire répétitive, de positions
statiques prolongées, de sur utilisation ou de stress, la connaissance du mode de vie du patient
est primordial pour guider l’examinateur dans sa recherche diagnostique. Puis la cohérence de
mise en lien des signes cliniques retrouvés doit s’établir grâce à la recherche de la douleur, de
la limitation de mobilité et du ou des muscles concernés par la mise en tension lors du
mouvement restreint. La douleur est étudiée sur son intensité, sa localisation, son évolution
dans le temps, son type…. Elle peut être présente au repos ou déclenchée, ce qui dirige
l’examinateur vers le ou les mouvements limités, si il y a une restriction mesurable ou non. Le
muscle mis en tension lors du mouvement est-il faible ? S’épuise-t-il par des contractions
répétées ? Les insertions de ce muscle sont-elles douloureuses avec ou sans la mise en
tension ? Il est également important de savoir si le patient révèle des troubles neurovégétatifs
qui peuvent être aussi des facteurs déclenchant et de persistance de points trigger. Les
données récupérées ici vont permettre d’observer un lien entre la douleur du patient, le
mouvement limité et le muscle concerné par cette restriction. Selon cette première démarche,
l’examinateur va pouvoir déterminer s’il est nécessaire d’approfondir la recherche par la
14
palpation musculaire ou bien s’il se dirige vers un autre diagnostic tel qu’une dysfonction
articulaire ou une radiculopathie (4).
La palpation musculaire du ou des muscles retrouvés précédemment, permet de
compléter l’examen clinique précédent. Une palpation transversale par rapport aux fibres
musculaires révèle la présence d’une bande de tension à type de cordon musculaire, contenant
un point sensible douloureux à la pression digitale. Parfois l’examinateur peut noter une
réaction de secousse musculaire lors de la palpation qui est une réponse spécifique du
syndrome myofascial douloureux où le muscle se contracte involontairement de façon
transitoire. A la pression digitale du point trouvé, la douleur locale est intensifiée et peut se
diffuser à distance de l’appui exercé. Il est question de douleurs référées déclarées par les
patients à type de picotements, fourmillements ou brûlure. Elles sont identifiées à partir des
cartographies de TRAVELL et SIMONS (3, 8) qui représentent les territoires de ces douleurs
selon le point stimulé. Ces douleurs à la palpation sont parfois assimilables à celles trouvées
initialement dans l’examen clinique ou bien elles sont reconnues par le patient dans ses
activités de la vie quotidienne (4).
A la suite de cet examen clinique, l’examinateur peut établir le diagnostic d’un syndrome
myofascial douloureux, en retrouvant l’ensemble des critères cliniques qui caractérisent le
point trigger myofascial. Mais il peut aussi déterminer si le point trigger retrouvé est actif ou
latent d’après les réponses algiques du patient.
Dans le cadre de la mise en pratique des traitements par compressions manuelles que j’ai
réalisé, il était nécessaire avant tout que je diagnostique la présence de points trigger actifs.
Pour cela, j’ai établi une feuille bilan diagnostic, afin d’y représenter la démarche
d’évaluation d’un syndrome myofascial douloureux. (Annexe 1)
3.2
Mise en pratique des traitements par compressions manuelles
La mise en situation pratique des deux techniques par compressions manuelles permet
d’apporter une approche comparative pratique. Pour cela, il est nécessaire que chaque
technique soit évaluée avant et après manipulation, afin de les comparer sur un critère
objectif : l’évaluation de l’intensité de la douleur. De plus, il est important de mettre en avant
la méthodologie du déroulement de la prise en charge et les conditions de réalisation des
différentes compressions.
15
La pratique s’est déroulée sur 15 jours de mi-février à début mars 2012, avec une
population étudiante âgée de 20 à 28 ans. L’appel initial des étudiants s’est réalisé par mails,
indiquant la nécessité qu’ils présentent des critères ciblés sur des douleurs de la ceinture
cervico-scapulaire, pour permettre leur participation à la mise en pratique. Les critères
d’inclusion à la mise en œuvre des compressions sont la présence d’un syndrome myofascial
douloureux et plus précisément possédant un point trigger actif. Par conséquent, un point
trigger latent est un des critères d’exclusion à la pratique. En effet, mon choix de critère
d’évaluation des deux techniques de compressions manuelles, s’est basé sur l’évaluation de
l’intensité de la douleur, à partir de l’Echelle Visuelle Analogique (EVA). Cette échelle
s’appuie sur une réglette qui présente un axe triangulaire, indiquant une douleur absente à
l’extrémité mince de l’axe, et une douleur maximale inimaginable à son extrémité plus large.
De l’autre côté de la réglette, une graduation millimétrée de 0 à 10 est notée, le 0 étant le
projeté de la partie mince de l’axe et le 10 celui de la partie plus importante. A l’aide d’un
curseur le patient se déplace le long de l’axe triangulaire pour coter sa douleur, tandis que le
soignant lit l’intensité estimée de la douleur au dos de la réglette sur l’échelle de 0 à 10. Cette
quantification de la douleur est une des plus utilisée au niveau médical du fait de sa facilité de
mise en place et de réalisation (13).
En sachant que les points trigger latents et actifs se différencient sur le caractère
douloureux du patient, il est primordial que les compressions manuelles soient réalisées sur
des points trigger actifs, afin de relever une valeur initiale et finale d’intensité de la douleur et
ainsi avoir un élément de comparaison objectif. Sur un nombre de 14 étudiants rencontrés, 9
répondaient aux critères de points trigger actifs, et les 5 autres ont été exclus. Parmi ces
derniers 4 d’entre eux possédaient des points trigger latents et 1 étudiant ne révélait pas la
présence d’un syndrome myofascial douloureux. La prise en charge se déroule sur une séance
de 30 à 40 minutes, incluant la démarche diagnostique permettant de déterminer la présence
ou non d’un syndrome myofascial douloureux et d’un point trigger actif. Selon le résultat
diagnostic, la séance s’interrompt si les critères d’inclusion ne sont pas remplies (syndrome
myofascial douloureux dont un point trigger actif). En revanche, si ceux-ci sont respectés, la
séance se poursuit sur la pratique d’une des compressions manuelles. A la fin de la
manipulation, un nouveau relevé de l’intensité de la douleur est réalisé auprès du patient. Puis
1 à 2 jours après (selon les disponibilités de chacun), une entrevue est organisée afin de
reprendre une mesure de l’intensité de la douleur ainsi que de noter le type de douleur et le
ressenti du patient (diffuse, locale, raideur, contracture….).
16
Les conditions de réalisation des techniques de compressions manuelles doivent être au
maximum similaires, afin de limiter les biais pouvant influencer les résultats finaux.
L’application de chacune des compressions manuelles est répartie sur 10 minutes. Le tableau
suivant (Tableau I) indique le déroulement des deux compressions manuelles, en s’appuyant
sur les descriptifs de réalisation des techniques cités lors de la première partie.
Tableau I : Tableau descriptif de la répartition de la durée et de la quantité de techniques de
compressions réalisés sur les 10 minutes de traitement.
Conditions de
réalisation
des
compressions
Durée
totale du
traite-ment
Répartition
des 10
minutes de
traitement
- 5 min de
temps de
traitement
Compressions
manuelles
maintenues
10 min
Compressions
manuelles
rythmées
- 5 min de
temps de
repos
Durée d’une
manœuvre de
compression
Nombre de
compressions
réalisés sur
1min
60s
1
compression
Nombre total
de
compressions
sur 5min de
traitement
6
compressions
Nombre
total de
temps de
repos
5
compressions
60s de temps
de repos
9 à 10s
(3s de
compression, 3s
de relâchement,
3s de repos)
Durée de
temps de
repos après
1min de
traitement
5 temps
de repos
30
compressions
(min : minute ; s : seconde)
La répartition établie est équilibrée de façon à ce que chacune des compressions
manuelles possède le même temps de traitement et le même temps de repos. De plus, le
muscle contenant le point trigger actif est placé pour les deux techniques dans une position
raccourcie afin de détendre la masse musculaire et ne pas engendrer davantage de douleur par
le biais d’un étirement du muscle. Les compressions digitales sont réalisées avec l’index plus
ou moins renforcées par le majeur, voire avec l’index de la main opposée. L’intensité de la
pression digitale doit conduire à l’apparition de la douleur référée, celle-ci devant rester
supportable pour le sujet. Le choix de la technique de compressions manuelles utilisée s’est
fait aléatoirement, selon un principe d’alternance. En effet, si le sujet précédent a été traité par
des compressions manuelles maintenues, le sujet actuel bénéficiera d’un traitement par
compressions manuelles rythmées.
L’intensité de la douleur et le ressenti des patients sont répertoriées à la suite de la feuille
de démarche diagnostique de mise en évidence d’un syndrome myofascial douloureux, dans
une rubrique réservée à la « mise en place du traitement par compressions manuelles sur un
trigger point actif ». (Annexe 2)
17
3.3
Résultats obtenus
Pour une facilité de lecture, les valeurs des intensités de la douleur ainsi que le ressenti
des étudiants ont été reportés dans deux tableaux différents : l’un étant les résultats pour la
technique de compressions maintenues (Tableau II) et l’autre pour la technique de
compressions rythmées (Tableau III). Les étudiants traités ont été représenté par des lettres
alphabétiques afin de conserver leur anonymat.
Tableau II : Tableau des résultats de l’intensité de la douleur et du ressenti des étudiants
lors d’un traitement par compressions manuelles maintenues.
Etudiants
traités
Muscle au point
trigger actif
EVA de la douleur
initiale
EVA de la douleur
après compressions
A
Trapèze supérieur
droit
DD = 4.5
R : douleur diffuse
dans la masse
musculaire
DD = 0.6
R : douleur locale au
lieu de compressions
B
Rhomboïde droit
DS = 2.5
R : douleur locale et
diffuse
DS = 2.2
R : douleur diffuse et
chaleur
C
Elévateur de la
scapula gauche
DD = 1.5
R : douleur diffuse
dans la masse
musculaire
DD = 2
R : raideur, lourdeur,
« contracture »
D
Trapèze supérieur
droit
DD = 2
R : douleur diffuse
dans la masse
musculaire
DD = 2
R : douleur diffuse
aux insertions
musculaires
E
Trapèze supérieur
gauche
DS = 1
R : douleur occipitale
diffuse
DS = 0.5
R : légère douleur
occipitale, douleur à
droite
EVA de la
douleur 1 j après
compressions
DD = 2
R : raideur,
lourdeur,
« contracture »
EVA de la douleur
2j après
compressions
DD = 1
R : légère raideur
musculaire en mise
en tension
DS = 0
R : légère raideur
musculaire en mise
en tension
DD = 1
R : légère raideur
musculaire en mise
en tension
DD = 1
R : léger
tiraillement aux
insertions
musculaires,
douleur à gauche
DS = 0.5
R : légère douleur
occipitale, douleur
à droite
(DS : douleur spontanée ; DD : douleur déclenchée par le mouvement ; R : ressenti ; j : jour)
18
Tableau III : Tableau des résultats de l’intensité de la douleur et du ressenti des étudiants
lors d’un traitement par compressions manuelles rythmées.
Etudiants
traités
Muscle au point
trigger actif
EVA de la douleur
initiale
EVA de la douleur
après compressions
EVA de la
douleur 1j après
compressions
EVA de la douleur
2j après
compressions
F
Trapèze supérieur
gauche
DS = 1.5
R : raideur, lourdeur,
migraine, douleur diffuse
DS = 1.5
R : douleur localisée
au muscle
G
Elévateur de la
scapula gauche
DD = 7
R : douleur diffuse dans
la masse musculaire
DD = 2.5
R : chaleur
DD = 5
R : douleur diffuse
dans la masse
musculaire
H
Trapèze supérieur
droit
DD = 2
R : douleur locale,
« contracture »
DD = 1
R : raideur
musculaire
DD = 0
R : légère raideur
musculaire en mise
en tension
I
Trapèze supérieur
droit
DS = 1
R : douleur diffuse dans
la masse musculaire,
migraine
DS = 2
R : douleur locale,
douleur diffuse sur
le crâne
DS = 0
R : légère raideur
musculaire en mise
en tension
DS = 1.5
R : Douleur
localisée au
muscle
(DS : douleur spontanée ; DD : douleur déclenchée par le mouvement ; R : ressentis ; j : jour)
Comparativement à l’intensité de douleur initiale :
Pour les compressions manuelles maintenues, la douleur suivant le traitement est soit
d’intensité augmentée, soit d’intensité diminuée avec majoritairement une douleur diffuse
dans le muscle (à type de contracture, chaleur, raideur, douleur référée) et parfois une douleur
locale au point traité. Chez les étudiants évalués le lendemain de la réalisation de la
compression, l’intensité de la douleur varie peu, avec un ressenti de douleur diffuse soit à type
de lourdeur, de contracture, soit marquant encore la localisation de la douleur référée. Lors
du deuxième jour après la compression, les résultats de l’intensité de la douleur révèlent une
diminution globale de la douleur, plus ou moins marquée selon les étudiants, avec un léger
reste de raideur musculaire.
Pour les compressions manuelles rythmées, l’intensité de la douleur juste après le
traitement varie d’un étudiant à l’autre en augmentant ou diminuant et avec des ressentis
propres à chacun (douleur localisée, raideur musculaire, douleur référée marquée, chaleur…).
La valeur de l’EVA relevée le lendemain du traitement, ne met en avant aucune différence
avec l’EVA relevée initialement, en revanche le ressenti de l’étudiant fait part d’une douleur
plus localisée. Lors du deuxième jour après réalisation de la compression, les valeurs de
l’intensité de la douleur montrent une diminution flagrante de l’EVA. Le ressenti est comme
pour les compressions manuelles maintenues, une douleur diffuse dans le muscle quand ce
dernier est mis en tension.
19
4
4.1
DISCUSSION
Analyse des résultats de la pratique en lien avec la littérature
Les résultats de la mise en pratique restent subjectifs vis-à-vis des valeurs de l’intensité
de la douleur qui sont initialement peu élevées pour la plupart des étudiants. Les sujets étaient
amenés à me rencontrer en premier lieu s’ils présentaient une douleur cervicale au repos ou
lors de mobilisations de la tête ou des membres supérieurs, associée soit à une raideur, soit à
une limitation d’amplitude lors de mobilités cervico-scapulaire. Bien que les bilans
diagnostics révélent des points trigger actifs chez ces étudiants, ces éléments n’avaient
majoritairement qu’un léger impact sur leurs activités de vie quotidienne. Les individus
n’avaient donc pas d’impotence fonctionnelle majeure pouvant provoquer une douleur initiale
importante.
Malgré tout, en comparant les deux techniques, la compression rythmée montre une
diminution plus franche de l’EVA pour la douleur évaluée deux jours après le traitement par
rapport à l’EVA de la douleur initiale, pour trois étudiants sur quatre qui ont été traités par
cette compression. La diminution de l’intensité de la douleur lors de la compression
maintenue, avant le traitement et deux jours après, n’est pas aussi marquée, avec trois
étudiants sur cinq qui révèlent une réduction significative. Mais pour les deux groupes de
compressions, le ressenti est similaire deux jours après traitement : soulagement, douleur
moins intense, raideur légère lors de la mise en tension musculaire.
L’évaluation de la douleur juste après le traitement, grâce à l’EVA, varie d’un étudiant à
l’autre que ce soit pour la compression maintenue ou rythmée. Il en est de même pour ce qui
est de leur ressenti des étudiants. Juste après la compression, certains étudiants ont déclaré
avoir une douleur locale, avec l’impression d’avoir conservé l’empreinte de la pression du
doigt. D’autres indiquaient une douleur diffuse dans la masse musculaire, une chaleur, ou la
zone de douleur référée restait présente. Parfois les symptômes initiaux de douleur et de
tension musculaire initiale étaient intensifiés par la compression donnant une sensation de
lourdeur et de contracture.
Pour des raisons de disponibilité, quelques étudiants ont été évalués un jour après le
traitement. L’EVA relevée varie peu comparée à la valeur initiale pour les deux techniques de
compressions. De plus, le ressenti est assez ambiguë avec souvent une sensation de
20
soulagement du traitement mais contredit par une douleur et une tension musculaire encore
présentes.
La pratique met donc en avant une diminution de l’intensité de la douleur et une
sensation de soulagement à partir du deuxième jour après le traitement, mais avec une
diminution plus marquée pour la compression rythmée que maintenue. Les évaluations de la
douleur juste après le traitement et un jour après restent subjectives et varient d’un étudiant à
l’autre, avec une sensation de soulagement immédiat ou bien au contraire une sensation
d’activation.
D’après la littérature, les compressions manuelles permettent de réduire la douleur
provoquée par le point trigger (6, 10, 11). La mise en pratique est aussi révélatrice de cette
diminution après le deuxième jour de traitement. Les compressions manuelles auraient donc
une action sur l’hypoxie locale du point trigger afin de réduire la douleur musculaire et de
détendre le muscle contracté. En revanche les écrits ne montrent pas une différence
d’efficacité entre les deux techniques de compressions manuelles, tandis que la pratique
semblerait favoriser d’avantage l’efficacité de la compression rythmée par rapport à la
compression maintenue, en lien avec la diminution de l’intensité de la douleur plus marquée
pour les étudiants traités.
4.2
Limites du constat réalisé
La mise en pratique permet d’obtenir des résultats sur l’effet des compressions manuelles,
sur la diminution de la douleur et ceci comparativement d’une technique de compressions à
l’autre. Mais cet observé repose aussi sur plusieurs facteurs influençant les résultats obtenus.
Comme cité précédemment le choix de la population a des répercussions sur la valeur initiale
de la douleur. L’EVA initiale restant relativement faible, le syndrome myofascial douloureux
a donc peu d’impact sur les activités de vie quotidienne de l’étudiant. Par conséquent, il y a
majoritairement peu de variation d’une valeur d’EVA avant et après traitement. De plus, le
nombre d’étudiant répondant aux critères d’inclusion reste limité, avec seulement 9 sujets
traités par compression sur les 14 étudiants évalués. Une population plus dense aurait pu
permettre une analyse plus approfondie des valeurs obtenues lors des évaluations de la
douleur juste après l’application des compressions ou bien un jour après. Peut-être que des
similitudes auraient pu être retrouvées au niveau de la variation de l’EVA de la douleur prise
juste après le traitement ou bien au niveau des ressentis des étudiants.
21
Bien que l’examen clinique soit le moyen diagnostic le plus validé par la littérature, il
y a malgré tout des études qui remettent en question la validation de la démarche diagnostique
inter et intra examinateur (7, 8). En suivant la démarche de bilan que j’ai mis en place avant le
commencement de toute pratique, il est possible que sur l’ensemble des 14 étudiants
examinés, les manipulations ou questionnements en réponse au bilan ne soient pas similaires
d’un étudiant à l’autre, renforçant le doute sur la validation intra examinateur.
La pratique du bilan diagnostic et du traitement des points triggers myofasciaux
impliquent une formation spécifique ainsi qu’une expérience professionnelle dans leur mise
en application. J’ai pu participer à une session de formation trigger point, ce qui m’a
beaucoup guidé dans la réalisation de ce travail écrit. De plus mon expérience professionnelle
dans la pratique des techniques de compressions et de démarche diagnostique reste limitée à
quelques manipulations sur terrain de stage et sur les étudiants qui ont participé à ce constat.
Cet ensemble a donc des répercussions sur la gestuelle et l’évaluation des syndromes
myofasciaux douloureux des étudiants, bien que mon objectif ait été de suivre au mieux le
bilan diagnostic mis en place et les protocoles de réalisation des deux techniques de
compressions manuelles.
4.3
Difficultés rencontrées
Le syndrome myofascial douloureux est une pathologie qui est mal identifiée par le
monde médical. Les points trigger sont souvent confondus avec d’autres points existants, bien
que le point trigger réponde à des caractéristiques spécifiques. Cette confusion est due à la
littérature qui peut tromper tout intéressé s’il ne se dirige pas à une littérature référence. Mon
choix initial de thérapie manuelle, comme sujet de travail écrit, m’a conduit sur les points
trigger myofasciaux. Avant de participer à la formation trigger point, mes recherches
personnelles sur le syndrome myofascial douloureux étaient anciennes et manquaient de
validation. La rencontre avec un professionnel, qualifié et possédant une expérience
d’application dans ce domaine dans son activité professionnelle quotidienne, m’a permis de
développer une vigilance sur certaines littératures. Comme pour tous travaux écrits, il est
essentiel de s’appuyer sur des références clés, ce qui m’a donc orientée vers une littérature
plus validée.
J’ai également rencontré des difficultés lors de la mise en pratique des compressions
manuelles. En effet, il a été difficile d’appliquer ces méthodes au cours des périodes de stage,
d’où la mise en pratique isolée sur des étudiants. Par un choix précoce de lieux de stage, ces
22
derniers se trouvaient en structure hospitalière, avec une population essentiellement
gériatrique. Malheureusement, avec l’avancée en âge, les points triggers ont tendance à être
plus latents qu’actifs, or ceux-ci sont exclus de ma pratique (3). De plus la population
gériatrique rencontrée était parfois symptomatologique de démence ou de confusion, qui sont
critères contre-indiquant à l’application de traitement des points trigger. Effectivement, il est
nécessaire d’obtenir la coopération du patient dans cette pratique. Mon manque d’expérience
dans la manipulation et dans la recherche diagnostique a également été un facteur limitant la
pratique au cours des périodes de stages. Ce manque d’expérience demandait une implication
de temps plus importante à consacrer aux patients susceptibles de présenter un syndrome
myofascial douloureux en plus de leur rééducation initiale. En complément de l’application
des techniques se surajoutait un temps nécessaire aux bilans. L’évaluation de la douleur a
d’ailleurs été une autre difficulté, tant pour la population gériatrique que pour les jeunes
étudiants.
L’ensemble de ces difficultés a certes été un frein à l’avancée de ce travail écrit mais il
m’a permis d’ouvrir sur d’autres connaissances et réflexions constructives d’écriture sur le
syndrome myofascial douloureux.
5
CONCLUSION
Les compressions manuelles maintenues et rythmées ont une action sur la diminution de
la nociception induite par le point trigger. Physiologiquement, elles limitent l’hypoxie locale
du point trigger en favorisant un apport vasculaire dans la zone lésée. Ces compressions
présentent toutes deux une efficacité sur le traitement des points trigger, comme l’indique la
littérature. Mais en ce qui concerne la comparaison de l’efficacité de ces deux techniques, la
mise en pratique semblerai faire ressortir de meilleurs résultats de la compression manuelle
rythmée par rapport à la compression manuelle maintenue.
Le constat reste malgré tout subjectif, puisqu’il présente de nombreux biais dans sa
réalisation. La comparaison d’efficacité des deux compressions est donc toujours sujet
d’interrogation. Ayant toutes deux un impact sur la diminution de la douleur, et par
conséquent sur le traitement des points trigger, le deuxième questionnement posé
précédemment sur les conditions de pratiques de chacune d’entre elles, peut rentrer en
compte. En effet, TRAVELL et SIMONS indiquaient que les compressions maintenues
seraient préférentiellement utilisées sur les points triggers récents et modérément actifs,
tandis que les compressions rythmées seraient plus employées pour des points chroniques et
23
hyper-irritables (3). La réflexion pourrait être d’avantage poussée sur une autre condition de
pratique des techniques, comme la localisation du point trigger. Par exemple si le muscle
atteint est situé en profondeur, une compression maintenue aurait peut être plus d’action et
serait plus facile à mettre en place, contrairement à un muscle plus superficiel où la
compression rythmée serait plus appropriée. Il aurait été intéressant ici de réaliser
parallèlement au constat précédent, une autre observation sur la région lombaire faisant
intervenir des muscles plus profonds comme le carré des lombes, et ainsi permettre une
comparaison des deux constats et discuter des résultats.
Le syndrome myofascial douloureux répond aujourd’hui à une pathologie précise mais il
reste encore de nombreux sujets à explorer et à valider d’avantage, que ce soit au niveau de la
physiopathologie, du diagnostic ou des traitements utilisés.
24
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. F. Javier Montanez-Aguilera and Al. Changes in a patient with neck pain after
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ANAES, Service des recommandations et Références professionnelles, février 1999.
ANNEXES
Annexe 1:
BILAN DIAGNOSTIC DE MISE EN EVIDENCE DE POINT(S) TRIGGER D’UN
SYNDROME MYOFASCIAL DOULOUREUX (SMD)
Date :
Nom :
Age :
Motif de consultation :
Gène(s) occasionnée(s) dans les AVQ :
ATCD (traumatismes antérieurs, chirurgie…) :
Profession (actuelle ou antérieure) :
Sport(s) pratiqué(s) :
I.
Elément(s) conducteur(s) expliquant la démarche de recherche de SMD :
1. Douleur(s) spontanée(s) :
oui
non
EVA :
Localisation(s) :
Type(s) (brûlure, ponctiforme, picotement…) :
2. Douleur(s) déclenchée(s) :
oui
non
Par mobilité active et/ou passive :
 Mouvement(s) concerné(s) :
Restriction :
oui
non
Mesure ou goniométrie :
(Comparativement D et G)
 Douleur(s) déclenchée(s): EVA:
Localisation(s):
Type(s):
 Muscle(s) mis en tension au cours du mouvement :
Faiblesse musculaire :
/5
/5
/5
Pratique de mise en tension :
Douleur en quelle course musculaire ?
Douleur des insertions musculaires ?
3. Phénomènes neurovégétatifs locaux ou à distance (possible) :
(Transpiration, pâleur, froideur…)
 Conclusion du I : Mise en lien et cohérence des éléments précédents : mise en place d’un
diagnostic possible de SMD (Douleur - limitation de mobilité – muscle affaiblit)
II.
Recherche approfondie de Point(s) Trigger à partir de la mise en lien précédente:
Confirmation du diagnostic de SMD et détermination du type de Point Trigger par
la palpation musculaire (transversale et compressions digitales)
Muscle palpé :
1. Cordon musculaire :
oui
non
Présence d’un nodule au sein du cordon :
2. Réaction de secousses musculaires localisées :
oui
non
oui
non
3. Douleur(s) à la compression du nodule :
- Douleur localisée au cordon ou nodule : oui
non
EVA:
Reconnaissance de la douleur comme familière au patient:
-
III.
Douleur(s) référée(s): oui
non
Localisation(s) :
Type(s) :
Synthèse du bilan diagnostic :
Confirmation d’un SMD:
Type de point trigger:
 Point trigger actif :
- Douleur spontanée et intensifiée à la palpation :
- Douleur(s) référée(s) spontanée(s) ou apparaissant à la palpation :
- Faiblesse et tension musculaire :
- Restriction de mobilité :

-
Point trigger latent :
Douleur localisé et/ou douleur(s) référée(s) apparaissant à la palpation
Faiblesse et tension musculaire possible :
Restriction de mobilité possible :
oui
non
Annexe 2:
MISE EN PLACE DU TRAITEMENT PAR COMPRESSIONS MANUELLES SUR UN
TRIGGER POINT ACTIF :
SUIVI DE LA PRISE EN CHARGE PAR L’EVALUATION DE LA DOULEUR
Trigger point traité :
Technique de compressions manuelles utilisée :
1ère séance :
EVA de la douleur spontanée ou déclenchée avant compressions :
EVA de la douleur spontanée ou déclenchée après compressions :
Ressenti après traitement :
2ème entrevue (1 ou 2 jours après) : EVA de la douleur spontanée ou déclenchée :
Ressenti 1 ou 2 jours après :
Autres :