Simple constat Définitions Dictionnaire des idées reçues ?

23/03/2016
DIU de prise en charge du transsexualisme
Simple constat
SAINT LOUIS 23 MARS 2016
Éthique et prise en charge du
transsexualisme
Éléments de réflexion sur la continuité de l’éthique médicale
devant l’évolution de la demande
• Explosion du nombre des demandes
• De moins en moins « trash »
• Avec des exigences de passer d’une
situation
it ti de
d « non stigmatisation
ti
ti ti » à lla
situation de « minorité » (Vincent Guillot)
Dr. Pierre LAMOTHE Psychiatre, Médecin légiste,
GRETTIS LYON
Société Française d'Etude et de prise en Charge du Transsexualisme (SoFECT)
TRANSGENRES…
Ne pas confondre !!
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Définitions
• Ambiguités sexuelles
• Hermaphrodisme vrai
• Syndrome de Benjamin
– Normalité du sexe d’état civil
– Conviction forte d’être dans le mauvais corps
• Rien à voir avec l’orientation sexuelle
• Rien à voir avec le transvestisme
• En théorie non plus avec les « tranis »…
Dictionnaire des idées reçues ?
• Les niveaux de l’identité sexuelle
–
–
–
–
–
–
Génétique
Phénotypique
Neurologique
Physiologique, expression hormonale
P h l i
Psychologique
Social
• Méconnaissance de la bisexualité psychique
• La « théorie du genre »
• La complexité!!! Le phénomène advient d’apparence
psychique mais cela ne veut pas dire qu’il ne soit pas
biologique
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L’inné et l’acquis…
• Peut-on séparer le biologique et le psychique ?
• L’identité sexuelle est-elle différente de l’identité
sexuée et du genre ?
• Quand on voit ce que l’on
l on tolère dans d
d’autres
autres
domaines des neurosciences :
–
–
–
–
« Déterminisme » ou liberté du jugement
… et du comportement
Pourquoi pas de la manière de se penser…
Par rapport aux autres et à soi même !
Une clinique très variable !
• Aspects morphologiques quasi indépendants de
la demande :
– tout peut se voir d’une situation « évidente »
– à une discordance physique grave
•
•
•
•
Initiatives plus ou moins heureuses
Ancienneté de la conviction
Souvent très radicale, avec efforts de cohérence
Finalement la seule chose constante est la
demande !
Le trans et le médecin
• Est-ce une affaire médicale ?
• Est-ce une affaire psychiatrique ?
• Est-il envisageable de se contenter des
contr’indications ?
Position historique initiale
• Indisponibilité de la personne : rien de
mon corps ni de mon état civil ne
m’appartient
• La morale d’Emmanuel
d Emmanuel KANT
KANT, le deontos
– On ne peut pas tout faire de ce qui est
possible
– On ne va pas contre l’ordre naturel
– Le médecin en est juge par ce qu’il s’y
soumet lui même
L’impérialisme médical
L’impérialisme médical
• Scientisme positiviste : il ne saurait y avoir
d’inconnu
• Le médecin sait et peut tout mais ne doit à
son client que ce que l’état
l état de la science
permet dans l’orthodoxie déontologique et
non ce qu’il demande
• Contrat médical de type transcendental :
engage les deux protagonistes au-delà de
leurs personnes
• Positions opposées :
• Tous les trans par définition sont fous ou
pervers, en tout cas dans un état
psychique pathologique
• Le vrai syndrome de Benjamin est une
affaire de diagnostic médical
• Le traitement en découle… proposition de
prise en charge et réassignation sont
appréciées par le médecin
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POSITION « ASSOCIATIVE »
LIBÉRALE
• Héritée de l’éthique américaine
• Principe d’autonomie
– Aristote : pas de loi naturelle
– Le patient se détermine et le médecin exécute
la commande
• Contrat de type commercial, obligation
technique sans obligation morale
• Suivie par l’évolution des mœurs en
général… et réglementaire!
Qu’est ce que la personne ?
• Personne physique, sujet de droit et non
objet de droit
• Qualité qui s’acquiert par la naissance
d’un enfant viable (critères OMS 22
semaines etc) et non par la conception
• Corollaires respect de la vie et de la
dignité
SACHONS DE QUOI ON PARLE :
• L’éthique n’est pas la version grecque de la
morale (mores), ensemble des valeurs qui
fondent l’éthique
• En g
grec éthos et èthos désignent
g
le
comportement et le bien
• => l’éthique c’est se comporter pour le bien
• L’éthique résout les conflits entre deux devoirs
• Elle ne sert qu’une fois, pour chaque cas
unique, si elle peut s’écrire comme une
généralité elle devient deontos (devoir)
Pratiques relevant de la bio-éthique
(Dominique Thouvenin)
• celles nécessitant un accès au corps humain pour obtenir des
éléments (organes, cellules) ou des produits et qui impliquent une
atteinte à l’intégrité physique de la personne
• celles nécessitant un accès au corps humain afin de permettre une
personnes ((identification de l’auteur p
présumé d’une
identification de p
infraction, établissement contentieux ou contestation de la filiation)
ou bien de maladies, voire d’une prédisposition à une maladie, aussi
bien au stade prénatal que pour les adultes, et qui risquent de porter
atteinte à la vie privée
• enfin, celles cliniques et biologiques intervenant dans le processus
vital par la création d’embryons in vitro, afin d’apporter à un couple
l’assistance nécessaire pour lui permettre de procréer
La loi 2011-814 du 07 juillet 2011
Principales dispositions de la loi de 2004
•
•
•
•
•
•
•
Le clonage, reproductif ou thérapeutique, est interdit.
La recherche sur l’embryon et les cellules embryonnaires est en
principe interdite.
Par dérogation, les recherches peuvent être autorisées sur
l'embryon et les cellules embryonnaires, pour une période limitée à
cinq ans si "elles sont susceptibles de permettre des progrès
thérapeutiques
hé
i
majeurs".
j
"
Le cercle des personnes pouvant procéder à un don d’organe pour
une greffe est élargi.
La brevetabilité est autorisée pour "une invention constituant
l'application technique d'une fonction d'un élément du corps
humain".
Une Agence de la biomédecine est créée.
La loi de bioéthique sera réexaminée par le Parlement dans un
délai de cinq ans.
•
nouvel examen d’ensemble par le Parlement dans un délai maximal de sept ans après son
entrée en vigueur.
•
- autorisation du don croisé d’organes intervenant en cas d’incompatibilité
entre proches : deux personnes, candidates au don pour un proche mais
incompatibles avec leur proche malade, s’échangent leur receveur respectif
s’ils leur sont compatibles. Cette possibilité concernant essentiellement les
greffes de rein permettrait d’en réaliser 100 ou 200 de plus chaque année,
permettant d’autoriser les
- une nouvelle définition des modalités et les critères p
techniques d’assistance médicale à la procréation et d’encadrer leur
amélioration. Ainsi la congélation ovocytaire ultra rapide (ou vitrification)
devrait être autorisée.
interdiction pour les recherches sur l’embryon et les cellules souches
embryonnaires , avec possibilité de quelques dérogations
•
•
•
Refus pour les femmes homosexuelles de recourir à l’assistance médicale à la procréation
•
Pas d’accès à l’identité du donneur pour les personnes issues d’un don de gamètes
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L’indisponibilité de plus en plus
mise à mal, actions et réactions !
Qu’est-ce que consentir…
• Euthanasie et suicide assisté
– Marie et Vincent Humbert 2000-2006
• Mères porteuses etc
• Greffes et don « dirigé »
• Chirurgie esthétique et fonctionnelle, tatouages
modelage et « améliorations » du corps
• Sursaut : interdiction du lancer de nains!
• Inflation de la demande des transsexuels…
La vie ne vaut rien mais rien ne
vaut la vie !!
•
•
•
•
•
Le corps ne peut être objet de commerce
A vendre sur Ebay foie très peu servi…
« Indemnité » pour le sang et le plasma
« vente » pour les cheveux et… la sueur
Le problème de l’arrêt Perruche : l’enfant
in utero tierce personne contre sa mère!!
Menaces sur les principes !!
Action et réaction…
• Euthanasie et suicide assisté
– Marie et Vincent Humbert 2000-2006
– Diane Pretty contre Royaume uni
• Yves Boniec, « Suicide mode d’emploi »
L’indisponibilité
• Enoncé du principe : le corps n'est pas et
ne peut pas être un objet de commerce.
Le commerce d'organes et de produits
transformés (valves, cornées, tissus,
"transformés"
éléments osseux et sanguins) est interdit.
• Tradition romaine et judéo-chrétienne que
la loi de 1992 sur le respect du corps tente
de maintenir malgré les changements
sociaux
Le consentement suffit-il à
rendre licite un comportement?
•
•
•
•
Mères porteuses
Greffes : éthique du don et des choix
Chirurgie esthétique et fonctionnelle
Dignité : prostitution et lancer de nains!
– Condamnation pour abstention délictueuse de
porter secours, parce intention suicidaire
connue
• Jack Kevorkian, « Dr. Death » et le
« thanatron »
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Le consentement suffit-il ?
•
Pour être sûr qu’il n’y a pas violence ?
–
–
•
Pour rendre un contrat légitime ?
–
–
•
« si tu aimais maman, tu ne l’obligerais pas à
t’obliger! »
Violence symbolique
La disponibilité de soi : le cannibale allemand
Dignité… : le lancer de nains
Quand le consentement remplace l’interdit
–
La nouvelle sexualité
Le respect de l’autre
• S’abandonner…
• La subrogation :
Passion et consentement :
PRENDS MOI TOUTE…
• C’est toi qui m’as dit !!
– J’ai bien le droit de tout prendre
– Donner c’est donner, reprendre c’est voler
• Le crime passionnel est inéluctable !
– Elle me résistait, je l’ai assassinée
– Si je ne peux pas l’avoir, personne ne l’aura
– C’est moi qui me retrouve seul et qui doit
supporter de continuer à vivre
Consentement et soin :
• Consentement éclairé :
– Information adaptée
– Je peux me confier à toi
– Tu
T veillera
ill
sur mes iintérêts
té êt
– Tu prendras pas tout !!
• Chantage
g et emprise
p
:
• Déjà une métaphore du soin ?
– Marché captif et contrat léonin
– Impérialisme médical
– Pouvoir et abandon
Changements du paysage textuel…
Ne pas
confondre
droit et liberté
!!
• Trans pride, Queer, FHAR même combat
• Condamnation de la France par la Cour
Européenne des Droits de l’Homme (ref à
ll’article
article 6)
• Résolution 1728 du Conseil de l’Europe,
2010 : pas de discrimination
• Révision en cours de la CIM (F64.0)
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Et en France:
• Référence ancienne à l’OMS, au DSM et à
la CIM  ALD 23  ALD 31 hors liste
• Décret 2010-125 du 08 février 2010
• Jurisprudence de la Cour de cassation
11/12/92 : changement de prénom pour la
personne qui ne possède plus les
caractères du sexe d’origine mais
persistance de l’expertise le plus souvent
• Circulaire du 14 mai 2010 régularisation
Dérives perverses ou suites normales
inévitables ?
•
•
•
•
Corollaires de l’éthique américaine :
Un moindre mal est un bien
La fin justifie les moyens
Pas de limites autres que techniques (et
même « challenge » d’innovation !)
• Médecin sans responsabilité sur les
conséquences si risque exposé et
consenti
Les positions de base
• La RCP et le travail à plusieurs rappellent que nous
ne sommes pas « sexeurs de trans », pas plus
fondés à dire le sexe que le trans lui-même !
• Nous travaillons sans filet par bienfaisance
• En évaluant le rapport bénéfice-risque : primum
non nocere
• Mais quand même avec un peu plus d’argument et
de conviction que seulement prendre en compte la
souffrance !
Résistance judiciaire ?
• Arrêt du 07/06/2012 de la Cour de
cassation confirmant le refus de la CA de
Montpellier de changer l’état civil d’un
transsexuel
• Refus du patient Louis Anne X. opéré en
Thaïlande de se soumettre à l’expertise
• Morale ou bon sens?
• La question de « l’irréversibilité »…
Les extrêmes et le gradient des
positions médicales
• On dispose de son
• On ne reprend pas
corps à volonté
la nature, on ne
fait que corriger
les erreurs
• On donne acte que le sexe
revendiqué s’impose au sujet
• SoFECT sachant
diagnostiquer le
transexualisme vrai !
• SoFECT
Chambre
d’enregistrement
du désir trans
PROGRÈS ET NOUVELLES
PRESSIONS
• Au-delà des progrès techniques, exigences
passées de la priorité au sauvetage des fonctions
urinaires…
• À l’esthétique du sexe
• Puis à sa fonction coïtale
• Puis à sa fonction plaisir
• En même temps que les apparences du corps
réassignées font l’objet de traitement annexe
• Avec service après vente psychologique à la
hauteur de nos responsabilité…
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Existe-t-il une éthique de la
clinique?
• Décider de ce qui est bien pour autrui ?
• Les éléments subjectifs de l’évaluation
– Morphologie et esthétique, Psychomotricité
– Séduction, Plausibilité du sexe revendiqué…
– Sont-ils des éléments cliniques utiles ?
• L’idéologie du médecin
– Ce qu’est pour lui la normalité
– La qualité et le projet de vie
– Ce qu’est pour lui le genre par rapport au sexe
Excès et limites
• Critères moraux ?
– Existence d’enfants mineurs
– Parentalité, risque de défaillance du pareexcitation
• Création de chimères…
– Conservation des potentialités sexuelles ou
de procréation du sexe initial
– « violence » potentielle faite à l’enfant ?
– Être complice de provocation et perversion ?
Les extrêmes idéologiques
Storm à 4 mois et son frère Jazz
Gina et Jason par Toledano
Représentations imaginaires de la
normalité de genre ?
Mettre son corps au service de sa
vision de soi même…
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Disposer de son corps ?
Libre exercice du désir et de la
volonté…
Représentations imaginaires de la
normalité de genre (suite!)
Attention aux projections!!
• Projections des critères de masculinité et de
féminité
• Projections de critères philosophico-biologiques
sur la notion de genre
g
• Projections morales par rapport à la sexualité
– Choix d’objets
– Activité sexuelle
• Projections par rapport à la normalité du
fonctionnement psychique
Changements de société !
Excès et limites
• Critères moraux ou critères contractuels ?
– Parentalité
– Enfants mineurs
– Apprécier l’intérêt
l intérêt ou les capacités du
demandeur…
• Création de chimères…
Jenna Talackova, candidate pour le Canada au
titre de Miss Univers…
– Conservation des potentialités
– « violence » faite à l’enfant ?
– Provocation et perversion ?
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LES RISQUES DE DÉRIVE
Thomas Beattie enceinte…
• Éthique américaine :
• La fin justifie les moyens !
– Jusqu’à l’excès
• Un moindre mal est un bien
– Blocage pubertaire ?
– Paradoxes divers du « jusqu’au boutisme »
Et la petite famille Coronado…
Ruben et Esperanza Ruiz (43 ans)
Ruben Noe 25 ans
Les jumeaux
Merci de votre attention
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