Occlusion colique : traitement chirurgical et/ou prothèse?

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Occlusion
coliquetumorale
etchirurgie
Letraitementchirurgicalducancer
colorectalfaitappel danslagrande
majoritédescasàune chirurgie élec-
tive,c’est-à-direune chirurgie opti-
misée,chezunpatientsélectionné et
sur uncôlon préparé. Dans12à19 %
descas,le traitementchirurgicaldu
cancercolorectalest effectuéen
urgenceavecpour conséquenceun
risqueaccru de problème infectieux
etde décompensation cardio-respi-
ratoire[1].Quatrefacteurs de risque
indépendants de mortalitépost-opé-
ratoiredechirurgie colorectale ontété
identifiés:l’âge,le scoreASA, le stade
Dukesde lamaladie etlanatureélec-
tiveouen urgencedelachirurgie [2].
Encasd’occlusion colique,le type de
chirurgie en urgencedépend essen-
tiellementdusiège de l’occlusion ;en
casd’occlusion coliquedroite,le trai-
tementchirurgicalest relativement
unisciste,àsavoirune colectomie
droiteélargie ;parcontre,en casd’oc-
clusion coliquegauche,sediscuteune
chirurgie en 1,2ou3temps.
Legestechirurgicalleplus simple pour
obtenirune levée d’obstacle est lacolo-
stomie première,latérale,parvoie
d’abordélective. Cettecolostomie
permetde leverl’obstacle,de corriger
lesdésordreshydro-électrolytiques
induits parl’occlusion,de réaliserle
Occlusion colique:
traitementchirurgical
et/ouprothèse?
biland’extension tumoral,de faireune
coloscopie pour établirle diagnostic
histologiquedemalignitéetrecher-
cherune lésion synchrone etenfin,de
préparerle colon pour une éventuelle
chirurgie électivedansundeuxième
temps.Cedeuxième tempschirurgi-
cal,parfoissuivid’untroisième,per-
meten principe,de réaliserlarésection
de lalésion etde rétablirlacontinuité,
en dehors ducontextedel’urgence,
chezunpatientoptimisé. La mortalité
de lacolostomie de décompression est
estimée de 0à39%,avecune morta-
litédesgesteschirurgicaux quiluifont
suitede3à10%. Seulement60%des
patients ayantune colostomie première
de décompression,vontpouvoiravoir
une fermetureultérieuredeleur colo-
stomie,lesautresgardantune colo-
stomie définitive,sourced’altération
de laqualitédevie [3,4,5].
Une variantedecettechirurgie en deux
ou3temps(colostomie puisrésection
anastomose) est l’intervention de
Hartmann (résection +colostomie,
suivie dansundeuxième tempsd’une
fermeturedelacolostomie avecréta-
blissementde lacontinuitédigestive).
Ils’agitd’une intervention plus diffi-
cile grevée d’une morbiditéde9à
39,5% descasetd’une mortalitéde
7,5à20,4% descas; environ 40%de
cespatients gardentune colostomie
définitive[6].Une étude randomisée
(Kronborg) acomparécesdeux
Objectifspédagogiques
–Connaîtrelesindicationsdestraite-
ments palliatifsetcuratifs;
–Connaîtrelesdifférents typesde
prothèse;
–Connaîtrelerapport coût-efficacité
desdifférentesprocédures.
Introduction
Soixante-dixpour centdesocclusions
coliquessontd’origine tumorale. En
France,le cancercolorectalest,tous
sexesconfondus,le premiercanceren
terme d’incidenceannuelle. Dans7à
29% descas,cecancerserévèle par
unsyndrome occlusif aigu,totalou
subtotal,lamajoritédecesocclusions
tumoralessesituantauniveaudu
colon gauche. Enterme de pronostic,
l’occlusion est une variable pronos-
tiquepéjorativeindépendante,carelle
est le plus souventle témoin d’un
cancerévoluéetimposeungestede
décompression d’urgencechezune
personne le plus souventâgée,en mau-
vaisétatgénéral. Traditionnellement,
elle relèved’untraitementchirurgical
maisle développementdestechniques
de désobstruction endoscopiquepar
prothèsemétallique,ne nécessitantpas
obligatoirementd’anesthésie générale,
amène àdiscuterle rôle respectif de
lachirurgie etde l’endoscopie dansle
traitementdesocclusionscoliques
tumorales.
P.BAURET
(Montpellier)
Tirésàpart:PaulBauret,CliniqueBeauSoleil –119,avenuedeLodève-34070 Montpellier.

Prothèsecolique:
matériel ettechnique
Touteslesprothèsescoliquesayant
l’autorisation de misesur le marché
sonten métalqu’il s’agissed’acierou
de nitinol (mélange nickel-titane),ces
dernièresayantl’avantage d’êtreplus
souplesavecune expansion plus pro-
gressivesur 24à48 h. Cesprothèses
peuventêtrenon couvertesoucou-
vertesd’une membrane plastiqueen
totalitéoupartiellement[11].La
contention de laprothèsecontractée
sur le cathéterporteur est assurée soit
parunprocédé de «tricotage »,soitle
plus souvent,parune gaine externe
retirable. Lesystème de poseest de
2types.Lepremiersystème est sur
cathéterporteur introduitsur fil guide
(OTW :overthe wire),sansl’aide d’un
endoscope,avecobligation ducontrôle
radiologiquedemiseenplaceetde
largage ;dufaitde lalongueur du
système etde sarigidité,cetype de
matériel ne peut êtreappliquéqu’àdes
sténosesrectalesousigmoïdiennes.Le
deuxième système de poses’introduit
àtravers le canalopérateur d’uncolo-
scope (TTS :through the scope) avec
possibilitédelargage sous contrôle
endoscopiqueetsouventradiologique
associé. Cetype de système nécessite
uncanalopérateur de 3,7mm mini-
mum,idéalementde 4,2mm. Ilpermet
de traiterlessténosessituéessur
l’ensemble ducadrecolique,ycompris
auniveauducôlon droit.Lesdiffé-
rents typesde prothèsedontnous
disposonssontrésumésavecleurs
caractéristiquesdansle tableauI.
La techniquedeposeest relativement
standardisée chezunpatienten
décubitus dorsal,le plus souventsous
anesthésie générale avecintubation
oro-trachéale (maisune posedepro-
thèsesous simple sédation est tout à
faitpossible). Lepatientdoitavoirreçu
aupréalable une préparation exclusi-
vementparlavements évacuateurs.La
posepeut sefairesous contrôle radio-
logiqueexclusif,maislatendance
actuelle est de privilégierlavoie endo-
scopique(associée àuncontrôle radio-
scopique),quipermetunfranchisse-
mentde lasténoseparle fil guide
beaucoupplus facile,unaborddela
sténosequelle quesoitsalocalisation
auniveauducadrecolique,unlar-
gage de laprothèsefacilitéetenfin,la
réalisation de biopsiespour confirmer
lanaturetumorale de lasténose. Le
franchissementde lasténosesous
contrôle endoscopiqueet/ouradio-
scopiquedoitsefaireexclusivementà
l’aide d’unfil guide àextrémitésouple
hydrophile. La longueur de lasténose
est mesurée aprèsopacification àl’aide
d’uncathéterde type Fogarty double
lumière,avecmarquage deslimites
proximale etdistale de lasténosepar
desrepèresradio-opaques.Lefil guide
ayantpermisle franchissementde la
sténoseest ensuiteremplacéparunfil
guide rigide àextrémitétoujours
souple,sur lequel est poussélesystème
de largage. La dilatation de lasténose
avantlargage est contre-indiquée,sauf
exception,carelle exposeàunrisque
importantde perforation. Ilfaut évi-
terlaposedeprothèseàmoinsde 5cm
de lamarge anale ouen casd’incon-
tinenceanale. Certaineslocalisations
méthodes,avecmiseenévidenced’une
mortalitéidentique,maisavecunpour-
centage de maladessurvivants sans
stomie,plus faible dansle groupe
Hartmann quedansle groupe colo-
stomie première(72 %vs 91 %).
Pour éviterlacolostomie (sourcede
mauvaisequalitédevie) ainsiqueles
gesteschirurgicaux ultérieurs itératifs
sous anesthésie générale etréduireles
duréesd’hospitalisation,ontétépro-
poséesplus récemment,desméthodes
en untempsde traitementdescancers
coliquesen occlusion :soitlacolec-
tomie subtotale avecanastomoseiléo-
sigmoïdienne/rectale,soitlarésection
segmentairetumorale aveclavage
coliqueper-opératoireetréalisation
d’une anastomoseprimairedansle
même tempsopératoire. Cesméthodes
sontde réalisation plus difficile avec
une morbiditéde5à41 %,une
mortalitéde6à14 %,une fréquence
de fuiteanastomotiquede5à11 %.
Une étude randomisée acomparéces
deux méthodesde chirurgie en un
temps;silafréquencedessepsisintra
péritonéaux,desfistulesanastomo-
tiquesetlamortalitésontsignificati-
vementnon différentesd’ungroupe à
l’autre,il est observédansle groupe
colectomie subtotale,une fréquence
de stomie significativementplus éle-
vée (15 %vs 2%) etunnombrede
sellesnocturnesousupérieureà3,
significativementplus important[7].
Lechoixde laméthode chirurgicale
(untempsouplusieurs temps)est très
variable d’unopérateur àl’autre. Dans
lesdifférentessériesde caspubliées
parleséquipesapriorilesplus expé-
rimentées,lachirurgie en untempsest
réalisée dansenviron 63 %descas
(40à100%descas). Néanmoins,deux
enquêtesrécentesconcernantle choix
deschirurgiensdanslespays anglo-
saxonsrapportentqu’environ 95%des
opérateurs préfèrenten faitune
opération en deux temps[8,9].La
ConférencedeConsensus de 1998 sur
le traitementchirurgicalducancer
colorectalrecommande une colosto-
mie premièrededécharge parvoie
élective[10].Le«Cochrane Database
SystematicReview»estime impossible
l’établissementde recommandations
dufaitde l’insuffisancedesétudes
disponibles.
192
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TABLEAUI
CARACTÉRISTIQUES DES PROTHÈSES COLIQUES
Nom TTS/OW Alliage C/NC Diamètremax
(mm)
Ultraflex(Boston) OTW NNC30
Wallflex(Boston) TTS NNC30
ZStent(Cook)OTW ANC30
Hanarostent(Mi-Tech) TTS NNC/C28
Hanarostent(Mi-Tech) OTW NNC/C32
Niti-S(Taewoong) OTW/TTS NNC/C30
Bonastent(Life-Europe) TTS NNC/C24

(72 %) [14].Cesrésultats techniqueset
cliniquessontle faitd’équipestrès
spécialiséesdisposantde structures
adaptéesàl’accueil desurgences(avec
obtention sansdélaidesexamensscan-
nographiques)etd’opérateurs endo-
scopiquesexpérimentesdisponiblesde
jour etde nuit.Cesrésultats seraient
semble-t-il reproductiblesdansles
unitésmoinsspécialiséesouen «pra-
tiqueendoscopiquecourante».Une
publication récenteincluantdescentres
endoscopiquesd’hôpitaux généraux et
de districten Espagne,révèle desrésul-
tats similairesavecdessuccèstech-
niquesde 93%,cliniquesde 85%,avec
untaux de perforation de 4% [15].
La mortalitéopératoirevarie de 0,6%
(mortalitéopératoireimmédiate) [14]
à5,7%(mortalitéopératoireglobale)
[16].Lescausesd’échecde posede
prothèsesontliéesdans77%descas
àunproblème d’accèsetdans8%des
casàune perforation ;laprincipale
caused’échecde drainage immédiat
est représentée parlacarcinosepérito-
néale.
Lesprincipalescomplicationssont
représentéesparlaperforation,la
migration etlaré-obstruction. La per-
foration est lacomplication laplus
graveobservée dans4,5%descas(0à
83%) [12].Deux tiers de cesperfo-
rationssurviennentpendantl’inter-
vention oudansles3jours suivantla
posedeprothèse;cesperforationssont
favoriséespard’éventuellesdilatations
préalables(gestequidoitêtreconsi-
dérécomme contre-indiqué) avecun
taux de perforation de 14 %encasde
dilatation versus 2,6%sansdilatation;
uncertain nombredemicroperfo-
rationsasymptomatiquessontaussi
parfoisdécouverteslors de résection
tumorale chezdespatients ayantreçu
une prothèseàvisée de «pontvers la
chirurgie ». Desperforationstardives
peuventaussisurvenir,le facteur de
risqueessentiel étantreprésentépar
desprothèsesde large calibreouayant
descollerettesde large diamètre;une
étude randomisée utilisantlespro-
thèsesWallflex(en nitinol de diamètre
maximalde30 mm),poséesàbut
palliatif sansdilatation préalable adû
êtreinterrompuedufaitd’untaux de
perforation de 36 %[17].La survenue
d’une perforation imposelaplupart du
de lasténosetumorale peuventexpo-
seràdesdifficultésde pose:prèsde
lavalvule iléo-cæcale ouauniveau
desanglescoliques(ne pashésiterà
accroîtrelalongueur de laprothèse
afin d’éviterune obstruction de ses
extrémitésparlaparoi coliquevoisine.
Une insufflation minimumest requise
duranttouteslesmanœuvres.Après
posedelaprothèse,le patientdoitavoir
une alimentation sansrésidu,associée
àune priserégulièredelaxatifsafin
d’éviterune impaction fécale intra-
prothétique.
Prothèsecolique:
indicationsetrésultats
L’indication princepsde laposed’une
prothèsecoliqueest lalevée en urgence
de l’obstacle tumoral. Parlasuite,la
prothèseest soitlaissée en place,deve-
nantainsiletraitementdéfinitif
palliatif,soitréséquée secondairement
aveclatumeur lors d’une chirurgie
ultérieureélective,réglée,laprothèse
étantsimplementun«pontvers la
chirurgie ». Dansune revuerécentede
lalittératureportantsur 1845 pro-
thèsesposéeschez1785 patients,la
miseenplaceàétéàvisée palliative
dans43%descasetàtitrede«pont
vers lachirurgie»dans20%descas(les
37 %restants étantnon précisés)[12].
Chez90%despatients,l’obstacle était
localiséauniveauducôlon gauche.
Troisrevuesgénéralesde littérature
ontétésuccessivementpubliées[12,
13,14];le succèstechniquec’est-à-
direlaposeadéquatedelaprothèsea
étéobtenudans96,2%(66,6-100 %)
selon ladernièrerevuegénérale [12];
il n’yapasde différencedesuccès
techniqueentrelaposeàvisée pallia-
tiveetcelle àvisée de «pontvers la
chirurgie »[14].Lesuccèsclinique,
c’est-à-direlaréussitedeladécom-
pression colique,aétéobtenudans
92%descas(46à100 %selonles
études,variationsprobablementliées
àl’hétérogénéitédesocclusionstrai-
tées:sténosesplus oumoinsserrées,
degréd’urgenceetdélaid’inclusion
variables);le succèscliniqueparaît
moindreencasde carcinoseassociée
(78%)ouen casd’indication de pro-
thèseàtitrede«pontvers lachirurgie»
tempsune chirurgie etexposeàune
dissémination péritonéale pouvant
transformerune maladie potentiel-
lementcurable en une maladie
incurable.
La migration est lacomplication la
plus fréquenteobservée aux alentours
de 11 %[12].Dansles2/3 descas,les
migrationsseproduisentau-delàde
3jours aprèslaposeetsontplus obser-
véesdansle groupe de patients traités
àvisée palliativequedansle groupe
de patients avec«pontvers lachirur-
gie ». Cesmigrationsontétésurtout
observéesen début d’expérience,du
faitde l’utilisation de prothèsedepetit
calibre,de type œsophagien ;depuis
ladisponibilitédematériel adaptéau
colon,c’est-à-dired’aumoins25mm
de diamètre,cesépisodesde migration
semblentêtremoinsfréquents qu’au-
paravant.Lesautresfacteurs de risque
de migration sontreprésentésparles
sténosesde type bénignesouliéesà
deslésionsextrinsèques,lestraite-
ments préalablesparlaser,dilatation
ouparchimiothérapie ouradiothérapie
sur prothèseenplace.
Unsyndrome de ré-obstruction s’observe
dans7à9% descas[12,14], parti-
culièrementdansle groupe de patients
ayantuntraitementpalliatif oùil peut
atteindrejusqu’à15%descas.Ledélai
médianderé-obstruction est d’envi-
ron 24semaines.Cetteré-obstruction
est duedansenviron 6%descasàune
migration de laprothèsesansnéces-
sitédetraitementcomplémentaireune
foissur deux,àune impaction fécale
dans21% descasetsurtout àune
prolifération tumorale endoprothétique
dans74% descas.Cetteproliféra-
tion faitdiscutersoitlaposed’une
deuxième prothèse,soituntraitement
désobstructif parlaseroule recours à
une chirurgie. Cescomplicationsde
migration oude ré-obstruction amè-
nentàdiscuterlaplacerespectivedes
prothèsescouvertesetnon couvertes.
Lesdonnéesde lalittératuresur ce
sujetsontinsuffisantes.Une étude des
différentessériesde caspubliésmontre
qu’en casde prothèsesnon couvertes,
il est observéunenvahissementtumo-
raldans3à46%descasetunrisque
de migrationsde 3à12%. Concernant
lesprothèsescouvertes,il est rapporté
desenvahissements tumoraux de 0à
193
••••••••

«pontvers lachirurgie ») vientd’être
rapportée [20];le succèstechniqueet
clinique,respectivementde 95 %et
81 %,est globalementidentiqueàce
quiest observéauniveauducolon
gauche ;lesauteurs conseillentl’utili-
sationdecoloscopeàgroscanalopé-
rateur type 4,2mm,avecalignement
maximumdel’endoscope sous contrôle
radioscopiqueafin d’effaceraumaxi-
mumlesbouclescoliques; deux
localisationssténotiquesparaissentde
traitementdifficile voireimpossible :
le cæcumouprèsde lavalvule iléo-
caecale etl’angle droit.
Levée d’obstacle
en urgence:
prothèseouchirurgie?
Devantunsyndrome occlusif aigu
tumoral,faut-il proposerd’emblée une
prothèseoud’emblée unactechirur-
gical? La conférencedeconsensus de
1998 recommande laréalisation d’une
colostomie premièrededécharge par
voie élective[10].La diffusion des
prothèsescoliquesdoit-elle modifier
cetteattitude ?
Lesdonnéesde lalittératureneper-
mettentpasde répondredefaçon
définitiveàcettequestion. Une méta-
analysedesétudescomparativespro-
thèseversus chirurgie,vientd’être
publiée récemment[16];elle portesur
10étudesdont2étudescontrôlées,
réunissant451patients porteurs d’un
cancercolorectaldans97%descas
ayantreçusoitdesprothèsesàbut
palliatif,soitàvisée de «pontvers la
chirurgie »(TableauII). Cetteméta-
analysemeten évidence:1) unsuccès
techniquede92,6%(88-100 %) dans
le groupe prothèseversus 100 %par
définition sichirurgie ;2)dansle
groupe prothèse,une réduction signi-
ficativedelamortalité,de lafréquence
descomplicationsmédicales,de la
durée d’hospitalisation classiqueeten
unitédesoinsintensifs,etdunombre
de stomiesdéfinitives; desrésultats
similairessontobtenus en ne prenant
en comptequelesétudesen intention
de traitement.
Nous sommesen attentedesrésultats
publiésd’unessairandomiséfrançais
(MillatB.communication personnelle)
comparantlaprothèseetlachirurgie
de premièreintention,le principalcri-
tèred’évaluation étantle nombrede
stomiestemporairesoudéfinitivesréa-
liséesdanschacune desdeux straté-
giesthérapeutiques,quecesoitlors de
l’intervention initiale ousecondaire.
Danscetteétude,61patients ontété
éligibles(30 prothèsesvs 31chirur-
gies),avecsur lespremiers résultats
unnombredestomiesprimairesou
secondairesde 25% dansle groupe
prothèseversus 52%dansle groupe
chirurgie ;maiscetessaiaétéinter-
rompuen raison,dansle groupe
prothèse,d’unnombreélevéd’échecs
techniques(9/30)etde perforations
(3/30). Ilfaut noterquedanscette
étude,lesprothèsesmisesen place
étaientde type Mémotherm(Bard),que
laposen’étaitendoscopiquequedans
2/3 descasetquelesmaladesinclus
devaientêtretraitésdansles24h.
Autotal,laposed’une prothèsecolique
de premièreintention,est une
alternativevalable,voirepréférable à
lachirurgie d’urgencedepremière
intention en termesde complications
médicales,de mortalitéimmédiate,de
durée d’hospitalisation etde qualité
de vie.
7%etdesmigrationsobservéesdans
30 à50%descas.Actuellement,il
n’existeaucune étude randomisée sur
le sujet.L’étude laplus récenteest une
étude comparativenon randomisée,
prothèsecouverte(n=41) versus non
couverte(n=39) [18].Danscetravail,
il est démontréqu’il n’existepasde
différenceentreles2typesde prothèse
en cequiconcerne le taux de succès
techniqueoucliniqueetlescomplica-
tionsprécoces(dansundélaiinférieur
à7jours),avecuntaux de migration
précocenon significativementdiffé-
rent(60%pour lesprothèsescouvertes
versus 19 %pour lesnon couvertes). Il
est observéparcontreune différence
en cequiconcerne lescomplications
tardives,particulièrementlesépisodes
de migration (40%dansle groupe
couvert versus aucune dansle groupe
non couvert)maissansdifférence
significativeencequiconcerne
l’envahissementtumoralprothétique.
Autotal,lesprothèsescouvertesont
l’avantage théoriqued’avoirunenva-
hissementtumoralmoinsfréquentmais
ontl’inconvénientde migrerplus
souvent.
Toutescescomplicationspeuvent
nécessiterungestechirurgicaldetype
colostomie secondairedansenviron
18 à33 %descas[14].Une série mul-
ticentriquerécenterapporteuntaux
de colostomie secondaireaprèspose
de prothèseàvisée palliativebeau-
coupplus faible de 4,5% [19].
Casparticulier:
prothèsecolique
etsténosetumorale
ducôlon droit
Seuls5% descasde prothèsescoliques
publiés,ontintéressélecôlon droit.
Lesraisonsen sontd’une part,une fré-
quenced’obstruction aiguëbeaucoup
plus raredanscetteportion ducolon
etd’autrepart,l’existenced’untraite-
mentchirurgicalenuntempspar
résection anastomosebien codifié. Une
étude récenteportantsur 21patients
ayantreçuune prothèsecoliquede
type Wallstentpour cancerducôlon
droit(13àbut palliatif,8àtitrede
194
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TABLEAUII
MÉTA-ANALYSE DES ÉTUDES COMPARANT PROTHÈSE COLIQUE –CHIRURGIE OUVERTE
(selon Tilney[16]).
OR IC (95%) p
Hospitalisation –7.72 –11.42-–4.02 <0.001
Soinsintensifs0.07 0.01-0.31<0.001
Mortalité0.45 0.22 -0.910.03
Complicationsmédicales0.18 0.08-0.40<0.001
Stomie 0.02 0.01-0.08<0.001

patients ontpuavoirunretraitde la
tumeur etde laprothèse«en bloc»;
3perforationscoliquesontétéobser-
vées,une seule auniveaude latumeur,
aprioriasymptomatique,de décou-
verteopératoire. Baquérapporteles
résultats d’une étude comparative
rétrospectiveprothèsevs colostomie
[22];le délaimoyen entrelaposede
laprothèseetlachirurgie étaitde
18,5jours,celuientreles2interven-
tionschirurgicalesdansle groupe sto-
mie étaitde 73 jours ;une exérèse
tumorale aétépossible de façon simi-
lairedansles2groupes(56,2%dans
le groupe prothèse–58,8% dansle
groupe stomie) ;une stomie définitive
aétéréalisée dans6,6%dugroupe
prothèseetdans37,5% dugroupe
colostomie. Enfin,ladurée d’hospita-
lisation,sil’on s’intéresseaux patients
traitésàvisée curative,aétéde19,3
(15-31) jours dansle groupe prothèse
versus 32,7(10-96)jours dansle
groupe stomie. Danscetravail,la
presquetotalitédesprothèsesavait
étéposée parvoie radiologique;
2/16patients onteuune perforation
(1 asymptomatique) ;àcetteoccasion,
l’auteur signale une récidiveloco-
régionale précoceà6moischezun
malade ayantune néoplasie DukesB,
amenantàdiscuterle risquededissé-
mination de cellulescancéreuseslors
de laposedeprothèses.Deux autres
étudesnon randomiséesontétéàce
jour publiées.MartinezSantos[23]a
comparélaposedeprothèseplus ou
moinssuivie de chirurgie àlachirur-
gie d’emblée ;une résection avecana-
stomoseprimaireaétépossible dans
85 %dansle groupe prothèseversus
41,4% dansle groupe chirurgie avec
une fréquencedecomplications
sévères,respectivementde 11,6%et
42%etunpourcentage de stomies
respectivementde 15,4% et58,6%;
ladurée moyenne d’hospitalisation a
étéréduitede4jours dansle groupe
prothèseavecréduction desséjours en
soinsintensifsde 2,9jours à0,3jours.
L’autreétude non randomisée compa-
rative[24], prothèseplus chirurgie
versus chirurgie,metelle aussien
évidenceune diminution desfistuleset
desabcèsde paroi dansle groupe
prothèse,respectivementde 11 à3%
etde 14 à2%) avecpossibilitéd’ana-
stomoseprimairechez34/44 patients
Occlusion partumeur
curable :
prothèse
«pontvers lachirurgie»
ouchirurgie d’emblée?
Lerationnel pour laposed’une pro-
thèsecoliquechezunpatienten occlu-
sion liée àune tumeur potentiellement
curable,est d’éviterune chirurgie en
urgence,toujoursgrevée d’une mor-
talitéetd’une morbiditéimportantes,
etde permettreune chirurgie «àfroid»
en unseultemps,qu’elle soitparlapa-
rotomie voireàl’avenirparlaparo-
scopie,aulieudes2ou3tempsclas-
siques,chezdespatients sélectionnés,
en meilleur étatgénéral,ayanteuun
bilancarcinologiquecompletavecun
côlon non dilatéayantrécupéré
d’éventuelsphénomènesischémiques.
Parailleurs,grâceàlaprothèse,il est
possible d’effectuer,avantune chirur-
gie élective,une coloscopie de bonne
qualité. Untravail récentmontrequ’il
est possible d’effectuerune coloscopie
complètedans93,6%descassans
déplacementdumatériel prothétique
ni dommage pour l’endoscope,les
échecsétantliésessentiellementà
desphénomènesd’angulation entre
l’extrémitédistale de laprothèseetla
paroi de l’intestin. Une préparation par
4ldePEG avaitétéestimée bonne à
excellentedans83,9%;lacoloscopie
apermisladécouverted’adénomes
synchronesdans25,8% descasetde
cancers synchronesdans9,6%descas
(àsignalerque41% de ceslésions
étaientdistalesparrapport alapro-
thèse,etavaientdoncétéméconnues
lors de laposedecettedernière).
Concernantlastratégie àadopter,
prothèseouchirurgie,nous ne dispo-
sonspaspour le momentd’études
randomiséescontrôlées; seulesontété
rapportéesdessériesde casetdes
étudescomparativesrétrospectives,le
plus souvent,non randomisées.
Frégonèserapportelesrésultats d’une
étude de casmulticentriqueportant
sur 36 patients chezquilaposedepro-
thèseapuêtresuivie d’une chirurgie
électivedans94%descas[21];le délai
médianentrelaposedelaprothèseet
lachirurgie étaitde 11 jours ;97%des
apriori
dansle groupe prothèseetchez
18/40patients dansle groupe chirur-
gie. Anoterquedanscetteétude non
randomisée,lasurvie à3ansetà5ans,
étaitidentiquedansle groupe prothèse
suivie de chirurgie etdansle groupe
chirurgie d’emblée.
Autotal,laposed’une prothèseavant
chirurgie permetplus fréquemment
une résection anastomoseenuntemps,
réduitle nombredestomiesdéfinitives
ainsiqueladurée d’hospitalisation,
sansavoirsemble-t-il d’effetdélétère
sur le plancarcinologiqueaulong
cours.Néanmoins,il faut resterprudent
card’une part,nous ne disposonsàce
jour d’aucune étude prospectiveran-
domisée aulong cours etd’autrepart,
le risquededissémination carcinolo-
giqueaprèsposedeprothèsen’est pas
parfaitementétabli ;en effet,une per-
foration lors de laposedelaprothèse
faitévoluerle statut tumoraldeT3
vers T4etl’on ne peut exclurelerisque
de dissémination parvoie sanguine de
cellulescancéreuses; récemment,vient
d’êtrerapportée une augmentation de
mARN codantpour lacytokératine 20
aprèsposedeprothèsecolique,phé-
nomène non observéaprèscoloscopies
effectuéeschezdespatients porteurs
d’une tumeur coliqueetchezdes
patients témoins[25].
Traitementpalliatif
définitif :prothèseou
chirurgie?
L’intérêtthéoriquedelaposed’une
prothèsecoliqueest d’éviter,chezces
patients,le plus souventtrèsâgés,
fragiles,àrisqueopératoireimportant
et/ouporteur d’une maladie métasta-
tiquetrop évoluée,une chirurgie avec
anesthésie générale etle plus souvent,
une stomie définitivefacteur de
mauvaisequalitédevie. La méta-
analysedeTilneyquiinclut àlafois
despatients ayantreçuune prothèse
àbut palliatif maisaussiceux àbut
de «pontvers lachirurgie »montreque
parrapport àlachirurgie,laposed’une
prothèsecoliqueréduitsignificative-
mentlamortalitéimmédiate,les
complicationsmédicalespost-inter-
ventionnelles,ladurée d’hospitalisation
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