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Ann Nestlé [Fr] 2009;67:87–95
DOI: 10.1159/000278755
Prise en charge et stratégies
thérapeutiques de la dénutrition
SanjaKolaček
Hôpital pédiatrique Zagreb, Zagreb , Croatia
évoluer par étapes, en commençant par des conseils diété-
tiques, puis en évoluant vers la nutrition entérale et parenté-
rale si nécessaire. Lorsque l’état clinique ne permet pas une
prise orale, la nutrition entérale doit être le traitement de
première intention quand le tractus gastro-intestinal est
fonctionnel. La nutrition parentérale est réservée aux en-
fants avec un intestin inexistant, inaccessible ou dysfonc-
tionnel. Dans ces conditions cliniques, la nutrition parenté-
rale est indispensable. Concernant les procédures de prises
en charge nutritionnelles, la vigilance est particulièrement
requise pour éviter un syndrome de renutrition chez les en-
fants sévèrement dénutris. C’est dans les établissements où
il y a une équipe transversale de nutrition que les objectifs
du traitement sont les mieux atteints, avec un rapport coût-
bénéfice optimal. Une telle équipe est généralement com-
posée d’un pédiatre ayant une expertise en nutrition cli-
nique, d’une infirmière, d’un diététicien ou nutritionniste et,
idéalement, d’un pharmacien.
Copyright © 2010 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
Introduction
Dans le monde de la médicine, des phrases philoso-
phiques sur le rôle de l’alimentation et de la nutrition sont
souvent citées, comme celle d’Hippocrate, datant de 400
avant JC: «Que ta nourriture soit ta médecine, et ta mé-
decine ta nourriture». Cependant, en voyant l’ampleur de
Mots-clés
Dénutrition hospitalière ⴢ Enfants ⴢ Nutrition entérale ⴢ
Nutrition parentérale ⴢ Syndrome de renutrition ⴢ
Equipe transversale de nutrition
Résumé
La dénutrition hospitalière reste un problème répandu dans
les hôpitaux européens, affectant 20 à 40% des patients
adultes et enfants. Associée à une maladie sous-jacente, la
dénutrition altère les fonctions immunitaires et musculaires,
retarde la cicatrisation, et elle est à l’origine de dysfonction-
nements intestinaux et, par conséquent, augmente les ris-
ques de complications graves et réduit la qualité de vie. Idéa-
lement, le rôle d’un support nutritionnel est de prévenir la
dénutrition et, s’il était existant auparavant, de restaurer un
statut nutritionnel normal, en évitant ainsi les complications
nutritionnelles. Il peut également promouvoir un comporte-
ment alimentaire adapté. Cet article vise à discuter comment
atteindre ces objectifs chez les patients pédiatriques et à
présenter les différentes prises en charge nutritionnelles
possibles. Le choix du traitement dépend de la maladie sous-
jacente, de l’âge du patient, de son statut gastro-intestinal,
des possibilités d’une alimentation orale, des coûts et des
habitudes alimentaires de la famille. Au regard de tous ces
paramètres, et particulièrement des besoins nutritionnels
du patients et de son statut nutritionnel au moment du trai-
tement, l’intensité de la prise en charge nutritionnelle doit
Prof. Sanja Kolaček
Referral Center for Pediatric Gastroenterology and Nutrition
Children’s Hospital Zagreb
Klaićeva 16, HR–10000 Zagreb (Croatia)
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Kolaček
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la dénutrition infantile dans le monde [1] , qui est la cause
directe ou indirecte de 55% de mortalité des enfants de
moins de 5 ans (environ 12 millions par an), et la préva-
lence de la dénutrition dans les hôpitaux des pays indus-
trialisés, on constate que le véritable sens de ces phrases
a été perdu. Il n’est donc pas surprenant que la plupart des
professionnels médicaux lisent avec un vif intérêt et une
pointe de surprise des éditoriaux comme celui récem-
ment publié par Darton-Hill et al.
[2] dans lequel ils ont
diffusé un message provenant des trois plus grands orga-
nismes des Nations Unies (l’OMS, l’UNICEF et la Banque
Mondiale) sur l’importance de la nutrition pour le déve-
loppement mondial futur.
Dans les récentes recommandations sur la nutrition
entérale (NE) publiées par la Société Européenne de Nu-
trition Clinique et Métabolique (ESPEN)
[3] , la dénutri-
tion est définie, selon Stratton et al.
[4] , comme un «état
nutritionnel dans lequel une insuffisance ou un excès en
énergie, en protéines ou en d’autres nutriments induit des
effets mesurables délétères sur l’organisme et les tissus et
sur les paramètres fonctionnels et cliniques. Comparés
aux adultes, les enfants représentent une population par-
ticulièrement vulnérable, tout déséquilibre durable entre
les apports et les besoins nutritionnels pouvant induire
un retard de croissance ou altérer le développement ulté-
rieur.
La dénutrition peut être primaire ou secondaire [5] .
Une dénutrition primaire est causée par un manque d’ali-
mentation, un accès limité à la nourriture et est la forme
prédominante de la dénutrition dans les pays en dévelop-
pement. La dénutrition secondaire se développe en asso-
ciation avec une maladie sous-jacente ou un trouble pré-
disposant l’enfant à la dénutrition
[5] . Cette dénutrition
clinique est un facteur de risque indépendant augmentant
la morbidité, la mortalité, la durée de séjour à l’hôpital, les
coûts hospitaliers et réduisant la qualité de vie [voir les
références 6–8 pour une revue de la littérature sur le sujet].
Les preuves chez l’enfant sont moins nombreuses que chez
l’adulte mais les données ont montré des résultats simi-
laires pour les patients pédiatriques chirurgicaux
[9] , les
enfants dans un état critique
[10, 11] , les patients oncolo-
giques
[12] , ceux avec une maladie cardiaque [13] , une mu-
coviscidose
[14] , etc. Malgré ce lien clairement établi entre
la dénutrition et un mauvais pronostic, la prévalence de la
dénutrition clinique reste élevée, affectant 20 à 40% des
patients adultes et enfants admis dans les hôpitaux euro-
péens
[15–18] . De plus, ces chiffres n’ont pas évolué au
cours des deux dernières décennies nonobstant les amé-
liorations techniques et la progression des connaissances
dans le domaine de la nutrition. Il est donc primordial
d’identifier précocement les enfants à risque et de propo-
ser un traitement adapté et ce dès que possible.
Le but de cet article est de présenter et résumer les in-
formations disponibles sur les objectifs et les méthodes de
traitement de la dénutrition clinique chez les patients pé-
diatriques hospitalisés. Les complications potentielles de
ces traitements et le rôle des équipes transversales de nu-
trition seront discutés. L’approche thérapeutique de la dé-
nutrition primaire présente dans les régions pauvres du
monde, n’était pas le propos de cette revue et n’est donc
pas abordée.
O b j e c t i f s d u t r a i t e m e n t
Les objectifs d’un support nutritionnel chez les pa-
tients pédiatriques sont de maintenir ou restaurer un sta-
tut nutritionnel normal en apportant des quantités ap-
propriées en énergie et nutriments pour une croissance et
un développement optimaux, tout en préservant la com-
position corporelle, en limitant les complications nutri-
tionnelles et en promouvant un comportement alimen-
taire adapté. Cependant, dans certaines situations cli-
niques comme les périodes périopératoires ou les enfants
dans un état critique, promouvoir la croissance est un ob-
jectif irréaliste
[19] . Dans ces situations, les objectifs sont
alors de minimiser les effets négatifs de la dénutrition sur
la force musculaire et la fonction immunitaire, et égale-
ment d’améliorer les conséquences néfastes d’une re-
nutrition trop rapide
[20] . En d’autres termes, dans cer-
taines conditions cliniques, les objectifs sont de répondre
aux besoins métaboliques et de prévenir le catabolisme,
sans nécessairement promouvoir la croissance [21] . Toute-
fois, indépendamment de la situation clinique ou de l’in-
tensité de la maladie, un traitement nutritionnel doit
avoir comme objectif principal la prévention de la dénu-
trition. En effet, tant que subsisteront des carences nu-
tritionnelles, les modalités thérapeutiques, quelles que
soient leur efficacité ou leur intensité, ne pourront pas
complètement traiter les altérations cliniques induites
par ces carences.
Étiologie et approche diagnostique
Pour apporter la meilleure prise en charge nutrition-
nelle aux patients pédiatriques dénutris hospitalisés, tous
les troubles sous-jacents doivent être identifiés et les
causes des problèmes nutritionnels déterminées. Cela né-
cessite un questionnaire sur les antécédents médicaux et

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thérapeutiques de la dénutrition
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un examen clinique pour rechercher une consommation
alimentaire inappropriée, des signes de pertes telles
qu’une malabsorption, des besoins accrus dus à une in-
flammation ou à la fièvre, ou une augmentation des dé-
penses énergétiques comme chez les patients présentant
des contractions musculaires ou une hyperventilation
( fig.1 ). L’anamnèse et l’examen clinique doivent aller de
pair avec une évaluation du comportement alimentaire,
des habitudes diététiques, et des relations avec les soi-
gnants.
La dénutrition des patients hospitalisés peut être ag-
gravée tant par un apport alimentaire ou des régimes ina-
daptés que par des complications nutritionnelles liées à
de mauvais diagnostics ou traitements médicamenteux
[6, 22] . Les problèmes les plus couramment rencontrés
dans les hôpitaux européens, liés à l’alimentation, aux
protocoles de renutrition et à la prise en charge nutrition-
nelle ont été exposés dans un rapport du conseil de l’Eu-
rope
[23–25] . La pratique hospitalière a été évaluée en de-
mandant à chaque pays européen participant d’indiquer
les principaux problèmes liés à la dénutrition rencontrés
dans leurs hôpitaux. Cinq principaux obstacles à des
soins nutritionnels appropriés ont ainsi été définis: (1) ab-
sence de responsabilités clairement définies dans la pla-
nification et la gestion des soins nutritionnels; (2) manque
d’un niveau de formation suffisant en matière de nutri-
tion pour l’ensemble du personnel; (3) manque de l’impli-
cation des patients; (4) manque de coopération entre les
différentes équipes de personnel, et (5) manque de l’im-
plication de l’administration hospitalière. Pour chacun
de ces 5 critères, des recommandations spécifiques ont
été faites
[23–25] .
En résumant l’étiologie et la pathogenèse, la dénutri-
tion hospitalière peut être présentée comme un cercle vi-
cieux ( fig.1 ). Le cercle est initié par des conditions cli-
niques sous-jacentes, aggravées par une mauvaise prise
en charge nutritionnelle et il est bouclé par les complica-
tions de la dénutrition qui ont des effets délétères sur la
maladie elle-même: déficit immunitaire, retard de cica-
trisation, diminution de la force musculaire et altération
des fonctions intestinales et pancréatiques ( fig.1 ).
Pour sortir de ce cercle vicieux, une évaluation nutri-
tionnelle de chaque enfant hospitalisé doit être réalisée,
afin d’identifier les patients à risque et ceux présentant
une dénutrition déjà installée, de façon à débuter des trai-
tements nutritionnels adaptés et au bon moment. L’éva-
luation nutritionnelle et les outils de dépistage de la
dénutrition pédiatrique ayant été décrits dans d’autres
articles de ce numéro, seules les diverses modalités du
traitement nutritionnel sont discutées dans le présent ar-
ticle.
FACTEURS
PATHOLOGIQUES
Augmentation des besoins
(fièvre, contraction musculaire, inflammation…)
Dysfonctionnement immunitaire
Altération de la fonction intestinale
DÉNUTRITION
Problèmes liés aux
traitements médicamenteux
FACTEURS LIÉS À L’HÔPITAL
Augmentation des pertes
(malabsorption)
Anorexie Catabolisme lié
à un stress
Troubles de la cicatrisation
Altération de la fonction musculaire
Problèmes d’apports alimentaires
et de protocoles nutritionnels
Procédures
diagnostiques
Fig. 1. Cercle vicieux de la dénutrition liée
aux maladies à l’hôpital.

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Les modalités du traitement
Il existe plusieurs formes de prise en charge nutrition-
nelle, le choix dépend de l’âge, de la situation clinique, du
statut gastro-intestinal (digestif et absorptif), de l’oralité,
ainsi que des habitudes alimentaires et des coûts. En gé-
néral, l’intensité de l’approche choisie doit augmenter par
étapes, en rapport avec la gravité de la situation sous-
jacente et l’altération du statut nutritionnel, comme pré-
senté dans la figure 2 . Les étapes essentielles sont les sui-
vantes:
• Multiplication des conseils nutritionnels (nature et
quantité de la consommation alimentaire)
• Compléments nutritionnels oraux
• Différents protocoles de NE
• Nutrition parentérale (NP) associée ou non à la NE
[26] .
Multiplication des conseils nutritionnels et
amélioration de l’alimentation à l’hôpital
La manière la plus simple, la plus sûre et la moins coû-
teuse d’apporter un soutien nutritionnel est d’amener le
patient à manger davantage
[23] . Comme précisé par
Goulet et Koletzko
[26] , les différentes familles d’aliments
traditionnels, sans restrictions inutiles, sont toujours pré-
férables aux régimes spéciaux. Des conseils diététiques
sur un apport alimentaire plus dense en énergie, riche
en graisses et en glucides (préférentiellement des poly-
saccharides pour limiter la charge osmotique), suffiront
pour de nombreux patients pédiatriques présentant un
risque accru de dénutrition. Pour ceux qui ont besoin
d’encore plus de calories, des compléments nutritionnels
oraux aromatisés à consommer entre les repas peuvent
être une solution qui a fait ses preuves tant chez l’adulte
que chez les patients pédiatriques
[27, 28] .
En ce qui concerne l’alimentation servie à hôpital, des
études réalisées en Europe ont montré qu’elle est jugée
totalement inappropriée
[22–24] . Après avoir identifié
cinq obstacles majeurs à une meilleure prise en charge
nutritionnelle, le Conseil de l’Europe a donné les direc-
trices suivantes pour améliorer cette situation:
• «Les responsabilités de toutes les catégories de person-
nel et de la gestion hospitalière concernant la prise en
charge nutritionnelle doivent être clairement identi-
fiées
• Une amélioration générale du niveau d’enseignement
de toutes les catégories de personnel est nécessaire
• Le service des repas doit être individualisé, souple, les
patients doivent participer à la planification de leurs
repas et au choix des aliments
• Pour lutter contre le manque d’appétit d’un patient, les
cadres, les médecins, les infirmiers, les diététiciens et
le personnel de la restauration devraient travailler en-
semble vers un objectif commun: optimiser les soins
nutritionnels
• L’approvisionnement des repas doit être considéré
comme une partie essentielle du traitement, et pas seu-
lement comme un service hôtelier. Les services de ges-
tion de l’hôpital devraient reconnaître leur responsa-
bilité concernant la restauration et la prise en charge
nutritionnelle des patients, et devraient donner la
priorité à une politique alimentaire et à l’administra-
tion des services alimentaires»
[22–24] .
Nutrition entérale
Chez les patients ayant un intestin fonctionnel, si
l’énergie et les nutriments ne peuvent pas être apportés
en quantités suffisantes par l’alimentation traditionnelle,
une NE devra être mise en place. Il existe actuellement
deux définitions de la NE. Traditionnellement, l’apport
de la nutrition au-delà de l’œsophage, par une sonde ou
une stomie, dans l’estomac ou au-delà du pylore, est une
NE, et a été décrit comme telle depuis l’Égypte et la Grèce
antique
[29] . Cependant, dans les recommandations pu-
bliées récemment par l’ESPEN
[3] , le terme de NE est uti-
lisé pour toutes les formes de support nutritionnel impli-
quant l’utilisation «d’aliments diététiques destinés à des
Pyramide de la
nutrition saine
Pyramide de la
nutrition clinique
Nutrition
parentérale
Nutrition
entérale
Compléments
nutritionnels
oraux
Conseils
nutritionnels
Fig. 2. Pyramide nutritionnelle.

Prise en charge et stratégies
thérapeutiques de la dénutrition
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fins médicales spéciales», comme ils sont définis dans la
législation européenne selon la directive de la Commis-
sion Européenne de 1999
[30] , indépendamment d’une
consommation orale ou d’une administration par sonde
[3] . Chez les enfants, plus que chez les adultes, l’adminis-
tration de différentes formules pourraient avoir un rôle
thérapeutique direct dans des situations telles que les al-
lergies alimentaires multiples
[31] , la maladie de Crohn
[32] et le syndrome de l’intestin court [33] , toutes ces pa-
thologies étant souvent accompagnées d’une dénutrition
sévère. En revanche, la NE est absolument contre-indi-
quée dans les situations cliniques suivantes: entérocolite
nécrosante, perforation intestinale, obstruction du trac-
tus gastro-intestinal, impossibilité d’accéder à l’intestin
(brûlures sévères, polytraumatismes, etc.), iléus paraly-
tique, atrésie intestinale et sepsis intra-abdominal grave.
Pour d’autres situations, la mise en place d’une NE sera à
discuter: troubles de la motricité intestinale, hémorragie
gastro-intestinale, fistule entérique haute, vomissements
ou diarrhées sévères non expliqués, pancréatite sévère, et
période postopératoire immédiatement après une chirur-
gie abdominale majeure.
Une description détaillée de la façon d’administrer la
NE dépasse le cadre de cette revue mais elle est disponible
ailleurs
[26, 34–39] . En général, si le mélange pour la NE
n’est pas consommé oralement, il peut être administré
par sonde ou par stomie dans l’estomac, le duodénum ou
le jéjunum. La stomie est préférable si la NE est prévue
pour durer plus de 4 à 8 semaines, avec une administra-
tion distal de l’estomac pour les patients sujets à l’inhala-
tion pulmonaire, présentant des troubles de la motilité
antroduodénale, ou avec un estomac inaccessible ou une
pancréatite aiguë. Les mélanges pour la NE diffèrent sen-
siblement dans leurs teneurs en nutriments et leurs pro-
priétés physiques. Le choix parmi la vaste gamme des
produits disponibles sur le marché doit prendre en consi-
dération les facteurs suivants: (1) besoins en nutriments
et énergie adaptés à l’âge et à la situation clinique du pa-
tient pédiatrique, (2) fonction intestinale digestive et ab-
sorptive, (3) site et voie d’administration, (4) caractéris-
tiques du produit telles que son osmolarité, sa viscosité,
son contenu en nutriments, (5) les préférences gustatives
du patient, et (6) les coûts. Pour une grande majorité des
patients pédiatriques, il est recommandé d’utiliser une
formule polymérique standard adaptée à l’âge, générale-
ment bien tolérée et présentant le meilleur rapport coûts-
bénéfices. Cependant, il existe beaucoup d’autres for-
mules spécifiques de certaines maladies. Elles sont con-
çues pour répondre aux besoins spécifiques des patients
présentant une diminution de la longueur intestinale et
des capacités d’absorption altérées, une insuffisance pan-
créatique, hépatique, rénale ou pulmonaire. En outre, il
existe également des formules spécifiques d’une tranche
d’âge pour des enfants intolérants au lait ou présentant
des allergies alimentaires multiples ou avec des troubles
métaboliques innés. Pour leur description détaillée,
d’autres documents devraient être consultés
[40–43] .
Nutrition parentérale
La NP est vitale seulement pour une toute petite mi-
norité de patients situés en haut de la pyramide de la nu-
trition clinique ( fig.2 ), qui ne peuvent pas être alimentés
par voie orale à cause d’un intestin inexistant, inacces-
sible ou dysfonctionnel. La majorité des enfants sous NP
souffre d’une insuffissance intestinale chronique, mais il
y a également une longue liste de cause non digestive né-
cessitant une NP au moins partielle, comme les bébés
grands prématurés
[26] . Dans les recommandations ré-
cemment publiées par les sociétés ESPEN/ESPGHAN
(Société Européenne de Gastro-Entérologie, d’Hépatolo-
gie et de Nutrition Pédiatriques) sur la NP pédiatrique,
également soutenu par l’ESPR (Société Européenne de
Recherche Pédiatrique)
[44] , il est clairement indiqué que
le moment où la NP doit être introduite dépend de l’âge,
de la taille, et de la situation clinique individuelle du
nourrisson ou de l’enfant. Par exemple, chez les grands
prématurés, une NP totale doit être débutée dans les pre-
miers jours de la vie, un jeûne prolongé ayant des consé-
quences délétères, tant immédiates qu’à long terme, sur
le futur développement physique et intellectuel
[45, 46] .
Chez les enfants plus grands et les adolescents, des pé-
riodes allant jusqu’à environ 7 jours d’une alimentation
inadéquate peuvent être tolérées, en fonction de l’âge, de
l’état nutritionnel, de la maladie sous-jacente, d’une
chirurgie ou d’autres interventions médicales nécessaires
[44] .
Les solutions d’acides aminés et les émulsions lipi-
diques pour administration intraveineuse sont dispo-
nibles depuis un demi-siècle
[47] . Cependant, c’est seule-
ment au cours des deux dernières décennies que sont
apparus des produits à usage parentéral formulés spécifi-
quement pour répondre aux besoins nutritionnels des
nourrissons et jeunes enfants. De plus, un développement
technique rapide a permis la construction de systèmes
d’administration, telles que les pompes, les cathéters cen-
traux, dans un souci d’une dispensation sûre de la NP,
même à domicile, avec une raisonnable qualité de vie
s’inscrivant bien sûr dans les limites de la pathologie
sous-jacente. Cela étant dit, la NP peut être à l’origine
d’une longue liste de complications ( tableau 1 ). Par consé-