Cours de chirurgie pédiatrique 2 eme doctorat

Chirurgie pédiatrique
Notes de cours
© P. Erpicum 2000

Gubernaculum
Testicule
Canal inguinal
Canal péritonéo-vaginal
Déférent
Testicule
Rein
Mésonéphros - Epididyme
Surrénale
Uretère
Gubernaculum testis
Gubernaculum
Paroi abdominale antérieure
Pathologie inguinale
La hernie inguinale de l'enfant est congénitale. Elle résulte de la persistance du canal périto-
néo-vaginal chez le garçon et du canal de Nuck chez la fille. L' hydrocèle de l'enfant et le kyste du
cordon spermatique résultent d'une fermeture incomplète du canal péritonéo-vaginal.
Rappel embryologique
Au niveau de ce qui deviendra l'anneau
inguinal profond, le péritoine pariétal déve-
loppe un prolongement en doigt de gant (pro-
cessus vaginalis) devant le testicule en migra-
tion. Cette migration testiculaire, qui se termine
à la naissance, dépend de nombreux facteurs
(hormones, contraction du gubernaculum tes-
tis, présence de filets nerveux fonctionnels...).
Le canal péritonéo-vaginal se ferme dès que le
testicule a atteint le fond de la bourse.
Grande lèvre
Processus vaginalis
Ligament rond
Processus vaginalis
11ème semaine 29 ème semaine

Hernie inguinale
Incidence
La hernie inguinale est la pathologie chirurgicale infantile la plus fréquente.
Elle se présente chez 1 à 5% (suivant les séries) des enfants nés à terme, plus souvent chez le
garçon que chez la fille (6/1). La fréquence est de 25% chez les prématurés de moins d'un kilo et
demi.
Chez le garçon, la migration du testicule droit étant plus lente que celle du testicule gauche, la
hernie est le plus souvent remarquée du coté droit (3/4 des cas). La hernie inguinale se présente du
coté gauche dans 20% des cas et elle est bilatérale d'emblée dans 5% des cas environ.
A noter également que les garçons développeront une hernie controlatérale dans 20% des cas
si la hernie initiale se situe à droite et dans 40% des cas si la hernie est présente à gauche.
De plus, le canal péritonéo-vaginal est perméable du côté controlatéral chez pratiquement
tous les garçons de moins d'un an et chez 40% des garçons de moins de deux ans. "Canal péritonéo-
vaginal perméable" n'est donc pas synonyme de "hernie inguinale".
Symptomatologie
La hernie se manifeste par une voussure située en regard de l'orifice superficiel du canal ingui-
nal. Cette masse apparaît le plus souvent lors de cris ou de pleurs et disparaît lorsque l'enfant est
calme (extériorisation intermittente d'une anse grêle).
Chez le garçon, la masse peut s'étendre jusqu'au fond de la bourse (hernie inguino-scrotale).
Chez la fille, la masse apparaît à la partie supérieure de la grande lèvre. Le sac herniaire
Anatomie normale
Canal péritonéo-vaginal fermé
Hernie inguino-scrotale Hernie Hernie et hydrocèle
Hydrocèle Kyste du cordon Kyste du cordon
et hydrocèle
Défauts de fermeture du canal péritonéo-vaginal

contient parfois l'ovaire qui se présente comme une petite boule dure, mobile, parfois douloureuse
et souvent non réductible, qui ne peut être confondue avec une adénopathie.
Diagnostic
Le diagnostic de la hernie inguinale repose sur l'anamnèse et l'examen clinique.
La maman est une observatrice très fiable; si elle a remarqué une voussure en regard de l'ori-
fice superficiel du canal inguinal, le diagnostic de hernie inguinale sera exceptionnellement mis en
doute.
Le diagnostic est évident si la hernie est extériorisée au moment de l'examen clinique. Sa
réduction éventuelle s'accompagne d'un petit gargouillis. On vérifiera toujours la bonne position
des deux testicules au fond des bourses chez le garçon.
Lorsque la hernie n'est pas extériorisée lors de l'examen clinique, la palpation du cordon sper-
matique ou du ligament rond, en regard du pubis, révélera la présence du sac herniaire.
Chez le garçon, le diagnostic différentiel doit se faire avec l'hydrocèle, le kyste du cordon
spermatique, le testicule non descendu (toujours associé à un canal péritonéo-vaginal perméable)
et le testicule rétractile.
Chez la fille, il faut penser à un testicule féminisant en cas de hernie bilatérale de l'ovaire.
Complications
La complication la plus fré-
quente est l'incarcération intesti-
nale. Elle est d'autant plus fré-
quente que l'enfant est plus jeune.
La hernie irréductible peut mener
à la nécrose d'une anse intestinale,
du testicule (par compression vas-
culaire) et de l'ovaire (torsion).
Traitement
Le traitement de la hernie inguinale de l'enfant
est chirurgical. Espérer une fermeture spontanée du
canal péritonéo-vaginal est illusoire et dangereux.
Il est souhaitable d'hospitaliser les enfants de
moins de trois mois, qui présentent une hernie ingui-
nale réductible, dès que le diagnostic est établi et de
les opérer à la première opportunité.
La majorité des hernies incarcérées de l'enfant
peuvent être réduites avant l'acte chirurgical. La ré-
duction doit être douce, lente et progressive. L'admi-
nistration d'un sédatif est un appoint souvent indis-
pensable. Après réduction de la hernie, l'enfant sera
hospitalisé et opéré 24 à 48 heures plus tard (après
résorption de l'oedème).
La cure chirurgicale sera réalisée sans délai si
la hernie est irréductible.
Le risque de complication est d'autant
plus grand que l'enfant est jeune.
3 mois 1 an 2 ans 5 ans
0%
5%
1
0%
1
5%
2
0%
2
5%
3
0%
Incision en regard de
l'orifice profond du canal inguinal

L'opération est simple dans son principe, elle se résume à la ligature du canal péritonéo-vagi-
nal au niveau de l'orifice profond du canal inguinal. Sa réalisation est parfois délicate, notamment
chez les prématurés et chez les enfants présentant une hernie étranglée.
Nous n'opérons, le garçon, des deux cotés qu'en fonction de l'examen clinique. La cure bilaté-
rale systématique n'est adoptée que pour la petite fille.
Les enfants de plus d'un an, hospitalisés pour une chirurgie programmée, sont admis à l'hôpi-
tal de jour. L'intervention est réalisée sous anesthésie générale. La peau est fermée par un surjet de
fil résorbable afin d'épargner une ablation des fils de suture parfois "tumultueuse". La réalimenta-
tion est autorisée quelques heures après l'opération. Le pansement est laissé en place pendant qua-
tre à cinq jours.
Les complications (hématome, infection, récidive, cryptorchidie, lésion déférentielle, nécrose
testiculaire...), rares après une cure programmée (moins de 1%), sont relativement fréquentes (jus-
qu'à 20%) après cure d'une hernie étranglée.
Hydrocèle
Aussi appelée "fluid hernia" par les anglo-saxons, l'hydrocèle de l'enfant se caractérise par
l'accumulation de liquide péritonéal dans la vaginale testiculaire. Le liquide péritonéal passe par un
canal péritonéo-vaginal perméable.
Diagnostic
L'hydrocèle se présente sous la forme d'une masse scrotale fluctuante ou rénitente qui contient
le testicule. Généralement limitée à la bourse, elle ne remonte qu'exceptionnellement dans le canal
inguinal, induisant ainsi un problème diagnostique (confusion avec une hernie étranglée).
Lors de l'anamnèse, la maman relatera une modification du volume de la bourse en fonction
des moments de la journée chez l'enfant qui marche: volume important en fin de journée par accu-
mulation hydrostatique et diminution de volume, voire disparition, de la masse au lever suite à la
résorption du liquide pendant le sommeil.
Lorsque la palpation révèle une masse rénitente et que le testicule ne peut pas être individua-
lisé, il est utile de réaliser une transillumination, et parfois une échographie, afin de confirmer la
nature liquidienne de la masse et la présence d'un testicule d'aspect normal.
La ponction est inutile, voire dangereuse.
Traitement
Très fréquemment remarquées à la naissance, la plupart des hydrocèles disparaissent dans les
premiers mois de vie lors de l'aboutissement de la fermeture du canal péritonéo-vaginal. Celle-ci
est parachevée avant l'âge d'un an.
L'intervention chirurgicale est identique à celle pratiquée pour la hernie inguinale. Elle n'est
pas réalisée avant l'âge d'un an sauf exception (présence d'une hernie associée, énorme hydro-
cèle...).