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Hyperplasie nodulaire régénérative :
une entité de pathogénie complexe,
pas toujours facile à identifier à la biopsie
Nodular regenerative hyperplasia: a complex entity,
difficult to diagnose at the liver biopsy
● J.F. Blanc, C. Balabaud, P. Bioulac-Sage*
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DÉFINITION
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L’hyperplasie nodulaire régénérative (HNR) est caractérisée par
la présence dans le foie de multiples petits nodules de régénération.
Le parenchyme entre les nodules est constitué de travées hépatocytaires atrophiques, sans fibrose annulaire. Elle est associée à un
large spectre de maladies systémiques.
■ L’hyperplasie nodulaire régénérative (HNR) est une lésion
anatomopathologique caractéristique qui n’est diagnostiquée
que sur biopsie hépatique. Cette lésion est plus facilement
mise en évidence par une coloration de la réticuline.
■ Elle doit être recherchée devant des signes d’hypertension
portale et/ou d’insuffisance hépatocellulaire en l’absence de
cirrhose. Elle peut être observée en l’absence de ces signes.
■ L’HNR est le plus souvent associée à des maladies systémiques. La cause et le mécanisme physiopathologique en sont
rarement mis en évidence.
■ L’HNR est un signe histologique fréquemment rencontré
au cours de la sclérose hépatoportale et de la cirrhose septale incomplète.
■ L’HNR peut être découverte sur un foie explanté. Le plus
souvent, le diagnostic de cirrhose a été porté avec excès. Dans
certains cas, les manifestations hémorragiques peuvent conduire à la transplantation.
PHYSIOPATHOLOGIE
Il a été démontré que la formation des nodules est une réponse
double liée à une perfusion hépatique hétérogène : d’une part, diminution du flux portal, résultat de la thrombose des branches périphériques de la veine porte, responsable de l’atrophie des travées
hépatocytaires ; d’autre part, augmentation compensatrice de la vascularisation, responsable de l’hyperplasie nodulaire régénérative
(figure 1) (1-3).
Dans un modèle expérimental de souris KO pour le récepteur
Notch1, on observe une augmentation de la masse hépatique avec
un aspect d’hyperplasie nodulaire régénérative. Dans ce modèle, il
n’a pas été observé d’anomalies au niveau des vaisseaux, suggérant
que la régénération en soi pourrait être un mécanisme responsable
de l’HNR (4).
ANATOMOPATHOLOGIE
* Fédération d’hépatologie et gastroentérologie, Division foie-voies biliairespancréas, CHU Bordeaux.
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Sur coupe de tissus, la plupart des nodules ont une taille inférieure
à 3 mm. Ils sont souvent plus pâles que le parenchyme normal.
Comparés aux nodules cirrhotiques, les nodules de l’HNR sont
moins bien définis puisqu’ils ne sont pas limités par de la fibrose.
Le foie est habituellement de taille normale, mais il peut exister
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 5 - vol. VIII - septembre-octobre 2005
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Lésions hépatocytaires
Alcool
NASH
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Troubles de la coagulation - Congestion
Hépatites chroniques :
virales, auto-immunes, etc.
Phlébite
Activation
des CEF
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États d’hypercoagulabilité
Foie cardiaque
Thrombose
Lésions vasculaires
Fibrose
sinusoïdale
Obstruction
des branches VSH
Phlébite
Extinction
du parenchyme hépatique
Artérialisation
Précirrhose
HNR
Rétention biliaire
Obstruction
des branches
de la VP
Régression
Thrombose VP
Progression
(majoration des lésions
vasculaires)
Phlébite
Maladie biliaire
Maladie rhumatismale
Lésions biliaires
Sclérose
hépatoportale
Cirrhose septale
incomplète
Cirrhose
constituée
Lésions veineuses et artérielles
Figure 1. Hyperplasie nodulaire régénérative (HNR) et maladies chroniques du foie. Les lésions d’HNR peuvent se rencontrer seules ou au cours d’entités
anatomopathologiques mal définies comme la sclérose hépatoportale et la cirrhose septale incomplète. NASH : stéatohépatite non alcoolique ; CEF : cellules
étoilées du foie ; VSH : veines sus-hépatiques ; VP : veine porte.
une hépatomégalie. La surface est lisse ou seulement partiellement
irrégulière. Les nodules sont constitués d’hépatocytes subnormaux,
disposés en travées irrégulières et souvent épaissies (une à deux
cellules d’épaisseur). Entre les nodules, les hépatocytes sont atrophiques (figure 2). Si les nodules sont facilement mis en évidence
sur un prélèvement de grande taille, le diagnostic est souvent difficile sur une biopsie à l’aiguille. Une coloration argentique de la
trame réticulinique permet de mieux visualiser l’architecture
nodulaire (figure 3). De nombreuses petites veines portales sont
oblitérées à divers endroits, mais ces oblitérations ne sont généralement pas visibles sur une biopsie à l’aiguille. La taille et la distribution des nodules sont variables, conséquence de la répartition
irrégulière des thromboses des branches distales de la veine porte.
Dans certains cas, les nodules peuvent être plus gros. La transformation nodulaire partielle du foie (présence de gros nodules dans
la région hilaire du foie) est exceptionnelle.
CLINIQUE
Figure 2. Hyperplasie nodulaire régénérative. Aspect typique avec les
nodules (étoile) et les travées hépatocytaires atrophiques (flèches) (réticuline).
L’HNR est retrouvée dans environ 2 % des autopsies, de façon
fortuite, car la maladie est souvent asymptomatique. Ailleurs,
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ASSOCIATIONS PATHOLOGIQUES
Bien que l’HNR ait été initialement décrite chez un patient atteint
d’arthrite rhumatoïde, elle est maintenant connue pour être associée
à diverses affections dysimmunitaires et syndromes myéloprolifératifs : polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux, sclérodermie
systémique, périartérite noueuse, glomérulonéphrite membraneuse,
cryoglobulinémie, syndrome de Raynaud, syndrome de Goodpasture, cirrhose biliaire primitive, syndrome des antiphospholipides,
gammapathie monoclonale, myasthénie, thrombopénie idiopathique, métaplasie myéloïde, thrombocytémie primitive, polycythémie, lymphotoxicité à médiation cellulaire, hépatopathies médicamenteuses (secondaires notamment à une chimiothérapie), etc.
À côté de la longue liste de maladies pouvant être associées à
l’HNR, il faut mentionner sa fréquence au cours des maladies vasculaires du foie (6-10). L’HNR est notamment un des critères anatomopathologiques décrits au cours de la sclérose hépatoportale
(hypertension portale idiopathique) et de la cirrhose septale incomplète (figure 1), entités dont le mécanisme de formation est sujet
à controverse, tout comme le fait de savoir si l’HNR peut favoriser
l’émergence d’un carcinome hépatocellulaire.
■
Mots-clés : Hyperplasie nodulaire régénérative - Hypertension
portale - Sclérose hépatoportale - Maladie systémique - Transplantation hépatique.
Keywords: Nodular regenerative hyperplasia - Portal hypertension Hepatoportal sclerosis - Systemic diseases - Liver transplantation.
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1.
Figure 3. Sur la biopsie hépatique colorée à l’hématéine éosine, on ne
distingue pas les nodules (haut). Sur la coloration de la réticuline (bas),
on distingue les travées atrophiées (flèche).
une cholestase biologique, une splénomégalie et d’autres signes
d’hypertension portale peuvent être présents. L’ascite est rare. Les
mesures de pression sanguine (pression de la veine hépatique libre)
suggèrent une résistance présinusoïdale au flux portal, compatible
avec la thrombose de petites veines portales. En imagerie, le diagnostic est difficile ; si les nodules sont gros, une vague nodularité
du foie peut être mise en évidence par résonance magnétique (IRM).
L’association hypertension portale, nodularité du foie, surface irrégulière peut être interprétée à tort comme une cirrhose. De rares
cas de transplantation hépatique, en règle générale bien tolérée,
chez des patients ayant une pathologie vasculaire avec HNR avec
ou sans sclérose hépatoportale et/ou cirrhose septale incomplète
ont été rapportés (5).
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Wanless IR, Godwin TA, Allen F, Feder A. Nodular regenerative hyperplasia
of the liver in hematologic disorders: a possible response to obliterative portal
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