Le centre de réadaptation: lieu idéal pour optimiser la prise en

LE CENTRE DE RÉADAPTATION
lieu IDÉAL pour optimiser
la prise en charge de
l’insuffisant cardiaque ?
Bernard PIERRE
Centre IRIS Lyon-Marcy l’étoile
Déclaration de conflits d'intérêt
- Absence de participation financière dans le
capital d'une entreprise liée aux
médicaments.
- Absence de lien durable avec une entreprise
liée aux médicaments (contrat de travail,
rémunération régulière...).
- Interventions ponctuelles en rapport avec
des entreprises liées aux médicaments
( conférences, colloques, actions de
formation, participation à divers symposia,
rédaction de brochures...) avec, le cas
échéant, facturation d'honoraires ; et ceci
avec la majorité des entreprises du
médicaments commercialisant des produits
cardio-vasculaires en rapport avec mes
domaines de spécialité (ARDIX-THERVAL,
ASTRA-ZENECA, BAYER, BMS, DAÏCHI SANKYO,
EUTHERAPIE, MSD, NOVARTIS, PIERRE FABRE,
SANOFI, SERVIER).
L’EVIDENCE : PEU DE CONCURRENCE !
• A l’hôpital :
*bienvenue aux IC âgés, polypathologiques ???
*DMS de plus en plus courtes non adaptées
*PMSI, T2A…
• En ville :
*médecins « débordés »
*inertie thérapeutique
ET POURTANT : PEU DE SUCCÈS !
• 5 à 10 %
*Ignorance
*Pas d’expérience
*Mauvaises expériences
*Manque de temps, de conviction pour expliquer
l’intérêt d’un programme de réadaptation
*Propositions inadaptées des centres
*Prépondérance « historique » des post SCA et
post chirurgical
*Manque de souplesse (dogmatisme…)
• ALORS QUE…
INSUFFISANCE
CARDIAQUE
Dysfonction
systolique VG
-Prise en charge globale
-Programmes + longs Education thérapeutique
-Ajustement traitement
Fonction
systolique
préservée
-Amélioration qualité de vie
-Réduction hospitalisations
Resynchronisation
cardiaque
-Potentialisation effets de
resynchronisation
-Evaluation de la
resynchronisation
Assistances
ventriculaires
-Reconditionnement physique
-Education : appareillage et
AVK
Transplantation
Cardiaque
-Pré-transplantation
-Spécificités chirurgie,
physiologie, immunologie
-Aides psycho-sociales
Classe
Niveau
I
A
II b
C
I
B
IIa
C
I
B
OBJECTIFS
1 - Dépister et traiter complications et autres pathologies
2 - Evaluation fonctionnelle et du risque
3 - Ajuster la thérapeutique. ETP.
4 - Optimiser la prophylaxie secondaire :B.A.S.I.C.
5 - Rendre possible la reprise du travail, l ’autonomie, le RAD pour les PA
6 - Ecouter, informer, dédramatiser (patients et conjoints), apprendre l’auto observation,
acquisition d’une attitude de confiance
7 - Réduire les coûts
8 - Transmettre un « état des lieux » aux correspondants
*Amélioration de la QDV et du PRONOSTIC*
- Si possible en ambulatoire
- En hospitalisation conventionnelle ( stades 3-4, comorbidités,
personnes âgées, conditions socio-psychologiques défavorables)
MOYENS
Prise en charge GLOBALE, POSITIVE et PLURIDISCIPLINAIRE
 Médicale
 Paramédicale
. Ergothérapie
. Kinésithérapie
. Entraînement en endurance et segmentaire
. Parcours de marche
. Balnéothérapie, hydrothérapie
. Relaxation, psychothérapie de soutien, aide à la gestion du stress
. Lutte antitabac
. Diététique.
. Aide à la réinsertion professionnelle et au RAD en autonomie
Environ
• 1 million de patients en France1
• En 2010
*23 000 DC (cause initiale)
*73 000 DC (cause associée)
- En baisse
(3)
• 200 000 hospitalisations
- En hausse
(1) www.sfcardio.fr/www.insuffisance‐cardiaque.fr/www.heartfailurematters.org
(2) L’état de santé de la population en France - Indicateurs associés à la loi relative à la politique de santé publique - Rapport 2007
(3) Merliere J et al. Point de Repère Août 2012; n° 38 (publication de la CNAM)
14 PA 5007 ZF – 09/13
(-30 % en 10 ans, Inserm-InVS, BEH 08/07/14)))
Mortalité totale à 1 an : de 12,5 % à 7,8 %
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
1993-1995
2006-2009
morts
subites
Mortalité cardiovasculaire
1993-1995
morts subites
IC
CV autres
progressive
IC progressive
CV autres
non CV
2006-2009
morts subites
IC progressive
14%
15%
38%
47%
65%
Cubbon et al. Circ Heart Fail 2011;4:396-403
23%
CV autres
14 PA 5007 ZF – 09/13
P = 0,026
Pronostic médian après hospitalisation
pour insuffisance cardiaque
Seloguchi. Am Heart J 2007
• Coût annuel : 1 milliard d’euros : 2/3 du coût de la maladie
(registre SNIIRAM + PMSI)
(1) Logeart D et al. Current aspects of the spectrum of acute heart failure syndromes in a real-life setting:the OFICA study . European Journal of Heart Failure (2013) 15,465–476
(2) Galinier M et al. What is the burden of heart failure in France in 2010 ? Poster 982. ESC congress 20121.
14 PA 5007 ZF – 09/13
• 210 490 hospitalisations par an pour 160 092 pts
- 79 ans en moyenne
- Fonction systolique préservée : 36 %1
- Durée d’hospitalisation médiane : 9,62 à 13 jours1
- Mortalité hospitalière : 8,2 %1
• 41,9 % avaient été hospitalisés dans les 3 mois précédents
• Facteurs déclenchants (chez les IC à FEVG < 40 %)
40%
35%
30%
25%
SCA
Arythmie SV
20%
HTA
10%
Pas de Cause retrouvée
5%
0%
SCA
Arythmie SV
Infection
HTA
Pas de Cause
retrouvée
(1) Logeart D et al. Current aspects of the spectrum of acute heart failure syndromes in a real-life setting:the OFICA study .
European Journal of Heart Failure (2013) 15, 465–476
14 PA 5007 ZF – 09/13
Infection
15%
Mortalité à 2 ans
Facteurs de bonne prise en charge
28,50 %
86,50 %
69,70 %
50,70 %
35 %
60,70 %
37,70 %
24,20 %
16,80 %
Tous Facteurs respectés
Au moins un facteur manquant
15 000 patients IC avec FEVG < 35 % suivis 2 ans. Analyse de la qualité de la prise en
charge.
Les facteurs de bonne prise en charge sont décomptés après exclusion des patients non
concernés ou contre-indiqués facteur par facteur
Fonarow G et al. Circulation 2011;123:1601-10
14 PA 5007 ZF – 09/13
80 %
Etre sous la dose optimale de diurétique
Etre sous bêtabloquants1 (75 %) (dose cible : 20 %)
Etre sous IEC1 (86 %)
Etre sous inhibiteur des MC1 (35 %)
Avoir une FC < 70 bpm1 (50 %)
- Ou modifier le traitement médical
• Avant resynchronisation +/- DAI2
- Avoir un traitement optimal pendant 3 mois
(et une FC entre 50 et 60 bpm)
• Bénéficier d’une réadaptation
(1) ESC Guidelines Heart Failure. Eur J Heart Fail 2012;14:803-69
(2) 20120EHRA/HRS expert consensus traitement on cardiac resynchronisation therapy.Europace 2012;14:1236-86
14 PA 5007 ZF – 09/13
•
•
•
•
•
QUEL SUIVI DES RECOMMANDATIONS ?
• Registre européen EORP (Barcelone, ESC 1/09/14)
*n = 4 600, 450 français
*traitements inappropriés : 24 %, 16 % en F
*analyse multivariée : politiques nationales
d’incitation au suivi des recommandations
• SNIIRAM (2009, après sortie hospitalière pour IC)
*n = 70 000, 78 ans, DC = 6.4 % en 9 jours, 40 % dans
les 2 ans
*36 % sans trithérapie et 53 % de traitement inadapté
avant 55 ans
*craintes des effets latéraux, comorbidités, principe
de précaution…
Critères de bonne prise en charge à 30 jours post
hospitalisation
66%
53,60%
36,70%
8,90%
Réadaptation
consultation cardio
β-
IEC ou AA
β- + IEC ou AA +
diurétique
Tuppin P et al. Arch Cardiovasc Dis 2013; 106: 570-85
14 PA 5007 ZF – 09/13
28,80%
A la sortie le traitement n’est pas optimal
Tuppin P et al. Arch Cardiovasc Dis 2013; 106: 570-85
Ré-hospitalisations à 30 jours en
augmentation constante1
25
20
Taux de
réhospitalisations2:
20 % à 30 jours
30 % à 3 mois
15
10
5
0
1993-94
1995-96
1997-98
19992000
2001-02
2003-04
2005-06
durée d'hospitalisation (jours)
8,6
7,5
7
6,8
6,8
6,6
6,4
réhospitalisations à 30 jours (%)
17,3
18,2
18,4
19,2
19,6
19,6
20,1
Poussée d'insuffisance
cardiaque
38%
48%
IC autre (trouble du
rythme,iatrogénie,recherche
étiologique…)
non cardiovasculaire
(1) Bueno H. JAMA 2010;303:2141-7.
(2) Georghiade M. J Am Coll Cardiol 2013;61:391-403.
(3) Cowie MR. Eur Heart J 2002;23:877-85
14%
14 PA 5007 ZF – 09/13
Motifs de réhospitalisations2,3
1137 patients IC évalués en 2007-2008 :
- En consultation spécialisée par des cardiologues,
après 2,3 ± 1,7 consultations depuis la sortie
- 5,8 ± 4,5 mois après hospitalisation
Bêtabloquants
Sortie Hopital
75 %
IEC/AA2
Consultation index
Sortie Hopital
85 %
77 %
55 %
86 %
58 %
Consultation index
81 %
54 %
44 %
53 %
20 %
10 %
% patients
dose ≥ 50% dose cible
dose cible
% patients
Cohen Solal A. Arch Cardiovasc Dis 2012; 105; 355-65
dose ≥ 50% dose cible
dose cible
14 PA 5007 ZF – 09/13
•
DU PAIN SUR LA PLANCHE !!!
14 PA 5007 ZF – 09/13
Optimisation des traitements médicamenteux
Traitements électriques
Education thérapeutique
Exercice Physique
Organisation du retour à domicile
Télémédecine
Vacciner
Réseau...
L’ ETP
• Attitude de confiance vis-à-vis de la maladie
et de sa prise en charge
• Compréhension de l’IC
• Surveillance des symptômes
• Observance du traitement
• Gestion du désarroi psycho-social
• Faire confiance au DAI
REENTRAINER A L’EFFORT
EFFICACEMENT
Recommandation de grade maximal1 : IA
RR = 0,87; p = 0,06
RR = 0,85; p = 0,03*
14 PA 5007 ZF – 09/13
*après ajustement sur les facteurs pronostics principaux
Etude HF Action : réduction de la mortalité dans les 3 quartiles (sur
4) des patients qui s’entrainent régulièrement(d’après (3))
(1) Guidelines ESC/ Mc Murray et al. Eur Heart J 2012; 33: 1787-1847
(2) Iliou Mc. Concours Médical 2013;135:462-5
(3) O’Connor et al. JAMA 2009; 301: 1439-50
Median Change in 6-Minute Walk and
Cardiopulmonary Exercise (CPX) Tests
Baseline to 3 months*
Usual
Care
Exercise
Training
P-value
6-minute walk distance (m)
5
20
<0.0001
CPX exercise duration (min.)
0.3
1.5
<0.0001
Peak VO2 (mL/min/kg)
0.2
0.6
(= 4%)
<0.0001
Baseline to 12 months*
Usual
Care
Exercise
Training
P-value
6-minute walk distance (m)
12
13
0.26
CPX exercise duration (min.)
0.2
1.5
<0.0001
Peak VO2 (mL/min/kg)
0.1
0.7
<0.0001
* Complete case analysis
Exercise capacity improvement
seems to depend on
• Adherence
• Exercise session type
- Intensity
- Frequency
- Aerobic and/or resistance
- Continuous or Interval Training:
 Wisloff study :Peak Vo2 improvement: (?)

CT: +14%
IT: +46%
Treatment ?


betablockers ?
Wisloff et al. Circulation 2007;115:3086-3094
AVOIR AUGMENTÉ SON PIC DE VO2 DE PLUS DE 2ML/KG/MIN
3 événements CV
(4%)
24 événements CV (31%)
(= 2ml/kg/min)
(Evénements= morts + réhospitalisation + Greffes)
Tabet JY, Meurin P, Ben Driss A et al. Circulation Heart Failure 2008.
Exercise Capacity Improvement
 PVO2 de 12 à 31%
1- Pina et al, circulation 2003.
2- Wisloff et al. Circulation 2007;115:3086-3094
AJUSTER LE TRAITEMENT
PHARMACOLOGIQUE AUX
RECOMMANDATIONS
Main prognostic factors
• LVEF, E/A
• BNP,Haemoglobinemia,creatininemia,natremia, uricemia
• Ergometric Parameters:
- Peak VO2,
- VE/VCO2 slope,
- T1/2VO2,
- circulatory power,
- chronotropic recovery
• Rythm (sinusal or not), larges QRS…
Avoir un BNP bas : Le taux de BNP à la sortie
prédit réhospitalisations et mortalité
Logeart D et al. J Am Coll Cardiol 2004: 635-41
Critères de bonne prise en
charge à 1 an
Critères de mauvaise prise en charge
37,7 % n’ont pas vu de cardiologue dans l’année
14 PA 5007 ZF – 09/13
25 % sont sous AINS (5,9 boîtes/an)
Caractéristiques et trajets de soins des insuffisants cardiaques du régime général. Points de repère, revue de l’assurance maladie n° 38.Aout 2012
Traitements pharmacologiques
et posologies au cours du suivi
N=792 insuffisants cardiaques systoliques
Raison de non atteinte de la dose cible
* Doses supérieures non tolérées : BB (42%) ; IEC (40%)
%
Sortie d’hospitalisation
Cohen-Solal A, et al. The FUTURE survey. Arch Cardiovasc Dis 2012
Consultation de suivi
Après l’hôpital rien ne change !
Titration des bétabloquants en 5,8
mois et 2 consultations :
Tout est figé à la sortie de l’hôpital
N =49
N =27
N =218
N =85
Avoir une FC controlée :
la FC à la sortie de l’hôpital prédit la mortalité à 1 an
des insuffisants cardiaques (OFICA)
Le quartile de patients avec FC >80 bpm en sortie d’hospitalisation,
a un risque accru de 41% de décéder dans l’année qui suit
Logeart D, et al.
al. European Heart Journal ( 2012 ) 33 ( Abstract Supplement ), 485
Patients de l’
l’étude SHIFT avec FC≥75 bpm
(N=4150)
HR
 Critère primaire*
HR 0,76; IC 95% [0,68 ; 0,85]; p<0,0001
RR = 24%
 Mortalité totale
HR 0,83; IC 95% [0,72 ; 0,96]; p=0,0109
RR = 17%
 Mortalité cardiovasculaire
HR 0,83; IC 95% [0,69 ; 0,97 ]; p=0,0166
RR = 17%
 Hospitalisation pour IC
HR 0,70; IC 95% [0,61 ; 0,80 ]; (p<0,0001)
RR = 30%
 Mortalité par IC
0
0,5
En faveur ivabradine
* Mortalité CV ou hospitalisation pour IC
** Réduction du Risque Relatif
HR 0,61; IC 95% [0,46 ; 0,81 ]; (p=0,0006)
RR = 39%
1,5
1
En faveur Placebo
RCP Procoralan, EPAR
Quels bénéfices de l’association ivabradine + BB
en terme de réduction de morbi-mortalité
lorsqu’une baisse de FC significative est atteinte (à 28j) ?
Böhm et al. Clin Res Cardiol. 2012
SHIFT : Quelle FC peut être atteinte à 28 jours ?
- 60 bpm
38%
Groupe association
BB + ivabradine
(ivabradine+ BB dans 90% des cas)
X5
7,5 %
Groupe BB + placebo
(BB seul dans 90% des cas)
Cost-effectiveness de la réadaptation dans l’IC
Evaluation économique d’un traitement :
- coût d’un an de vie sauvée
- théoriquement < 20 000 $ ……
Quelques coûts :
- sevrage tabagique d’un coronarien : 1000$
- réadaptation d’un patient IC : 1773$
- Pontage chez un coronarien porteur d’une sténose du Tc2 : 3800$
- Simvastatine prevention secondaire chez le coronarien2 : 5800$
- Carvedilol chez le patient IC2 : 13000$
1- Georgiou D et al.Am J Cardiol 2001;87:984-88.
2- Mark DB, Hlatky MA. Circulation 2002;106:626-30
Lifestyle Interventions
Isn’t there a pill that will accomplish the same thing?
MERCI