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UNIVERSITE DE CAEN
U.F.R
DES
SCIENCES PHARMACEUTIQUES
ANNEE 2002
SERIE N°
THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE DOCTEUR EN PHARMACIE
Présentée et soutenue publiquement le 16 décembre 2002
par
Delphine FALET née le 1er mai 1976 à Sainte Adresse (76)
SUJET :
LA DOULEUR AIGUE CHEZ LE PATIENT HEMODIALYSE
CHRONIQUE.
RESULTATS D’UNE ENQUETE DE PREVALENCE REALISEE
AU CENTRE HOSPITALIER REGIONAL CLEMENCEAU A
CAEN.
JURY:
Monsieur SINGLAS Eric
Monsieur LOBBEDEZ Thierry
Madame DELORME Claire
Madame PETIT Françoise
PRESIDENT
EXAMINATEUR
EXAMINATRICE
EXAMINATRICE
A Monsieur Eric Singlas, professeur de pharmacocinétique à la faculté de
pharmacie de Caen, qui me fait l’honneur de présider ce jury.
Vous avez su par vos enseignements nous faire apprécier la
pharmacocinétique.
Trouvez ici le témoignage de ma gratitude.
A Monsieur Thierry Lobbedez, praticien hospitalier du service de
néphrologie de Caen ,
Vous m’avez fait l’honneur de me proposer de réaliser ma thèse sur ce
sujet auquel vous portez intérêt pour vos patients.
Tout au long de ce travail, vous m’avez encadrée par vos conseils, votre
aide et votre gentillesse et avez accepté d’être membre du jury.
Recevez aujourd’hui tous mes remerciements.
A Madame Claire Delorme, médecin de l’unité anti-douleur de l’hopital
de Bayeux,
Vous m’avez soutenue et guidée lors de la réalisation de l’étude sur la
douleur chez le patient hémodialysé. Votre aide et vos conseils ont été
précieux lors de la rédaction de ma thèse.
Vous me faites l’honneur d’être membre du jury.
Soyez en sincèrement remerciée.
A Madame Françoise Petit, pharmacien à Caen,
Je vous remercie vivement d’avoir accepté de participer au jury.
Vous m’avez permis, par le partage de votre expérience et votre
gentillesse, de réaliser un stage officinal de grande valeur pour mon
exercice professionnel.
Que ce travail soit l’expression de toute ma reconnaissance.
A Madame le Pharmacien Catherine Ollivier, pour sa participation à cette
enquête et son soutien lors de mon stage hospitalier.
A Monsieur Loïc Morvant, surveillant du service d’hémodialyse ainsi
qu’à l’équipe de soin, pour leur accueil, leur gentillesse et l’aide qu’ils
m’ont apportée lors de cette enquête.
A tous les patients du service d’hémodialyse
Vous avez eu la gentillesse de répondre à l’enquête.
Merci pour tout ce que vous m’avez apporté.
A Sébastien, mon futur mari, pour le seul fait de sa vie qui comble la
mienne.
A mes parents,
Cette thèse est l’aboutissement des années d’étude que vous m’avez
permises de réaliser.
Je vous la dédie en remerciement de tout ce que vous avez fait et ce que
vous faites aujourd’hui pour moi. Vous m’avez donné tout votre amour et
toutes les chances de réussir ma vie.
Je vous en serai éternellement reconnaissante.
A ma grand-mère,
A mes frères et sœurs,
A mes beaux-parents,
A mes ami(e)s.
SOMMAIRE
Introduction.................................... 1
L’HEMODIALYSE................................... 5
12-
HISTORIQUE DE L’HEMODIALYSE........................................................ 5
PRINCIPES PHYSICO-CHIMIQUES.......................................................... 9
2.1
3-
Définition des principes de base ....................................................... 9
2.1.1
La diffusion........................................................................................ 9
2.1.2
L’ultrafiltration ou transport convectif ............................................ 10
2.1.3
Applications cliniques de la diffusion et de l’ultrafiltration ............ 11
2.1.3.1 Ultrafiltration ............................................................................... 11
2.1.3.2 Diffusion ...................................................................................... 11
LE MATÉRIEL ............................................................................................. 12
3.1
Les dialyseurs.................................................................................. 13
3.1.1
3.1.2
3.2
3.3
3.4
4-
Prévention du risque de coagulation .............................................. 14
Les membranes de dialyse .............................................................. 14
Les générateurs de bain de dialyse................................................. 15
3.4.1
Préparation du dialysat..................................................................... 15
3.4.2
Monitoring complet de la séance de dialyse .................................... 15
3.4.3
Désinfection et rinçage .................................................................... 15
LE DIALYSAT............................................................................................... 16
4.1
Obtention et composition ................................................................ 16
4.1.1
4.1.2
4.1.3
4.1.4
4.1.5
4.1.6
4.1.7
4.2
5-
Sodium ............................................................................................. 17
Potassium ......................................................................................... 17
Calcium ............................................................................................ 17
Acétate ............................................................................................. 17
Bicarbonate ...................................................................................... 17
Chlore............................................................................................... 18
Glucose ............................................................................................ 18
Traitement de l’eau ......................................................................... 18
4.2.1
Objectifs du traitement de l’eau....................................................... 18
4.2.2
Circuit du traitement de l’eau de ville.............................................. 19
4.2.3
Adoucissement de l’eau ................................................................... 19
4.2.4
Osmose inverse ................................................................................ 20
DISPOSITIFS DE CONTRÔLE .................................................................. 21
5.1
5.2
6-
Les dialyseurs en plaque .................................................................. 13
Les dialyseurs à fibres creuses......................................................... 13
Les moniteurs du circuit de bain de dialyse ................................... 21
Les moniteurs du circuit sanguin.................................................... 21
LES ABORDS VASCULAIRES POUR HÉMODIALYSE....................... 22
6.1
6.2
6.3
Intérêt .............................................................................................. 22
Principe........................................................................................... 22
Les fistules artério-veineuses (FAV)............................................... 23
6.3.1
Fistules du membre supérieur .......................................................... 24
6.3.1.1 FAV radiale.................................................................................. 24
6.3.1.2 FAV cubitale................................................................................ 24
6.3.1.3 FAV céphalique ........................................................................... 24
6.3.1.4 FAV humérale.............................................................................. 24
6.3.2
Fistule du membre inférieur............................................................. 25
6.3.2.1 FAV saphène interne.................................................................... 25
6.4
6.5
Les pontages artério-veineux (PAV).............................................. 25
Les accès vasculaires temporaires ou cathéters veineux centraux 26
6.5.1
Circonstance d’utilisation des cathéters........................................... 26
6.5.2
Sites d’implantations des cathéters .................................................. 26
6.5.2.1 Trois voies veineuses profondes .................................................. 26
6.6
6.7
7-
Les chambres implantables............................................................. 27
Complications de l’abord vasculaire.............................................. 27
6.7.1
Examen clinique............................................................................... 27
6.7.2
FAV – PAV...................................................................................... 28
6.7.2.1 Complications immédiates........................................................... 28
6.7.2.2 Complications secondaires........................................................... 28
6.7.3
Cathéters veineux centraux .............................................................. 30
6.7.3.1 Complications immédiates........................................................... 30
6.7.3.2 Complications retardées............................................................... 30
DÉROULEMENT D’UNE SÉANCE D’HÉMODIALYSE ....................... 31
7.1
L’ultrafiltration ............................................................................... 31
7.1.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
8-
La détermination du poids sec ......................................................... 32
Connexion vasculaire...................................................................... 33
Héparinisation ................................................................................ 33
Repas au cours de la séance d’hémodialyse................................... 34
Fin de dialyse et restitution de sang ............................................... 34
Surveillance clinique de la séance de dialyse................................. 34
PHARMACOCINÉTIQUE CHEZ L’HEMODIALYSE........................... 35
8.1
Modifications de la pharmacocinétique chez l’insuffisant rénal
chronique : ................................................................................................. 35
8.1.1
Absorption-biodisponibilité ............................................................. 35
8.1.2
Distribution ...................................................................................... 35
8.1.2.1 La fixation aux protéines plasmatiques........................................ 35
8.1.2.2 Les espaces liquidiens.................................................................. 36
8.1.2.3 La fraction libre du médicament .................................................. 36
8.1.3
Demi-vie du médicament................................................................. 36
8.2
8.3
Principe de l’adaptation posologique chez l’insuffisant rénal....... 37
Facteurs intervenant sur la dialysance d’un médicament .............. 42
8.3.1
Les propriétés physicochimiques et pharmaco-cinétiques du
médicament ...................................................................................................... 42
8.3.2
Caractéristiques de l’hémodialyseur ................................................ 43
8.4
Mesure de la dialysance des médicaments en hémodialyse ........... 43
8.4.1
8.4.2
8.5
La quantité de médicament extraite par hémodialyse...................... 43
La clairance d’hémodialyse (Cl HD) ................................................. 44
Adaptation posologique en hémodialyse ........................................ 44
LA DOULEUR..................................... 47
1-
DÉFINITION DE LA DOULEUR ............................................................... 47
1.1
Les composantes de la douleur ....................................................... 48
1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.1.4
1.1.5
1.2
Les mécanismes générateurs de la douleur .................................... 51
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.3
2-
La composante nociceptive.............................................................. 48
La composante sensori-discriminative............................................. 48
La composante affective et émotionnelle ........................................ 48
La composante cognitive ................................................................. 49
La composante comportementale .................................................... 49
Douleur par excès de nociception .................................................... 51
Douleur neurogène........................................................................... 51
Douleur psychogène......................................................................... 52
Les caractéristiques de la douleur.................................................. 53
1.3.1
Douleurs aiguës, douleurs chroniques ............................................. 53
1.3.1.1 Douleur aiguë............................................................................... 53
1.3.1.2 Douleur chronique ....................................................................... 53
MÉCANISMES FONDAMENTAUX DE LA DOULEUR ........................ 55
2.1
De la périphérie à la moelle épinière ............................................. 55
2.1.1
Périphérie ......................................................................................... 55
2.1.1.1 Voies de la douleur ...................................................................... 55
2.1.1.2 Les mécanismes périphériques de la nociception ........................ 57
2.1.2
Au niveau de la moelle épinère........................................................ 61
2.1.2.1 voies de transmission spinale des nociceptifs périphériques ....... 61
2.1.2.2 Transmission de l’influx des nocicepteurs aux neurones
nociceptifs spinaux....................................................................................... 63
2.2
De la moelle épinière au cerveau ................................................... 64
2.2.1
De la moelle vers le thalamus .......................................................... 64
2.2.1.1 La voie LEMNISCALE ............................................................... 64
2.2.1.2 La voie EXTRA-LEMNISCALE ................................................ 64
2.2.2
Du thalamus vers le cortex............................................................... 64
2.2.3
Les différents relais.......................................................................... 67
2.2.3.1 Relais BULBAIRES .................................................................... 67
2.2.3.2 Relais PONTO-MESENCEPHALIQUES ................................... 67
2.2.3.3 Relais THALAMIQUES.............................................................. 67
2.2.3.4 Relais CORTICAUX ................................................................... 68
2.3
Les systèmes de contrôle de la douleur .......................................... 68
2.3.1
Mécanismes spinaux de l’inhibition d’origine périphé-rique .......... 68
2.3.1.1 La théorie du « Gate control » ..................................................... 68
2.3.1.2 Le modèle proposé par Jessell et Iversen en 1977....................... 69
2.3.1.3 Contrôles segmentaires ................................................................ 69
2.3.2
Contrôles d’origine supra-spinale .................................................... 70
2.3.3
Contrôles inhibiteurs descendants diffus induits par stimulation
nociceptive (CIDN).......................................................................................... 70
2.3.4
Le système de contrôle opioïde........................................................ 72
2.3.4.1 Récepteurs ou sites de liaison ...................................................... 72
2.3.4.2 Les ligands ................................................................................... 72
3-
TRAITEMENTS DE LA DOULEUR.......................................................... 73
3.1
3.2
Principe du traitement antalgique .................................................. 73
Traitement médicamenteux ............................................................. 74
3.2.1
Les antalgiques périphériques (palier I de l’OMS).......................... 75
3.2.1.1 Les antalgiques purs..................................................................... 75
3.2.1.2 Les antalgiques antipyrétiques..................................................... 75
3.2.1.3 Antalgiques antipyrétiques anti-inflammatoires .......................... 76
3.2.2
Les antalgiques centraux.................................................................. 77
3.2.2.1 Les antalgiques centraux non narcotiques ................................... 77
3.2.2.2 Antalgiques centraux narcotiques ................................................ 79
3.2.3
Anesthésique local utilisé en hémodialyse : l’emla® ...................... 88
3.3
4-
4.1
4.2
5-
Traitements non médicamenteux .................................................... 90
3.3.1
Méthodes intervenant sur le contrôle de la douleur ......................... 90
3.3.1.1 La neurostimulation ..................................................................... 90
3.3.1.2 Le renforcement du contrôle opioïde........................................... 92
3.3.2
Techniques anesthésiques et neurochirurgicales ............................. 93
3.3.2.1 Les techniques anesthésiques et neurochirurgicales à but
thérapeutique................................................................................................ 93
3.3.2.2 Les blocs anesthésiques transitoires à visée diagnostique ........... 93
3.3.3
Autres méthodes............................................................................... 94
MÉTHODES D’ÉVALUATION DE LA DOULEUR ................................ 96
Introduction..................................................................................... 96
Echelles d’évaluation...................................................................... 98
4.2.1
Les échelles unidimensionnelles...................................................... 98
4.2.1.1 Echelle verbale simple (E.V.S.)................................................... 99
4.2.1.2 Echelle numérique (EN) .............................................................. 99
4.2.1.3 Echelle visuelle analogique (E.V.A.)......................................... 100
4.2.2
Les échelles multidimensionnelles ................................................ 101
4.2.2.1 Généralités ................................................................................. 101
4.2.2.2 Les questionnaires...................................................................... 101
4.2.3
Schéma corporel............................................................................. 105
4.2.4
Echelle du retentissement émotionnel (H.A.D. : hospital anxiety and
depression scale) ............................................................................................ 105
4.2.5
Echelle
du
retentissement
de
la
douleur
sur
le
comportement quotidien ................................................................................ 106
LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE ....................................... 108
5.1
Epidémiologie ............................................................................... 108
5.1.1
Les principales causes du syndrome douloureux chronique et leurs
conséquences cliniques .................................................................................. 109
5.2
5.3
Age et perception douloureuse...................................................... 110
Evaluation de la douleur............................................................... 111
5.3.1
Chez le sujet âgé aux fonctions supérieures conservées, gardant une
communication satisfaisan-te......................................................................... 111
5.3.2
Chez le sujet non communicant qui n’est pas capable d’exprimer sa
douleur (démence sévère, aphasie, troubles de la conscience…) .................. 112
6-
DOULEURS ET HÉMODIALYSE............................................................ 115
6.1
Douleurs chroniques..................................................................... 115
6.1.1
Les complications vasculaires périphériques................................. 115
6.1.2
Complications neurologiques d’origine urémique......................... 116
6.1.2.1 La neuropathie urémique ........................................................... 116
6.1.3
Complications ostéo-articulaires.................................................... 116
6.1.3.1 Amylose à β2-microglobuline ................................................... 116
6.1.3.2 L’ostéodystrophie rénale............................................................ 118
6.1.3.3 Autres manifestations ostéo-articulaires douloureuses.............. 119
6.1.3.4 Handicap fonctionnel ................................................................. 121
6.2
Douleurs aiguës durant la séance d’hémodia-lyse....................... 121
6.2.1
6.2.2
6.2.3
6.2.4
6.2.5
6.2.6
Les crampes ................................................................................... 122
Douleur à la ponction de la fistule ................................................. 123
Injection d’EPO (érythropoïétine) ................................................. 124
Hypotension et nausées.................................................................. 124
Douleurs de dos et articulaires....................................................... 125
Douleurs thoraciques ..................................................................... 125
ENQUETE REALISEE EN CENTRE LOURD.............. 128
12-
OBJECTIFS DE L’ÉTUDE ........................................................................ 128
PATIENTS ET MÉTHODES ..................................................................... 129
2.1
Population étudiée ........................................................................ 129
2.1.1
2.1.2
2.2
3-
Critères d’Inclusion........................................................................ 129
Critères d’Exclusion ...................................................................... 129
Méthodes ....................................................................................... 130
2.2.1
Questionnaire ................................................................................. 130
2.2.2
Enquête .......................................................................................... 130
2.2.2.1 Généralités ................................................................................. 130
2.2.2.2 Evaluation de la douleur ............................................................ 131
2.2.3
Statistiques ..................................................................................... 132
RÉSULTATS................................................................................................ 133
3.1
Statistiques descriptives ................................................................ 133
3.1.1
Population étudiée.......................................................................... 133
3.1.1.1 Renseignements généraux.......................................................... 133
3.1.2
La douleur ...................................................................................... 146
3.1.2.1 Evaluation de la douleur à domicile........................................... 146
3.1.2.2 Evaluation de la douleur à l’arrivée en dialyse (H0) ................. 153
3.1.2.3 Evaluation de la douleur à la ponction de l’abord vasculaire .... 155
3.1.2.4 Evaluation de la douleur en milieu de dialyse (H2)................... 158
3.1.2.5 Evaluation de la douleur en fin de dialyse ................................. 162
3.2
Analyse .......................................................................................... 165
3.2.1
Fréquence de la douleur au cours du temps (domicile, arrivée,
ponction, milieu, fin) ..................................................................................... 165
3.2.2
Intensité de la douleur.................................................................... 166
3.2.2.1 Etude de l’EVA minimale.......................................................... 166
3.2.2.2 Etude de l’EVA maximale ......................................................... 169
3.2.2.3 Evolution de l’intensité de la douleur dans la population totale 171
3.2.2.4 Evolution de l’intensité de la douleur aux différents moments dans
la population exprimant une douleur ......................................................... 173
3.2.2.5 Nombre de patients ayant une EVA supérieure ou égale à 5 cm en
fonction du temps de la mesure ................................................................. 174
3.2.3
Apparition d’une douleur aiguë au cours de la séance de dialyse . 176
3.2.4
Facteurs de risque de l’apparition d’une douleur en milieu et en fin
de dialyse ....................................................................................................... 178
3.2.4.1 Milieu de dialyse........................................................................ 178
3.2.4.2 Fin de dialyse ............................................................................. 179
3.2.4.3 Evolution de la proportion de patients douloureux dans deux
groupes de population différents. Influence de la douleur à domicile....... 181
Commentaires des résultats.................... 190
12-
SUR LE PLAN CLINIQUE ........................................................................ 190
SUR LE PLAN THÉRAPEUTIQUE ......................................................... 198
2.1
2.2
2.3
3-
Prise en charge de la douleur au domicile ................................... 198
Anesthésie locale transdermique .................................................. 200
Prise en charge de la douleur lors de la séance........................... 202
SUR LE PLAN PSYCHOLOGIQUE ........................................................ 203
3.1
3.2
Prise en charge ............................................................................. 206
Problème de l’arrêt de la dialyse.................................................. 208
Conclusion.................................... 209
Annexe........................................ 213
Bibliographie................................. 219
INTRODUCTION
Actuellement, le nombre de français atteints d’insuffisance rénale chronique est estimé pour
l’année 2001 à 45000 malades ; les deux tiers de ces patients sont traités par dialyse, les autres
par greffe rénale. Ces données n’étant pas connues avec précision, il s’est créé en France un
programme REIN (Réseau Epidémiologie et Information en Néphrologie) pour palier ce
manque.
Cette pathologie devient un véritable problème de santé publique du fait de l’augmentation de
son incidence ainsi que de sa prévalence (7000 nouveaux cas par an.)
Un grand nombre de maladies sont capables d’entraîner une insuffisance rénale chronique
terminale. Parmi ces affections, il convient de relever les maladies cardiovasculaires et le
diabète mais aussi les effets liés à la toxicité de certains médicaments (lithium, antiinflammatoires non stéroïdiens, produits de contraste iodés…)
Les néphropathies primitives longtemps prédominantes dans un passé récent ne représentent
aujourd’hui que la moitié des insuffisances rénales.
Les néphropathies interstitielles chroniques sont liées aux obstructions des voies de sortie de
l’urine ou du fait de calculs ou tumeurs, aux infections et agressions toxiques ou
-1-
médicamenteuses. Les néphropathies héréditaires représentent environ 9% du total et la
polykystose rénale est de loin la plus fréquente.
Pour l’autre moitié des insuffisances rénales chroniques, elles surviennent comme
complications de problèmes vasculaires, liés à l’hypertension artérielle, au diabète ou à une
maladie du système comme le lupus. Leur fréquence n’a cessé de croître en France.
L’insuffisance rénale chronique évolue inexorablement vers la destruction complète de la
fonction rénale et la nécessité d’une méthode de suppléance.
En ce qui concerne l’épuration extra-rénale et en particulier l’hémodialyse, de nombreux et
importants progrès techniques ont été réalisés autorisant maintenant des espérances de vie
dépassant dix voire vingt années de traitement. Le concept du « vieux dialysé » est ainsi
progressivement apparu amenant également un ensemble de pathologies chroniques dues aux
complications de l’hémodialyse.
Compte tenu de leurs polypathologies, des interventions fréquentes qu’ils nécessitent
(création d’un abord vasculaire, dilatation endovasculaire…), des séances d’épuration extra
rénale qu’ils subissent, les patients hémodialysés sont particulièrement exposés à la douleur
chronique et aiguë.
Reconnue aujourd’hui comme un symptôme à part entière, la douleur fait l’objet de nos jours
d’une évaluation et d’une prise en charge thérapeutique beaucoup plus systématique. Les
progrès immenses de la recherche (découverte des morphines endogènes…), l’action des
politiques (création de comités de lutte contre la douleur (CLUD) dans les établissements de
santé, harmonisation de la durée des prescriptions de morphinique…), l’amélioration de la
formation médicale, le développement de l’utilisation de la morphine a permis un véritable
changement dans l’appréhension de la douleur.
-2-
Ainsi dans ce souci de prise en charge de douleur, il nous a paru intéressant d’évaluer dans le
service d’hémodialyse du centre lourd hospitalier Clémenceau, la prévalence de la douleur
aiguë en cours de séance d’hémodialyse chez les patients hémodialysés chroniques.
Afin de mieux comprendre en quoi consiste l’hémodialyse, nous étudierons en premier lieu
cette technique. Nous essaierons ensuite de donner une définition du phénomène complexe
que représente la douleur.
La troisième partie sera consacrée à l’étude proprement dite avec l’analyse des résultats
statistiques, puis au cours de la discussion nous confronterons nos données aux quelques
études réalisées sur le sujet pour en dégager des conclusions quant à la prévalence, aux
facteurs de risque de la douleur aiguë chez les patients hémodialysés chroniques.
-3-
CHAPITRE 1
-4-
CHAPITRE 1
L’HEMODIALYSE
1- HISTORIQUE DE L’HEMODIALYSE
Comme forme de thérapie, la dialyse est au moins aussi vieille que la civilisation elle-même ;
en effet les romains réalisaient déjà des « dialyses » dans des bains très chauds rendant la peau
plus perméable laissant ainsi passer les toxines. (1)
C’est en 1854 que le terme de dialyse fut employé pour la première fois dans la littérature
scientifique : Thomas GRAHAM, professeur de chimie à l’université d’Anderson, Glasgow,
montre que le composant cristalloïde d’une solution diffuse à travers une membrane végétale
de parchemin ; il appelle ce phénomène dialyse (venant du grec dialusis : séparation) (2)
Soixante années s’écoulent entre les expériences de ce dernier et la mise au point à Baltimore
par John J. ABEL, Léonard G. ROWNTREE et B. B TURNER, en 1913, d’un dispositif ayant
déjà les caractéristiques fondamentales des reins artificiels actuels (la membrane de dialyse
est en collodion de nitrocellulose, le circuit sanguin rendu incoagulable par l’hirudine.)
-5-
Figure 1 : Le système de dialyseur d’Abel, Rowntree, Turner (d’après 1)
La première dialyse humaine est à attribuer, en 1924, à Georg HASS (1886-1971), chercheur
allemand à l’université de Giessen.
En 1943, KOLFF et BECK créent la première « machine d’hémodialyse » (la membrane est
en cellophane -commercialisé en 1935 ; l’anticoagulant est l’héparine –purifiée en 1933)
Figure 2 : L’appareil à tambour rotatif développé par Kolff (d’après 1)
Dans le milieu des années 40, un autre type de rein artificiel fut développé en Suède par Nils
ALWALL ; son appareil possédait un tambour vertical qui n’avait plus besoin d’être tourné et
il fut à l’origine de la création du concept de la différence de pression entre le coté sanguin de
la membrane (+) et le coté de la solution de dialyse (-).
-6-
Figure 3 : Schéma du rein artificiel d’Alwall (d’après 1)
Figure 4 : Version clinique du design d’Alwall (d’après 1)
-7-
C’est dans les années 50 que les trois types de dialyseurs utilisés dans l’hémodialyse actuelle,
commencent à ressembler à ceux de nos jours : modèle à couche parallèle initié par SKEGGS
et LEONARDS, en rouleau (« twin-coil ») et à fibres creuses.
Utilisé dans l’insuffisance rénale aiguë, le rein artificiel ne fut couramment appliqué à
l’insuffisance rénale chronique qu’après avoir résolu le problème de l’abord vasculaire.
En 1960, SCRIBNER B.H et QUINTON W. imaginent le court-circuit artério-veineux
externe permettant la répartition des séances.
Figure 5 : Première version du shunt artério-veineux de Quinton-Scribner (d’après 1)
Ce n’est qu’en 1966 que la fistule artério-veineuse est proposée par CIMINO et BRESCIA
pour devenir l’abord vasculaire le plus largement utilisé.
-8-
2- PRINCIPES PHYSICO-CHIMIQUES
La dialyse est une méthode d’épuration extra-rénale ; il s’agit d’un échange entre deux
solutions, le sang et un liquide appelé dialysat au travers d’une membrane semi-perméable.
Cette membrane peut être considérée comme perforée de multiples trous ou pores permettant
le passage des molécules d’eau et de solutés de petit poids moléculaire, les solutés de poids
moléculaire très élevé (par exemple les protéines ) ne pouvant pas traverser la membrane.
2.1 DEFINITION DES PRINCIPES DE BASE
2.1.1 LA DIFFUSION
C’est un transfert passif de solutés du sang vers le dialysat au travers de la membrane de
dialyse sans passage de solvant. Des échanges s’établissent entre le sang et le dialysat pour
des substances de taille inférieure à celle des pores de la membrane selon leur différence de
concentration entre les deux compartiments.
Schéma 1 : Principe de la diffusion (d’après 6)
-9-
Les différents facteurs qui influencent la diffusion

Le gradient de concentration du soluté de part et d’autre de la membrane (diffusion
vers le compartiment où la concentration est la plus basse).

Le poids moléculaire : la rapidité de diffusion d’une molécule est inversement reliée
au poids moléculaire.

La résistance de la membrane : la taille de ses pores et son épaisseur sont les
principaux facteurs de résistance.

La liaison des molécules à des protéines plasmatiques : seul le soluté libre c'est-à-dire
non lié à des protéines passe la membrane.
2.1.2 L’ULTRAFILTRATION OU TRANSPORT CONVECTIF
Schéma 2 : Principe de l’ultrafiltration ou convection (d’après 6)
Le transfert par ultrafiltration est un transfert simultané du solvant et d’une fraction des
solutés qu’il contient. Il s’opère soit du compartiment sanguin vers le dialysat ou inversement.
Le phénomène d’ultrafiltration dépend d’un gradient de pression qui pousse l’eau du secteur
où la pression est plus forte vers le secteur où la pression est la plus faible.
Ce gradient est réalisé en induisant soit une pression positive sur le compartiment sanguin,
soit une pression négative sur le compartiment du liquide de dialyse.
-10-
Dans la plupart des générateurs de dialyse, la pression transmembranaire peut être ajustée de 0
(+ 50 mm Hg côté sang et –50 mm côté dialysat) à 500 mm Hg (+50 mm côté sang
et – 450mm côté dialysat) sans dépasser 500 mm Hg sinon il y a rupture de la membrane.
Ce phénomène d’ultrafiltration joue un rôle essentiel pour la soustraction d’eau. Son débit
dépend :

Du gradient de pression transmembranaire

De la perméabilité hydraulique de la membrane

De la surface de la membrane
2.1.3 APPLICATIONS
CLINIQUES
DE
LA
DIFFUSION
ET
DE
L’ULTRAFILTRATION
2.1.3.1 Ultrafiltration
Elle vise à enlever au cours d’une séance de dialyse de 4 à 5 heures la quantité de liquide
accumulée entre deux séances de dialyse. Habituellement, celle-ci correspond à une prise de
poids de 2 à 3 Kg. En fonction de la durée de la séance de dialyse, le taux d’ultrafiltration sera
compris entre 500 et 800 ml/heure.
2.1.3.2 Diffusion
Le dialysat est constitué d’eau, d’électrolytes (potassium, calcium, magnésium, chlore,
glucose, bicarbonate).
Lorsque le sang d’un urémique est exposé au dialysat au travers d’une membrane de dialyse,
le transfert des solutés du sang vers le dialysat est très rapide. Le fait que le dialysat soit sans
cesse renouvelé au cours de la séance, permet un transfert maximum des solutés. (3)
-11-
3- LE MATERIEL
Schéma 3 : Montage d’hémodialyse (d’après 6)
-12-
Schéma 5:méthode de l’intervalle (figure 3) et méthode de la dose (figure 4)( d’après 20 )
-38-
La concentration à l’équilibre est fonction de la biodisponibilité du médicament (F), de la
dose administrée (D), de l’intervalle d’administration (t) et de la clairance totale du
médicament (Cl) :
Cmoy = F × D/t × Cl
Cette formule permet de comprendre le principe des trois méthodes d’adaptation posologique
qui peuvent être utilisées chez l‘insuffisant rénal. Elles ont toutes pour but de maintenir la
concentration à l’équilibre dans la marge thérapeutique quand la clairance diminue.
La méthode de la dose (schéma 5-figure 4) consiste à diminuer la dose administrée (D) en
conservant l’intervalle d’administration.
Avec la méthode de l’intervalle (schéma 5-figure 3), on augmente t qui est le temps entre
chaque dose que l’on maintient normale.
Enfin on peut utiliser la méthode dite mixte où on diminue D tout en augmentant t.
La clairance totale d’un médicament (Cl T), chez le sujet sain, est la somme d’une clairance
rénale (Cl r) et d’une clairance non rénale (Cl nr) (21) :
Cl T = Cl r + Cl
nr
La clairance rénale est fonction de la fraction du médicament éliminée dans les urines sous
forme inchangée (Fe) et de la clairance totale :
Cl r = Fe × Cl T
Fe = Cl
r
/ Cl T
On peut donc écrire que :
Cl nr = Cl T – Cl r
Cl nr = Cl T – Fe × Cl T
Cl nr = (1- Fe) × Cl T
Cl T = Fe × Cl T + (1- Fe) × Cl T
-39-
Si on se place dans la situation où Cl
nr
n’est pas modifiée et où la clairance rénale est
diminuée alors la clairance du médicament chez l’insuffisant rénal peut s’écrire :
Cl T IR = Cl r IR + Cl nr
et
Cl T IR = Kf × Fe× Cl T + Cl T× (1-Fe)
Kf est le rapport des clairances de la créatinine (Cl
créat)
chez le malade insuffisant rénal et
chez le sujet sain; Kf est aussi égal au rapport des clairances rénales du médicament puisque
la clairance rénale du médicament est fonction de la filtration glomérulaire et donc
proportionnelle à la clairance de la créatinine.
Kf = Cl créat IR / Cl créat = CL r IR / CL r
La clairance du médicament est donc diminuée d’un facteur Q IR qui varie entre 0 et 1 :
Q IR = Cl T / Cl T IR = 1 / 1- Fe (1- Kf)
Donc pour un médicament donné si on connaît Fe, on peut calculer Q IR et déterminer Cmoy :
Cmoy = F× D / t × (Cl T /QIR)
Cmoy = F× D / t × Cl T IR
En fonction de Fe et de Kf, il existe des abaques qui fournissent directement le facteur
correctif.
La méthode de la dose consistera donc à laisser t IR = t et à choisir D IR :
D IR = D/Q IR
La méthode de l’intervalle consistera, à l’inverse, à garder la même dose mais à augmenter
l’intervalle de temps entre deux prises :
t IR = t ×Q IR
-40-
Ces différentes méthodes d’adaptation posologique présentent des avantages et des
inconvénients respectifs. Par ailleurs, elles font abstraction des autres modifications de la
pharmacocinétique survenant chez l’insuffisant rénal (modification de l’absorption digestive,
de la fixation protéique…)
Tableau 1 : Avantages et inconvénients des méthodes d’adaptation posologique ( d’après
19 )
-41-
8.3 FACTEURS INTERVENANT SUR LA DIALYSANCE D’UN
MEDICAMENT
Lorsque les malades sont traités par hémodialyse, il est nécessaire de savoir si le médicament
est épuré ou non pour adapter la posologie. L’épuration des médicaments dépend de plusieurs
facteurs :
8.3.1 LES PROPRIETES PHYSICOCHIMIQUES ET PHARMACOCINETIQUES DU MEDICAMENT
Les médicaments hydrosolubles de faible poids moléculaire sont plus extraits que les
médicaments liposolubles. De plus, la fraction libre du médicament va seule être concernée
par le mécanisme de diffusion passive. Gwilt et Perrier (22) ont proposé un indice pour
prédire la dialysance d’un médicament :
I=fu/V
f u : fraction libre plasmatique (%)
V : volume de distribution (l/kg)
Si I inférieur à 20
Si I supérieur à 80
Si I supérieur à 100-120
: extraction nulle
: extraction significative
: extraction maximale
-42-
8.3.2 CARACTERISTIQUES DE L’HEMODIALYSEUR
Les débits sanguin et du dialyseur, la durée de la dialyse, le type de membranes (en particulier
la surface et la perméabilité) influencent l’extraction d’un médicament.
8.4 MESURE DE LA DIALYSANCE DES MEDICAMENTS EN
HEMODIALYSE
8.4.1 LA QUANTITE DE MEDICAMENT EXTRAITE PAR HEMODIALYSE
Elle peut être obtenue :
Æ A partir de la constante de vitesse d’hémodialyse kHD qui correspond à la fraction de
médicament extrait par unité de temps. La connaissance du paramètre kHD et de la durée de la
dialyse permet de mesurer la quantité de médicament éliminée durant une séance et de
calculer l’extraction du médicament par hémodialyse :
K HD = Cl HD / V
Æ Par la fraction du médicament extrait pendant la dialyse. Pour cela Gwilt et Perrier ont
proposé deux équations à partir de la comparaison des cinétiques plasmatiques entre les deux
dialyses et pendant la dialyse :
1ère équation : utilisable que pour les médicaments qui ont une demi-vie courte
f Hd = [(t ½ a – t ½ b) / t ½ a] ×(1- e- k’e T dial )
f HD : fraction du médicament éliminée pendant la dialyse
t ½ a : demi-vie entre les séances
t ½ b : demi-vie pendant la séance
k’e
: constante de vitesse d’élimination durant la séance
Tdial : durée de la séance
-43-
2ème équation : elle est basée sur les valeurs des clairances et des surfaces sous la courbe
f HD = [Cl HD . AUC (b)] / [(Cl NR + Cl HD) AUC (b)] + [ Cl NR . AUC (a)]
AUC (a)
AUC (b)
: surface sous la courbe pendant une séance
: surface sous la courbe entre deux séances
8.4.2 LA CLAIRANCE D’HEMODIALYSE (CL HD)
L’intensité de l’épuration peut être quantifiée par un coefficient d’extraction (E) et une
clairance d’hémodialyse Cl HD tel que :
Cl HD = Q × E
Q est le débit sanguin au travers du dialyseur
E = (C A – C V) / C A
C A et C V sont les concentrations sanguines à l’entrée et à la sortie du dialyseur
Ce sont souvent des concentrations plasmatiques qui sont mesurées ; dans ces conditions, le
débit utilisé doit être le débit plasmatique :
Cl HD = Q (1- Hte) × E où Hte = hématocrite
Il peut être nécessaire de tenir compte de l’ultrafiltration ; la formule proposée par Gotch est
la suivante :
Cl HD = [Q (1- Hte) C A – [Q (1- Hte) – Q UF] C V] / C A
Q UF est le débit d’ultrafiltration
8.5 ADAPTATION POSOLOGIQUE EN HEMODIALYSE
En général, chez le patient insuffisant rénal, qu’il soit ou non hémodialysé, on doit administrer
une dose de charge du médicament qui soit identique à celle que recevrait un malade à
fonction rénale normale. Les doses suivantes doivent ensuite être adaptées au degré
d’insuffisance rénale et une dose supplémentaire doit fréquemment être administrée après
-44-
chaque séance d’hémodialyse (23). L’adaptation posologique peut se faire à l’aide de la
méthode de la dose ou de l’intervalle.
Au cours d’une épuration extrarénale continue la dose adaptée doit être majorée de la quantité
de médicament éliminée par la méthode d’épuration extracorporelle. Il est bien sûr possible de
mesurer directement la quantité du médicament dans l’ultrafiltrat et d’en déduire la quantité
totale éliminée en 24 heures. On peut sinon s’aider des formules ci-dessus pour évaluer la
quantité éliminée et alors majorer d’autant la quantité administrée.
Ces méthodes présentent des inconvénients qui sont de réaliser un dosage plasmatique et
l’utilisation de la fraction libre du médicament souvent évaluée chez le sujet sain.
-45-
CHAPITRE 2
-46-
CHAPITRE 2
LA DOULEUR
1- DEFINITION DE LA DOULEUR
« La douleur ne grandit pas l’Homme, elle le diminue » R. LERICHE
Bien qu’il ne soit pas aisé de donner une définition du phénomène multidimensionnel qu’est
la douleur, on peut proposer celle de l’International Association for the Study of Pain
(I.A.S.P.) en 1979 :
« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion
tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des termes impliquant une telle lésion. »
Cette définition est accompagnée d’une note qui la précise et dont les premières phrases sont :
« La douleur est toujours subjective. Dès les premiers instants de la vie, tout individu apprend
la signification de ce mot par l’expérience reliée à la blessure … ».
L’accent est mis, comme on le voit sur ce que sent, ressent, vit et décrit le patient, sans
préjuger ni du mécanisme générateur, ni d’une quelconque notion de durée. En d’autres
termes, on peut dire que : « est douleur ce que le patient dit être la douleur » (24)
-47-
1.1 LES COMPOSANTES DE LA DOULEUR
(25)
1.1.1 LA COMPOSANTE NOCICEPTIVE
La seule activation des fibres responsables de la conduction nociceptive n’est pas une
condition suffisante pour provoquer la douleur (I.A.S.P., 1979, 1982). D’une part, un seuil
minimal d’activation doit être atteint, et d’autre part, de nombreux mécanismes peuvent
moduler ces afférences (ex : la distraction).
1.1.2 LA COMPOSANTE SENSORI-DISCRIMINATIVE
Elle correspond à ce que le patient sent, ce à quoi ressemble la douleur (piqûre, déchirure,
électricité…). C’est cet aspect qui fait appel aux expériences antérieurement vécues, qui sert
de référence. Cette composante met en jeu des mécanismes neurophysiologiques qui assurent
la détection du stimulus nociceptif et l’analyse de ses caractères intensifs, qualitatifs et
temporospatiaux.
1.1.3 LA COMPOSANTE AFFECTIVE ET EMOTIONNELLE
Il s’agit de la façon dont le patient ressent sa douleur : pénible, désagréable, gênante ou
intolérable… Elle peut se prolonger vers des états affectifs plus différenciés tels que l’anxiété
ou la dépression.
-48-
1.1.4 LA COMPOSANTE COGNITIVE
C’est l’ensemble des processus mentaux susceptibles de moduler les autres dimensions ;
phénomènes d’attention distraction, signification et interprétation de la situation présente,
référence à des expériences passées, vécues ou observées.
1.1.5 LA COMPOSANTE COMPORTEMENTALE
Elle englobe l’ensemble des manifestations verbales et non verbales observables conscientes
ou non, et de manifestations végétatives (modification du pouls…) chez la personne qui
souffre (plaintes, postures, impossibilité de maintenir un comportement normal, …).
Elle dépend de multiples facteurs, cause réelle ou présumée de la douleur (origine bénigne ou
non …), mécanisme générateur (excès de nociception somatique ou viscéral…), culture
origine, personnalité, durée…
-49-
Schéma 6 : Illustration du modèle pluridimensionnel de la douleur (d’après BOUREAU
F. Pratique du traitement de la douleur. Paris 1992)
-50-
1.2 LES MECANISMES GENERATEURS DE LA DOULEUR
(26)
1.2.1 DOULEUR PAR EXCES DE NOCICEPTION
L’excès de nociception est le mécanisme générateur le plus fréquent de la douleur. Constante
après la lésion, elle siège au foyer lésionnel et dans sa région ou à distance. Elle s’exprime
selon un mode mécanique ou inflammatoire s’accompagnant d’une réaction exagérée à toute
stimulation non douloureuse (hyperesthésie) ou douloureuse (hyperalgésie), sans déficit
sensitif objectif.
1.2.2 DOULEUR NEUROGENE
Une lésion périphérique, médullaire ou centrale du système nerveux sensitif provoque un
dysfonctionnement de la transmission des messages, une hyperexcitabilité des neurones
spinaux et supra spinaux, une perturbation des contrôles inhibiteurs physiologiques.
La douleur est décrite en termes de dysesthésies, sensations anormales et désagréables,
spontanées ou provoquées (brûlures, décharges électriques, coups de poignard, striction,
fourmillements…) plus ou moins intenses continues et (ou) paroxystiques. Ces sensations
sont influencées par la pression atmosphérique, le nycthémère, les phénomènes d’attention ou
de diversion, l’humeur.
-51-
L’examen retrouve le plus souvent des signes d’hypersensibilité comme :
-
l’allodynie : douleur provoquée par une stimulation habituellement non douloureuse.
-
l’hyperpathie : réaction excessive et durable après une stimulation répétée
et (ou) d’hypo sensibilité comme :
-
l’hypoalgésie : diminution de la sensibilité à une stimulation nociceptive, dans une
zone spontanément douloureuse. On peut d’ailleurs parfois
parler d’anesthésie
douloureuse.
1.2.3 DOULEUR PSYCHOGENE
L’origine psychogène d’une douleur est rarement évoquée précocement. Il s’agit soit du
phénomène de réactivation d’une douleur sous l’influence de facteurs psychologiques
(douleur mémoire) soit d’une origine psychopathologique pure (hystérie de conversion,
dépression, hypocondrie), soit de troubles somatiques mineurs majorés par des difficultés
psychosociales. L’approche thérapeutique est souvent pluridimensionnelle et pour une grande
part psychothérapique. L’origine psychogène de la douleur est toujours difficile à reconnaître
et nécessite une attention particulière à la rechercher. Comme il est précisé dans le CIM 10
(27) de l’OMS : « il peut être difficile d’affirmer l’origine psychologique de ces troubles
même quand elle paraît très probable (…). En l’absence d’arguments en faveur d’une cause
psychologique, le diagnostic doit rester provisoire et on doit poursuivre les explorations
somatiques et psychologiques. »
-52-
1.3 LES CARACTERISTIQUES DE LA DOULEUR
(28)
1.3.1 DOULEURS AIGUËS, DOULEURS CHRONIQUES
1.3.1.1 Douleur aiguë
Elle est d’évolution brève et souvent de forte intensité. Elle a un début et une fin bien
précise. Elle s’accompagne de manifestations physiques, psychiques et comportementales
du domaine du stress.
C’est un signal d’alarme utile qui appelle un diagnostic et un traitement étiologique.
1.3.1.2 Douleur chronique
Elle est sans limite dans le temps et évolue depuis 3 à 6 mois. D’intensité variable, elle
s’accompagne de modifications émotionnelles du registre de l’anxiodépression et de
modifications du comportement social, familial et professionnel. Son origine peut être
variable (cancéreuse, séquellaire…).
Alors que la douleur aiguë est plus considérée comme une « douleur-symptôme », la
douleur chronique se définit comme une entité propre, véritable « douleur-maladie ». La
douleur chronique atteint tout l’individu, elle n’a plus aucune fonction, ni objectif
biologique. Elle envahit la vie de l’individu, l’univers affectif, le vécu quotidien, qu’il soit
professionnel, social et personnel, modifiant ainsi sa relation au monde.
« La douleur chronique détruit physiquement, psychologiquement et socialement »
(Steinbach – 1974)
-53-
Tableau 2 : Comparaison des douleurs aiguë et chronique (non cancéreuse) ( d’après
VIBES J. Guide de la douleur 2001)
Finalité biologique
Mécanisme générateur
Réactions
Somato-végétatives
Composante affective
Comportement
Modèle de compréhension
DOULEUR AIGUË
DOULEUR CHRONIQUE
(SYMPTOME)
(SYNDROME)
Utile
protectrice
d’alarme
Uni factoriel
Réactionnelles
Anxiété
Réactionnel
Médical classique
-54-
signal Inutile destructive maladie à
part entière
Plurifactoriel
Habituation ou entretien
Dépression
Renforcé
Pluridimensionnel « somatopsychosocial »
2- MECANISMES FONDAMENTAUX DE LA
DOULEUR
2.1 DE LA PERIPHERIE A LA MOELLE EPINIERE
(29-30)
2.1.1 PERIPHERIE
2.1.1.1 Voies de la douleur
♦
NOCICEPTEURS
En périphérie, les messages nociceptifs sont générés au niveau des terminaisons nerveuses
libres amyéliniques constituant des arborisations plexiformes dans les tissus cutanés,
musculaires et articulaires. Ces terminaisons sont considérées aujourd’hui comme les
récepteurs habituels de la douleur ou nocicepteurs. Les messages nociceptifs sont ensuite
véhiculés dans les nerfs par les fibres Aδ et les fibres C.
On distingue trois modalités de nocicepteurs :

UNIMODAUX : activés que par stimulation nociceptive mécanique
(= mécanonocicepteurs) ; ils sont en relation avec les fibres Aδ.

MULTIMODAUX : activés indifféremment par des stimulations
nociceptives mécaniques ou thermiques.

POLYMODAUX : activés aussi bien par stimulation physique,
mécanique ou thermique, que par nature chimique.
(= chimiorécepteurs). Ils sont en relation avec les fibres C.
-55-
♦
VOIES ASCENDANTES MEDULLAIRES
Les terminaisons nerveuses libres se prolongent par des fibres dans les nerfs périphériques. Il
existe deux types de fibres :

fibres myélinisées (groupe A) à seuil d’excitation bas, dissociées en
fonction de leur calibre et de leur vitesse de conduction en sousgroupe : α, β, δ (peu myelinisées).

UNIMODAUX : activés que par stimulation nociceptive mécanique
(= mécanonocicepteurs) ; ils sont en relation avec les fibres Aδ.

MULTIMODAUX : activés indifféremment par des stimulations
nociceptives mécaniques ou thermiques.

fibres myélinisées (groupe A) à seuil d’excitation bas, dissociées en
fonction de leur calibre et de leur vitesse de conduction en sousgroupe : α, β, δ (peu myelinisées).

fibres amyéliniques (groupe C), à seuil d’excitation bas, de très petit
calibre.
Les fibres de gros calibre, de conduction rapide, ne conduisent pas la douleur, mais
conduisent des messages sensitifs. Les fibres de petit calibre, de conduction très lente,
conduisent la douleur.
-
Aδ, transmettent les douleurs aiguës de courte durée à type de piqûre ; elles assurent la
conduction de la douleur rapide, épicritique.
-
Les fibres C, transmettent les douleurs plus diffuses à type de brûlure ; c’est la
conduction de la douleur lente protopathique.
L’influx suit un neurone périphérique ou protoneurone dont le corps cellulaire est situé dans
le ganglion rachidien. Les fibres convergent dans la corne postérieure de la moelle et font
relais dans la substance gélatineuse de Rolando par l’intermédiaire d’interneurones qui ont un
rôle important de « filtres » de la douleur et auraient pour médiateur la substance P entre
autres et pour neuromédiateur l’enképhaline.
-56-
2.1.1.2 Les mécanismes périphériques de la nociception
(31)
Les mécanismes intimes responsables de la genèse des messages nociceptifs ne sont pas
élucidés. Pourtant, même si l’éventualité d’une action directe des terminaisons périphériques
ne peut être écartée, il est maintenant bien établi que de nombreux facteurs chimiques sont
capables de modifier l’activité des fibres afférentes primaires de faible diamètre. (32)
La majorité des nocicepteurs sont des chémo-récepteurs qui peuvent être activés ou
sensibilisés par des substances dites algogènes libérées lors d’une lésion tissulaire. La
contiguïté anatomique fréquente des terminaisons nerveuses libres avec des artérioles ou des
veinules permet la mise en contact de ces médiateurs et des nocicepteurs.
On peut classer ces substances en 3 groupes (appelées aussi « soupe périphérique »)
-
1er groupe :
o la bradykinine plasmatique qui est le plus puissant algogène connu
o la sérotonine plaquettaire
o l’histamine libérée par les mastocytes
-
2ème groupe :
o Ce sont les substances impliquées dans le processus inflammatoire
(prostacycline, prostaglandines, leucotriènes), toutes issues du métabolisme
des phospholipides, via l’acide arachidonique. Elles seraient responsables de
l’hyperalgésie primaire. (33)
-57-
3ème groupe : il s’agit de neuropeptides dont le plus connu est la substance P (SP),
d’autres assurent aussi la pérennisation de la douleur comme le peptide lié au gène
de la calcitonine (CGRP).
Certaines de ces substances (bradykinine, histamine, sérotonine, prostaglandines…)
sont capables d’activer et (ou) de sensibiliser les nocicepteurs ; d’autres telle que la
substance P, interviennent dans les processus d’inflammation neurogène, alors que le
système sympathique via la libération de noradrénaline, modulerait l’activité des
nocicepteurs dans des conditions pathologiques particulières, notamment dans le cas
de lésion de nerfs périphériques. (34)
Schéma 7 : physiologie de la douleur : étape cutanée
-58-
Schéma 8 : Initiation de l’influx nociceptif (d’après A. ROUSSIN et B. FRANCES, 1996)
-59-
Schéma 9 : Nociception et neuromédiateur ( d’après P. GINIES Atlas de la douleur Paris
1999)
-60-
2.1.2 AU NIVEAU DE LA MOELLE EPINERE
2.1.2.1 voies de transmission spinale des nociceptifs périphériques
(35)
♦
NEURONES IMPLIQUES
Schéma 10 : Distribution des fibres afférentes au niveau de la corne dorsale de la moelle
(d’après VIBES J. Guide de la douleur 2001)
On distingue deux groupes d’interneurones médullaires nociceptifs.
-
neurones spécifiquement nociceptifs : ils ne sont activés que par des stimulations
nociceptives cutanées, mécaniques et/ou thermiques (couche I et II)
-
neurones nociceptifs non spécifiques dits convergents :
Ils répondent de façon préférentielle mais non exclusive aux stimulations nociceptives
mais aussi à des stimulations mécaniques diverses non nociceptives de faible intensité
ainsi qu’à des stimulations nociceptives viscérales ou musculaires (couche V)
-61-
Après leur trajet dans les nerfs périphériques, les fibres afférentes rejoignent le système
nerveux central par les racines rachidiennes postérieures ou leurs équivalents au niveau des
nerfs crâniens. Les fibres Aδ et C se terminent de façon massive au niveau des couches
superficielles de la corne dorsale de la moelle (couche I, zone marginale et couche II, qui
correspond à la substance gélatineuse). Les fibres A de gros calibre forment 2 collatérales
primaires dans la moelle, l’une monte et rejoint les fibres des colonnes dorsales pour atteindre
l’étage bulbaire, l’autre descend pendant quelques segments. De ces deux collatérales
primaires partent des collatérales secondaires dont certaines prennent contact avec les
motoneurones ce qui correspond au réflexe médullaire (réflexe d’extension, phénomène
médullaire sans intégration corticale), les autres connectent avec les interneurones
médullaires qui reçoivent déjà les terminaisons des fibres afférentes de plus fin diamètre (C et
un peu de Aδ).
♦
VOIES ASCENDANTES IMPLIQUEES
Les voies ascendantes antéro-latérales jouent un rôle majeur dans la transmission des
messages nociceptifs vers les centres supérieurs.
-
faisceaux spino-réticulaires
-
faisceaux spino-ponto-mésencephaliques
-
faisceau spino-thalamique
-62-
2.1.2.2 Transmission de l’influx des nocicepteurs aux neurones nociceptifs
spinaux
Cette transmission s’effectue grâce à la libération par les fibres afférentes.
•
d’acides aminés excitateurs (A.A.E) : glutamate surtout mais aussi aspartate
De plus, des récepteurs de ces acides aminés ont pu être identifiés notamment au niveau de la
moelle épinière : type N-méthyl-D-aspartate (NMDA) ou non NMDA ; la stimulation des
NMDA entraînerait une amplification des phénomènes d’hyperalgésie et d’allodynie et
neurogènes.
•
neuropeptides :
Une vingtaine ont pu être décrits comme neuromédiateurs substance P, le CGRP, la
sérotonine, la somatostatine.
•
monoxyde d’azote
La substance P serait capable de libérer à partir des cellules endothéliales le monoxyde
d’azote qui accroît la vasodilatation capillaire. Il serait impliqué dans le processus de douleur
chronique associant les récepteurs NMDA (36).
-63-
2.2 DE LA MOELLE EPINIERE AU CERVEAU
(37-38)
2.2.1 DE LA MOELLE VERS LE THALAMUS
De la moelle vers le thalamus, les fibres se regroupent en faisceaux, déterminant :
2.2.1.1 La voie LEMNISCALE
Elle est composée de fibres myéliniques Aα de gros calibre ; cette voie est le support de la
sensibilité discriminative (sensibilité tactile fine,…).Elle intervient davantage dans un
contrôle de la douleur que dans sa conduction.
2.2.1.2 La voie EXTRA-LEMNISCALE
Elle est composée de fibres myéliniques Aδ et amyéliniques de petit calibre, elle est celle de
la sensibilité discriminative (perceptions tactiles grossières, thermiques, douloureuses).
2.2.2 DU THALAMUS VERS LE CORTEX
Après leur trajet dans les nerfs périphériques, les fibres afférentes font synapse dans le
thalamus, relais fondamental de la nociception. A partir du thalamus, les projections se font
sur les aires sensitives du cortex.
La sensation douloureuse brute est fournie par le thalamus ; le cortex intervient pour y ajouter
des composantes : l’algognosie et l’algothymie.
-64-
Schéma 11 : Les voies de la douleur (d’après COUTURIER M. La douleur Paris)
L’état des connaissances sur les structures supraspinales impliquées dans la nociception est
imparfait. La multiplicité des faisceaux médullaires ascendants suggère que la nociception et
la douleur ne peuvent être dépendantes d’un système unique et qu’il n’y a pas de centre
spécifique de la douleur.
-65-
Schéma 12 : Principaux relais supraspinaux impliqués dans la nociception (d’après
GINIES P. Atlas de la douleur Paris 1999)
Après relais dans la corne postérieure
de la moelle, la plupart des messages
nociceptifs croisent la ligne médiane
par la commissure grise antérieure et
gagnent les centres supérieurs par le
quadrant
ventrolatéral,
projettent
massivement
puis
se
sur
la
formation réticulée du tronc cérébral
du thalamus.
-66-
2.2.3 LES DIFFERENTS RELAIS
2.2.3.1 Relais BULBAIRES
La formation réticulée bulbaire pourrait avoir un rôle dans les réactions motrices et les
réactions d’éveil liées à la douleur.
Elle participe également aux phénomènes régulateurs de l’activité des neurones spinaux
(boucle spino-bulbo-spinale). La plupart des neurones de ces structures sont également activés
par d’autres modalités sensorielles.
C’est aussi une zone de contrôle et d’interaction de multiples systèmes : la motricité, la
respiration, la vigilance.
2.2.3.2 Relais PONTO-MESENCEPHALIQUES
De part leurs projections, les relais ponto-mésencéphaliques jouent un rôle important dans les
processus émotionnels liés à la douleur (peur, mémorisation de l’atteinte nociceptive).
La formation réticulée mésencéphalique est une interface entre des mécanismes de douleur et
d’éveil.
2.2.3.3 Relais THALAMIQUES
o le thalamus LATERAL possède un rôle important dans la composante sensoridiscriminative de la douleur.
o du thalamus MEDIAN partent des projections sur les aires corticales motrices.
Cela lui donne un rôle dans l’élaboration des réactions motrices et
émotionnelles liées à la douleur.
-67-
2.2.3.4 Relais CORTICAUX
L’état des connaissances est encore imparfait. On peut dire par exemple que le thalamus
médian envoie des connexions synaptiques vers le cortex somato-moteur, vers le cortex
associatif au sens large c’est à dire le paléo-cortex à l’origine de la réaction émotive avec son
aspect désagréable, et le néo-cortex pré-frontal, siège de la composante cognitive de la
douleur. Le cortex insulaire apparaît comme l’interface des aspects émotionnel et cognitif.
2.3 LES SYSTEMES DE CONTROLE DE LA DOULEUR
Les premiers travaux mettant clairement en évidence l’existence de systèmes de contrôle de la
douleur ont été ceux de Melzack et Wall en 1965 qui ont défini la « Gate control theory of
Pain »
2.3.1 MECANISMES SPINAUX DE L’INHIBITION D’ORIGINE PERIPHERIQUE
2.3.1.1 La théorie du « Gate control »
Les fibres sensitives de gros calibre Aδ et Aβ inhibent la propagation de l’influx nociceptif en
excitant un système interneuronal inhibiteur. L’influx algique est lui véhiculé par les fibres Aδ
et C. L’interneurone est situé dans la couche II ou substance gélatineuse de Rolando d’après
hypothèse, les influx en provenance des grosses fibres entretiendraient un tonus inhibiteur,
lequel serait fixé par l’arrivée « suffisante » d’une volée nociceptive- entraînant l’ouverture de
portillon- tonus qui au contraire, serait renforcé par une activation supplémentaire des Aδβ.
-68-
Schéma 13 : la théorie du gate control
2.3.1.2 Le modèle proposé par Jessell et Iversen en 1977
L’inhibition des fibres nociceptives par l’interneurone dépend de la libération d’un
neuromédiateur-enképhaline ou/et GABA qui se comporte comme une clé qui va se fixer sur
un récepteur, la serrure, situé à l’extrémité de la fibre nociceptive, en position pré-synaptique,
inhibant ainsi la libération, par cette fibre, de ses propres neurotransmetteurs (A.A.E…).
Ce modèle complète la théorie du « Gate control ».
2.3.1.3 Contrôles segmentaires
Le passage d’influx conduits par des fibres de grand diamètre, en majorité tactiles, exerce une
inhibition sur les messages nociceptifs qui le suivent. Cependant, une arrivée massive d’influx
nociceptifs peut limiter les effets de cette inhibition.
-69-
2.3.2 CONTROLES D’ORIGINE SUPRA-SPINALE
(39)
Ils s’exercent essentiellement depuis le tronc cérébral. Expérimentalement, la stimulation
électrique de la substance grise péri-aqueducale (SGPA) au niveau du mésencéphale ou de
certains noyaux du raphé (au niveau du bulbe) entraîne des effets antalgiques importants. Elle
bloque la transmission spinale de l’influx nociceptif en mettant en jeu des voies descendantes
inhibitrices qui sont surtout sérotoninergiques et noradrénergiques. D’autres systèmes ont été
identifiés : dopaminergiques, cholinergiques (avec la CCK ou cholécystokinine), etc.
2.3.3 CONTROLES INHIBITEURS DESCENDANTS DIFFUS INDUITS PAR
STIMULATION NOCICEPTIVE (CIDN)
Le concept repose sur le fait qu’un stimulus douloureux est susceptible de diminuer, voire de
masquer la douleur appliquée sur une partie différente et éloignée du corps (« douleur qui en
masque une autre »)
-70-
Schéma 14 : les CIDN (d’après LE BARS D. and Coll. Advances in pain research and
therapy. Vol 5. 1983)
Les CIDN ne s’exercent que sur des neurones convergents. Leur fonctionnement fait
intervenir une boucle spino-bulbo-spinale comprenant dans sa partie ascendante, le faisceau
spino-réticulaire, puis un relais synaptique dans le tronc cérébral. Le contrôle inhibiteur passe
ensuite par les voies ascendantes inhibitrices sérotoninergiques.
-71-
2.3.4 LE SYSTEME DE CONTROLE OPIOÏDE
« Chaque homme porte en lui sa dose d’opium naturel, incessamment secrétée et renouvelée »
(Baudelaire, Les paradis artificiels)
2.3.4.1 Récepteurs ou sites de liaison
RECEPTEUR µ
LOCALISATION :
RECEPTEUR δ
Couche II
Dans les différentes
Moelle épinière
LOCALISATION :
supra-spinal
ACTIVITES
RECEPTEUR µ
Substance de Rolando
couches
SGPA , noyau du
Noyaux gris centraux
Axe
raphé
Système limbique
neurohypophysaire
Analgésique
Analgésique
Analgésique
Dépresseur
excitatif
Sédatif
respiratoire des
morphino-mimétiques
2.3.4.2 Les ligands
Il existe 3 familles d’opioïdes endogènes issus de précurseurs différents. Les interneurones
contenant de l’enképhaline semblent moduler la transmission des messages douloureux en
libérant l’enképhaline qui irait sur les récepteurs morphiniques localisés sur les extrémités des
fibres Aδ et C, bloquant la libération de la substance P.
-72-
3- TRAITEMENTS DE LA DOULEUR
3.1 PRINCIPE DU TRAITEMENT ANTALGIQUE
(40)
La stratégie de la prescription d’un antalgique doit respecter quelques règles et principes.
-
En cas de douleur aiguë, l’administration peut se faire à la demande du patient bien
que l’attitude préventive soit de plus en plus adoptée.
-
Dans les douleurs chroniques, l’antalgique doit être administré à intervalles
réguliers, à horaires fixes, précisés par écrit en fonction de la durée d’action de
l’antalgique choisi.
-
Un traitement antalgique doit être réévalué au bout de 24 ou 48 heures et adapté
pour chaque patient.
-
Afin d’optimiser le traitement, il faut respecter les contre-indications, choisir le
produit le mieux toléré à posologie efficace, connaître sa cinétique
pour
l’espacement des prises, proposer des doses modérées lors des premières prises et
être prudents avec les personnes âgées et enfants.
-
La substitution d’un produit actif n’est justifiée que s’il devient mal toléré ou si
l’administration d’un dérivé plus puissant permet de réduire les quantités
prescrites.
-73-
3.2 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
(41-42)
La méthode proposée par l’OMS est basée sur l’utilisation de 3 types de médicaments classés
par paliers. Cette classification fut adoptée d’abord pour le traitement des douleurs
cancéreuses puis utilisée pour les douleurs non cancéreuses ; elle n’est pas utilisable pour les
douleurs aiguës.
-
le premier palier est celui des douleurs d’intensité faible à modéré pour lesquelles
on a recours aux médicaments non morphiniques, essentiellement le paracétamol
ou l’aspirine et les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
-
le second palier est celui des douleurs considérées comme modérées à sévères et
qui n’ont pas été soulagées par les médicaments précédents, pour lesquelles on a
recours aux morphiniques dits « faibles », associés ou non aux produits de premier
palier.
-
Le troisième palier est celui des douleurs intenses d’emblée, avec la morphine
comme référence.
Palier 1 : antalgiques périphériques
Æ Paracétamol, aspirine, floctafénine, ibuprofène.
Palier 2 : opioïdes faibles
ÆDextropropoxyphène, codéine, chlorhydrate de tramadol
Palier 3 : opioïdes forts
Æ Morphine (Skenan®…), Agonistes morphiniques purs (fentanyl (Durogésic®), péthidine
(Dolosal®),
dextromoramide
(Palfium®)),
Agonistes/
Antagonistes
(buprénorphine (Temgesic®), nalbuphine (Nubain®), pentazocine (Fortal®))
-74-
morphiniques
3.2.1 LES ANTALGIQUES PERIPHERIQUES (PALIER I DE L’OMS)
3.2.1.1 Les antalgiques purs
Cette classe est représentée par la Floctafénine (Idarac®). Entraînant des réactions allergiques
cutanéo-muqueuses ou générales (choc anaphylactique), cette molécule n’est pas utilisée en
première intention.
3.2.1.2 Les antalgiques antipyrétiques
♦
LE PARACETAMOL
Complètement absorbé au niveau de la muqueuse gastrique, il est métabolisé par le foie en
glycuro- et sulfoconjugués et éliminé à 95% dans les urines. La puissance antalgique du
paracétamol est comparable à celle de l’aspirine. La dose maximale est de 4g/jour et qui doit
être moindre chez l’insuffisant rénal ou hépatique. Ces contre-indications sont l’insuffisance
hépato-cellulaire et l’hypersensibilité au paracétamol. Le surdosage aigu (dose supérieure à
8 g ) entraîne une cytolyse dans les 24 heures.
Chez l’hémodialysé, la demi-vie du paracétamol passe de 119 à 147 minutes dans la période
interdialytique et décroît ensuite lors de l’hémodialyse qui est le seul moyen d’éliminer le
paracétamol et ses métabolites.(43) Une étude qui réalise des dosages quotidiens sur dix jours
de paracétamol et de ses métabolites
a été effectuée chez des patients hémodialysés
chroniques ; il a été donné 1 gramme de paracétamol trois fois par jour pendant dix jours par
voie orale ; les résultats ont montré une concentration plus faible en dérivé glycuro et
sulfoconjugués par rapport à ce qui été prévu ; il n’y avait pas donc d’évidente accumulation
de ces métabolites toxiques ; il se peut qu’il y ait alors une élimination entérohépatique des
-75-
dérivés conjugués du paracétamol ou une déplétion de substrat comme le sulfate
inorganique.(44)
♦
LA NORAMIDOPYRINE
Elle est rapidement et totalement résorbée par voie digestive, puis déméthylée et
glycuroconjuguée au niveau du foie et éliminée à 80% dans les urines avec une demi-vie de 7
heures. La posologie recommandée est de 0,5 à 1 g trois fois par jour. Bien que son activité
analgésique soit supérieure à l’aspirine et au paracétamol, elle n’est pas utilisée en première
intention car elle peut être responsable d’agranulocytoses mortelles imprévisibles et
indépendantes de la dose administrée ou de l’administration antérieure éventuelle. En cas
d’apparition de fièvre, d’angine ou d’ulcérations buccales, il est impératif d’arrêter le
traitement et de contrôler la numération de la formule sanguine.
3.2.1.3 Antalgiques antipyrétiques anti-inflammatoires
Ce groupe comprend les salicylés et les AINS. Il faut noter que seules certaines molécules
d’AINS ont leur indication spécifique d’antalgiques pour la sédation de douleurs modérées à
intenses. Mais tous les AINS sont particulièrement indiqués pour les douleurs relevant des
pathologies inflammatoires.
♦
L’ACIDE ACETYLSALICYLIQUE
L’aspirine per os se montre antalgique chez l’adulte à partir de 400mg par prise avec un
plafond antalgique vers 1 g et une durée d’action de 4 à 6 heures pour les formes comprimés
ou solubles. La dose analgésique à ne pas dépasser est de 4g /jour. L’activité antipyrétique
résulte d’une action au niveau des centres hypothalamiques de la thermorégulation. Son
activité anti-inflammatoire n’apparaît qu’à des doses de 3 à 4 g/jour. L’aspirine a un effet
uricosurique à forte dose et antiagrégant plaquettaire à faible dose. Ces contre-indications
-76-
sont : l’allergie à l’aspirine et aux salicylés, les maladies ulcéreuses gastro-duodénales, les
maladies hémorragiques, les risques hémorragiques, l’association avec les AVK et le
méthotrexate.
♦
LE DIFLUNISAL (DOLOBIS®)
C’est un dérivé salicylé présentant les mêmes effets que l’aspirine mais son élimination à 90%
par voie rénale le contre-indique chez les insuffisants rénaux.
♦
LES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROÏDIENS
Les seules molécules qui ont une indication d’antalgiques pour la sédation de douleurs
modérées à intenses sont l’ibuprofène, l’acide méfénamique, le kétoprofène. Leur effet
antalgique dure 4 à 8 heures et plafonne à partir d’une
certaine dose : 400 mg pour
l’ibuprofène, 100 mg pour le kétoprofène.
Les AINS et l’aspirine présentant une forte liaison aux protéines et l’utilisation prolongée
entraînant un risque d’insuffisance rénale ne sont pas recommandés en cas d’insuffisance
rénale.
3.2.2 LES ANTALGIQUES CENTRAUX
3.2.2.1 Les antalgiques centraux non narcotiques
♦
NEFOPAM (ACUPAN®)
Cette molécule dont le mécanisme d’action n’est pas encore totalement élucidé possède une
action inhibitrice sur la recapture de la sérotonine, de la dopamine, de la noradrénaline et une
faible
action
anticholinergique.
Il
n’entraîne
pas
de
dépression
respiratoire
ni
d’accoutumance. Ses effets antalgiques apparaissent après 15 à 30 minutes après injection I.M
et durent 4 à 6 heures et sont équivalents à 12 mg de morphine. La posologie maximale est de
-77-
120 mg/24 heures. Il est indiqué dans les douleurs intenses et de courte durée. Les effets
indésirables sont : sueurs, somnolence, effets atropiniques (bouche sèche, tachycardie,
vertiges…). Ses contre-indications sont le glaucome, l’adénome prostatique, antécédents
convulsifs et enfants de moins de 15 ans.
♦
LES ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES : IMIPRAMINE, CLOMIPRA-
MINE, AMITRIPTYLINE.
Ces molécules exercent leur activité analgésique centrale par inhibition de la recapture de la
sérotonine et de la noradrénaline, neuromédiateurs impliqués dans les contrôles exercés sur la
transmission des messages algogènes au niveau de la moelle et du tronc cérébral. Leurs effets
antalgiques s’observent après plusieurs jours de traitement (5 à 10) pour une posologie (40 à
75 mg / jour) souvent inférieure à celle utilisée pour traiter des syndromes dépressifs. Leur
efficacité antalgique est prouvée pour les douleurs chroniques par désafférentation nerveuse
(neuropathie diabétique, névralgie postzostérienne), des céphalées de tension ou des
lombalgies chroniques.
♦
LES ANTI-EPILEPTIQUES
Ils sont utilisés dans le traitement de fond de la composante paroxystique de la douleur
neurogène en association avec les antidépresseurs tricycliques.
Le clonazépam est le plus utilisé en raison de ses propriétés anxiolytiques, myorelaxante et
pour sa bonne tolérance.
La carbamazépine peut aussi être utilisée sans dépasser 2000 mg/24 heures.
-78-
3.2.2.2 Antalgiques centraux narcotiques
Les narcotiques, dont le chef de file est la morphine, exercent leurs effets en agissant sur
différents récepteurs opioïdes (mu, delta, kappa, epsilon) situés au niveau du système nerveux
central ou périphérique. Leurs effets antalgiques résultent de l’activation préférentielle des
récepteurs mu et kappa situés au niveau des centres de transmission ou d’intégration des
messages nociceptifs dans la moelle, le tronc cérébral ou les structures diencéphalo-corticales.
Les effets dépresseurs respiratoires sont induits par l’activation des récepteurs mu au niveau
des centres respiratoires du tronc cérébral.
♦
AGONISTES MORPHINIQUES FAIBLES : PALIER II
Codéine
Dérivé naturel de l’opium, c’est un analgésique morphinique ayant un effet antalgique 5 à 10
fois plus faible que la morphine. Elle est absorbée au niveau intestinal à 70% et rapidement
métabolisée au niveau hépatique en dérivés glycuronés et en morphine (10%). Par voie orale,
30 mg de codéine sont équi-analgésiques à 650 mg d’aspirine et ont une durée d’action
d’environ 4 heures. La codéine est utilisée de façon optimale avec un antalgique périphérique
(paracétamol, aspirine). Elle induit des effets secondaires comme la somnolence, la
constipation et les nausées. Aux doses supra-thérapeutiques, il y a risque de dépendance et de
syndrome de sevrage à l’arrêt brutal (surdosage chez l’adulte à partir de 2mg/kg/prise) Les
contre-indications sont la prise simultanée d’agonistes/antagonistes morphiniques, l’asthme,
l’insuffisance respiratoire et hépatique, la toxicomanie, l’enfant de moins de 15 ans…
-79-
Un test réalisé sur un groupe de patients sains et un groupe de patients hémodialysés recevant
chacun la même dose de codéine étude la pharmacocinétique de la codéine et de ses
métabolites dans ces deux groupes : il s’avère que la demi-vie d’élimination de la codéine est
significativement plus importante chez l’hémodialysé mais la clairance et le volume de
distribution de la codéine ne sont pas significativement différents. Un ajustement posologique
peut être fait pour des patients urémiques recevant des doses fréquentes de codéine. (45)
Dextropropoxyphène
C’est un analgésique morphinique mineur ayant un effet antalgique inférieur à celui de la
codéine (50 fois inférieur), peu toxicomanogène aux doses thérapeutiques. Il a une durée
d’action de 4 heures et une demi-vie de 6 à 20 heures qui empêche l’administration répétitive
et invite à la prudence chez les insuffisants rénaux. Le dextropropoxyphène est métabolisé au
niveau hépatique en norpropoxyphène qui a une demi-vie de 15 à 30 heures et qui présente
l’inconvénient d’induire des tremblements et des convulsions. Le dextropropoxyphène est
prescrit soit associé à du paracétamol (Diantalvic®) ou avec en plus de la caféine
(Propofan®). Sa posologie est de 3 à 6 mg/kg/jour répartie en trois prises. Les effets
indésirables sont les nausées, les vomissements, l’asthénie, des douleurs abdominales,
somnolence, la survenue d’hypoglycémie et de cardiotoxicité. Les contre-indications sont la
prescription simultanée d’agonistes/antagonistes, l’insuffisance hépatique et rénale sévère,
toxicomanie, grossesse, allaitement, enfant de moins de 15 ans.
Dans les conditions d’utilisation thérapeutique, la codéine et le dextropropoxyphène ne
présentent pas de risque de dépression respiratoire ni de potentiel toxicomanogène.
-80-
Chlorhydrate de tramadol
C’est un analgésique morphinique agissant par fixation sur les récepteurs opioïdes de type mu
qui inhibe la transmission du message douloureux et par inhibition de la recapture de la
noradrénaline et de la sérotonine (effet monoaminergique) qui renforce le contrôle inhibiteur
de la douleur. Par voie orale, le pic sérique est atteint en 2 heures. Les indications sont les
douleurs modérées à intenses de l’adulte. Les effets indésirables sont les nausées,
vomissements, vertiges, somnolence légère, asthénie, sueurs, convulsions… En cas
d’insuffisance rénale, on administre une prise toutes les 12 heures. La posologie maximale est
400 mg/24 heures. Les contre-indications sont l’épilepsie non contrôlée, insuffisance
respiratoire et hépatique, agoniste/antagonistes, IMAO…
♦
LES AGONISTES MORPHINIQUES PUISSANTS : MORPHINE ET DERI-
VES : PALIER III
La morphine
La morphine est un alcaloïde de l’opium, agoniste des récepteurs opioïdes mu. Son effet
antalgique est dose-dépendant. Il n’existe pas d’effet plafond ce qui permet d’aller jusqu’à des
posologies très élevées. Elle existe sous forme de sulfate de morphine (Moscontin®,
Skenan ®) dont l’intérêt majeur réside dans la longue durée d’action autorisant deux prises
quotidiennes et le Sevredol® et l’Actiskenan® à libération immédiate (action en 15 à 30
minutes) et sous forme de chlorhydrate de morphine en soluté buvable (action en 20 à 60
minutes) ou injectable (action en 20 minutes).
Elle est indiquée dans les traitements de douleurs aiguës intenses et comme traitement des
douleurs chroniques après échec des antalgiques des paliers I et II.
-81-
Les effets indésirables sont nombreux : constipation, nausées, vomissements, dépression
respiratoire, somnolence, sédation, confusion mentale, cauchemars, rétention urinaire. Les
contre-indications
intracrânienne,
sont :
…
l’insuffisance
L’association
est
respiratoire,
l’état
formellement
convulsif,
l’hypertension
contre-indiquée
avec
les
agonistes/antagonistes morphiniques, la naloxone (Narcan ® antagoniste des opiacés) et les
IMAO sélectifs ou non.
Modalités de prescription de la morphine et des morphiniques (46)
Dans les douleurs aiguës :
Le recours aux morphiniques dépend de l’intensité de la douleur ; si celle-ci l’impose, la
morphine peut être prescrite et utilisée par voie intraveineuse. En pratique, on administre une
dose de charge à intervalles réguliers, de façon séquentielle (0,03 mg/kg toutes les 10
minutes) jusqu’à obtenir une analgésie sans apparition de sédation ou de dépression
respiratoire. L’administration peut se poursuivre par pompe autocontrôlée par le patient ou par
injections à intervalles réguliers. Pour la morphine, la dose de charge est comprise le plus
souvent entre 5 et 10 mg toutes les 3 à 4 heures par voie intraveineuse ou sous-cutanée. La
surveillance se fait par la surveillance hémodynamique, du degré de somnolence, de la
fréquence respiratoire et de l’analgésie avant chaque injection.
Dans les douleurs chroniques d’origine cancéreuse :
Le recours à la morphine est habituel.
Par voie orale, la posologie initiale est de 60 mg / 24H, répartis en 6 prises s’il s’agit d’une
forme à libération immédiate ou en 2 prises espacées de 12 heures pour Moscontin® et
Skenan®. En cas d’insuffisance de soulagement lors de la première journée de traitement, des
doses intermédiaires de 10 mg de morphine à libération rapide peuvent être administrées. La
posologie du lendemain correspond si la sédation de la douleur a été satisfaisante à la dose
-82-
totale reçue, répartie en 6 ou 2 prises. Dans l’hypothèse inverse, la posologie est augmentée
de 50 % jusqu’à obtention d’une analgésie correcte.
Dans les douleurs chroniques non cancéreuses :
Par exemple, concernant les douleurs rhumatologiques, le Cercle d’étude de la douleur
rhumatologique a élaboré en 1999 des recommandations sur l’utilisation de la morphine en
rhumatologie : « la dose de morphine initiale préconisée se situera entre 10 et 30 mg de
sulfate de morphine à libération prolongée, administrée par voie orale deux fois par jour à
horaire fixe, en tenant compte du terrain. Des posologies faibles seront instituées chez le
malade insuffisant rénal, hépatique et chez le sujet âgé. Un ajustement posologique se fera par
paliers en augmentant au plus de 50% la dose journalière. Une surveillance rapprochée, au
minimum à J14 et à J28 sera instituée pour apprécier les effets indésirables et l’efficacité de la
morphine. Un complément antalgique sera prescrit dans le cas de douleurs fluctuantes
(paracétamol, morphine à libération immédiate) ».
La morphine chez l’insuffisant rénal
Chez les patients insuffisants rénaux, il existe un allongement des effets de la morphine, quel
que soit son mode d’administration, avec persistance de la dépression respiratoire au-delà de
la durée d’action de la morphine. Dès 1975, Don rapporte trois cas de dépression respiratoire
jusqu’à six jours après l’administration répétée de morphine intraveineuse (47).
-83-
Les premières études sur la pharmacocinétique de la morphine chez l’insuffisant rénal
retrouvaient une altération de la pharmacocinétique avec une importante accumulation,
ensuite on a découvert que la clairance plasmatique de la morphine et la demi-vie
d’élimination ne seraient pas modifiées par l’insuffisance rénale car elles seraient compensées
(augmentation de l’absorption digestive de la morphine, diminution de l’effet de premier
passage hépatique, diminution de l’élimination de la morphine sous forme inchangée..). (48)
En qui concernent les métabolites de la morphine M3G et M6G (dérivés issus de la
glucuronoconjugaison hépatique) lors de l’insuffisance rénale, il existe une accumulation
importante de ces métabolites dans le plasma et le liquide cephalo-rachidien. Le taux de M6G
à H24 est 15 fois plus élevé chez l’insuffisant rénal (49) or la dépression respiratoire
prolongée décrite dans de nombreuses études chez l’insuffisant rénal pourrait être due à
l’action au niveau central de ces métabolites et surtout de la M6G.
L’ajustement
posologique
doit
permettre
pharmacocinétiques.
-84-
de
s’adapter
à
ces
modifications
Fentanyl (Durogésic®)
C’est une molécule dont la puissance antalgique est au moins 50 fois plus élevée que la
morphine. Elle présente une affinité hautement sélective pour les récepteurs mu. Il est utilisé
sous forme de patchs (25, 50, 75 ou 100 µg/h); la molécule est solubilisée dans un gel
d’hydroxyéthylcellulose qui contient de l’alcool pour favoriser la pénétration cutanée. Cette
forme permet une délivrance progressive et stable du principe actif évitant ainsi les pics et
« vallées » des autres voies, une accessibilité indépendante de l’état du tube digestif et une
absence de premier passage hépatique. Les concentrations plasmatiques augmentent pendant
les 12 premières heures puis il y a un plateau entre la 24ème et la 72ème heure. Ensuite les
concentrations diminuent pendant une vingtaine d’heures. Le temps de demi-vie est de 17
heures. Ces caractéristiques cinétiques expliquent que l’analgésie apparaisse avec un délai de
8 à 16 heures et qu’elle persiste pendant 12 à 24 heures après l’ablation du patch. Les effets
indésirables sont moindres qu’avec la morphine : moins de constipation, nausées,
vomissements.
Hydromorphone (Sophidone®)
L’hydromorphone est indiquée dans « le traitement de deuxième intention des douleurs
cancéreuses s’il y a résistance ou intolérance à la morphine. ». Elle se présente sous forme de
gélules à libération retardée (12 heures). Il s’agit d’un agoniste des récepteurs opiacés mu
avec une puissance 5 à 7,5 fois supérieure à celle de la morphine.
-85-
Péthidine (Dolosal®)
C’est un analgésique morphinique de synthèse ; elle possède une action antalgique moins
puissante que celle de la morphine, un effet tachycardisant et un pouvoir histaminolibérateur
plus important. C’est le seul morphinique spasmolytique. La posologie en IM est de 100 à 200
mg/ 24 heures et maximum 250mg/ 24 heures.
Dextromoramide (Palfium®)
C’est un antalgique qui a une puissance supérieure deux à trois fois à celle de la morphine. Il
possède un effet hypotenseur et bradycardisant qui obligent le patient à rester en décubitus
pendant l’heure qui suit l’administration.
Aujourd’hui, cette molécule est abandonnée car elle a une courte durée d’action (2 heures) et
un fort pouvoir toxicomanogène.
♦
LES
AGONISTES
PARTIELS
ET
AGONISTES-ANTAGONISTES :
OPIOÏDES FORTS : PALIER III
Ces médicaments ont en commun un effet plafond auquel fait suite si on continue
d’augmenter les posologies, une diminution de l’effet antalgique et une augmentation des
effets indésirables.
En outre, les agonistes-antagonistes antagonisent la morphine d’où la nécessité de ne jamais
les associer à la morphine sous peine de voir s’annuler les actions antalgiques des deux
médicaments en présence. De même, l’utilisation d’agonistes-antagonistes chez un sujet traité
par la morphine expose au risque de sevrage. Si cet antagonisme avec les agonistes purs
n’existe pas avec la buprénorphine (« agoniste partiel »), l’intense fixation de celle-ci aux
récepteurs mu est telle que si un malade prend en plus de la morphine, celle-ci se fixe peu sur
les récepteurs et n’agit pas pendant au moins huit heures.
-86-
Agoniste partiel
Buprénorphine (Temgesic®)
Il s’agit d’un agoniste des récepteurs mu mais partiellement c'est-à-dire qu’elle n’induit pas la
totalité de l’activité potentielle du récepteur ; en pratique, on parle de l’effet plafond : au-delà
d’une certaine quantité, on n’obtient pas de supplément d’activité et parfois même on observe
une inversion de celle-ci et les effets indésirables augmentent. Par contre, la liaison de la
molécule au récepteur est très forte : les doses équi-analgésiques à la morphine sont de 30 à
40 fois inférieures avec l’agoniste partiel. Les agonistes partiels mu sont aussi antagonistes
delta et kappa, d’où l’autre dénomination « agonistes partiels-antagonistes »
Cette molécule se présente sous forme de comprimés sublinguaux dosés à 0,2 mg ou en
ampoule de 1 ml(= 0,3 mg). La buprénorphine entraîne une action analgésique entre 15 et 45
minutes après la prise ; la durée d’action est longue, de 8 à 12 heures ce qui réduit le nombre
de prises à deux ou trois fois par jour. L’effet plafond s’observe en clinique à une posologie
de 3 à 8 mg par voie sublinguale. Les effets indésirables sont plus fréquents qu’avec la
morphine mais tout aussi transitoires ; la dépression respiratoire, moins fréquente grâce à
l’effet plafond, est plus grave lorsqu’elle survient car l’antidote (naloxone) déplace plus
difficilement la buprénorphine des récepteurs mu.
Il existe une spécialité le Subutex® (buprénorphine) réservée au traitement de substitution
pour les toxicomanes bien que le risque toxicomaniaque se soit avéré possible.
-87-
Agonistes- antagonistes
Ces molécules sont agonistes des récepteurs kappa et delta tandis qu’elles sont antagonistes
des récepteurs mu.
Pentazocine (Fortal®) (ampoule 1ml = 30 mg)
Son activité antagoniste mu explique sa faible puissance antalgique. L’effet hypertenseur et
tachycardisant de la pentazocine et son potentiel dysphorique et hallucinatoire à fortes doses,
expliquent sa faible utilisation actuelle. La posologie en Intra-Musculaire est de 90 à 120 mg
/24 heures en 4 à 6 injections avec une dose maximale de 180 mg/24 heures.
Nalbuphine (Nubain®) (ampoule 2 ml = 20 mg)
Chez l’adulte, son activité antalgique et ses effets dépresseurs respiratoires n’augmentent pas
au-delà de 30 mg alors que ses effets indésirables à type de somnolence, de nausées, de
vomissements continuent de s’accroître. La posologie est 10 à 20 mg toutes les 3 à 6 heures
avec une dose maximale de 160 mg/24 heures (voie Sous-cutanée, Intra-Musculaire, IntraVeineuse). La bonne tolérance cardiaque et hémodynamique de la nalbuphine permet son
emploi pour traiter les douleurs de l’infarctus du myocarde chez le sujet couché, mais sa durée
d’action est trop courte (3 à 6 heures) pour traiter les douleurs chroniques.
3.2.3 ANESTHESIQUE LOCAL UTILISE EN HEMODIALYSE : L’EMLA®
La crème ou patch Emla® est un anesthésique local (E.M.L.A= eutectic mixture of local
anesthesic). Il s’agit d’un mélange équimolaire de cristaux de lidocaïne et de prilocaïne qui
forment un corps huileux très concentré en principes actifs. Cette crème est capable de
traverser la peau et d’agir sur les terminaisons nerveuses superficielles de la peau. Elle
s’applique en couche épaisse sous pansement occlusif pendant au minimum une heure. L’effet
de serre permet un haut niveau d’hydratation local nécessaire à la diffusion du produit et à son
-88-
activité optimale. Il ne faut pas masser, ni étendre pour faire pénétrer la crème. Certains
patients peuvent être allergiques à l’Emla®. Ils peuvent développer une pâleur cutanée et
érythème (=signe de l’activité de vasoconstriction puis de dilatation superficielle des
anesthésiques locaux)
-89-
3.3 TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX
3.3.1 METHODES INTERVENANT SUR LE CONTROLE DE LA DOULEUR
3.3.1.1 La neurostimulation
♦
LA STIMULATION EXTERNE C'EST-A-DIRE TRANSCUTANEE
Elle vise à renforcer le fonctionnement des fibres inhibitrices (de gros calibre) des nerfs
périphériques. Elle agirait aussi par un effet de masquage des influx nociceptifs transitant le
long de ces nerfs. Les électrodes doivent être placées sur la peau en regard des troncs nerveux
assurant l’innervation sensitive du territoire douloureux. L’emplacement des électrodes et
l’intensité du courant de stimulation sont jugées adéquats quand des paresthésies à type de
fourmillements sont perçues par le patient dans la zone algique.(50)
Plusieurs conditions sont requises pour observer sa meilleure efficacité :
•
Ces troncs nerveux sont superficiels sous la peau.
•
La zone douloureuse est topographiquement limitée.
•
Les fibres à destinée lemniscale (de gros calibre, destinées aux cordons médullaires
postérieurs) situées centralement par rapport au siège de la stimulation sont
anatomiquement préservées.
•
Le mécanisme de la douleur est de type désafférentation.
-90-
•
Le patient doit être motivé par l’utilisation de ce système, qu’il devra porter pendant
plusieurs semaines ou mois, l’ensemble étant constitué d’électrodes, de fils et du
stimulateur. Les meilleures indications sont les douleurs secondaires aux lésions
traumatiques des nerfs périphériques et aux amputations.
♦
LA STIMULATION MEDULLAIRE
Elle a pour but de renforcer l’action modulatrice des voies cordonales postérieures. Elle
s’effectue par l’implantation d’électrodes (en intrarachidien et en situation extradurale) soit
par voie percutanée soit par abord direct interlamaire. L’électrode bipolaire doit être placée de
préférence en regard des segments médullaires recevant les racines dorsales correspondant au
territoire douloureux. Le stimulateur est implanté en sous-cutané. Les meilleures indications
de cette technique sont les névralgies tronculaires, les sciatalgies de désafférentation, les
douleurs d’amputation.(50)
♦
LES STIMULATIONS THALAMIQUES ET CORTICALES
Lorsque les voies lemniscales (cordonales postérieures) sont insuffisamment fonctionnelles,
on a recourt à ce type de stimulation.
La stimulation thalamique est réalisée par électrodes implantées au niveau du noyau
somesthésique si son intégrité a été démontrée (scanner…)
La stimulation corticale est appliquée à la région précentrale (cortex moteur) après mise en
place d’une électrode extra ou intradurale. Après une période- test d’une dizaine de jours,
l’électrode sera connectée à un boîtier de stimulation identique à celui utilisé au niveau
médullaire. La stimulation est effectuée avec une intensité inférieure à celle du seuil qui
déclencherait une réponse motrice. Les indications sont représentées par les douleurs centrales
-91-
majeures ayant résisté aux traitements classiques. Les résultats sont remarquables par
l’efficacité antalgique et l’absence d’effets indésirables.
3.3.1.2 Le renforcement du contrôle opioïde
Ce n’est que lorsque les opiacés proposés d’emblée per os (la forme LP ayant transformé le
confort des patients) sont devenus inefficaces ou mal supportés que sont discutées les autres
voies d’administration : parentérale et sous-cutanée, voie périmédullaire et intracérébroventriculaire avec pompe implantable. L’analgésie auto-controlée par le patient (PCA= patient
autocontrolled analgesia) se fait par IV, SC ou péridurale : un pousse-seringue relié à un
ordinateur permet au patient de s’administrer lui-même la morphine que réclame sa douleur,
sous forme de bolus de volumes variables ; les doses de bolus sont souvent de 1mg, il s’agit
souvent de la morphine qui offre le meilleur rapport qualité analgésique /effets colatéraux.
Des systèmes de sécurité évitent les surdosages (posologie horaire limitée, période réfractaire
qui correspond au pic d’action de la morphine intraveineuse et qui est comprise entre 5 et 10
minutes). Des pompes miniaturisées sont adaptées pour le traitement ambulatoire. La PCA
diminuerait la consommation des morphiniques ainsi que leurs effets secondaires. (51)
D’autres médicaments peuvent être injectés par voie péridurale : les corticoïdes, la clonidine
(agoniste α2) dans les douleurs de désafférentation, le baclofène dans les douleurs spastiques.
-92-
3.3.2 TECHNIQUES ANESTHESIQUES ET NEUROCHIRURGICALES
(42)
3.3.2.1 Les
techniques
anesthésiques
et
neurochirurgicales
à
but
thérapeutique
Elles visent à interrompre les voies ascendantes de la douleur par interruption sélective
des petites fibres nociceptives, respectant les grosses fibres de la sensibilité tactile sous
peine d’induire des douleurs de désafférentation.
L’interruption peut se faire au niveau :

Des voies sensitives périphériques, sur le nerf sensitif lui-même par injection
d’anesthésiques locaux ou de produits neurolytiques ou par thermocoagulation
percutanée détruisant électivement les fibres nociceptives (indication :
névralgie faciale…)

Des voies radiculo-médullaires (douleurs cancéreuses…)

Des voies sympathiques
3.3.2.2 Les blocs anesthésiques transitoires à visée diagnostique
Ils bloquent l’influx douloureux aux différents niveaux des voies ascendantes nociceptives.
-93-
3.3.3 AUTRES METHODES
•
Acupuncture
•
Kinésithérapie antalgique (massages, vibrations, balnéothérapie, thermothérapie…)
•
Méthodes de relaxation
Cette technique est basée sur une action bipolaire c'est-à-dire à la fois sur l’aspect
physique, réduisant la tension musculaire et sur l’aspect psychologique, réduisant la
tension interne (anxiété, stress…). Certaines techniques utilisent le point de départ
musculaire (Jacobson), d’autres le point de départ mental (Schultz). La relaxation favorise
la baisse effective des stimuli nociceptifs liée au renforcement du sentiment que l’on a de
mieux contrôler sa douleur.
•
Eléments de réadaptation qui vise à une indépendance physique (appareillage
(orthèses, prothèses…) et sociale
•
Thérapies cognitives
Elles permettent une modification du vécu douloureux avec adaptation des pensées, des
idées et des images. On trouve des stratégies de distraction de la douleur qui consistent à
détourner l’attention de la douleur vers des concepts non douloureux et des stratégies de
restructuration du concept douloureux qui va de la simple méthode Coué à la
désomatisation de Turck (concentration de manière détachée sur la partie douloureuse du
corps). On travaille ici du mental vers le physique.
•
Thérapies comportementales
Elles permettent une modification du comportement douloureux. Elles sont basées sur la
théorie du « conditionnement opérant de Skinner » qui postule que la probabilité
d’occurrence d’un comportement dépend de ses conséquences (connues ou supposées) les
unes renforçatrices les autres aversives. La suppression de la douleur est considérée
-94-
comme la conséquence, le but étant l’augmentation de l’activité physique, grâce à
l’adoption de stratégies de comportements adaptés. Cette technique diminue à la fois les
influx nociceptifs par des mouvements adaptés et augmentent les mécanismes inhibiteurs
grâce aux influx proprioceptifs qui naissent du mouvement lui-même. A l’inverse des
thérapies cognitives, on travaille du physique vers le mental.
-95-
4- METHODES D’EVALUATION DE LA DOULEUR
4.1 INTRODUCTION
L’un des principes de base du traitement de la douleur est prendre en considération la plainte
douloureuse, sans jamais émettre de doute sur la légitimité.
Une relation médecin-malade reposant sur la confiance réciproque est essentielle pour la prise
en charge de la douleur.
L’évaluation de la douleur est indispensable avant toute décision thérapeutique. Elle permet
également d’apprécier l’efficacité d’un traitement antalgique déjà instauré. L’évaluation
quantitative vise à déterminer l’intensité de la douleur. L’évaluation qualitative vise à
différencier les différentes composantes de la douleur : évocation du processus causal
(douleur neuropathique, douleur inflammatoire), répercutions psychologiques.
Evaluer un phénomène subjectif
Admettre la nature subjective de la douleur aide à mieux comprendre pourquoi ce que dit le
malade ne doit pas a priori être mis en doute. Il faut accepter que le malade soit en dernière
analyse le seul véritable expert pour apprécier l’intensité d’une douleur. La définition de la
notion de douleur laisse une place à la possible participation de facteurs psychologiques
variés. De plus, le phénomène à mesurer est non seulement psychologique mais également
complexe, faisant intervenir des composantes sensorielles, affectives, cognitives et
comportementales.
-96-
Enfin, tous les malades n’expriment pas spontanément leur douleur. L’absence de
comportement douloureux manifesté ne signifie pas obligatoirement absence de douleur
perçue. Selon la personnalité (intro ou extravertie), les malades seront plus ou moins enclins à
se plaindre de leur douleur. Il faut donc savoir évaluer systématiquement la douleur.
Ainsi, les composantes subjectives de la douleur empêchent sa mesure précise ; des outils
d’évaluation, qui seront présentés plus loin, ont été mis au point. Ils ont pour objectif la
standardisation des observations, afin de les rendre plus reproductibles et mieux
transmissibles d’un médecin à l’autre.
Critères à apprécier lors de l’évaluation
•
type de douleur :
o Douleur par excès de nociception ayant une présentation mécanique ou
inflammatoire.
o Douleur neurogène, continue, fulgurante avec des dysesthésies, de topographie
systématisée, avec ou sans atteinte de la sensibilité.
o Douleur du système nerveux sympathique, algodystrophie.
o Origine musculaire.
-97-
Au terme de cette enquête, la plainte peut paraître disproportionnée par rapport aux données
somatiques : on parle alors sans chercher à approfondir de douleur psychogène.
o Douleur psychogène, douleur décrite de façon luxuriante, imprécise, variable,
atypique, pouvant correspondre comme nous l’avons déjà vu en définition, à
une somatisation, une hypocondrie, une dépression masquée ou à une
conversion.
•
préciser si la douleur est aiguë ou bien si elle est chronique
•
localisation des foyers douloureux et l’irradiation de la douleur
•
la chronologie de la douleur
•
les facteurs aggravants et ceux de soulagement
•
l’incidence sur le sommeil, sur l’humeur, sur les activités (globalement, sur la qualité
de vie)
•
la thérapie anti-douleur antérieure
4.2 ECHELLES D’EVALUATION
Nous n’étudierons que les échelles courantes d’auto-évaluation, celles d’hétéroévaluation, le seront dans le chapitre sur la douleur de la personne âgée.
4.2.1 LES ECHELLES UNIDIMENSIONNELLES
Elles ont été conçues dans le but de « mesurer » l’intensité de la douleur. Ces échelles, très
simples d’utilisation, permettent aussi de suivre l’efficacité du traitement antalgique.
Elles sont de trois types principaux :
-98-
4.2.1.1 Echelle verbale simple (E.V.S.)
Elle est constituée de 5 items et à chaque item un score est attribué. Cette échelle n’est pas
très sensible vu le peu de catégorie qu’elle comporte.
Echelle 1 : L’échelle verbale simple
DOULEUR
SCORE
Absence de douleur
0
Douleurs faibles
1
Douleurs modérées
2
Douleurs intenses
3
Douleurs extrêmement intenses
4
4.2.1.2 Echelle numérique (EN)
Elle se présente sous forme d’une réglette allant de 0 à 10 pour coter verbalement la douleur.
Le patient attribue un score à sa douleur, 0 correspondant à l’absence de douleur et 10 à la
douleur maximale. L’échelle numérique est facilement comprise par les patients notamment
âgés. L’inconvénient est la préférence pour les nombres pairs, donc il peut y avoir agrégation
des réponses.
-99-
4.2.1.3 Echelle visuelle analogique (E.V.A.)
Elle se présente comme une réglette large et plate avec deux faces :
Le « côté patient » est constitué d’une simple ligne horizontale, l’extrémité gauche
correspondant à l’item « pas de douleur » et l’autre extrémité à l’item « douleur maximale
imaginable ». Le patient situe le curseur à l’endroit le plus représentatif de sa douleur.
Le « côté médecin » comporte une échelle graduée de 0 à 100 sur laquelle s’arrête le curseur,
ce qui permet une lecture immédiate et quantifiée. Il ne faut pas indiquer de chiffre au
patient.
C’est l’échelle la plus sensible, elle est reproductible et fiable.
Echelle 2 : L’échelle visuelle analogique
En conclusion, ces trois échelles ont l’avantage de se prêter aisément à des mesures répétées,
de permettre de mesurer les variations d’intensité de la douleur et de juger de l’efficacité d’un
traitement antalgique.
L’inconvénient de cette évaluation est de reposer sur la compréhension et le langage, ce qui
contre-indique son usage chez patients en mauvais état général ou aux fonctions supérieures
altérées.
-100-
4.2.2 LES ECHELLES MULTIDIMENSIONNELLES
4.2.2.1 Généralités
L’analyse du vocabulaire utilisé par le patient pour décrire sa douleur est une première
orientation diagnostique.
Le langage contient des indicateurs quant à :
-
la connotation affective : l’utilisation d’adjectifs tels que « gênant », « pénible »,
« insupportable »… renseigne sur l’impact psychique de la douleur sur le patient.
-
La connotation sensorielle : les mots « brûlure », « lourdeur », « décharge
électrique », « raideur » renseignent sur l’étiologie.
-
L’intensité de la douleur : une douleur à type de « coups de poignard » n’aura pas
la même intensité qu’une « pesanteur »
4.2.2.2 Les questionnaires
Les questionnaires d’adjectifs, Mc Gill Pain Questionnaire (MPG), et le questionnaire douleur
de Saint Antoine (QDSA) sont plus complexes que les échelles globales. On a la possibilité de
faire une évaluation quantitative et qualitative en particulier sur la composante sensorielle et
affective de la douleur.(52)
♦
MC GILL PAIN QUESTIONNAIRE (MPQ)
Il a été mis au point par Melzack. Le questionnaire recense la majorité des termes utilisés par
les patients pour décrire la douleur. Il comporte une liste de 82 qualificatifs répartis en 20
sous-classes qui expriment les nuances qualitatives, sensorielles et affectives de la douleur. Il
n’est pas utilisé en France.
-101-
Le MPQ a fait l’objet de plusieurs critiques ; en particulier, les qualificatifs sélectionnés
paraissent plus provenir de la littérature médicale que des descriptions spontanément faites
par les malades, aussi certains termes seraient peu usités et/ ou de compréhension difficile
pour les malades de niveau culturel moyen.
♦
LE QUESTIONNAIRE DOULEUR SAINT ANTOINE (QDSA)
(53)
Spontanément, les malades décrivent souvent avec difficulté leur douleur. Les réponses à une
liste standardisée de qualificatifs ont permis d’observer que les malades peuvent sélectionner
avec facilité des termes adaptés à leur symptomatologie douloureuse.
Ce questionnaire qui n’est pas à proprement parler une version française du MPQ puisque les
auteurs ont modifié le nombre de classes (17 et non 20) et la dénomination de certaines
classes, peut cependant être comparé avec les traductions françaises du MPQ. Le QDSA
comprend 61 qualificatifs répartis en 17 sous-classes, 9 sensorielles, 7 affectives, 1 évaluative
qui est utilisée comme échelle de pondération des autres qualificatifs. Le patient choisit sur la
liste des mots correspondant à ce qu’il ressent, puis attribue une note grâce à une échelle de 0
à 4.
Quatre types de scores peuvent être calculés : le nombre de classes choisies, un score par
somme des rangs, par somme des notes moyennes, par somme des notes données par le
malade.
Les qualificatifs sensoriels ou affectifs précisent la description de la douleur perçue. Ils
reflètent l’importance de la douleur ressentie. Ils ont une valeur d’orientation diagnostique
pour faciliter la reconnaissance de certaines (par exemple : douleurs neurogènes : brûlure,
décharges électriques, picotement) et apprécier le retentissement affectif (la tolérance) de la
douleur. (54)
-102-
Tableau 3 : définition de chaque sous-classe (d’après 53)
Sous-classe
Correspondance de l’évaluation
A
Temporelle
B
Spatiale
C
Mécanique « piqûre, coupure »
D
Mécanique « compression »
E
Mécanique « distension »
F
Thermique « chaud »
G
Thermique « froid »
H
Paresthésies
I
Caractère sourd
J
Fatigue, asthénie
K
Réactions neurovégétatives
L
Anxiété
M
Punition, persécution
N
Evaluation gêne, tolérance
O
Tension nerveuse
P
Dépression
Q
Intensité
De nombreux qualificatifs « sensoriels » ont valeur d’orientation diagnostique dans la
sémiologie médicale : douleur à type de torsion pour les douleurs viscérales, de pulsations
pour les migraines, de pesanteur pour les céphalées de tension, de décharges électriques pour
la névralgie essentielle du trijumeau. L’étude de la transmission des messages douloureux a
également montré que, selon le type de fibres sensitives excité par une stimulation électrique,
des sensations douloureuses distinctes sont évoquées : douleur à type de piqûre, bien localisée
lors de l’excitation des fibres myélinisées du groupe A delta, douleur à type de brûlure,
diffuse lors de l’excitation des fibres amyéliniques du type C.
Il s’avère que les malades souffrant de syndromes douloureux chroniques sélectionnent sans
difficultés des qualificatifs « sensoriels » ou « affectifs-émotionnels » dans une liste.
L’appréciation de la douleur par la méthode de questionnaires standardisés parait adaptée à
cette catégorie de malades.
Les inconvénients du QDSA sont la maîtrise linguistique nécessaire à sa compréhension
puisqu’il utilise des termes nuancés et le temps de réalisation de ce questionnaire qui
n’autorise pas son utilisation trop fréquente. En effet, l’intervention d’un personnel médical
-103-
ou paramédical est souvent nécessaire pour faciliter une bonne compréhension des différentes
étapes de la passation du questionnaire. On doit également tenir compte du niveau
socioculturel des malades : ce questionnaire ne peut être proposé aux malades dont la langue
maternelle n’est pas le français et pour les malades extrêmement fatigués et ceux présentant
des douleurs aiguës intenses.
Questionnaire 1 : le questionnaire de Saint Antoine
-104-
4.2.3 SCHEMA CORPOREL
(55)
Il se présente sous la forme d’un corps humain de face, profil et dos. Il est demandé au patient
de hachurer les zones corporelles où il perçoit la douleur. Il ne nécessite pas d’apprentissage
particulier. Plusieurs systèmes de cotation existent, prenant en compte les surfaces désignées
par le patient. Ils recouvrent des domaines aussi différents que la cotation grâce au coup d’oeil
réalisable par un utilisateur non expérimenté, l’utilisation d’une grille précise ou des systèmes
simples et ne prêtant pas à confusion.
Le dessin de la douleur ne doit être utilisé que pour préciser la topographie et le caractère
localisé ou diffus de la douleur. Ces informations peuvent orienter le bilan étiologique
(territoires
neurologiques,
reconnaissance
de
plusieurs
zones
douloureuses
d’une
symptomatologie diffuse).
Il arrive que le patient y mentionne des zones dont il n’avait pas parlé auparavant.
4.2.4 ECHELLE
DU
RETENTISSEMENT
EMOTIONNEL
(H.A.D. :
HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE)
Dans les douleurs chroniques, l’appréciation du retentissement de la douleur sur l’humeur
(HAD) et le comportement de l’individu sont particulièrement importants à considérer pour
évaluer la sévérité d’une douleur. Ces modifications peuvent être appréciées grâce à un
questionnaire explorant les répercussions sur les activités, le sommeil, le moral.
Il s’agit de pouvoir coter l’item « dépression » se situant dans la première colonne de gauche
et reconnaissable par un « D » et l’item « anxiété » reconnaissable par la lettre « A ».
Les notes de la colonne dépression doivent être additionnées ensemble pour obtenir le score
de la dépression, il en est de même pour l’anxiété, chaque réponse étant cotée de 0 à 3.
-105-
4.2.5 ECHELLE DU RETENTISSEMENT DE LA DOULEUR SUR LE
COMPORTEMENT QUOTIDIEN
Son évaluation est utile à plusieurs points de vue. Elle permet indirectement de mesurer
l’importance de la douleur et la gravité des conséquences de la douleur et le retentissement sur
la qualité de vie. Les questionnaires multidimensionnels comportent tous plusieurs items
évaluant
cette
dimension.
Parmi
les
instruments
traduits
en
français,
le
MPI
(Multidimensional Pain Inventory) présente plusieurs items répartis dans un document long,
le DPQ (Dallas Pain Questionnaire) explore plus particulièrement le retentissement lié à la
lombalgie. L’ANAES recommande l’utilisation du QCD (Questionnaire Concis sur les
Douleurs) qui présente l’avantage d’être court ; en l’absence de validation, chaque item doit
être coté et considéré comme une information séparée.
-106-
Questionnaire 2 : Le QCD
-107-
5- LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE
Il semblait intéressant d’aborder ce sujet en raison de la moyenne d’age élevée des patients
hémodialysés ; de plus cela permet de comparer la fréquence de la douleur dans deux
populations de même âge.
5.1 EPIDEMIOLOGIE
(56)
Chez les personnes âgées de plus de 65 ans vivant à domicile, environ 75% rapportent la
présence de douleur (57). Lorsqu’on demande à des personnes âgées d’identifier les
symptômes qu’ils ont ressentis la journée précédente, la douleur est le symptôme le plus
souvent rapporté (73%).
La plupart des études épidémiologiques ont observé une augmentation de la prévalence de la
douleur chronique avec l’âge (58).
Chez les patients vivant en milieu d’hébergement, la douleur est également fréquente : 70%
de ceux-ci se plaignent de douleur, présente de façon constante chez 24% d’entre eux et
ressentie en moyenne à 3 sites différents. Les plaintes de douleur sont moins fréquentes chez
les patients nécessitant des niveaux de soins plus élevés et chez ceux présentant des troubles
cognitifs ou des difficultés de communication.
-108-
5.1.1 LES PRINCIPALES CAUSES DU SYNDROME DOULOUREUX
CHRONIQUE ET LEURS CONSEQUENCES CLINIQUES
(59)
L’incidence des douleurs aiguës semble identique quel que soit l’âge. En revanche, les sujets
âgés sont incontestablement plus exposés à des pathologies chroniques :
-
rhumatologiques : ostéoporose fracturaire, arthrose, maladie de Paget, polyarthrite
rhumatoïde.
-
neurologiques
(dus
aux
accidents
vasculaires
entraînant
des
séquelles
douloureuses).
-
vasculaires : artériopathie des membres inférieurs pouvant évaluer de façon
chronique…
-
algies postzostériennes : survenant dans 25 à 40% des cas de zona, après 70 ans.
-
chutes très fréquentes entraînant des fractures.
Les conséquences cliniques sont nombreuses aboutissant à terme à un syndrome de
glissement. Il peut s’agir d’anorexie et dénutrition, les troubles du sommeil et la dépression
aggravent aussi la douleur. Notons que l’association de la douleur chronique et de la
dépression est fréquente, avec auto-entraînement et création d’un cercle vicieux : 15 à 20%
des personnes âgées institutionnalisées présentent cette association (60). De plus, la perte
d’autonomie engendre l’immobilisation, elle-même à l’origine d’escarres, de rétractions
tendineuses…
-109-
5.2 AGE ET PERCEPTION DOULOUREUSE
Le seuil de sensation douloureuse augmente-t-il avec l’âge ? Cette question soulève beaucoup
de discordances dans les données de la littérature.
Pour certains auteurs, le seuil de perception de la douleur est peu modifié par le vieillissement
(61).
Pour d’autres, « la douleur du sujet âgé est réelle et sa moindre perception est un mythe ». Sur
le plan physiologique, aucune étude n’a montré qu’il existait une augmentation du seuil de la
douleur. Une des explications est qu’il existe un problème méthodologique majeur :
l’expérience de la douleur provoquée diffère de celle éprouvée cliniquement, difficile à
reproduire (62).
Ainsi, cette théorie entre en totale contradiction avec des études selon lesquelles il y aurait
une baisse de sensibilité et de prévalence de la douleur avec l’âge. Pour exemple, la majorité
des études utilisant des stimuli thermiques ont montré une sensibilité diminuée de la douleur
au cours du vieillissement et en ce qui concerne la nociception, le vieillissement affecterait les
fibres nerveuses Aδ et C, ce qui pourrait entraîner une perception atténuée de la douleur chez
le sujet âgé… (63).
En plus, du vieillissement neuronal périphérique et central, des facteurs psychologiques ont
été avancés pour expliquer les changements chez le sujet âgé : l’expérience de la douleur
passée et le souvenir d’une gamme de douleurs différentes pourrait rendre plus stoïque devant
l’évènement nociceptif et aussi moins impulsif dans le témoignage ce qui tendrait à augmenter
les seuils. Pour conclure, le fait décrit par certains comme quoi les personnes âgées
ressentaient moins la douleur est à l’origine d’une sous-estimation des phénomènes de
douleur du sujet âgé. (64)
-110-
5.3 EVALUATION DE LA DOULEUR
(65)
Une mauvaise évaluation de la douleur entraîne une prise en charge insuffisante de la douleur
chez le patient âgé. Celle-ci peut résulter de la difficulté que l’on rencontre dans l’évaluation
de la douleur dans cette population.
L’attitude fataliste de certaines personnes âgées qui négligent de rapporter leur douleur et
l’expression parfois atypique de la douleur dans le grand âge, surtout s’il existe des troubles
cognitifs, sont des facteurs de sous-évaluation.
Deux types d’évaluation seront proposés selon qu’il s’agit d’une personne ayant conservé ses
facultés cognitives ou non.
5.3.1 CHEZ
LE
SUJET
AGE
AUX
FONCTIONS
SUPERIEURES
CONSERVEES, GARDANT UNE COMMUNICATION SATISFAISANTE
•
L’échelle la plus utilisée est l’échelle visuelle analogique (E.V.A.) car elle est
simple et rapide. Elle permet d’évaluer l’intensité de la douleur initiale et son
évolution sous traitement mais elle ne permet d’évaluer comparativement l’intensité
d’une douleur chez des patients différents.
Elle demande cependant des capacités d’abstraction et de compréhension qui peuvent en
limiter l’usage ; il est donc nécessaire de s’assurer au préalable que le patient a bien
compris l’utilisation de l’échelle.
L’EVA n’étant pas toujours comprise, la présentation de la réglette en position verticale,
comme un « thermomètre de la douleur » permet une meilleure compréhension du
principe.
-111-
•
A défaut, on peut utiliser une échelle numérique (EN) « A combien cotez-vous votre
douleur entre 0 (= pas de douleur) et 10 (douleur maximale) ? » ou une échelle verbale
simple (EVS) (le malade évalue sa douleur comme absente, très légère, modérée,
marquée ou insupportable).
•
Le QDSA peut être plus difficilement utilisé.
5.3.2 CHEZ LE SUJET NON COMMUNICANT QUI N’EST PAS CAPABLE
D’EXPRIMER SA DOULEUR (DEMENCE SEVERE, APHASIE,
TROUBLES DE LA CONSCIENCE…)
C’est l’observation du comportement et des attitudes du patient qui va orienter les soignants.
Des échelles d’hétéroévaluation sont recommandées chez le sujet âgé non communicant ; le
grand apport de ces échelles est de ne pas faire appel à la subjectivité des soignants (66).
On utilisera l’échelle DOLOPLUS qui s’appuie sur l’étude des positions antalgiques, de la
protection des zones douloureuses par le malade, de la mimique et du retentissement
psychomoteur et social de la douleur. L’utilisation de cette échelle nécessite un apprentissage
et doit être cotée en équipe pluridisciplinaire (au minimum : un médecin et un soignant). A
domicile, il faut intégrer la famille et les autres intervenants.
-112-
Echelle 3 : L’échelle DOLOPLUS
-113-
On peut utiliser une autre échelle (E.C.P.A.) : échelle comportement de la personne âgée
qui comprend huit items et peut être effectuée par une seule personne en une à cinq minutes.
Chez le sujet âgé, le rôle de l’entourage est fondamental car il peut favoriser l’observance
thérapeutique, recueillir la plainte du patient et apprécier le retentissement sur la vie de tous
les jours.
Echelle 4 : L’ECPA
-114-
6- DOULEURS ET HEMODIALYSE
Il existe très peu d’articles ou de recherches publiés en ce qui concerne le problème de la
douleur chez l’hémodialysé et ceci en dépit du fait que la douleur est un phénomène très
fréquent chez ces patients.
Deux thèmes seront présentés dans cette partie : la douleur chronique et la douleur
intradialytique.
6.1 DOULEURS CHRONIQUES
Les douleurs chroniques sont pour la plupart liées aux complications rencontrées lors d’un
traitement prolongé par hémodialyse. Les complications douloureuses seront étudiées dans
cette partie.
D’après une étude réalisée en juin 1999 par une équipe médicale italienne (67), sur 100
patients traités par hémodialyse 37 souffrent de douleurs chroniques avec comme causes
principales des douleurs ostéo-articulaires (24 cas), vasculaires périphériques (3 cas), 9 autres
cas ont montré des douleurs d’origine neuromusculaire.
6.1.1 LES COMPLICATIONS VASCULAIRES PERIPHERIQUES
L’athérosclérose accélérée est responsable de l’artériopathie oblitérante des membres
inférieurs, en particulier chez le dialysé diabétique et tabagique. Elle est plus fréquente chez
l’homme que la femme. Elle touche les artères poplitées et fémorales, ainsi que les artères
plus distales (tibiale et péronière). Au stade symptomatique, le patient, outre la claudication
intermittente se plaint de douleurs de décubitus et de crampes pendant la dialyse. Le
traitement vasodilatateur et la revascularisation lorsqu’elle est possible sont des palliatifs de
courte durée avant l’amputation.
-115-
6.1.2 COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES D’ORIGINE UREMIQUE
6.1.2.1 La neuropathie urémique
C’est la manifestation neurologique la plus fréquente chez l’insuffisant rénal chronique. Elle
concerne environ 50% des hémodialysés.
Les symptômes les plus courants sont (68-69):
•
les crampes vespérales ou nocturnes, souvent inaugurales
•
un syndrome d’impatience des membres inférieurs, disparaissant ensuite au cours de
l’évolution
•
des dysesthésies siègant au niveau des extrémités à type de paresthésies surtout
associées à des phénomènes douloureux à type de brûlure…
Grâce aux études de conduction nerveuse et de sensibilité vibratoire, on peut prévenir les
problèmes de neuropathies induits par une dialyse mal conduite. Cette complication est assez
rare car elle est prévenue par un début précoce de la dialyse.
6.1.3 COMPLICATIONS OSTEO-ARTICULAIRES
Plus de 60% des patients hémodialysés depuis au moins 10 ans ont des complications
rhumatologiques, sources de douleurs et de qualité de vie altérée. Les étiologies multiples sont
dominées par l’ostéodystrophie rénale et l’amylose β2-microglobuline.
6.1.3.1 Amylose à β2-microglobuline
Cette complication, qui est l’une des principales observées chez les patients traités de longue
date par hémodialyse, se caractérise par des dépôts amyloïdes de β2m.
Les différentes manifestations sont :
-116-
♦
SYNDROME DU CANAL CARPIEN
L’apparition des premiers symptômes se situe autour de la 9éme année d’hémodialyse (70) ;
l’âge moyen de survenue se situe vers 50 ans ; la prévalence du SCC varie de 2-4% à 31-63%
des patients hémodialysés. Cette prévalence augmente avec la durée d’hémodialyse.
•
Paresthésies, douleurs et gonflement des mains
•
Douleurs exacerbées la nuit ou au cours des séances d’hémodialyse
Traitement
Il est chirurgical par libération du nerf médian.
♦
L’ARTHROPATHIE AMYLOÏDE
Il y a atteinte des articulations des épaules, des genoux, coudes, hanches mais aussi poignets.
Elle est parfois associée au symptôme du canal carpien.
Des géodes érosives (têtes humérales, os du carpe) peuvent entraîner des fractures
pathologiques.
♦
SPONDYLARTHROPATHIE
Il y a atteinte du rachis cervical dans 85% des cas (71) avec des douleurs rachidiennes de type
mécanique, bien calmées par les antalgiques classiques.
La douleur peut parfois devenir permanente.
Prévention
L’incidence d’amylose β2-m apparaît plus faible, à durée de dialyse comparable chez des
patients traités exclusivement à l’aide de membrane biocompatible (épuration de
β2m /séance : 30 à 40 mg pour AN69, 0 mg pour les membranes cellulosiques (cuprophane),
100 mg pour le polysulfone (72) (AN 69= polyacrylonitrile)
-117-
L’utilisation de membranes compatibles de haute perméabilité est préférable chez des patients
exposés au risque d’amylose (patients âgés, patients ne pouvant espérer une transplantation)
La transplantation rénale restaure un catabolisme tubulaire normal de la β2m et est souvent
suivie d’une amélioration des douleurs articulaires.
6.1.3.2 L’ostéodystrophie rénale
Ce terme désigne l’ensemble des anomalies squelettiques et des perturbations du métabolisme
phosphocalcique, secondaires à l’IRC.
♦
L’HYPERPARATHYROÏDIE SECONDAIRE
Elle est la conséquence d’une diminution de la concentration plasmatique du calcitriol et de la
réduction de l’excrétion urinaire du phosphore.
•
Douleurs osseuses (atteinte des genoux et des épaules)
•
Faiblesse musculaire, prurit
•
Rupture du tendon rotulien quelque fois calcifications péri-articulaires douloureuses
Prévention
-
maintenir une calcémie à un niveau suffisant pour supprimer l’hyperproduction
de parathormone.
-
contrôler la phosphorémie : les sels de calcium sont plutôt utilisés comme
chélateurs du phosphore plutôt que ceux contenant de l’aluminium pour éviter
le risque d’intoxication aluminique.
-118-
♦
L’OSTEOMALACIE ALUMINIQUE
L’aluminium, localisé sous forme d’une bande à la limite entre le tissu ostéoïde et le tissu
calcifié inhibe la minéralisation.
•
Douleurs osseuses et articulaires sévères
•
Fissures costales fréquentes
6.1.3.3 Autres manifestations ostéo-articulaires douloureuses
♦
LES ARTHRALGIES
A 10 ans de dialyse, le pourcentage des arthralgies est de 70% (69), après 10 ans de dialyse,
environ 90% des patients sont symptomatiques.
L’atteinte des épaules est prépondérante reproduisant différents tableaux d’épaule
douloureuse :
-Tout d’abord celui de douleurs chroniques, peu intenses, lancinantes, nocturnes ; la douleur
entraîne une impotence fonctionnelle modérée.
-Des épisodes hyperalgiques, pseudo-arthritiques, avec impotence fonctionnelle importante.
L’articulation est globalement douloureuse, les amplitudes sont limitées. La séance
d’hémodialyse semble être un facteur déclenchant de ces épisodes (73-74)
Traitement
Les antalgiques classiques ainsi que les AINS ont une action certaine mais variable.
-119-
♦
LES ARTHRITES
Elles sont une manifestation assez courante chez l’insuffisant rénal chronique hémodialysé.
On retrouve plusieurs étiologies :
♦
•
Arthrites virales (dûes au virus de l’hépatite B)
•
Arthrites septiques (contamination par la fistule le plus souvent)
•
Arthrites microcristallines
LES ATTEINTES DES TISSUS MOUS
Manifestations musculaires
Elles prédominent au niveau proximal des membres inférieurs (73). L’atteinte myopathique
est d’apparition progressive, se manifestant par des parésies, des myalgies. A côté de ces
manifestations myopathiques, les crampes sont fréquentes chez l’hémodialysé le soir et la nuit
de même que pendant les séances de dialyse. On peut y rapprocher le syndrome des jambes
sans repos présenté par certains patients. Les crampes peuvent être expliquées au cours des
séances d’hémodialyse par une déplétion ionique et une diminution du volume plasmatique
ainsi que par un certain degré d’ischémie cellulaire.
Ruptures tendineuses
Ces ruptures surviennent en dehors de tout traumatisme, lors de la marche, de la montée ou
descente des escaliers ou spontanément (75). La rupture du tendon peut se faire en plein
corps, favorisée par des dépôts calciques ou des lésions dégénératives.
-120-
6.1.3.4 Handicap fonctionnel
Nous avons vu que les douleurs articulaires atteignent au bout de 10 ans de dialyse 70 à 90%
des dialysés. C’est le signe fonctionnel qui vient en premier lieu. Pour exemple,
l’ostéomalacie se rencontre dans 5% des cas, l’ostéopénie est visible dans 30% des cas (76) ;
presque 20% des patients dialysant depuis plus de 10 ans, présentent des géodes osseuses.
Le handicap fonctionnel qui en résulte est dû :
•
Aux douleurs articulaires qui entraînent une réduction des activités professionnelles,
sportives, sociales.
•
Aux arthropathies distales, notamment des doigts, gênant la réalisation des gestes fins
•
Aux tendinites, myalgies…
6.2 DOULEURS AIGUËS DURANT LA SEANCE D’HEMODIALYSE
Une étude réalisée par BENNA en 1981 (76) s’intéresse aux complications neurologiques
durant les séances d’hémodialyse. Elle concerne 103 patients en IRC et se déroule sur 13969
séances d’hémodialyse. Les résultats de l’enquête montrent des complications diverses mais
quelques symptômes sont spécifiques : maux de têtes, nausées et /ou vomissements, crampes.
Ces symptômes sont retrouvés chez 96% des patients avec parfois d’autres signes combinés.
D’autres symptômes présents chez 36% dénotent des atteintes cérébrales réelles comme les
convulsions, perturbations de la conscience.
-121-
LES CEPHALEES (77)
Elles ont une fréquence de l’ordre de 5%. Le mécanisme n’est pas encore connu mais on peut
distinguer 2 causes principales :
•
La poussée hypertensive, réactionnelle à une déplétion rapide sous l’effet de
l’ultrafiltration par le biais possiblement d’une libération de catécholamines ; le
traitement comporte l’arrêt de l’ultrafiltration.
•
L’hémolyse par hypotonie du dialysat.
Parfois, l’utilisation de solution de dialyse contenant de l’acétate peut être en cause ; ainsi le
changement par une solution au bicarbonate peut être bénéfique.
6.2.1 LES CRAMPES
Elles sont l’ordre de 5 à 20% des complications lors de la séance de dialyse. Elles sont
souvent vécues comme très douloureuses par le patient. On ne connaît pas tout à fait le
mécanisme d’apparition de celles-ci mais plusieurs facteurs sont prédisposants :
-
L’hypotension : la majeure partie des crampes survient lors d’une hypotension bien
qu’elles persistent malgré la restauration d’une pression adéquate.
-
Patient en dessous du poids sec : des crampes très douloureuses et prolongées
commençant vers la fin de la dialyse et persistant plusieurs heures après peuvent
arriver quand le patient a été amené en dessous de son poids sec.
-
Utilisation d’un dialysat pauvre en sodium : une expérience réalisée sur une
préparation isolée de muscle montre qu’une baisse rapide de la concentration en
sodium du plasma entraîne une constriction des vaisseaux sanguins du muscle. Peutêtre que pour cette raison, l’utilisation d’une solution de dialyse pauvre en sodium est
associée à une incidence plus grande des crampes (78).
-122-
Parfois, les crampes peuvent traduire une polynévrite urémique, soit en période d’aggravation,
soit en période d’amélioration. Elles sont parfois calmées par de fortes doses de vitamines B6
ou par des dérivés de QUININE (Hexaquine ®)
Traitement
Les crampes cèdent à l’injection de soluté salé hypertonique ou glucosé hypertonique.
Prévention
La prévention des épisodes d’hypotension peut éliminer la majeure partie des crampes. Une
augmentation du Na+ jusqu’à 145mEq/litre ou plus peut être bénéfique mais cela augmente la
soif et le gain de poids entre les séances.
Une étude réalisée par Ahmad et al. en 1990, en double aveugle, montre que les patients
supplémentés en L-Carnithine avaient moins de crampes.
On peut aussi administrer oralement 260 mg de sulfate de quinine ou 5à 10mg d’oxazépam
(Séresta®) 2 heures avant la dialyse (mécanisme inconnu).
6.2.2 DOULEUR A LA PONCTION DE LA FISTULE
De nombreux patients présentent une douleur lors de la ponction ; elle est plus ou moins
importante : EVA de 3 à 8 cm selon une étude réalisée au CHR de Mâcon en 1996 sur 26
patients hémodialysés. Les hémodialysés ont souvent une appréhension de la piqûre et
développent une certaine anxiété.
Prévention
L’application d’une crème anesthésique telle que l’EMLA® (mélange équimoléculaire de
lidocaïne et de prilocaïne) permet une nette amélioration des phénomènes douloureux de la
ponction. Pour Mac Phail (79), l’application d’une crème anesthésiante locale permet une
efficacité démontrée dans la prévention de la douleur et de l’angoisse dûe à l’insertion des
aiguilles dans la fistule.
-123-
6.2.3 INJECTION D’EPO (ERYTHROPOÏETINE)
Dans une étude prospective, qui compare l’efficacité et la tolérance de l’EPO humaine
recombinante entre l’administration intra-veineuse et sous-cutanée en hémodialyse chronique,
on note que par voie sous-cutanée, dans 98% des cas, les malades ont exprimé soit une
absence de douleurs (50%), soit des douleurs légères à modérées (48%) au niveau du site
d’injection par la voie sous-cutanée et 2% présentent des douleurs modérées à sévères (80).
L’EPO (Eprex® ou Recormon®) est habituellement de 50U/kg de poids corporel, 3
fois/semaine. Elle est administrée à chaque fin de dialyse par voie IV ou SC qui réduit de 30%
la dose hebdomadaire nécessaire. Par ce traitement, les patients retrouvent une sensation de
bien-être avec amélioration de l’activité physique et intellectuelle, de l’appétit, de la libido et
de l’activité sexuelle.
6.2.4 HYPOTENSION ET NAUSEES
Bien que fondamentalement ces 2 phénomènes intercurrents, fréquents en dialyse, ne soient à
proprement parler douloureux au sens strict du terme, les patients les ressentent souvent
comme tels.
L’hypotension est la complication qui est la plus souvent rencontrée lors de la séance. Elle
est peut-être dûe à une déshydratation excessive ou trop rapide pendant la dialyse, à la
survenue d’une allergie à un composant extracorporel, à une hémorragie interne ou externe, à
des médicaments hypotenseurs, à une température excessive du dialysat (81)
-124-
L’hypotension se traduit par différents symptômes :
•
Peau froide et moite aux extrémités, due à la contraction des vaisseaux périphériques
•
Tachycardie
•
Sentiments d’angoisse, transpiration, bâillement, pâleur, grande fatigue ou au contraire
agitation
•
Nausées, parfois vomissements
•
Vertiges, troubles de la vue
•
Crampes musculaires, parfois
Traitement
-
Mise du patient en position de déclive
-
Arrêter l’ultrafiltration ou diminution
-
Perfuser une solution saline à 0,9% (hypertonique) ou du glucose, mannitol ou
albumine
-
Une oxygénothérapie nasale peut être indiquée en cas d’hypotension sévère
Nausées
Elles accompagnent souvent une hypotension, plus rarement dues à un symptôme de
déséquilibre ou bien à une indigestion.
6.2.5 DOULEURS DE DOS ET ARTICULAIRES
Certaines douleurs ostéo-articulaires peuvent être réactivées pendant la séance de dialyse
comme cela a été vu dans les douleurs chroniques.
6.2.6 DOULEURS THORACIQUES
Elles se produisent assez fréquemment ; la cause de ces douleurs est inconnue. La survenue
d’une douleur thoracique en cours de dialyse peut correspondre à un angor, un infarctus du
myocarde ou une péricardite. Elle peut également traduire une hémolyse aiguë ou une
-125-
réaction anaphylactique. La survenue d’une crise d’angor en séance de dialyse est traitée par
oxygénothérapie, la correction d’une hypotension en surélevant les pieds, l’administration de
dérivés nitrés par voie sublinguale dès que la pression artérielle est redevenue normale, l’arrêt
de l’ultrafiltration jusqu’à la disparition de la crise d’angor.
Prévention :
Pour atténuer ou éviter l’apparition de cet événement douloureux et angoissant, on peut chez
les patients ayant une maladie coronarienne connue corriger l’anémie, utiliser un tampon
bicarbonate et prescrire des dérivés nitrés.
-126-
CHAPITRE 3
-127-
CHAPITRE 3
ENQUETE REALISEE EN
CENTRE LOURD
1- OBJECTIFS DE L’ETUDE
L’objectif principal de cette étude était de réaliser un état des lieux de la douleur aiguë chez
le patient hémodialysé. L’intérêt de ce travail serait de pouvoir répondre aux questions
suivantes : existe- t’il une souffrance chez ces patients ? La séance d’hémodialyse engendret’elle une douleur chez l’hémodialysé chronique ? Il s’agira donc de déterminer la prévalence
de la douleur aiguë chez des patients hémodialysés en centre lourd.
Dans un deuxième temps, cette enquête nous permettra de nous intéresser aux différents
moments d’apparition d’une douleur aiguë en cours de séance ainsi qu’aux éventuels facteurs
de risque de survenue d’une douleur.
-128-
2- PATIENTS ET METHODES
2.1 POPULATION ETUDIEE
Elle est composée de 52 patients hémodialysés dans le centre lourd du service d’hémodialyse
du centre hospitalier universitaire de Caen de novembre 1999 à janvier 2000.
2.1.1 CRITERES D’INCLUSION
•
Patients traités en centre lourd
•
La durée du traitement est supérieure à trois mois
•
Présence d’un abord vasculaire permanent :
-
Une fistule artério-veineuse
-
Un cathéter
-
Une chambre implantable
2.1.2 CRITERES D’EXCLUSION
¾ Durée du traitement par hémodialyse inférieure à trois mois
¾ Incapacité ou refus de répondre au questionnaire
¾ Absence du patient
¾ Horaires incompatibles : il s’agit notamment des patients
dialysant la nuit
-129-
2.2 METHODES
2.2.1 QUESTIONNAIRE
(Annexe 1)
Il a été réalisé par la collaboration d’un praticien hospitalier en néphrologie au CHR
Clémenceau de Caen, d’un médecin du centre anti-douleur de l’hôpital de Bayeux, d’un
pharmacien hospitalier et du surveillant du service d’hémodialyse du CHR Clémenceau.
Le questionnaire donne dans une première partie des informations médicales, sociales et
administratives issues des dossiers informatisés et dans une seconde partie une évaluation de
la douleur à des temps précis avec comme outils principaux d’évaluation :
•
L’échelle visuelle analogique (EVA)
•
Questionnaire de Saint-Antoine (QDSA)
•
Schéma corporel
Ces échelles ont été choisies pour leur simplicité (schéma corporel et EVA), leur
compréhension est assez aisée, le QDSA permettant une analyse qualitative et quantitative.
2.2.2 ENQUETE
2.2.2.1 Généralités
L’interrogatoire a été réalisé par un intervenant extérieur, externe en pharmacie,
préalablement formé à l’utilisation des outils d’évaluation de la douleur.
L’ensemble des patients a été interrogé, individuellement par le même enquêteur. L’enquête a
donc duré environ trois mois pour que chaque patient soit correctement interrogé et rendre
ainsi le questionnaire le plus exhaustif possible.
-130-
2.2.2.2 Evaluation de la douleur
Elle est effectuée de façon identique pour chaque patient et à des temps bien définis. Il s’agit
des moments cités ci-dessous.
♦
LA DOULEUR AU DOMICILE
L’évaluation de cette douleur qui peut être chronique permet de donner des éléments de
comparaison sur le type et la localisation ainsi que l’intensité de la douleur ressentie pendant
la séance. On réalise une EVA et un QDSA avec la localisation sur un schéma des sites de la
douleur.
♦
LA DOULEUR A L’ARRIVEE EN SEANCE DE DIALYSE (H0)
Elle s’établit au début de la dialyse, le patient est installé. Si le patient a une douleur, on
quantifie son intensité par la pratique de l’EVA avec évaluation d’une douleur minimale et
maximale ressentie.
-131-
♦
LA DOULEUR A LA PONCTION DE L’ABORD VASCULAIRE
Il s’agit de savoir si la ponction est douloureuse ou non ; il est question le plus souvent de la
fistule artério-veineuse. Le patient qui présente une douleur la quantifie par l’EVA avec une
douleur maximale et minimale.
♦
LA DOULEUR AU MILIEU DE SEANCE D’HEMODIALYSE (H2)
La question de la présence ou non d’une douleur se pose aussi au milieu de dialyse soit pour
la majeure partie des cas au bout de deux heures de dialyse. S’il y a douleur, on interroge le
patient sur l’intensité de la douleur avec une douleur maximale et minimale ; de plus, il lui
sera demandé de situer la zone douloureuse sur un schéma corporel.
♦
LA DOULEUR A LA FIN DE LA SEANCE D’HEMODIALYSE (H4)
Il s’agit d’interroger le patient au moment de la fin de la séance d’hémodialyse, et dans la
plupart des cas au bout des quatre heures de dialyse avant le débranchement. Si le patient
présente une douleur, on réalise une EVA avec douleur maximale et minimale ainsi qu’une
localisation par le patient du site douloureux sur un schéma corporel.
2.2.3 STATISTIQUES
Les données recueillies lors de cette enquête ont été traitées à l’aide du logiciel STATVIEW.
Les comparaisons de moyenne ont été faites à l’aide d’un test t non apparié ; pour les
comparaisons de fréquence, nous avons utilisé le test du chi 2 de Yates. Les différences sont
significatives au risque d’erreur de 5%.
-132-
3- RESULTATS
3.1 STATISTIQUES DESCRIPTIVES
3.1.1 POPULATION ETUDIEE
3.1.1.1 Renseignements généraux
♦
CARACTERISTIQUES GENERALES DE LA POPULATION
Notre groupe de patients est composé de 77 patients dont 31 femmes et 46 hommes avec 52
patients répondants aux critères d’inclusion soit une participation de 68%. Ce taux s’explique
par l’incapacité de certains à répondre avec cohérence au questionnaire (surdité, incohérence,
fatigue)
Le sexe ratio était de :
-
30 hommes
-
22 femmes
L’âge moyen de l’ensemble de cette population est de 66 ans (extrémités : 16-86)
-133-
♦
LA DUREE DE MISE EN HEMODIALYSE
Elle est en moyenne de 4,48 ± 4,47 années et ceci avec des extrémités allant de 0,25 à 21,56
années.
-
5 patients dialysent depuis plus de 10 ans dont (40% d’hommes). Leur moyenne d’âge
est de 50 ans (extrêmes : 24-68). La durée moyenne de dialyse est de 16,04 années
(extrêmes 11,22-21,56).
-
7 patients dont 28,6% de femmes ont entre 5 et 10 ans de dialyse avec une moyenne
de 6,43 (extrêmes : (5,10-8,08) pour une moyenne d’âge de 67,2 ans (extrêmes 58,176).
-
31 patients dont 32,3% de femmes ont entre 5 et plus de 1 ans de dialyse avec une
moyenne de 3,08 années pour les hommes et 3,49 années pour les femmes soit une
moyenne totale de 3,21 années (extrêmes 1,44-4,95). Leur moyenne d’âge est de 67,9
ans (extrêmes : 50,1-86).
-
9 patients ont moins de 1 an de dialyse avec une répartition de 55% de femmes et 45%
d’hommes. La moyenne d’âge est de 69 ans (extrêmes : 53,5-80). La moyenne de
durée de dialyse est de 0,59 années (extrêmes : 0,32-0,98).
-134-
♦
ETIOLOGIES DES NEPHROPATHIES
La distribution en pourcentage des néphropathies s’établit ainsi :
Tableau 4 : Néphropathies causales
FACTEURS
POURCENTAGE
EFFECTIF
Néphropathie vasculaire (NV)
17%
9/52
Glomérulonéphrite chronique(GNC)
15%
8/52
Néphropathie intersticielle chronique
15%
8/52
Néphropathie diabétique (NDia)
12%
6/52
Polykystose rénale (PKR)
10%
5/52
Néphropathies indéterminées (Indéter.)
8%
4/52
Néphropathies incertaines (Incert.)
15%
8/52
Autres néphropathies (à IgA…)
8%
4/52
(NIC)
-135-
Figure 9 : Répartition en pourcentage des néphropathies causales
15%
8%
8%
10%
17%
12%
15%
N.V.
G.N.C.
N.I.C.
N.D.I.A.
P.K.R.
Indéterminée
Incertaine
Autres
15%
♦
ANTECEDENTS ET FACTEURS DE COMORBIDITES
Plus de 90 % des patients (47/52) présentent au moins un facteur de comorbidité.
Tableau 5 : Récapitulatif des comorbidités
Facteurs
Hypertension artérielle (HTA)
Coronaropathie
Insuffisance cardiaque
Artérite
Diabète
Accident vasculaire cérébral (AVC)
Effectif Pourcentage
36/52
22/52
19/52
15/52
12/52
5/52
-136-
70%
42%
36%
29%
23%
9,6%
Figure 10 : Fréquence des comorbidités
Fréquence des comorbidités
70%
60%
50%
40%
70%
30%
42%
20%
36%
29%
23%
10%
9,60%
0%
HTA
Insuffisance Insuffisance
coronarienne
cardiaque
Artérite
Diabète
AVC
Certains patients ont plusieurs facteurs de comorbidités.
Environ 2 patients sur 3 présentent une HTA, 1 patient sur 2 une coronaropathie et plus d’une
personne sur 3 une insuffisance cardiaque.
9 5 patients ne présentent aucun facteur de comorbidité
9 12 patients présentent 1 seul facteur
9 18 patients présentent 2 facteurs associés
9 6 patients présentent 3 facteurs associés
9 10 patients présentent 4 facteurs associés
9 1 patiente âgée de 80 ans souffrant d’une glomérulonéphrite d’origine vasculaire et
diabétique présente 5 facteurs de comorbidité.
Il n’y a pas de patients sur les 52 interrogés qui présentent les 6 facteurs recherchés.
-137-
Nombre de patients
Figure 11 : Nombre de patients ayant des comorbidités associées
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
18
12
10
6
5
0
1
0
1
2
3
4
5
6
facteurs
♦
ABORD VASCULAIRE
•
Sur les 52 patients, aucun ne présentait une chambre implantable comme abord
vasculaire.
•
Le cathéter n’est utilisé que chez 4 patients soit 8 %.
•
La fistule artério-veineuse est la voie d’accès la plus largement utilisée à raison de 48
patients soit 92 % des patients hémodialysés.
Dans 81 % des cas, la fistule ou le pontage artério-veineux se situe sur le bras non dominant
avec comme localisation 54 % pour l’avant-bras et 27 % pour le bras.
6 % des patients ont leur fistule créée à l’avant-bras dominant et 12 % au bras dominant.
L’abord vasculaire de choix est donc la fistule artério-veineuse au bras non dominant comme
nous l’avons vu dans la première partie.
-138-
♦
DIALYSE
Durée hebdomadaire des séances de dialyse
En moyenne, les patients de notre étude dialysent 2,6 fois /semaine.
¾ La plus grande partie dialyse 3 fois par semaine avec une durée de 4 heures c’est à dire
34 patients sur 52 soit 65 %.
¾ 13 patients soit 25 % dialysent 4 heures 2 fois/ semaine.
¾ 3 patients soit 6% dialysent 4 heures 1 fois/ semaine.
¾ 2 patients soit 4 % dialysent 3 heures et demi 3 fois/ semaine.
Ultrafiltration
L’ultrafiltration moyenne est de 0,76 l/heure avec des extrémités allant de 0,25 à 1,3 l/heure.
Tolérance hémodynamique
Elle a été jugée sur l’apparition fréquente ou non des malaises hypotensifs.
Pour 33% des patients, la tolérance hémodynamique est bonne, 42% ont une tolérance
moyenne et enfin 25% présentent une mauvaise tolérance.
-139-
Figure 12 : Tolérance hémodynamique
25%
33%
Bonne
tolérance
Moyenne
tolérance
42%
Mauvaise
tolérance
Technique de dialyse et type de dialyseur
La technique de dialyse prépondérante utilisée chez les patients de notre groupe est
l’hémodialyse bicarbonate dans 83 % des cas. La biofiltration sans acétate est utilisée dans
17% des cas.
Tableau 6 : Répartition des différents types de dialyseur
Type de dialyseur
Dicea 130G
Mbre diacétate
Crystal 2800
Mbre AN69XS
Crystal 3400
Mbre AN69XS
BLS624
Mbre polysulfone
Tricea 110G
Mbre triacétate
Fréquence
3/52
Pourcentage
6%
10/52
19%
14/52
27%
16/52
31%
9/52
17%
-140-
♦
DONNEES SOCIALES
¾ 73% (38/52) des patients de notre étude vivent avec leur conjoint.
¾ Seuls 8 % de cette population a une activité professionnelle soit 4 personnes avec
comme profession : commerçant, étudiant (2), employé municipal.
¾ 48% sont retraitées (dont 2 invalides) avec comme ancienne profession :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
4 agriculteurs
8 mères au foyer
3 mécaniciens
2 routiers
2 représentants
2 commerçants
7 artisans
9 fonctionnaires
1 directeur d’entreprise
3 sans profession
Le niveau socioprofessionnel a un intérêt dans la mesure où le vécu de la douleur peut être
différent selon sa catégorie socioprofessionnelle.
On constate que seules 4 personnes conservent une activité professionnelle ; ceci s’explique
par la moyenne d’âge élevée des patients et une maladie dont les soins (dialyse 3 fois 4
heures/ semaine) sont difficilement compatibles avec une profession.
-141-
♦
TRAITEMENTS
Administration d’EPO
88% des patients reçoivent une injection d’érythropoïétine. Le plus souvent, il s’agit de
Recormon® avec une fréquence d’une injection par semaine.
Prescription et utilisation d’antalgiques à domicile
Dans un premier temps, nous nous sommes intéressés à la prescription d’antalgiques chez ces
patients. Il s’avère que 29 patients sur 52 soit 56% prennent quotidiennement un antalgique.
Donc plus de la moitié de ces malades ont recours à ces médicaments pour soulager leur
douleur.
Ces antalgiques ont été classés par paliers de l’OMS ; on retrouve également dans ce tableau
d’autres substances telles que le Rivotril® (clonazepam) et l’Hexaquine® qui sont
administrées ici à des fins antalgiques.
Tableau 7 : Utilisation d’antalgiques
PALIER UTILISE NBRE DE PATIENTS FREQUENCE EN POURCENTAGE
(TOTAL : 29)
1
12
41
2
10
34
3
2
7
1 ET 2
1
4
1 ET 3
1
4
HEXAQUINE®
2
7
RIVOTRIL®
1
4
-142-
45%
41%
40%
34%
35%
30%
25%
20%
15%
7%
10%
4%
5%
4%
7%
4%
3
1
ET
2
1
ET
3
2
0%
1
Pourcentage des patients
Figure 13 : Utilisation des antalgiques
Palier utilisé
Le palier 1 est le plus utilisé avec des substances comme le paracétamol surtout, l’acide
niflunique. L’association paracétamol-dextropropoxyphène (Diantalvic®) est la plus
fréquente pour le palier 2. Au palier 3, on retrouve surtout le fentanyl (Durogésic®).
Les associations entre les différents paliers sont assez rares avec seulement 2 personnes sur
29. Nous verrons avec l’étude précise des douleurs des patients si les stratégies antalgiques
sont efficaces ou non.
Utilisation de psychotropes
Conjointement à l’étude de l’administration d’antalgiques, on note dans cette population une
grande fréquence de prescription de psychotropes. En effet, sur 52 personnes, 31 soit 61%
sont traitées par un psychotrope.
-143-
Quatre classes de psychotropes se dégagent dans la prescription. Il s’agit notamment de :
Tableau 8 : Fréquence de l’utilisation des psychotropes
CLASSE
EFFECTIF pourcentage
ANXIOLYTIQUES
ANTIDEPRESSEURS
HYPNOTIQUES
NEUROLEPTIQUES
20
9
14
1
65
30
45
3
Figure 14 : Principaux psychotropes utilisés
3%
45%
30%
ANXIOLYTIQUES
ANTIDEPRESSEURS
HYPNOTIQUES
NEUROLEPTIQUES
65%
65% des patients utilisant un ou des psychotropes prennent un anxiolytique.
30% prennent un antidépresseur et 45% un hypnotique.
Nous avons décomposé l’utilisation associée ou non dans le graphique suivant.
1 seul psychotrope
Anxiolytiques 8/31Æ
26%
Antidépresseur 2/31Æ
7%
Hypnotiques 8/31Æ
26%
Neuroleptiques 1/31Æ
3%
Anxiolytiques hypnotiques 4/31Æ 13%
-144-
Anxiolytiques + Hypnotiques 1/31Æ 3%
2 psychotropes
Anxiolytiques + Antidépresseur 6/31Æ 19%
3 psychotropes
Anxiolytiques + Hypnotiques + Antidépresseur 1/31Æ3%
On peut donc dire que :
•
25% de ces patients utilisent au moins deux psychotropes
•
75% de ces patients utilisent un psychotrope
L’administration de ces psychotropes a une influence sur le vécu douloureux de ces patients
en permettant une perception moindre de l’angoisse que peut engendrer une séance
d’hémodialyse.
-145-
3.1.2 LA DOULEUR
3.1.2.1 Evaluation de la douleur à domicile
♦
FREQUENCE DE LA DOULEUR
Sur 52 patients arrivant en séance d’hémodialyse et répondant aux critères de sélection de
notre étude, 27 ressentent une douleur quotidienne exprimant la douleur au domicile soit 52%.
Dans cette population, une personne sur deux éprouve un phénomène douloureux chronique.
♦
INTENSITE DE LA DOULEUR
Chez les patients douloureux chroniques, nous avons utilisé l’échelle visuelle analogique pour
quantifier la douleur avec une EVA minimale de la douleur ressentie et une EVA maximale
exprimée en cm sur réglette (0 cm EXCLU)
Tableau 9 : Distribution en effectif et pourcentage pour EVA minimale par paliers pour
douleur au domicile
PALIERS EN CM
Palier 0-0,9
Palier 2-2,9
Palier 3-3,9
Palier 4-4,9
Palier 5-5,9
Palier 6-6,9
Palier 7-7,9
TOTAL
NOMBRE
1
6
9
3
2
3
1
25
-146-
POURCENTAGE
4
24
36
12
8
12
4
100%
D’après ces résultats, on constate que :

24% de ces patients expriment une EVA minimale supérieure à 5 cm dont 4% avec un
palier de 7 à 7,9 cm, donc un patient sur 5 ayant des douleurs à domicile peut ressentir
une douleur ayant une intensité d’une EVA de 5 cm au minimum. Cette douleur n’est
pas forcément constante.

72% présentent une EVA minimale comprise dans un palier de 2 à 4,9 cm.

Seuls 4% ont une douleur d’intensité minimale faible (1er palier).
Tableau 10 : Distribution en effectif et pourcentage pour EVA maximale par paliers
pour la douleur au domicile
PALIERS EN CM
Palier 4-4,9
Palier 5-5,9
Palier 6-6,9
Palier 7-7,9
Palier 8-8,9
Palier 9-10
TOTAL

NOMBRE
3
3
3
6
6
5
26
POURCENTAGE
11,5
11,5
11,5
23
23
19,5
100%
88,5% des 26 patients ont une EVA maximale supérieure à 5 cm dont 11 patients
ayant une douleur pouvant atteindre une intensité supérieure à 8 cm sur l’EVA.

L’intensité maximale se situe toujours au-dessus de 5 cm ; aucun patient n’exprime
une douleur maximale dans des paliers moyens.
Ces résultats sur la douleur chronique, quant à l’intensité ressentie, nous renseignent sur le
vécu douloureux quotidien de ces patients. Ils seront un élément important pour faire un bilan
de la douleur chronique et surtout un outil de comparaison par rapport à la douleur aiguë
exprimée lors de la séance.
-147-
Figure 15 : Intensité de la douleur au domicile
40
Pourcentage de patients
35
30
25
EVA Minimale
EVA Maximale
20
15
10
5
0
Palier
0-0,9
cm
Palier
2-2,9
cm
Palier
3-3,9
cm
Palier
4-4,9
cm
Palier
5-5,9
cm
Palier
6-6,9
cm
Palier
7-7,9
cm
Palier
8-8,9
cm
Palier
9-10
cm
Paliers de l'EVA
♦
LE QUESTIONNAIRE DE SAINT ANTOINE QDSA
Les 17 sous-classes du QDSA sont réparties comme suit :
De A à I
: composantes sensorielles
De J à O
: composantes affectives
P
: composante évaluative
Nous avons noté la fréquence de citation de chaque sous-classe par les 27 patients qui
présentent une douleur au domicile.
-148-
Les composantes sensorielles
Tableau 11 : les composantes sensorielles du QDSA et leurs fréquences pour la douleur
exprimée au domicile.
SOUS-CLASSES
QUALIFICATIFS
A
Battements
Pulsations
Elancements
En éclairs
Décharges électriques
Coups de marteau
B
C
D
E
F
G
H
I
Fréquence de citation
n=27
4%
1/27
2/27
8%
50%
13/27
2/27
8%
15%
4/27
8%
2/27
Rayonnante
Irradiante
Piqûres
Coupures
Pénétrantes
Transperçantes
Coups de poignard
18%
20%
26%
8%
4%
4%
18%
5/27
6/27
7/27
2/27
1/27
1/27
5/27
Pincements
Serrements
Compressions
Ecrasements
Etau
Broiement
Tiraillements
Etirements
Distensions
Déchirures
Torsions
Arrachements
Chaleur
Brûlure
Froid
Glace
Picotements
Fourmillements
Démangeaisons
Engourdissements
Lourdeur
Sourde
15%
8%
10%
20%
4%
0%
10%
8%
4%
8%
0%
4%
15%
18%
8%
0%
30%
18%
10%
52%
4%
4%
4/27
2/27
3/27
6/27
1/27
0/27
3/27
2/27
1/27
2/27
0/27
1/27
4/27
5/27
2/27
0/27
8/27
5/27
3/27
14/27
1/27
1/27
-149-
Les composantes affectives
Tableau 12 : les composantes affectives du QDSA et leurs fréquences pour la douleur au
domicile
SOUS-CLASSES
QUALIFICATIFS
J
Fatigante
Epuisante
Ereintante
Nauséeuse
Suffocante
Syncopale
Inquiétante
Oppressante
Angoissante
Harcelante
Obsédante
Cruelle
Torturante
Suppliciante
Gênante
Désagréable
Pénible
Insupportable
Enervante
Exaspérante
Horripilante
K
L
M
N
O
Fréquence de citation
n=27
75%
20/27
10%
3/27
0%
0/27
15%
4/27
8%
2/27
0%
0/27
33%
9/27
4%
1/27
4%
1/27
4%
1/27
10%
3/27
4%
1/27
4%
1/27
0%
0/27
18%
5/27
37%
10/27
45%
12/27
18%
5/27
37%
10/27
10%
3/27
4%
1/27
La composante évaluative
Tableau 13 : la composante évaluative du QDSA et sa fréquence pour la douleur au
domicile.
SOUS-CLASSES
QUALIFICATIFS
P
Déprimante
Suicidaire
-150-
Fréquence de citation
n=27
8%
2/27
0%
0/27
Dans le tableau suivant, nous avons noté quels étaient dans chaque sous-classe les
qualificatifs les plus fréquemment choisis par les patients pour décrire leurs douleurs au
domicile.
Tableau 14 : Qualificatifs du QDSA les plus cités par le groupe de patients
SOUS- CLASSE
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
QUALIFICATIF LE PLUS
CITE
Elancements
Irradiante
Piqûres
Ecrasements
Tiraillements
Brûlure
Froid
Picotements
Engourdissements
Fatigante
Nauséeuse
Inquiétante
Obsédante
Désagréable
Pénible
Enervante
Déprimante
FREQUENCE EN %
50%
20%
26%
20%
10%
18%
8%
30%
52%
75%
15%
33%
10%
37%
45%
37%
8%
On observe que pour décrire leurs douleurs chroniques, les patients utilisent principalement
des qualificatifs « affectifs-émotionnels ».
Le qualificatif « élancement » (50%) (Classe A : temporelle) est le plus utilisé de la catégorie
des qualificatifs sensoriels, viennent ensuite les termes « engourdissements » (52%) (Classe
I : caractère sourd) et « picotements » (Classe H : paresthésies) (30%).
Le qualificatif « fatigante » est le plus fréquemment cité à la fois de la catégorie des
qualificatifs « affectifs- émotionnels » et de l’ensemble des 17 sous-classes.
-151-
Score global
Le sore global de chaque patient pour son questionnaire a été calculé en additionnant le score
de tous les qualificatifs choisis par le patient.
Trois scores n’ont pu être défini car les patients ne pouvaient ou ne savaient pas pondérer le
qualificatif choisi.
La moyenne des scores est de 21,45 ± 10,35.
La répartition des scores par paliers est la suivante :
Tableau 15 : Répartition par palier des scores du QDSA
Palier
0-10
11-20
21-30
30-40
40-50
Nombre de scores
3
10
5
5
1
Figure 16 : Répartition des scores du QDSA
1
5
5
palier 0-10
3
10
palier 11-20
palier 21-30
palier 31- 40
palier 40-50
-152-
3.1.2.2 Evaluation de la douleur à l’arrivée en dialyse (H0)
♦
FREQUENCE DE LA DOULEUR
Sur les 52 patients interrogés, 12 patients soit 23% ressentent une douleur à l’arrivée en
hémodialyse. Bien que 52% des malades se plaignent de douleurs au domicile, tous ne
débutent pas la séance (H0) avec des douleurs.
♦
INTENSITE DE LA DOULEUR
Tableau 16 : Distribution en effectif et pourcentage pour EVA minimale à l’arrivée en
séance d’hémodialyse
PALIERS EN CM
Palier 0-0,9
Palier 2-2,9
Palier 3-3,9
Palier 4-4,9
Palier 5-5,9
TOTAL

NOMBRE
2
3
3
3
1
12
POURCENTAGE
16,5
25
25
25
8,5
100%
91,5% des patients ont une douleur d’intensité inférieure à 5 cm dont 75% entre 2 et
4,9 cm.

8,5% ont une EVA supérieure à 5 cm.
Tableau 17 : distribution en effectif et pourcentage pour EVA maximale par paliers à H0
PALIERS EN CM
Palier 3-3,9
Palier 4-4,9
Palier 5-5,9
Palier 6-6,9
Palier 7-7,9
Palier 9-10
TOTAL
NOMBRE
4
2
2
1
1
2
12
-153-
POURCENTAGE
33,5
16,5
16,5
8,5
8,5
16,5
100%

50% des patients ont une EVA maximale supérieure à 5 cm.

L’EVA maximale ne commence qu’à un palier de 3-3,9 cm.

16,5% expriment une EVA dans un palier correspondant une douleur maximale
imaginable.
Figure 17 : Intensité de la douleur à l’arrivée en séance d’hémodialyse
Pourcentage des patients
40
35
30
25
EVA minimale
EVA maximale
20
15
10
5
0
Palier Palier Palier Palier Palier Palier Palier Palier
0-0,9 2-2,9 3-3,9 4-4,9 5-5,9 6-6,9 7-7,9 9-10
cm
cm
cm
cm
cm
Paliers de l'EVA
-154-
3.1.2.3 Evaluation de la douleur à la ponction de l’abord vasculaire
♦
FREQUENCE DE LA DOULEUR
Sur 52 patients, 26 patients soit 50% ressentent une douleur lors du branchement.
♦
INTENSITE DE LA DOULEUR
Tableau 18 : Distribution en effectif et pourcentage pour EVA minimale par paliers
pour la douleur à la ponction de l’abord vasculaire
PALIERS EN CM
Palier 1-1,9
Palier 2-2,9
Palier 3-3,9
Palier 4-4,9
Palier 5-5,9
TOTAL

NOMBRE
1
3
1
1
2
8
POURCENTAGE
12,5
37,5
12,5
12,5
25
100
8 patients sur 26 ont au moins une douleur dont l’EVA est comprise entre 1 et 5,9 cm
lors de la ponction ce qui représente 15,4% de l’ensemble de la population étudiée.

50% de la population totale ne présente pas de douleurs à la ponction.
-155-

Tableau 19 : Distribution en effectif et en pourcentage pour EVA maximale par
paliers pour la douleur à la ponction de l’abord vasculaire
PALIERS EN CM
Palier 1-1,9
Palier 2-2,9
Palier 3-3,9
Palier 4-4,9
Palier 5-5,9
Palier 7-7,9
Palier 8-8,9
Palier 9-10
TOTAL

NOMBRE
2
7
4
1
5
4
2
1
26
POURCENTAGE
7,7
27
15,4
3,9
19
15,4
7,7
3,9
100
46% des 26 patients ressentent une douleur dont l’EVA est supérieure à 5 cm dont
27% dans de très haute intensité c'est-à-dire avec une EVA supérieure à 7 cm.
Figure 18 : Intensité de la douleur à la ponction de l’abord vasculaire
Pourcentage des patients
40
35
30
25
EVA minimale
EVA maximale
20
15
10
5
0
Palier Palier Palier Palier Palier Palier Palier Palier
1-1,9 2-2,9 3-3,9 4-4,9 5-5,9 7-7,9 8-8,9 9-10
cm
cm
cm
cm
cm
cm
cm
cm
Paliers de l'EVA
-156-
♦
UTILISATION DE PATCHS OU DE CREME EMLA® AVANT LA
PONCTION
Dans notre étude, 20 patients sur 52 recevaient l’anesthésique local EMLA® soit 38,5%.
Pour le groupe ne présentant pas de douleur à la ponction

10 patients sur 26 utilisent l’anesthésique EMLA® soit 38,5%.

Pour certains, le patch est indispensable sinon la ponction devient très douloureuse.

Un patient décrit la ponction de la fistule comme une sensation de picotement qu’il ne
considère pas être une douleur.
Pour le groupe présentant une douleur à la ponction
La répartition des patients utilisant l’anesthésique local en fonction de l’EVA maximale se
présente comme suit :
Tableau 20 : Répartition des patients utilisant EMLA® en fonction de l’EVA maximale
PALIERS DE L’EVA
MAXIMALE EN CM
Palier 1-1,9
Palier 2-2,9
Palier 3-3,9
Palier 5-5,9
Palier 7-7,9
Palier 8-8,9
Palier 9-10
NOMBRE DE PATIENTS
UTILISANT EMLA ® / A LA
TOTALITE (26)
2/2
3/7
2/2
2/5
1/4
0/2
0/1
-157-
POURCENTAGE DE
PATIENTS UTILISANT
EMLA® PAR PALIERS
100%
43%
100%
40%
25%
0%
0%
Sur les 26 patients ayant des douleurs, 10 utilisent un anesthésique avec EMLA® le plus
souvent, sauf un patient qui tamponne l’abord vasculaire avec une solution de xylocaïne.

On constate que les patients ayant les EVA maximales les plus basses (inférieures à 5
cm) utilisent plus d’anesthésique local, c'est-à-dire pour une EVA comprise entre 1 et
4,9 cm, il y a 7 patients avec anesthésique sur 14 soit 50%.

Pour des EVA supérieures à 5 cm, sur 12 patients seuls 3 utilisent EMLA® soit 25%.

Pour des valeurs très élevées d’EVA, les patients n’utilisent pas d’anesthésique.

Certains malades ressentent une sensation de brûlure au branchement.
3.1.2.4 Evaluation de la douleur en milieu de dialyse (H2)
♦
FREQUENCE DE LA DOULEUR
Il s’agit d’étudier le pourcentage de patients douloureux après 2 heures de dialyse. Il s’avère
que 33% ressentent une douleur.
♦
INTENSITE DE LA DOULEUR
Tableau 21 : Distribution en effectif et pourcentage pour EVA minimale par paliers
pour la douleur du milieu de dialyse
PALIERS EN CM
Palier 0-0,9
Palier 2-2,9
Palier 4-4,9
Palier 5-5,9
Palier 6-6,9
Palier 8-8,9
TOTAL
NOMBRE
2
6
5
1
1
1
16
-158-
POURCENTAGE
12,5
37,5
32
6
6
6
100%

1 patient présentait une douleur mais n’a pas exprimé une EVA d’où un nombre total
de patients égal à 16.

82% des patients ont une EVA minimale inférieure à 5 cm.

18% des patients ont une EVA minimale supérieure à 5 cm à avec 6% ayant des
valeurs élevées (8-8,9 cm).
Tableau 22 : Distribution en effectif et pourcentage pour EVA maximale par paliers
pour la douleur en milieu de dialyse
PALIERS EN CM
Palier 3-3,9
Palier 4-4,9
Palier 5-5,9
Palier 6-6,9
Palier 7-7,9
Palier 9-10
TOTAL
NOMBRE
4
2
3
4
2
1
16
POURCENTAGE
25
12,5
18,75
25
12,5
6,25
100%

1 patient n’a pas su répondre d’où un total de 16 personnes.

62,5% des malades ont une douleur ayant une EVA maximale supérieure à 5 cm.

37,5% ont une EVA maximale inférieure à 5 cm.
-159-

Figure 19 : Intensité de la douleur en milieu de séance d’hémodialyse
Pourcentage des patients
40
35
30
25
EVA minimale
EVA maximale
20
15
10
5
0
Palier
00,9cm
Palier Palier
232,9cm 3,9cm
Palier
44,9cm
Palier Palier
565,9cm 6,9cm
Palier
77,9cm
Palier Palier
89-10cm
8,9cm
Paliers de l'EVA
♦
SITES DE LA DOULEUR
Il a été demandé aux patients qui exprimaient une douleur en milieu de dialyse de la situer sur
un schéma corporel. Les résultats sont groupés par localisation identique, une même personne
pouvant avoir plusieurs zones douloureuses.
-160-
Localisations
Tableau 23 : les sites de la douleur exprimée en milieu de dialyse
LOCALISATIONS
NOMBRE DE
COMMENTAIRES
PATIENTS
FACE
1 patient
6%
Algie de la face
EPAULE
1 patient
6%
Douleur d’arthrose
POITRINE GAUCHE
1 patient
6%
DOS, BAS DU DOS
2 patients
12%
COTES
1 patient
6%
BRAS
4 patients
24%
FISTULE
1 patient
6%
JAMBE
Dû à l’arthrose
Crampe ou
polyarthrite
3 patients
18%
Site d’amputation ou
artérite
2 patients
PIEDS
12%
Crampe ou site
Un patient ressent au niveau des talons des
d’amputation
douleurs intermittentes
4 patients
24%
-161-
Donc les sites essentiels sont :

Au niveau des bras et épaules et cela dû à des douleurs arthrosiques dans la plupart des
cas.

Au niveau de zones d’amputation (moignon, orteils) et de zone d’artérite.
3.1.2.5 Evaluation de la douleur en fin de dialyse
♦
FREQUENCE DE LA DOULEUR
40% des patients présentent une douleur aiguë à H4 c'est-à-dire en fin de dialyse, ce qui
représente 21 patients sur 52.
♦
INTENSITE DE LA DOULEUR
Tableau 24 : Distribution en effectif et pourcentage pour EVA minimale par paliers
pour la douleur en fin de dialyse
PALIERS EN CM
Palier 0-0,9
Palier 1-1,9
Palier 2-2,9
Palier 3-3,9
Palier 4-4,9
Palier 6-6,9
Palier 8-8,9
TOTAL
NOMBRE
8
1
4
1
3
3
1
21
POURCENTAGE
38
5
19
5
14
14
5
100%

38% des 21 patients ont une EVA minimale entre 0 et 0,9 cm.

19% ont une EVA supérieure à 5 cm.
-162-

Tableau 25 : Distribution en effectif et en pourcentage pour l’ EVA maximale
par paliers pour la douleur en fin de dialyse
PALIERS EN CM
Palier 1-1,9
Palier 2-2,9
Palier 3-3,9
Palier 4-4,9
Palier 5-5,9
Palier 6-6,9
Palier 7-7,9
Palier 8-8,9
Palier 9-10
TOTAL
NOMBRE
2
3
4
1
5
2
2
1
1
21
POURCENTAGE
9,5
14
19
5
24
9,5
9,5
4,75
4,75
100

52,5 % des patients ont une EVA maximale supérieure à 5 cm.

9,5% ont une EVA maximale supérieure à 8 cm.
Figure 20 : Intensité de la douleur en fin de séance d’hémodialyse
Pourcentage des patients
40
35
30
25
EVA minimale
EVA maximale
20
15
10
5
0
Palier Palier Palier Palier Palier Palier Palier Palier Palier Palier
0-0,9 1-1,9 2-2,9 3-3,9 4-4,9 5-5,9 6-6,9 7-7,9 8-8,9 9-10
cm cm cm cm cm cm cm cm cm cm
Paliers de l'EVA
-163-
♦
SITES DE LA DOULEUR
En comparaison des sites de douleur au milieu de dialyse, il y a des patients qui ressentent :
Tableau 26 : Autres phénomènes douloureux en fin de dialyse
Malaise hypotensif
4 patients sur 21
19%
Grande fatigue
3 patients sur 21
15%
Crampes, fourmillements
5 patients sur 21
24%
Tableau 27 : Les sites de la douleur exprimée en fin de dialyse
LOCALISATIONS NOMBRE DE PATIENTS
Douleurs des pieds
5 patients
24%
Douleurs des jambes
2 patients
9,5%
Mal à la tête
3 patients
15%
Fistule
3 patients
15%
Moignon
1 patient
4,75%
Poitrine
1 patient
4,75%
Bras
3 patients
15%
Côtes
1 patient
4,75%
Les patients conservent en général le site douloureux qu’ils avaient noté en milieu de dialyse.
Certains, souvent en plus de douleurs évoquées, sont l’objet de chute de tension, crampes et
fatigue.
-164-
3.2 ANALYSE
3.2.1 FREQUENCE DE LA DOULEUR AU COURS DU TEMPS (DOMICILE,
ARRIVEE, PONCTION, MILIEU, FIN)
Dans l’ensemble de la population étudiée, 52% des patients (27/52) ressentent une douleur à
leur domicile. Lors de leur arrivée en dialyse (moment H0), 23% des dialysés (15/52)
présentent une douleur. Au moment de la ponction de l’abord vasculaire, 50% des patients
(26/52) se plaignent de douleurs aiguës. Après deux heures de dialyse (moment H2), 33% des
sujets (17/52) expriment une algie aiguë, ce chiffre augmente jusqu’à 40% (21/52) en fin de
dialyse (moment H4).
Tableau 28 : Fréquence de la douleur
Temps de mesure
Fréquence
Effectif
Douleur au domicile
52%
27/52
Douleur à l’arrivée (H0)
23%
15/52
Douleur à la ponction
50%
26/52
Douleur milieu de dialyse (H2)
33%
17/52
Douleur fin de dialyse (H4)
40%
21/52
-165-
Figure 21 : Répartition des fréquences de la douleur
60%
52%
50%
50%
40%
40%
33%
30%
23%
20%
10%
0%
domicile
arrivée
Ponction
milieu
fin
3.2.2 INTENSITE DE LA DOULEUR
3.2.2.1 Etude de l’EVA minimale
Pour chaque temps de mesure (domicile, arrivée en dialyse, ponction, milieu de dialyse, fin de
dialyse), il a été défini, dans la population étudiée, la répartition du nombre de patients en
fonction des différentes valeurs de l’EVA minimale. Ces valeurs de l’EVA sont classées par
paliers exprimés en cm sur l’échelle de la réglette (0 cm exclu). La fréquence est exprimée en
pourcentage, le chiffre noté entre parenthèses correspond au nombre de patients ressentant
une douleur pour ce palier de l’EVA.
-166-
Tableau 29 : Répartition du nombre de patients en fonction des valeurs de l’EVA
MINIMALE
PALIERS
DE
DOMICILE
ARRIVEE
PONCTION
EVA
2H
FIN DE
DIALYSE
DIALYSE
(CM)
0-0,9
4% (1)
16,5% (2)
-
12,5% (2)
38% (8)
1-1,9
-
-
12,5% (1)
-
5% (1)
2-2,9
24% (6)
25% (3)
37,5% (3)
37,5% (6)
19% (4)
3-3,9
36% (9)
25% (3)
12,5% (1)
-
5% (1)
4-4,9
12% (3)
25% (3)
12,5% (1)
32% (5)
14% (3)
5-5,9
8% (2)
8,5% (1)
25% (2)
6% (1)
-
6-6,9
12% (3)
-
-
6% (1)
14% (3)
7-7,9
4% (1)
-
-
-
-
8-8,9
-
-
-
6% (1)
5% (1)
9-10
-
-
-
-
-
Total
25
12
8
16
21
patient
-
Les EVA exprimées par les patients pour décrire le minimum de douleur ressentie
se situent dans la plupart des cas entre 0 et 5,9 cm.
-
Les moments qui génèrent le moins de douleur en terme d’intensité sont à l’arrivée
en dialyse et à la ponction. Le minimum d’EVA est toujours en dessous de 5,9 cm.
-167-
♦
REGROUPEMENT DE TOUS LES EFFECTIFS PAR PALIERS D’EVA
MINIMALE
Dans le tableau suivant, pour chacun des paliers d’EVA minimale exprimée en cm, nous
avons additionné le nombre de patients ayant cité ce palier sur l’ensemble des temps de
mesure.
Tableau 30 : Effectifs selon les paliers de l’EVA MINIMALE
PALIER
EVA
CM
0-0,9
1-1,9
2-2,9
3-3,9
4-4,9
5-5,9
6-6,9
7-7,9
8-8,9
9-10
-
EFFECTIF
13
2
22
14
15
6
7
1
2
0
Le palier 0-0,9 cm comprend 13 patients ; la majeure partie des personnes se
répartit du palier 2-2,9 cm au palier 4-4,9 cm. Les douleurs exprimées par ces
patients restent dans des valeurs moyennes.
-
Une population relativement importante de patients exprime des valeurs d’EVA
minimales proches de celles données pour des EVA maximales. Dans l’ensemble
de la population étudiée, il a été considéré 2 fois la douleur minimale comme étant
une douleur très violente et ce en milieu et en fin de dialyse.
-168-
3.2.2.2 Etude de l’EVA maximale
Comme pour l’étude de l’EVA minimale, le tableau suivant indique le nombre de patients par
paliers d’EVA maximale (cm) selon le temps de mesure.
Tableau 31 : Répartition du nombre de patients en fonction des valeurs de l’EVA
MAXIMALE
PALIERS
(CM
DOMICILE
ARRIVEE
PONCTION
DE
2H
FIN DE
DIALYSE
DIALYSE
EVA)
0-0,9
-
-
-
-
-
1-1,9
-
-
7,7% (2)
-
9,5% (2)
2-2,9
-
-
27% (7)
-
14% (3)
3-3,9
-
33,5% (4)
15,4% (4)
25% (4)
19% (4)
4-4,9
11,5% (3)
16,5% (1)
3,9% (1)
12,5% (2)
5% (1)
5-5,9
11,5% (3)
16,5% (1)
19% (5)
18,75% (3)
24% (5)
6-6,9
11,5% (3)
8,5% (1)
-
25% (4)
9,5% (2)
7-7,9
23% (6)
8,5% (1)
15,4% (4)
12,5% (2)
9,5% (2)
8-8,9
23% (6)
-
7,7 (2)
-
4,75% (1)
9-10
19,5% (1)
16,5% (1)
3,9% (1)
6,25% (1)
4,75% (1)
Total
26
12
26
16
21
patient
-169-
-
Les EVA exprimées pour décrire la douleur maximale ressentie se distribue surtout
à partir du palier 4-4,9 cm.
-
Le palier exprimant la douleur insupportable c’est à dire 9-10 cm est atteint à
chaque fois aux différents moments.
-
C’est la ponction de l’abord vasculaire et en fin de dialyse que les valeurs d’EVA
maximale peuvent être les plus faibles.
-
On constate que pour une très forte proportion de patients l’EVA maximale se
situe au-dessus de la moyenne c’est à dire 5 cm.
♦
REGROUPEMENT PAR EFFECTIFS DE TOUS LES PALIERS D’EVA
MAXIMALE
Tableau 32 : Effectifs selon les paliers de l’EVA MAXIMALE
PALIER
EVA CM
0-0,9
1-1,9
2-2,9
3-3,9
4-4,9
5-5,9
6-6,9
7-7,9
8-8,9
9-10
-
EFFECTIF
0
4
10
16
9
18
10
15
9
10
Les plus grands effectifs se trouvent au-dessus du palier 5 cm ce qui augure d’une
douleur importante chez les patients.
-
On retrouve la forte proportion de patients ressentant des douleurs dont l’intensité
exprimée par échelle EVA se situe dans les paliers les plus hauts.
-170-
3.2.2.3 Evolution de l’intensité de la douleur dans la population totale
Pour suivre l’évolution de l’intensité de la douleur, il s’agit de déterminer l’EVA moyenne
aussi bien minimum que maximum aux différents moments de l’enquête. Les résultats sont
regroupés dans le tableau suivant :
Tableau 33 : EVA moyen minimale et maximale en cm pour tous les instants
MOMENT DE
EVA MINIMAL
EVA MAXIMAL
MESURE
MOYEN
MOYEN
Domicile
1,73 ±2,15
3,55 ±3,85
1,82
Arrivée
0,54 ±1,34
0,94 ±2,10
0,4
Ponction
0,5 ±1,31
2,13 ±2,85
1,63
Milieu de dialyse
1,05 ±1,94
1,75 ±2,72
0,7
Fin de dialyse
1,03 ±2,05
1,91 ±2,77
0,88
-171-
∆ EVA MOYEN
Figure 22 : Evolution de l’EVA moyen pendant la séance d’hémodialyse
EVA minimale moyenne (cm)
EVA maximale moyenne (cm)
4
EVA moyenne (cm)
3,5
3,55
3
2,5
2,13
2
1,75
1,91
1,73
1,5
1,05
1
1,03
0,94
0,5
0,54
0,5
0
Domicile
Arrivée
Ponction
milieu
fin
Ces données sont calculées sur la population totale c’est à dire sur les
52 patients qui expriment ou non une douleur.
-
Pour ce calcul :
o L’EVA moyenne minimale ainsi que l’EVA maximale sont toujours plus
élevées au domicile que lors des autres mesures.
o Il y a une nette augmentation de l’intensité de la douleur entre l’arrivée et
le milieu et une stabilisation du milieu jusqu’à la fin et ce pour l’EVA
minimale et maximale.
o Les écarts les plus importants entre les deux EVA sont au domicile et à la
ponction.
-172-
3.2.2.4 Evolution de l’intensité de la douleur aux différents moments dans
la population exprimant une douleur
La moyenne des EVA maximale et minimale est calculée en prenant comme effectifs de
chaque temps de mesure le nombre de personnes exprimant une douleur à ce moment.
Tableau 34 : EVA moyen minimale et maximale en cm à chaque temps de mesure dans
la population exprimant une douleur
TEMPS DE
EVA MINIMALE
EVA MAXIMALE
∆ EVA MOYEN
MESURE
MOYEN
MOYEN
Domicile
3,75 ±1,53
7,09 ±2,01
3,34
Arrivée à la séance
3,53 ±1,07
4,87 ±1,93
1,34
3,24 ±1,49
4,25 ±2,68
1,01
Milieu de dialyse
3,88 ±1,75
5,35 ±1,79
1,47
Fin de dialyse
4,11 ±2,05
4,74 ±2,36
0,63
d’hémodialyse
Ponction de l’abord
vasculaire
-
Si on ne considère que le groupe de patients exprimant une douleur, on constate
que l’EVA moyenne minimale augmente tout au long de la séance ( de 3,2 cm à
4,1 cm).
-
Mis à part l’EVA moyenne maximale à domicile, les autres EVA maximales
varient de 4,2 cm à 5,3 cm.
-173-
-
L’EVA moyenne maximale est très élevée quand on le ramène à la population
douloureuse.
-
Les écarts sont assez rapprochés sauf pour la douleur au domicile.
3.2.2.5 Nombre de patients ayant une EVA supérieure ou égale à 5 cm en
fonction du temps de la mesure
Tableau 35 : Nombre de patients avec une EVA supérieure ou égale à 5 cm
Patients
avec
EVA Patients
Maximale
supérieure ou Minimale
égale à 5 cm (n= 52)
avec
supérieure
EVA
ou
égale à 5 cm (n=52)
Domicile
23
6
Arrivée
6
1
Ponction
12
2
Milieu
10
3
Fin
11
4
Dans la population douloureuse, l’évolution de l’intensité de la douleur peut être prise en
compte par le nombre de patients ayant une EVA supérieure à 5 cm à chaque temps de
mesure. Il s’agit aussi bien de l’EVA minimale que maximale.
On constate que :
-
C’est dans la cotation de la douleur au domicile que le nombre de patients
exprimant une EVA supérieure ou égale à 5 cm est le plus important (EVA
maximale et minimale).
-
La ponction semble être vécue comme assez douloureuse.
-174-
-
Le nombre de patients dont l’EVA maximale est supérieure ou égale à 5 cm
augmente au cours de la séance ; il en est de même pour les EVA minimales
supérieures ou égales à 5 cm.
Figure 23 : nombre de patients ayant une EVA supérieure ou égale à 5 cm
25
nombre de patients
20
15
EVA Maximale
EVA Minimale
10
5
0
Domicile Arrivée Ponction Milieu
-175-
Fin
3.2.3 APPARITION D’UNE DOULEUR AIGUË AU COURS DE LA SEANCE
DE DIALYSE
L’apparition d’une douleur aiguë en cours de dialyse est étudiée pour les patients ne
présentant pas de douleur à leur arrivée en séance d’hémodialyse.
Le groupe des patients sans douleur à l’arrivée en séance d’hémodialyse est de 40 patients soit
77% de la population totale.
Dans ce groupe, 43% des patients expriment une douleur à domicile (17/40).
43% (17/40) ressentent une douleur à la ponction de l’abord vasculaire.
15% (6/ 40) éprouvent une douleur en milieu de séance.
27,5% (11/ 40) expriment une douleur en fin de séance d’hémodialyse.
Tableau 36 : Schéma récapitulatif
Groupe des patients sans douleurs en début de séance : 40 patients (77% de la population
totale)
Douleur
Pas de douleur
Douleur à domicile
43% (17/40)
57% (23/40)
Douleur à la ponction
43% (17/40)
57% (23/40)
Douleur au milieu de dialyse
15% (6/40)
85% (34/40)
27,5% (11/40)
72,5% (29/40)
Douleur à la fin de dialyse
-176-
Figure 24 : proportion de patients exprimant une douleur à chaque mesure pour le
groupe des patients non douloureux en début de séance.
Pourcentage de patients
100%
80%
57%
57%
60%
85%
72,50%
Pas de douleur
Douleur
40%
20%
43%
43%
15%
27,50%
0%
domicile ponction
milieu
-177-
fin
3.2.4 FACTEURS DE RISQUE DE L’APPARITION D’UNE DOULEUR EN
MILIEU ET EN FIN DE DIALYSE
Plusieurs variables ont été testées en analyse univariée. (Tableau 37 et 38)
La fréquence des variables selon la présence d’une douleur a été définie en milieu et en fin de
dialyse.
3.2.4.1 Milieu de dialyse
Tableau 37 : Fréquence des variables selon la présence d’une douleur en milieu de
dialyse
FACTEURS
DOULEUR
PAS DE DOULEUR
P
Age
Sexe
Diabète
Artérite
Insuffisance
cardiaque
Insuffisance
coronarienne
Durée en
Hémodialyse (mois)
Ultrafiltration
(l/heure)
Mauvaise tolérance
Conjoint
Erythropoïétine
Antalgiques
Psychotropes
74± 8
4/6
50 %
83%
16%
63± 15
7/11
14%
23%
44%
NS
NS
NS
p< 0,05
NS
83%
32%
NS
31± 19
58± 48
NS
0,71± 0,08
0,74± 0,06
NS
50%
100%
83%
50%
100%
17%
65%
94%
50%
63%
NS
NS
NS
NS
NS
-178-
Les facteurs de risque de l’apparition d’une douleur en milieu de dialyse ont été déterminés
dans le groupe des 40 patients ne présentant pas de douleur à leur arrivée en séance
d’hémodialyse. La fréquence de chaque variable est évaluée dans les sous-groupes présentant
une douleur en milieu de dialyse ainsi que celui n’en présentant pas. La différence entre ces
deux groupes est alors significative ou non.
Si la différence est significative, c'est-à-dire que p<0,05, la variable est alors considérée
comme un facteur de risque d’apparition de douleur en milieu de dialyse pour des patients non
douloureux à l’arrivée en séance d’hémodialyse.
Par exemple : la fréquence de l’artérite était de 83% parmi les patients qui exprimaient une
douleur au milieu de la séance de dialyse. Chez les malades ne présentant pas de douleur en
cours de dialyse, la fréquence de l’artériopathie était de 23% (p = 0,01).
3.2.4.2 Fin de dialyse
Tableau 38 : fréquence des variables selon la présence d’une douleur en fin de dialyse
FACTEURS
Diabète
Artérite
Insuffisance
cardiaque
Insuffisance
coronarienne
Ultrafiltration
(l/heure)
Mauvaise tolérance
Erythropoïétine
Antalgiques
Psychotropes
Douleur à domicile
Douleur en milieu de
séance
DOULEUR
58%
60%
33%
PAS DE DOULEUR
35%
32%
38%
P
NS
NS
NS
54%
30%
NS
0,81 ± 0,06
0,72 ± 0,07
NS
38%
39%
52%
38%
66%
94%
16%
50%
26%
45%
20%
14%
NS
NS
NS
NS
p<0,05 (=0,0001)
p<0,05 (= 0,0093)
-179-
D’après les résultats ci-dessus, on constate que la fréquence de la douleur à domicile est de
66% dans le groupe présentant des douleurs en fin de dialyse, alors que cette fréquence est de
20% dans le groupe ne présentant pas de douleurs. La différence entre les deux groupes est
significative (p<0,05).
Il en est de même pour la douleur en milieu de dialyse ; en effet, la fréquence de la douleur en
milieu de dialyse est de 94% dans le groupe présentant des douleurs en fin de dialyse contre
14% dans l’autre groupe. La différence entre les deux groupes est aussi significative (p<0,05).
En ce qui concerne l’artérite, la différence de fréquence de ce paramètre entre les deux
groupes n’est plus significative.
-180-
3.2.4.3 Evolution de la proportion de patients douloureux dans deux
groupes de population différents. Influence de la douleur à domicile.
♦
ETUDE DES PATIENTS AYANT DES DOULEURS A DOMICILE
52% des patients (27/52) ressentent des douleurs à domicile. Dans ce groupe, 37% des
patients (10/27) arrivent à la séance avec une douleur ; 52% des patients (14/27) expriment
une douleur en milieu de séance et 59% (16/27) en fin de dialyse.
44% des patients (12/27) ressentent une douleur à la ponction de l’abord vasculaire. Ainsi,
nous retrouvons dans ce groupe de patients une augmentation de la douleur au cours de la
séance.
Tableau 39 : Schéma récapitulatif
Groupe des patients présentant des douleurs au domicile (27 patients : 52% de la population
totale)
Douleur
Pas de douleur
Douleur à la ponction
44% (12/27)
56% (15/27)
Douleur à l’arrivée
37% (10/27)
63% (17/27)
Douleur au milieu de dialyse
52% (14/27)
48% (13/27)
Douleur en fin de dialyse
59% (16/27)
41% (11/27)
-181-
Figure 25 : proportion de patients exprimant une douleur à chaque temps de mesure
dans le groupe de patients douloureux au domicile
pourcentage de patients
100%
80%
56%
48%
41%
63%
60%
Pas de douleur
Douleur
40%
20%
44%
52%
59%
37%
0%
Ponction
♦
Arrivée
Milieu
Fin
ETUDE DES PATIENTS NE PRESENTANT PAS DE DOULEURS A
DOMICILE
48% (25/52) de la population totale étudiée n’expriment pas de douleur à domicile. 92% des
patients (23/25) n’ont pas de douleurs à l’arrivée en séance d’hémodialyse. A la ponction,
56% des patients (14/25) se plaignent d’une douleur. 12% (3/25) ressentent une douleur en
milieu de séance d’hémodialyse et 20% (5/25) en fin de séance d’hémodialyse.
Il y a donc une augmentation du nombre de patients qui expriment une douleur mais de façon
beaucoup moins intense que dans le groupe des patients douloureux à domicile.
-182-
Tableau 40 : schéma récapitulatif
Groupe des patients n’exprimant pas de douleur au domicile (25 patients : 48% de la
population totale)
Douleur
Pas de douleur
56% (14/25)
44% (11/25)
Douleur à l’arrivée
8% (2/25)
92% (23/25)
Douleur en milieu de dialyse
12% (3/25)
88% (22/25)
Douleur en fin de dialyse
20% (5/25)
80% (20/25)
Douleur à la ponction
Figure 26 : Proportion de patients exprimant une douleur aux différents temps de
mesure dans le groupe de patients sans douleur au domicile
pourcentage de patients
100%
80%
44%
60%
92%
88%
80%
40%
Pas de douleur
56%
Douleur
20%
0%
8%
Ponction
Arrivée
12%
Milieu
-183-
20%
Fin
♦
COMPARAISON
DE
DEUX
GROUPES DE
PATIENTS :
CE UX
EXPRIMANT UNE DOULEUR ET CEUX SANS DOULEUR AU DOMICILE.
Tableau 41 : Comparaison entre les deux groupes de population. Proportion de patients
ayant des douleurs pour chaque temps de mesure.
Groupe sans douleur au
Groupe avec douleur au
domicile
domicile
Arrivée
8%
37%
Ponction
56%
44%
Milieu
12%
52%
Fin
20%
59%
-184-
Figure 27 : Comparaison de ces deux groupes de population
pourcentage de patients
100%
44%
80%
60%
59%
52%
40%
56%
37%
20%
12%
8%
0%
Arrivée
Ponction
Groupe sans douleur au domicile
-
Milieu
20%
Fin
Groupe avec douleur au domicile
Pour les deux groupes de patients, on constate qu’à chaque temps de mesure il y a des
patients douloureux.
-
Dans chacun des deux groupes de patients, il y a une augmentation de la proportion de
patients douloureux.
-
Le groupe ayant déjà des douleurs au domicile présente une plus importante
proportion de patients exprimant une douleur pour chaque temps de mesure. On note
une augmentation de la proportion de patients douloureux tout au long de la séance
d’hémodialyse pour les deux groupes de patients.
-
Il n’y a qu’au moment de la ponction de l’abord vasculaire où les deux proportions de
patients douloureux sont comparables.
-185-
Tableau 42 : Rapport entre les proportions de patients douloureux aux différents temps
de mesure entre les deux groupes.
Temps de mesure
Arrivée en dialyse
×4,63
Ponction de l’abord vasculaire
×0,79
Milieu de dialyse
×4,34
Fin de dialyse
×2,95
Groupe de patients sans
Groupe de patients avec
douleur au domicile
douleur au domicile
8%
37%
56%
44%
12%
52%
20%
59%
Si on compare les deux groupes de patients, le rapport entre les proportions de patients
douloureux est proche de 1 au moment de la ponction ce qui signifie que les deux groupes
ont environ la même proportion de patients douloureux.
Dans les autres temps de mesure, le groupe des patients ayant des douleurs au domicile a
toujours la plus importante proportion de patients douloureux.
-186-
Tableau 43 : Evolution de la proportion de patients douloureux entre les différents
intervalles de mesure pour chacun des deux groupes.
Intervalle de mesure
Taux d’augmentation
Taux d’augmentation
Groupe de patients sans
Groupe de patients avec
douleur au domicile
douleur au domicile
Arrivée – Ponction
7 (56/8)
1,2 (44/37)
Ponction – Milieu de dialyse
0,2 (12/56)
1,18 (52/44)
Arrivée – Milieu de dialyse
1,5 (12/8)
1,40 (52/37)
Milieu - Fin de dialyse
1,65 (20/12)
1,13 (59/52)
D’après ce tableau, on constate que :
¾ Il y a 7 fois plus de patients douloureux au moment de la ponction qu’à l’arrivée en
séance d’hémodialyse dans le groupe n’ayant pas de douleurs au domicile et 1,2 fois
pour le groupe ayant déjà des douleurs au domicile.
¾ La ponction augmente donc de façon importante le nombre de patients douloureux
dans le groupe sans douleur au domicile.
¾ Pour le groupe sans douleurs à domicile, il y a 0,2 fois moins de patients douloureux
en milieu de dialyse qu’au moment de la ponction mais la proportion de patients
douloureux est plus importante en milieu qu’à l’arrivée en dialyse. Par contre, pour le
groupe ayant des douleurs au domicile, il y a une augmentation de 1,18 fois de la
proportion de patients douloureux.
¾ Il est important de noter que pour les deux groupes de patients, l’augmentation du
nombre de patients douloureux est quasiment identique entre l’arrivée en dialyse et le
milieu de séance c'est-à-dire environ 1,5 fois plus.
-187-
¾ Entre le milieu et la fin de séance d’hémodialyse, il y a une plus importante
augmentation du nombre de patients douloureux dans le groupe n’ayant pas de
douleurs au domicile.
¾ Le taux d’augmentation de la proportion de patients douloureux dans les deux groupes
est similaire entre l’arrivée et la fin de la séance hormis à la ponction.
-188-
CHAPITRE 4
-189-
CHAPITRE 4
COMMENTAIRES DES
RESULTATS
De cette enquête se dégagent plusieurs points fondamentaux comme l’évaluation de la
douleur sur le plan clinique, thérapeutique et psychologique. Ces différents aspects seront
discutés en regard d’autres travaux réalisés sur la douleur aiguë chez le patient hémodialysé
chronique.
1- SUR LE PLAN CLINIQUE
ÆL’analyse des résultats met en évidence une prévalence importante de la douleur chez le
patient hémodialysé aussi bien sur un plan chronique qu’aigu. En effet, plus de la moitié de
notre groupe de patients soit 52% présente une douleur chronique au domicile. Etant donné la
moyenne d’âge élevée de nos patients (66 ans), nous avons comparé nos résultats concernant
la douleur chronique avec une étude épidémiologique réalisée sur la douleur chronique chez
les personnes âgées de plus de 65 ans vivant à domicile. Il en ressort que 75% de cette
catégorie de personnes rapporte des douleurs alors que notre groupe, 52% des patients
expriment une douleur. Dans une étude portant sur 26 patients hémodialysés en centre
-190-
hospitalier, la fréquence des douleurs chroniques évoluant depuis plus de 6 mois, était de 76%
avec pour un certain nombre de patients (40%) des douleurs à la fois chroniques et aiguës
(82).
La confrontation de ces résultats est en faveur d’une moindre fréquence de la douleur
chronique dans notre groupe de patients hémodialysés.
L’analyse du questionnaire de Saint Antoine révèle le ressenti du patient quand à l’expression
de sa douleur chronique ; dans notre étude, elle correspond à la douleur décrite au domicile.
Les 27 patients présentant des douleurs au domicile ont donc été soumis à ce questionnaire.
Il apparaît clairement que les qualificatifs les plus cités font partie de la catégorie « affectifsémotionnels ».Dans une étude réalisée par BOUREAU F. (53) sur cent malades non
sélectionnés présentant divers syndromes douloureux chroniques (moyenne d’âge 56,6 ± 16
ans), il est démontré de façon significative que les qualificatifs « affectifs-émotionnels » sont
plus fréquemment utilisés que les qualificatifs « sensoriels ». Parmi les qualificatifs les plus
fréquemment utilisés dans cette expérience par les patients souffrant de douleurs chroniques
sont : élancements (56%), décharges électriques (32%), brûlure (33%) pour les qualificatifs
« sensoriels » et les mots fatigante (47%), déprimante (49%), énervante (41%), insupportable
(38%) pour les qualificatifs « affectifs- émotionnels ». Les qualificatifs sensoriels les plus
fréquemment cités par nos patients ne sont pas tout à fait les mêmes que dans cette
expérience. On retrouve la composante temporelle avec le qualificatif « élancement » cité à
50%, mais le caractère sourd et les paresthésies prédominent dans les autres choix alors qu’il
s’agit du caractère thermique chaud dans l’expérience de BOUREAU. Quant aux descriptifs
de la composante affective - émotionnelle, les termes cités sont assez similaires dans les deux
cas : le qualificatif « fatigant » revient de façon prédominante 75% et 47%, il en est de même
-191-
pour « énervante » mais le terme déprimant n’apparaît dans notre étude qu’à la valeur de 8%
contre 49% dans cette expérience. Ce résultat semble assez surprenant quand on considère la
consommation importante de psychotropes dans notre groupe de patients.
Dans l’étude n°2 (83), il a été réalisé également un questionnaire de Saint Antoine ; les
résultats trouvés confirment la prédominance des qualificatifs affectifs – émotionnels dans la
description de la douleur chronique (« énervantes » (48%), « désagréables » (39%),
« inquiétantes » (35%), « pénibles » (39%)).
En ce qui concerne le score global, la moyenne calculée indique l’importante souffrance de
nos patients ; en effet, le score maximal annoncé est de 42 ce qui veut dire que ce patient a
soit coché de nombreux items ou que chaque qualificatif choisi est pondéré d’une note très
élevée.
Le QDSA s’est donc avéré indispensable pour élaborer un état de lieux de la douleur
chronique chez les patients ayant des douleurs au domicile.
ÆEn ce qui concerne l’évolution de la fréquence de la douleur aiguë au cours de la séance, on
constate que 23% des patients arrivent à la séance d’hémodialyse avec des douleurs, puis en
milieu de séance 33% des personnes expriment une douleur et 40% en fin de dialyse. Il y a
donc une augmentation constante de la douleur au cours de la séance de dialyse dans le
groupe de patients étudié. La dialyse entraîne ou accroît le nombre de patients douloureux.
Pour la ponction de l’abord vasculaire, on a constaté que 50% de l’ensemble de la population
ressentent ce moment comme particulièrement douloureux ; ce chiffre semble très élevé
sachant que plus de 35% de patients utilisent un anesthésique local type Emla®.
ÆLa mesure de l’EVA permet d’établir l’intensité de la douleur des patients. Quand on
considère l’EVA minimale exprimée aux différents moments, il y a au domicile 60% de
-192-
patients qui ont une EVA minimale compris entre 2 et 3,9 cm mais 4 patients (16%) donnent
des valeurs très élevées (6-7,9 cm) pour quantifier une douleur minimale.
-
A l’arrivée en séance d’hémodialyse, la plupart des patients expriment une douleur
dans des valeurs moyennes de l’EVA.
-
A la ponction, 37,5% des patients ont une EVA minimale comprise entre 2 et 2,9
cm.
-
Après 2 heures de dialyse, quelques valeurs de l’EVA minimale passent dans des
paliers non encore atteints en début de séance, c'est-à-dire au-dessus de 6 cm.
-
A la fin de la dialyse, le premier palier comprend 38% des valeurs d’EVA
exprimée, mais la proportion de patients ayant de fortes EVA minimales augmente.
ÆL’EVA maximale notée se situe dans la plupart des cas au-dessus de 5 cm au domicile et
sur l’ensemble de la séance. Il est intéressant de voir que des douleurs maximales imaginables
sont décrites pendant la séance, le palier 9-10cm est atteint 10 fois de l’évaluation au domicile
jusqu’à la fin de la séance.
ÆL’étude de l’EVA moyenne maximale et minimale permet de voir l’évolution de
l’intensité de la douleur. En dehors de la douleur au domicile qui nous a servi de point de
comparaison, il y a augmentation de l’EVA maximale et minimale en cours de séance. C’est
au moment de la ponction que l’EVA maximale moyenne est la plus élevée sur l’ensemble de
la séance.
Lors d’une enquête effectuée dans un service d’hémodialyse sur 22 patients, il a été noté que
la moyenne générale du centre est évaluée à 6,4 cm sur l’échelle EVA (83). Ce chiffre reflète
-193-
la douleur durant la séance. Cette étude ne différencie ni plusieurs moments de la séance
d’hémodialyse ni une EVA maximale et minimale.
Pour être en mesure de comparer des données équivalentes, l’EVA moyenne de notre étude
sera calculée dans la population exprimant une douleur, car dans l’étude citée ci-dessus, les
patients interrogés étaient choisis parmi les plus douloureux.
Si on effectue une moyenne des EVA moyennes maximales et minimales à chaque temps de
mesure (hormis celles du domicile), on constate que notre groupe de patients présente une
moyenne de 4,5 cm sur l’échelle de l’EVA ce qui évoque une moindre intensité de douleur
chez nos patients douloureux. Dans cette seconde étude, les patients sont divisés en 3 groupes
selon les horaires de dialyse et il faut noter que chez ces patients, on retrouve de très fortes
EVA qui se situe entre 7 et 10 cm et des EVA moyennes élevées pour chaque groupe (6 ; 7,6
et 5,4 cm en moyenne).
ÆL’évaluation de l’intensité de la douleur se juge également par l’étude de la proportion de
patients ayant une EVA supérieure à 5 cm. Aussi bien en ce qui concerne les EVA maximales
et minimales, il semble qu’au cours de la séance il y ait une nette augmentation entre le
moment de l’arrivée et la fin de séance d’hémodialyse.
ÆDe ces différents points, on peut dire que :
-
La douleur est toujours en moyenne plus intense au domicile qu’à n’importe quel
autre moment de l’ensemble de l’enquête c'est-à-dire l’arrivée, à la ponction, au
milieu et en fin de dialyse ; de même, elle comporte la plus grande proportion de
patients douloureux.
-194-
-
La ponction est l’instant de la séance d’hémodialyse qui est vécu comme le plus
douloureux. C’est en effet à ce moment que la proportion de patients avec une
EVA maximale supérieure à 5 cm est la plus importante.
-
Au cours de la séance d’hémodialyse, seules dix personnes ont présenté une EVA
minimale supérieure à 5 cm alors que l’expression d’une EVA maximale
supérieure à 5 cm a été citée 39 fois.
ÆUn des intérêts de cette enquête réside dans le fait que l’on puisse juger d’une éventuelle
survenue de douleur au cours de la séance d’hémodialyse.
Dans le groupe arrivant en séance d’hémodialyse sans présenter de douleur, il y a une
augmentation de la proportion de patients douloureux tout au long de la séance.
Dès la ponction, 43% des patients ressentent une douleur. Dans de même groupe, il existe une
douleur en milieu (15% des patients) et en fin de dialyse (27,5%). La ponction représente un
risque potentiel de douleur aiguë pour près d’un patient sur deux en cours de dialyse et ce
pour des patients arrivant sans douleurs à la séance. Notons que dans ce groupe, 43% des
patients ressentent une douleur au domicile donc l’hémodialyse et l’environnement (position
allongée..) pourraient réactiver certaines de leurs douleurs chroniques.
Æ L’étude des facteurs de risque de l’apparition d’une douleur a montré significativement
que l’artérite était un facteur de risque de douleur en milieu de dialyse ; en effet, la fréquence
de cette pathologie est de 83% chez les patients se plaignant de douleurs pendant
l’hémodialyse. La présence d’une douleur au domicile semble être en faveur de la survenue
d’une douleur aiguë en cours de dialyse.
-195-
D’autre part, dans ce même groupe, la présence d’une douleur au domicile et en milieu de
dialyse sont les facteurs de risque significatifs quant à la survenue d’une douleur en fin de
dialyse. L’artérite ne semble pas faire partie de ces facteurs ; en effet, la fréquence de cette
pathologie chez les patients douloureux passe de 83% en milieu de dialyse à 60% en fin de
séance.
Par contre, dans notre étude, les caractéristiques principales de la dialyse (technique, durée,
ultrafiltration…) ne semblent pas intervenir dans l’apparition d’une douleur aiguë aussi bien
au milieu qu’en fin de dialyse.
En conclusion, on peut dire qu’il faudrait instaurer une prémédication antalgique chez les
patients atteints d’artérite pour éviter des phénomènes algiques en cours de séance dans cette
population à risque. Il en est de même pour les patients ayant des douleurs au domicile et qui
arrivent en séance avec ou sans douleurs.
Æ Les résultats trouvés ci-dessus sont confirmés par l’étude de l’évolution du nombre de
patients douloureux chez les patients ressentant des douleurs au domicile et chez ceux n’en
ayant pas. Il semblerait que le nombre de patients douloureux au cours de la séance soit plus
grand dans le groupe ayant déjà des douleurs au domicile. Par contre, le taux d’augmentation
du nombre de patients douloureux en cours de séance est comparable dans les deux groupes.
ÆDans une étude portant sur des patients hémodialysés ayant en moyenne d’âge 69 ans (82),
il a été mis en évidence différents types de douleurs :
-
Des douleurs ostéo-articulaires aiguës 8% (fractures ostéoporotiques)
-
Douleurs ostéo-articulaires chroniques : le site le plus fréquent est l’épaule mais
aussi la colonne et toutes les articulations.
-
Quelques cas d’ulcères gastriques, d’infection urinaire.
-196-
-
Des douleurs dues à la polynévrite.
-
Douleurs cardiaques et au niveau des artères des membres inférieurs.
Dans une 3ème étude réalisée sur des patients hémodialysés ayant une moyenne d’âge de 68
ans (84), les types de douleurs sont : 30,2% liées à d’autres pathologies, 32,6% d’origine
psychologique et morale, 7% liée au montage, 9,3% liée à la dialyse et 22,9% absence de
douleurs.
ÆPour les patients de notre groupe, les localisations de douleur citées sont à peu près les
mêmes que celles déjà présentées dans les études ci-dessus.
Les douleurs dues à l’arthrose (30%) se situent au niveau de l’épaule (6%) et des bras et
articulations (24%). Le site de l’épaule est également commun dans la deuxième étude citée
(83) aux trois groupes définis par les différents horaires de dialyse. Il n’y a qu’une patiente
qui ressentait des douleurs à la poitrine. En ce qui concerne les douleurs dues à l’artérite ou au
niveau de sites d’amputation, c’est ce type de douleur qui est le plus fréquent avec comme
localisation les jambes (30%) et les pieds (24%). Une patiente présente une douleur au niveau
de la fistule ce qui est comparable aux résultats trouvés dans la 3ème (84) (7% douleur liée au
montage) alors que 55% des patients de l’étude (83) considèrent que la fistule artério-veineuse
est le principal site de douleur. Pour les douleurs type névrite, 6% des patients ressentent une
algie de la face.
Les douleurs étudiées dans ces expériences réalisées dans d’autres services d’hémodialyse
sont basées sur l’analyse des douleurs chroniques aiguës mais ne concernent pas celles
pendant la séance. Cependant, les résultats démontrent que la majeure partie des sites
douloureux chroniques (arthrose, artérite, …) sont les sites de douleur au cours de la séance.
De plus, les sites évoqués en milieu de dialyse sont semblables à ceux de fin de dialyse.
-197-
On assiste fréquemment, surtout en fin d’hémodialyse, à des malaises hypotensifs (19%) et
des crampes (24%) ainsi qu’à une grande fatigue (15%). Ces signes reviennent très souvent
dans la littérature et peuvent être vécus comme douloureux et pénibles par les patients. Dans
la troisième enquête citée, les signes d’intolérance à la dialyse tels que les crampes, les chutes
de tension artérielle et les céphalées conduisent les patients à évaluer ces effets par des EVA
comprises entre 6,5 et 9,5 cm. Nous n’avons pas, dans notre travail, quantifié l’intensité de
ces phénomènes d’intolérance de façon ponctuelle surtout en ce qui concerne les malaises
hypotensifs. Les crampes et céphalées entrent dans les cotations des douleurs exprimées en
milieu et fin de dialyse.
2- SUR LE PLAN THERAPEUTIQUE
2.1 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AU DOMICILE
Les résultats de l’enquête montrent que les patients hémodialysés sont une population qui
exprime des douleurs aussi bien chroniques qu’aiguës. Plus de 50% des patients ressentent
une douleur au quotidien ; 56% des patients prennent un antalgique tous les jours. Les
antalgiques prescrits sont dans 41% des cas de palier 1 de l’OMS, 34% pour le palier 2 et
seulement 7% pour le palier 3. Seuls 2 patients associent plusieurs paliers. On peut s’étonner
de voir une si faible utilisation du palier 3 représenté par les opioïdes forts.
Il pourrait s’agir d’une crainte émanant du patient d’être mis sous morphine et une certaine
réticence du médecin à prescrire des opioïdes à un insuffisant rénal chronique.
Dans la 3ème étude (84), un cinquième de l’ensemble des patients présentant une douleur avait
un traitement antalgique efficace au moment du questionnaire. Pour les auteurs, cette absence
-198-
de traitement est liée à la chronicité de certaines maladies, à une absence de doléance algique
du patient.
La prescription d’antalgiques doit respecter un certain protocole pour les douleurs
chroniques : chacun des 3 paliers de l’OMS ne peut être franchi que lorsque le médicament
appartenant au palier inférieur et utilisé à posologie maximale ne soulage pas suffisamment le
patient (EVA toujours élevée) (85). Or on constate, que dans plusieurs cas, la prescription
d’antalgiques est soit trop faible, soit mal conduite.
Prenons l’exemple de quelques patients :

Une patiente âgée de 75ans et souffrant de polyarthrite lui provoquant des douleurs
dont l’EVA se situe entre 4 et 10 cm, se voit administrer un patch de Durogésic®
25µg.

Un homme de 71ans ayant des névralgies dans le pied dues au diabète exprime un
EVA comprise entre 4,2 et 8,5 cm et ne reçoit aucun antalgique.

Une patiente âgée de 77ans qui ressent des douleurs dans les yeux (3,5<EVA<10 cm)
et dans l’épaule (0<EVA<8 cm) ne prend que du Claradol caféiné® à 3/ jour.

Une patiente âgée de 61ans et souffrant de douleurs aux articulations (6,5<EVA<10
cm) ne prend aucun traitement contre ses douleurs.

Un homme de 66ans avec des douleurs aux jambes, bras et épaules (2<EVA<5,3 cm)
n’a pas d’antalgiques.

Un homme âgé de 45ans avec des douleurs dans le pied droit (3,2<EVA<4,5 cm) ne
prend que de l’Efferalgan®.

Un patient de 85ans ayant des douleurs à la hanche et à la jambe (2,4<EVA<8,3 cm)
n’a que du Codoliprane® comme antalgique.
-199-
De trop nombreux patients ne sont pas soulagés par le traitement antalgique qu’ils reçoivent.
Dans la première étude (82), les traitements antalgiques prescrits sont relativement efficaces
puisque entre le premier mois de l’enquête et le 3ème, on passe de 24% de patients calmés à
68%. Dans l’étude n°3, 82,1% des patients estiment avoir un traitement antalgique efficace
contre 3,6% et 14,3% ne reçoivent pas de traitement. La prise en charge thérapeutique
antalgique est bien plus importante que dans notre groupe où 50% des patients n’ont pas de
traitement.
Il serait intéressant de faire un bilan chez nos patients sur l’efficacité antalgique du traitement
qui leur est prescrit.
Pour conclure, on peut dire que plus de patients devraient faire l’objet de consultations
spécialisées en centre anti-douleur afin d’éviter de voir des patients exprimer des douleurs
d’intensité 10 sur l’échelle de l’EVA.
2.2 ANESTHESIE LOCALE TRANSDERMIQUE
ÆAu moment de la ponction de l’abord vasculaire, 50% des patients ressentent une douleur
dont l’EVA moyenne minimale est de 3,24 cm et maximale de 4,25 cm. Il faut noter que 7
patients sur 26 décrivent cette douleur avec une EVA supérieure à 7 cm.
ÆEn comparaison, dans la première étude (82), les douleurs liées aux ponctions ont une EVA
comprise entre 3 et 8 cm. Donc, ces patients n’atteignent pas, comme dans notre groupe, des
paliers supérieurs à 8 (3 patients sur 26). Rappelons que dans la 2ème étude, le site le plus
douloureux pour 5 patients sur 9 est la fistule artério-veineuse.
ÆPour nos patients, la ponction de la fistule représente une douleur aiguë au début de la
séance d’hémodialyse. De plus, elle génère une anxiété et une appréhension car la plupart du
temps les patients ont tous eu un hématome lors de la première ponction et ont ressenti de
-200-
fortes douleurs. Pour certains, la qualité et la précision des gestes de l’infirmière sont
impliquées dans la survenue d’une douleur.
ÆPour la prise en charge des douleurs périphériques liées notamment aux ponctions de
montage, on a recours à une anesthésie locale transdermique souvent réalisée grâce à
l’Emla®. Dans notre groupe de patients, 20 utilisent l’Emla® soit 38,5%. Un patient utilise
une solution de xylocaïne. Quelques patients disent ne pas pouvoir supporter la ponction sans
anesthésique. D’autres ne peuvent utiliser l’Emla® pour des raisons médicales (allergie…) ou
bien car la douleur engendrée par la ponction est modérée voire inexistante, la douleur est
protectrice (elle met en éveil si un problème survient (claquage, aiguille engagée dans la paroi
du vaisseau…)).
Dans l’enquête n°3 (84), un protocole de mise en place d’une utilisation de pommade
anesthésiante est décidé en collaboration avec le patient qui doit mettre la pommade une heure
avant la ponction ; il a été constaté que la douleur lors de la ponction d’un nouveau montage
était généralement plus importante au cours des 5 ou 6 premières ponctions.
Une étude réalisée sur 12 mois avec 7 patients hémodialysés ayant une fistule comme abord
vasculaire, démontre que le mélange lidocaïne-prilocaïne diminue la douleur et l’anxiété
relative à l’insertion des aiguilles dans la fistule, ceci en regard du niveau de douleur défini
avant le début de l’enquête (79).
L’intérêt de l’utilisation de l’Emla® a été décrit dans l’enquête suivante (86) : 81,25% des 32
patients du groupe ayant une moyenne d’âge de 73±8 ans utilisent l’Emla® contre 38,5%
dans notre groupe. 62% de ces patients utilisent le patch et 19% la pommade, le patch étant
plus facile à poser. Par contre, 67% des patients utilisant la pommade la trouvent plus efficace
car la surface anesthésiante d’un patch est insuffisante et il est impossible d’en appliquer 2, et
pour une fistule trop développée, la pommade revêt mieux la surface.
-201-
Les conclusions de cette étude sont :
Il existait une appréhension de la ponction chez 83 à 95% des patients avant l’utilisation de
l’Emla® et celle-ci a totalement disparu après utilisation.
L’application de l’Emla® a permis la disparition totale de la douleur dans environ 67% des
cas lors de la ponction de fistule.
Il convient donc de recommander ce type d’anesthésie à un nombre plus important de
patients.
2.3 PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR LORS DE LA
SEANCE
Administration d’antalgiques
Æ En milieu de séance d’hémodialyse, sur 17 patients présentant des douleurs, seuls 2
patients ont reçu 1 antalgique soit environ 12%. A chaque fois, il s’agissait de l’association
paracétamol-dextropropoxyphène retrouvée dans le Diantalvic® à raison de un comprimé.
Pour un patient souffrant du pied (5<EVA<6,2 cm), après la prise à H2 de Diantalvic®,
l’EVA diminue à 4,3 cm minimum et 5,1 maximum.
Æ En fin de dialyse, sur 21 patients douloureux, il n’y a pas d’antalgiques administrés.
Il ressort de ces résultats que malheureusement trop peu de patients reçoivent des antalgiques
pendant la séance lorsqu’ils souffrent.
-202-
3- SUR LE PLAN PSYCHOLOGIQUE
Dans cette enquête, il nous a semblé indispensable de nous intéresser également à la
prescription chez ces patients hémodialysés de médicaments psychotropes. Il en ressort que
61% des patients de notre groupe utilise au moins un psychotrope. Il s’agit notamment
d’anxiolytiques (61%), d’antidépresseurs (30%) et d’hypnotiques (45%). 22% de ces patients
associent 2 psychotropes. Ces résultats amènent à une réflexion sur les causes de cette
consommation importante de psychotropes.
L’angoisse et la dépression font partie du vécu du malade hémodialysé chronique. On ne peut
donc pas parler de douleur du patient hémodialysé sans aborder sa souffrance psychologique.
A la différence d’autres traitements, l’hémodialyse oblige le patient à adopter un mode de vie
complètement différent générateur de stress et d’angoisse. La gravité et l’aspect définitif de la
mise en hémodialyse chronique confrontent le malade à la dépression et à l’angoisse, ainsi
qu’à d’importantes difficultés engendrées par les bouleversements que subissent son corps
dont l’image de détériore, sa vie familiale qui va s’organiser autour de sa maladie
« occupation », ainsi que sa vie socio-professionnelle lorsqu’il n’a pu conserver son travail,
ses responsabilités, ses relations (87). Les troubles les plus largement observés sont l’anxiété
et la dépression : l’anxiété est omniprésente mais particulièrement importante le soir
entraînant des ruminations et ce d’autant plus que le rythme veille-sommeil est perturbé par le
rythme des dialyses ; elle est liée à la blessure narcissique et à la peur de la mort. La
dépression est liée à la perte de santé, à l’amenuisement de son espérance de vie, au décès
d’autres patients…L’état dépressif est quasi-incontournable et doit être l’objet d’une attention
particulière (88).
-203-
L’angoisse de la mort est omniprésente : la gravité de l’affection conduit à deux alternatives :
subir un traitement lourd et contraignant ou mourir. Cette survie artificielle fait émerger une
angoisse permanente et constante. L’idée de mort menace de la perte des liens unissant
l’individu à son entourage ; elle peut être par ailleurs masquée par la banalisation et la routine
des soins se déroulant selon un rythme immuable (89).
L’atteinte corporelle comme la fistule, cicatrice, l’anurie, détermine chez le dialysé des
perturbations psychologiques liées à une dévalorisation de son image corporelle. L’atteinte de
l’appareil uro-génital, bien que son anatomie soit souvent mal connue dans le grand public car
sa situation est interne et profonde, n’en a pas moins une valeur castratrice évidente ; il s’agit
d’une zone symbolisant la puissance (« il a les reins solides »), l’agressivité et elle est très
fortement investie de représentations sexuelles. De même, la question de la vie sexuelle est
souvent éludée malgré les problèmes connus d’inappétence sexuelle et d’impuissance. Tout
ceci entraîne l’image d’un corps cassé, défaillant.
Les contraintes et les frustrations sont omniprésentes : hydriques, alimentaires, physiques
(asthénie, anémie…), sociales (modifications professionnelles, abandon de certains loisirs).
Le régime auquel est contraint le dialysé est une phase active et volontaire du traitement ; il a
une valeur de médicament pour le maintien au bon poids et à un équilibre physiologique
satisfaisant. Le côté restrictif a une valeur de frustration orale, d’interdit, équivalant à une
punition.
-204-
Les patients hémodialysés sont d’une part dépendants de la machine et d’autre part du temps :
la machine est vécue comme un objet symbolisant le rein ou sa fonction manquante et comme
salvatrice, dispensatrice de vie. Mais le patient est dépendant de cette machine, elle le retient,
ligote le dialysé par son abord vasculaire à la tubulure ; cela exacerbe l’anxiété et d’ailleurs
comment en serait-il autrement pour des patients qui assistent régulièrement à la circulation
extracorporelle de leur propre sang. Cette machine est à la fois bonne et mauvaise : le patient
en dépend mais grâce à elle il vit. Le temps de dialyse est un temps mort, un temps volé au
patient mais aussi un temps de résurrection (90). Le temps est long disent les patients : les
minutes s’écoulent plus lentement la dernière heure. C’est un moment d’ennui et de fatigue.
Certains lisent, d’autres dès qu’ils sont branchés essaient de dormir, d’autres discutent.
La vie du dialysé est donc largement dominée par l’organisation que génère une telle maladie,
mais il faut dans la mesure du possible conserver une vie « normale ». Dans notre groupe, il
n’y a que 4 personnes qui ont gardé leur activité professionnelle. Il est essentiel pour l’adulte
jeune de se maintenir dans le milieu professionnel qu’il occupait avant la survenue de
l’insuffisance rénale chronique terminale. Cette adaptation peut se faire par la collaboration
du médecin responsable, avec une assistante sociale.
Pour les personnes âgées qui représentent l’essentiel de notre groupe, la dialyse et les
transports qu’elle induit sont de grands moments de fatigue. De plus, les pathologies de ces
patients souvent en fin de vie sont très invalidantes (amputés, diabétiques, coronariens…).
-205-
Si on peut parler de qualité de vie chez l’hémodialysé chronique, elle s’est améliorée au cours
de ces dernières années grâce à l’augmentation d’efficacité de membranes de dialyse, au
contrôle plus précis de l’ultrafiltration, au traitement par l’EPO….En ce qui concerne la
séance d’hémodialyse, elle est vécue comme un stress répété 3 fois/semaine. Chaque séance
est plus ou moins angoissante et l’accumulation finit par éroder psychiquement le patient
renforçant son sentiment d’insécurité, aggravant son état de détresse, sa dépendance et sa
demande vis-à-vis du personnel soignant et parfois son agressivité. Chaque ponction de la
fistule est ressentie comme une agression voire une effraction (91). Ainsi, à ce stress
permanent, s’ajoutent les douleurs que peuvent ressentir les patients, douleurs qui peuvent
être nettement augmentées par l’anxiété et l’angoisse.
3.1 PRISE EN CHARGE
L’amélioration de la qualité de vie du patient peut se faire d’une part par l’intervention d’un
soutien de la famille et par l’équipe soignante. Une étude américaine a montré qu’un des
facteurs les plus importants pour avoir une bonne qualité de vie est ce qu’ils appellent le
« support social » (voisins, amis…) ; de plus, plus la famille est soudée mieux le patient se
portera au niveau psychique et somatique. Dans notre étude, 73% des patients ont la chance
de ne pas vivre seul mais avec leur conjoint. La relation à l’équipe soignante est primordiale :
le patient doit accepter une dépendance totale aux soignants qui sont investis affectivement
mais qui détiennent fantasmatiquement un pouvoir de vie et de mort. La qualité de la relation
soignant-soigné influence l’observance des traitements et en ce qui concerne la séance la
présence du personnel soignant est un soutien pour le malade.
-206-
Dans l’étude n°2, il a été réalisé un entretien avec chaque patient au cours duquel la question
suivante était posée : « la présence d’une infirmière dans la salle diminue-t-’elle l’expression
de votre douleur potentielle ». Les patients répondent qu’elle est nécessaire et qu’ils se sentent
rassurés. De ces entretiens sont ressortis la peur de mourir lors des chutes de tension, de la
machine, des alarmes…, ainsi que l’absence d’expression de leur souffrance indépendamment
de la douleur, l’impossibilité de l’extérioriser que ce soit à l’entourage ou au personnel
soignant. De notre propre expérience, nous avons constaté un élément fondamental :
l’influence de la parole vis-à-vis des douleurs des patients.
L’anticipation douloureuse est assez fréquente dans notre groupe : les patients redoutent une
ponction car elle a été douloureuse la fois précédente, une chute de tension qu’eux-mêmes
disent ressentir toujours aux mêmes heures… Le fait d’être à leur écoute réduit ce phénomène
par déviation du sujet d’angoisse.
Il serait très important de permettre aux patients qui sont désireux de pouvoir communiquer
avec d’autres malades en les regroupant dans la salle par groupe d’affinités. Cette demande a
été faite par plusieurs patients. D’autres désiraient accéder à des activités telles que pouvoir
regarder la télévision, écouter la radio…Il faudrait mettre en place des structures de
divertissement dans ce centre lourd d’hémodialyse.
Il apparaît clairement que l’on sous-estime la part d’angoisse liée à l’environnement et à la
séance et qui influence la douleur des patients au cours de l’hémodialyse.
-207-
3.2 PROBLEME DE L’ARRET DE LA DIALYSE
Il se pose lorsque des patients hémodialysés depuis de nombreuses années ayant en outre de
pathologies associées (artérite, insuffisance cardiaque..) vivent une fin de vie en dialyse trop
douloureuse et intolérable. La demande peut émaner du patient comme chez cette femme
dialysée pour polykystose rénale et nécessitant une amputation due à une artérite (92).
La décision d’arrêt de dialyse pose des problèmes éthiques et moraux : il n’y a pas de solution
infaillible. Cette décision revient au médecin seul après avoir entendu différents intervenants :
l’équipe soignante, la famille, le malade, un psychiatre.
L’insuffisance rénale grave relevant de la dialyse, non traitée aboutira à une mort certaine
dans des délais assez courts. La décision de ne pas traiter ou d’arrêter un traitement de ce type
s’apparente donc à un acte d’euthanasie. Cela conduit à une complexité de la décision
médicale : renoncer trop tôt ou s’obstiner avec acharnement. La convention européenne des
droits de l’Homme condamne expressément l’euthanasie.
Devant la décision médicale, le médecin est toujours seul face à sa conscience, aucun texte de
loi, aucun code de déontologie, aucune éthique ne lui indiquera sa conduite en le déchargeant
de sa responsabilité.(93)
-208-
CONCLUSION
Malgré une conscience grandissante de la douleur comme étant une réalité pour les patients
hémodialysés par les professionnels de santé, force est de constater qu’il existe encore une
lacune dans l’intérêt du monde médical ainsi que dans les articles scientifiques pour ce
phénomène aigu et chronique très fréquent dans cette population.
L’étude de la prévalence de la douleur dans notre groupe de personnes hémodialysées a révélé
que 50% des patients ressentent des douleurs de façon chronique, un chiffre élevé mais
s’inscrivant dans les moyennes retrouvées quant à la douleur chez les personnes âgées.
En ce qui concerne la séance d’hémodialyse, on a pu conclure à une augmentation du nombre
de patients douloureux au cours de la dialyse : de 23% de patients ayant des douleurs en début
de séance, on passe à 40% en fin de séance d’hémodialyse.
L’étude de l’intensité de la douleur montre que les EVA minimales augmentent en cours de
séance avec parfois des valeurs atteignant de paliers très élevés.
Quant aux EVA maximales, elles augmentent également et sont dans la plupart des cas
supérieures à 5 cm sur l’ensemble de la séance.
Notre enquête a mis en évidence que plusieurs patients malheureusement expriment des
douleurs maximales imaginables aussi bien au domicile que pendant la séance.
-209-
Enfin la douleur est toujours en moyenne plus intense au domicile qu’à n’importe quel autre
moment de l’ensemble de l’étude.
Pendant la séance d’hémodialyse, la ponction est vécue comme douloureuse chez 50 % des
patients ; 46% des 26 patients ayant une douleur à la ponction expriment une EVA maximale
supérieure à 5 cm. De plus, elle est un facteur d’apparition d’une douleur aiguë chez 43% des
patients arrivés sans douleur à la séance.
La dialyse peut augmenter ou réactiver des douleurs : en effet, dans le groupe de patients sans
douleur en début de séance, on a constaté que des patients exprimaient une douleur lors de la
séance ( 15% des patients en milieu de dialyse et 27,5% en fin de dialyse).
L’étude statistique des facteurs de risque d’apparition d’une douleur en milieu de dialyse a
prouvé significativement l’implication de l’artériopathie. La présence de douleur au domicile
semble influencer la survenue de douleurs lors de la séance. Pour les douleurs en fin de
dialyse, la présence de douleur au domicile et en milieu de séance sont les facteurs de risques
significatifs.
On peut donc conclure que les patients hémodialysés sont touchés par le phénomène de la
douleur aiguë pendant la séance avec des localisations aussi diverses que le sont les
polypathologies associées des dialysés
(crampes dans les jambes, douleurs au site
d’amputation…)
La prise en charge de la douleur de ces patients au niveau thérapeutique laisse apparaître le
manque de données concernant les modalités du traitement antalgique chez l ‘hémodialysé
-210-
aussi bien pour la douleur chronique et qu’aiguë. Les médecins sont confrontés au risque
d’administrer ces médicaments chez ces patients.
Cet état de fait est à l’origine d’un véritable problème éthique car la souffrance de ces patients
existe d’autant plus que l’allongement du temps de vie en dialyse permet le développement de
comorbidités associées.
Il serait nécessaire de mettre en place des consultations spécialisées en centre anti-douleur ou
réalisées par des unités mobiles dans le service et permettre une prise en charge
pluridisciplinaire. Il
faudrait
laisser une plus grande place aux thérapies adjuvantes
(kinésithérapies, hypnose, …).
Parce que la douleur renvoie souvent à un sentiment d’impuissance, elle peut être souvent
sous-estimée, minimisée ou négligée par le personnel.
Il serait important d’inciter l’équipe soignante à utiliser les échelles d’évaluation pour
authentifier la douleur du patient lors de la séance qui serait alors signalée au médecin. Cette
attitude pourrait permettre d’éviter la douleur du patient et la culpabilité du personnel soignant
qui peut survenir quand le soin qu’il prodigue est douloureux.
En regard de ces mois passés à réaliser l’enquête, on s’est aperçu qu’une prise en charge
psychologique et un soutien pendant et après la séance pourrait occuper une place indéniable
dans le soulagement de la douleur de ces patients. En effet, ces patients sont fortement
demandeurs d’écoute et de réconfort. Une simple fonction d’enquêteur s’est révélée
comporter en quelques temps une réelle implication émotionnelle vis-à-vis des patients.
Ainsi, des consultations psychologiques seraient souhaitables pour aider les patients à évacuer
leurs angoisses fréquentes dans cette population.
-211-
De plus, une amélioration des locaux d’accueil du service d’hémodialyse permettrait aux
patients de participer à certaines activités (radio, télévision…)
Des progrès ont été réalisés dans la prise en charge de la douleur chez l’hémodialysé mais
beaucoup restent encore à accomplir pour le confort de vie de ces patients.
-212-
ANNEXE
-213-
Annexe 1
N° DOSSIER :
Enquête de prévalence de la douleur aiguë chez les patients hémodialysés
Inclusions
Hémodialyse
Durée supérieure à 3 mois
FAV/cathéter central permanent ou chambre implantable
Renseignements généraux
Nom :
Prénom :
Age (années) :
Date de mise en dialyse :
Durée de la dialyse (mois) :
Date de mise en HD :
Durée de l’HD (mois) :
Néphropathie :
1. HTA
2. Diabète
3. Artérite
4. Insuffisance cardiaque
5. Insuffisance coronarienne
6. AVC
oui
oui
oui
oui
oui
oui
1
1
1
1
1
1
non
non
non
non
non
non
Abord vasculaire
7. Type d’abord vasculaire :
1. Cathéter
2. Chambre
3. Fistule
1. Au bras
2. Avant bras
Bras dominant Oui
Non
4
-214-
3
2
2
2
2
2
2
Dialyse
Durée de la séance (heure) :
Nombre de séance / semaine :
Ultrafiltration moyenne (l/h) :
8. Tolérance hémodynamique
1.bonne
2.moyenne
3.mauvaise
9. Type de dialyseur :
1
dicea 130 G membrane diacétate ster gamma
crystal 2800 membrane AN 69 XS
crystal 3400 membrane AN 69 XS
tricea 100 membrane triacétate
BL S624 membrane polysulfone ster eto
tricéa 110G membrane triacétate
10. Technique de dialyse (HD/BFSA)
1. HD
2. BFSA
Patient
Poids avant HD (kg) :
11. Conjoint :
Oui
Non
1
2
12. Niveau socioprofessionnel : retraité oui
1
non
2
13. Activité professionnelle : actuelle :
ancienne :
Traitement
14. EPO
oui
1
non
2
15. Antalgique
oui
1
non
2
Æ Si oui lesquels :
-215-
Douleur à domicile
Oui
1
Non
2
Si oui
EVA
Douleur minimale
Douleur maximale
Douleur minimale
Douleur maximale
Douleur minimale
Douleur maximale
Douleur minimale
Douleur maximale
Douleur minimale
Douleur maximale
Echelle Visuelle Analogique (EVA)
(Score en mm)
QDSA complet
Première Partie : Evaluation à H0
EVA
Echelle Visuelle Analogique (EVA)
(Score en mm)
Ponction de l’abord vasculaire
EVA
Echelle Visuelle Analogique (EVA)
(Score en mm)
Deuxième partie : Evaluation à H2
Douleur
non
oui
2
1
Si oui :
EVA
Echelle Visuelle Analogique (EVA)
(Score en mm)
Site(s) de la douleur :
Troisième partie : Evaluation à H4
Douleur
non
oui
2
1
Si Oui :
EVA
Echelle Visuelle Analogique (EVA)
(Score en mm)
Site(s) de la douleur :
-216-
Questionnaire complet de Saint Antoine
Description :
Parmi la liste de mots ci dessous, certains peuvent décrire la douleur que vous ressentez.
Indiquez par une croix dans la première case les mots qui décrivent votre douleur en général.
Afin de préciser votre douleur, donnez une note dans la deuxième case à chacun des mots
choisis selon le code suivant :
Douleur : 0 absente ;1 faible ;2 modérée ;3 forte ;4 extrêmement forte
A
Battements
Pulsations
Elancement
En éclairs
Décharges
électriques
Coups de marteau
E
Tiraillements
Etirements
Distensions
Déchirures
Torsions
Arrachements
K
Nauséeuse
Suffocante
Syncopale
L
Inquiétante
Oppressante
Angoissante
B
Rayonnante
Irradiante
F
Chaleur
Brûlure
M
Harcelante
Obsédante
Cruelle
Torturante
Suppliciante
C
Piqûres
Coupures
Pénétrantes
Transperçantes
Coups
de poignard
G
Froid
Glace
N
Gênante
Désagréable
Pénible
Insupportable
H
Picotements
Fourmillements
Démangeaisons
O
Enervante
Exaspérante
Horripilante
D
Pincements
Serrements
Compressions
Ecrasements
En étau
Broiement
I
Engourdissements
Lourdeur
Sourde
J
Fatigante
Epuisante
Ereintante
P
Déprimante
Suicidaire
-217-
-218-
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VU LE PRESIDENT DU JURY
CAEN, LE
VU LE DIRECTEUR DE L’U.F.R
CAEN, LE
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