D O S S I E R La compensation vestibulaire ● D. Bouccara* réflexie unilatérale compensée, hyporéflexie surcompensée, décompensation secondaire d’une aréflexie… les résultats des explorations vestibulaires sont parfois un peu “bruts”, voire déroutants, dans leur présentation. La volonté d’y faire apparaître la notion de compensation, ou de décompensation, est cependant importante vis-à-vis des implications diagnostiques et thérapeutiques. A Enfin, des facteurs généraux peuvent influencer la qualité de la compensation vestibulaire : la présence d’une pathologie intercurrente, l’anxiété, certains médicaments... Au total, la compensation se révèle être constamment sollicitée, et le diagnostic d’une atteinte vestibulaire impose de la prendre en compte. BASES PHYSIOLOGIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIQUES COMPENSATION ET DÉCOMPENSATION D’UNE ATTEINTE VESTIBULAIRE PÉRIPHÉRIQUE Avant d’envisager une situation pathologique, telle que celle rencontrée lors des vertiges, il paraît utile de rappeler qu’à l’état normal le but du système vestibulaire est de stabiliser la position de la tête par rapport au tronc, et de stabiliser le regard. Cela est bien entendu réalisé en situation statique, mais aussi dynamique, lors de nos déplacements dans les trois directions de l’espace. Les éléments physiologiques qui contribuent à cette situation sont, d’une part, des capteurs périphériques et, d’autre part, des centres, localisés principalement au niveau des noyaux vestibulaires. D’autres éléments du système nerveux central, cervelet et cortex vestibulaire, interviennent dans la fonction d’équilibration. Les capteurs périphériques impliqués sont situés aux niveaux labyrinthique (canaux semi-circulaires, utricule et saccule), proprioceptif et visuel. Chacun de ces capteurs fait parvenir en permanence des informations concernant la position et les déplacements du corps dans l’espace aux noyaux vestibulaires. Quelle que soit la sensibilité de ces capteurs, leur fonctionnement ne peut être en permanence totalement symétrique. Ce sont les noyaux vestibulaires qui assurent la gestion de ces informations périphériques, potentiellement asymétriques, et permettent un équilibre satisfaisant. En situation pathologique, quand ces informations sont brutalement interrompues, par exemple lors d’une névrite vestibulaire ou d’une fracture du rocher translabyrinthique, le rôle du système nerveux central est de pallier cette carence d’informations périphériques grâce à la compensation. Celle-ci va prendre un certain temps avant de se mettre en place. En revanche, si l’atteinte périphérique est lente et progressive, comme dans le cas de tumeurs telles que le neurinome de l’acoustique, la compensation peut se faire au fur et à mesure, et le déficit périphérique s’installer sans manifestation clinique. * Service d’ORL, hôpital Beaujon, AP-HP, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy. La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 250 - février 2000 Les travaux de M. Lacour (1, 2) permettent de préciser les mécanismes impliqués dans la compensation vestibulaire. Celle-ci représente d’ailleurs un modèle de la plasticité du système nerveux central. Avant de préciser les mécanismes mis en jeu lors de la compensation, nous décrirons les conséquences d’une atteinte vestibulaire périphérique unilatérale. Conséquences cliniques d’une atteinte vestibulaire périphérique unilatérale Au cours d’une atteinte vestibulaire unilatérale, telle que lors d’une section du nerf vestibulaire, l’activité des noyaux vestibulaires du côté atteint va s’effondrer. La conséquence directe est alors une atteinte immédiate des systèmes vestibulo-oculaire, vestibulo-spinal et vestibulo-cortical, pour lesquels les noyaux vestibulaires représentent une source d’information majeure. ● L’atteinte du système vestibulo-oculaire se traduit par l’apparition au repos d’un nystagmus spontané horizontal et par une déviation de la position de l’œil dans l’orbite (skew deviation). Lors de la mobilisation, le réflexe vestibulo-oculaire horizontal est perturbé. ● L’atteinte du système vestibulo-spinal se manifestera, en situation statique, par une diminution du tonus des muscles extenseurs des membres inférieurs, et par une inclinaison de la tête et du corps. Au cours des déplacements, la stabilisation du regard, de la tête et du corps sera altérée. ● L’atteinte du système vestibulo-cortical se traduit pour le patient par la sensation erronée de déplacement du corps, qui définit le vertige, illusion de mouvement, alors que le patient est statique. Il s’y associe des troubles de la perception au cours des déplacements dans l’espace. Conséquences d’une atteinte vestibulaire périphérique unilatérale au niveau des noyaux vestibulaires Les travaux expérimentaux ont montré que, après section du nerf vestibulaire, on observe une activité neuronale effondrée au niveau des noyaux vestibulaires du côté atteint, alors que, du côté 17 D O S S I E sain, leur activité de base est augmentée. Après un délai variable suivant l’espèce étudiée, il a été mis en évidence une restauration de l’activité de ces neurones du côté atteint. Plusieurs théories sont avancées pour expliquer cette reprise d’activité au niveau des neurones déafférentés. Ainsi, les travaux de Gacek et de Lacour (2) ont montré des changements ultrastructuraux au niveau des synapses, au fur et à mesure de l’installation de la compensation. Le rôle exact de cette plasticité synaptique reste à préciser. Par ailleurs, les neuromédiateurs impliqués au niveau des noyaux vestibulaires ont été identifiés, tout comme les effets de leurs agonistes et antagonistes sur la compensation. Ainsi, les modalités d’action du glutamate, de neuropeptides ainsi que de l’histamine et de ses agonistes ont été montrées (3, 4). Des modifications des propriétés neuropharmacologiques des neurones vestibulaires ont été évoquées pour expliquer la compensation, et l’effet favorisant de différentes molécules sur celle-ci est utilisé en thérapeutique. Cependant, pour expliquer la compensation tant dans ses aspects statiques que dynamiques, il apparaît que des mécanismes plus complexes, faisant intervenir d’autres structures que les seuls noyaux vestibulaires, sont sollicités. Ce sont alors de nouvelles stratégies qui sont développées par l’organisme. Les deux modèles évoqués, en particulier par M. Lacour, sont la substitution comportementale et la substitution fonctionnelle. La notion de substitution comportementale fait appel à des stratégies préexistantes ou nouvelles, qui viennent remplacer les informations manquantes du fait de l’atteinte vestibulaire. Par exemple, certains travaux de A. Berthoz ont montré que le système saccadique pouvait être mis en jeu à la place du système vestibulo-oculaire défaillant pour assurer la stabilisation du regard. La substitution fonctionnelle, et sensorielle, fait appel à l’utilisation des afférences visuelles ou proprioceptives, selon les individus, pour restaurer la fonction d’équilibration. En pratique, le début précoce d’une rééducation adaptée permet à ces mécanismes de substitution de se mettre en place au plus vite. La compensation vestibulaire est un modèle de plasticité du système nerveux central. Elle met en jeu non seulement des phénomènes locaux au niveau des noyaux vestibulaires, mais aussi des stratégies comportementales ou sensorielles faisant intervenir d’autres structures, comme le cortex. Grâce à la qualité de son action, la plupart des patients présentant une atteinte vestibulaire périphérique peuvent la compenser rapidement et devenir asymptomatiques. DIAGNOSTIC DE L’ATTEINTE VESTIBULAIRE ET DE SON NIVEAU DE COMPENSATION Face à un patient qui consulte pour des troubles de l’équilibre, nous devons répondre à trois questions principales : – Quel est le siège de l’atteinte ? – Quelle est l’étiologie ? – Quel est le niveau de compensation ? Si l’étape clinique est essentielle, notamment en ce qui concerne les deux premiers points, un minimum d’explorations est requis, avec un bilan auditif et des épreuves vestibulaires. 18 R Siège de l’atteinte et étiologie Plusieurs études cliniques ont montré que le diagnostic étiologique des vertiges était bien avancé, sinon confirmé, dès l’étape clinique (5). Celle-ci précise, bien entendu, les antécédents du patient (otite chronique, traumatisme crânien, suivi d’un traitement potentiellement ototoxique...) et les signes associés aux troubles de l’équilibre (acouphènes, plénitude de l’oreille, fluctuation auditive). Le déroulement des épisodes vertigineux oriente lui aussi vers la pathologie en cause. Le bilan minimal comporte une audiométrie, qui recherche une atteinte infraclinique, complétée, au moindre doute sur une atteinte rétrocochléaire, par l’étude des potentiels évoqués auditifs précoces du tronc cérébral (PEA). Les épreuves rotatoires et caloriques objectivent l’atteinte périphérique et sa sévérité : hyporéflexie ou aréflexie. Nous verrons qu’elles fournissent des renseignements sur le niveau de compensation. Trois groupes étiologiques principaux de troubles de l’équilibre périphérique peuvent alors être individualisés : – vertiges paroxystiques positionnels bénins (VPPB) : ils méritent d’être individualisés d’emblée du fait de leur fréquence en pratique quotidienne. Le diagnostic étant posé, le traitement repose sur la manœuvre libératoire. La guérison est la règle et la question de la compensation ne se pose pas, sauf en cas de pathologie associée, ce qui sera évoqué de principe si les troubles persistent malgré un traitement bien conduit ; – vertiges par atteinte périphérique “destructrice” : fracture du rocher, névrite vestibulaire, ou tumeur. La compensation est la règle. Elle est plus ou moins longue à s’établir, et des décompensations secondaires sont possibles ; – vertiges par atteinte périphérique “fluctuante”, dont le type est la maladie de Ménière. La compensation est difficile à obtenir car la réflectivité du labyrinthe atteint fluctue dans le temps, pouvant être strictement normale en dehors des crises. Quand un déficit s’installe, le niveau de compensation est influencé par l’évolution de la maladie et l’effet des traitements instaurés. Appréciation du niveau de compensation Elle repose tout d’abord sur des données d’interrogatoire. Au mieux, le patient parfaitement compensé est totalement asymptomatique. Il n’est pas rare que des patients “aréflexiques unilatéraux”, par exemple après ablation chirurgicale d’un neurinome de l’acoustique, ne soient gênés par aucun trouble de l’équilibre, y compris lors des activités sportives sollicitant la fonction d’équilibration (ski par exemple). Quand le patient rapporte des troubles, ceux-ci sont de niveau variable. Il peut s’agir d’épisodes d’instabilité brève, en particulier dans les situations où les autres informations sensorielles font défaut, par exemple dans l’obscurité. Dans d’autres cas, les symptômes sont permanents et leur retentissement devient notable. La maladie de Ménière est une situation qui expose à des atteintes vestibulaires périphériques de sévérité variable et dont l’évolution est imprévisible. La répétition des crises et la sévérité de l’instabilité intercritique seront alors précisées. Pour quantifier l’intensité des symptômes rapportés par les patients, des échelles d’évaluation sont utilisées. La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 250 - février 2000 ● Les signes d’examen sont dominés par la recherche d’un nystagmus spontané. Celle-ci est réalisée sous lunettes de Frenzel, où à l’aide de la vidéonystagmoscopie. En l’absence de nystagmus spontané, un nystagmus révélé par la manœuvre du head shaking test sera recherché. Il est horizontal, inhibé à la fixation, et la mesure de sa phase lente est un élément évolutif intéressant. Il est à noter qu’il n’existe pas de corrélation entre les symptômes ressentis et les signes observés : certains patients asymptomatiques conservent un nystagmus spontané. Sa présence et surtout son évolution dans le temps sont cependant des éléments de surveillance utiles. ● Les épreuves caloriques ont pour grand intérêt d’explorer séparément chacun des deux labyrinthes. Elles ne concernent que la fonction canalaire. Elles permettent, d’une part, d’objectiver l’atteinte unilatérale (aréflexie ou hyporéflexie) et, d’autre part, de rechercher une prépondérance directionnelle du côté de l’oreille saine tant que la compensation n’est pas totalement établie (figures 1 et 2). 80 Nystagmus D 60 40 20 OD 0 OG – 20 – 40 – 60 80 Nystagmus D – 80 Nystagmus G 60 Figure 2. La patiente a été opérée : ablation du neurinome de l’acoustique droit par voie translabyrinthique. Le bilan vestibulaire effectué à distance retrouve une aréflexie compensée : absence de prépondérance directionnelle. 40 20 OD 0 OG – 20 – 40 – 60 – 80 Nystagmus G Figure 1. Épreuves caloriques effectuées chez une patiente présentant un neurinome de l’acoustique intracanalaire droit, révélé par des troubles de l’équilibre résistant au traitement médical, y compris par voie parentérale : hyporéflexie droite franche, non compensée ; prépondérance directionnelle gauche importante. ● Les épreuves rotatoires explorent simultanément les deux labyrinthes. Leur intérêt par rapport aux épreuves caloriques réside dans leur plus grande simplicité de réalisation à partir du moment où l’on dispose d’un fauteuil rotatoire. Elles sont alors un moyen utile de suivi de la compensation (6). Plusieurs protocoles d’examen sont réalisables : épreuve rotatoire avec arrêt brusque, épreuve rotatoire pendulaire monofréquentielle, épreuve rotatoire multifréquentielle, etc. Ils recherchent la prédominance de la réponse d’un côté par rapport à l’autre, prédominance qui disparaît au stade compensé. Plus récemment, l’épreuve rotatoire impulsionnelle (ERI) a été développée. Elle analyse les réponses per-rotatoires et postrotatoires. Sa représentation graphique (figure 3) permet de mettre en évidence une réponse symétrique, ou une prévalence. Même si son utilisation diagnostique a fait l’objet de discussions (7), son intérêt pour le suivi évolutif des patients paraît réel. Les plates-formes statiques et dynamiques sont des outils utiles pour apprécier le rôle de la proprioception, et son influence sur la fonction d’équilibration. Leur utilisation est peu développée en pratique ORL courante, mais davantage en rééducation. Enfin, …/… La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 250 - février 2000 19 A ettre sm tre n a tr à vo e... ip u q é Journées de formation Droit et responsabilité au service des soins Programme 1re JOURNÉE Lundi 29 mai Les fondamentaux : droit et responsabilité • Présentation générale • Les notions de droit • Les textes • Les tribunaux 29 mai, 26 juin, 5 octobre 2000 Les grands régimes de responsabilité Hôtel Méridien • Paris Examen pratique des situations de responsabilité OBJECTIFS Proposer aux professionnels un enseignement fondamental et pratique sous forme de véritables cours de droit en trois journées de formation. PUBLIC Infirmière hospitalière et libérale, cadre infirmier, cadre administratif. DURÉE 3 journées de formation. INTERVENANT Gilles Devers, avocat à la cour, barreau de Lyon. Chargé d’enseignement à l’université de Lyon. • La responsabilité civile et administrative • La responsabilité pénale • La responsabilité disciplinaire 2e JOURNÉE Lundi 26 juin • Le consentement • Le secret professionnel • La responsabilité et le rôle propre • La collaboration avec les aides-soignantes • La gestion de l’écrit 3e JOURNÉE Jeudi 5 octobre Éthique, déontologie, organisation de la profession • Du droit à l’éthique • La législation bioéthique • La déontologie • Les droits des patients et des soignants • Quelle organisation pour la profession infirmière ? ✁ DROITS D’INSCRIPTION ➭ 1 200 F TTC (une journée) ➭ 2 950 F TTC (3 jours) Ces prix incluent : – votre déjeuner ; – vos pauses café ; – votre cahier de formation. Bulletin d’inscription A retourner à : CDTM Éditions 62-64, rue Jean-Jaurès, 92800 Puteaux. Tél. : 01 41 45 80 54 ou par Fax : 01 41 45 80 45 Nom : Adresse(s) : (Professionnelle) Prénom : (Personnelle) Fonction : ❑ Infirmière hospitalière ❑ Infirmière libérale ❑ Cadre infirmier ❑ Cadre administratif Je m’inscris à la ❑ 1re journée ❑ 2e journée ❑ 3e journée Je règle la somme de 1 200 F TTC pour une seule journée. Je m’inscris aux ❑ 3 journées. Je règle la somme de : 2 950 F TTC. ❑ Je souhaite recevoir une attestation de prise en charge formation continue. MODE DE PAIEMENT ❑ par virement bancaire à réception de facture (réservé aux établissements, merci de nous adresser un bon de commande) ❑ par chèque (à l’ordre de CDTM Éditions) ❑ par carte Visa, Eurocard Mastercard No Date d’expiration : Signature : …/… Anti-horaire Post-rotatoire 12 13 14 15 16 17 18 18 17 16 15 14 9 8 7 6 5 4 3 2 11 10 Per-rotatoire 4 5 6 7 8 9 3 10 11 2 0 12 13 14 15 16 17 x 18 PRÉVALENCE ÉPREUVE PRÉVALENCE DROITE SYMÉTRIQUE GAUCHE x 13 12 11 10 9 3 2 8 7 6 5 4 Per-rotatoire Post-rotatoire Per-rotatoire 0 x x x x 13 12 2 3 10 4 5 6 7 8 9 Post-rotatoire Horaire x 11 18 17 16 15 14 (R)INPI 31-536 (R)INPI 06-452 Figure 3. Représentation graphique de l’épreuve rotatoire impulsionnelle : mise en évidence d’une prévalence gauche. l’Equitest est une méthode d’appréciation des afférences de l’équilibre (vestibules, vision et proprioception) grâce à une plateforme motorisée et asservie. Le grand intérêt de cette méthode pour le suivi de la compensation reste cependant limité par le petit nombre d’appareils en fonction. ● L’étude de la verticale subjective est de développement plus récent. Cet examen a pour intérêt d’explorer la fonction otolithique (utricule et saccule). Il est de réalisation relativement simple : il faut demander au patient d’aligner une cible par rapport à la verticale, et en mesurer la déviation angulaire. Sa répétition au cours de l’évolution permet d’évaluer la compensation du point de vue de la fonction otolithique. ● Les potentiels évoqués vestibulaires myogéniques cervicaux constituent une voie nouvelle d’exploration des voies vestibulaires (2). Leur origine otolithique a été montrée, et ils représentent une voie d’application clinique prochaine. Si les épreuves rotatoires et caloriques restent des tests importants pour l’appréciation du niveau de compensation, d’autres tests sont maintenant développés. Leur utilisation conjointe par les praticiens ORL et les rééducateurs permet un suivi précis et adapté au cas particulier de chaque patient. ASPECTS THÉRAPEUTIQUES Le diagnostic étiologique ayant été précisé et le niveau de compensation étant évalué, le traitement comprend deux parties : le traitement spécifique de la pathologie en cause et les thérapeutiques permettant l’installation d’une compensation durable. La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 250 - février 2000 Traitements étiologiques Ils sont indiqués dans un certain nombre de pathologies où l’atteinte vestibulaire est liée à un processus évolutif. Au cours des otites chroniques, une atteinte labyrinthique avec fistule est possible, notamment dans les formes cholestéatomateuses. Le diagnostic est clinique et radiologique (scanner), le traitement chirurgical permettant de contrôler les troubles de l’équilibre dans la majorité des cas. Les tumeurs du conduit auditif interne et de l’angle ponto-cérébelleux, dont le neurinome de l’acoustique est la plus fréquente, ont une expression clinique variable. L’atteinte vestibulaire peut y être latente : bien que la tumeur se développe sur le nerf vestibulaire, sa croissance étant lente, la compensation se fait progressivement. Dans d’autres cas, des troubles de tous types (instabilité, crises vertigineuses intenses…) peuvent être rapportés. Ils sont dus soit à la destruction des voies vestibulaires, soit, à un stade plus évolué, à une décompensation centrale par compression tumorale des voies centrales de l’équilibre au niveau du tronc cérébral. Dans tous les cas, le traitement chirurgical créant une situation d’aréflexie unilatérale définitive, la compensation pourra s’établir. Traitements visant à faciliter la compensation Trois types de traitement sont utilisés pour accélérer les processus de compensation en cas d’atteinte vestibulaire périphérique unilatérale : ● Les traitements médicamenteux reposent sur différentes molécules dont les mécanismes d’action sont de mieux en mieux connus grâce aux travaux de recherche fondamentale. Parmi celles-ci, on peut citer la bétahistine, l’acétyl-leucine, la flunarizine, etc. L’attention doit par ailleurs être portée sur la prescription conjointe de médicaments à effet potentiellement frénateur sur la compensation vestibulaire (sédatifs en particulier). ● La rééducation vestibulaire est une méthode de choix pour faciliter la compensation. Elle nécessite un rééducateur spécialisé en la matière. Ses principes ont été établis par les travaux de A. Semont notamment (2). L’objectif à atteindre est la stabilisation du regard. Les méthodes utilisées sont, d’une part, le fauteuil rotatoire, qui vise à obtenir des réponses symétriques lors des rotations horaires et anti-horaires, d’autre part, les exercices avec déplacements d’une source lumineuse sur une barre à diodes contribuant aux mouvements conjugués de la tête et des yeux et, enfin, l’utilisation d’un générateur optocinétique : déplacement de points lumineux autour du patient. Chacune de ces techniques a ses indications, prenant en compte en particulier les variations interindividuelles, mais aussi intra-individuelles, de l’organisation neurosensorielle de la fonction d’équilibration. Les indications de la rééducation sont toutes les situations où une atteinte vestibulaire unilatérale non compensée existe, soit totale et brutale (névrite vestibulaire, fracture du rocher…), soit incomplète et fluctuante, comme dans certaines formes de la maladie de Ménière non contrôlées par le traitement médical. ● Le traitement chirurgical est discuté dans des cas relativement rares. Il s’agit de patients présentant une atteinte périphérique caractérisée par des crises paroxystiques fréquentes, non contrôlées par différents traitements médicamenteux et par une 21 D O S S I E R démarche diagnostique afin de rechercher une autre pathologie des voies vestibulaires, ou un facteur plus général de décompensation. Grâce à la collaboration entre les équipes de recherche et les équipes cliniques, les connaissances les plus récentes sur ce modèle de la plasticité du système nerveux central ont des applications thérapeutiques, qui sont rapidement développées.■ rééducation. Ils présentent un déficit périphérique qui reste non compensé. La principale étiologie est la maladie de Ménière dans sa forme la plus sévère. Le traitement habituellement proposé est la neurectomie vestibulaire. Celle-ci va créer une situation d’aréflexie unilatérale définitive, supprimant ainsi les crises dues aux fluctuations périphériques. Une rééducation postopératoire est souhaitable pour obtenir rapidement une compensation satisfaisante. Les indications sont posées après un bilan strict, recherchant en particulier une pathologie générale associée. Ces données concernant la compensation vestibulaire ont été exposées en particulier lors d’une table ronde des Entretiens de Bichat, et lors de la réunion de FMC “Problèmes actuels en otologie”, organisées par le Pr O. Sterkers (1999). Évolution à long terme Elle peut être émaillée, chez un patient présentant un déficit jusque-là bien compensé, par la récidive de troubles de l’équilibre. Il semble alors utile de renouveler la démarche diagnostique pour ne pas méconnaître une pathologie associée et évaluer le niveau de compensation actuel. Par ailleurs seront recherchées des pathologies associées pouvant favoriser cette décompensation secondaire : trouble métabolique, pathologie cardiovasculaire, anxiété, syndrome dépressif en particulier. R La meilleure compréhension des mécanismes impliqués au cours de la compensation d’une atteinte vestibulaire périphérique a permis de proposer des schémas thérapeutiques adaptés aux différentes situations cliniques rencontrées. Ces traitements reposent en grande partie sur la rééducation vestibulaire spécialisée. La récidive des symptômes amène le praticien à renouveler la B O N N F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Lacour M. Histamine, fonctions vestibulaires et compensation vestibulaire. Masson, Paris, 1997. 2. Rapport de la Société française d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale. Troubles de l’équilibre et vertiges. 1997. 3. De Waele C., Muhlethaler M., Vidal P.P. Neurochemistry of the central vestibular pathways. Brain Res Rev 1995 ; 20 : 124-46. 4. Takeda N. et coll. Histaminergic projection from the posterior hypothalamus to the medial vestibular nucleus of rats and its relation to motion sickness. In : Graham M.D., Kemink J.L., eds. The vestibular system : neurophysiological and clinical research. Raven Press, New York, 1987 : 601-17. 5. Perrin C., Allaert F.A., Garcia-Mace J.L. Vertiges et troubles de l’équilibre. Revue officielle de la Société française d’ORL 1999 ; 55 (3) : 43-8. 6. Vitte E. et coll. Exploration de la fonction vestibulaire chez l’adulte. In : Explorations fonctionnelles en ORL. Masson, Paris, 1994 : 58-118. 7. Ulmer E. et coll. L’épreuve rotatoire impulsionnelle ne remplace pas les tests caloriques. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1997 ; 114 : 165-75. CONCLUSION A É E Z - V O U S ! ✁ À découper ou à photocopier Tarif 2000 Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules ❏ Collectivité ................................................................................. à l’attention de .............................................................................. ❏ Particulier ou étudiant Dr, M., Mme, Mlle ........................................................................... Prénom .......................................................................................... Pratique : ❏ hospitalière ❏ libérale FRANCE / DOM-TOM / EUROPE ÉTRANGER (autre qu’EUROPE) ❐ 580 F collectivités (88,42 €) ❐ 700 F collectivités (127 $) ❐ 460 F particuliers (70,12 €) ❐ 580 F particuliers (105 $) ❐ 290 F étudiants (44,21 €) ❐ 410 F étudiants (75 $) joindre la photocopie de la carte ❏ autre........................... POUR RECEVOIR LA RELIURE ...................................................................................................... ❐ 70 F avec un abonnement ou un réabonnement (10,67 €, 13 $) ❐ 140 F par reliure supplémentaire (franco de port et d’emballage) (21,34 €, 26 $) Code postal ................................................................................... MODE DE PAIEMENT Ville ................................................................................................ ❐ par carte Visa Pays................................................................................................ ou Eurocard Mastercard Signature : Tél.................................................................................................. Avez-vous une adresse E-mail : Sinon, êtes-vous intéressé(e) par une adresse E-mail : oui ❏ non ❏ oui ❏ non ❏ Merci de joindre votre dernière étiquette-adresse en cas de réabonnement, changement d’adresse ou demande de renseignements. N° Date d’expiration ❐ par virement bancaire à réception de facture (réservé aux collectivités) ❐ par chèque (à établir à l'ordre de La Lettre de l’ORL) EDIMARK - 62-64, rue Jean-Jaurès - 92800 Puteaux Tél. : 01 41 45 80 00 - Fax : 01 41 45 80 25 - E-mail : [email protected] Votre abonnement prendra effet dans un délai de 3 à 6 semaines à réception de votre ordre. Un justificatif de votre règlement vous sera adressé quelques semaines après son enregistrement. 1 abonnement = 19 revues “on line” LORL 250 Adresse..........................................................................................