Journal de pédiatrie et de puériculture (2014) 27, 111—116 Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com ARTICLE ORIGINAL Retentissement fœtal et néonatal de l’hypertension artérielle gravidique : données marocaines Fetal and neonatal impact of pregnancy-induced hypertension: Moroccan data N. Chahid c, S. Boudana a, M. Kabiri a,c, M. Mrabet c, H. Knouni a, A. Kharbach c, A. Ansari c, A. El Hassani e, A. Barkat a,∗,b,c,d a Service de médecine et réanimation néonatale, hôpital d’Enfants de Rabat, avenue Ibn Rochd, Souissi 10100, Rabat, Maroc b Faculté de médecine et de pharmacie de Rabat, université Mohammed V. Souissi, Rabat, Maroc c Équipe de recherché en santé et nutrition du couple mère enfant, faculté de médecine et de pharmacie de Rabat, université Mohammed V. Souissi, Rabat, Maroc d CRECET, faculté de médecine et de pharmacie de Rabat, université Mohammed V. Souissi, Rabat, Maroc e Fondation Cheikh Zaid, hôpital Cheikh Zaid, Rabat, Maroc Reçu le 21 novembre 2013 ; accepté le 8 avril 2014 MOTS CLÉS Hypertension artérielle gravidique ; Pré-éclampsie ; Hypotrophie ; Prématurité ; Mort fœtal in utero ∗ Résumé Objectifs. — Évaluation du retentissement fœtal et néonatal immédiat de l’hypertension artérielle gravidique, et une analyse de l’influence de cette pathologie sur l’issue du nouveau-né. Patients et méthodes. — Étude cas témoins menée du 1er janvier au 31 décembre 2010 à la maternité de Souissi de Rabat. Ont été inclus, les nouveau-nés de mères ayant présentées une hypertension artérielle gravidique, chaque nouveau-né de mère hypertendue a été parié à un nouveau-né de mère normo-tendue choisi au hasard le même jour de recrutement. On a précisé trois stades évolutifs de l’hypertension artérielle gravidique : HTAG sans protéinurie, pré-éclampsie, HTAG compliquée. Auteur correspondant. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (A. Barkat). http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2014.04.005 0987-7983/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 112 N. Chahid et al. Résultats. — L’HTAG représentait 3,69 % des grossesses. L’hypertension artérielle gravidique se répartissait en 319 cas d’HTAG sans protéinurie (56,9 %), 161 cas de pré-éclampsie (28,7 %), 51 cas d’HTAG compliquée d’hématome retro-placentaire (9,1 %), 19 cas d’éclampsie (4,2 %) et 9 cas d’HELPP syndrome (1,6 %). L’âge moyen des parturientes hypertendues était de 28,8 ± 7 ans. Les primipares constituaient 52 % dans ce groupe et l’accouchement par voie haute était prépondérante n = 293 (52,3 %) vs n = 120 (20 %) (p < 0,05). L’asphyxie périnatale, la prématurité, l’hypotrophie, la mortalité et la morbidité périnatale étaient plus importante chez la population des mères hypertendues avec une différence statistiquement significative (p < 0,05), les taux les plus augmentés ont été observés chez le groupe des mères ayant une HTAG compliquée. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. KEYWORDS Pregnancy-inducted hypertension; Preeclampsia; Hypotrophy; Prematurity; Fetal death in utero Summary Objective. — The purpose of this study was to evaluate the fetal and neonatal immediate impact of pregnancy-induced hypertension, and the analysis of the influence of different types of this disease on neonatal outcome. Patients and methods. — A case-control study conducted from January 1st to December 31, 2010 in the Souissi maternity at Rabat. We included all newborns from mothers with gestational hypertension, each newborn from hypertensive mother was compared to a randomly selected newborn from mother without pathology the same day of recruitment. We distinguished three types of pregnancy-induced hypertension: gestational hypertension without proteinuria, preeclampsia, and maternal complications of pregnancy-induced hypertension. Results. — Gestational hypertension represented 3.69% of pregnancies. Pregnancy-induced hypertension was divided into 319 cases of gestational hypertension without proteinuria (56.9%), 161 cases of preeclampsia (28.7%), 79 cases of maternal complications of pregnancy-induced hypertension: 51 cases of retroplacental hematoma (9.1%), 19 cases of eclampsia (4.2%) and 9 cases of HELPP syndrome (1.6%). The average age of parturients with hypertension was 28.8 ± 7 years (P = 0.74). Fifty-two percent of this group were primiparous and caesarean section was predominant. The perinatal asphyxia, prematurity, low birth weight, perinatal mortality and morbidity rates were higher in the hypertensive population of mothers with a statistically significant difference (P < 0.05), the highest increased rates were observed in group of mothers with pregnancy-inducted hypertention complicated. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Introduction Objectif On parle d’hypertension artérielle gravidique (HTAG) lorsque la pression artérielle systolique est ≥ 140 mmHg et/ou la pression artérielle diastolique est ≥ 90 mmHg, à deux reprises à quelques heures d’intervalle, survenant après 20 SA. La pré-éclampsie est l’association de L’HTAG à une protéinurie [1,2]. Il s’agit d’un problème fréquent puisque 4 à 10 % des grossesses se compliquent ou démasquent une HTAG [2,3]. En dehors des risques maternels, cette pathologie expose à une souffrance fœtale chronique responsable d’une mortalité et une morbidité néonatales accrues. Au Maroc, cette pathologie est fréquente et expose à des complications graves. Elle est souvent diagnostiquée en retard. D’où la lourde morbi-mortalité néonatale et maternelle qu’elle génère. Aucun travail national à ce jour ne s’est intéressé à évaluer l’impact de cette pathologie et de sa qualité de prise en charge sur le pronostic néonatal dans notre contexte. Notre objectif a été donc d’évaluer le retentissement fœtal et néonatal immédiat de l’hypertension artérielle gravidique, et d’analyser l’influence de cette pathologie sur l’issue du nouveau-né. Patients et méthodes Il s’agissait d’une étude prospective, cas témoins menée du 1er janvier au 31 décembre 2010 à la maternité Souissi de Rabat. Ont été inclus durant toute l’année, tous les nouveau-nés de mères ayant présentées une hypertension artérielle gravidique, dont l’âge gestationnel est de plus de 24 SA, quels soient nés vivants ou morts. Chaque nouveau-né de mère hypertendue a été parié à un nouveau-né de mère sans pathologie évolutive choisi au hasard le même jour de recrutement, et dont la mère a le même âge et la même parité. Retentissement fœtal et néonatal de l’hypertension artérielle gravidique 113 On a précisé trois stades évolutifs de l’hypertension artérielle gravidique : HTAG sans protéinurie, pré-éclampsie, HTAG compliquée d’hématome rétro-placentaire, d’HELPP syndrome ou d’éclampsie. Pour chaque parturiente ont été relevées des données sur le suivi de la grossesse, l’âge, la gestité, la parité, les pathologies associées et les modalités d’accouchement. Concernant les nouveau-nés, on a relevé l’âge gestationnel, l’Apgar, les données anthropométriques et le devenir immédiat. Définitions des termes Figure 1. L’hypertension artérielle gravidique a été définie par une pression artérielle systolique supérieure ou égal à 140 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique supérieure ou égal à 90 mmHg, survenant après 20 SA. La pré-éclampsie a été retenue devant l’association de L’HTA gravidique à une protéinurie. Le HELLP syndrome a été définie par l’association d’une hémolyse, d’une cytolyse et d’une thrombopénie. L’éclampsie a été retenue devant la présence d’une convulsion généralisée, survenant dans un contexte de prééclampsie. Multipare : femme ayant accouché plus de quatre fois. Paucipare : femme ayant accouché entre deux et quatre fois. L’asphyxie périnatale a été définie par un Apgar < à 7 à 5 min de vie. L’hypotrophie a été définie par un poids mesuré du nouveau-né inférieur à celui correspondant au 10e percentile de la courbe de référence de B. Leroy, F. Lefort pour leur âge gestationnel. Prématurité a été définie par toute naissance survenue avant le terme de 37 semaines d’aménorrhée révolues. La détresse respiratoire a été définie par la présence de signes de lutte, quelle que soit son étiologie. Sa gravité a été évaluée par le score de Silverman. Le devenir immédiat a été défini par l’analyse de l’évolution des nouveau-nés dans les 24 heures qui ont suivies leur l’accouchement. Décès néonatals précoce : décès survenant dans les 24 heures suivant l’accouchement. Grossesse suivie : si la femme a bénéficié de trois consultations prénatales. Étude statistique L’analyse des résultats a été effectuée à l’aide du logiciel SPSS version 13.0. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne et écart-type, les variables qualitatives ont été exprimées en effectif et pourcentage. Les variables quantitatives ont été comparées par le test de Student et les variables qualitatives par le Chi2 ou le test exact de Fisher. Le degré de signification statistique était retenu pour p < 0,05. A été analysée d’abord, l’évolution globale des nouveau-nés issus de grossesses compliquées d’HTAG, en les comparant à ceux issus de grossesse normale. Ensuite au sein du groupe des nouveau-nés issus de mère avec HTAG, Principales indications des césariennes. on a procédé à l’analyse de leur devenir en fonction de la sévérité de l’HATG. Résultats Fréquence Durant la période de l’étude, sur les 15 176 nouveau-nés nés à la maternité Souisssi de Rabat, 560 avaient une mère ayant une hypertension artérielle gravidique, soit 3,69 %. L’hypertension artérielle gravidique se répartissait en 319 cas d’HTAG sans protéinurie (56,9 %), 161 cas de prééclampsie (28,7 %), 51 cas d’HTAG compliquée d’hématome retro-placentaire (9,1 %), 19 cas d’éclampsie (4,2 %) et 9 cas d’HELPP syndrome (1,6 %). Les données maternelles L’âge moyen des parturientes était de (28,8 ± 7 vs 29,9 ± 7) ans (p = 0,74). On a noté une légère prédominance de la pathologie hypertensive gravidique chez les primipares (52 % vs 44,3 %) sans que la différence ne soit statistiquement significative (p = 0,6). Le diabète a été associé à l’hypertension artérielle gravidique dans 1,4 % des cas. La grossesse était moins souvent suivie en cas d’HTAG (50 % vs 90 %, [p < 0,05]). Le lieu de suivi prédominant est dans les deux cas le secteur public. L’HTAG a été diagnostiquée dans 60 % des cas à l’admission à la maternité. Les cas restants diagnostiqués en consultation prénatale ont été envoyés à la maternité pour prise en charge. Le délai moyen entre l’admission et l’accouchement est de 3 ± 1 j (Tableau 1). Le mode d’accouchement La voie haute était prédominante dans la mères hypertendues (n = 293 [52,3 %] vs (p < 0,05).La pré-éclampsie et l’HTAG mal constitué les principales indications de (Fig. 1). population des n = 120 [20 %]) équilibrée ont la césarienne Les données néonatales Le sex-ratio était équilibré dans les deux populations, sans différence statiquement significative. La prématurité quel 114 Tableau 1 N. Chahid et al. Les caractéristiques maternelles dans les deux groupes. Mères hypertendues Mères sans pathologie p L’âge maternel moyen 28,8 ± 7,0 29,9 ± 7,0 0,74 Âge < 20 ans, n (%) 20—30 ans, n (%) 30—40 ans, n (%) > 40 ans, n (%) 42 (7,5) 211 (37,5) 268 (51) 39 (7) 38 (6,3) 258 (43) 279 (46,5) 25 (4,1) 0,68 0,62 0,71 0,61 Primiparité, n (%) 291 (52) 264 (44,1) 0,62 Pauciparité, n (%) 179 (32) 222 (37) 0,65 Multiparité, n (%) 90 (16) 114 (19) 0,30 Suivi de la grossesse, % 50 90 < 0,05 Tableau 2 Les caractéristiques néonatales. Caractéristiques Nouveau-nés de mères hypertendues Nouveau-nés de mères sans pathologie p Sexe Masculin, n (%) Féminin, n (%) 297 (49,5) 303 (50,5) 283 (50,5) 277 (49,5) Prématurité, n (%) 131 (23,4) 21 (3,5) < 0,05 Hypotrophie, n (%) 232 (41,4) 24 (4) < 0,05 0,72 0,72 Asphyxie périnatale, n (%) 57 (13,4) 26 (4,3) < 0,05 Mort fœtale in utero, n (%) 63 (11,3) 9 (1,5) < 0,05 que soit son degré est plus fréquente chez les nouveau-nés de mères hypertendues (n = 131 [23,4 %] vs n = 21 [3,5 %]) (p < 0,05). Elle s’est répartie en très grande prématurité (10 %), grande prématurité (25 %), prématurité simple (65 %). Il en est de même pour l’hypotrophie (n = 232 [41,4 %] vs n = 24 [4 %]) (p < 0,05), et l’asphyxie périnatale (n = 57 [13,4 %] vs n = 26 [4,3 %]) (p < 0,05). La mortalité fœtale in utero est plus élevée chez les parturientes hypertendues (n = 63 [11,3 %] vs n = 9 [1,5 %]) (p < 0,05) (Tableau 2). Le devenir immédiat des nouveau-nés La mortalité périnatale précoce est plus fréquente chez la population des nouveau-nés des mères ayant une HTAG (n = 20 [3,6 %] vs n = 4 [0,7 %]) (p < 0,05) ainsi que les taux d’hospitalisation (n = 147 [26,3 %] vs n = 66 [11 %]) (p < 0,05). Les motifs d’hospitalisations étaient dominés par la prématurité, la détresse respiratoire et l’asphyxie périnatale (Fig. 2). pré-éclampsie, la différence est statistiquement significative (p < 0,05) (Tableau 3). L’issue néonatale en fonction des complications maternelles d’HTAG Discussion Les complications maternelles de l’HTAG sont responsables d’un taux élevé de mortalité fœtale (27,5 %), néonatale (10 %) et d’asphyxie périnatale (28,8 %) par rapport à l’HTAG non compliquée. Il en est de même que pour les taux de prématurité et d’hypotrophie qui sont plus importants en cas de complications maternelles d’HTAG et de Les désordres hypertensifs de la grossesse constituent une des principales causes de mortalité maternelle et périnatale [1]. Il est communément admis que l’hypertension artérielle gravidique est une situation à haut risque d’accouchement prématuré, que celui-ci soit spontané ou médicalement Figure 2. Motifs d’hospitalisation des nouveau-nés des mères hypertendues.* Infection materno-fœtale. Retentissement fœtal et néonatal de l’hypertension artérielle gravidique Tableau 3 115 Retentissement des complications maternelles d’HTAG sur l’issue néonatale. HTAG Prématurité, n (%) Hypotrophie, n (%) Asphyxie périnatale, n (%) Mort fœtale in utero, n (%) Décès néonatal précoce, n (%) 51 100 21 25 6 (16) (31,3) (6,6) (7,8) (1,9) Pré-éclampsie 52 86 31 16 6 (32,3) (53,4) (19,3) (9,9) (3,7) décidé pour sauvetage maternel et/ou fœtal [6,11—13], Dans la présente étude, le taux de prématurité était de 23,4 %, il est similaire à celui rapporté par l’étude de M. Junqueira Vasconcellos (hôpital de Saint-Paul) [8]. Cette prévalence de la prématurité est variable allant de 11,3 à 78,3 % [4,6,9,11,12]. Le retard de croissance intra-utérin, conséquence de la souffrance fœtale chronique et de la malnutrition intrautérine, est une complication fréquente. Il a concerné 41,4 % des nouveau-nés dans notre série contre 7,8 % ou 19,4 % rapportés par d’autres auteurs [4—8]. Une des explications semble être le retard au diagnostic qui est parallèlement corrélé à la qualité du suivi des grossesses. En effet, seul 50 % des grossesses étaient suivies dans notre série. Dans les pays en voie de développement, les pathologies hypertensives gravidiques sont la première cause de mort fœtale in utero [6,14].La mort fœtale in utero (MFIU) survient au terme d’un retard de croissance intra-utérin (RCIU) sévère ou à l’occasion d’un accident aigu (éclampsie, hématome rétro-placentaire, HELPP syndrome). Dans notre série les complications aiguë de L’HTAG ont été responsables de la mortalité fœtale dans 27,5 % des cas. La morbidité néonatale est dominée par l’asphyxie néonatale relevée dans 13,4 % des cas. Les facteurs prédisposant cette population à l’asphyxie étant la souffrance fœtale chronique, la prématurité et principalement les complications maternelles de l’HTAG qui sont responsables dans 28,8 % des cas d’une asphyxie néonatale. Les chiffres retrouvés dans la littérature rapportent une mortalité périnatale élevée chez les nouveau-nés des patientes ayant une HTA gravidique [14], avec les valeurs les plus élevées dans les pays en voie de développement. Les différences connues selon le niveau de développement des pays sont dues aux conditions de naissance [1]. L’HTAG est responsable d’une mortalité et d’une morbidité néonatale qui varient de façon considérable en fonction de la sévérité de la pathologie hypertensive [1,8,10]. L’existence d’un syndrome hépatique (HELLP syndrome) ou d’autres complications maternelles (éclampsie ou un hématome rétro-placentaire) représente un élément de gravité majeure supplémentaire. [14] Dix à quinze pour cent des grossesses sont compliquées par une hypertension artérielle. Parmi celles-ci, 10 à 20 % comportent une protéinurie, définissant la pré-éclampsie qui représente une menace vitale fœtale voire maternelle [6]. Dans notre série, la prééclampsie représente 28,7 % des cas et est diagnostiquée à l’admission de la femme à la maternité, ce qui exprime encore une fois le retard diagnostique. HRP/HELPsyndrome/ éclampsie 28 46 23 22 8 (35) (57,5) (28,8) (27,5) (10) Nouveau-nés de mères sans pathologie 21 24 26 9 0 (3,5) (4) (4,3) (1,5) (0) p < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 L’HTAG est plus fréquente chez la primipare et la paucipare [2]. Cette population représente la tranche la plus prépondérante dans notre étude. Le taux élevé de césarienne (52,3 %) constaté dans cette série s’explique par la nature du recrutement de la maternité Souissi puisqu’il s’agit principalement de grossesses compliquées ou à haut risque et par le diagnostic tardif et la nécessité de sauvetage maternel et fœtal. Un taux aussi élevé est rapporté par la majorité des études à recrutement semblable [4,7,10]. Conclusion Les complications fœtales de l’association de l’hypertension artérielle et la grossesse sont fréquentes et graves entraînant une mortalité néonatale élevée. La mauvaise qualité de suivi prénatal, le dépistage tardif de l’HTAG, l’absence de prise en charge adaptée et efficace sont les facteurs favorisants de cette mortalité. Notre étude a démontré que les retards au diagnostic et l’hospitalisation des femmes au stade d’HTAG compliquée sont des facteurs de mauvais pronostic fœtal et néonatal. Dans notre pays où les mortalités maternelle et néonatale constituent un problème de santé publique, le dépistage précoce et la prise en charge adéquate de l’HATG sont les meilleurs moyens de prévention. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Berkane N. Definitions et conséquences des hypertensions artérielles de la grossesse. Ann Fr Anesth Reanim 2010;29:e1—6. [2] Beaufils M. Hypertensions gravidiques. EMC 2002;23(11): 927—38. [3] OMS. Maternité sans risque. 18 OMS; 1995. p. 3. [4] Jabnoun S, Chnayna J, Kacem S, Mokrani C, Chabchoub A, Khroufen A. Le devenir néonatal des grossesses compliquées de toxémie gravidique au centre de maternité et de néonatalogie de Tunis. 21—No 395 Maghreb Médical; 2001. [5] Xiong X, Buekens P, Pridjian G, Fraser WD. Pregnancyinduced hypertension and perinatal mortality. J Reprod Med 2007;52:402—6. 116 [6] Zupan-Simunek V. Pronostic des nouveau-nés de mère prééclamptique. Ann Fr Anesth Reanim 2010;29(5):e135—9. [7] Barkat A, Kabiri M, Lamdouar Bouazzaoui N. Hypertension artérielle et grossesse, morbidité et mortalité néonatales. http://www.santemaghreb.com, 2008. [8] Perfetto SR, Junqueira Vasconcellos de OSM, Fumiko KA. Pregnancy-induced hypertension and the neonatal outcome. Acta Paul Enferm 2008;21(1):53—8. [9] Alexander JM, Bloom SL, Mcinter DD, Levenon KJ. Severe preeclampsia and very low birth weight infants: is induction of labor harmful? Obstet Gynecol 1999;93:485—8. [10] Meziani F, Tesse AP, Asfar Schneide F, Andriantsitohaina R, Fournie A, Gairard A. De la toxémie gravidique à l’éclampsie. Physiopathol Reanim 2007;16(5):380—5. N. Chahid et al. [11] Mabiala-Babela J-R, Matingou VC, Senga P. Risk factors for low birth weight in Brazzaville, Congo [Facteurs de risque de petit poids de naissance à Brazzaville, Congo]. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2007;36(8):795—8. [12] Fernandez Jonusas S, Ceriani Cernadas JM. The effects of arterial hypertension during pregnancy on birth weight, intrauterin growth retardation and neonatal evolution. A matched case — control study. Ann Esp Pediatr 1999;50:52—6. [13] Zareian Z. Hypertensive disorders of pregnancy. Int J Gynecol Obstet 2004;87(2):194—8. [14] Ngos NT, Meraldi M, Abdel Aleem H, Carroli G, Purwar M, Zavaleta N. Causes of stillbirths and early neonatal deaths: data from 7993 pregnancies in six developing countries. Bull World Health Organ 2006;48:699—705.