Prélèvements des plaies

Plaies :
intérêts et modalités du
diagnostic bactériologique
Janina Ferrand
AHU
Laboratoire de Bactériologie
CHU Nancy
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
Introduction
Plaies : un terme à bannir !!!
Plaie : effraction cutanée d’origines très variables !
Un mot trop généraliste !
Soyons plus précis !
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
Introduction
Types de plaies : plaies « aigues »
Pas de définition formelle
~ Cicatrisation < 6 semaines
• Lésions traumatiques aigues :




Abrasions, fractures ouvertes, coupures
Morsures
Brûlures
Plaies chirurgicales …
 A différencier des infections cutanées primitives superficielles (≠ plaies) :
 Anthrax
 Furoncle
 Erysipèle
 Erythrasma
 Impétigo
 Ecthyma
 Folliculite
 Périonyxis
 Panaris
…
Introduction
Types de plaies : plaies « chroniques »
Pas de définition formelle
~ Cicatrisation > 6 semaines
 Escarres
 Ulcères
 Plaies du pied diabétique
 Plaies tumorales
Fromantin I. Unité des plaies et
cicatricastion, Institut Curie
Introduction
Prévalence et coûts
Plaies aigues : 13 % d’admissions aux urgences
SFMU 2005
Plaies chroniques :
•
•
Escarres : prévalence de 8,9% (Collin et al. Escarre 2009)
Plaie du pied diabétique : 15 % de patients avec au moins un épisode
(HAS 2007)
•
20 – 30 000 € : coût annuel / patient de prise en charge des
complications de l’infection du pied diabétique (HAS 2007)
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
Introduction
Intérêts / difficultés de diagnostic bactériologique ???
Un prélèvement bactériologique bien réalisé :
• Maîtrise des coûts
• ↘ traitements abusifs
• ↘ sélection des bactéries multirésistantes
• ↘ effets secondaires des antibiotiques
Difficultés de définition bactériologique de l’infection :
• Toute plaie est colonisée
• Pas d’espèces bactériennes constamment pathogènes
• Un seuil quantitatif illusoire
Quelles pistes pour un diagnostic bactériologique efficace ?
Introduction
Modalités du diagnostic bactériologique
« Guide » du bon prélèvement
Quelles plaies prélever ?
Comment prélever ?
Comment interpréter les résultats ?
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
Guide du « bon » prélèvement
Quelles plaies prélever ?
Comment prélever ?
Comment interpréter les résultats ?
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
Quelles plaies prélever?
Plaies aigues
Coupures, abrasions,
morsures…
Pas d’indication de prélèvement en
l’absence de signe infectieux
SFMU 2005 « Prise en charge des plaies aux urgences »
Plaies opératoires
Pas d’indication de prélèvement en
l’absence de signe infectieux
Surveillance des infections du site opératoire, Protocole ISO-Raisin 2013
• Une série des prélèvements à l’admission
Brûlures
• Puis prélèvements si signes cliniques d’infection
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
American Burn Association 2007; Rémic 2010
Quelles plaies prélever?
Infections cutanées primitives
• Diagnostic clinique
• Pas d’indications de prélèvement bactériologique sauf
• Infections sévères
• Douleur disproportionnée par rapport à l’état local
• Bulles cutanées, décollement cutanée, crépitations, anesthésie cutanée
• Evolution rapide de l’infection
• Terrain fragilisé
• Evolution défavorable
Recommandations SPILF 2000 « Erysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge »
Recommandations IDSA 2005 « Practice guidelines for the management of skin and soft tissue
infection », Stevens et al. CID 2005
Quelles plaies prélever?
Plaies chroniques : indications de prélèvement
Uniquement les plaies présentant des signes cliniques de l’infection !!!
Au moins 2 de SIGNES CLASSIQUES
•
•
•
•
•
rougeur (rubor) – érythème périlésionnel
chaleur (calor) locale
œdème (tumor) – augmentation de volume, induration
douleur (dolor) – sensibilité locale ou douleur
Présence de 3 signes cliniques classiques :
sécrétions purulentes
Sensibilité 73,3%
Spécificité 80,5%
Etude sur 112 patients diabétiques
Woo et al. Ostomy Wound Manage 2009
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
IDSA, CID 2012
SPILF MMI 2007
Quelles plaies prélever?
Plaies chroniques : SIGNES ADDITIONNELS de l’infection
SIGNES ADDITIONNELS (notamment patients diabétiques)
• décollement profond
• hyperglycémie non expliquée
• retard de cicatrisation
• tissu granuleux
rouge, friable
• odeur nauséabonde
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
• œdème des
bords de la plaie
IDSA CID 2012
SPILF MMI 2007
Guide du « bon » prélèvement
Quelles plaies prélever ?
Comment prélever ?
Comment interpréter les résultats ?
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
Comment prélever?
Quelques principes INDISPENSABLES !!!
Débrider, laver la plaie
Utiliser la bonne méthode de
prélèvement !!!
Avant toute
antibiothérapie !!!
Renseigner les demandes
(objectif(s), particularités, sites)
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
Comment prélever?
Avant tout prélèvement !!!
Débrider, laver la plaie
• Débridement de la plaie (curette ou scalpel)
• Exciser les tissus dévitalisés et fibreux contaminés par la flore de colonisation
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
Comment prélever?
Avant tout prélèvement !!!
Débrider, laver la plaie
• Nettoyage :
• gaze stérile + sérum physiologique
• +/- antiseptique  rincer avec sérum physiologique
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
Comment prélever?
Utiliser la bonne méthode de prélèvement
• Biopsie tissulaire
• Curetage - écouvillonnage profond de la plaie
• Aspiration à l’aiguille fine
• Hémocultures aérobies et anaérobies – si SRIS
… Écouvillonnage superficiel de la plaie
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
Comment prélever?
Biopsie tissulaire superficielle
• Biopsies ou « punch – biopsies » (carottes de tissu),
aiguille « True cut » , ou lors d’un débridement chirurgical
• 2 à 4 fragments de 4 – 6 mm
• À partir de plusieurs zones de la plaie
• Passer en peau saine désinfectée pour éviter les bactéries de
colonisation
• Déposer dans un flacon stérile
• Addition de quelques gouttes de sérum physiologique pour éviter la
dessiccation (Attention! Ne pas « noyer » la biopsie!)
SPILF, MMI 2007
Rémic 2010
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
Comment prélever?
Si suspicion d’ostéite : biopsie osseuse
• « Gold standard » pour le diagnostic d'ostéite :
• bactériologie
• anatomopathologie
• Fenêtre d’arrêt d’antibiothérapie avant le plvt +++ (2 à 4 semaines)
• Si impossible : le noter sur la demande ( biologie moléculaire)
• Par chirurgie, ou ponction percutanée +/- radio-guidée
• Passer par une zone saine préalablement désinfectée
IDSA 2012
SPILF, MMI 2007
Rémic 2010
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
Comment prélever?
Curetage – écouvillonnage profond de la plaie
• Grattage de la base de la plaie /
ulcère
• Avec une curette ou un scalpel
stérile
• Récupérer le produit de curetage
avec un écouvillon stérile
• Placer l’écouvillon dans un milieu de
transport
SPILF, MMI 2007
Rémic 2010
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
Comment prélever?
Aspiration à l’aguille fine
• Surtout pour lésions collectées
• Ponction puis aspiration en passant par une zone saine désinfectée
• En l’absence de liquide
•  injecter 1 – 2 ml de sérum physiologique
•  aspirer à l’aide d’une seconde aiguille
• Ôter l’aiguille
• Purger la seringue d’air (préservation des bactéries anaérobies !!!)
• Boucher hermétiquement et stérilement
SPILF, MMI 2007
Rémic 2010
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
Comment prélever?
Bannir l’ écouvillonage superficiel !!!
Pourquoi ?
Comment prélever?
Quid de l’ écouvillonnage superficiel
Fréquemment contaminé par la flore
commensale
 faux positifs de culture bactériologique
 réponses de laboratoire : « flore cutanée
mixte » ou « absence de S. aureus »
Ne permet pas de préserver la viabilité
• des bactéries anaérobies
• des certaines bactéries fragiles
 faux négatifs de culture bactériologique
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
Comment prélever?
Ecouvillonnage superficiel = jouer à « pile ou face »
Chakraborti et al. J Hosp Med. 2010
Méta-analyse de 8 études :
Sensibilité des cultures bactériologiques obtenues
par écouvillonnage superficiel des plaies des
membres inférieurs
Sensibilité : 49 % (IC95% : 37 – 61 %)
Spécificité : 62 % (IC95% : 51 – 74 %)
Pas d’utilité d’ écouvillonnage superficiel dans le diagnostic des infections des plaies
Comment prélever?
Quid de l’ écouvillonnage superficiel
•
•
•
•
•
•
•
A PROSCRIRE MAIS
… si les autres techniques ne peuvent être appliquées
Préparation de la plaie +++, débridement, nettoyage
Ecouvillon en coton
Ecouvillonnage de 1 cm2 de la base de la plaie
Mouvement de zigzag combiné à une rotation
Utiliser un milieu de transport pour préserver les bactéries anaérobies
• Ex. Portagerm®
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
Comment prélever?
Renseignements INDISPENSABLES
Nature du prélèvement
Localisation (ex. escarre sacrée  rq de contamination par la flore fécale)
Aspect local
 nécrose, plaie malodorante – anaérobies?
 notion de contact osseux
Antibiothérapie préalable
But : diagnostique ou épidémiologique
Dialogue clinico-biologique est essentiel !
Comment prélever?
Répétition, conservation et transport des prélèvements
• Répéter les prélèvements en cas de :
• évolution défavorable
• état septique du patient +++
• Conservation des prélèvements à T° ambiante
• Transport rapide au laboratoire
• Utilisation des milieux de transport
• Ne pas ensemencer directement des flacons d’hémoculture – risque de
multiplication de la flore commensale
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
Guide du « bon » prélèvement
Quelles plaies prélever ?
Comment prélever ?
Comment interpréter les résultats ?
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
Comment interpréter les résultats bactériologiques ?
Connaître les flores cutanées
Flore résidente
• Permanente
• +/- variable selon les sites cutanés
• Composition :
• Cocci à Gram + : staphylocoques, microcoques
• Bacilles à Gram + : corynébactéries, propionibactéries
• Champignons : Malassezia, …
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
Comment interpréter les résultats bactériologiques ?
Connaître les flores cutanées
Flore transitoire
• Ne fait que passer…
• Composition : tout germe !
• Cocci + :
• Staphylococcus aureus (staphylocoque doré)
• Streptocoques β-hémolytiques (A, C, G)
• Bacilles à Gram - :
• Pseudomonas
• Entérobactéries
• Acinetobacter
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
Comment interpréter les résultats bactériologiques ?
Colonisation ou infection ?
• Flore bactérienne résidente et transitoire normale / déséquilibrée
• Espèces +/- virulentes
• Etat général / immunité de l’hôte
SPILF, MMI 2007
Infection déterminée par l’aspect clinique
Comment interpréter les résultats bactériologiques ?
Espèces virulentes pathogènes
Les espèces pathogènes les plus fréquentes :
• Staphylococcus aureus
• Streptocoques β – hémolytiques
 Autres espèces : rôle pathogène +/- discutable, surtout si infections superficielles
• Entérobactéries
• Anaérobies (Finegoldia magna, Bacteroides spp.)
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
SPILF, MMI 2007
Comment interpréter les résultats bactériologiques ?
Espèces peu virulentes
Ne pas tenir compte en première intention des germes les moins virulents ou des
commensaux
• Staphylocoques à coagulase négative
• Corynébactéries
• Pseudomonas aeruginosa
• Entérocoques
En cas de doute : répéter les prélèvements
Les espèces opportunistes seront prises en considération :
• si elles sont isolées de manière répétée
• si l’état septique du patient est inquiétant
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
SPILF, MMI 2007
Comment interpréter les résultats bactériologiques ?
Bactéries multi – résistantes (BMR)
• Pas de dépistage systématique (sauf +/- SARM selon politique du CLIN/GR)
• Si retrouvées dans des prélèvements des plaies à visée diagnostique :
 nécessité d’appliquer les règles d’hygiène et d’alerte
SFHH. Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact. 2009
HCSP. Recommandations relatives aux mesures à mettre en oeuvre pour prévenir l'émergence des entérobactéries BLSE et
lutter contre leur dissémination. 2010.
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
Conclusions
Bien connaître les indications des prélèvements
Utiliser les bonnes méthodes des prélèvements
Traiter les « vrais » pathogènes
22èmes JRH, 26-27 juin 2014
Un peu de lecture…
Recommandations
• Recommandations IDSA 2012 : Diagnostic et traitement des infections du
pied diabétique; Lipsky et al. CID 2012
• Recommandations SPILF 2006 : Prise en charge du pied diabétique infecté
• Référentiel en microbiologie médicale (Rémic) 2010, SFM
• Recommandations SFMU 2005 « Prise en charge des plaies aux urgences »
• Recommandations SPILF 2000 « Erysipèle et fasciite nécrosante : prise en
charge »
• Surveillance des infections du site opératoire, Protocole ISO-Raisin 2013
• Recommandations IDSA 2005 « Practice guidelines for the management of
skin and soft tissue infection », Stevens et al. CID 2005
22èmes JRH, 26-27 juin 2014