16/03/16 COLLINEAU Bérénice CR : PAYRASTRE

AIH – SIDA et Papillomavirus
16/03/16
COLLINEAU Bérénice
CR : PAYRASTRE Clémentine
AIH
Professeur
18 pages
SIDA et Papillomavirus
Plan
PARTIE 1 : le SIDA
A. Introduction : généralités sur les rétrovirus
B. Présentation du VIH
I. Structure du VIH
II. Cycle de multiplication
III.
La multiplication virale au niveau de l'organisme
IV. Épidémiologie
V. Le VIH-2
VI.Diagnostic virologique et suivit au laboratoire de l'infection à VIH
VII.
Thérapeutique antivirale
VIII.
Prospective
PARTIE 2 : Papillomavirus
A. Description
B. Génome de l'HPV
C. Multiplication
D. Problème de santé publique
E. Traitements et vaccination
PARTIE 1 : SIDA
A. Introduction : généralités sur les rétrovirus
Le VIH est le virus de l'immunodéficence humaine qui va donner ensuite le SIDA (syndrome
d'immunodéficience acquise).
C'est un virus à génome ARN monocaténaire, à capside polyédrique, enveloppés.
Les rétrovirus ont en commun le fait que leur génome doit être transcrit en ADN par une ADN polymérase
ARN dépendante: la transcriptase inverse (TI ou RT pour reverse transcriptase).
L'ADN proviral ainsi synthétisé s’insère dans l'ADN cellulaire par ses deux extrémités appelées LTR (pour
long terminal repeat = séquences terminales redondantes).
L’information génétique virale se trouve intégrée définitivement dans le génome cellulaire d’où elle sera
exprimée, comme celles des gènes cellulaires, par l’appareil de transcription de la cellule. Cette transcription
cellulaire aboutit à la synthèse de nouveaux génomes viraux et d'ARN messagers viraux qui seront traduits en
protéines de différentes familles :
1/18
AIH – SIDA et Papillomavirus
–
protéine Gag (pour group antigen),
–
protéines Pol (notamment la polymérase virale est une rétrotranscriptase, associée à des activités de
protéase et d’intégrases permettant l'intégration de l'ADN proviral dans l'ADN cellulaire)
–
protéine Env (la glycoprotéine de surface gp120 et la glycoprotéine transmembranaire gp41 du HIV-1).
Ces rétrovirus sous forme d'ARN seront transformés par la reverse transcriptase viral en ADN qui sera ensuite
intégré dans le génome de la cellule laquelle va répliquer puis traduire en protéines virales les gènes permettant
d'infecter de nouvelles cellules.
B. Présentation du VIH
La découverte du VIH-1, revient à l'Institut Pasteur dans les années 80. La plus ancienne souche caractérisée
rétrospectivement (en réalisant du matériel génétique PCR sur du matériel anatomique conservé) remonte à
1959.
Le VIH-1 serait apparu vers 1930, d’un (ou plusieurs) passage à l’homme d’un virus de l’immunodéficience
simienne du chimpanzé qui a été transmis à l'homme. C'est donc dû au passage de la barrière d'espèce à cause
de contact homme/singe en Afrique lors d'expéditions.
A la fin des années 80, un second type de VIH a été découvert : le VIH-2, à cause d'un passage à l'homme du
virus de l’immunodéficience du mangabey (apparenté aux macaques).
Il n'existe pas un seul virus VIH mais une mosaïque de virus.
La plupart des VIH-1 appartiennent au groupe M (pour most), composé des sous-types ou clades A à K,
– le sous-type ou clade B étant le plus répandu dans les pays occidentaux; l’Afrique, origine de
l’épidémie, est le continent le plus riche en sous-types différents, avec des recombinants entre soustypes (mosaïques A/E, B/C, par exemple).
– Le groupe O (pour outlier) comporte des VIH-1 rares et surtout localisé en Afrique de l’Ouest, au
Cameroun
C'est important pour le diagnostic car lorsqu'un patient est infecté avec un sous-type rare parfois on peut avoir
des techniques diagnostiques qui ne fonctionnent pas et donc des faux négatifs.
Cela donne parfois aussi des informations sur la provenance du virus.
I. Structure du virus
Il comporte, de l’extérieur vers l’intérieur:
– une enveloppe membranaire (provenant de la mb cytoplasmique), hérissée de spicules
glycoprotéiques. Celles-ci comportent une
– partie interne, la gp41 ou glycoprotéine transmembranaire
– et une partie externe, la gp120
–
La face interne de l’enveloppe est tapissée d’une matrice protéique
–
La capside virale en forme de cône tronqué est faite de la p24 (importante pour le diagnostic d'une
infection par le VIH).
2/18
AIH – SIDA et Papillomavirus
À l’intérieur se trouve l'ARN, entouré de la protéine de nucléocapside .
– La transcriptase inverse,
– L'intégrase, enzyme nécessaire à l’intégration de l'ADN proviral dans le génome cellulaire)
– La protéase qui permet la maturation des protéines .
– L'ARN viral qui se trouve en deux exemplaires.
Il comporte en plus des gènes classiques de structure (gag, pol et env), des gènes de régulation (tat, rev, nef …).
Certains gènes fonctionnent avec un épissage des RNA messagers ; c’est en particulier le cas de tat et de rev. •
3/18
AIH – SIDA et Papillomavirus
C’est le virion, la forme du virus à l’extérieur, qui permet la transmission du virus d’une cellule à l’autre.
II. Cycle de multiplication du VIH
a) L'attachement
 Récepteurs et Corécepteurs.
Le VIH a une affinité obligatoire pour les cellules portant la molécule CD4 (CR : c'est le récepteur d'entrée
dans la cellule), mais il lui faut aussi trouver une seconde molécule cellulaire, le co-récepteur CXCR4 ou
CCR5.
Il existe trois types de cellules cibles :
–
–
–
Les LTCD4+
Les monocytes macrophages
Les cellules dendritiques
Un taux très élevé de mutations survient pendant la rétrotranscription. En effet, la RT virale est très peu fidèle et
va se tromper. Ces erreurs vont être incorporées dans les génomes transcrits. Cette plasticité permet au VIH
d'échapper aux systèmes mis en place par les thérapies. (CR : et aux vaccins et systèmes immunitaires naturels)
Le progénome est transcrit par l'appareil de transcription de la cellule hôte comme le seraient d'autres gènes de
la cellule. Cependant certaines protéines virales permettent la régulation de cette transcription.

Fusion-Lyse.
Les interactions de la gp120 avec le CD4 et le corécepteur induisent un changement de conformation de la
gp120, avec clivage de cette molécule, dégagement de la gp41 et arrimage de la gp41 dans la membrane
cytoplasmique. Le virus est accroché définitivement à la cellule.
La gp120 est responsable de l’attachement, et la gp41 de la fusion-lyse

Trois catégories de cellules sont infectées par le virus
L’infection virale a sur les lymphocytes T CD4+ un effet létal (or les lymphocytes T CD4+ auxiliaires ont un
rôle essentiel dans la régulation de l’activité des lymphocytes B et des les lymphocytes T CD8 qui permettent
les réponse humorales et cellulaires de l'immunité). On observe alors une destruction progressive du système
immunitaire qu'on appelle le stade du SIDA.
En revanche, les monocytes et les macrophages peuvent supporter sans dommage l’infection, constituant ainsi
un réservoir pour les virus, mais aussi un véhicule pour infecter précocement, dès la primo-infection, divers
compartiments de l’organisme, et en particulier le système nerveux central.
b) La transcriptase inverse ou rétrotranscriptase RT
Elle transforme le génome viral sous forme d'ARN en ADN proviral qui va être ensuite intégré dans le génome
de la cellule hôte.
4/18
AIH – SIDA et Papillomavirus
La RT se montre très infidèle et fait beaucoup d'erreurs. Comme par ailleurs la RT n’a pas de mécanisme de
correction, énormément d'erreurs apparaissent d'où l'hétérogénéité des populations virales c'est à dire une
mosaïque du génome des virus qui sont tous des mutants les uns par rapport aux autres.
Sachant que le génome viral est fait de 10 000 nucléotides, il faut s’attendre à minimum une mutation à chaque
cycle viral. Les virus dans l'organisme vont être différents les uns des autres ce qui permet au virus d'évoluer
dans des conditions défavorables dues à la synthèse d’Anticorps neutralisant par notre organisme permettant de
neutraliser ce virus.
Dans le cas du VIH, grâce à cette plasticité du génome, ces AC sont fabriqués et lorsqu’il les détecte il y a
souvent un variant qui a une mutation au niveau des protéines antigéniques. Il va être sélectionné positivement
(car avantage) et remplace les autres petit à petit. Une semaine après on observe que 100% possède cette
mutation qui permet l'échappement aux AC.
C'est la le problème de la vaccination qui ne peut pas fonctionner et même pour les traitements car un mutant
est de la même façon souvent résistant à ce traitement. Ce mutant va se répliquer plus et tendra à remplacer les
virus présents dans l'organisme par le phénomène de sélection naturelle.
Les erreurs commises par cette RT sont faites de façon aléatoire et donc statistiquement, il y en a un qui est
résistant et selon les lois de la sélection naturelle il va posséder un avantage par rapport aux autres.
On est généralement infecté par 1 à 10 milliards de virus composant la population virale qui sont renouvelés
tous les 2 jours par l’organisme infecté. Le taux de réplication est très importante. C'est la durée de vie
moyenne des particules virales.
Cette dérive permet au virus de sélectionner les mutants favorables à son développement, par exemple ceux qui
échappent aux anticorps neutralisant.
c) Un mécanisme complexe de régulation
Le cycle de multiplication du VIH est assez complexe en terme de régulation, et c'est vrai pour tous les
mécanismes cellulaires. Il subit une régulation positive et négative.
Cela reprend le cycle de multiplication du VIH. On a le virion en dehors de la cellule (ex LTCD4). Il se fixe au
CD4 et au co-récepteur : attachement, fusion et lyse. La nucléocapside entre à l'intérieur de la cellule ; et
ensuite libération du génome viral (appelée la décapsidation) puis grâce à la RT on a transformation de l'ARN
en ADN qui va s'intégrer dans le génome de la cellule.
Le génome viral qui code pour des protéines structurales ou non (codant des protéases virales comme la RT par
exemple) en utilisant la machinerie de transcription, de traduction et de maturation. A l'étape de maturation, il y
a intervention des protéases virales. On a alors formation de virions néo-formés ensuite libérés par la cellule
pouvant infecter de nouvelles cellules.
A droite, on voit les différents traitements utilisés et sur quelles étapes du cycle viral ils interviennent :
–
–
–
–
inhibiteur de la fusion : étape précoce
inhibiteur de la RT (beaucoup de molécules sont utilisées)
inhibiteur de l'intégrase (assez récent)
inhibiteur de protéases virales et donc inhibiteur de la maturation des protéines virales
5/18
AIH – SIDA et Papillomavirus
III.
La multiplication virale au niveau de l'organisme
L’organe cible principal est constitué par les formations lymphoïdes (LTCD4 ++), mais le cerveau peut être
également un organe cible.
L’infection évolue en 3 phases :
– primo-infection : retrouvée avec tous les virus (1er contact)
6/18
AIH – SIDA et Papillomavirus
–
phase asymptomatique : On est infecté. On a du virus qui se réplique dans les différentes cellules
cibles mais aucun symptôme. Cela peut durer des dizaines d'années
–
phase SIDA : la destruction du système immunitaire est trop importante et fonctionne moins bien. Les
signes cliniques observés sont indirectement causé par le VIH, mais par des infections opportunistes
dues à des parasites, virus, bactéries, (tuberculose, cytomégalovirus) qui normalement ne sont pas
mortelles et non observées chez les immunocompétents
a) Transmission du virus
Le virus est transmis par :
– les rapports sexuels homo ou hétérosexuels (avec le rapport anal receveur le plus à risque). La
transmission sexuelle de cette MST est facilitée par la préexistence des lésions génitales érosives telles
qu’en donnent les autres MST.
–
transfusion sanguine avec du sang de sujet infecté ou par échange de seringue chez les usagers de
drogues utilisant la voie IV.
–
La transmission « verticale » materno-fœtale, parfois in utéro ou survient en fin de grossesse et à
l’accouchement (++).
–
Le virus peut être transmis par le lait quand la mère allaite son enfant, surtout si elle est en phase de
primo-infection.
La salive est considérée comme non contagieuse et le virus n’est pas transmis par les insectes hématophages
(moustiques ou punaises).
Ainsi les jeunes qui ont échappé à la transmission mère-enfant périnatale restent à l’abri de l’infection jusqu’à
l’âge des rapports sexuels et des scarifications rituelles.
–
La contamination professionnelle des soignants, par piqûre accidentelle, est rare mais existe
contrairement au virus de l'hépatite B où le risque est le plus élevé, puis celui de l'hépatite C.
b) La primo-infection
Elle est symptomatique une fois sur deux environ, et peut associer à divers degrés de la fièvre, des
adénopathies avec angine, éruption, méningite, voire encéphalite. Ces signes cliniques sont assez vagues.
Un syndrome mononucléosique peut être le signe d’une primo-infection à HIV. Donc un syndrome parfois
proche d’une mononucléose infectieuse (qui associe angine, adénopathie, hyperbasophilie...).
Au cours de cette primo-infection, on a une virémie (virus dans le sang) importante. La charge virale est très
importante et à ce moment là on est très contagieux.
On peut le repérer par PCR.
Cependant, cette phase est marquée par un premier pic, très élevé, de virémie (antigénémie p24 positive et
nombreuses copies de RNA viral dans le plasma), l’infection s’établit dans les ganglions lymphatiques.
C’est là que les deux principales catégories de cellules cibles, les lymphocytes T CD4+ et les monocytesmacrophages viennent s’infecter par le virus.
7/18
AIH – SIDA et Papillomavirus
La conséquence la plus frappante de l’infection à HIV est la baisse des lymphocytes T CD4+ telle qu’on
l’observe dans le sang. C'est un marqueur très important pour contrôler le système immunitaire puisque si il est
trop bas, on a atteint le stade du SIDA qui caractérise une destruction irréversible du système immunitaire du
patient.
c) Le SIDA
Le passage des lymphocytes T CD4+ circulants sous la barre des 200/mm3 de sang (normale = 1000), marque
l’entrée dans le SIDA, en moyenne après 10 ans d’évolution (variable selon les personnes).
Le réseau des cellules folliculaires dendritiques est totalement détruit, et avec lui les centres germinatifs des
formations lymphoïdes, tandis que les virus sont relargués dans la circulation de façon très importante (la
charge virale est élevée donc la contagiosité est élevée).
L’antigène p24 réapparaît, avec titre à nouveau élevé de virus dans le plasma ou les lymphocytes sanguins
périphériques, et en miroir une baisse des anticorps anti-p24.
Le SIDA est caractérisé par la survenue d’infections opportunistes donnant des formes cliniques particulières,
une encéphalite à HIV (marquée par un état de démence car il existe un neurotropisme), ou de néoplasies
(cancers) dont il existe 3 variétés liées à 3 catégories de virus :
–
HHV-8 responsable de la maladie de Kaposi extensive caractérisée par des lésions cutanées, retrouvées
au stade terminal de la maladie
–
EBV (celui de la mononucléose infectieuse CR : C'est l'Esptein Barr virus) donnant des lymphomes B,
c'est la prolifération des LB associé à un eczéma
–
HPV-16 et 18 (papillomavirus) responsable de cancers ano-génitaux et notamment des cancer du col
extensif.
On retrouve donc au stade de SIDA des infections opportunistes donnant une encéphalite ou des cancers.
Aujourd'hui on arrive à retarder l'apparition du stade SIDA et donc augmenter la phase asymptomatique. Au
stade du SIDA, la destruction irréversible du système immunitaire empêche la possibilité de traitement.
On pourra juste traiter les symptômes ou les infections mais ça ne pourra pas augmenter la survie des patients.
d) La période asymptomatique
La période asymptomatique, qui sépare primo-infection et SIDA, n’est pas une période d’infection virale
latente (contrairement aux virus Herpes) c'est à dire qu'il y a toujours réplication du virus à bas bruit. Le taux
de lymphocytes T CD4+ sanguins ne retrouve pas son niveau initial et, si l’antigène p24 a généralement
disparu, la virémie n’est pas supprimée : il y a persistance de lymphocytes sanguins circulants infectés dans
l'organisme.
D’ailleurs, durant cette phase d’infection cliniquement asymptomatique, la transmission au partenaire sexuel,
ou la transmission par transfusion ou échange de seringue sont malheureusement possibles.
On répète qu'elle peut durer plusieurs années.
e) Chez l'enfant
Généralement il y a eu transmission verticale. Chez l’enfant, on distingue deux formes cliniques :
– la forme précoce et rapide, minoritaire, menant en quelques mois à la mort dans un tableau
d’encéphalopathie subaiguë et liée à une infection in utero ;
– la forme majoritaire, liée à une infection en fin de grossesse ou à l’accouchement, et de
8/18
AIH – SIDA et Papillomavirus
symptomatologie tardive, proche de celle de l’adulte.
Schéma résumé : multiplication du VIH 1 dans l'organisme
–
–
–
Au moment de la primo-infection, la virémie est très importante et il y a diminution du taux de LTCD4
qui va être partiellement compensée
Lors de la phase asymptomatique, on fabrique des AC mais peu efficaces, virémie présente
Stade SIDA, le taux de LTCD4 dégringole, les AC diminue aussi, la charge virale augmente de façon
importante
Fenêtre virologique dure 7 à 10 jours où tous les tests sont négatifs même si on est affecté c'est la période
d'incubation
Après cette fenêtre on a dépassé le seuil de détection, avec la méthode de détection d’ARN (car plus précoce)
ou de l'antigène p24 mais se négative ensuite à un mois avec des charges résiduelles au moment de la phase
asymptomatique.
Fenêtre sérologique : détection indirecte d’AC spécifiquement dirigé contre le virus. Ils apparaissent
tardivement. C’est le dépistage classique sauf en don de sang où on recherche en plus l’ARN viral. CR : on ne
détecte pas d'anticorps avant 20jours.
9/18
AIH – SIDA et Papillomavirus
IV. Epidémiologie
Les premiers cas de SIDA reconnus a posteriori sont, semble-t-il, ceux d’une famille de marins norvégiens
(1960).
Cependant, le berceau de l’HIV-1 est l’Afrique intertropicale, qui reste la zone la plus touchée avec une
estimation d’environ 28 millions de sujets infectés. La transmission y est essentiellement hétérosexuelle et
materno-fœtale.
Dans les mégapoles du monde occidental, les homosexuels et les toxicomanes usant de la voie veineuse, et la
transmission par transfusion sanguine ont joué un rôle important dans l’initiation de l’épidémie.
Partout, la prostitution sans protection est un facteur de risque. Ainsi l’Amérique du Sud et l’Asie du Sud-Est, et
l’Europe de l’Est prennent le chemin menant à une situation « de type africain ».
On estime actuellement à près de 40 millions le nombre de sujets infectés, avec 16 000 nouveaux cas par jour
(près de 6 millions par an), dont 95 % au moins dans le Tiers Monde.
Dans certaines zones de l’Afrique, plus de 30 % des sujets sont infectés.
En l’absence de vaccin prévisible à court terme, on ne peut freiner l’extension catastrophique du SIDA que
par des modifications comportementales (qui ont suffit à faire régresser l’épidémie en Thaïlande et en
Ouganda).
V. VIH-2
Le VIH-2 a pour particularité d’être à l’origine localisé à la partie Ouest de l’Afrique noire, d’avoir un potentiel
épidémique moindre que l’HIV-1 et d’évoluer plus lentement vers le SIDA.
Du point de vue phylogénique, il est plus proche du virus de l’immunodéficience du singe que ne l’est
l’HIV-1.
Il existe des réactions antigéniques croisées entre les 2 types de VIH, notamment pour la protéine de capside,
p24 pour l’HIV-1 et p26 pour l’HIV-2, mais pas pour l’enveloppe, gp120 et gp 41. Sa sensibilité aux
antirétroviraux diffère de celle de l’HIV-1 (insensibilité aux INN et au T20), d’où l’importance de ne pas les
confondre.
VI. Diagnostic virologique et suivit au laboratoire de l'infection à VIH
a) Dépistage
 Indication et principes
Le dépistage de l’infection est dans notre pays volontaire (CR : il faut absolument l'accord du patient) mais
largement proposé et toujours prescrit par un médecin, médecin, généraliste, spécialiste, ou travaillant dans
un centre de dépistage anonyme et gratuit. Le dépistage est obligatoire pour don du sang, d’organe de tissu ou
de sperme.
La confidentialité de l’examen est requise pour garder la coopération des sujets infectés, sans laquelle on ne
saurait lutter efficacement contre une maladie sexuellement transmissible mortelle.
Le dépistage de l’infection repose sur la recherche des anticorps par ELISA, avec confirmation par
Westernblot. En France l’ELISA est fait en double test chez les sujets s’inquiétant de leur état.
10/18
AIH – SIDA et Papillomavirus
Il s’agit d’ELISA "mixte", c’est- à-dire décelant les anticorps anti-HIV1 et anti-HIV2.
Diagnostic: toujours avec l’accord du patient ; résultat rendu au patient
 Dépistage des anticorps par ELISA
C'est une méthode immunoenzymatique qui met en jeu un mélange d’antigènes viraux, (initialement extrait de
culture cellulaire infectée, maintenant constitué protéines recombinantes), avec les anticorps du patient.
En tant que test de dépistage, cet ELISA se doit de « ratisser largement » et il donne de fait quelques faux
positifs (0,5 % dans la population générale), de sorte que tout résultat positif ou douteux (discordance entre
les 2 ELISA par exemple) exige un contrôle par Western blot HIV-1 sur le même sérum et un 2° prélèvement
de sérum, indispensable pour parer à toute erreur d’étiquetage sur le premier prélèvement, compte tenu de la
gravité du diagnostic.
 Confirmation par Western Blot
On oppose au sérum du sujet les principaux antigènes viraux séparés les uns des autres par électrophorèse et
disposés en bande sur une languette de nitrocellulose. CR : le western blot est donc plus spécifique et moins
sensible que l'ELISA
On déclare le Western blot positif quand le sérum du sujet contient des anticorps rendant visibles au moins
deux bandes, correspondant soit à 2 des 3 glycoprotéines virales (gp160, 120 ou 41), soit à la p24 et à la gp160
(début de séroconversion).
Un Western blot douteux, anticorps anti-p24 isolés par exemple, oblige à un nouveau test 3 semaines plus tard
avec un Western blot HIV-2 car cette situation peut correspondre à 3 éventualités :
– à un début de séroconversion qui se complétera en 3 semaines,
– à une positivité en HIV-2,
– ou le plus souvent à une réaction non spécifique (non liée à l’HIV).
 Détection de l'antigénémie p24
C'était intéressant avant la PCR pour ne pas passer à côté de la primo-infection, la fenêtre sérologique de 20
jours. On effectue des tests de dépistage combiné avec la détection des AC. On a ainsi une fenêtre virologique
d'environ 10 jours.
Elle se fait en ELISA. Son intérêt actuel est le diagnostic avant la séroconversion des anti-corps en ELISA ou
Western blot si forte suspicion d'infection.
 Détection de l'ARN viral par PCR
Plus sensible que la détection de l’antigénémie p24, elle tend à remplacer celle-ci. Il faut le demander.
b) Isolement du virus en culture de cellules
c'est une méthode classique de diagnostic qu'on utilise pas.
c) Virologie moléculaire
La virologie moléculaire ne sert plus trop au dépistage mais permet la quantification de copies du nombre de
11/18
AIH – SIDA et Papillomavirus
génome dans le plasma du patient ou sur des cellules (moins fréquent).
C’est un indicateur de la réplication du virus et permet de suivre l’efficacité d’un traitement ou de décider de
commencer un traitement.
Les techniques d’amplification de séquences nucléotidiques, dont la PCR, ont pour avantage de se faire sur des
prélèvements inactivés et non dangereux, de donner des résultats en un ou deux jours, de se prêter à une
automatisation et surtout d’être très sensibles.
La PCR DNA, sur les PBMC du patient (à la recherche du DNA proviral intégré), est régulièrement positive.
La PCR RNA sur le plasma (à la recherche du génome viral) est elle aussi régulièrement positive.
Elle comporte une étape initiale de rétrotranscription (faite avec une RT de virus murin, et l’on parle donc de
RT- PCR), ce qui en complique l’exécution. Elle peut être qualitative ou quantitative. Il existe des substituts à
la PCR RNA quantitative, appelés technique du DNA branché et NASBA, et permettant une quantification de
l’ARN génomique.
Les techniques quantitatives permettent de déterminer la « charge virale », c’est-à-dire le nombre de copies
d'ARN viral par mL de plasma. Plus ce nombre est élevé, plus l’infection évolue rapidement vers le SIDA.
Désormais, une détermination de la charge du plasma en ARN viral est proposé en pratique médicale courante
de façon systématique (en France du moins) à raison de 1 à 2 tests par an chez les sujets asymptomatiques non
traités et à raison de 2 à 4 tests par an chez les sujets sous traitement antiviral. CR : cela permet de donner une
orientation thérapeutique et de vérifier l'efficacité du traitement.
d) Indication des examens
 Dépistage de l'infection de l'adulte
1) deux tests ELISA pour détection d’anti- corps anti- HIV-1 et 2 sur un sérum ;
2) en cas de résultat positif ou douteux, confirmation par Western blot sur le même sérum
3) vérification du test ELISA positif ou douteux sur un 2e prélèvement de sérum, que le Western blot soit
positif ou négatif, cela pour deux raisons :
- se mettre à l’abri d’une part d’une erreur d’étiquetage du 1er sérum
- et d’autre part d’un début d’infection, vu que l’ELISA se positive avant le Western blot.
Ce dépistage est systématiquement proposé, gratuitement, aux femmes enceintes (1/3 des femmes séropositives
en France ont été dépistées à l’occasion d’une grossesse).
Tout diagnostic de MST ou tout comportement à risque doit mener à la prescription du dépistage HIV ; et tout
diagnostic d’infection par HIV doit mener à la prescription d’un dépistage HBV et HCV, tant sont fréquentes les
co-infections HIV+HBV ou HIV+HCV (10 et 20 % des infections HIV, respectivement), auquel il convient
maintenant d’ajouter TPHA et VDRL, pour la syphilis.
 Dons du sang
Même démarche, si ce n’est qu’un seul test ELISA est requis. Un dépistage des donneurs à risque est effectué
auparavant par un entretien médical approfondi, aussi important que le test lui-même. En rapprocher le
dépistage chez les personnes donneuses de tissus, de sperme, de lait, d’organe.
 Syndrome évocateur de primo-infection
ELISA sur 2 sérums, avec recherche d’antigénémie p24 et, de plus en plus, de RNA viral dans le plasma.
12/18
AIH – SIDA et Papillomavirus
 Suivi individuel d'un sujet infecté, sur :
la charge plasmatique en RNA viral plasmatique, 1 à 4 fois par an • la détermination de la sensibilité de la
souche aux antiviraux avant mise en route et en cas d’échec du traitement (charge virale restant ou redevenant
élevée) par la caractérisation génotypique des gènes impliqués (RT et protéase) à la recherche de mutations de
résistance
 Dépistage de l'infection du nouveau-né
l’ELISA pour détection d’anticorps HIV est sans valeur (anticorps HIV maternels transmis) et l’on doit
rechercher le virus par PCR dans les cellules du sang sur plusieurs mois.
 Pour un accident d'exposition à du sang (AES)
La recherche des anticorps HIV par ELISA doit être effectuée de toute urgence chez la personne source pour
décider d’un traitement antirétroviral adapté de la personne accidentée, le plus vite possible (dans les 4 heures) ;
si la personne accidentée a tardé à consulter, le traitement dans les 48 à 72 heures, bien que d’efficacité a priori
limitée, lui sera quand même proposé).
On procède à une recherche des anticorps HIV chez la victime aussitôt après l’accident et tous les mois pendant
3 mois puis, par principe, à 6 mois (bien qu’à 3 mois on puisse se sentir rassuré).
VII.
Thérapeutique antivirale
Quatre classes de médicaments se répartissent sur les trois cibles que sont • la RT, • la protéase • et
l’enveloppe :
1) les analogues de nucléosides inhibiteurs de la rétrotranscriptase (INTI ou NRTI, pour nucleoside reverse
transcriptase inhibitors ou simplement IN),
2) les inhibiteurs non nucléosidiques de la rétrotranscriptase (INNTI ou NNRTI pour non nucléoside
reverse transcriptase inhibitors ou INN),
3) les inhibiteurs de la protéase (antiprotéases, IP ou PI, pour protease inhibitors)
4) les inhibiteurs d’entrée, de deux sortes : les inhibiteurs de la fusion, ciblés sur la gp41, comme le T-20
ou enfuvirtide (se fixant sur la gp-41, ils en empêchent le repliement), et les « agonistes des
corécepteurs », avec notamment ceux agissant au niveau du CCR5
a) Le premier antirétroviral a été l'azidothymidine AZT
C’est un faux nucléoside modifié qui vont rentrer en compétition et dès qu’ils sont incorporés dans l’ADN proviral cela va stopper la transcription.
Elle sont très utilisées mais ont en commun interfèrent avec les polymérases mitochondriales donnant la fonte
des tissus adipeux appelé lipoatrophie observés souvent chez les patients traités pour le VIH.
13/18
AIH – SIDA et Papillomavirus
b) Autres
Certaines vont se mettre au niveau du site catalytique de l’enzyme
Les antiprotéases agissent sur la maturation de la particule virale.
VIII.
Prospective
On met en place un traitement (non systématique), notamment en fonction du taux de CD4 (<200) et de
l’apparition des infections opportunistes ainsi que de la charge virale.
Ce n’est pas systématique car très rapidement les virus deviennent résistants à cause de ses mutations. De plus
des facteurs dus au patient (mauvaise observance) favorise l’apparition de résistance ainsi que des posologies
trop basses.
On traite la femme enceinte par l’AZT ou si elle est déjà traitée et désire une grossesse on effectue une
trithérapie. Il y a 0 risque de transmission grâce à la mise en place des traitements. L’accouchement est par
césarienne pour éviter le contact entre les sangs de la maman et du NN.
14/18
AIH – SIDA et Papillomavirus
PARTIE 2 : Le papillomavirus
A. Description
C'est une grande famille à l’origine de tumeurs bénignes de la peau et des muqueuses malpighiennes chez
l’homme (et avec des virus différents chez les animaux, particulièrement chez le bétail, le lapin et le chien). Ce
sont les HPV pour « human papillomavirus ». Ces tumeurs appelées papillomes sont classées en plusieurs
catégories :
– les verrues cutanées (verrues vulgaires, verrues plantaires et verrues planes) ;
– les condylomes ano‐génitaux acuminés ou « crêtes de coq » ;
– les condylomes plans génitaux ;
– les condylomes laryngés.
D’une façon générale, on appelle verrues les lésions cutanées, et condylomes les lésions des muqueuses, en
distinguant les condylomes acuminés (= en relief) et les condylomes plans.
Parmi les condylomes plans ano‐génitaux, il convient de distinguer les condylomes plans externes, des organes
génitaux externes, et les condylomes plans du col utérin, ces derniers, particulièrement intéressants en terme
d’épidémiologie du cancer du col.
La réplication de ces virus, qu’on ne sait pas reproduire in vitro, ne prend place que dans les cellules
épithéliales. Ils sont dits épithéliotropes stricts.
Initialement, par une brèche dans le revêtement cutané ou muqueux, le virus est inoculé aux cellules basales de
l’épithelium qui, en se multipliant, « montent » vers la surface tout en se différenciant.
Or seules les cellules les plus différenciées des couches superficielles ‐ les cellules en voie de kératinisation ‐
assurent le cycle viral complet (expression des gènes précoces, non structuraux, et des gènes tardifs,
structuraux) avec une abondante production de particules virales.
La desquamation de ces kératinocytes infectés assure la diffusion du virus dans la population. En revanche, une
expression des seuls gènes viraux précoces dans les couches basales de l’épithélium rend compte de l’acanthose
et de l’hyperplasie à l’origine de la tumeur.
B. Génome des HPV
15/18
AIH – SIDA et Papillomavirus
C’est un ADN double brin circulaire qui a :
–des gènes tardifs codant pour des protéines structurales composant le virions
– et des gènes précoces codant pour des protéines non structurales mais permettant le cycle…
Certains PPV ont 2 gènes particuliers 16 et 18 et E7 codant qui ont des propriétés d’inhibiteur de p53 et pRb et
donc inhibent l’apoptose. CR : en effet les gènes p53 et pRb sont pro-apoptogènes et leur inhibition est
cancérigène.
C. Multiplication des HPV
Les virus des papillomes humains (HPV) sont strictement humains et la contamination se fait par contact
direct à travers des abrasions cutanées (bord des piscines) ou bien par rapports sexuels.
Comme pour toute maladie sexuellement transmissible (MST), les HPV s’acquièrent d’autant plus facilement
que les rapports sexuels ont débuté tôt et ont impliqué un nombre élevé de partenaires. Cela étant, ces virus nus,
très résistants dans le milieu extérieur, ont pu être trouvés par PCR sur des tampons périodiques de jeunes filles
vierges, ou sur les cheveux ! Ces virus sont véritablement ubiquitaires.
16/18
AIH – SIDA et Papillomavirus
Plus de 150 HPV ont été identifiés, très différents les uns des autres par leur ADN, extraits des tumeurs. On
parle ainsi de génotypes. Chaque génotype paraît associé préférentiellement à une certaine catégorie de
tumeur : ainsi :
– le l’HPV‐1 et les verrues plantaires ;
– l’HPV‐2 et les verrues vulgaires ;
– l’HPV‐3 et les verrues planes ;
– l’HPV‐4 et les verrues palmaires ;
– les HPV‐6 et 11 et les condylomes ano‐génitaux sans potentiel cancéreux ou les condylomes laryngés ;
– les HPV‐16, 18, 31 et les lésions dysplasiques pré‐cancéreuses du col utérin.
Transformation maligne: Elle peut apparaître, non pas avec les verrues cutanées, mais avec les condylomes
plans génitaux, et aussi avec les papillomes (condylomes) laryngés (après radiothérapie), les papillomes
(condylomes) oraux.
D. Problème de santé publique
Condylomes plans du col et cancer du col utérin, sont un problème important de santé publique.
Ces lésions planes sont reconnaissables en colposcopie
Ces lésions cervicales ont une marque cytologique d’infection par HPV
Elles correspondent à des dysplasies du col et sont classées en CIN de grade I à III (CIN pour Cervical
Intraepithelial Neoplasia).
Elles risquent en effet d’évoluer vers le cancer du col.
Dans une proportion proche des 100 %, les personnes atteintes de cancer du col ont été infectées par les HPV
16 ou 18 (plus rarement par quelques autres HPV) et le restent. On trouve l’ADN de ces virus intégré dans les
cellules cancéreuses.
MAIS, la plupart des personnes infectées par ces HPV à risque de cancer n’auront pas de cancer, puisqu’on
estime que 80 % des femmes sont un jour infectées par HPV 16 ou 18, et les éliminent, et que même les
dysplasies du col de haut grade ne mènent pas forcément au cancer du col.
Le papillomavirus est un facteur très favorisant mais cela ne suffit pas à développer un cancer, il existe des
cofacteurs génétiques, environnementaux, par exposition à des toxiques.
L’association aux HPV 16 ou 18 se retrouve pour le cancer anal chez les homo ou bisexuels.
Ces HPV sont considérés comme des cancérigènes nécessaires mais non suffisants pour le cancer du col utérin.
Ce cancer pose un problème important de santé publique :
– 500.000 cas par an dans le monde,
– 2e cause de cancer de la femme après le cancer du sein
E. Diagnostic
Le diagnostic des infections à HPV est avant tout clinique, cytologique (frottis cervical) ou histologique (sur
biopsie d’exérèse)
On classe les dysplasies du col utérin en CIN I à II recherchant des foyers de micro-invasion.
17/18
AIH – SIDA et Papillomavirus
Le frottis classique est le test de dépistage du cancer du col.
Les techniques de biologie moléculaire, de détection des génomes viraux par PCR en 2ème ligne permettent :
– l’identification des HPV à haut risque 16 ou 18
– différentiation avec les HPV à bas risque
F. Traitement et Vaccination
Il constitue tout simplement à détruire les tumeurs par électro-coagulation, cryothérapie ou application de
podophylline
On traite assurément les tumeurs gênantes et les dysplasies cervicales inquiétantes
Plusieurs essais de vaccins ont suscité de grands espoirs. Ils sont constitués de la principale protéine de capside
(produite par recombinaison génétique en cellule de levure) ; elle s’autoassemble en particules d’allure virale
(VLP, pour virus‐like particules) ; ces VLP dépourvues d’ADN sont non infectieuses ; mais elles suscitent des
anticorps neutralisants (puisque dirigés contre la surface virale qui, pour les virus nus, est la capside).
On a fait des vaccins au moins bivalents, contre les deux principaux HPV à potentiel cancérigène (anti ‐HPV ‐16
+ anti‐ HPV‐18). De fait, on réduit considérablement, chez les personnes vaccinées par rapport au groupe
témoin, la survenue d’infection par ces virus ainsi que la survenue de dysplasies du col de l’utérus.
Ce sera donc le 2e vaccin contre le cancer (le 1er étant le vaccin anti‐ HBV, contre le cancer du foie), vaccin
contre le 2e cancer de la femme !
Les papillomavirus sont liés à des cancers de l’oro-pharynx. Il y a beaucoup de cancers associés à ces HPV.
Avant on observait surtout ces cancers chez des fumeurs ou les alcooliques. Aujourd’hui on les retrouve chez
des jeunes ni l’un ni l’autre mais cela est dû aux HPV.
Il touche l’homme et la femme
Recommandations actuelles pour l'utilisation du vaccin
On préconise de vacciner uniquement les jeunes filles (14 ans normalement avant les premiers rapports
sexuels), cela est assez restreint car lié au coût des vaccins et au coût du cancer du col de l’utérus.
Dédicace aux patounes qui gouvernent le monde
18/18