Guide pour l`évaluation de l`opportunité d`incubation d`un projet

Les Trophées de l’économie normande
Fiche de candidature confidentielle
Candidatez aux premiers trophées de l’économie normande !
Date limite de candidature le 02 Mars 2017
Pour vous aider dans votre démarche et donner les meilleures chances de
réussite à votre dossier, faites-vous accompagner !
Avant de soumettre votre candidature assurez-vous de son éligibilité
 Vous respectez la date limite de dépôt des candidatures ( le 02/03/2017 à 00h00)
 Vous êtes une PME, une association à caractère économique domiciliée en Normandie ou un porteur de
projet souhaitant créer une entreprise innovante en Normandie.
 Votre structure ne fait pas l’objet d’une procédure collective,
 Votre structure satisfait ses obligations sociales et fiscales,
 Vous n'avez pas bénéficié de plus de 200 000€ d'aides de minimis sur les trois derniers exercices fiscaux,
 Votre dossier est complet.
Et n’oubliez pas…
 De prendre connaissance du règlement du concours dans son intégralité
 De compléter l’ensemble des rubriques de ce dossier avec soin, pour nous permettre de traiter votre
candidature dans les meilleures conditions
 Besoin d’aide ? Faites appel à l’Agence de Développement pour la Normandie (ADN)

Trophées de l’économie normande
Fiche de candidature
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Comment avez-vous eu connaissance des Trophées « Y’a d’l’idée en Normandie ! » ?
 Presse, communication (précisez)……………………………..
 Un organisme extérieur (lequel) ………………………… Contact …………………………
 Autre ……………………………………………………………………
Avez-vous été accompagné dans la préparation de votre candidature ?
 Oui : Structure ……………………………………………… Contact …………………………
 Non
DÉPÔT DES DOSSIERS
Sur le site du concours : www.trophée-economie-normande.fr
CONTACTS
Rahma TRAFEH
[email protected]
Tel : [phone]
AD Normandie
Campus EffiScience, 2 esplanade Anton Philips,
14460 COLOMBELLES
Tél. : [phone]
Mail : rahma[email protected]

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Fiche de candidature
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NOM DE L’ENTREPRISE/TTRE DU PROJET
Travaillez bien ce titre. En cas de nomination, il sera utilisé pour communiquer :
……………………………………………………………………………………………………………………
Description synthétique (une phrase courte) : …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
CHEF D’ENTREPRISE/PORTEURS DU PROJET
Porteur principal
Nom : ……………………………………………. Prénom : …………………………………………….
Age : ……………………………………………. Sexe :
Adresse : ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ……………………………………………. Ville : …………………………………………….
Tél : ……………………………………………. Mobile : …………………………………………….
e-mail : …………………………………………………………………………………….
Autre porteur
Nom : ……………………………………………. Prénom : …………………………………………….
Tél : ……………………………………………. Mobile : …………………………………………….
e-mail : …………………………………………………………………………………….
Pour la catégorie « Création » uniquement :
A compléter par les porteurs de projet personne physique :
Situation professionnelle et/ou statut
 Salarié  Demandeur d’emploi  Apprenti, lycéen, étudiant
 Autre : …………………………………………………………
Niveau de formation :
 Docteur  Ingénieur  BTS/DUT
 DEA/DESS/MASTER  Licence/Maitrise  Autre, à préciser : ………………………
A compléter par les entreprises déjà créés :
Raison sociale : …………………………………………………………………..
Forme juridique : …………………………………………….
N° SIRET : ………………………………….. Code NAF : ………………. Date de création : ……………………..
Appartenance à un groupe :  oui  non
Nom du groupe : ……………………………………………………………………….
Effectif total du groupe ………… Localisation du groupe ………………
CA consolidé du groupe ………K€ Total bilan du groupe ……………K€
Activité(s) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

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A compléter par les associations à caractère économique , catégorie enjeux de demain uniquement
Nom de l’association : ………………
Objet de l’association : ………………
Numéro de publication au journal officiel : ……………………………………
Chiffres clés
Si vous êtes une entreprise ou une structure associative, merci de compléter les tableaux A et B.
A. Chiffres clés de votre structure.
Global pour la structure
Effectif
CA (K€)
Résultat net
(K€)
2016 (Prévisionnel 2nd
semestre)
2016 (réalisé 1ier semestre)
2015
2014
B. Chiffres clés liés à votre produit/marché/innovation (données relatives uniquement à votre
produit/marché/innovation,, à distinguer des résultats globaux de l’entreprise)
Part liée à votre produit/marché/innovation
Effectif
CA (K€)
Résultat net
(K€)
2016 (Prévisionnel 2nd
semestre)
2016 (réalisé 1ier semestre)
2015
2014
CATEGORIE
Sélectionner une catégorie, et une seule, dans laquelle vous souhaitez concourir :
 Création
Projet de création d’entreprise en cours ou création d’une entreprise de moins de 3 ans. Cette catégorie vise à récompenser
l’entrepreneur et son projet entrepreneurial
 Innovation
Produits ou services innovants ayant un potentiel de marché et prenant en compte l’approche utilisateur dans la réponse au
besoin.
 Développement
Entreprise ayant engagé une stratégie de développement sur de nouveaux marchés depuis moins de 3 ans.
 Enjeux de demain
Projet ayant une viabilité économique et répondant notamment à des enjeux de transitions énergétiques, démographiques, de
transformation numérique, de maitrise des risques, de la prise en compte du capital humain, d’évolution des modes
d’entrepreneuriat, de l’économie de partage… (Liste des thèmes non exhaustive)
 Made in Normandie
Produits et services valorisant les savoir-faire et le territoire régional tant en en terme de coût de revient, de valeur ajoutée et
d’image.

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Catégorie « Création»
Description du projet : origine du projet
Origine du projet
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Création de la société (quelle échéance, quels effectifs et quel type)
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Décrivez la valeur ajoutée de votre projet en caractérisant le ou lesavantages concurrentiels (technologie, organisation,
service, modèle économique, domaines d’application…).
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A quel stade de développement se situe votre projet (idée, schéma, maquette, prototype…)
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