Pédiatrie et obésité

Pédiatrie et obésité
Par Dre Karine Clément
Pédiatre
Le 3 février 2012
Journées scientifiques Montebello 2012
Obésité infantile - Définition
En fonction de l’IMC
Utilisation des courbes de l’OMS
Recommandé par Société Canadienne de Pédiatrie,
Collège des médecins de famille du Canada et
Diététistes du Canada
Population allaitée
Enfants généralement plus légers et plus grands
Population multiethnique
Graphique de l’IMC en fonction de l’âge à partir de 2
ans
À l’ordre du jour…
Définition
Épidémiologie
Obésité endogène
Approche systématique de l’obésité
infantile
Le Guide d’utilisation des nouvelles courbes de croissance de l’OMS à l’intention du professionnel de la santé, 2010.
Le guide d’utilisation des nouvelles courbes de croissance de l’OMS à l’intention du professionnel de la santé, 2010.
Épidémiologie
Selon recensement Statistiques Canada
2007-2009:
Chez les enfants et adolescents de plus de 6 ans
17% embonpoint
9% obèses
Donc 26% des enfants de plus de 6 ans ont un IMC
au 85e percentile ou plus
C’EST JUSTE UN ENFANT… IL VA LE PERDRE EN
VIEILLISSANT!
Obésité infantile: simple caractéristique
ou problème de santé important?
Associé à de multiples conditions néfastes
Risque +++ de devenir un adulte obèse
25% des enfants d’âge préscolaire
50% à 6 ans
80% à 10-14 ans
Répercussions psychologiques et sociales
importantes
MAIS DOCTEUR, JE NE COMPRENDS PAS! IL DOIT
AVOIR UN PROBLÈME AVEC SES GLANDES!!
Obésité endogène
Représente un très faible % des cas
d’obésité
De 2 à 5%
À considérer si:
Traits dysmorphiques
Petite taille
Hypogonadisme
Retard de développement
Surdité
ALORS ÇA DOIT ÊTRE SES GÈNES!
Étiologie de l’obésité
Facteurs génétiques
Rôle permissif
Interagit avec facteurs environnementaux
Si 1 parent obese : RR augmente de 3
Si 2 parents obeses: RR augmente de 13!
‘Genes are not destiny’
Facteurs environnementaux
‘Programmation métabolique’
PAG et GAG ont risque augmenté de résistance à
l’insuline, obésité, maladies coronariennes ad âge adulte
DB gestationnel augmenterait l’IMC à âge adulte
Enfants nés de mère ayant subit une chirurgie bariatrique
présentent une prévalence moins élevée d’obésité que
ceux nés avant la chirurgie
ALORS QU’EST-CE QU’ON FAIT?
Approche systématique de
l’obésité infantile
Universal assessment of obesity risk and steps to prevention and treatment.
Barlow S E Pediatrics 2007;120:S164-S192
©2007 by American Academy of Pediatrics
1- Identification
Calculer l’IMC et le mettre sur la courbe à
chaque visite médicale
Pas seulement lorsque nous avons un doute…
Permet évaluation statique et dynamique
Surveiller le point d’adiposité rebond
2- Évaluation
2.1 Risque médical
Histoire familiale
Conditions associées
2.2 Comportements à risque
Activités sédentaires
Habitudes alimentaires
Activité physique
2.3 Attitude
Familiale
Du patient
Conditions associées
Intolérance au glucose/ diabète type 2
Dépistage par glycémie à jeûn/ Test de tolérance au
glucose à tous les 2 ans si 10 ans (ou puberté) et 2
facteurs de risques:
Obésité
Membre communauté ethnique à risque
Hx familiale DB type 2
Hx maternelle DB gestationnel
Signes ou symptômes de résistance à l’insuline (NAFLD,
acanthosis nigricans, dyslipidémie, hypertension)
Utilisation d’antipsychotiques atypiques
Conditions associées (suite)
Hyperandrogénisme
Associé à SOPK
Dyslipidémie
Prévalence élevée
Bilan lipidique à jeûn si IMC 85 ou plus
Profil typique = augmentation LDH et TG et diminution HDL
Hypertension
3 lectures ou plus au-dessus du 95e percentile pour l’âge
MAPA à considérer
13% des enfants avec embonpoint ont TA systolique élevée
Conditions associées (suite)
Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)
Stéatose, stéatohépatite, fibrose, cirrhose
Associé à résistance à l’insuline
Dépistage par AST et ALT
Gold standard = biopsie hépatique
Rôle controversé de l’échographie
Dépistage bi-annuel à partir de 10 ans si:
• IMC de 95% et plus
• IMC 84-95% avec facteurs de risque
Cholélithiases
Conditions associées (suite)
Troubles du sommeil
Apnée obstructive du sommeil
Questionner sur ronflement, énurésie, difficulté
d’attention.
Oxymétrie nocturne et cavum
1ere ligne traitement = Adénoïdectomie
Syndrome d’hypoventilation lié à l’obésité
Rare
Polysomnographie
Conditions associées (suite)
Asthme
Plus fréquent dans population obèse
Limite parfois le niveau d’activité physique
SCFE (Slipped Capital Femoral Epiphysis)
Svt entre 9 et 16 ans
Dlr a/n aîne, hanche ou genou
Diminution amplitude de mouvement
Rx grenouille
Consultation orthopédie
Conditions associées (suite)
Maladie de Blount (tibia vara)
Débute autour de 7-9 ans
Inhibition de la partie médiale de la plaque de
croissance causée par surplus de poids
Condition psychiatrique
Dépression
Abus physique ou sexuel
Analyses en résumé…
IMC 85 à 94
Bilan lipidique
Si 10 ans et facteurs de risque
• Glycémie à jeûn tous les 2 ans
• ALT et AST bi-annuel
À compléter selon hx et examen physique
IMC 95 et plus
Bilan lipidique
Si 10 ans
• Glycémie à jeûn/ test de tolérance au glucose tous les 2 ans
• ALT at AST bi-annuel +/- échographie abdominale
2- Évaluation
2.1 Risque médical
Histoire familiale
Conditions associées
2.2 Comportements à risque
Activités sédentaires
Habitudes alimentaires
Activités physiques
2.3 Attitude
Familiale
Du patient
2.2 Comportements à risque
Activités sédentaires
Temps devant l’écran
TÉLÉVISION
Jeux vidéo, ordinateur, etc
Objectif: maximum 2 heures d’écran par jour
Si temps réel bien au-delà, diminution progressive
Objectif zéro si enfant moins de 2 ans
Comportments à risque (suite)
Habitudes alimentaires
Questions ciblées
Brevages à base de sucres rafinés
Objectif: 0
Jus de fruits
Objectif: maximum 4 onces/ jr
Nombre de repas par semaine au restaurant/ fast-food/ pour
emporter
Portions de fruits et légumes par jour
Objectif: 5-10 fruits et légumes par jour
Fréquence et portion des aliments denses en énergie (chips,
chocolat, crème glacée, biscuit, etc)
Nombre de repas par jour/ portion
Habitudes familiales (repas en famille? TV?)
Objectif: 5-6 repas en famille par semaien
Pas de télévision pendant les repas
Comportements à risque (suite)
Activité physique
Temps d’activité physique / intensité
• Objectif: augmenter de 30 minutes dont 10 minutes
d’activité vigoureuse. Augmenter graduellement par la
suite pour atteindre un total de 60-90 minutes par jour
Activités journalières
• Marche pour aller à l’école, etc
Limitation à l’activité physique
• Environnement, etc.
Activité physique des parents et en famille
2- Évaluation
2.1 Risque médical
Histoire familiale
Conditions associées
2.2 Comportements à risque
Activités sédentaires
Habitudes alimentaires
Activités physiques
2.3 Attitude
Familiale
Du patient
2.3 Attitude
Inquiétudes
Perception
Motivation au changement
Déterminer les priorités (entrevue
motivationelle)
Basé sur inquiétudes/ motivations
Déterminer les barrières/ facilitateurs de leur
environnement et leur famille
Traitement
Intervention sous forme de stades
multiples
Stade 1: Prévention plus
Stade 2: Gestion structurée du poids
Stade 3: Intervention multidisciplinaire intégrée
Stade 4: Intervention en milieu tertiaire
Choix du stade selon l’âge, l’importance du problème
et la motivation
Stade 1: Prévention plus
Intervention en bureau
Brève et ciblée
Monitoring pour encourager famille et patient
Objectifs concrets, basés sur entrevue
motivationelle
Découper l’objectif en étapes si nécessaire
Fréquence des visites selon objectif/ motivation
Peut être fait par md, infirmière, nutritioniste,etc
Passer au stade 2 si pas de changement après 3-6
mois
Stade 2: Gestion structurée du poids
Les objectifs sont souvent les mêmes qu’au stade 1
mais l’encadrement est plus structuré
Plan nutritionnel élaboré par nutritioniste
Activité physique supervisée d’au moins 60 minutes par jour
Tenter de diminuer le temps d’écran à 1 heure par jour
Utilisation d’un journal de bord pour monitorer les progrès
Proposer d’instaurer un renforcement positif lors de l’atteinte des
objectifs
Visite médicale chaque mois
Visites de groupe sont envisageables
Profiter des ressources de la communauté…
Ressources communautaires
disponibles
CLSC
Cours de la Ville
Activités parascolaires
Camp de jour
Clubs et associations
Etc…
Stade 3: Intervention multidisciplinaire
intégrée
Habituellement difficile à faire en bureau
Implique des visites fréquentes et de multiples intervenants
Programme structuré de modification des comportements
Cible énergétique négative résultant d’une diète et d’activités
physiques structurées
Participation intensive des parents (srt si patients moins de
12 ans)
Équipe multi avec expérience dans le traitement de l’obésité
Visite chaque semaine
Les programmes de perte de poids commerciaux peuvent
être considérés
Stade 4: Intervention en milieu tertiaire
Plus que l’objectif de saines habitudes de vie…
Candidats motivés qui ont vécu des échecs aux autres
stades malgré des efforts importants
Comorbidités importantes
Médication
Diète très faible en calorie
Chirurgie bariatrique
MAIS AVANT D’EN ARRIVER LÀ…
Prévention – conseils pour tous
Aucun breuvage sucré
Maximum 4 onces de jus de fruit par jour
Au moins 5 portions de fruits et légumes par jour
Maximum 2 heures de temps d’écran par jour
Pas de télévision dans la chambre de l’enfant
60 minutes d’activité physique modérée à vigoureuse
Déjeuner à tous les jours
Limiter les restaurants
Limiter les portions
Prendre le plus souvent possible des repas en famille
Ressources intéressantes
National initiative for children’s healthcare
quality
www.nichq.org
Société canadienne de pédiatrie
www.cps.ca
American academy of pediatrics
http://www2.aap.org/obesity/index.html
Pediatrics 2007; 120 supp4
ALLEZ! COURAGE!
DES QUESTIONS???