Colas Luc - Univ. Nantes
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, D’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2007-2008 UNIVERSITE DE NANTES Les Aponévroses du Muscle Gastrocnémien : Bases Anatomiques des Aponévrotomies et Ténotomies Par COLAS Luc LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, D’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2007-2008 UNIVERSITE DE NANTES Les Aponévroses du Muscle Gastrocnémien : Bases Anatomiques des Aponévrotomies et Ténotomies Par COLAS Luc LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique Je tiens à adresser mes sincères remerciements au Docteur Antoine HAMEL pour m’avoir prodigué ses conseils et guidés dans mes recherches et dans la rédaction de ce rapport a Messieurs Stéphane LAGIER et Yvan BLIN pour leur collaboration technique et leur bonne humeur SOMMAIRE INTRODUCTION PREMIRE PARTIE : RAPPELS ANATOMIQUES 1) Situation, constitution, action et innervation du triceps sural 2) Rapport anatomiques du triceps sural DEUXIEME PARTIE : MATERIELS ET METHODES 1) Matériel 2) Méthodes a) De dissection b) De coupe TROISIEME PARTIE : ANALYSE DES RESULTATS 1) Le muscle gastrocnémiens a) Situtation b) Morphologie c) Vascularisation et innervation d) Rapports e) Rapport particulier 2) Les aponévroses superficielles 3) L’aponévrose profonde 4) Le tendon calcanéen QUATRIEME PARTIE : DISCUSSION 1) Les syndromes de Little et de brièveté des gastrocnémiens a) Description clinique b) Anatomie fonctionnelle et pathologique c) Examen clinique 2) Les traitements chirurgicaux a) La libération proximale des aponévroses superficielle b) Les libérations distales c) Choix d’une technique 3) Les traitements non chirurgicaux. REFERENCES INTRODUCTION Une aponévrose se définie d’un point de vu anatomique comme une large lame fibreuse (contrairement au tendon qui est un lame fibreuse étroite) où s’insèrent des fibres musculaires Elles sont constituées de fibres de collagène de type I regroupées en faisceaux, ayant tous la même orientation, ils sont dits unitendus. Ces faisceaux sont séparés par des plans de tissu conjonctif lâche parallèles aux fibres de collagène dénommés : -endo-aponévrose, autour des faisceaux primaires -péri-aponévrose, autour des faisceaux secondaires -épi-aponévrose, autour des faisceaux tertiaires. Une aponévrose est donc une structure solide et inextensible qui est soumise à des forces de tension unidirectionnelles générées par la contraction des fibres musculaires. Le rôle des aponévroses sera donc de transmettre la force musculaire sur son point d’application (= insertion distale de l’aponévrose) à distance et ce avec une perte énergétique négligeable.(1) Le muscle gastrocnémien possède des aponévroses tout à fait remarquables de part leurs dispositions anatomiques. Ces dispositions particulières jouent un rôle important dans la marche. Cependant certaines pathologies comme le syndrome de Little ou la brièveté des gastrocnémiens affectant ce muscle vont altérer la qualité de la marche ou prévenir le développement de la marche chez le jeune enfant. Il existe des traitements chirurgicaux, les aponévrotomies du muscle gastrocnémiens ou les ténotomies du tendon calcanéen. Au travers d’une analyse anatomique basée sur l’analyse et la discussion de travaux effectués au laboratoire, nous allons tenter de comprendre les tenants de ces pathologies ainsi que de leurs traitements chirurgicaux. PREMIERE PARTIE : RAPPELS ANATOMIQUES(1),(2) 1) Situation, constitution, action et innervation du triceps sural. Ce groupe musculaire est situé dans la loge postérieure superficielle de la jambe délimité en avant par le septum intermusculaire crural, en arrière par le fascia crural, latéralement par le septum intermusculaire fibulaire latéral séparant la loge des fibulaires de la loge postérieure et médialement par la diaphyse tibiale. Ant Lat (2) (3) (1) D’après G Paturet, TomeII(2) Légende : 1 : fascia crural 2 : septum intermusculaire profond 3 : Septum intermusculaire fibulaire latéral Le triceps sural comprend deux parties : les muscles gastrocnémien et un tendon commun, le tendon calcanéen (ou d’Achille). a) Origine : Le muscle gastrocnémien est constitué de deux chefs, latéral et médial : -Le chef latéral naît selon une ligne d’insertion en accent circonflexe, par des fibres musculaires sut le tubercule supra-condylaire latéral, par des fibres tendineuses ; sur la partie voisine de la capsule articulaire et de la surface poplitée, par des fibres charnues ; -le chef médial s’insère de façon identique médialement ; -les fibres tendineuses de chaque chef se prolongent en bas par une lame tendineuse, l’aponévrose gastrocnémienne, d’où partent les fibres charnues Le muscle soléaire naît par des fibres tendineuses : -de la fibula, sur la face postérieure de la tête et du quart supérieur du corps ; -du tibia, sur la ligne du muscle soléaire et du tiers moyen du bord médial ; -de l’arcade tendineuse du muscle soléaire, tendue entre les insertions précédentes. Ces origines se prolongent par une lame intramusculaire, l’aponévrose du soléaire. b) Le ventre Il est volumineux et complexe : -les bords axiaux des chefs gastrocnémiens convergent en bas : le chef médial, plus développé, descend plus bas ; leurs fibres musculaires se terminent sur la face postérieure de la lame d’origine du tendon calcanéen (aponévrose inférieure principal du gastrocnémien). -les fibres musculaires du soléaire naissent des deux faces de l’aponévrose du soléaire. Elles se jettent sur les faces antérieure et latérale de la lame d’origine du tendon calcanéen. Vue postérieure des muscles gastrocnémien et soléaire + vue sagittale des aponévroses D’après G Paturet, Tome II(2) c) Terminaison Elle se fait par le tendon calcanéen sur la tubérosité du calcanéus. Une bourse séreuse sépare le tendon et le calcanéus. Ce tendon subit de haut en bas une tension médio-latérale de ses fibres Vue postérieure : torsion du tendon calcanéen D’après P Kamina d) Innervation : Le nerf tibial qui donne deux nerfs pour le muscle gastrocnémiens, un pour chaque chef et deux nerf pour le soléaire : le nerf supérieur qui nait au souvent du même tronc que le nerf du chef latéral du gastrocnémien et le nerf inférieur qui naît sous l’arcade du soléaire. D’après Paturet, Tome II(2) e) Action Il est fléchisseur de la jambe grâce au muscle gastrocnémien. Ce muscle est responsable de la force propulsive de la locomotion. Il est extenseur du pied, grâce au muscle soléaire Celui-ci est responsable de la stabilité de la jambe sur le pied en station debout. 2) Rapports Anatomiques a) Antérieur : -au dessus de l’arcade du soléaire, on distingue le muscle poplité, les vaisseaux poplité et le nerf tibial -au dessous de l’arcade du soléaire, on trouve la loge postérieure de jambe avec les muscles tibial postérieur, le long fléchisseur des orteils et le long fléchisseur de l’hallux. -au niveau de la région talonnière, on distingue la loge graisseuse et au niveau de l’insertion du tendon calcanéen une bourse séreuse rétro-calcanéenne. -au niveau de la région malléolaire interne on trouve les tendons des longs fléchisseurs des orteils et de l’hallux et celui du tibial postérieur. -au niveau de la région malléolaire externe on trouve les tendons des muscles fibulaires. b) Postérieur : De la superficie à la profondeur on retrouve le revêtement cutané, la graisse sous cutanée, le fascia crural, et la petite veine saphène accompagné latéralement du nerf sural issu du nerf tibial. c) Supérieur : Il y a la fosse poplitée où l’on retrouve les vaisseaux poplités et la division du nerf sciatique en nerf fibulaire commun qui descend en direction oblique en bas vers l’extérieur le long du bord inférieur du biceps fémoral et de son insertion distale et le nerf tibial accompagné des vaisseaux poplité qui descendent dans l’espace formé par les deux bords axiaux de chaque chef en forme de V formant la limite inférieure de la fosse poplitée. DEUXIEME PARTIE : MATERIELS ET METHODES 1) Matériels 3 sujets anatomiques ont été disséqués pour ce travail. -1er sujet : Féminin, 88 ans, sans moyen de conservation -2ème sujet : Féminin, 76 ans, sans moyen de conservation -3ème sujet : Féminin, 99 ans, sans moyen de conservation Les instruments utilisés furent : -un bistouri n°4 lame n°23 -un bistouri n°3 lame n°15 -deux pinces à disséquer à mors striés -une paire de ciseaux de Metzembaum -une paire de ciseaux à bouts pointus -un Beckman. -une scie 2) Méthodes a) de prélèvement Le prélèvement de la pièce à partir des sujets frais a été effectué en faisant une incision circulaire à mi-cuisse dans la peau avec un bistouri n°4 de lame n°23. Puis il y a eu section des masses musculaires du quadriceps, des ischio-jambiers et des adducteurs de la cuisse jusqu’ à l’os. Enfin, la diaphyse fémorale a été sectionnée avec une scie. b) de dissection Chaque pièce a été abordée selon cette méthode. Nous avons tout d’abord incisé la peau avec un bistouri n°4 lame n°23 depuis le haut de la fosse poplité jusqu’à la moitié de la sole plantaire. Puis deux incisions transversales à chaque extrémité de l’incision verticale ont été réalisées. Ensuite la peau à été disséquée de la graisse sous cutanée en préservant tout particulièrement la petite veine saphène avec une pince et des ciseaux de Metzembaum. La graisse hypodermique fût ôtée aux ciseaux et le fascia crural sectionnée pour libérer le muscle gastrocnémiens avec un bistouri n°4 de lame n°23. La dissection des structures vasculo-nerveuses s’est faite avec des ciseaux de Metzembaum, à bout pointus pour les dissections fines (dissection des nerfs du gastrocnémien et du soléaire) et une pince à disséquer. La dissection du nerf supérieur du soléaire s’est faite avec l’aide d’un Beckman pour écarter les deux corps musculaires du gastrocnémiens. c) de coupe La pièce anatomique a été prélevée et congelée à -18°C pendant 7 jours Il fut tracé sur la peau la ligne médiane et la pièce fut positionnée à plat le pied bloquée dans l’axe de la jambe à 90° Les coupes ont été réalisées avec la scie présente au laboratoire. La première coupe passa par la ligne médiane pour obtenir une coupe sagittale. Les coupes parasagittales ont été déclinées à partir de cette dernière. TROISIEME PARTIE : ANALYSE DES RESULTATS 1) Le muscle gastrocnémiens a) Situation Le muscle gastrocnémiens est situé dans la loge postérieure et superficielle de la jambe qui délimité antérieurement par le septum crural et postérieurement par le fascia crural, lui-même recouvert par le plan cutané. Antérieurement au muscle gastrocnémiens, on trouve le muscle soléaire. Ht Post Plan cutané et fascia crural Muscle tibial postérieur Muscle gastrocnémiens Muscle soléaire Septum crural b) Morphologie Le muscle gastrocnémien est composé de deux chefs musculaire, l’un médial l’autre latéral qui s’insèrent respectivement sur la partie supéro-interne du condyle fémoral médial et sur la partie supéro-externe du condyle fémoral latéral par deux tendons. On remarque que le chef médial est plus charnu que le chef latéral et également que le ventre musculaire du chef médial s’insère plus distalement que celui du chef latéral. Enfin, le muscle gastrocnémien s’insère distalement sur la tubérosité du calcanéum par le tendon calcanéen ou d’Achille. On remarque également la présence de trois lames fibreuses entre lesquelles sont tendues les fibres musculaires du muscle orientées oblique en bas vers la ligne médiane. Il y en a une au niveau chaque corps musculaires des deux chefs. La dernière est impaire et s’étend jusqu’ au tendon calcanéen ; elle est le point d’insertion des corps des deux chefs musculaires. Ces sont les aponévroses du muscle gastrocnémien. Fait également remarquable sur les trois dissections réalisées, le corps musculaire (les deux chefs confondus) s’arrête toujours à mi-jambe en prenant comme point de repère proximale l’articulation du genou et comme point de repère distal, l’insertion du tendon calcanéen sur la tubérosité du calcanéum. On n’en infère que le relief du corps du mollet (qui se situe également à mis jambe avec les mêmes points de repères) est représenté par les corps musculaires des deux chefs des gastrocnémiens. Ht Ht Lat Lat Aponévroses superficielles Chefs musculaires Insertion distale du tendon calcanéen Aponévrose profonde Tendon calcanéen A Gche : vue postérieure A Dte : insertion distale c) Vascularisation et Innervation Le muscle gastrocnémien est perfusé par deux artères et drainé par deux veines satellites des artères qui d’après la Nomine Anatomica se nomment respectivement les artères et les veines du muscle gastrocnémiens. Il y a une artère et une veine pour chaque chef musculaire. Ces artères sont issues de la face postérieure de l’artère poplitée. Leurs naissances sont assez difficilement repérables car elles sont masquées par les veines poplitées qui forment un manchon veineux solidaire de l’artère poplitée. Il est également intéressant de noté que l’artère destinée au chef médial naît plus haut située que l’artère destinée au chef latéral. Lat Dist Artère du chef médial Artère poplité Origine et trajet de l’artère du chef médiale Lat Artère du chef latéral Dist Artère poplité Origine et trajet de l’artère du chef latérale Les naissances des veines sont aisément repérables fait de la disposition anatomique entre les veines et l’artère sus-décrite et suivent le même schéma que sus-décrit pour les artères. Lat Dist Veine du chef latéral Veine poplité Veine du chef médial Origine et trajet des veines de chaque chef Le muscle gastrocnémiens est innervé par deux rameaux nerveux issus du nerf tibial qui se nomment d’après la Nomine Anatomica : les nerfs du muscle gastrocnémien. Il y a un nerf par chef. Il est intéressant de noter que la naissance du nerf destiné au chef médiale est également plus haute située que l’origine du nerf destiné au chef latéral. Lat Nerf du chef latéral Dist Nerf tibial Nerf du chef médial Innervation des deux corps musculaires d) Rapports Anatomiques Ils sont au nombre de quatre : -antérieur : le muscle soléaire et son aponévrose Med Ht Muscle soléaire Muscle gastrocnémien récliné Vue postérieure du muscle soléaire après résection proximale du gastrocnémien -postérieur : la petite veine saphène monte depuis la malléole externe tout d’abord latéralement au tendon calcanéen dans la moitié inférieure de son trajet puis sur la ligne médiane vers la fosse poplité. La petite veine saphène est accompagnée latéralement par le nerf sural qui suit strictement le même trajet que cette dernière mais dans le sens opposé. Ht Lat Petite veine saphène Nerf sural Rapports postérieurs du gastrocnémiens -inféro-antérieur: la loge graisseuse postérieur au tendon calcanéen et les régions malléolaires internes et externes. Ht Ant Tendon calcanéen Loge graisseuse Coupe sagittale de jambe -supérieur : la fosse poplitée dont la limite inférieure est les bords axiaux des chefs du gastrocnémiens. Elle contient l’artère et la veine poplité ainsi que la division du nerf sciatique en nerf tibial et nerf fibulaire commun Ht Muscle semimembraneux Muscle semitendineux Lat Muscle biceps fémoral Pédicule vasculaire poplité Muscle gastrocnémien Nerf tibial Nerf fibulaire commun Fosse Poplité e) Rapport particulier Il existe un espace qui est la voie de passage depuis la fosse poplitée vers la loge postérieur profonde.de la jambe. Dans cet espace graisseux, on trouve le nerf tibial qui abandonne latéralement le nerf supérieur soléaire issu d’un tronc commun avec le nerf du gastrocnémien supérieure et le nerf du muscle poplité ainsi que l’artère et la veine poplité. Les rapports de cet espace sont -antérieure : le muscle poplité -inférieur : l’arcade du muscle soléaire -postéro-latéro-supérieur : la partie musculaire proximale de chaque chef musculaire du muscle gastrocnémien ainsi que le corps musculaire du plantaire grêle médialement à l’insertion du chef latéral du muscle gastrocnémien. Med Ht Vue supérieure de cet espace Med Nerfs du soléaire Nerf tibial Ht Nerf du muscle poplité Nerfs du muscle gastrocnémiens Vue supérieure de cet espace Son orientation est oblique en bas, d’arrière en avant. Med Ht Vue sagittale de cet espace Med Ht Vaisseaux poplité Nerf tibial Muscle gastrocnémiens Muscle poplité Vue sagittale de cet espace Projection cutanée de cet espace : D’après les photos ci-dessus, on remarque que cet espace se situe à l’intersection entre une ligne parallèle à celle de l’interligne articulaire du genou passant par la tête supérieure de la fibula et la ligne médiane. Or, l’interligne articulaire se projette au niveau du pli poplité. Donc on en conclut que cet espace se projette à l’intersection de la droite parallèle au pli poplité passant par la tête proximale de la fibula et la ligne médiane. 2) Les aponévroses superficielles. Comme nous l’avons précédemment, les aponévroses superficielles sont au nombre de deux, une par chef musculaire. Elles s’étendent en « flaques d’huile » postéro-latéralement par rapport à la ligne médiane depuis leurs insertions proximales respectives jusqu’au ventre musculaire de chaque chef. Remarquons que l’aponévrose du chef médiale descend plus bas que l’aponévrose du chef latéral. Med Ligne médiane Ht Ligne d’extension postéro-latérale dite en « flaque d’huile » Ligne d’extension postéro-latérale dite en « flaque d’huile » Aponévrose latérale Aponévrose médiale Vue générale postérieure des aponévroses superficielles Ces aponévroses s’étendent comme sus-décrit depuis le tendon d’insertion de chaque chef musculaire. Du fait de leur mécanisme de déploiement, elles vont donc présenter à leurs extrémités proximales un épaississement fibreux (lieu d’insertion de nombreuses fibres musculaires). Il est intéressant de noter que ces épaississements sont alignés suivant une ligne passant par la tête fibulaire proximale (cf photographies précédente et ci après). Ils se projettent donc sur la ligne cutanée parallèle au pli poplité précédemment décrite (cf III.1).e)). Post Epaississement aponévrotique Bas Insertion tendineuse proximale du chef médial Vue médiale de l’extrémité proximale de l’aponévrose médiale Post Epaississement aponévrotique Ht Partie distale du muscle biceps fémoral Insertion tendineuse proximale du chef latéral Vue latérale de l’extrémité de l’aponévrose latérale Enfin, les aponévroses superficielles émettent des prolongements antérieurs ce qui à pour conséquence que les aponévroses ont une insertion que l’on qualifie d’en «accent circonflexe »(1). De plus, on observe que la partie antérieure de chaque aponévrose émet des prolongements fibreux entrainant quelques fibres musculaires avec elles qui vont se croiser au niveau de l’extrémité proximale du raphé médian du muscle gastrocnémien pour se terminer sur l’extrémité supérieure de l’aponévrose distale du muscle gastrocnémien (ci après décrite). Lat Partie antérieure de l’aponévrose latérale Prolongements de l’aponévrose médiane Prolongements de l’aponévrose latérale Partie antérieure de l’aponévrose médiale Vue antérieur des chefs du muscle gastrocnémien D’après les résultats précédents : le mécanisme d’expansion en « flaque d’huile » mêlé avec l’insertion en accent circonflexe des aponévroses, les prolongements ci-dessus décrits et en tenant compte de l’orientation des fibres musculaires, on peut en conclure que les fibres musculaires se répartissent en deux plans se refermant sur le pédicule vasculaire comme un livre sur un stylet. 3) L’Aponévrose profonde Cette aponévrose st impaire et s’étend sur la face antérieure du muscle gastrocnémien et rejoint l’aponévrose du muscle soléaire pour former le tendon calcanéen. A sa partie supérieure, on observe les prolongements ci-dessus décrits (III.2) puis ses fibres s’organisent en faisceaux parallèles les uns aux autres dans le plan frontal jusqu’à ce qu’elles rejoignent les fibres de l’aponévrose du muscle soléaire. Enfin, on peut noter que dans sa partie inférieure, l’aponévrose est apposée sur celle du soléaire de laquelle elle est facilement individualisable sur une certaine distance. Cette distance fut variable sur les trois pièces disséquées. Nous discuterons des facteurs qui induisent cette variabilité dans la partie discussion. Ht Med Confluent de l’aponévrose profonde avec celle du soléaire Ht Faisceaux parallèles de l’aponévrose profonde Vue de la face antérieure du muscle gastrocnémien. Post Bas Partie distale et dissociable de l’aponévrose profonde Vue médiale de l’aponévrose distale du muscle gastrocnémien 4) Le tendon calcanéen Le tendon calcanéen est une structure fibreuse composée par la réunion de l’aponévrose profonde du gastrocnémien et l’aponévrose du soléaire. Le tendon calcanéen s’étend donc depuis le point de confluence des deux aponévroses jusque son insertion sur la tubérosité du calcanéum. Ces rapports sont : -le plan cutané postéro-latéralement. Ce tendon est donc sous cutané et formera donc un relief facilement identifiable sur la partie postérieures de la cheville. -Il est flanqué antérieurement d’une loge graisseuse Ht Muscle soléaire Ant Accolement entre l’ aponévrose profondes du gastrocnémien et celle du soléaire Tendon calcanéen Coupe sagittale de jambe Ces deux aponévroses étant constituées de faisceaux de fibres parallèles, il est aisé de suivre à l’œil nu leur distribution dans le tendon cependant je n’ai pas réussi à les individualiser. On s’aperçoit que les fibres venant de l’aponévrose profonde du gastrocnémien sont tout d’abord médiales puis subissent une torsion dans le sens médio-latéral pour se retrouver latérales et basculent d’un plan frontal dans un plan sagittal (torsion de 90°).Enfin, on remarque que la torsion de fibres à lieu au niveau de la mortèse tibio-fibulaire. Ht Lat Malléole tibiale Rétinaculum des fléchisseurs Torsion des fibres du tendon Vue postérieure de l’insertion du tendon calcanéen 5) Disposition générale Ht Ant Aponévrose superficielle Muscle gastrocnémiens Muscle soléaire Accolement des deux aponévroses Tendon calcanéen Coupe sagittale de jambe QUATRIEME PARTIE : DISCUSSION 1) Les syndromes de Little et de brièveté des gastrocnémiens a) Description clinique Le syndrome de Little correspond à une paraplégie spasmodique apparaissant dès les premiers mois de vie chez les enfants au monde avant terme ou en état d’asphyxie ou par un accouchement difficile. Cette paraplégie est due à des lésions cérébrales : c’est une diplégie infantile spasmodique. La présentation typique du syndrome de Little chez l’IMC (Infirme Moteur Cérébral) est un pied bot en équin plus ou moins varus et un flexum du genou plus ou moins valgum(3). D’après la gazette du GEOP(3) Le syndrome de brièveté des gastrocnémiens se caractérise par une sensation de brièveté c'est-à-dire une tension qui apparaît à la marche dans le mollet.(4) b) Anatomie fonctionnelle et pathologique Nous avons vu que les insertions du muscle gastrocnémien couvrent deux articulations : le genou et le mortaise tibiofubulaire (III.1)a)), c’est donc un muscle bi articulaire. Cette configuration implique que le muscle gastrocnémien est responsable de la mobilité et de la cinétique de ces deux articulations qui fonctionnent par son biais en tandem.(5) Cela implique deux situations différentes : -lors de la flexion de jambe : il n’y a pas de mise en tension au niveau des insertions proximales, on aura donc une flexion dorsale passive plus ample de quelque degrés (de -5 à -10°) -lors de l’extension de jambe : il y a une mise en tension du muscle, on aura une perte de ces degrés en flexion passive. Cependant, la flexion passive reste dans une fourchette d’angle dit physiologique (-5 à -30°). Dans le cas du syndrome de Little, il y a une spasticité neurologique du muscle gastrocnémien qui induit en flexion de jambe c'est-à-dire que lors de la mise en charge sur les jambes, il y a une mise en tension qui s’ajoute à la tension exercée par la spasticité sur les insertions proximales. Le fonctionnement en tandem décrit plus haut oblige à la flexion plantaire de la mortaise tibiofibulaire pour ne pas surajouter une tension qui pourrait induire le déchirement du muscle d’où le pied bot en équin. Remarque : la spasticité ne s’arrête pas au seul muscle gastrocnémien mais touche tous les muscles du membre pelvien. Par exemple, le valgum du genou peut s’expliquer par la spasticité au niveau des adducteurs de la cuisse. Dans le cas de la brièveté des gastrocnémiens, la sensation de tension dans le mollet à la marche est due la brièveté empêche une flexion dorsale du pied normale (de -5° à -30°) lors de l’attaque du cycle de marche par le talon. c) Examen clinique Des conclusions précédentes, on peut en déduire un certain nombre de signes qui pourront être visible lors de l’examen clinique. 1er signe : l’attaque de la marche ne sera fera pas par le talon(5). Avec un œil plus exercé, on pourrait également voir d’autres anomalies du cycle de marche mais nous ne les traiterons pas. 2ème signe : Sur la table d’examen le patient en position de décubitus dorsal, on teste la flexion dorsale passive en exerçant une légère pression sur les métatarses. Dans les deux syndromes ont devra observer une perte la flexion dorsale passive (-5 à -30°). D’après LS Barouk et P Barouk(4) Il existe un troisième signe mais qui est plus significatif pour le syndrome de brièveté des gastrocnémiens de par sa réalisation : c’est le signe de la taloche. Il consiste à faire tenir le patient en équilibre sur un plan incliné. Il est positif s’il y a perte d’équilibre(4). 2) Traitements chirurgicaux Ces traitements visent à allonger le triceps sural pour faire disparaître l’équinisme et retrouver une harmonie fonctionnelle entre l’articulation du genou et l’articulation de la cheville. On peut allonger à trois endroits ; au niveau des aponévroses superficielles, au niveau de l’aponévrose profonde et au niveau du tendon calcanéen. a) La résection proximale des aponévroses superficielles Il s’agît en fait de soulager la tension anormale à laquelle est soumis le muscle gastrocnémien en sectionnant les aponévroses superficielles de façon bilatérale. En règle génrale, on sectionne les aponévroses à 1cm au dessous du pli poplité, cependant on peut les sectionner plus bas. D’après les résultats observés sur les dissections, il serait judicieux de sectionner au niveau de la ligne passant par la tête supérieure de la fibula, car c’est à ce niveau que se trouve un épaississement conséquent de l’aponévrose. Enfin, on finit la procédure opératoire en fléchissant le genou en positionnant le pied à 90° puis extension de la jambe pour procéder au glissement.(4) D’après LS Barouk et P Barouk(4) Les avantages de cette technique : -garder une continuité aponévrotique(4) qui est du à la disposition biplanaire des fibres musculaire qui a été observé sur les dissections car seules les fibres insérées sur la partie sectionnée des aponévroses (partie postérieure donc superficielle) vont pouvoir glisser lors la manœuvre de flexion extension. On a donc créé donc un allongement du muscle gastrocnémiens. -pas de rupture post opératoire du tendon calcanéen. -enfin, elle peut-être facilement associée à la neurotomie du soléaire(6) qui est fréquemment réaliser dans la prise en charge d’un syndrome de Little. En effet, nous avons vu que l’espace dans lequel le nerf tibial abandonne le nerf supérieur du soléaire se trouve en pojection de la ligne passant par la tête supérieure de la fibula. On peut donc réaliser la les deux interventions par un abord commun. L’inconvénient majeur.de cette technique : D’après certains auteurs, cette technique est à réserver pour des cas où l’équinisme n’est pas très prononcé car on ne peut métriser la longueur de l’allongement. b) Les libérations distales Elles peuvent s’effectuer soit sur la partie inférieure de l’aponévrose profonde du muscle gastrocnémien en respectant le tendon calcanéen soit sur le tendon calcanéen. Les techniques d’aponévrotomie(3),(7) respectant le tendon calcanéen sont au nombre de trois pour lesquelles il est essentielle d’individualiser la partie distale de l’aponévrose profonde de celle du soléaire : -l’aponévrotomie de Stayer (c) qui consiste à effectuer une section transversale de l’aponévrose profonde puis de suturer plus haut l’aponévrose. -l’aponévrotomie de Baker (b) dite consiste à effectuer un allongement en U de l’aponévrose puis de la suturer à elle-même. -l’aponévrotomie de Vulpius (a) consiste à sectionner l’aponévrose en chevron sur un ou deux niveaux. D’après V Saraph and al(8). Ces trois techniques visent à prévenir le risque de rupture post opératoire du tendon calcanéen suite à une ténotomie. Cependant, plusieurs études montrent qu’à long terme les patients peuvent présenter des hypercorrections(7),(9). Notons également que le nerf sural et la petite veine saphène sont des rapports postérieurs de l’aponévrose et qu’il faudra veiller à ne pas les endommager durant l’intervention. Les techniques d’allongement du tendon calcanéen sont au nombre de deux : la technique de green et de l’allongement en Z. La technique de green consiste en une hémisection basse interne juste au dessus de l’insertion du tendon et une hémisection transversale externe et haute. Puis, on met en flexion dorsale la cheville doucement et progressivement jusqu’à ce que l’équin soit corrigé. On trouve des variantes de cette technique comme faire les deux hémisection du même côté ou bien encore une hémisection basse externe et une hémisection haute interne ou encore rajouter un troisième hémisection cependant des auteurs ont montré que cette technique augmentait le risque iatrogène de rupture du tendon calcanéen.(3),(7) Quelque soit la méthode utiliser elle est baser sur la torsion de fibres venant respectivement de l’aponévrose du soléaire et de l’aponévrose profonde du gastrocnémien. Les hémisections réalisées détermineront l’aponévrose qui sera allongée. Cependant, nous avons vu que l’équinisme en extension de jambe était majoritairement du au muscle gastrocnémien, il serait donc judicieux d’allonger sont aponévrose en réalisant une hémisection haute interne et un hémisection basse externe car au vu des résultats, l’aponévrose du gastrocnémien est d’abord médiale et du fait de la torsion du tendon médiolatérale de 90° depuis un plan frontale vers un plan sagittal, elle se retrouve donc en sur la partie latérale de l’insertion du tendon calcanéen. Technique d’allongement de green d’après le Tachdjain’s Pediatric Orthpaedics(7) La technique d’allongement en Z est identique à celle de green mais on relie les deux hémisections transversales par une section verticale puis on réalise la mise en équin puis on suture le tendon. Technique d’allongement en Z d’après le Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics(7) Ces deux techniques ont comme désavantage de présenter un risque augmenté de rupture iatrogène du tendon calcanéen post opératoire. Cependant, leur avantage majeur est le contrôle de l’allongement du tendon. En effet, des auteurs ont prouvé la corrélation linéaire entre la longueur du tendon et la gamme d’angle dorsiflexion de la cheville. C’est pourquoi certains auteurs la conseillent pour les équinismes prononcés(10). c) Choix d’une technique. Outre les avantages et les inconvénients de chaque technique, l’anatomie peut jouer comme facteur exclusif de certaines techniques. En effet, nous avons montré par les travaux que l’aponévrose profondes du gastrocnémiens et du soléaire était facilement dissociable jusqu’à leur point de réunion qui est le limite anatomique entre le tendon calcanéen et les deux aponévroses. Mais nous avons également dit que la longueur sur laquelle elles pouvaient se dissocier était variable d’un individu à l’autre. Or, certain auteurs ont montré que la longueur du tendon calcanéen était variable d’un individu à l’autre.(11) On en déduit donc que plus le tendon calcanéen est long et plus le point de réunion de deux aponévroses sera haut situé. De plus, nous avons remarqué sur les dissections que le muscle gastrocnémien s’arrêtait à mi-jambe. On peut donc en déduire que plus le tendon calcanéen sera long plus le point de réunion sera haut donc plus la surface dissociable entre l’aponévrose profonde du gastrocnémien et l’aponévrose soléaire sera faible et par conséquent non accessible aux techniques de Vulpius, Baker et Strayer. Remarque : pour prouver cette déduction, il faudrait effectuer des mesures du ventre musculaire du muscle gastrocnémien sur une centaine de sujet depuis leurs insertions proximale jusqu’à l’arrêt du muscle en rapport cette longueur à celle de la jambe en prenant pour point de repère les insertions proximales des gastrocnémiens et l’insertion distale sur la tubérosité calcanéenne. L’évaluation de la longueur du tendon calcanéen peut se faire facilement en pratique courante en clinique par deux techniques d’imagerie : l’échographie car le tendon calcanéen est sous cutané et l’IRM.(11),(12) En effet, les tendons sont des structures qui sont peu riche en e au comparativement aux muscles. Cette différence rend les tendons hypodenses (noirs) à l’IRM par rapport au muscles (gris) qui seront hyperéchogènes à l’échographie et hyperdenses à l’IRM. De plus, les tendons sont des structures très denses en fibres unitendues,ce qui pour les ultrasons de l’échographie est un milieu de forte impédance qui plus est isotrope. Ces deux propriétés des tendons et aponévroses vont apparaître hyperéchogènes (blancs) comparativement aux muscles qui forment un milieu d’impédance plus faible qui apparaîtrons plus hypoéchogène (gris). (Voir IRM et échographie du tendon calcanéen. ci après Echographie du tendon calcanéen : D’après le Journal de Radiologie, Formation continue(12) IRM du tendon calcanéen : D’après Journal de Radiologie, Formation continue(12) Pour terminer, je dirais que pour une question de coût, il faudrait préférer l’échographie à l’IRM. 3) Autres traitements non chirurgicaux. Il existe d’autres traitements non chirurgicaux. On trouve les traitements orthopédiques d’allongement par plâtre successif plus ou moins associée avec un et plus spécifiquement pour le syndrome de Little, on trouve également pour contrôler la spasticité l’injection de toxine botulique dans le muscle gastrocnémien. (3) REFERENCES (1) Précis d’anatomie clinique, Tome 1 Pierre Kamina, 2ème édition, édition Maloine 2005 (2) Traité d’anatomie humaine, Tome II membres supérieur et inférieur G Paturet, édition Masson 1951 (3) P Journeau, Les techniques d’allongement du tendon d’Achille. La gazette du groupe d’étude en orthopédie pédiatrique n°1°Nov/Dec 2003, p5-7 (4) LS Barouk,P Barouk, La brièveté des gastrocnémiens : compte rendu du symposium ; congrès SCFMCP AFCP Toulouse. Juin 2006 (5) Biomécanique fonctionnelle-membres,tête et cou Dufour, Pillu, édition Masson 2005. (6) Doute DA, Sponseller PD, Tolo VT, Atkins E, Silberstein CE, Soleus neurotomy for dynamic ankle equinus in children with cerebral palsy. 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