P2-UE8-Belmonte-Staphylocoques-20.02-pdf
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UE8 – De l’agent infectieux à l’hôte Olivier BELMONTE Plage horaire : 14h – 16h Enseignant : Dr. BELMONTE Date : 20/02/2017 Promo : 2016/2017 Ronéistes : BIROTA Ameline/ PION Léo Les staphylocoques Introduction I. II. Habitat et épidémiologie Le Staphylococcus Aureus (SA) (staphylocoque doré) 1. Caractéristiques A. B. C. 2. Les pathologies liées au SA A. ▪ ▪ ▪ ▪ 3. Infections suppuratives superficielles (loco-régionales) et profondes Infections non suppuratives d’origine toxinique B. Syndrome cutané staphylococcique Choc toxique staphylococcique Infection à leucocidine de Panton-Valentine Intoxications alimentaires Diagnostic au laboratoire A. B. C. 4. Pouvoir d’invasion et d’adhésion Pouvoir enzymatique Pouvoir toxinique Examen direct et culture Techniques d’identification Analyse moléculaire Traitement 1 III. Les staphylocoques à coagulase négative (SCN) IV. Sensibilité et Résistances aux antibiotiques 1. 2. 3. Sensibilité aux antibiotiques Résistance aux antibiotiques Données épidémiologiques concernant le niveau de résistance de Staphylococcus aureus Conclusion 2 Rappel : la différence entre bactéries Gram+/- qui est une coloration permettant de mettre en avant des différences dans la structure de leur paroi. C'est, en pathologie humaine, important de savoir sur quel type de germe on est face à une infection ce qui permet en général d'avoir une idée de l'orientation thérapeutique à mettre en place. On se base souvent là-dessus car les informations arrivent rapidement et donc il est plus facile de poser un traitement. On va surtout parler aujourd’hui des staphylocoques et des streptocoques qui sont des coccis Gram+. Ces bactéries sont retrouvées de manière très fréquente dans les pathologies humaines, notamment sur les infections communautaires (en ville), et les streptocoques ont une place importante dans les infections materno-fœtales soit en pré-, néo ou post-natal. Introduction Les staphylocoques, du genre Staphylococcus ont été identifiés en 1800 par Pasteur, et comptent parmi les premières bactéries qui ont été découvertes. Ils appartiennent à la grande famille des micrococcacae, dans laquelle le staphylocoque est le principal pathogène. On identifie plus d’une 40aine d’espèces différentes dans le genre Staphylococcus. Elles sont impliquées dans de nombreuses pathologies. Cependant on s’intéressera davantage à une espèce, le staphylococcus aureus. Les staphylocoques sont des coccis Gram+, identifiables à l’examen direct microscopique dès J0, ayant tendance à se disposer en amas et à se colorer en violet. On parle de la grappe de raisins. Quand on voit sur un rapport de bactériologie : « présence de coccis Gram+ en amas ou grappe de raisins », il faudra penser directement à présence de staphylocoques. Notion extrêmement importante à retenir : coccis Gram+ en amas = staphylocoques !!! Quand vous aurez une infection où il est précisé « prélèvement purulent avec des coccis en amas », vous conclurez qu’il faudra mettre en place, quoi qu’il arrive, une antibiothérapie couvrant les staphylocoques. Certes il pourra y avoir parfois d’autres germes associés, mais il ne faudra pas négliger les staphylocoques, qui restent néanmoins une des espèces les plus virulentes. On pourra donc mettre une antibiothérapie couvrant les staphylo et ce dès le premier jour. Ces staphylocoques ont d’autres caractéristiques qui ne sont pas essentielles à retenir, notamment une catalase positive (technique de laboratoire, abordée plus loin dans le cours). 3 Par contre, il est important de connaitre qu’il s’agit d’un germe aéro-anaérobie, donc elles se développent en absence ou en présence d'oxygène, elles préfèrent quand il y en a mais elles arrivent aussi à pousser en anéarobiose. Ce n'est pas le cas de toutes les bactéries : certaines bactéries poussent en anaérobie stricte, se développant donc qu’en absence d’oxygène et qu’on ne retrouvera pas dans tout type d’infection mais plutôt dans celles profondes ou digestives. Mais les aéro-anaérobies, que ce soit les staphylocoques ou les streptocoques, sont des germes présents dans une multitude d’infections, en tout cas ce ne sont pas les conditions atmosphériques qui vont les empêcher de se développer. Son caractère aéro-anaérobie facilite sa mise en culture au laboratoire. On observe des formes arrondies violacées en amas, oriente rapidement vers le genre Staphylococcus. On ne distingue pas à ce stade s’il s’agit d’une souche Aureus ou autre. I. Habitat / Epidémiologie Les staphylocoques sont des germes commensaux (y compris le S. Aureus) dont l'Homme et les animaux à sang chaud sont des réservoirs naturels, c’est-à-dire qu'ils sont trouvés de manière systématique chez eux. Il faut savoir que 30% de la population humaine est porteuse chronique de S. doré, le Staphyloccoque le plus virulent impliqué en pathologie humaine. On a un donc un portage endogène de staphylocoques dorés dans un tiers de la population de manière systématique. Mais attention, le fait de le porter n'est pas synonyme d'être infecté. Nous sommes tous porteurs de centaines de milliers de staphylocoques, ce n’est pas pour autant qu’on se porte mal. Il y a en fait une colonisation cutanée essentiellement dans les régions chaudes et humides : le périnée, le vagin, l'intestin, au niveau de la gorge, de la peau des mains (transmission manuportée!!) et surtout au niveau des fosses nasales +++. Le portage est transitoire pour certains, persistant pour d’autres (on a parfois un clone qui persiste chez un individu très longtemps sans qu’il y ait de complications, mais qui permet la diffusion des germes. Il existe des clones différents de staphylocoque aureus. Les porteurs chroniques portent souvent toujours le même clone, il y’a une certaine affinité. Il a également une charge bactérienne plus élevée que le porteur transitoire, c’est-à-dire plus de bactéries.). 4 Remarque sur le schéma : à gauche se trouve un porteur transitoire. Le SA est souvent retrouvé dans les fosses nasales, que le porteur soit transitoire ou chronique. On se sert de la caractéristique de leur présence dans les fosses nasales pour dépister les porteurs de SA en faisant un écouvillonnage. On chercher à dépister les porteurs de SA dans certains services cliniques pour prévenir des complications d'infections après certaines chirurgies dites à risques, notamment cardiaques et orthopédiques. Il s’agit de faire une décontamination préventive des porteurs de manière à éviter les infections post-opératoires, car les porteurs chroniques de SA sont plus à risques d'infections. Chez les porteurs chroniques, il est déconseillé de faire une décontamination à part pour les chirurgies à risques, parce que les patients reçoivent énormément d’antibiotiques pour très peu de résultats. En effet, le porteur chronique risque de se faire recoloniser. Dans certains cas de figure, on fait également du dépistage dans des unités à risques pour vérifier que les patients ne soient pas porteurs de bactéries multirésistantes (BMR). Parmi ces BMR, il y'a le staphylocoque doré multiresistant. S’il est détecté, on ne va pas essayer de le décoloniser, mais plutôt de prendre des mesures complémentaires pour éviter au patient A porteur de transmettre la bactérie à un autre patient du service, qui est fragile et qui serait amené à être infecté. On a un donc un portage endogène de staphylocoques dorés dans un tiers de la population de manière systématique. Alors que les staphylococcus non aureus, qu’on appelle blancs ou à coagulase non négative, prolifèrent beaucoup sur la peau, au niveau de la flore cutanée. Ils sont non pathogènes (mais ce sont des bactéries opportunistes qui savent profiter, pour proliférer, d’un état particulier du patient, souvent des états d’immunodépression avec des défenses immunitaires qui sont un petit peu moins efficientes qu’elles ne devraient). Et il y a à peu près 100% de porteurs. Parfois, ils vont pouvoir contaminer certains types de prélèvements qu’on sera amené à réaliser chez le patient. 5 Attention, important à comprendre : ce germe staphylocoque doré est présent naturellement chez l’homme. Le fait de trouver ce germe dans un prélèvement bactériologique, n’est pas forcément anormal et il n’est absolument pas nécessaire de traiter tout de suite. Il est important de savoir le contexte général, savoir s’il est forcément impliqué dans une infection et si on va le traiter. Par exemple, dans les prélèvements vaginaux, le staphylococcus aureus est régulièrement détecté, ce n’est pas pour autant qu’un traitement antibiotique est prescrit. Donc attention à cela !!! En dehors des organismes humains, ces germes sont très répandus dans la nature également : sol, air, eau… Parfois aussi dans des aliments ce qui peut être problématique. En effet certains types de staphylocoques, en particulier le doré, peuvent produire des toxines pouvant amener à des troubles digestifs (intoxication alimentaire). La présence de SA dans l’alimentation est souvent due à une manipulation des aliments par le personnel soignant infecté. Le staphylocoque doré est le staphylocoque qui nous intéresse un peu plus car par rapport aux autres, il a un pouvoir de virulence qui est nettement plus important. Il est capable de provoquer des lésions et agir par l’intermédiaire de toxines entrainant des symptômes qu’il faut savoir identifier et traiter pour éviter une surcharge en toxines, qui puisse ensuite induire des infections invasives parfois mortelles. Il faut bien faire cette différenciation entre les staphylocoques. II. Staphylococcus aureus (SA) = staphylocoque doré Note des ronéistes : Alors cette année, il a fait vite, j'ai retranscrit en bleu ce qu'il a dit cette année mais je conserve les explications de l'année dernière. Il faut bien comprendre la notion d'infection et de contamination, c'est vrai pour de nombreuses bactéries. Dans un certain nombre de cas, ce portage ne s'exprime pas et on ne fait que transmettre la bactérie à d'autres personnes et puis un jour, pour différentes raisons, chez un individu donné, il y a une virulence qui s'exprime. Donc la colonisation a débuté au niveau de la peau en général par une adhésion à la matrice extra-cellulaire en dehors de toutes lésions. Maintenant, le fait d'être porteur d'un cathéter ou d'une plaie va faciliter la pénétration de la bactérie dans l'organisme. L'expression pathogène sera facilitée par la pénétration de la bactérie dans l'organisme chez l'individu chez qui on trouve des lésions. Il y a différents facteurs permettant la fixation puis l'invasion, on trouve différents noms de protéines qui sont capables de se fixer. Il y a ce qu'on appelle les protéines A intervenant dans la phagocytose des bactéries, des protéines de différents tissus permettant la coagulation du sang également. C'est toute cette batterie d'éléments (je ne nous demande pas de tous les retenir) qui exprime la virulence chez cette bactérie, pour pouvoir atteindre d'autres territoires de l'organisme, à partir de lésions cutanées ou éventuellement muqueuses. Normalement lorsqu'une bactérie entre dans l'organisme, on déclenche différents moyens de protection appartenant à l'immunité innée : le système immunitaire est là pour capter cette bactérie et éviter qu'elle puisse se multiplier et entrainer d'autres lésions. Certaines bactéries ont 6 des éléments qui leur permettent d'échapper à cette barrière immunitaire, notamment certaines dont le SA, grâce à une capsule pour résister à la phagocytose. Une fois qu'elle a atteint le sang, une de ses enzymes appelée la coagulase va pouvoir former avec la prothrombine, un élément qu'on trouve dans le sang circulant, un complexe qu'on appelle la staphylothrombine (donc coagulase + prothrombine = staphylothrombine) qui va activer une sorte de polymérisation du fibrinogène en fibrine et former un caillot, qui va protéger la bactérie des éléments de la phagocytose. Une fois que le complexe de staphylothrombine est formé, la bactérie va pouvoir diffuser dans l'organisme grâce à une destruction de ce caillot par la staphylokinase, enzyme produite par la bactérie qui va venir lyser le caillot produit en activant le plasminogène en plasmine, ce qui permet de libérer la bactérie qui ira se fixer ailleurs et entrainer des localisations septiques secondaires. Donc ça se fait en 3 temps, après la fixation, il y a des lésions par certaines enzymes de la barrière cutanéo-muqueuse. On gagne la circulation sanguine, on forme ce caillot permettant de résister à l'immunité puis par une nouvelle enzyme la staphylokinase, on casse ce caillot qui va libérer la bactérie qui diffuse dans le sang pour aller se fixer ailleurs. En dehors de la staphylokinase, il y a d'autres enzymes qui permettent localement la destruction des tissus donc ça, c'est entre la fixation et la formation du premier caillot : on a donc ces élastases, ces protéases et hyaluronidases qui permettent de lyser la barrière cutanéo-muqueuse. Puis il y a une autre chose de très importante chez cette bactérie, c'est qu'en dehors du fait qu'elle se fixe sur un tissu elle entraine cette réaction septique, le SA est capable au niveau du site ou elle est présente, de produire des toxines, qui vont agir localement mais souvent vont se diffuser dans l'organisme par voie hématogène le plus souvent. Le SA peut produire une grande variété de toxines et souvent les syndromes peuvent mettre en jeu le pronostic vital, surtout que l'endroit où on observe des troubles est parfois très éloigné physiquement de l'endroit où se trouve la bactérie. Donc si on veut pouvoir la traiter, il faut parfois savoir la chercher à un endroit différent de là où on trouve des lésions. 7 Donc dernier récap : cf Schéma : Le SA est capable de diffuser depuis le foyer primaire vers des territoires plus profonds. Cela se fait souvent sur la séquence suivante : o Colonisation o Adhésion avec les adhésines o Lésions produites par les enzymes (hyaluronidase, élastases et protéases) o En fonction de la capacité du SA à maintenir ou pas l’infection au niveau local, diffusion possible vers la circulation sanguine avec souvent formation de micro caillots grâce aux coagulases, présentes sur cette bactérie, créant un complexe de staphylothrombine à partir de prothrombine o La staphylokinase libère ces emboles septiques par un phénomène de fibrinolyse. Ces emboles vont pouvoir atteindre d’autres sites et provoquer d’autres types de lésions septiques secondaires, souvent plus graves, nécessitant une prise en charge par des unités d’hospitalisation adaptées. 8 1. Caractéristiques Il s’agit d’une bactérie qui allie plusieurs atouts pour pouvoir provoquer des infections. Le SA présente les plus grandes caractéristiques de virulence au sein de la famille staphylocoque. On le retrouve beaucoup en médecine de ville sur les petites lésions infectieuses bénignes, mais également à l’hôpital dans les infections nosocomiales ou infections graves venant de la ville, nécessitant une hospitalisation. C'est donc un pathogène majeur grâce à sa capacité de : - Se fixer aux cellules/tissus - Se développer et à « s’étendre » - Exprimer des facteurs de virulence, soit au site où elle s'est fixée, soit à distance On l'appelle S. aureus (doré en latin) parce que les colonies en culture ont un aspect jaune. A. Pouvoir d’invasion et d’adhésion Un de ses atouts est sa capacité à adhérer à un organisme. On a vu qu’il y avait des porteurs plus ou moins chroniques ou intermittents. Cette bactérie a de quoi se fixer aux différents tissus de l’organisme, au tissu cutané régulièrement, mais également au niveau des muqueuses. Tout ceci est lié à différentes protéines, des adhésines, localisées à la surface de la bactérie. Elle a aussi la capacité de pouvoir s'étendre en dehors d'un territoire sur lequel elle s'était fixé au préalable, la capacité de diffuser dans le sang pour aller se coller sur différents organes. On parle beaucoup de la protéine A (fixation sur Ig, opsonisation) mais il y en a d’autres permettant des liaisons au collagène (cartilage), à la fibronectine (caillots plasmatiques, biomatériaux...), au fibrinogène (clumping factor : agrégation des bactéries en présence de plasma), d’autres protéines encore (récepteurs plasminogène, tissulaires…). Tout cela permet au staphylocoque doré de s’installer dans l’organisme. Remarque : 90% des souches de SA possèdent une capsule = capacité de mieux résister à la phagocytose. B. Pouvoir enzymatique Dans un deuxième temps, cette bactérie est capable de produire des facteurs de virulence notamment des enzymes qui lui permettent souvent de s’étendre et de diffuser dans l’organisme. Les coagulases libres ou liées peuvent lyser ou fixer certaines protéines de la coagulation (thrombine). Cet élément va permettre d’activer certains éléments en cascade pour former un caillot. En effet la coagulase va se fixer à la thrombine ce qui va former la staphylocothrombie, ce complexe entraine l’activation de la fibrinogène en fibrine, qui est une cascade qui permet la formation d’un thrombus. Ainsi, au sein de ce thrombus se cache la bactérie. Précisions sur les deux types de coagulases : - coagulase dite « libre » = SA coagulase positive + => Production d’une protéine capable de coaguler le plasma humain ou de lapin. In vitro, elle aide à l’identification du SA. In vivo, elle engendre un risque de thrombophlébite. 9 - coagulase dite « liée » (clumping factor) => capacité de se lier au fibrinogène. In vitro, elle aide à l’identification du SA. In vivo, elle joue un rôle dans la diffusion hématogène de la bactérie. -Il y a surtout des élastases, protéases, hyaluronidases qui vont permettre d’attaquer les tissus où la bactérie s’est fixée, contrer aussi un peu les défenses immunitaires qui vont essayer d’empêcher cette progression de l’infection. Et tout cela va permettre à la bactérie d’aller plus loin, de s’étendre avec l’extension du foyer infecté. Grâce à certaines enzymes, notamment les staphylocokinases qui vont activer la lyse de ces caillots, et on a des emboles qui vont se libérer, donc des bactéries qui partent dans la circulation sanguine et qui vont aller se fixer vers le cœur, le cerveau, des organes profonds qui vont créer des troubles plus ou moins graves. C. Pouvoir toxinique Un point important qui caractérise le staphylocoque doré, est sa capacité à pouvoir produire des toxines qui vont avoir une action soit locale, soit systémique et qui auront un impact sur différentes cellules de l’organisme. Un SA n'exprime pas forcément toutes ces toxines là, parfois, certains n'en expriment aucune et des fois, il y en a qui en exprime plusieurs : pas toutes les SA ont les gènes pour ou parfois, ils l'ont mais ne l'expriment pas. On verra que les infections à SA peuvent être une infection suppurée localisée à l’endroit où la bactérie s’est fixée, ou des infections toxiniques qui se produisent à distance de la bactérie puisque la toxine produite a diffusé dans l’organisme et a attaqué un tissu, pour lequel elle possède un tropisme particulier pouvant ainsi entrainer des lésions à distance. Dans cette série de toxines, il y en a pas mal qui sont importantes : On a les hémolysines qui vont détruire les hématies, ce qui augmente la cytotoxicité de cette bactérie et permettre aussi de se disséminer plus facilement (dissémination septique de la bactérie). La Leucocidine de PantonValentine (LPV) attaque les leucocytes et diminue ainsi la capacité de l’organisme à pouvoir lutter contre l’infection. Elle provoque une cytotoxicité sur PN et macrophages. Elle a aussi la capacité d’attaquer certains tissus, comme le tissu pulmonaire. On a des entérotoxines (entero = tube digestif) capable d’induire une symptomatologie digestive, à l’origine d’intoxication alimentaire. On a des épidermolysines qui attaquent l’épiderme et pouvant entrainer des syndromes cutanés, épidermiques importants. On peut citer également des toxines pyrogènes provoquant l’apparition de fièvre. La toxine du syndrome du choc toxique (TSST-1) est capable de provoquer des chocs staphylococciques, avec une hyper réactivité immunitaire pouvant à terme entrainer un choc septique, fatal pour le patient. 10 Question (année 2014) : les toxines libérées sont des enzymes ? Réponse : ce sont plus souvent des protéines qui ont un tropisme pour certains tissus et qui vont agir sur ces tissus-là à distance. Il faut ainsi retenir que cette bactérie a des capacités d’invasion, d’adhésion, de diffusion et une virulence, tout cela la rendant particulièrement dangereuse. Elle s’installe et induit des lésions dans l’organisme assez fréquemment. Il est courant de trouver cette bactérie dans les infections qu’elles soient superficielles, cutanées, ou qu’elles soient plus étendues, étant donné du fait que parfois on n’arrive pas à maitriser cette infection superficielle bénigne au départ. 2. Pathologies associées au Staphylococcus aureus A. Infections suppuratives superficielles (locorégionales) et profondes On parlera d’infections suppuratives car il s’agit d’une bactérie pyogène capable de provoquer cette production de pus, liée à la présence de leucocytes, de macrophages, de polynucléaires neutrophiles essayant de contrôler cette infection. Le pus est la réponse inflammatoire de l'organisme à la bactérie qui détruit ce tissu. Ces infections suppuratives, peuvent être soit superficielles soit plus profondes pouvant atteindre des organes et entrainant des déficits fonctionnels. Le danger, c'est certes l'importance de la lésion locale qui, si elle s'étend trop, peut entrainer une destruction tissulaire marquée. Mais le danger principal, c'est de voir s'étendre par le sang à des territoires osseux ou des organes profonds, avec par exemple, des endocardites infectieuses, des emboles au cerveau, des abcès rénaux etc... L'inquiétude qui pèse sur une infection locale superficielle finalement est assez bénigne, ne nécessitant que rarement un traitement antibiotique, mais simplement un drainage. Mais il peut y avoir des infections plus graves qui pourront mettre en jeu le pronostic vital, et nécessiteront la mise en place d’un traitement rapide, une antibiothérapie (ATB) efficace et ciblée. Les infections suppuratives locorégionales sont les infections à SA les plus fréquentes. Elles se retrouvent essentiellement au niveau cutané. Dans les formes cutanées, ce qu’on entend le plus souvent ce sont les furoncles, les panaris, qui sont des infections assez fréquentes ne nécessitant pas toujours la présence d’antibiothérapie pour être contrôlées. Il existe aussi des onyxis qui sont des lésions au niveau des bords libres au niveau du doigt. Ce sont donc des atteintes superficielles au niveau du tissu cutané. On a souvent du SA sur ces types de lésions notamment en médecine de ville. Des traitements locaux seront proposés ; exemple du drainage de l’abcès superficiel, de prise en charge relativement facile, mais à ne pas négliger car le risque de dissémination du SA existe. 11 Il existe différentes formes (sous) cutanées plus délicates à traiter : • • • Folliculites pilo-sébacées ; folliculites, furoncles... Péri-onguéales ; onyxis, périonyxis… Tissus sous cutanés ; panaris, phlegmons, impétigos, cellulites… Ces infections bénignes peuvent toucher les muqueuses ; otites, sinusites, conjonctivites, mastoïdites… Le SA atteint facilement les muqueuses du fait d’un manuportage ou d’une localisation oropharyngée. Dans ce cas, il faudra démontrer la présence locale du SA et proposer une ATB adaptée. L'atteinte superficielle peut dans un certain nombre de cas être explosive souvent liée à un terrain, parfois à la présence d'une toxine, qui en plus de l'action directe de la bactérie, peut avoir une réaction immunitaire disproprotionnée entrainant des syndromes évoluant très rapidement, nécessitant une prise en charge rapide, médicale, hospitalière, chirurgicale, antibiotique car le pronostic vital peut être engagé. Infections suppuratives profondes : Les étapes de la septicémie : • Phlébite • Caillot • Emboles septiques (action de la coagulase, fibrinolysine, hyaluronidase) Ces emboles sont d’autant plus graves qu’il existe des facteurs de risques rendant la lutte contre ces infections encore plus difficile => l’immunodépression (ID), les patients polytraumatisés, ceux qui ont subi une chirurgie lourde, ou encore les âges extrêmes : jeunes enfants et sujets âgés (immunité amoindrie). Les localisations secondaires des emboles septiques sont variées pouvant aller jusqu'à l’abcès cérébral, ou l’endocardite infectieuse. Ces états fragiles vont augmenter le pouvoir de dissémination de la bactérie. A partir de ce point superficiel et de cette diffusion dans l’organisme, on peut avoir des localisations secondaires profondes avec des prises en charge beaucoup plus compliquées nécessitant indéniablement des antibiothérapies pouvant rapidement amener à des tableaux majeurs avec une septicémie ; on peut donc avoir des atteintes multiples entrainant par exemple des endocardites, des atteintes ostéo-articulaires, pneumopathies, ostéomyélites (os longs chez enfants, vertèbres chez adultes), arthrites, méningites, infections urinaires par voie endogène… donc différents types de complications qui partent de ce foyer initial cutané. 12 B. Infections non suppuratives d’origine toxinique A côté de ces infections suppurées, où la bactérie est à l’intérieur de la lésion (un simple prélèvement au niveau de la lésion suffit à diagnostiquer la présence du germe), on peut avoir des infections non suppuratives d’origine toxinique. On a cité précédemment les différentes toxines qui peuvent intervenir, on traitera ici de celles qui posent le plus de problèmes. o Choc toxique staphylococcique Il est lié à la diffusion de la toxine TSST-1 (et/ou d’entérotoxines). La TSST-1 est donc une toxine staphylococcique capable d’avoir un rôle de super antigène (superAg) provoquant l'activation simultanée de plusieurs sous populations lymphocytaires libérant de grandes quantités de médiateurs (IL, Ingamma, TNF alpha, beta...). On parle d’hyperstimulation avec hypersensibilité réactionnelle. Par cette technique de super-Ag, on va donc avoir une stimulation énorme de plusieurs types de lymphocytes, ce qui va entraîner une réponse immunitaire colossale de l’organisme, bien supérieure à ce qui normalement attendue. Cette réponse immunitaire est délétère : elle va se retourner contre l’hôte, qui en voulant lutter, entraîne d’autres lésions contre son propre organisme. Les symptômes qui apparaissent sont : -fièvre (>39°C) -hypotension artérielle -érythrodermie scarlatiniforme généralisée suivie par une desquamation intense (7 à 14j) -Manifestations systémiques : au moins 3 parmi les suivantes : atteintes digestives (diarrhées), musculaires (myalgies), rénales, hépatiques, hématologiques (thrombopénie), neurologiques (désorientation, altération de la conscience), conjonctivale, hyperthermie des muqueuses vaginales, oropharyngienne ou conjonctivale. Ces chocs sont rares mais symptomatologiques et potentiellement mortels (mortalité= 10%). La prise en charge se doit d’être rapide. Ce syndrome toxinique fait souvent suite à une infection suppurative superficielle, où le staphylocoque doré est surtout recherché (au niveau d’éventuels abcès, ou dans les fosses nasales). On peut alors confirmer le diagnostic clinique. Des études ont montré que sur des portages vaginaux, on avait eu un certain nombre de femmes ayant développées ce syndrome. En effet, certaines femmes en période menstruelle utilisant des tampons vaginaux, la présence d’un tampon dans la sphère vaginale hébergeant des SA favoriserait la production de cette toxine. Ce n’est qu’un exemple, d’autres cas de chocs toxiques staphylococciques ont été recensés pour des raisons diverses par exemple le portage oropharyngé. 13 Question élève : Pourquoi classer le choc toxique staphylococcique dans les infections non suppuratives alors qu’il intervient suite à une infection suppurative ? Réponse : Parce que ce choc est lié à la production de la toxine. Il y’a un bon nombre de manifestations suppuratives dans lesquels ne seront pas présente ce type de staphylocoque, et ce type de symptômes. On parle ici des conséquences de la production de la toxine, et non du fait qu’il y’ eu une infection suppurative superficielle. Dans le cas ici présent, on a donc à la fois une infection suppurative, et une non suppurative. Question élève (2014) : Quelle est la différence entre choc toxique et septique ? Il n’y a pas de différence initiale, mais si on va plus en détail, on a des réponses différentes aux drogues administrées donc une ATB différente. Question élève : Quelle est la différence de prise en charge entre un patient en choc toxique et en choc septique ? On a pour ces deux chocs une prise en charge symptomatique ; remplissage, ATB… ▪ Syndrome cutané staphylococcique Une toxine très importante, l’exfoliatine, protéine thermostable, possède un tropisme épidermique, donc pour la peau. Cette toxine est produite par la bactérie à un point de portage qu’il soit nasal, pharyngé, ou vaginal. La bactérie, pour différentes raisons, a la capacité de produire cette toxine mais tous les SA n’ont pas forcément la capacité de produire ces toxines, ils n’ont pas le même profil toxinique qui dépend de leur patrimoine génétique. Ainsi cette exfoliatine après avoir été libérée localement, va pouvoir diffuser à travers la circulation sanguine, et ayant un tropisme particulier pour la peau, elle provoquera un décollement intraépidermique entre le stratum granulosum et stratum spinosum, avec rupture des cellules adjacentes. Ce sont souvent des toxines s’exprimant chez des jeunes enfants, éventuellement chez certains adultes immunodéprimés, et qui entrainent ce qu’on appelle le syndrome de la peau ébouillantée, ou « Staphylococcal Scalded Skin Syndrome » (SSSS). On observe alors des décollements cutanés importants affectant jusqu’à 50% de la surface corporelle. Ces enfants sont généralement hospitalisés, pouvant être pris en charges dans les services des grands brûlés. Alors, il y a deux choses, il y a le syndrome de la peau ébouillantée chez l'enfant et on a une autre infection cutanée => l’impétigo bulleux : les exfoliatines sont également impliquées, mais on a des ulcérations des bulles qui vont se former dans laquelle on va retrouver le SA, on pourra à ce moment-là mesurer la sensibilité à l'antibiotique. Donc au niveau de la clinique, on a un rash scarlariforme douloureux (visage, plis, regions peri orificielles) puis des décollements bulleux généralisés (liquide claire / sterile ). Régression au bout de 2 à 4j. Les patients sont bien pris en charge, pas de pronostic fatal dans la plupart des cas mais nécessitent tout de même une hospitalisation dans des services adaptées avec une antibiothérapie associée. 14 Cette pathologie a une bonne évolution sous antibiothérapie mais un risque mortel n’est pas à exclure s’il y a un retard de traitement. L’exfoliatine agit par poussée avec donc des décollements de la peau. Par contre, le staphylocoque doré ne sera pas présent sur les lésions cutanées, provoquées par la toxine, mais au niveau du foyer initial (ORL, conjonctival, pharyngé…). Une fois que l’on a trouvé la souche de SA, on cherche si la bactérie produit ou non une toxine qui pourrait expliquer le tableau observé. Cependant des colonisations secondaires par d’autres types de germes de l’environnement (staphylocoques non dorés,…) peuvent être retrouvées sur les lésions. Cette toxine ne se recherche pas non plus sur les sites superficiels ni dans le sang, car c’est une substance très labile qui diffuse rapidement. Pour mettre en évidence la toxine, on recherche sur le SA le gène qui la code. Ceci requiert des techniques sophistiquées menées par des centres de référence nationaux. Question élève (2014) : Précision de la différence entre infections suppuratives et non suppuratives. Pourquoi dans une infection non suppurative, on n’a pas de réaction inflammatoire locale ? Dans le cas d’une infection non suppurative, on a action d’une toxine. La bactérie colonise simplement un foyer, elle n’entraîne pas de manifestations immunologiques ou inflammatoires là où elle est localisée. Elle s’est implantée et est présente, c’est tout ! Sauf si l’on est sur une souche particulière, sur un terrain particulier (ID…), comme c’est souvent le cas dans ce genre d’infection. La bactérie produit donc la toxine (si l’organisme n’est pas capable de l’en empêcher) qui diffuse, agit sur le site en question, sans entraîner de réactions inflammatoires poussées et de conflits bactérie/ système immunitaire localement. Dans les infections suppuratives, on a une réaction inflammatoire locale qui peut s’étendre à distance. Dans ce cas, la bactérie se multiplie au niveau du foyer primaire, entraîne des lésions. Elle est donc en grande quantité sur le site infecté et produit du pus (= mélange de PNN, monocytes macrophages, et de milliards de bactéries en conflit avec les cellules phagocytaires et Ac). o Infection à leucocidine de Panton-Valentine Cette toxine, la leucocidine, possède une capacité de dissémination assez importante ainsi que celle de tuer les leucocytes. Elle est souvent incriminée dans les infections cutanées primitives (furonculoses parfois chroniques), atteintes ostéoarticulaires... Des patients porteurs de ce type de SA font souvent des furonculoses chroniques (furoncles qui récidivent malgré traitement, et évacuation). Du fait de la colonisation de l’organisme par ce SA, les furoncles arrivent à se réimplanter. Cette chronicité peut être un mode d’orientation pour suspecter la présence de SA producteur de cette toxine. Il faut savoir dépister ces patients parce que certaines clones sont contagieux (épidémie intrafamiliales ou dans les clubs de sport)pour leur faire une décolonisation (réduire ou éliminer l'inoculum), une décontamination pour réduire le risque d'infection des porteurs eux même et le risque de contagion. On traite même les sujets-contacts pour éviter qu'ils soient malades. 15 L’avantage de ces patients qui font des infections répétées à SA producteurs de cette toxine, c’est une immunisation à terme contre cette toxine. Ils n’auront pas de formes graves type pneumonies nécrosantes, mais seulement des problèmes récurrents cutanés. A contrario, les personnes infectées soit pour la première fois soit de manière épisodique, ne seront pas immunisées et donc sujettes aux pneumonies nécrosantes. Cette toxine peut donc être aussi responsable de pneumonies nécrosantes avec des destructions du parenchyme pulmonaire. Ce sont des faits qui ont été décrits depuis peu, la première description date de 2002. Cette infection concerne plus fréquemment le grand enfant et l’adulte jeune (âge médian 15 ans) qui est plutôt d’évolution péjorative et assez rapidement compliquée. Elle débute souvent par un syndrome infectieux d’allure virale, d’aspect « pseudo-grippal » donc au départ on est sur quelque chose de bénin. Mais rapidement une détresse respiratoire aigüe s’installe avec des hémoptysies liées à cette nécrose pulmonaire pouvant entrainer par ailleurs une atteinte multi viscérale. C’est donc une infection très grave avec un risque de mortalité très élevé (50%) (Médiane de survie 4j). Il est alors primordial d’agir vite avec un apport d’antibiotiques ayant la capacité d’avoir une action anti- toxinique (macrolides, rifampicine…) avec parfois des ajouts d’immunoglobulines pour aider le système immunitaire à prendre en charge l’infection. Il existe des facteurs péjoratifs : hémoptysie, leucopénie sont associés le plus souvent à une plus grande mortalité. Cela favorise la mise en place de certains traitements complémentaires comme l'injection d'immunoglobulines. Cette infection leucocidines Panton-Valentine est importante à connaitre et à diagnostiquer assez vite. Et devant un syndrome de nécrose pulmonaire, il faut suspecter la présence de staphylocoques dorés. Un clone en particulier, venant des States, gagnant l’Europe, l’USA300 (ne pas retenir le nom), associant la toxine précédemment décrite, possédant des gènes (de staphylocoque notamment) permettant une implantation cutanée facilitée. Elle est de surcroît résistante aux antibiotiques, rendant le traitement particulièrement difficile. o Intoxications alimentaires Il s’agit de quelque chose de plus anecdotique par rapport aux tableaux présentés précédemment. Les problèmes d’intoxications alimentaires liés au staphylocoque doré présent sur certains aliments (dont les plus incriminés sont les produits laitiers et les viandes) sont caractérisés par la capacité de ce dernier à produire des entérotoxines. Ce sont des risques toxi-infection alimentaires (TIAC) L’ingestion d’entérotoxines préformées au sein de l’aliment contaminé (thermostable, résistantes aux enzymes digestives) entraine l’apparition de syndromes digestifs. On estime 15 à 30% d’intoxications alimentaires par SA d’où l’intérêt du dépistage nasal en cuisine de porteur de SA. Ici, la toxine est déjà présente lors de l’ingestion alimentaire, de ce fait le délai d’apparition des symptômes, la période d’incubation est assez courte, généralement inférieure à 6 heures contrairement à d'autres infection avec une période d'incubation plus longue entre 12h et 24h comme la salmonelle. 16 Le tableau clinique, représentatif d’une gastro-entérite, révèle des douleurs abdominales, diarrhées, vomissements, … on note une absence de fièvre puisque la toxine agit directement au niveau de l’estomac. Le plus souvent, l’évolution est rapidement favorable en l’absence de traitement. => Mais rares cas de complications si ingestion massive de toxine : risque de choc toxique staphylococcique ! L’entérocolite staphylococcique est une atteinte digestives, causé par la production d’entérotoxines par le SA. Ce dernier a réussi à s’implanter dans le tube digestive, souvent suite à une antibiothérapie antérieure : le traitement va éliminer les bactéries gram négative, notemment celles présentes dans les flores commensales. L’équilibre entre les espèces bactériennes est rompu, et le SA en profite de pour se développer. Les symptômes sont liés à la production de la toxine par le SA : fièvre, diarrhées, parfois sanglantes, atteinte de l’épithélium digestif. On a une entérocolite pseudomembraneuse pouvant entrainer des perforations digestives et des complications importantes. L’Antibiothérapie (ATB) est inutile ; on n’a pas de bactérie à détruire. Il faut éviter tant que possible les ATB inutiles, qui n’ont pas forcément de conséquences néfastes dans l’instant, mais, qui peuvent, à long terme, avoir des conséquences écologiques dramatiques. 17 [Ronéo 2014 :] Si on expertise des cas d’intoxication alimentaire collective (TIAC= Toxi-Infection Alimentaire Collective), on aura un groupe de personnes malades dans un laps de temps court après la contamination d’un aliment ; on suspecte fortement un SA. La difficulté, c’est que le SA ne sera pas présent chez la personne, car elle a absorbé une toxine. Par ailleurs, cette toxine sera rapidement dégradée, donc sa recherche sera difficile. Ce qu’on peut faire lors des investigations, ce sont des recherches au niveau des denrées alimentaires (présence de SA, de toxine) mais pas au niveau du malade. S’il y a suspicion de SA, une décontamination sera proposée et éventuellement une surveillance, un contrôle à intervalle régulier pour vérifier s’il n’y a pas de portage chronique de SA. Schéma récapitulatif concernant le staphylocoque doré : A gauche, colonisation et infection de différentes sphères par le SA, de manière transitoire ou chronique. A partir du point de départ de fixation avec les adhésines, la bactérie peut exprimer sa virulence avec souvent des infections locorégionales, superficielles, à surveiller et à traiter localement (elles ne sont pas toujours problématiques). On a ensuite une diffusion souvent en lien direct avec le portage, mais le plus souvent avec des infections locorégionales. Cette diffusion se fait vers des territoires plus profonds avec des pathologies beaucoup plus lourdes à traiter notamment en fonction de la résistance intrinsèque du SA aux antibiotiques. Parfois, un tableau toxinique peut s’exprimer avec le cas particulier de l’intoxication alimentaire qui est bénin, mais aussi d’autres types de problèmes difficiles à prendre en charge (car les toxines une fois produites, agissent et on a du mal à les contenir). On arrête la fonction de production de toxine par le SA avec des antibiotiques anti-toxiniques. Mais une fois la toxine produite, c’est l’organisme qui se défend lui-même. Sur des territoires fragilisés, l’élimination de la toxine n’est pas toujours très rapide. 18 3. Diagnostic au laboratoire A. Examen direct et culture A l’examen direct (ED), on observe pour ces staphylocoques des cocci gram + en amas. Ces informations sont données le jour même et permettent ainsi de savoir si le traitement prescrit est judicieux ou si celui qu’on souhaite donner est adapté à la situation. Il faut ensuite multiplier ces bactéries pour pouvoir les identifier. On va pou r cela les mettre sur des milieux de culture enrichis en différents éléments nutritifs. Ce n’est pas une bactérie très exigeante, donc en général on obtient une culture facile sur des milieux usuels non sélectifs. Après 24 à 48 heures de mises en culture, à 37° et dans les différentes conditions atmosphériques, on pourra voir des staphylocoques qui se développent. –Possibilité d'utiliser un milieu sélectif si recherche ciblée –Aspect des colonies : lisse, ronde, bombées, opaques, pigmentation dorée/jaune –Germe aéro/anaérobie. B. Techniques d’identification Il existe plusieurs techniques, ce sont des techniques biochimiques en général. On regarde la capacité de cette bactérie à transformer certaines protéines, à consommer certains sucres… Cette année il a dit: Avant on faisait des analyses biochimiques mais c'était trop fastidieux et aujourd'hui on fait des analyses protéomiques voire moléculaires. Les caractéristiques biochimiques des staphylocoques : (le prof ne s’y attarde pas) Ils sont trop fastidieux... on n'en fait presque plus: –Catalase + (transformation du H2O2 en H2O et O2 : observation de bulles d'O2) –Fermentation du glucose, du mannitol –Coagulase libre et liée (différenciation des autres staphylocoques) –Production d'une Dnase –Autres caractères biochimiques (galerie API STAPH...) 19 On utilise maintenant de plus en plus l’analyse protéomique. Grâce à la spectrométrie de masse, on va pulvériser cette bactérie et regarder quelles sont les protéines qui constituent sa paroi ou ses membranes. Tout cela défini ce qu’on appelle le diagnostic direct ; on va directement rechercher la bactérie. On va vous dire qu’elle est présente parce qu’on l’a reconnue, identifiée parfois sur les données microscopiques, ou sur des données de biologie moléculaire en allant chercher l’ADN de la bactérie. On parle aussi de diagnostic indirect. Dans ce cas-là, on va chercher dans l’organisme des preuves de la présence de la bactérie. On fait alors des sérologies : on cherche des anticorps anti-staphylocoque en l’occurrence, il en est de même pour d’autres bactéries ou virus avec ainsi des sérologies variées. Mais il faut savoir que pour les staphylocoques, il n’existe pas de diagnostic indirect, il n’y a jamais de sérologie anti-staphylocoque car ça n’existe pas parce que tout le monde à déjà été en contact avec des staphylocoques. La seule façon d’identifier la présence d’un staphylocoque serait de faire ce diagnostic direct souvent par culture, parfois par biologie moléculaire. Ici à gauche, on a du staphylocoque doré (pour la couleur jaune-doré en culture) et à droite du staph non aureus. Ici on a un test de catalase. C’est un test rapide qui permet de dire s’il y a catalase ou pas et de différencier les staphylocoques des streptocoques. Pour des coccis gram+, s’il y a des bulles c’est du staph sinon c’est du streptocoque. On a là des tests biochimiques : On peut voir en bas de l’image, des galeries d’identification biochimique. Dans chaque petite cupule, vous avez soit des protéines soit des sucres et la présence de la bactérie va entrainer ou pas leur consommation. La non consommation va entrainer un virage coloré. En associant toutes ces caractéristiques-là, on peut différencier les bactéries les unes des autres. 20 C. Analyse moléculaire Simplement, ce qu’il faut savoir c’est qu’on peut utiliser la biologie moléculaire pour d’une part détecter le staphylocoque doré, en recherchant des gènes caractéristiques de staphylocoques. Elle peut juste servir à savoir s’il y a présence ou non de SA. On peut le faire directement sur le tissu prélevé ou sur la bactérie. On utilise ces techniques-là aussi quand on veut savoir si la bactérie produit une toxine : on regarde si la bactérie à les gènes codant pour l'expression de cette toxine, ou si elle est résistante à un antibiotique et parfois, on l'utilise pour prédire si une bactérie sera sensible à un antibiotique donné. Les indications sont donc diagnostiques, d'identification, analyse de la virulence et de la résistance aux antibiotiques. Certaines analyses sont hyperspécialisées qui sont faites par un laboratoire en France qui est le centre national de référence. Cela est vrai aussi pour d'autres bactéries ou virus. Cela peut être intéressant concernant la prise d’antibiotique avant l’analyse d’un prélèvement. Cet antibiotique va décapiter le prélèvement, il va inhiber la culture de la bactérie au laboratoire. Parfois, indirectement, malgré la prise d’antibiotique, ce qu’on va aller chercher c’est la présence d’ADN bactérien sur des prélèvements profonds par exemple pour des infections profondes liées au staphylocoque. Quelqu’un qui est traité depuis plusieurs jours car on ne peut pas attendre la prise en charge chirurgicale par exemple pour le traiter, lors du prélèvement et de la mise en culture, on n’obtiendra rien du fait de l’inhibition de la culture par l’antibiotique. Par contre, en faisant de la biologie moléculaire et en allant chercher le génome bactérien, on va pouvoir de manière un peu plus compliquée, dire qu’il y avait du SA présent et que c’est à cause de cette bactérie que la personne a fait cette infection. L’autre intérêt de la biologie moléculaire est d’analyser les souches, identifiées en culture, pour vérifier si elles sont impliquées ou non dans le syndrome clinique associé. On l’a dit, les facteurs de virulence sont nombreux, on ne peut pas les identifier sur les techniques vues précédemment, on va donc utiliser la biologie moléculaire pour détecter les gènes assurant la production de ces toxines. C’est donc un des atouts de la biologie moléculaire. Un autre atout est d’analyser la résistance de cette bactérie aux antibiotiques avec un antibiogramme. C’est quelque chose de peu fréquent, mais la biologie moléculaire permet la recherche, grâce à la PCR, de gènes de résistance qui vont conférer à la bactérie la capacité de résister à certains antibiotiques. En conclusion l’analyse moléculaire permet une : • Analyse de virulence –La recherche de toxines circulantes est très délicate (ex : tropisme tissulaire +++…) –Après isolement d’une souche de SA possibilité d’analyse génotypique pour rechercher des gènes codant pour les toxines cibles. • Analyse de résistance - recherche gène de résistance aux bétalactamines → mecA → Découverte 2011 : mecC 21 4. Traitements Le traitement va être basé sur plusieurs choses, avant tout sur le contexte clinique. Vous verrez que les infections suppurées superficielles ne nécessitent pas toutes une prise en charge par antibiothérapie (ATB). Les ATB, on les laisse souvent quand on n’a pas le choix pour éviter justement de sélectionner des souches trop résistantes et éviter aussi d’exposer l’organisme à des molécules dont on pourrait l’affranchir. L’une des premières choses à faire est le drainage des collections purulentes. Parfois cela peut suffire, surtout pour les infections superficielles bénignes, sinon on peut leur associer une antibiothérapie locale (pristinamycine, Ac fucidique) de moins en moins recommandée. Et puis quelque fois, cette antibiothérapie locale et le drainage ne sont pas suffisants ou impossibles, on ajoute alors des ATB per os ou par voie injectable. Par voie injectable, cela permet une disponibilité plus rapide et elle peut être intéressante lorsque l'état ne permet pas l'ingestion ou qu'il s'agit d'un jeune enfant. On peut aussi être amené à faire une chirurgie comme pour le cas de la facilite nécrosante, pour retirer chirurgicalement tous les tissus infectés tout en administrant une antibiothérapie. Le choix de la nature des molécules se fera dans un premier temps de manière empirique, c’est-à-dire qu’on va utiliser des ATB qui agissent sur les staphylocoques en général. Ainsi dans le premier temps on choisira du préventif. Par exemple, les Béta lactamines (Péni M) sont les ATB de premier choix : ils diffusent bien, et sont efficaces. On peut associer parfois, tout dépend du contexte clinique et de la nature de l’infection, deux ATB et faire dans ce cas-là une bi-antibiothérapie avec des bêta-lactamines associées à des aminosides ou à d'autres ATB ayant la particularité de bien diffuser dans le site : on rechercher la synergie notamment pour atteindre certains territoires notamment ostéo-articulaires ou de prothèses Il faut mesurer la sensibilité de la bactérie aux ATB en in vitro. Dans le cas du SA, que l’infection soit profonde ou superficielle, on réalise quasi-systématiquement un antibiogramme. Ce dernier permet de vérifier que le traitement est adéquat. Les principales molécules utilisées sur les staphylocoques (pas toutes à retenir seulement celle en gras) • Béta lactamines (Péni M) : action sur une protéine de la membrane externe de la bactérie • Aminosides (gentamycine) ou fluoroquinolone (ofloxacine) • Si SARM (staphylocoques dorés résistants à la méticiline = pénicilline de type M). Ces staphylocoques ont acquis une résistance à la méticilline (ATB appartenant à la classe des béta lactamines). Lorsqu’une bactérie est résistante à la méticilline, elle sera également résistante à toutes les béta lactamines. Elle est aussi résistante à d’autres classes d’ATB, ce qui lui confère le titre honorifique de bactérie multi résistante. Antibiotique utilisé alors en dernier recours : glycopeptides (vancomycine) !!! Il existe très peu de résistance à l'heure actuelle de SA à la vancomycine cependant c'est un médicament plutôt toxique (néphrotoxicité) qui n'est pas très bactéricide, qui ne diffuse pas très bien et qui est souvent substitué par ces antibiotiques là: linézolide, daptomycine (autres inconvénients) • Autres (fonctions de diffusion vers sites infectés) : rifampicine, fosfomycine...) • Le linézolide, les macrolides, la rifampicine ont une activité anti-toxinique. L'antibiothérapie est liée à l'urgence, au terrain, à la nature de l'infection, à l'endroit où on a besoin que l'antibiotique diffuse (tous ne diffusent pas aussi bien dans tous les territoires de l'organisme) 22 III. Staphylocoques à coagulase négative (SCN) = staphylocoques non aureus, blancs Ces staphylocoques sont présents au sein de la flore commensale de l’organisme et majoritairement sur la peau (notamment le S. epidermidis) Ils sont très rarement impliqués dans des infections. Ils ont la particularité d’être des bactéries opportunistes, qui s’installent donc sur certains terrains favorables à leur développement : - Immunodépression Altération de la barrière cutanée +++ Présence de matériel comme un cathéter le plus couramment ou des perfusions qui laissés en place longtemps sont très sujets au développement de ces bactéries qui peuvent même diffuser dans l’organisme et créer des infections à distances. Fixation sur matériel prothétique avec parfois des infections difficiles à traiter Capacité importante de ces staphylocoques d’adhérer aux biomatériaux de S.épidermidis. On retrouve deux staphylocoques présents dans infections communautaires assez fréquentes : Staphylococcus saprophyticus : capacité d’adhésion à l’épithélium vésical = cystites chez la jeune femme. Il s’agit par conséquent d’une bactérie à surveiller lors d’une infection urinaire débutante chez une patiente. Les caractéristiques de ce germe sont qu’il est particulièrement résistant à une molécule, souvent prescrite dans le traitement des cystites, la fosfomycine qui est un antibiotique qui fonctionne bien sur les entérobactéries, notamment E. coli, la bactérie principalement impliquée dans la cystite. Mais cette molécule ne possède aucune action sur le S. saprophyticus, donc il faudra bien rechercher dans les prélèvements qu’elle est la bactérie responsable de l’infection afin de pouvoir donner le traitement adapté. • Staphylococcus lugdunensis : responsable d’infections cutanées, endocardites, abcès, infections suppuratives profondes… • Ce dernier possède des pouvoirs de virulence plus importants, pouvant s’exprimer chez les immunocompétents, retrouvé donc le plus souvent sur des atteintes cutanées (abcès, …). IV. Sensibilité et résistance des staphylocoques aux antibiotiques 1. Sensibilité aux antibiotiques Les staphylocoques ont, à la base, tous le même patrimoine de résistance aux antibiotiques ; on sait que certains agissent sur ces bactéries et que d’autres n’auront aucune action. Les staphylocoques à coagulase négative (SCN) ont souvent acquis plus de résistance que le staphylocoque doré. Ainsi, lors d’infections à SCN, ce qui est relativement rare mais surtout en communautaire, ces dernières seront plus difficiles à traiter à cause de leur multi résistance. 23 Les molécules actives utilisées dans le traitement des staphylocoques (non abordé spécifiquement) : ◦Béta- lactamines : Pénicillines G, M (oxacilline), C1G ◦Aminosides (gentamycine, tobramycine) ◦Macrolides (érythromycine) ◦Lincosamide (clindamycine) ◦Fluoroquinolone (pélfacine) ◦Glycopetides (vancomycine) ◦Rifampicine ◦Acide fusidique ◦Fosfomycine 2. Résistance aux antibiotiques Comment savoir si notre bactérie est bien prise en charge ? Pour cela, dans les laboratoires, des antibiogrammes sont réalisés. C’est une évaluation in vitro de la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques. On va rechercher certains mécanismes de résistance. Sur nos différentes techniques, on va confronter le germe à l’antibiotique et voir si la bactérie, malgré la présence de la molécule, arrive à se développer et si elle y parvient, on dit qu’elle est résistante. On va aussi quantifier cette résistance pour voir s’il est dangereux ou pas d’utiliser cette molécule dans le traitement. On va rechercher chez les staphylocoques deux mécanismes de résistances pour les bétalactamines (classe thérapeutique principale utilisée contre eux). Un premier mécanisme de résistance est un mécanisme enzymatique : la capacité qu’a un staphylocoque à produire une enzyme détruisant les pénicillines (principale famille des béta-lactamines). On cherche dans ce cas la présence d’une pénicillinase. C'est le mécanisme de résistance aux ATB le plus fréquemment rencontré. S’il y a détection de cette enzyme, le traitement ne pourra se contenter que de pénicillines, il faudra associer des inhibiteurs de pénicillinase. On utilise alors un médicament qu'on appelle l'Augmentin composé d'amoxiciline (la péniciline) et d'acide clavulanique (l'inhibiteur de la pénicillinase) D’autres mécanismes que l’on va rechercher c’est de vérifier si la cible de ces antibiotiques existe toujours chez le staphylocoque. Certains staphylocoques ont encore une fois la capacité à modifier la protéine qui lie la pénicilline, la PLP, protéine dite « Liant les Pénicillines ». Le staphylocoque pouvant affecter la PLP sera ainsi insensible à la pénicilline. On sait cependant, que si on inhibe la liaison aux pénicillines, on inhibe aussi la liaison aux autres bétalactamines : une résistance à l’ensemble des béta-lactamines sera développée s’il y a modification de cette cible PLP. C'est ce qu'on retrouve chez les SARM. Autre chose importante, on sait qu’épidémiologiquement, les souches qui ont des PLP modifiées, véhiculent souvent des résistances à d’autres classes thérapeutiques (aminosides, fluoroquinolones…). Ces différents antibiotiques seront alors testés pour savoir s’ils seront efficaces dans le traitement. Ce sont dons les deux types de résistances aux béta-lactamines que l’on va réellement surveiller, et qui seront dépistées sur les antibiogrammes. Sur les comptes-rendus de laboratoire, quand on isole un staph doré sur un prélèvement et qu’on estime qu’il est potentiellement impliqué dans une infection, hormis le fait de dire qu’il y a présence de staph doré, on va vous dire s’il est sensible à telle ou telle molécule, ce qui aidera le praticien dans la prise en charge in vivo du patient. 24 3. Données épidémiologiques concernant le niveau de résistance de Staphylococcus aureus Actuellement, environ 90% (en métropole) de SA sont résistants aux pénicillines (A, G) par production de pénicillinase vs 70% à La Réunion. En première intention, si vous savez qu’il y a du staphylocoque et encore plus s’il y a du SA, on ne met jamais de pénicilline seule parce qu’on sait que 7 à 8 fois sur 10, cela aboutira à un échec thérapeutique. Souvent on met soit autres choses, soit une pénicilline associée à un inhibiteur de pénicillinase (les deux pouvant être regroupés dans un même antibiotique). Cet inhibiteur de pénicillinase comme son nom l’indique bloque la pénicillinase et permet à la pénicilline d’agir. En ce qui concerne les staphylocoques dorés multirésistants (SARM) et notamment résistant à la Méticilline, on peut voir ceux qui ont une modification de la cible des béta-lactamines (PLP) et ainsi donc résistants à toutes les béta- lactamines. Souvent, on déplore une association d’une résistance à d’autres classes d’ATB (aminosides, macrolides, FQ…). Les SARM deviennent de plus en plus communautaire. Il y avait un niveau de résistance très important historiquement au niveau des hôpitaux français. Près d’un SA sur 2 il y a quelques années, était résistant à toutes les BL. On démontre 20 à 40% des souches de SA Méticilline-Résistant à l’hôpital en métropole…mais à La Réunion, il existe un taux plus faible (< 15%). Cela entraina des problèmes de prise en charge concernant les antibiothérapies disponibles contre ces SARM. 25 Cependant, des efforts ont été réalisés : isolement du patient et précautions en matière d’hygiène afin de limiter la diffusion de ce germe (intérêt du dépistage). Ces SARM, c’est ce que l’on appelle des BMR (bactéries multi résistantes) et ces dernières entrainent une prise en charge encore plus particulière dans les services de soin où l’on essaye de mettre des précautions plus sophistiquées autour du patient (chambre seule, matériel unique pour ce patient qui reste dans la chambre, …). Cela a été un des efforts mis en place. L’autre effort a concerné le meilleur usage des antibiotiques, c’est-à-dire que ces résistances sont nées aussi parce qu’on a soumis l’organisme des personnes et des bactéries qu’elles portaient à de multiples pressions de sélection d’antibiotiques qui ont fait émerger ces résistances. Le fait de mieux traiter, d’utiliser des antibiotiques dans un nombre de cas plus pertinent, a fait diminué cette pression de sélection sur le risque de diffusion de cette bactérie. On a donc des mesures particulières autour de ces patients porteurs de SARM. Une mesure pertinente, a été l’utilisation de SHA (solution hydro-alcoolique). En hygiène hospitalière et dans les soins, cela a été une avancée importante. On voit la corrélation en jaune de la consommation de SHA et le taux de SARM associé (courbe bleu) : on a des courbes inversées (plus on utilise de SHA, plus le taux de SARM régresse). Toutes ces mesures ont porté leurs fruits, puisqu’il y’a aujourd’hui une tendance à la diminution de la résistance à la méticilline dans les hôpitaux en France, France qui n’est d’ailleurs que 7ème en Europe dans ce domaine. 26 Conclusion Les staphylocoques, on en porte tous. On parle de staphylocoques commensaux chez l’Homme, mais ils sont très fréquemment rencontrés au cours des infections bactériennes. Parmi ces staphylocoques, il faut bien retenir la particularité du Staphylococcus aureus, espèce réellement majeure en pathologie humaine (infections suppurées superficielles ou profondes…). Les infections communautaires en médecine de ville seront souvent rencontrées. C’est un pathogène impliquée dans des infections assez compliquées profondes par des diffusions systémiques à partir de points superficiels. Cette bactérie a une virulence importante par sa production de toxines qu’il faut savoir vite détecter et traiter par des antibiotiques anti-toxiniques, et pas toujours ceux qui ont un effet bactéricide. Il ne faut pas négliger les staphylocoques blancs, qui sont souvent plus résistants aux antibiotiques. Dans cette résistance aux antibiotiques, vous avez l’aide des laboratoires qui réaliseront des antibiogrammes qu’il faut savoir interpréter pour adapter la thérapeutique. Attention, les données in vitro ne sont pas les seules à prendre en compte pour le choix d’un traitement, mais elles y contribuent fortement. Du point de vue épidémiologie, les choses évoluent bien avec les différents moyens mis en place pour limiter au maximum la diffusion de ces staphylocoques, notamment multi résistants. 27 Qcm : 14. Sélectionner la ou les proposition(s) correcte(s) : A. Lors de la consommation d’entérotoxines staphylococciques, les symptômes digestifs apparaissent B. C. D. E. rapidement (<12h). Staphylococcus saprophyticus peut être responsable de cystites chez la jeune femme. Le taux de SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline) est en constante augmentation dans les établissements de soins et représente actuellement près de 80% des souches isolées. La détection du portage d’un SARM chez un patient impose une prise en charge particulière de ce malade en établissement de soins (mesures préventives visant à réduire le risque de diffusion de cette souche). La leucocidine de Panton Valentine est une toxine produite par Staphylococcus aureus responsable de méningites chroniques 18. Sélectionner la ou les proposition(s) correcte(s) : A. Les staphylocoques sont des germes faisant partie de la flore cutanée des êtres humains. B. Staphylococcus aureus est capable de produire différentes toxines à l’origine d’atteintes éloignées du site de prolifération de ce germe. C. Staphylococcus aureus est à l’origine d’infections suppuratives superficielles ou profondes. D. Les septicémies à Staphylococcus aureus sont très rares à l’hôpital. E. Les endocardites infectieuses à Staphylococcus aureus sont généralement la conséquence d’une diffusion septique de ce germe à partir d’un foyer superficiel. 18. Sélectionner la ou les proposition(s) correcte(s) : A. Staphylococcus aureus est une bactérie présentant de nombreux facteurs de virulence. B. Le portage dans la population de Staphylococcus aureus est rare (<1%) C. Staphylococcus aureus est capable de produire des toxines épidermolytiques. D. La résistance de Staphylococcus aureus à certaines béta lactamines peut être de nature enzymatique (pénicillinase). E. Les infections à Staphylococcus aureus sont exclusivement suppuratives. 28
