Le soignant face à la douleur induite du patient souffrant de plaie(s)

GUILBAUT David
Promotion 2013-2016
Travail Ecrit, mémoire de Fin d’Etudes
UE 3.4 S6 et 5.6 S6
« Le soignant face à la douleur induite du
patient souffrant de plaie(s) chronique(s) »
Institut de formation aux Métiers de la santé
Centre Hospitalier de Valenciennes
Reproduction interdite
« Il s’agit d’un travail personnel et il ne peut faire l’objet d’une publication en tout
ou partie sans l’accord de son auteur »
Sommaire
1
INTRODUCTION
1
2
FORMULATION DE MA QUESTION DE DÉPART
2
2.1 Constat
2
3
2.1.1
Première situation :
2
2.1.2
Deuxième situation :
3
2.2 Analyse
3
2.3 Question de départ
4
CADRE CONCEPTUEL
4
3.1 La douleur
4
3.1.1
Qu’est-ce que la douleur ?
5
3.1.2
La prise en charge de la douleur : une histoire récente
6
3.1.3
Le cadre législatif de la douleur
7
3.1.4
Les différents types de douleurs
9
3.2 La douleur induite par les soins
10
3.2.1
Qu’est-ce que la douleur induite ?
10
3.2.2
Les outils d’évaluation de la douleur induite par les soins
11
3.2.3
Étiologies des douleurs induites
14
3.2.4
Douleur induite et réfection de pansements de plaies chroniques
14
3.3 La douleur induite dans la relation soignant-soigné
3.3.1
Qu’est-ce que la relation soignant-soigné ?
3.3.2
Les facteurs pouvant influencer l’impact douloureux d’un soin entre
soignants et soignés
3.3.3
17
17
18
Les moyens de prévention de la douleur induite lors de soins à disposition du
soignant……………………………………………………………………………………………………………………………..19
3.3.4
Les conséquences de la douleur induite par les soins dans la relation
soignant soignée (appréhension, stress, anxiété)
I
21
3.4 Les représentations de la douleur par le soignant
22
4
ANALYSE DU CADRE DE RÉFÉRENCE
23
5
PROBLÉMATIQUE ET HYPOTHÈSES
25
6
5.1 Problématique
25
5.2 Hypothèses
25
5.3 Hypothèse retenue
25
PHASE EXPLORATOIRE :
25
6.1 Méthodologie de l’enquête
25
6.1.1
Choix de l’outil d’enquête
25
6.1.2
Choix des lieux d’investigation et de la population.
27
6.1.3
Déroulement des entretiens.
27
6.2 Analyse des entretiens
27
7
DISCUSSION
40
8
CONCLUSION
42
BIBLIOGRAPHIE-WEBOGRAPHIE
GLOSSAIRE
ANNEXES
ABSTRACT
II
1
Introduction
Pendant très longtemps, la douleur a été considérée comme inévitable et le prix à
payer pour guérir.
Aujourd’hui, la prise en charge de la douleur est une priorité absolue. De
nombreuses lois ont été votées et des plans de lutte contre la douleur ont été mis en place.
Le rôle de l'infirmier dans cette prise en charge est d’ailleurs clairement défini dans le
décret du 29 juillet 2004 du code de la santé publique (CSP), mais également énoncé dans
les critères de certification des établissements hospitaliers par la Haute Autorité de Santé
(HAS) sous le thème « prise en charge de la douleur » avec l’obligation de démontrer
l’implication de leurs équipes de soins dans sa prise en charge.
Cependant, la douleur reste une notion incontournable du quotidien du soignant.
Paradoxe lorsque l’on sait que ce métier, on le choisit pour aider et soulager l’autre et non
pour lui infliger des douleurs.
La douleur est un phénomène complexe qui dépasse les frontières de ce simple
mot.
J’ai choisi ce domaine de travail pour mon mémoire, car à mon sens, prendre en
charge la douleur du patient c’est lui démontrer tout l’intérêt qu’on lui porte. L’infirmier
est confronté quotidiennement à la douleur aux côtés du patient.
Durant mes stages, j’ai rencontré différentes formes de douleur, mais une, m’a
particulièrement intéressée. Il s’agit de la douleur induite lors des soins et particulièrement
lors de soins de pansements chez des patients souffrant de plaies chroniques.
La récurrence de cette problématique au cours de chacun de mes stages m’a poussé
à m’interroger et à explorer le thème de la douleur induite par les soins.
En me projetant en tant que futur soignant, je me suis alors demandé quelles
difficultés je pourrai rencontrer en présence de la douleur induite lors de la prise en soin du
patient.
En poussant ma réflexion, s’est alors posée la question de l’impact des
représentations et des expériences de douleur induite chez l’infirmier lors des soins de
pansement.
C’est donc ce thème de travail que j’ai décidé d’étudier.
Après vous avoir exposé les deux situations qui m’ont amené à me questionner sur
1
le sujet de la douleur induite, je vous énoncerai ma question de départ, résultat de l’analyse
de ces deux situations.
Aussi, dans un premier temps, il me semble primordial de nous pencher sur la
Douleur au sens large du terme : son histoire récente, son cadre législatif, son aspect
multidimensionnel et ses différents types, pour ensuite pouvoir, plus précisément nous
intéresser à mon sujet : la douleur induite, ce qui la définie et la distingue des autres
douleurs, les outils utilisés à son évaluation. De même, j’aborderai dans cette partie, ses
mécanismes et ses caractéristiques dans une situation de pansement de plaies chroniques.
Ensuite, je définirai ce qu’est le concept de relation soignant-soigné et l’impact de
la douleur induite dans cette relation, sa prévention, ses conséquences.
Enfin, je terminerai par l’analyse des différentes représentations du soignant de la
douleur induite.
2
Formulation de ma question de départ
2.1
Constat
2.1.1
Première situation :
Étudiant en 1ére année, la situation se déroule lors de mon stage en SSR (soins de
suite et de réadaptation).
Ce matin-là, j’accompagnai l’infirmière du service pour la réfection du pansement
d’ulcère de la jambe droite de Madame P. 69 ans.
Comme tous les jours, et conformément à la prescription du médecin, il lui avait été
donné, une heure auparavant, 5mg d’Actiskénan®, et ce, en prévention de la douleur liée
au soin de pansement. L’EVAce matin-là était à 4 avant la prise de l’antalgique.
Lors de notre arrivée dans sa chambre afin de réaliser la réfection de son
pansement, madame P., n’avait pas le sourire, et paraissait anxieuse, nerveuse et fatiguée.
Le soin commença et dès l’enlèvement du pansement, malgré toutes les précautions
de l’infirmière qui l’avait humidifié au maximum, cela déclencha chez Mme P. des
gémissements de douleurs et des mouvements de retrait de sa jambe.
L’infirmière, très embêtée lui expliqua qu’elle ne pouvait pas aller plus vite et qu’il
lui était nécessaire de faire ses soins correctement si celle-ci voulait avoir une amélioration
de son ulcère.
2
Mme P., lui répondit alors que celle-ci, de toutes façons, lui faisait mal à chaque
fois et qu’elle en avait « marre » selon ses propres termes.
Devant l’agacement et les gémissements de la patiente, l’infirmière, alors
concentrée, à ce moment-là, à enlever la fibrine, arrêta sa détersion et décida de refaire le
pansement en l’état.
2.1.2
Deuxième situation :
Lors de mon premier stage de S1 qui s’est déroulé en EHPAD, j’ai été interpelé par
le cas de Mme F., 82 ans qui présentait un ulcère variqueux à la jambe gauche. Tous les 2
jours, une infirmière libérale venait faire la réfection de son pansement.
Ce jour-là, avec l’accord de Mme F., l’infirmière me proposa de faire le soin.
Pour la réfection de ses pansements, et conformément à la prescription du médecin,
j’avais donné, une heure avant l’acte, une dose de 1g de paracétamol.
Appliqué et attentif aux recommandations de l’infirmière, j’ai très vite été mis en
difficulté face à la douleur de la patiente dès le retrait du pansement et tout au long de sa
réfection.
Faisais-je les choses mal ? Que devais-je faire ? Est-ce que mon absence de
pratique à ce moment-là était en cause ?
Durant tout le soin, l’infirmière m’encouragea et félicita Mme F. pour son courage.
Moi je m’excusai sans cesse auprès de Mme F. à chacune de ses expressions de douleur.
J’avais fait mal à une personne alors que je faisais ce métier pour aider l’autre et le
soulager.
Même si la réfection de son pansement était nécessaire, dans ces conditions, j’ai eu
envie de ne pas continuer et de demander à l’infirmière de terminer ce soin car je la faisais
souffrir.
2.2
Analyse
Dans la première situation, la patiente semble appréhender le soin avant même qu’il
ait commencé et celle-ci semble convaincue de la culpabilité de la soignante de son
ressenti douloureux lors des soins: «vous me faites mal à chaque fois». La soignante, quant
à elle, préfère arrêter sa détersion devant les gémissements.
Dans la deuxième situation, j’ai moi-même été mis en difficultés par les plaintes de
3
douleur de la patiente. Cette situation m’a posé problème car elle m’a poussé à remettre en
cause mes savoir-faire, tout en me mettant face à face à la douleur et à ma façon de réagir
une fois confronté à elle.
Au travers de ces deux situations, plusieurs questions se sont posées à moi. Chaque
question me conduisant à une autre, précisant un peu plus à chaque fois l’axe de mon futur
travail de mémoire et la question de départ.
Comment faire et réagir face à cette douleur lors du soin ?
La prise en charge de la douleur et son évaluation était-elle optimisée ?
Comment réaliser le soin de manière efficace quand on a peur de faire mal ou que
l’on fait mal ?
En quoi peut-on améliorer la prévention des douleurs induites lors de la réfection
de pansement de patient porteur de plaies chroniques ?
Est-ce qu’une meilleure prise en compte des douleurs induites lors des soins
pourrait améliorer la guérison d’un patient souffrant d’une plaie chronique ?
En quoi les douleurs induites par le soin peuvent-elles influencer la prise en charge
infirmier d’un patient souffrant d’une plaie chronique ?
Quels impacts ont les mauvais vécus de soins dans la réfection des pansements
ultérieurs ? Pour le patient ? Pour le soignant ?
Inconsciemment soignant/soigné n’appréhendent ils finalement pas tous les deux le
soin lorsque celui-ci s’est déjà mal déroulé, a été mal vécu de part et d’autre ? Quid de
l’efficacité dans cette situation ?
Toute ce questionnement a fait avancer ma réflexion me permettant d’aboutir à ma
question de départ et il m’a semblé très intéressant et très enrichissant, en tant que futur
IDE, de concentrer mes recherches sur les difficultés engendrées par la douleur induite du
coté soignant.
2.3
Question de départ
En quoi la douleur induite lors d’un soin de pansement chez un patient souffrant
d’une plaie chronique peut-elle être source de difficultés pour le soignant ?
3
4
Cadre conceptuel
3.1
La douleur
Avant de définir la douleur induite et de développer toutes ses caractéristiques, il
convient d’abord de définir le mot « douleur », de connaitre son histoire récente, ses
différentes composantes, les textes législatifs qui encadre sa prise en charge infirmier, son
aspect multidimensionnel, ses différents types.
Pour ce faire, je ferai référence, dans ce chapitre, notamment à l’enseignement reçu
en semestre 2 dans le module de 4.4 « Thérapeutiques et contribution au diagnostic
médical sur la douleur ».
3.1.1
Qu’est-ce que la douleur ?
Selon l’extrait du dictionnaire de l’académie française, l’origine de ce mot vient du
latin « dolor » qui veut dire douleur, douloureux, sensation physique pénible à endurer.
Selon l’Association Internationale d'Étude de la Douleur (International Association
for the Study of Pain – IASP) : « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentiellement décrite en termes
évoquant une telle lésion.», 1992. www.iasp-pain.org
Trois notions importantes sont ainsi mises en avant. Tout d’abord que l’expérience
qu’est la douleur est désagréable, pénible à endurer. La seconde notion nous apprend qu’il
peut donc y avoir douleur sans lésion, sans pathologie. La troisième notion est la
dimension physique, et sensorielle de la douleur (ça "tape" ou "ça brûle").
Bouckenaere Dominique, dans son article « La douleur chronique et la relation
médecin-malade. », Cahiers de psychologie clinique 1/2007 (no 28) Soignants soignés, p.
168 indique que : « La douleur en tant que perception est une expérience subjective intime
et personnelle ». La douleur est donc ressentie et exprimée différemment selon les
personnes.
Afin de mieux comprendre ce phénomène complexe, j’ai réalisé un entretien
exploratoire auprès de Madame Adeline Tainmont, infirmière clinicienne, référente
douleur au CH de Valenciennes, pour bénéficier de son « savoir » sur la douleur. J’ai
appris que quatre déterminants en interconnexion la compose, à savoir une sensation
physique, une émotion propre à chacun, un comportement réactionnel à la douleur et une
réaction mentale.
Dans le livre Pratique du traitement de la douleur publié en 2006 par les éditions
Institut UPSA de la douleur, F. BOUREAU p° 31 explique qu’il existe quatre composantes
5
qui sont en interaction dans la perception de la douleur
La composante sensorielle et discriminative qui correspond à l’ensemble des
mécanismes neurophysiologiques qui permettent le décodage de la qualité de la douleur
(torsions, décharges électriques, brûlures ….), de la durée (brève, continue …), de
l’intensité et de la localisation des messages nociceptifs.
La composante affective et émotionnelle qui correspond au retentissement de la
douleur sur l'affect. La douleur désagréable, répétitive peut devenir insupportable et
amener le patient à ressentir de l’anxiété, de la peur, le rendre irritable et le conduire à un
état anxio-dépressif.
La composante cognitive qui correspond à l’ensemble des processus mentaux
susceptibles d’influencer la perception et les réactions comportementales du patient à sa
douleur. On pourrait résumer cela en parlant simplement de quelle signification le patient
donne à sa douleur et des moyens qu’il utilise afin de la surmonter (croyances, stratégies,
distractions, anticipation, référence à des expériences antérieures…).
La composante comportementale qui englobe pour sa part, l’ensemble des
manifestations verbales (plaintes, agressivité verbale, pleurs) et non verbales (agitation,
prostration, mutisme, etc.) du patient souffrant de douleurs. Cette composante est un
moyen de communication avec l’entourage ou le soignant et un indicateur d’intensité de la
douleur.
La douleur est donc un phénomène complexe et déterminé par de multiples
facteurs : de son étiologie à son expression verbale ou non verbale, des déterminants
personnels, familiaux, socio-culturelle qui interviennent. À cela s’ajoutent de nombreux
facteurs comme le stress, la peur, l’anxiété, le confort ou l’inconfort, les antécédents ou
non. Tout cela influence son ressenti et son expression.
Mais comprendre la douleur c’est aussi en connaitre son histoire.
3.1.2
La prise en charge de la douleur : une histoire récente
Jusqu’au milieu du XIXème siècle, la douleur a été considérée comme le prix à
payer pour obtenir une guérison.
La reconnaissance de celle-ci et de sa prise en charge est récente en France.
En effet il a fallu attendre les années 1975-1980 pour que sa prise en charge
s'organise avec les premières consultations officieuses de la douleur à Paris, Montpellier,
Strasbourg et voir la création de l'International Association for the Study of Pain (IASP) et
dont la branche française deviendra la Société Française de la Douleur (SFD).
6
Ce n’est qu’à partir de ce moment qu’une véritable réflexion de la part du
législateur va s’opérer et se concrétiser au travers de lois et de plans de lutte contre la
douleur.
À partir de 1998, les pouvoirs publics lancent successivement des plans de lutte
contre la douleur.
Mais ce n’est finalement que très récemment que la douleur et son soulagement
sont reconnus comme un droit fondamental du malade avec la loi du 4 mars 2002.
Quelles sont donc ces lois, plans, articles qui régissent et encadrent la profession
d’infirmier dans la prise en charge de la douleur ?
3.1.3
Le cadre législatif de la douleur
Le soulagement de la douleur du patient est une obligation légale et un droit
fondamental. De nombreux textes ont été votés par les pouvoirs publics fixant la prise en
charge de la douleur comme une priorité nationale, une obligation juridique pour les
établissements hospitaliers et les soignants.
La notion de prise en charge de la douleur pour les établissements hospitaliers est
plutôt récente. En effet la première loi à introduire la notion d'obligation de la prise en
charge de la douleur pour les établissements de santé date du 4 février 1995.
La Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité
du système de santé, aussi appelée loi Kouchner, ministre de la Santé de l'époque
reconnait : « le soulagement de la douleur comme un droit fondamental de toute personne
».
La circulaire n° 2006-90 du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes
hospitalisées et comportant une charte de la personne hospitalisée dans laquelle est
indiquée que : «Les établissements de santé... sont attentifs au soulagement de la
douleur...».
Le rôle de l'infirmier dans la prise en charge de la douleur est défini quant à lui
dans le décret du 29 juillet 2004 du code de la santé publique dans lequel est également
défini l’ensemble des soins infirmiers.
L’article R. 4311-2 du code de la Santé Publique du 29 juillet 2004 indique que
l’infirmier se doit : « de participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la
douleur et de la détresse physique et psychique des personnes ».
L’article R. 4311-5 du code de la Santé Publique du 29 juillet 2004 indique
que dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou
7
dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité
de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son
entourage : « 19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la
connaissance de l'état de santé de la personne[…] évaluation de la douleur ».
L’article R. 4311-8 du code de la Santé Publique du 29 juillet 2004 indique dans le
cadre de son rôle prescrit que : « l’infirmier ou l’infirmière est habilité à entreprendre et à
adapter les traitements antalgiques dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et
signés par un médecin… ».
L’article L. 1110-5 du code de la Santé Publique du 23 avril 2005 indique que :
«toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit
être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ». Enfin on peut mettre en avant les différents plans de lutte contre la douleur
confirmant que la prise en charge de la douleur est bien une priorité nationale.
Le premier Plan de lutte contre la douleur 1998-2000 mis en place par Bernard
Kouchner, Secrétaire d'État à la Santé, s’est articulé autour de 3 grands axes : « la prise en
compte de la demande du patient , le développement de la lutte contre la douleur dans les
structures de santé et les réseaux de soins, l’information et la formation des professionnels
de santé notamment pour mieux évaluer et traiter la douleur.».
La philosophie de ce programme pouvant se résumer par une phrase énoncée lors
du discours de Monsieur Bernard Kouchner alors Ministre délégué à la Santé au Colloque
douleur à l'UNESCO le 17 décembre 2001 en parlant du bilan de ce premier plan : « La
douleur n'est pas une fatalité, elle doit être au centre des préoccupations de tout
professionnel de santé ».
Le second programme national de lutte contre la douleur de 2002 à 2005 s’axa sur
les établissements de santé qui durent s'engager à mener les actions suivantes :
«informer les usagers par la remise d'un contrat d'engagement contre la douleur à
l'accueil, organiser la prise en charge de la douleur au sein de l'établissement, informer et
former les personnels de santé et mettre en place au sein des services des protocoles de
prise en charge de la douleur.» (Circulaire DHOS/E2 n° 2002-266 du 30 avril 2002
relative à la mise en œuvre de ce programme national).Ce second programme d'actions
avait pour but de poursuivre les objectifs du premier plan de lutte contre la douleur et
notamment viser à l’amélioration de la prise en charge de la douleur chronique rebelle et la
douleur provoquée par les soins dont les pansements d'escarres.
8
Le plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur de 2006-2010 reposa sur
quatre axes, dont le plus intéressant, pour nous, concerne le fait qu’il encourage à une
meilleure
utilisation
des
traitements
médicamenteux
et
des
méthodes
non
pharmacologiques.
« Tout soignant […] peut, dans l’exercice de sa fonction et à la condition qu’il
maitrise la technique et l’évaluation de son efficacité, utiliser une méthode non
pharmacologique de prévention de la douleur lors des soins ».
Enfin le 4ème Programme national 2013-2017 qui devait distinguer : les douleurs
aigües (post-chirurgicales, urgences), les douleurs chroniques (lombalgies, céphalées
chroniques quotidiennes, douleurs arthrosiques et musculo-squelettiques, etc.) et les
douleurs liées aux soins, n’a quant à lui pas été validé lors de la Conférence nationale de
santé du 12.07.13, qui a exprimé ses réserves à l’égard de ce programme tant sur le fond
que sur la forme. Les trois axes prioritaires de ce programme étaient :
d’améliorer l’évaluation de la douleur et la prise en charge des patients en
sensibilisant les acteurs de premier recours (pharmaciens, médecins, infirmiers,
kinésithérapeutes, etc.)»,de «garantir la prise en charge de la douleur lorsque le patient
est hospitalisé à domicile (sensibiliser les intervenants à domicile et les aidants, etc.)» et
d’«aider les patients qui rencontrent des difficultés de communication (nourrissons,
personnes souffrant de troubles psychiatriques ou de troubles envahissants du
développement, etc.) à mieux exprimer les douleurs ressenties afin d’améliorer leur
soulagement.
3.1.4
Les différents types de douleurs
Les différents types de douleur peuvent être distingués selon leur durée d’évolution
et leurs mécanismes physiopathologiques.
La durée d’évolution permet de distinguer la douleur aiguë, « signal d’alarme », de
la douleur chronique, « douleur maladie ». La douleur aiguë est un symptôme qui aide au
diagnostic et qui généralement décroît et disparaît lorsqu’un traitement étiologique est
institué. Elle doit être traitée dès lors que le signal d’alarme a été perçu : son maintien est
inutile, voire néfaste, pour le patient. Elle est parfois prévisible (douleur provoquée par les
soins par exemple), doit être prévenue et peut s’accompagner d’anxiété. La douleur
chronique est une douleur qui évolue et dure depuis 3 à 6 mois : elle envahit le langage, la
vie quotidienne du patient et devient invalidante. Au stade de douleur chronique, elle
représente pour le patient l’essentiel de sa maladie et peut s’accompagner de dépression.
9
En ce qui concerne les différents mécanismes physiopathologiques, il est nécessaire
pour les comprendre de savoir faire la distinction entre deux typologies de douleurs, à
savoir, les douleurs provenant d’une lésion tissulaire ou/et d’une lésion nerveuse.
D’une part, la douleur neuropathique ou neurogène est une réponse inappropriée du
système nerveux à un traumatisme. C’est l’altération de l’intégrité du système nerveux qui
conduit à un dysfonctionnement des voies de la douleur. La sensibilité est accrue et des
stimuli habituellement inoffensifs deviennent extrêmement douloureux. On parle alors
d’allodynie. Concrètement, un simple contact, une pression, un changement de pansement,
peuvent provoquer des douleurs intenses. Des sensations continues à type de brûlure et des
accès à type de décharge électrique sont souvent retrouvées dans la douleur neuropathique.
Leur sensibilité aux antidépresseurs et aux anticonvulsivants sont reconnus.
D’ autre part, la douleur nociceptive ou par excès de nociception impliquée dans la
douleur induite. Pour cela, il convient d’abord de définir ce qu’est la nociception. Comme
nous l’avons vu dans le cours du semestre 2 dans l’UE 4.4S2 Thérapeutiques et
contribution au diagnostic médical, la nociception est un processus sensoriel à l’origine du
message nerveux qui provoque la douleur. La nociception correspond à l’ensemble des
fonctions de l’organisme qui permettent de détecter, percevoir et de réagir à des
stimulations internes et externes potentiellement nocives pour l’organisme. La douleur
nociceptive correspond au mécanisme le plus fréquent dans les douleurs aigues ou
chroniques des plaies. Il s’agit d’une réponse physiologique à un stimulus douloureux ou
nocif comme une lésion. Elle survient rapidement après la stimulation des nocicepteurs
situés dans les tissus périphériques. Il y a transmission vers le cerveau avec modulation et
contrôle des influx douloureux aux différents étages du système nerveux et surtout au
niveau de la moelle épinière. Dans le cas d’une plaie chronique, l’impact de la réponse
inflammatoire peut causer la sensibilisation accrue de la plaie (hyperalgie primaire) et
également de la peau peri-lésionelle (hyperalgie secondaire).Les douleurs induites par les
soins sont le plus souvent provoquées par cet excès de nociception.
3.2
La douleur induite par les soins
3.2.1
Qu’est-ce que la douleur induite ?
François Bourreau en 2005, dans la première édition de l’ouvrage « les douleurs
induites » édité par l’institut UPSA de la douleur, avait qualifié le terme « douleur
induite » comme : « une douleur prévisible, fréquente, de durée limitée, associée à un
10
geste ou un soin qui doivent être réalisés pour le bien d’un patient ».
P. Thibault, P. Cimerman dans leur article « Douleur liée aux soins : prévention et
prise en charge » paru dans la revue Objectif soins n° 166 de mai 2008, p.34 définissent la
douleur induite comme :
La douleur provoquée par les soins est le plus souvent une douleur aigüe, par
nociception liée à une cause extérieure, à la pathologie dont souffre le patient. En
générale, la douleur est provoquée par les matériels utilisés, les manipulations et les actes
effectués. La survenue de cette douleur est le plus souvent prévisible et peut être évitée ou
au moins limitée par des moyens thérapeutiques et des mesures adaptées.
Grace à ces deux définitions on peut donc définir la douleur induite comme une
douleur de courte durée, le plus souvent aigue, par nociception, causée par le soignant donc
dans le cadre de ce mémoire, l’IDE, dans des circonstances de survenue prévisibles et
susceptibles d’être prévenues par des mesures adaptées. Elle peut engendrer une
appréhension du soin et majorer le vécu douloureux de la personne.
La douleur induite est à distinguer de la douleur provoquée qui est une douleur
intentionnellement provoquée le plus souvent par un médecin mais aussi parfois par un
soignant dans le but d’apporter des informations utiles pour mieux comprendre la douleur.
La douleur induite est aussi à distinguer de la douleur iatrogène qui est une douleur
causée par le médecin ou un traitement de façon non intentionnelle et n’ayant pu être
réduite par les mesures de prévention entreprises.
La douleur induite peut donc être caractérisée comme une douleur évitable pourvue
que toutes les techniques à notre disposition soient utilisées à bon escient.
Dans la revue infirmière Soins n° 749 d’octobre 2010, p36-37 « la douleur liée aux
soins, définitions et aide au dépistage », Evelyne Malaquin-Pavan exprime dans les causes
de la survenue d’une douleur induite par les soins une « évaluation défaillante » et une
« approche trop rapide ou inadaptée de la personne soignée».
L’évaluation de la douleur est donc essentielle pour bien la prendre en charge. Elle
n’est pas seulement une donnée que l’on transcrit dans l’ordinateur, mais le signe de tout
l’intérêt que l’on porte à la souffrance du patient avant, pendant et après le soin. Cette
évaluation de la douleur induite se fait par l’intermédiaire d’échelles adaptées. Dans le cas
de patients communicants, on parle d’échelles d’auto évaluation et dans le cas de patients
non communicants, on parle alors d’échelles d’hétéro- évaluation.
11
3.2.2
Les outils d’évaluation de la douleur induite par les soins
L’évaluation de la douleur est un soin infirmier relevant du rôle propre (art.
R.4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004).
Cl. Mann dans le chapitre sur l’Évaluation et traitement de la douleur des plaies du
livre Plaies et Cicatrisations aux Éditions Masson 2005, p. 261-267 introduit son sujet par
cette phrase : « Si le soignant parle de « la» douleur « des » plaies, le patient, lui évoquera
« les » douleurs de « sa » plaie. »
Cette phrase montre toute l’importance qu’il y a à considérer, avec rigueur, la
douleur du patient. Même si la douleur est un symptôme subjectif comme nous l’avons vu
précédemment, celle-ci doit être mesurée. Le malade est pour cela le véritable expert pour
apprécier l'intensité de sa douleur.
Pour cela différentes méthodologies standardisées existent afin d’aider le soignant à
objectiver, c’est-à-dire de rendre “visible” un phénomène subjectif.
Lors de mon entretien exploratoire, Mme Tainmont, infirmière clinicienne référente
douleur au CH de Valenciennes, de par ces travaux sur les pratiques d’évaluation de la
douleur, met en avant que l’évaluation de la douleur avant le soin est un acte souvent
réalisé mais que durant et après le soin cette évaluation est moins pratiquée.
Il est essentiel que la douleur soit évaluée avant, pendant et après le soin. La
douleur peut en effet déjà être présente avant même le début du soin. Lors de mes
situations de première année qui m’ont amené au constat de mon mémoire, l’évaluation de
la douleur était réalisée lors des tours de constantes mais dans les deux situations, aucune
évaluation de la douleur n’était pratiquée avant, pendant et après le soin.
L’évaluation de l’intensité de la douleur avant le soin va permettre d’être renseigné
sur l’efficacité du traitement antalgique de fond mais aussi nous prévenir que l’anxiété
générée par le soin va peut-être amplifier cette douleur de fond. Il ne s’agit en rien d’une
critique mais plutôt d’émettre une hypothèse selon laquelle le soin aurait peut-être été
différent si le niveau de douleur avait été connu, laissant la possibilité d’une réévaluation
par exemple de l’antalgique donné une heure avant, de l’utilisation d’une crème
anesthésiante (Emla®) ou d’un Spray (Xylocaine®), voire du report du soin à un autre
moment.
Pendant le soin, il est important d’identifier les phases les plus douloureuses, pour
améliorer la prise en charge des soins ultérieurs, de démontrer au patient l’intérêt que l’on
a, à vouloir qu’il n’est pas mal, et par extrapolation avoir un effet bénéfique sur le stress et
12
l’anxiété du soin. L’évaluation de la douleur améliore la qualité de la relation thérapeutique
(soignant-soigné).
Après le soin, la douleur peut persister un peu. L’évaluation permettra de savoir si
la durée d’action des moyens mis en œuvre est suffisante et adaptée à la douleur
déclenchée ou majorée par le soin.
Dans tous les cas, il est primordial dans l’évaluation de la douleur d’utiliser la
même échelle pour le même patient, d’utiliser celle que toute l’équipe a choisie et pratique
régulièrement, celle que le patient comprend mais surtout celle qui s’adapte le mieux au
patient et à ses douleurs.
3.2.2.1 Outils d’auto-évaluation (personne communicante)
Il existe différentes échelles d’auto-évaluation (échelle verbale simple (EVS),
échelle numérique (EN), échelle visuelle analogique (EVA)) et qui permettent d’apprécier
l’intensité de la douleur ou son soulagement.
Ces échelles qui ne sont bien sur utilisables que chez des patients pouvant
communiquer ont l’avantage d’être simples à réaliser pour le patient et par le soignant,
permettant ainsi des mesures répétées et rapprochées. Ces échelles sont également
intéressantes pour étudier la réponse à un traitement.
L'échelle verbale simple ou EVS permet d’apprécier la douleur ressentie du patient,
par paliers. Elle possède l’avantage de ne nécessiter aucun support (papier, réglette), ce qui
lors d’un soin est pratique. Chaque palier correspond à un score que le soignant demande
au patient. De 0 qui correspondent à l’«absence de douleur» à 4 qui correspond à une
« douleur extrêmement intense ».
L’échelle Numérique ou EN consiste à demander au patient de donner une note
allant de 0 à 10 à sa douleur ressentie. La note 0 correspond à « pas de douleur » tandis que
la note 10 à « douleur insupportable ».Elle a l’avantage, comme l'échelle verbale simple ou
EVS, de ne nécessiter aucun support.
L’échelle Visuelle Analogique ou EVA est une réglette qui permet au patient
d’auto-évaluer sa douleur ressentie au moyen d’un curseur. D’un côté de la réglette, est
dessinée une pyramide sur laquelle le patient déplace le curseur de l’extrémité « pas de
douleur » à l’extrémité « douleur insupportable ». Au verso de la réglette, le soignant lit la
douleur ressentie par le patient à l’aide d’une graduation en millimètres.
13
3.2.2.2 Outils d’hétéro-évaluation (personne non communicante)
Le recours à l’hétéro-évaluation de la douleur est à réserver aux personnes
incapables d’une auto-évaluation c’est-à-dire aux personnes non communicantes, comme
par exemple les personnes âgées peu ou incapables de verbaliser leur douleur du fait, par
exemple, de troubles cognitifs.
Deux échelles sont adaptées à l’évaluation de la douleur induite par les soins à
savoir l’ECPA®, et l’ALGOPLUS® particulièrement recommandée.
L’ ECPA® ou Échelle Comportementale de la douleur chez la Personne Agée
non communicante (observation avant et pendant le soin). Cette échelle comporte huit
items comprenant chacune cinq possibilités, cotées de 0 à 4. Le score total est compris
entre 0 et 32 et va d'une absence de douleur à une douleur totale. L'observation du patient
par le soignant, qui aboutira à la cotation, se réalise en deux temps. La première partie a
lieu cinq minutes minimum avant le soin, la seconde a lieu après le soin.
L’échelle ALGOPLUS® a été spécifiquement développée pour évaluer et permettre la prise en charge des douleurs aiguës chez un patient âgé pour tous les cas où une
auto évaluation fiable n’est pas praticable (troubles de la communication verbale).L
’échelle comporte cinq items (domaines d’observation). La présence d’un seul
comportement dans chacun des items suffit pour coter « oui » l’item considéré. En
pratique, pour remplir la grille, observer dans l’ordre : les expressions du visage, celles du
regard, les plaintes émises, les attitudes corporelles et enfin le comportement général.
Afin d’optimiser l’utilisation des échelles encore faut-il après avoir vu ce qu’est
une douleur induite en connaitre ses mécanismes
3.2.3
Étiologies des douleurs induites
Nous avons vu que la douleur induite est une douleur de courte durée causée par un
soignant dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptibles d’être prévenues
par des mesures adaptées. Cependant cette douleur même de courte durée augmente
l’inconfort. Et sa répétition aboutit à une sensibilisation du système nerveux avec
apparition d’une hyperalgésie périphérique et centrale. Cette hyperalgésie, associée aux
éventuelles lésions nerveuses participe à la sévérité de la douleur aiguë mais peut-être
également participé au développement de douleur chronique qui conduit à un état de
souffrance.
Dans le cadre de mon mémoire je m’intéresse aux douleurs induites lors de la
14
réfection de pansements, il convient donc de définir le terme pansement et que signifie sa
réfection, ainsi que les principales plaies chroniques.
3.2.4
Douleur induite et réfection de pansements de plaies chroniques
Dans soins infirmiers et douleur-évaluation de la douleur, modalités de traitement,
psychologie du patient-Masson-Juin 2004, il est dit que :
La douleur provoquée par les soins est le résultat de nombreuses petites
«agressions» du corps, qui prises de façon isolée, ne constituent pas une douleur
insurmontable. Mais l’accumulation quotidienne de ces sensations désagréables peut, si
on n’y prend pas garde être source d’une douleur que le patient ne peut plus supporter.
3.2.4.1 Le pansement
Selon le Centre National de Ressources Textuelles et Lexicales, qui prend sa source
d’après Méd. Biol. t.3 1972, le pansement est défini comme : « l’application (sur une plaie
ou sur une autre lésion) de compresses, généralement stériles, sèches ou imprégnées de
substances médicamenteuses, qui sont maintenues en place par un bandage ou au moyen
de matériel adhésif et qui ont pour but de protéger la plaie et d'en favoriser la guérison. »
Un pansement désigne donc ce que l’on pose sur la peau et qui recouvre une lésion
afin d’empêcher la survenue d’infections, les irritations, faciliter la cicatrisation par un
milieu humide favorables, d’enrayer de petits saignements, d’absorber les exsudats, éviter
la macération des berges.
Depuis sa création, le pansement n’a cessé de connaitre des évolutions.
Aujourd’hui des pansements connectés ou « pansements intelligents », notamment dans la
prévention des escarres, sont actuellement à l’étude par les ingénieurs de la fondation
nationale de sciences à l’université de Californie, et permettraient par l’intermédiaire de
très fin tableau avec des dizaines d’électrodes de créer une carte de l’état de(s) escarre(s)
sous le bandage grâce à un très faible courant déchargé entre les électrodes. Celui-ci
permettant de surveiller les changements électriques qui se produisent quand une cellule
saine commence à mourir. Cela permettant de détecter l’apparition d’une escarre avant le
moindre signe visible.
3.2.4.2 La réalisation d’un pansement
La réfection d’un pansement est un acte du rôle propre infirmier qui consiste à
nettoyer une plaie et à la protéger pour favoriser sa guérison. Elle consiste en un ensemble
15
de manipulations exécutées aseptiquement au niveau d’une lésion dans un but préventif et
curatif.
Le cadre législatif qui détermine le rôle propre infirmier dans ce soin se retrouve
dans les articles R. 4311-5 et R. 4311-7 du code de la Santé Publique du 29 juillet 2004.En
effet l’article R. 4311-5 indique que l’infirmier dans le cadre de son rôle propre les actes
suivants : « Réalisation,
surveillance
et
renouvellement
des
pansements
non
médicamenteux » et « Réalisation et surveillance des pansements et des bandages autres
que ceux mentionnés à l'article R.4311-7 ». Dans l’article R. 4311-7 du CSP est indiqué
que :
L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en
application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et
quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et
quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : renouvellement du
matériel de pansements médicamenteux, réalisation et surveillance de pansements
spécifiques, renouvellement et ablation des pansements médicamenteux, des systèmes de
tamponnement et de drainage, à l'exception des drains pleuraux et médiastinaux.
Un pansement se réalise en plusieurs étapes, chacune pouvant être pourvoyeuse de
douleurs. Le retrait du pansement est souvent une étape délicate. En effet celui-ci peut
adhérer à la plaie et à sa périphérie. Lors de mes recherches, j’ai constaté que peu
d’enquêtes ont été réalisées concernant la douleur ressentie lors du changement de
pansement. L’European Wound Management Association (EWMA) a réalisé un document
de référence sur la prise en charge de la douleur au changement d’un pansement d’après
une enquête internationale réalisée dans onze pays, établie sur les retours de près de 3918
soignants. L’objectif était de connaitre les principales considérations que les soignants
prenaient en compte dans leur approche de la douleur lors du changement d’un pansement.
Dans les réponses recueillies auprès des 3918 soignants on peut ainsi noter que retrait du
pansement était considéré comme moment le plus douloureux, suivi de près par le
nettoyage de la plaie. Que les pansements desséchés et les produits adhérents à la plaie
étaient des facteurs contribuant le plus à la douleur. Le nettoyage de la plaie à l’eau et au
savon ou au sérum physiologique, bien qu’efficace et primordial, peut exercer des
pressions sur une zone déjà sensibilisée.
La détersion mécanique avec l’utilisation d’une curette, d’un scalpel, d’une pince
afin de retirer la fibrine et les tissus nécrosés provoque des douleurs difficilement
supportables si le patient n’est pas soulagé.
16
Enfin, le choix du pansement si celui-ci est inadapté ou non toléré par le patient
peut occasionner des douleurs très importantes. Sa pause doit être précautionneuse afin
d’éviter qu’apparaissent frottement, sensation d’appui, compression, tiraillement.
3.2.4.3 Les plaies chroniques
Selon la définition utilisée par l’ HAS : Une plaie chronique est une plaie dont le délai de cicatrisation est allongé. Une
plaie est considérée comme chronique après 4 à 6 semaines d’évolution, selon son
étiologie. Les causes de plaie chronique incluent notamment les ulcères de jambe, les
escarres, les plaies du diabétique et les moignons d’amputation. L’objectif de mon mémoire étant la douleur induite, je fais le choix dans cette partie
de parler des différents types d’ulcères et de l’escarre afin de définir un des mots clés de
mon mémoire : les plaies chroniques.
C’est en me référant au stage que j’ai réalisé en unité de médecine ambulatoire
spécialisée en plaies et cicatrisations et grâce à ce que j’y ai appris auprès des
dermatologues, infectiologues et infirmières diplômées d’un DU en plaies et cicatrisation
notamment sur les différents types de plaies chroniques que je vais définir les termes cidessous.
L’ulcère veineux est le plus fréquent des ulcères vasculaires, il résulte souvent des
séquelles d’une thrombose veineuse profonde ou d’une maladie variqueuse. Sa localisation
est péri-malléolaire, caractérisé par un aspect peu profond, cet ulcère est généralement peu
douloureux.
L’ulcère d’origine artérielle, conséquence directe de l’ischémie par défaut de
perfusion artérielle du membre, il est souvent douloureux et surtout lors de la mise en
position horizontale du membre. Situé à distance des malléoles, il a un aspect nécrotique
et creusé.
L’ulcère mixte, se caractérise, au premier abord, comme étant purement veineux,
mais la présence de plages de nécrose, d’un aspect creusé et d’une douleur spontanée ou de
décubitus orientent vers une mixte, il est également très douloureux.
L’angiodermite nécrotique, est souvent déclenchée par un traumatisme chez les
sujets âgés suite à l’occlusion distale d’une petite artère terminale. Sa localisation sur la
face antéro-externe de la jambe et son intensité douloureuse et insomniante sont ses
principales caractéristiques.
17
Enfin, la plaie d’escarre qui est une plaie consécutive à une hypoxie tissulaire
provoquée par une pression excessive et prolongée. Cette ischémie entraîne une nécrose
des tissus par hypoxie. Les principales zones touchées : trochanter, ischions, sacrum,
talons.
3.3
La douleur induite dans la relation soignant-soigné
3.3.1
Qu’est-ce que la relation soignant-soigné ?
Il convient de commencer l’analyse de ce concept, par l’étymologie de ce mot, pour
mieux en connaitre ses origines. Étymologiquement, le mot "soignant" qui rejoint le mot
"soigner" vient du latin "Soniare" qui signifie : « s'occuper de ».
Cette définition rejoint celle utilisée pour définir le mot soigner à savoir :
-c'est : « s'occuper du bien-être et du contentement de quelqu'un " et " s'occuper de rétablir
la santé (ROBERT), c'est "consacrer son activité, son dévouement à la guérison de
quelqu'un" et " s'occuper avec sollicitude de quelqu'un" (LAROUSSE).
Le dictionnaire des concepts en soins infirmiers seconde édition de Christine
Paillard aux éditions SETES définit le concept de relation soignant-soigné comme une
« activité d’échange interpersonnel et interdépendant entre une personne soignée et un
soignant, dans le cadre d’une communication verbale, non verbale (posture, regard, geste,
disponibilité) ».
En effet en tant que soignant, la formation nous a appris que les moyens de
communication avec le patient peuvent être multiples à savoir tantôt verbaux ou non
verbaux.
Pour Alexandre Manoukian, dans son livre La relation soignant-soigné 4ième
édition dans la collection : Exercice professionnel infirmier aux éditions Lamarre p 9 :
«Une relation, c’est une rencontre entre deux personnes au moins, c'est-à-dire deux
caractères, deux psychologies particulières et deux histoires».
De cette définition, nous comprenons que différents paramètres interviennent dans
une relation, faisant de chacune des rencontres entre deux personnes une relation unique.
La relation soignant-soigné, d’après le dictionnaire encyclopédique des soins
infirmiers, c’est :
le lien existant entre deux personnes de statut différent, la personne soignée et le
professionnel de santé. Cette relation nécessitant trois attitudes:
Un engagement personnel de l’infirmier
18
Une objectivité
Un minimum de disponibilité.
Législativement parlant on retrouve le concept de relation soignant soigné dans le
CSP dans la partie exercice de la profession au travers des articles suivants :
Art R.4311-2 : « Les soins infirmiers ….intègrent qualité technique et qualité des
relations avec le malade » Art R.4311-5 : « entretien d’accueil privilégiant l’écoute de la personne … » et
« Aide et soutien psychologique ».
3.3.2
Les facteurs pouvant influencer l’impact douloureux d’un soin entre soignants et
soignés
Dans la revue infirmière Soins d’octobre 2010, « la douleur liée aux soins,
définitions et aide au dépistage », Revue infirmière Soins n° 749 octobre 2010, p36-37 ,
Evelyne Malaquin-Pavan expose dans les causes de la survenue d’une douleur induite par
les soins : « (…), organisation inadaptée des soins, inadaptation des locaux, du matériel et
de l’environnement, sous-utilisation des thérapeutiques et du matériel à disposition et
approche trop rapide ou inadaptée de la personne soignée.».
3.3.2.1 Facteurs liés aux soins eux même
La nature du soin et l’endroit du corps où le soin est effectué.
La durée et la répétition du soin.
Une sous-utilisation des thérapeutiques symptomatologiques (notamment les
couvertures antalgiques, le respect des délais d’actions) ou des matériels à disposition, par
méconnaissance ou défaut de concertation.
3.3.2.2 Facteurs liés à la personne recevant le soin
L’ancienneté de sa maladie, de son handicap, et son évolution.
Le traitement quotidien suivi (modification du seuil douloureux).
Le degré de fatigue de la personne, les troubles du sommeil, une mauvaise qualité
de repos.
L’état psychologique et cognitif de la personne recevant le soin (anxiété,
dépression, peur, confiance, niveau de compréhension de la raison du soin et de son
déroulement, représentation que la personne se fait du soin, etc.).
Les antécédents de douleur de la personne (vécu personnel, vécu de la douleur de
proches, etc.).
19
L’absence de reconnaissance du vécu douloureux de la personne par l’entourage.
3.3.2.3 Facteurs liés au soignant effectuant le soin
La maîtrise technique du soin.
La qualité de la relation entre la personne recevant le soin et la personne réalisant le
soin (confiance, inquiétude, ne se connaissent pas, etc.).Une approche trop rapide ou
inadaptée de la personne soignée, de son corps ne facilitera pas sa coopération voire
renforcera sa crispation réactionnelle au soin.
La sous-utilisation des thérapeutiques symptomatologiques notamment les
couvertures antalgiques dans le cadre de prescriptions ou protocoles, le non-respect des
délais d’actions.
La sous-utilisation des thérapeutiques non médicamenteuses dans le cadre du rôle
propre (détournement d’attention, musicothérapie …) par méconnaissance, par défaut de
temps, matériels ou concertation.
3.3.2.4 Facteurs liés à l’environnement dans lequel le soin est réalisé
Environnement calme ou agité, bruyant ou non, habituel ou nouveau, etc.
3.3.3
Les moyens de prévention de la douleur induite lors de soins à disposition du
soignant
Dans « Les Douleurs Induites » édité par l’Institut UPSA de la Douleur, paru en
2005, Stéphane Donnadieu dans la conclusion de l’ouvrage déclare : « Si la douleur n’est
plus le passage obligé pour la guérison,…, les douleurs induites doivent être considérées
comme une complication à prévenir ».
Des solutions thérapeutiques existent lors de la réfection des pansements contre
cette douleur induite et sont de deux types. Dans le cadre du rôle prescrit, en premier lieu,
par l’exécution de protocoles ou de prescriptions de médecins. Et en second lieu, en lien
avec le rôle propre infirmier où de nombreuses possibilités d’actions parfois sous estimées
permettent d’agir sur cette douleur induite.
Dans le cadre de son rôle prescrit, il s’agit des moyens médicamenteux comme les
antalgiques locaux (Crème anesthésiante, spray, gel), le MEOPA : mélange équimolaire
d’oxygène et protoxyde d’azote, les antalgiques par voie orale ou IVL, les anxiolytiques,
l’aromathérapie.
Dans le cadre de son rôle propre, il existe pour le soignant, de nombreuses
possibilités non médicamenteuses d’intervenir favorablement sur la douleur induite lors du
20
soin de pansement et cela durant toutes les étapes du soin. Bien accueillir le patient, veiller
à son installation confortable avant le soin, utiliser un moyen de distraction afin de le
détourner du soin (télévision, discussion, musique),lui faire verbaliser ses sensations, ses
craintes et ses émotions, le rassurer cela dépendant fortement de notre attitude (approche
empathique, positive et adaptée à la situation, calme, à l’écoute) en lui expliquant le soin «
au bon moment », respecter ses choix, faire en sorte de regrouper plusieurs soins quand
cela est possible, savoir reporter le soin quand celui-ci est jugé inadapté au moment,
choisir le bon matériel (pansement, équipement de détersion adapté), maitriser et anticiper
le geste, évaluer la douleur avant, pendant et après le soin mais aussi au cours des
différentes mobilisations et plaintes du patient (verbales, non verbales ou suite à un
changement de comportement).
Retranscrire le vécu de la douleur lors du ou des soins précédents, les transmettre,
les réajuster. Les différentes actions suivantes engendrent sur le patient une perception
positive de notre action et de notre volonté de vouloir réduire sa douleur.
Il n’est en aucun cas assuré que le patient comprenne le lien entre certaines de nos
actions et l’intérêt pour sa douleur. Cependant il devient alors intéressant de lui en
expliquer les motivations. Cela ne sera qu’en faveur d’une valorisation consciente pour le
patient que sa douleur est notre priorité. La relation de confiance bonifiée, le stress et
l’anxiété minorés.
Mais il existe encore bien d’autres moyens pour le soignant, dans le cadre de son
rôle propre d’intervenir favorablement sur la douleur induite lors du soin de pansement. Le
détournement d’attention sous forme de distraction verbale (discussion avec le patient) ou
non verbale (lecture, télévision...), la respiration abdominale, la musicothérapie, le toucher
détente, la relaxation, l’hypnose. Ces dernières nécessitant, il est vrai, des formations
complémentaires mais qui peuvent etre proposées ou demandées au titre de la formation
continue.
3.3.4
Les conséquences de la douleur induite par les soins dans la relation soignant
soignée (appréhension, stress, anxiété)
Pourquoi agir sur cette douleur ? Quelles conséquences peut avoir cette douleur
induite à la réfection des pansements pour le soigné ? Pour le soignant ?
David Le Breton dans son livre Anthropologie de la douleur p. 26 explique pour la
douleur que :
« Même si elle touche seulement un fragment du corps, la douleur ne se contente
21
pas d’altérer la relation de l’homme à son corps. Elle diffuse au-delà, anticipe les gestes,
traverse les pensées : elle contamine la totalité du rapport au monde. Elle rompt les
amarres qui attachaient l’individu à ses activités familières, rend difficile la relation avec
les proches, élimine ou diminue en l’homme son goût de vivre ».
David Le Breton explique ici à quel point l’impact de la douleur va au-delà de la
simple notion du corps. Que lorsque celle-ci est répétée et vécue quotidiennement, elle
peut avoir d’autres conséquences.
Les conséquences de la douleur induite lors des soins peuvent être non seulement
nombreuses pour le patient : appréhension voir peur ou refus du soin pouvant entrainer un
retard de cicatrisation, mais aussi irritabilité, réaction d’agressivité, fatigue, repli sur luimême rendant la communication difficile, isolement social, perturbation de son image,
perte de l’estime de lui-même, troubles du sommeil pouvant aboutir à la dépression.
Ces complications touchent le patient bien sûr, mais ne sont pas sans impact et
conséquences sur le soignant
La difficulté à réaliser le soin de manière efficace par peur de faire mal, telle que je
l’ai vécu lors de la détersion de la plaie dans la situation 2, peut conduire le soignant à ne
pas réaliser la détersion ou le lavage que nécessite la plaie. Ce soin non suffisamment
efficace va alors engendrer un certain nombre de conséquences comme un retard de
guérison et un allongement des soins dans le temps. Le soignant, pourvoyeur de douleur,
peut alors lui aussi appréhender le soin, lui causer une insatisfaction professionnelle, une
fuite du soin voire l’abandon de sa prise en charge, ou conduire encore à un déni de la
douleur lors du soin. Cette problématique rend alors la relation avec le patient complexe.
3.4
Les représentations de la douleur par le soignant
Selon le dictionnaire historique de la langue française, le mot représentation vient
du latin « Repraesantatio,-onis», signifiant « action de mettre sous les yeux ».
Le dictionnaire Larousse, définit la représentation comme : « perception, image
mentale, etc., dont le contenu se rapporte à un objet, à une situation, à une scène, etc. du
monde dans lequel vit le sujet. ».
Avant de devenir un soignant, nous avons vécu des expériences douloureuses et/ou
serons amenés dans notre vie personnelle à en vivre ou à en revivre. Avant même de
commencer nos études, nous possédons nos propres croyances, nos valeurs relatives à la
douleur qui sont issues de notre histoire personnelle, de notre éducation, auxquelles vient
22
s’associer nos représentations de la profession.
Durant notre formation, au fil des stages, des différentes situations de soins, des
rencontres auprès de professionnels, nous évoluons en intégrant les normes et valeurs du
métier pour lequel nous nous destinons.
Nos représentations du métier changent. D’autres représentations évoluent
également comme celles que nous avons de la douleur et de sa prise en charge.
Plusieurs facteurs sont en cause et en interconnexion pour expliquer l’évolution de
nos représentations. L’expérience pratique et personnelle tout comme l’évolution de nos
connaissances en font partie.
Ainsi dans la revue édité par l’ARSI, Recherche en soins infirmiers 2007/1 (N° 88)
de Mars 2007, l’article « Représentations et douleur induite : repère, mémoire, discours...
Vers les prémisses d’une compréhension » par Nadia Peoc’h, Ghyslaine Lopez et Nadine
Castes n’est-il pas dit : «Ce que je suis (moi soignant) influencerait ma manière de prendre
en charge la douleur induite par les soins».
En 1998, en collaboration avec ASTRA et la SOFRES médicale, une enquête
multicentrique sur l’évaluation de la douleur des gestes invasifs en cancérologie a été
publiée. Celle-ci est très instructive car elle nous montre les différences de représentation
entre le soignant et le soigné.
Les infirmiers accordent par exemple plus d’importance à certains facteurs comme
le produit injecté, la répétition des piqûres, ou l’état de fatigue du patient alors que les
patients accordent eux le plus d’importance à la personne qui fait la piqûre, facteur minoré
par les infirmiers.
Ainsi les représentations de la douleur induite ne sont pas les mêmes selon que l’on
se positionne en tant qu’infirmier ou bien en tant que soigné.
Ce décalage montre qu’il est nécessaire en matière de douleur induite d’écouter ce
que les patients ont à nous dire (écoute active, enquêtes) pour rectifier nos croyances et
générer une réflexion.
4
analyse du cadre de référence
Au terme de mon analyse théorique, plusieurs éléments me semblent devoir être
retenus.
23
La lutte contre la douleur est devenue une des priorités du système de santé, sa
prévention et son soulagement sont devenus une exigence éthique, légale et un indicateur
de la qualité des soins.
La douleur est subjective, parfois sous-estimée, mal appréciée, ou même ignorée.
La douleur induite est ambiguë et complexe. Elle nécessite donc qu’on entende la douleur
du patient telle qu’il nous la communique, mais tout en restant vigilant sur celle qu’il ne
nous communique pas (mimiques, rictus,….).
Cela implique également de ne pas inclure dans l’évaluation notre propre
perception de ce que l’on pense douloureux ou non.
Les conséquences d’une prévention et d’un traitement insuffisant de la douleur lors
des premiers soins exposent à aggraver la perception des suivants.
En effet, il existe une forme de mémoire de la douleur, influençant l’intensité de
celle-ci et pouvant la majorer lors de soins ultérieurs.
De même, comme nous l’avons vu, la guérison des plaies chroniques est longue et
nécessite une réfection des pansements régulière et rigoureuse. Ainsi, les soins de réfection
de pansement sont souvent appréhendés aussi bien par le patient que le soignant.
Stress et anxiété peuvent en découler avec, comme effet paroxystique, une
véritable phobie des soins.
D’où l’importance d’évaluer avec le patient, la douleur qu’il ressent à l’aide d’une
échelle adaptée (cf. annexe 1) et ce avant, pendant et après le soin comme me l’a expliqué
l’experte en douleur rencontrée. De même lors de la réfection d’un pansement, il est
primordial d’informer le patient tout au long du soin, de souligner tous les aspects positifs
du soin afin de « recadrer » la mémoire, de réduire la peur et la douleur induite tout en
prenant en compte différents paramètres tels que : l’acceptation ou le rejet du soin et de ses
effets par le patient, l’intensité de la douleur ressentie lors des soins antérieurs, retard de
cicatrisation, la qualité de vie du patient est-elle ou non affectée, troubles de l’humeur et du
sommeil.
Ainsi, pour anticiper, prévenir et soulager la douleur, le premier réflexe est de
penser aux alternatives médicamenteuses, ce que j’ai d’ailleurs pu largement constaté
durant mes stages, où la médication de principes actifs (antalgiques) avant le soin était une
pratique systématisée.
Mais cette alternative n’est-elle pas plus efficace lorsqu’elle est associée à d’autres
moyens appartenant à notre rôle propre ?
24
Avons-nous conscience d’avoir un arsenal de moyens à notre disposition afin de
lutter contre cette douleur induite ?
L’ensemble des recherches effectuées sur le sujet, m’a permis de découvrir que nos
moyens pour lutter contre la douleur induite, dans le cadre de notre rôle propre infirmier,
sont nombreux : ergonomie, musicothérapie, toucher détente, détournement d’attention …
Cette peur de la douleur est propre au patient mais peut paradoxalement, toucher le
soignant, qui, sous la pression et le stress, peut voir l’efficacité de ses soins amoindrie par
la peur de faire mal, engendrant un sentiment de culpabilité, perturbant profondément la
relation soignant soigné présente et future.
Le soignant peut alors se retrouver en situation difficile dans la réalisation du soin,
voire ne plus pouvoir les réaliser soit par refus du patient ou encore « par sa propre fuite ».
La peur de faire mal, peut conduire le soignant à ne pas réaliser le soin de manière
optimale, comme par exemple, en ne faisant pas la détersion, pourtant nécessaire, jusqu’au
bout.
Sentiment d’impuissance, d’inefficacité, voire renoncement du soin et surtout
insatisfaction sur les conséquences de cette anxiété comme notamment un retard de
guérison, un allongement de la durée des soins découlent de cette appréhension de la
douleur induite par le soignant.
Je me suis alors demandé : comment le soignant peut-il personnellement dépasser
ce stress ? Les représentations qu’il se fait de la douleur induite ou les expériences de
douleur induite qu’il a déjà vécues, ont-elles une influence sur sa prise en charge lors des
soins de pansements chez des patients souffrant de plaies chroniques.
5
Problématique et hypothèses
5.1
Problématique
Dans quelle mesure les représentations que l’IDE a de la douleur induite
influencent-t-elles sa prise en charge lors des soins de pansements chez des patients
souffrant de plaies chroniques ?
5.2
Hypothèses
La représentation personnelle que l’infirmier a de la douleur induite influencerait la
prise en charge de cette douleur lors de la réfection des pansements chez des patients
souffrant de plaies chroniques.
25
Les expériences de douleurs induites rencontrées par l’infirmier lors de la réfection
de pansements chez des patients souffrant de plaies chroniques influenceraient la prise en
charge de cette douleur lors des soins ultérieurs.
5.3
Hypothèse retenue
J’ai décidé de traiter la seconde hypothèse qui concerne les expériences de douleurs
induites rencontrées par l’infirmier lors de la réfection de pansements chez des patients
souffrant de plaies chroniques et qui influenceraient la prise en charge de cette douleur lors
des soins ultérieurs.
J’ai décidé de traiter cette hypothèse car je souhaite connaitre en quoi les
expériences de douleurs induites rencontrées dans la pratique professionnelle influencent
les pratiques ultérieures et dans quelles mesures (positives ou négatives).
Je vais maintenant vous présenter mon exploration pratique afin de confronter les
points de vue des différents auteurs à l’expérience de différents soignants
6
Phase exploratoire :
6.1
Méthodologie de l’enquête
6.1.1
Choix de l’outil d’enquête
Bien que l’observation soit, selon moi, un outil pertinent pour évaluer les pratiques,
je me suis cependant aperçu, après avoir réalisé l’audit sur le développement durable dans
le cadre de l’UE 4.8 S6, que certains soignants ont parfois le sentiment de voir leur travail
contrôlé et jugé et ne voient donc pas ce procédé, d’un bon œil. De plus, l’observation
nécessite une immersion d’une certaine durée qui, du fait des stages n’aurait pas été
possible.
J’aurai pu opter pour le questionnaire, mais il ne m’aurait pas permis un recueil
direct des informations ni un échange avec les soignants
L’entretien semi-directif s’est donc naturellement imposé. Il était selon moi l’outil
idéal pour recueillir le ressenti, les expériences des professionnels IDE, la population que
j’ai étudiée. Grâce à cet outil, je me suis enrichi de leurs connaissances en utilisant les
questions de relance et les techniques de reformulation.
Cependant, le nombre d’infirmières interrogé est exhaustif et j’ai conscience que
les réponses faites ne peuvent à elle seules, refléter la vision de l’ensemble des membres de
la profession.
26
J’ai construit mon questionnaire afin que celui-ci valide ou invalide mon hypothèse
à savoir : Les expériences de douleurs induites rencontrées par l’infirmier lors de la
réfection de pansements chez des patients souffrant de plaies chroniques influenceraient la
prise en charge de cette douleur lors des soins ultérieurs.
J’ai voulu, lors de mes entretiens, que l’évocation de ces expériences de douleurs
induites rencontrées par l’infirmier et qui pourraient influencer la prise en charge de cette
douleur lors des soins ultérieurs se fassent progressivement. Je tiens à m’expliquer sur ce
terme de progressivité afin d’éviter toute incompréhension. Tout d’abord en évoquant avec
chacune des IDE participant aux entretiens, leur représentation de ce qu’est la douleur
induite lors des soins de pansements. Il me semblait en effet important de connaitre leur
propre définition de cette douleur. Ensuite en parlant avec elles de leur réaction au
quotidien, lorsqu’un patient a mal durant le soin de pansement de plaie chronique qu’elles
réalisent. Pour en arriver, une fois dans le vif du sujet, à pouvoir parler de leur expérience
en termes d’appréhension du soin et les influences positives ou négatives sur leur pratique,
de leurs expériences et des connaissances qu’elles possèdent en ce qui concerne les
techniques non médicamenteuses qui sont à leur disposition.
6.1.2
Choix des lieux d’investigation et de la population.
J’ai longuement hésité quant au lieu de mes investigations, et après mûre
réflexion, j’ai décidé de réaliser mes quatre entretiens auprès d’IDE exerçant dans un
service de SSR/Soins palliatifs où sont régulièrement soignés des patients souffrant de
plaies chroniques et où les situations de douleurs induites lors de soins de pansements,
malgré toutes les précautions, peuvent survenir. Je n’ai pas souhaité mener mes
investigations auprès d’un service de dermatologie ou spécialisé en plaies et cicatrisations
car souvent très formées et informées dans le domaine de la douleur induite et des plaies
chroniques, les retours d’expériences des IDE de ce service ne seraient pas probants pour
mon enquête. Il serait d’ailleurs intéressant ultérieurement de poursuivre ce travail en
essayant de voir si justement cette hypothèse est vérifiée.
6.1.3
Déroulement des entretiens.
Dans un premier temps, j’ai présenté à la cadre du service mon sujet de fin d’études
et lui ai soumis mon questionnaire. Mon sujet a été très bien accueilli car elle avait elle-
27
même réalisé un mémoire de master sur la douleur en soins palliatifs.
Nous avons alors échangé sur les douleurs et les moyens de la soulager dans le
cadre de notre rôle propre, le développement de l’hypnose dans les soins, la
musicothérapie, l’utilisation de la télévision dans les soins.
La cadre du service après avoir lu mes questions a accepté que je m’entretienne
avec 4 de ses IDE, me conseillant de prendre des IDE avec un nombre d’années
d’expériences différents, critère que j’avais moi-même déjà retenu pour mon étude, en me
soumettant des prénoms de personnes, susceptibles de correspondre aux profils recherchés.
L’entretien de l’IDE 1 a été réalisé le 16/03/16 à 10h30 dans la salle de pause de
son service.
6.2
Analyse des entretiens
Dans un souci de concentration et d’attention lors de chaque entretien et pour ne
pas être parasité par des problèmes de prise de note, j’ai procédé, avec l’accord des
intéressées, à l’enregistrement audio de chaque entrevue. Mon premier travail a donc
consisté à la fidèle retranscription de leurs propos.
Ensuite, j’ai analysé, comparé leurs réponses à chaque question en les corrélant
avec mes recherches afin d’en tirer les conclusions nécessaires à la validation ou
l’invalidation de mon hypothèse.
Vous trouverez en annexe 6 le questionnaire qui m’a servi de base pour la
réalisation de mes entretiens et en annexe 7 la retranscription écrite d’un de ces entretiens,
celui de L’IDE 1.
Chaque entretien IDE a commencé par la même question d’introduction afin de
connaitre leur tranche d’âge, leur nombre d’année d’expérience et d’exercice dans le
service.
Question d’introduction :
Parlons de vous …
Pouvez-vous m’indiquez la tranche d’âge dans laquelle vous vous situez, votre
nombre d’années d’exercice et ancienneté au sein de votre service ?
Tranche d’âge
28
IDE 1
IDE 2
IDE 3
25/45 ans
25/45 ans
25/45 ans
IDE 4
- 25 ans
Nombre
6 ans
12 ans
17 ans
2.5 ans
10 ans
11 ans
2.5 ans
d’années
d’exercice
Nombre
5 ans
d’années dans
le service
Au travers de ces réponses, on peut considérer l’échantillonnage intéressant pour
différentes raisons.
Tout d’abord, le nombre d’années d’exercice de ces quatre IDE étant différent, cela
va permettre lors des entretiens de bénéficier d’expériences, vécus et recul suffisamment
riches.
De même leur nombre d’années d’exercice n’étant pas proportionnel à leur nombre
d’années dans le service sauf pour l’IDE 4 qui n’a connu que ce service, les IDE qui ont
participé aux entretiens présentent donc l’intérêt d’avoir connu d’autres expériences et
services. L’IDE 1 a par exemple commencé sa carrière par une année en réanimation avant
de s’engager dans ce service. L’IDE 2 a travaillé dans un CH en service de soins palliatifs
auparavant. L’IDE 3 a eu de nombreuses expériences mais travaille au sein du service
depuis 11 ans.
Question n°1.
Comment définiriez-vous la douleur induite lors des soins de pansements ?
L’intérêt de cette question suite à l’étude dans mon cadre conceptuel de la douleur
et de la douleur induite, est d’abord de savoir comment la douleur induite est définie par
les IDE, de comprendre la perception qu’elles en ont et leur représentation lors du soin et
de vérifier si les connaissances recueillies dans mon cadre conceptuel sont en adéquation
avec celles des professionnels dans les services. L’autre finalité de cette question est
également de permettre aux IDE de se plonger dans le vif du sujet, à savoir la douleur
induite lors des soins de pansement chez des patients souffrant de plaies chroniques par le
biais d’une définition personnelle.
29
IDE 1
Mots clés
IDE 2
C’est nous qui Douleur
la provoquons
provoquée
Par rapport à la les
plaie,
ou
soins
IDE 4
Douleur
Douleur
par provoquée
pendant le soin
Anticipable par De courte durée
Ressenti par le une installation Causée
plaie dans un Que
l’on
Peut-être
est patient
prévenue
pas censé maitriser Moyens
facilement
par l’utilisation thérapeutiques
accessible.
d’un antalgique et
nos Douleur
avec
techniques
qui ».
(si n’existe pas en
on appuie ou dehors
des
soins »
non)
par
différentes
non actions
thérapeutiques
même avant le soin
Nous
par
confortable du l’infirmière.
du patient ou patient
endroit
qui
par apparait
de le soin
au pansements
positionnement
IDE 3
et
mesures
adaptées
Position
confortable du
patient
pour
Y a des plaies
l’éviter ou au
ou tu es obligé
pire la limiter
de faire un peu
mal
(nécroses,
si
il
scarifier,
faut
faire
saigner,
forcément c’est
pas
très
agréable pour le
patient et moi !
Quels enseignements peut-on retirer des réponses données ?
Dans un premier temps, on constate que la douleur induite par les soins de
pansements chez des patients souffrant de plaies chroniques est bien connue par les IDE, et
que celles-ci ont toute pleine conscience de leur implication et/ou responsabilité dans
30
cette douleur. Ainsi l’IDE 1 dit «la douleur induite est une douleur que nous provoquons »,
l’IDE 2 parle pour la définir de : « la douleur provoquée par les soins de pansements et
ressenti par le patient » rajoutant que « cette douleur est une douleur qui n’existe pas en
dehors des soins » .L’ IDE 3 et 4 parlant en ce qui les concernent respectivement d « une
douleur provoquée par le soin » et d’« une douleur qui apparait pendant le soin, … et
causée par l’infirmière».
Dans un second temps, on remarque également que les termes employés soit par
l’IDE 3 qui parle de douleur « anticipable » ou encore par l’IDE 4 qui indique que « cette
douleur peut être prévenue » rejoignent une des notions importantes de la définition de la
douleur induite telle que nous l’avons définie dans le cadre conceptuel à savoir que : « …
La survenue de cette douleur est le plus souvent prévisible et peut être évitée ou au moins
limitée … ». Il y a donc bel et bien conscience et connaissance des IDE de ce qu’est la
douleur induite.
Dans un troisième temps, j’ai été interpelé par ce que nous indique l’IDE 1 dans sa
définition : « Après y a des plaies ou tu es obligé de faire un peu mal » et par ce que nous
indique l’IDE 2 qui parle de « douleurs censées être maitrisées » ce qui sous-entend
qu’elle ne l’est pas toujours. Cette douleur induite lors des soins de pansements semble
donc être une douleur qui n’est pas toujours évitable ou totalement maitrisée selon les IDE
1 et 2. Ces déclarations sont en contradiction avec ce que nous avons vu précédemment à
savoir que la douleur induite peut etre caractérisée comme une douleur évitable pourvue
que toutes les techniques à notre disposition soient utilisées à bon escient.
D’autre part, lorsqu’elles parlent des façons de prendre en charge la douleur de
leurs patients, les IDE 3 et 4 parlent du positionnement confortable du patient, en tant que
moyen non médicamenteux, et cela semble être les seules techniques qu’elles utilisent
alors que d’autres techniques, ne nécessitant pourtant aucune formation particulière aurait
pu être mentionnées comme par exemple le détournement d’attention par la distraction
verbale (discussion) ou non verbale (télévision), la respiration abdominale, le temps de
pause durant le soin..
Enfin, je ne peux faire sans m’interroger sur ce qui est dit par l’IDE 2 quand elle
parle de douleur « censée être maitrisée » et sur les raisons qui expliquent pourquoi l’IDE
1 pense qu’il est obligatoire « de faire un peu mal » durant un soin. Est-ce un moyen
inconscient de se rassurer, de se déculpabiliser à l’idée de déclencher une douleur dans les
cas de figure qu’elle nous énumère.
31
Déni de la douleur, refus du soin, interprétation de la douleur, ou comme peut etre
dans le cas suivant l’auto conviction que certaines plaies vont obligatoirement faire un peu
mal afin de mieux « vivre » le soin. Ne dit-elle pas : « forcément c’est pas très agréable
pour le patient et moi ! » ?
Au final, cette question a à la fois permis de me conforter et de confronter mes
connaissances théoriques sur la douleur induite lors de soins de pansements à celles de
professionnelles IDE. Au vue des réponses, j’ai compris les difficultés de prise en charge
de cette douleur induite conformément à ce que j’avais déjà relevé au cours de mon
exploration théorique et j’ai pu percevoir les difficultés soignantes.
.
Question n°2.
Avec l’expérience, comment réagissez-vous lorsqu’ un patient a mal
durant le soin de
pansement de sa plaie chronique que vous réalisez?
Cette question m’a permis de laisser s’exprimer les IDE sur cette problématique de
la douleur induite lors du soin et leur réaction avec l’expérience acquise au cours de leurs
années d’exercice. L’expérience a-t-elle modifié leur façon de prendre en charge un patient
qui a mal durant le soin de pansement de sa plaie chronique réalisé par les IDE ?
Réactions
IDE 1
IDE 2
Meilleure
Difficulté à faire Acquisition de Demande
réaction
à
IDE 3
la le soin toujours reflexes
par présente malgré Pose
situation
expérience.
IDE 4
expérience.
au
patient ce qu’il
question ressent.
sur
la Je
m’adapte
Évaluation de la Ne supporte pas localisation de plus au patient
sur de faire mal.
douleur
pas intensité (EVA) est
prioritaire
échelle.
N’insiste
Description
trop
Utilise arsenal sur la plaie et
douleur
Réévalue
du rôle propre le soin.
Pause
soin
32
la douleur et car sa douleur
dans
le l’antalgique avec infirmier
médecin pour le (changement
N’hésite pas à
réaliser
une
Soins pansement soin suivant
moins
dans
de position et pause
de pause dans le Discute
le Pas
patient
frustration à ne soin)
détail
et
le Va au bout du essaye de le
Adaptation
au pas
patient
de soin de manière soin mais sans réinstaller
pas
frustration
réaliser
du optimisée
soin
avec
insister
N’insiste
Sentiment
trop
d’avoir
pas
sur
la
chronique
et
fait plaie
pour le mieux
fais en sorte
d’aller au plus
vite
dans
l’intérêt
du
patient
Les IDE 1,3 et 4 sont toutes les trois positives et unanimes sur l’apport de leurs
années expérience dans la modification de leurs réactions chez des patients ayant mal lors
des soins de pansement de plaie chronique.
L’IDE 1 parle de « meilleure réaction à la situation », l’IDE 3 parle :
« d’acquisition de reflexe » grâce à l’expérience. Quant à l’IDE 4, elle reconnait avoir
évolué en indiquant : « Je m’adapte plus au patient car sa douleur est prioritaire sur la
plaie et le soin ».
Seule l’IDE 2 reconnait « des difficultés à faire le soin toujours présente malgré
expérience » dans le cas de douleurs induites durant des soins de pansements chez des
patients souffrant de plaies chroniques, ajoutant qu’elle « ne supporte pas de faire mal ».
Quel contraste entre L’IDE 1 qui parle dans son cas de « meilleure réaction à la
situation par expérience » alors que l’IDE 2 parle de « difficulté à faire le soin toujours
présente malgré expérience » et « ne supporte pas de faire mal ». L’IDE 1 a fait une force
de son expérience pour « apprivoiser » la douleur et ses conséquences. Alors que le
comportement de l’IDE 2 ressemble beaucoup à celui que j’ai, précédemment décrit, en
parlant des conséquences de la douleur induite pour le soignant. Ses propos ne sont pas
33
sans me rappeler ceux tenus, lors de notre entrevue, par Mme Tainmont, Infirmière
Ressource Douleur Clinicienne, lorsqu’elle m’a expliqué que la possibilité d’une
ambivalence pour le soignant entre le « soin qui fait mal » car douloureux et le « soin qui
soulage » celui qui favorise la guérison, ce qui peut alors déstabiliser le soignant face au
patient en douleur. Le soignant se voit vecteur de douleur, engendrant chez lui anxiété,
peur de faire mal.
D’autre part, elles expriment également, tout l’intérêt qu’elles portent au patient,
privilégiant la douleur qu’il ressent et la façon dont il vit le soin plutôt que la plaie ellemême. Ainsi l’IDE 1 parle « de soins de pansements moins dans le détail » et l’IDE 4 : « sa
douleur est prioritaire sur la plaie et le soin ». De même, il n’y a pas de sentiment de
frustration comme le disent les IDE 1 et 3 au fait que le soin de pansement ne soit pas
réalisé de manière optimisée, car la priorité reste le patient et sa douleur. L’IDE 3 parle du
« sentiment d’avoir fait pour le mieux » pour expliquer cela.
Dans le cadre des entretiens et pour cette question les moyens non médicamenteux
qui ont commencé à être abordés spontanément et qui relèvent du rôle propre sont pour
l’IDE 1 la pause dans le soin, moyen que l’on retrouve également chez les IDE 3 et 4 mais
qui utilisent en plus, toutes les deux, le changement de position alors que l’IDE 4 fait
mention de la discussion.
Question n°3.
Vous arrive-t-il d’appréhender un soin de pansement lorsque celui-ci a été
précédemment douloureux pour le patient ?
Cette question me permet de laisser s’exprimer l’IDE sur la possibilité d’une
appréhension lorsque le soin de pansement d’une plaie chronique qu’il a réalisé
précédemment a été douloureux pour le patient. De connaitre ses réactions et son ressenti
au détour des différentes expériences qu’elle a pu rencontrer. Cette question me permet
également de savoir si avec les années d’expérience, il peut parfois y avoir encore de
l’appréhension à la réalisation de soins ou non, dans le contexte de la question.
C’est
volontairement
que
je
ne
mentionne
pas
dans
la
question
le
mot « expérience » afin de ne pas influencer le sens de la question et fausser les réponses.
IDE 1
34
IDE 2
IDE 3
IDE 4
m’arrive Je
je n’appréhende il
cela
être Je vais vérifier au soin
va
de faire le soin. antalgique a été faire
pour
Se
même le soin.
réalisation
du
ont
été
le réadaptées.
poser
les condition
de
réalisation
du
du
soin
avec selon ses en remettant en (communicatio
problème appréhension ».
fois cela
se améliorer
doit
peux comme la fois soin
Je
comprendre que précédente,
préfèrent
déléguer le soin
certains
à
soignants
une
le méthodes
de
qui
passe mieux
se d’attention,
positionnement
patient ...).
patients préfère
les
avec patient et
soin et avoir un détournement
dérouler
suivante.
pratique
si précédente pour l’utilisation de
pour réaliser le Cependant
la
sa n lors du soin
« cause
cela ne pose pas termes
soin
de
mal elle-même mais questions avant soin
ou pas
de
conditions
l’antalgique,
savoir si elle a réalise le soin bonnes
vraiment
les
du Réévaluation de
ou confort
ah prescrit
ça fait mal !! réadapter avant patient
Sans
si
Nécessaire de le soin
moins agréable qu’un
D’entendre
pas Non
d’appréhension
d’appréhender
pas
n’ai
autre
à collègue.
d’autres et cela Sinon après je
ne
me
pose ne me sens pas
aucun problème
bien
Cris et pleurs
de
patient(e)s
sont difficiles à
supporter.
L’IDE 2 m’indique qu’effectivement, il lui arrive d’appréhender ce type de soins.
Elle va vérifier qu’un antalgique a été prescrit ou réadapter avant le soin. Si cette
35
modification a été faite, celle-ci réalisera le soin elle-même mais avec selon ses termes
« appréhension ». Cependant si cela doit se dérouler comme la fois précédente, L’ IDE 2
préfère déléguer le soin à une autre collègue. Elle m’indique « sinon après je ne me sens
sent pas bien » et que pour elle, cris et pleurs de patient(e)s sont difficiles à supporter.
En ce qui concerne les 3 autres IDE, que peut-on en dire ?
Aucune n’appréhende le soin, les IDE 3 et 4 parlant respectivement pour expliquer
cela de savoir « se poser les bonnes questions avant » et que cela n’ a aucune raison d’ etre
« si les conditions de réalisation du soin ont été réadaptées ».On peut souligner, que par
leur propos, les deux infirmières remettent en cause leurs techniques et s’interrogent sur les
carences de leurs prises en charge de la douleur induite avant l’arrivée du patient dont le
soin a précédemment été douloureux « se poser les bonnes questions (…) pour avoir un
soin qui se passe mieux. »
L’IDE 1 sur ce sujet a une réaction plus détachée vis-à-vis du soin, remettant en
cause la possibilité de l’expression de la douleur du patient par le « ah ça fait mal !! » en
m’indiquant sa réaction vis-à-vis du patient « sans savoir si elle a vraiment mal ou pas ». Question n°4.
Que pensez-vous de l’efficacité des techniques non médicamenteuses de prise
en charge de la douleur ? (relaxation, discussion durant le soin, détournement
d’attention, toucher détente, télévision, musicothérapie…)
Le but de cette question était de savoir si des techniques sont utilisées dans la prise
en charge de la douleur induite dans le cadre du rôle propre infirmier ou non, et si
l’expérience professionnelle a une influence sur l’acquisition et ou l’utilisation de ces
techniques ou pas ?
IDE 1
IDE 2
Avis positif ou Positif pour des
négatif
patients
36
Positif mais pas Positif
qui forcément
appréhendent
IDE 3
sous
IDE 4
mais Positif mais pas
exploité forcément
pratiquée dans lors des soins facile à mettre
notamment
ou stress mais le service
trouve
le en place.
toucher détente, Beaucoup
ces Expérience
de la relaxation ou techniques
limites sur des passée
demandent
du
qui n’est pas
temps,
la
utilisé
par
formation ou de
défaut
de
patients qui ont toucher détente l’aromathérapie
vraiment mal
de
de
moyens
par
exemple dans le
moyen temps
cadre
de
la
musicothérapie.
Discussion
Détournement
Techniques
Détournement
Discussion
utilisées
d’attention
durant le soin
d’attention
(discussion
(sujet
(discussion,
famille,
d’actualité
habitudes
par
télévision)
de exemple).
vie, visites)
À cette question concernant l’efficacité des techniques non médicamenteuses de
prise en charge de la douleur, toutes les IDE sont ouvertes, positives et favorables à leur
utilisation.
Seule l’IDE 1 émet des limites à ces techniques et n’en voit l’intérêt que dans le
cadre de patient souffrant d’appréhension ou de stress mais pas dans le cas de fortes
douleurs.
En ce qui concerne les méthodes non pharmacologiques de prévention de la
douleur utilisées lors des soins par les IDE, plusieurs points sont à relever.
En premier lieu, s’agissant des méthodes utilisées, les IDE ont tous recours au
détournement d’attention par l’intermédiaire de la distraction verbale (discussion famille,
sur habitudes de vie, ou sur visites), seule l’IDE 4 utilise en plus la distraction non verbale
à savoir la télévision.
En second lieu je suis interpelé par l’IDE 2 qui parle de méthodes anciennement
pratiquée comme le toucher détente et qu’elle n’utilise plus par manque de temps, selon ses
propos. L’expérience semble dans le cas présent avoir un effet réducteur dans l’utilisation
des techniques non médicamenteuses de prise en charge de la douleur induite.
37
L’IDE 4 parle des difficultés à mettre en place certaines méthodes par manque de
temps, de formations ou de moyens en citant pour exemple la musicothérapie. L’IDE 3
corroborant enfin cela en parlant pour les techniques « toucher détente, relaxation ou
l’aromathérapie » de « techniques sous exploitées ».
Dans cette question et dans le contexte des 4 IDE interrogées, une extrapolation
étant impossible, l’expérience ne semble pas être un avantage dans l’utilisation de
méthodes non pharmacologiques pour la prévention de la douleur induite. Il semble même
que certaines maitrises techniques connues et jadis pratiquées soient abandonnées pour des
raisons de temps ou de moyens.
Question n°5.
Quelles influences positives ou négatives ont eu sur votre pratique les
différentes expériences de douleurs induites lors des soins de pansements sur des
plaies chroniques ?
C’est grâce à l’ensemble des questions précédemment posées et leurs apports dans
l’entretien que nous en arrivons naturellement à cette question où à la fois un effort de
mémoire, de restitution et un avis sur leurs expériences sont demandés dans le but de
valider ou non mon hypothèse à savoir :
Les expériences de douleurs induites rencontrées par l’infirmier lors de la réfection
de pansements chez des patients souffrant de plaies chroniques influenceraient la prise en
charge de cette douleur lors des soins ultérieurs?
L’intérêt pour cette hypothèse découlant des interrogations faisant suite au travail
effectué lors de l’élaboration de mon cadre de référence en ce qui concerne le soignant et
la douleur induite. Je souhaitais savoir si les expériences de douleurs induites rencontrées
dans la pratique professionnelle influençaient les pratiques ultérieures des IDE et dans
quelles mesures positives et ou négatives.
IDE 1
IDE 2
INFLUENCES
une
prise
POSITIVES
charge
globale
patient
38
IDE 3
en Fait distinction DU
plus entre
douleur palliatifs
du lié au soin de
pansement et un Intérêt
IDE4
Soins Pas
assez
recul
de
pour
répondre à cette
patient question.
contrairement
au
départ
autre facteur
avant le soin
ou
elle était plus
concentrée sur
le soin en luimême
Meilleure
dextérité
Moins de stress
INFLUENCES
Douleur induite
NEGATIVES
lors des soins
pas
toujours
totalement
évitable
L’IDE 2 indique que son expérience lui a quand même montré que parfois la
douleur induite lors des soins n’est pas totalement évitable et, que certaines douleurs sont
psychogènes ou résistantes même à des antalgiques puissants ou en association. Elle m’
indique que son expérience lui a permis aussi de faire la distinction entre douleur liée aux
soins de pansements ou à un autre facteur. Pour l’IDE 2, les techniques de soins comme
par exemple le décollement du pansement restent celles que l’on apprend à l’école. En ce
qui concerne la douleur, à ma question de savoir si l’expérience peut avoir un impact de
banalisation ou d’interprétation de celle-ci, L’IDE 2 me répond : « que si il y a une douleur
c’est qu’elle existe et que la douleur n’est pas à banaliser »
L’IDE 1 m’explique qu’en sortant de l’école : « j’étais plus à fond dans mon soin
pour le faire bien que sur le patient lui-même et ce qu’il ressent. Car quand on sort de
l’école on manque de dextérité, on est plus stressé. Alors qu’après, le pansement pour toi
ça devient banal et on prête alors plus attention au patient et à ses douleurs ».
L’IDE 3 m’informe que les expériences de douleurs l’ont conduite à réaliser un DU
en soins palliatif, à améliorer ses pratiques, « à voir le patient avant le soin ».
L’IDE 4, jeune infirmière de deux années et demie d’expérience, préfère se laisser
le temps encore quelques années, pour avoir un recul suffisant pour répondre à cette
39
question.
Question n°6.
Voudriez-vous rajouter quelque chose concernant votre vécu, votre
expérience, votre
Opinion sur la prise en charge de la douleur induite ?
L’IDE 1 : «Je trouve que c’est un bon sujet de mémoire. Je trouve que c’est
pertinent d’avoir choisi de traiter du thème coté soignant. La prise en charge de la douleur
induite ou de la douleur en général c’est très personnel et je pense à mon avis qu’on est 4
à répondre aux questions de ton entretien et qu’on aura tous des réponses différentes. »
L’IDE 2 m’indique que : « la prise en charge dans le service est plus une prise en
charge thérapeutique, moins sous d’autres façons. C’est vrai que d’autres techniques
existent et que ça serait bien d’être formée pour pouvoir les adapter aux patients ».
L’IDE 3 indique que « d’énormes progrès ont été réalisés dans la prise en charge
de la douleur induite mais qu’il en reste à faire et des moyens à mettre en œuvre sont
nécessaire pour cela. Le méopa a été très vite abandonné au sein du service car pas de
formation suffisante à son utilisation pour ne pas risquer effets négatifs et être
suffisamment efficace ».
L’IDE 4 me dit dans un premier temps : « euh … non, je ne pense pas. » puis
m’informe « en y réfléchissant bien » qu’il serait intéressant par exemple de pouvoir
bénéficier au sein de son établissement d’au moins une IDE volante formé aux différentes
techniques de prise en charges des douleurs induites et qui serait amené à prendre en
charge les patients les plus algiques lors des soins.
On peut ainsi constater que, grâce aux questions posées, les infirmières se sont
aperçues des manques et carences qu’elles avaient concernant le vaste sujet qu’est la
douleur induite. Deux d’entre elles, ont d’ailleurs émis le souhait, de suivre une formation
professionnelle afin d’améliorer leur prise en charge de la douleur induite.
Au terme de l’analyse de ces entretiens, mon hypothèse qui était pour rappel que
les expériences de douleurs induites rencontrées par l’infirmier lors de la réfection de
pansements chez des patients souffrant de plaies chroniques influenceraient la prise en
charge de cette douleur lors des soins ultérieurs est donc validée et je vous propose donc
40
d’en expliquer les raisons.
7
Discussion
Il me semble pour cela intéressant de distinguer comment et en quoi les expériences
influencent la prise en charge de cette douleur lors des soins ultérieurs.
Tout d’abord, les IDE interrogées admettent que grâce à l’expérience qu’elles ont
acquises durant toutes ces années de pratique du métier au sein de différents services, elles
ont un recul et une dextérité leur permettant de réaliser les soins médicaux en étant à la fois
concentrées sur la plaie et centrées sur le patient, ses ressentis, et la façon dont il vit le
soin.
De même, l’analyse de leurs réponses, montre qu’elles connaissent la définition de
la douleur induite et qu’elles ont conscience qu’elles en sont responsables. Aussi, par
l’expérience, font elles attention à bien évaluer la douleur ressentie, à expliquer le déroulé
du soin ou à le faire de façon moins « profonde » pour éviter de faire mal à leur patient,
n’hésitant pas également à faire des pauses durant le soin.
Elles nous révèlent également ne pas avoir d’appréhension particulière, ce qui
renforce l’idée de l’assurance et de la confiance qu’elles ont acquises avec l’expérience. En
d’autres termes, l’expérience a une influence positive, puisque confiante dans sa maîtrise
des actes techniques à réaliser, la soignante est plus attentive à ce qu’exprime le patient, ce
qui renforce sa capacité à prendre en charge la douleur induite.
D’ autre part, mon travail exploratoire m’a permis de constater, que fortes de leur
expérience, les IDE développaient une forme de sagesse et d’humilité, puisqu’elles
n’hésitent pas à laisser une collègue faire le soin à leur place si le patient le demande, ne se
sentent pas frustrées ou incompétentes. Elles acceptent la remise en cause et le
renoncement du soin dans l’intérêt du patient, ce qui témoigne donc, que l’expérience a un
effet bénéfique sur la prise en charge de la douleur induite.
Ainsi l’Expérience en général influence la prise en charge de la douleur induite et il
en est de même de l’expérience particulière. En effet, lorsque j’évoque avec les infirmières
41
leur manière d’agir avec un patient dont le soin précèdent a été douloureux, j’ai pu
constater qu’elles se servaient de cette expérience pour adapter le soin, et surtout le rendre
moins douloureux. Les réfections de pansement chez les patients souffrant de plaies
chroniques se font à un rythme soutenu et répété et les infirmières tissent une relation avec
le patient qu’elles soignent régulièrement. Elles utilisent ce qu’elles ont vécu
ultérieurement, et particulièrement de l’expérience vécue avec le patient x pour le soin y,
pour optimiser la prise en charge de la douleur induite.
Néanmoins, si les expériences influencent positivement la prise en charge de la
douleur induite chez les patients souffrant de plaies chroniques, il s’avère que les
influences puissent aussi être négatives.
Je n’ai pu qu’être interpelé lors de l’énumération de la courte liste des moyens non
médicamenteux utilisés des IDE : position du patient, pause dans le soin, détournement
d’attention par le biais de la discussion uniquement. Il semble que bien qu’elles en
connaissent d’autres, elles n’utilisent que celles dont elles ont l’habitude. Les moyens pour
expliquer cette non-utilisation sont les défauts de moyen, temps, formation. On peut alors
se demander si dans ce cas, l’expérience n’a pas eu un effet réducteur ?
De même, on peut relever les propos de l’IDE 2, qui, au sortir de sa formation, un
DU soins palliatifs, pratiquait le toucher détente, mais qui déclare l’avoir abandonné
aujourd hui, par manque de temps.
Au fil du temps, l’expérience peut donc faire abandonner l’utilisation de certaines
pratiques, qui, comme mes recherches l’ont mis en relief, ont un impact favorable et
reconnu sur la prise en charge de la douleur induite.
Par conséquent, l’expérience influence la prise en charge de la douleur induite chez
les patients souffrant de plaies chroniques positivement et négativement et vu le souhait
émis par les IDE que j’ai rencontrées, et dans le but de tendre le plus possible aux
exigences légales et éthiques prônant une prise en charge optimale, anticipée et efficace de
la douleur induite, la formation des soignants me semble être une nécessité.
42
8
Conclusion
Ce travail, aboutissement de 3 années d’études, m’a, d’une part, permis
d’apprendre à synthétiser mes recherches pour en extraire les informations les plus
pertinentes au traitement de mon sujet. Cela a aussi contribué à améliorer mes capacités
d’analyse et de réflexion, et au final je me rends compte de l’évolution de ma réflexion par
rapport aux idées premières que j’avais sur le sujet.
C’est avec un réel plaisir que j’ai travaillé sur la douleur induite. Thème
passionnant, grâce auquel j’ai pu m’immerger dans un stage en plaies et cicatrisation
auprès d’infirmières diplômé d’un DU plaie et cicatrisation au CH de Denain, j’ai eu
l’honneur de participer à un congrès sur la prise en charge de plaies chroniques (cf. annexe
5) et j’ai fait la rencontre de Mme Tainmont Infirmière Ressource Douleur Clinicienne au
CH de Valenciennes. De toutes ces expériences, lectures et rencontres, j’ai pu dégager un
certain nombre d’enseignements qui sont retrouvés ou non dans les réactions des IDE.
Aujourd’hui, fort de mes connaissances, mes recherches, mes rencontres et mes
expériences j’aimerai pouvoir partager ce que j’ai appris et pourquoi pas devenir, un jour,
un référent douleur, excellent moyen de communiquer mais aussi de continuer à
m’informer et me former sur ce vaste sujet qu’est la douleur.
Au final, l’expérience certes influence la prise en charge de la douleur induite, mais
ses effets peuvent être positifs et négatifs. Il me paraît donc plus bénéfique d’informer,
former voire « resensibiliser » les professionnels sur les outils qui sont à leur disposition et
les techniques qu’ils doivent non seulement connaître mais aussi mettre en pratique dans le
but d’ améliorer la prise en charge de la douleur induite chez des patients souffrant de
plaies chroniques.
Ce mémoire est un peu la représentation de ce que nous demande la profession afin
de nous améliorer dans notre pratique et nos prises en charge à savoir des recherches, des
efforts, de l’investissement, des échanges avec d’autres professionnels, une capacité à
43
prendre conseil auprès de référents et surtout une constante remise en question.
44
BIBLIOGRAPHIE-WEBOGRAPHIE
OUVRAGE:
MEAUME,Sylvie, DEREURE,Olivier, TEOT,Luc. Plaies et cicatrisations.
Paris Masson DL, 2005, 456 p.
FORMARIER,Monique, JOVIC,Ljiljana. Les concepts en sciences infirmières.
2ème édition. Association de recherche en soins infirmiers (ARSI), Éditions Mallet
Conseil. 11/2012,328 p.
PAILLARD, Christine. Dictionnaire des concepts en soins infirmiers.2ème édition.
Éditions SETES, 2015, 445 p.,
DOCUMENTATION DE REFERENCE DU CNRD – Centre National de
Ressources de lutte contre la Douleur pour l’amélioration de la prise en charge de la
douleur provoquée par les soins
La douleur au changement d’un pansement. Document de référence de l’EWMA
2002. London : MEP Ltd, 1988.
Principes de meilleures pratiques. Atténuation de la douleur au cours des
procédures de renouvellement de pansement. Document de consensus concernant les
principes de meilleures pratiques de la WUWHS 2008. London : MEP Ltd, 2004.
Principes de meilleures pratiques. Atténuation de la douleur au cours des
procédures de renouvellement de pansement : « Mise en place de stratégies pour soulager
la douleur ». Document de consensus de la WUWHS 2004. Toronto, Ontario, Canada : ©
WoundPedia Inc 2007.
1
DVD
ANNEQUIN, Daniel. L’utilisation du mélange équimolaire de protoxyde d’azote et
d’oxygène (MEOPA) chez l’enfant, l’adulte et la personne âgée. [DVD].Paris : CNRD,
Hôpital Trousseau. Octobre 2009 .60 minutes.
WANQUET-THIBAULT, Pascale. Prévention de la douleur provoquée par les
soins [DVD].Paris : CNRD, Hôpital Trousseau. Mars 2013.1H13.
ARTICLES ET CHAPITRES D’OUVRAGE :
PEOC’H, Nadia, LOPEZ, Ghyslaine, CASTES, Nadine, Représentations et douleur
induite : repère, mémoire, discours... Vers les prémisses d’une compréhension, ARSI
Recherche en soins infirmiers 2007/1 (N° 88) Éditeur : Association de recherche en soins
infirmiers (ARSI). P. 84-93.
DEVALOIS, B., GINESTON, L., LEYS, A. Douleur lors des pansements complexes en fin de vie. Soins, Janvier-février 2007, N°712, p.46-49.
FROMANTIN, I., Douleur et pansement. Soins, Janvier-février 2007, N°712, p.38.
WARNET, Sylvie. Plaies chroniques, cicatrisation et gestion de la douleur. La revue de l’infirmière. Mai 2007 N°130, p. 11-27.
THIBAULT P., LIRON A., La réfection d'un pansement. L'Infirmière Magazine Cahier de Formation Continue, Mars 2008, N° 236 - P.XIX.
COUTAUX, A., COLLIN, E., Douleurs induites par les soins : épidémiologie,
retentissements, facteurs prédictifs, Revue Douleur et Analgésie, © Springer-Verlag France
2008, p.126–138 © Springer 2008.
2
CHARBONNEAU, L., PERRENOUD, B., GALLAND, S., LEHN, I .,
CHAMPIER , V., Pansement de plaies chroniques en milieu hospitalier. Recherche en
Soins Infirmiers. ARSI, Mars 2009. N° 96, p. 58-68.
ALLAIN, AA., Douleur et pansement. L'infirmière Magazine - Cahier de Formation Continue, Septembre 2009, N°252, p. XV.
BEROUD, Françoise, Comment la prévention et la prise en charge des douleurs
induites ont-elles évolués en cinq ans ? Douleurs Évaluation-diagnostic-traitement
Volume 12, n° 4, Septembre 2011, p. 209-213.
CONGRES, PERSONNES RESSOURCES
Première Réunion d’échanges sur la prise en charge des plaies du 24 novembre
2015 organisé par le Centre Hospitalier de Valenciennes et les laboratoires Brothier à
l’espace Pierre Richard de Valenciennes. (Annexe 2).
Madame Adéline Tainmont Infirmière Ressource Douleur CH Valenciennes
(Entretien réalisé le jeudi 10 décembre 2015 16H.)
Mme Odile Perrin documentaliste CNRD Centre National de Ressources de lutte
contre la Douleur/Amélioration de la prise en charge de la douleur provoquée par les soins
Hôpital Trousseau PARIS.
Stage de semestre 5 dans le service plaies et cicatrisation au CH de Denain dans
lequel exerce des infirmières diplômée d’un DU plaies et cicatrisation.
WEBOGRAPHIE:
•CNRD
URL : http://www.cnrd.fr
3
Articles généraux ou spécifiques, recommandations, textes législatifs.
(Consulté le 20/10/2015)
• Institut UPSA de la douleur
URL : http://www.institut-upsa-douleur.org/
Site d’information qui a pour objectif d’améliorer la prise en charge de la douleur
et de communiquer sur les actions de l’Institut.
(Consulté le 20/10/2015)

Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur
http://www.sfetd-douleur.org/
(Consulté le 24/10/2015)

European Wound Management Association
http://www.ewma.org/english.html
(Consulté le 27/10/2015)

Academy of wound technology
http://awt.vulnus.org
(Consulté le 27/10/2015)

World Union of Wound Healing Societies
http://www.wuwhs.org/
(Consulté le 27/10/2015)

Société française et francophone des plaies et cicatrisations
http://www.sffpc.org/
(Consulté le 06/11/2015)
4
GLOSSAIRE
IDE : Infirmier Diplômé d'État
DU : Diplôme universitaire
CNRD : Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur
CH : Centre Hospitalier
5
SOMMAIRE DES ANNEXES
Annexe n° 1 : Échelles d’auto et d’hétéro évaluation de la douleur
P2
Annexe n° 2 : Attestation de participation au congrès Plaie du 23 novembre 2015. P5
Annexe n° 3 : Guide d’entretien
Annexe n° 4 : Exemplaire de retranscription de l’entretien IDE n°1
1
P7
P9
ANNEXE N°1
2
3
4
ANNEXE N°2
Attestation de participation à la 1ière Réunion d’échanges sur la prise en
charge des plaies du 24 novembre 2015.
5
6
ANNEXE N°3
Guide d’entretien
Étudiant en soins infirmiers j’ai choisi de m’interroger sur la douleur induite lors des soins
de pansements dans le cadre de mon travail de mémoire de fin d’étude. C’est pourquoi
j’aurai besoin de vos témoignages en tant que professionnels de santé dans ce domaine.
Je propose de mettre en place un entretien d’une quinzaine de minutes où vous pourrez
vous exprimer sur le sujet.
Ce travail est réalisé en garantissant votre total anonymat.
Thème : Les expériences de douleurs induites rencontrées par l’infirmier lors de la
réfection de pansements chez des patients souffrant de plaies chroniques influenceraient
la prise en charge de cette douleur lors des soins ultérieurs.
Question d’introduction : Parlons de vous …
Votre âge : ´ – de 25 ans ´ de 25 à 45 ans ´ + de 45 ans
Nombre d’années d’exercice :
Nombre d’années au sein du service
Question n°1 :
Comment définiriez-vous la douleur induite lors des soins de pansements ?
L’intérêt de cette question est de savoir comment la douleur induite est définie par le
soignant, en connaitre sa perception lors du soin.
Question n°2 :
Comment réagissez-vous lorsqu’ un patient a mal durant le soin de pansement de sa
plaie chronique que vous réalisez?
Cette question permet de laisser s’exprimer le soignant sur cette problématique de la
douleur induite lors du soin et son sentiment face à cela
Question n°3 :
Vous arrive-t-il d’appréhender un soin de pansement lorsque celui-ci a été
précédemment douloureux pour le patient ?
Cette question me permet de laisser s’exprimer le soignant sur cette problématique de la
douleur induite lors du soin. De connaitre ses réactions et son sentiment face à cela
notamment dans le cadre d’une expérience précédemment douloureuse pour le patient.
Cette question me permet aussi de savoir si avec les années d’expérience il y a toujours de
l’appréhension parfois à la réalisation de soins ou non dans le contexte de la question.
La notion d’expérience n’est pas écrite dans la question volontairement mais est implicite
afin de ne pas influencer le sens de la question et ainsi fausser les réponses.
7
Question n°4 :
Que pensez-vous de l’efficacité des techniques non médicamenteuses de prise en
charge de la douleur ? (relaxation, discussion durant le soin, détournement
d’attention, toucher détente, télévision, musicothérapie…)
Le but de cette question était de savoir si des techniques sont utilisées dans la prise en
charge de la douleur induite dans le cadre du rôle propre infirmier ou non, et si
l’expérience professionnelle influence l’utilisation de ces techniques et les raisons.
Question n°5 :
Selon vous quelles influences positives ou négatives ont eu sur votre pratique les
différentes expériences de douleurs induites lors des soins de pansements sur des
plaies chroniques ?
L’objectif de cette question est de connaitre les impacts qu’on eut les expériences de
douleur induite lors de soins dans la pratique professionnelle du soignant et me permet de
valider ou mon hypothèse de départ. Elle est en sorte de question de synthèse qui mobilise
l’ensemble des réponses précédemment exprimées
Question n°6 :
Voudriez-vous rajouter quelque chose concernant votre vécu, votre expérience, votre
opinion sur la prise en charge de la douleur induite ?
Merci de votre participation à cette étude. Bonne journée.
8
ANNEXE N°4
Exemplaire de retranscription de l’entretien IDE n°1
ESI : « Bonjour David Guilbaut, étudiant infirmier en troisième année à l’IFSI de
Valenciennes ! »
IDE 1 : « Bonjour Mme X infirmière ! »
ESI : « Je tiens tout d’abord à vous remercier d’accepter de participer à cet
entretien sur le thème de la douleur induite lors des soins de pansements dans le cadre de
mon mémoire mais également de me faire partager votre expérience et votre vécu dans ce
domaine».
IDE 1 : « Ben de rien ! J’espère que les réponses que je vous donnerai vous
satisferont ! » (Sourire)
ESI : « J’en suis sûr (sourire) ! De toute façon, Il n’y a pas de bonnes ou
mauvaises réponses justes de connaitre votre avis et d’échanger sur votre et vos
expériences ».
IDE 1 : « Ok ça marche! »
ESI : « Ma question d’introduction concerne votre âge, votre nombre d’année
d’exercice et votre nombre d’année au sein du service ».
IDE 1 : « Ok ! »
ESI : « Concernant votre âge vous avez – de 25 ans, de 25 à 45 ans ou + de 45
ans ? »
IDE 1 : « Entre 25 et 45 ans ».
ESI : « Votre nombre d’années d’exercice ? »
IDE 1 : « 6 ans ! ».
ESI : « Et votre nombre d’années au sein du service ? »
IDE 1 : « 5 ans ! »
ESI : « Ok très bien merci ! »
ESI : « Voici donc la première question à savoir comment définiriez-vous la
douleur induite lors des soins de pansements ? » IDE 1 : « Ben pour moi la douleur induite c’est euh….. C’est nous qui la
provoquons dans le sens ou on peut faire mal par rapport à la plaie, ou alors par rapport
au positionnement du patient. Ou alors si la plaie est dans un endroit qui n’est pas
9
facilement accessible. Je réfléchis en même temps … Plaie en elle-même.., la position…,
nous même avec nos techniques par exemple si on appui ou non …, je pense que certaines
infirmières peuvent etre plus brutales que d’autres. Après y a des plaies ou tu es obligés de
faire un peu mal quand par exemple il y a des nécroses, si il faut scarifier, faire saigner,
forcément c’est pas très agréable pour le patient et moi ! » ESI : « Ok ». IDE 1 : « Après dites-moi si je ne réponds pas ce que vous voulez !? »
ESI : « Non non c’est parfait ! Et vous allez voir que la seconde question est la
continuité de cette première et met plus en avant votre réaction face à cela avec
l’expérience ».
IDE 1 (sourire)
ESI : « La seconde question est donc : Avec l’expérience, comment réagissez-vous
lorsqu’ un patient a mal durant le soin de pansement de sa plaie chronique que vous
réalisez ? » IDE 1 : « Ben déjà je fais son évaluation sur une échelle, je vais lui demander de
me décrire sa douleur, si c’est des picotements, si ça lui lance, euh … savoir à quel
moment il a mal exactement et après je vois avec le médecin ce que l’on peut donner la
prochaine fois avant les soins ». ESI : « D’ accord ! Et si le patient vous dit : « arrêtez arrêtez, je veux que vous
arrêtiez !!! » IDE 1 : « Ben euh … » (silence)
ESI : « Je vais reprécisez. Vous êtes par exemple dans votre partie détersion et le
patient ne cesse de vous demander d’arrêter. Est-ce que vous allez jusqu’ au bout de votre
soin ou alors vous décidez de l’arrêter et le reprenez dans de meilleures conditions
ultérieurement ? »
IDE 1 : « Je fais une petite pause dans le soin, 5 min et je reprends. Après on est
quand même obligé d’aller au bout du soin ». ESI : « Au bout du soin ? C’est à dire ? »
IDE 1 : « je pense que je nettoierai le plus gros et je ferai peut etre moins dans les
détails ».
ESI : « Vous sentez vous frustrer par rapport à la qualité de votre soin dans ce cas
ou pas du tout ? »
IDE 1 : « Ben non car je fais par rapport au patient après je me dis que le
10
lendemain ou le surlendemain ce sera peut etre plus facile. Après ce qui est important c’est
de s’adapter au patient aussi. Je nettoie, je remets un pansement propre, je m’adapte et je
vais un peu plus vite. C’est avec l’expérience que maintenant je fais comme ça ».
ESI : « Ok merci ».
ESI : « Ma troisième question est de savoir s’il vous arrive d’appréhender un soin
de pansement lorsque celui-ci a été précédemment douloureux pour le patient ? » IDE 1 : « Non je n’appréhende pas et c’est pas que ça m’embête mais c’est sûr que
cela va etre moins agréable de faire le soin. D’entendre ah ça fait mal !! Sans même savoir
si elle a vraiment mal ou pas ».
ESI : « Et si un patient lors d´un soin précédent vous dit : vous me faites mal ou
avec vous j’ai mal ! »
IDE 1 : « Non cela ne pose pas de problème pour réaliser le soin la fois suivante.
Après je peux comprendre que les patients préfèrent certains soignants à d’autres et cela
ne me pose aucun problème si nous sommes à deux que le soin soit réaliser par une autre
IDE. Maintenant par exemple le dimanche quand on est toute seule on est toute seule, on
n’a pas le choix ».
ESI : « Ok merci ». ESI : « Voici maintenant la quatrième question de notre entretien. Que pensez-vous
de l’efficacité des techniques non médicamenteuses de prise en charge de la douleur ? Je
parle par exemple de la relaxation, de la discussion durant le soin, du détournement
d’attention, du toucher détente, de l’utilisation de la télévision, la musicothérapie … Est-ce
que dans ces techniques vous en utilisez certaines ? »
IDE 1 : « Ben …, oui le détournement d’attention car par exemple on peut parler
de la famille, des amis, leurs habitudes de vie, des visites qu’ils ont ou vont avoir, ou si tu
as des éléments dans la chambre comme une photo, je vais alors leur parlé de cela si je
vois qu’ils ne sont pas bien durant le soin. Après relaxation, je ne pratique pas, euh…
écouter de la musique non plus. Je pense que ce sont des trucs qui ne sont pas vraiment …
enfin ça pourrait etre adapter dans notre service mais c’est pas fait. La télévision je ne
vais pas l’allumé après si elle est allumé je vais dire au patient ben y a ça ça ou ça ».
ESI : « Vos expériences de prise en charge de la douleur induite vous ont-elles
poussé à l’utilisation de ces techniques ? Pensez-vous que ces techniques ont un impact
dans l’amélioration de la prise en charge de la douleur induite lors des soins ? » IDE 1 : « Je pense que sur quelqu’un qui a vraiment mal non ! » 11
ESI : « Selon vous donc c’est en fonction de la douleur ? »
IDE 1 : « Oui je pense, après c’est mon avis personnel ».
IDE 1 : « Pour moi selon mon expérience quelqu’un qui a mal mais que cela est
plus du à de l’appréhension ou du stress, pour lui là ça va forcément aller mieux en lui
détournant l’attention. Après euh… quelqu’un qui a horriblement mal, qui évalue sa
douleur à 8, que l’on voit vraiment sur son faciès sa douleur. Ben là je pense avec
l’expérience que tu auras beau essayé de lui détourner l’attention ça ne fera rien ».
ESI : « Merci pour votre franchise ».
ESI : « Voici maintenant la cinquième et avant dernière question qui vous allez
voir éclaire sur tout l’intérêt des questions précédemment posées et de vos réponses afin
d’y répondre. À savoir, selon vous quelles influences positives ou négatives ont eu sur
votre pratique les différentes expériences de douleurs induites lors des soins de
pansements sur des plaies chroniques ? »
« Depuis l’école, votre vécu et votre pratique ont-ils été modifiés, influencés dans
ce domaine par ces expériences rencontrées aussi bien positives que négatives ? »
IDE 1 : « À l’école par exemple on t’apprend qu’il faut faire le pansement dans le
lit allongé alors que avec l’expérience il peut etre plus rapide plus pour toi et moins
douloureux pour le patient de le réaliser debout ».
ESI : « Si je reviens sur ce que vous venez de dire c’est que l’expérience vous fait
sortir des bases théoriques appris en école ? C’est ça ? »
IDE 1 : « Oui à partir du moment où l’on respecte le confort patient quel que soit
la position dans laquelle il s’estime confortable et moins douloureux et que cette position
ne gêne pas notre dextérité, mais ça c’est du à mon expérience avec le temps et ma
pratique au quotidien ».
ESI : « Diriez-vous donc que l’expérience vous bonifie dans la prise en charge de
la douleur induite ou au contraire qu’elle vous rend moins attentive à celle-ci ».
IDE 1 : « Je pense qu’en sortant de l’école j’étais plus à fond dans mon soin pour
le faire bien que sur le patient lui-même et ce qu’il ressent. Car quand on sort de l’école
on manque de dextérité, on est plus stressé. Alors qu’après, le pansement pour toi ça
devient banal et on prête alors plus attention au patient et à ses douleurs. Après il y a
douleur et douleur, et chaque patient est diffèrent .Me dire par exemple une EVA à 5
lorsqu’ on est tranquille à regarder la télévision alors qu’un autre me donne ce même EVA
en se contractant ce n’est pas pareil. L’expérience aide aussi dans ce domaine à juger si
12
c’est une forte douleur ou non ».
ESI : « Nous arrivons à la dernière question à savoir : voudriez-vous rajouter
quelque chose concernant votre vécu, votre expérience, votre opinion sur la prise en
charge de la douleur induite ? » IDE 1 : « Je trouve que c’est un bon sujet de mémoire. Je trouve que c’est
pertinent d’avoir choisi de traiter du thème coté soignant. La prise en charge de la douleur
induite ou de la douleur en général c’est très personnel et je pense à mon avis qu’on est 4
à répondre aux questions de ton entretien et qu’on aura tous des réponses différentes ».
ESI : « Merci de votre participation à cet entretien, d’avoir accepté de m’aider
dans la réalisation de mon mémoire en acceptant de partager votre expérience avec moi ».
IDE 1 : « De rien !»
ESI : « Bonne journée à vous ! »
IDE 1 : « Bonne journée à vous aussi ! »
13
TRAVAILECRIT, MÉMOIRE DE FIN D’ETUDES
« Le soignant face à la douleur induite lors des soins de pansements des patients
souffrant de plaies chroniques »
Mots clés : Douleur induite, pansements, plaies chroniques, relation soignant soigné
Résumé :
Grâce à mes recherches, j’ai compris la complexité de la douleur induite et je me suis
intéressé, en tant que futur soignant, à cette douleur, ses impacts durant le soin.
L’expérience influence la prise en charge de la douleur induite chez des patients souffrant
de plaies chroniques Pour répondre à cette question, une enquête a été réalisée auprès de 4
IDE qui ont répondu à plusieurs questions. L’analyse de leur réponse montre que les
expériences de douleur induite des infirmières ont une influence positive et une influence
négative sur la façon dont elles vont aborder le soin de pansement chez le patient souffrant
de plaies chroniques.
WORKS WRITES, MEMORY OF THE END OF STUDIES
« The carer faced with induced pain during the changing of a dressing of patients
suffering from chronic wounds »
Keywords: Induced pain,dressing,chronic wounds, carer patient relationship
Abstract :
Thanks to my research, I understood the complexity of induced pain which, as a future
carer, is important for me, the nurse’s role in this situation, the care and the impact of
induced pain during care.
Does experience influence the management of induced pain when the carer is changing
the dressing of patients suffering from chronic wounds ?
To answer this question, a survey was carried out with 4 nurses, who were asked to
answer several questions.
The analysis of their answers shows that the nurse's experiences with induced pain have a
positive ans a negativ influence on the way they will address the replacement of a dressing
of the patients suffering from chronic wounds.
2